Subiectul 11

Malformaiile congenitale bronhopulmonare

Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a unor

malformaii vasculare. Malformaiile bronho-alveolare includ anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i
broniilor i anomalii scizurale. Anomaliile pulmonare sunt reprezentate de agenezie, aplazie, hipo-plazie
parial/total i plmn supra-numerar. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare sunt multiple,
cuprinznd :

Malformatii bronho-pulmonare
PLMNUL POLICHISTIC
Se caracterizeaz prin prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai puin
deformate, intersectate, cu aspect de fagure de miere, ciorchine de strugure, bule de spun, n reea.
CHISTUL AERIAN PULMONAR

1
 Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz ca hipertransparene rotunde, ovalare, de volum mijlociu,
fin conturate.

CHISTUL BRONHOGENIC
Cel intraparenchimatos - este greu de difereniat de sechestraia pulmonar; radiologic se constat
opacitate rotunjit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris, solitar, de dimensiuni
variabile.
BRONIECTAZIA CONGENITAL (vezi si sub 73)
Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n componena unor
sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextrocardie, sinuzit, broiectazie).
Aspectul radiologic este compus din prezena unor opaciti sistematizate, retractile/neretractile, n lobul
inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul broniectatic ; bronhografia demonstreaz o cretere a
diametrului lumenului bronic ; mai putem avea imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect
chistic.
HAMARTOCONDROMUL
Radiologic apare ca o opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de calcificare n
interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie.
Hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care predomin),
grsimi i elemente epiteliale ; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr componenta cartilaginoas.
Tumora se dezvolt n plin parechim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i anterior,
dar i n apropierea hilului pulmonar.
Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare ; n cazul n
care dezvoltarea tumorii are loc intrabronic se constat diferite grade de obstrucie bronic, nsoit de febr
i de dispnee.
Radiologic hamartocondromul intra-pulmonar prezint o opacitate rotund, solitar, bine conturat, de
dimensiuni reduse, cuprinse ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10 cm diametru. Intensitatea
opacitii este mare, structura omogen, conturul bine delimitat, regulat , uneori polilobulat.
Calcificrile,ca indicator al benignitii sunt rar prezente, iar osificrile intratumorale numai ocazional ; n
lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar malign. n evoluia sa,
hamartocondromul se poate escava, cu apariia cavernei de dimensiuni variabile.
n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel endobronic.
Bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide, mamelonat, de obicei
mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic variabil. Ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm
pe an.
Hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup intervenia
chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas reglat n funcie de afectarea
plmnilor i a broniilor din jur.

PLMNUL SUPRANUMERAR
Este excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
Anomaliile traheii i broniilor formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronho-alveolare, fiind re-
prezentat de o serie de anomalii morfo-logice i topografice.
Dintre anomaliile morfologice ale traheii i broniilor trebuie amintite:
o diverticuloza traheal,
o traheo-bronhomegalia,
o traheomalacia,
o fistula eso-traheo-bronic,
o ngustarea congenital a traheii,
o atrezia bronic congenital,
o broniectazia congenital,
o sindromul Kartagener etc.
Ca anomalii topografice ale traheii i broniilor este necesar s amintim bronhiile traheale, bronhia lobar
de-dublat i plmnul n oglind.
Cea de a treia grup a malformaiilor bronho-alveolare este reprezentat de anomaliile scizurale, care

2
cuprind : variante banale ale scizurilor normale, scizuri suplimentare, false scizuri cu 4 foie tip azygos,
teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin scizuri.

DEZVOLTAREA ANORMALA A MUGURELUI PULMONAR

AGENEZIA SI STENOZA TRAHEOBRONSICA

Agenezia traheala este rara si incompatibila cu viata. Este asociata cu polihidramniosul matern. Exista
trei forme principale de agenezie traheala:
1. Absenta traheei superioare, traheea inferioara fiind conectata cu esofagul
2. Bronsie comuna ce conecteaza bronsiile principale dreapta si stanga cu esofagul, cu trahee
absenta
3. Bronsii principale dreapta si stanga conectate independent cu esofagul.
Exista anomalii congenitale de cord, radius si duodenale asociate.
Diagnosticul se face prin injectarea lenta de contrast hidrosolubil in esofag.
Stenozele sau diafragmele congenitale localizate pot aparea fie in regiunea subglotica, fie aproape de
carina. Alternativ, o stenoza congenitala poate fi o ingustare elongata a traheei, ce se extinde in bronsiile
majore. Stenoza poate fi asociata cu inele traheobronsice cartilaginoase complete, o varianta intalnita in
entitatea numita pulmonary artery sling, in care o artera pulmonara stanga aberanta inconjoara prin partea
dreapta bifurcatia traheala, inainte de a se intoarce catre plamanul stang, printre trahee si esofag.
In absenta congenitala a valvelor pulmonare, arterele pulmonare cu importanta dilatatie pot
compromite in mod similar caile aeriene in regiunea bifurcatiei, ducand la hiperinflatie obstructiva a
plamanilor.
Ingustarea traheala poate sa nu fie vizibila pe radiografia toracica, fiind nevoie de metode alternative de
investigare precum radiografiile filtrate, colimate, cu kVp ridicat sau de tomografie. CT sau IRM pot fi de
asemenea folosite, cu avantajul demonstrarii altor anomalii vasculare asociate.
Clinic, 90% dintre copiii afectati se prezinta in primul an de viata cu stridor bifazic.
Stenoza bronsica izolata este o cauza rara de weezing localizat. Hiperinflatia obstructiva a plamanului
sau a unei portiuni din plaman, poate fi identificata pe o radiografie toracica. Diagnosticul de stenoza necesita
bronhoscopie si, ocazional, bronhografie selectiva.

ATREZIA BRONSICA
Este o anomalie rara, descoperita de obicei incidental, pe o radiografie toracica efectuata la un copil mare
sau la un adult. Se evidentiaza o opacitate alungita, cu sau fara ramificatii, bine delimitata, ce apare central,
inconjurata de un halou de plaman relativ hipertransparent. Leziunea intereseaza de obicei o bronsie
segmentara a lobului superior, dar, rareori, poate fi intalnita in lobul inferior. Hipertransparenta este rezultatul
perfuziei marcat reduse a segmentului. Aerarea segmentului interesat se face prin colaterale. Recunoasterea
aspectului radiografic ar trebui sa previna interventii chirurgicale intempestive.

TRAHEOMALACIA SI BRONHOMALACIA
Traheo-bronhomalacia implica un grad anormal de complianta a cailor aeriene, ca rezultat al suportului
cartilaginos redus. Este o anomalie rara, fiind de obicei asociata cu malformatii congenitale severe. Variatiile
in calibrul traheal sunt cel mai bine apreciate fluoroscopic. Traheea normala se ingusteaza cu pana la 50% in
expir, in timp ce la copiii cu traheomalacie, ingustarea este de 70% sau mai mult in expir. Se observa
ameliorari odata cu cresterea, astfel ca managementul este conservator.
Exista de asemenea o varianta localizata de traheomalacie secundara compresiei extrinseci a cailor aeriene
in utero, de catre un vas anormal sau un esofag dilatat proximal de o atrezie esofagiana.
Clinic, produce weezing expirator, accentuat de plans, dispare in repaus.

SINDROAME DE IZOMERISM
Sunt asociate cu tipare de ramificatie bronsica unice.
Asplenia sau sindromul Ivermark include configuratie de plaman drept bilaterala (tipar bronsic trilobat),
splina absenta si boli cardiace congenitale cianotice complexe.
Polisplenia include configuratie de plaman stang bilaterala, malrotatie intestinala, spline mici multiple,
intrerupere de VCI si defecte septale atrial sau ventricular.
AGENEZIA SI APLAZIA PULMONAR

3
 Tulburarile de dezvoltare pulmonare sunt de trei tipuri:
1. Agenezia = absena complet a parenchimului unui plaman sau lob pulmonar impreuna cu artera
si bronsia aferente.
2. Aplazia = absena esutului pulmonar, ns prezena unei bronii rudimentare.
3. Hipoplazia = prezenta atat a bronsiilor cat si a alveolelor, intr-un lob cu dezvoltare deficitara.
Afecteaz predominant plmnul drept. Pot fi asociate cu
Agenezia pulmonar - Radiografic apare un hemitorace mic, opac, cu caractere retractile. Mediastinul,
cordul, diafragmul nu pot fi individualizate, fiind siluetate de opacitate; plamanul contralateral dezvoltat
compensator, herniaza de partea afectata
CT: Absenta parenchimului, arborelui bronsic, vaselor;
Bronhografia pune n eviden absena arborelui bronic.
Angiografia deceleaz lipsa vascularizaiei bronice i pulmonare.
HIPOPLAZIA PARIAL/TOTAL PULMONAR
Exista o interrelatie complexa exista intre volumul de lichid amniotic, perfuzia pulmonara, intensitatea
miscarilor respiratorii fetale si spatiul potential disponibil pentru dezvoltarea pulmonara. Dezvoltarea
pulmonara poate fi inhibata de oligohidramniosul de orice cauza, perfuzie pulmonara scazuta produsa de
anomalii congenitale cardiace sau de artera pulmonara, anomalii restrictive de cutie toracica, miscari
respiratorii fetale reduse, spre exemplu leziunile congenitale ale sistemului nervos central si leziuni ocupatoare
de spatiu intratoracice sau intraabdominale.
Prototipul hipoplaziei pulmonare este sindromul Potter. Tetralogia Potter presupune: 1.
Oligohidramnios secundar ageneziei renale; 2. Facies anormal rezultat din efectul presiunii in utero; 3.
Laxitate anormala a pielii; si 4. Hipoplazie pulmonara.
Hipoplazia pulmonara bilaterala, de orice cauza, devine manifesta in perioada neonatala si poate fi o
cauza imediata a mortii.
Hipoplazia pulmonara unilaterala este adeseori secundara unui proces ocupator de spatiu intr-un
hemitorace, precum hernia diafragmatica sau malformatia adenomatoida chistica a plamanului. Desi
plamanul ipsilateral prezinta cea mai severa forma de hiperplazie, este afectat de asemenea si plamanul
contralateral.
Hipoplazia pulmonara primara este relativ rara. Se caracterizeaz prin prezena unor rudimente
bronice i parenchimatoase, iar radiologic se constat absena parial sau total a transparenei pulmonare la
nivelul unui hemitorace, cu ngustarea spaiilor intercostale, ascensionarea hemidiafragmului cu atracia
cordului i a mediastinului.
ntr-un procentaj de 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase, diafragmatice,
etc.
In hipoplazia toracica bilaterala, toracele este mic, cu forma de clopot, indicand o disproportie intre
torace si abdomen. Pneumotoraxul este intalnit frecvent, mai ales cand se foloseste ventilatia cu presiune
pozitiva.
SINDROMUL SCIMITAR (SINDROMUL PULMONAR VENOLOBAR)
Numele este derivat din similaritatea formei venei pulmonare anormale, care dreneaza in VCI, cu cea a
sabiei scimitar (sabie intalnita in lumea musulmana, cel putin incepand cu perioada otomana), care are o lama
incurbata.
Trasatura marcanta a acestui sindrom este hipoplazia plamanului interesat. Aceasta se manifesta pe
radiografie prin reducerea volumului pulmonar, combinata cu un hil pulmonar anormal configurat, de mici
dimensiuni. Doar plamanul drept este interesat la un pacient cu situs visceral normal. Arteriografia pulmonara
si bronhografia demonstreaza deformitati si amputari ale structurilor bronhovasculare, aportul sistemic arterial
catre plaman fiind crescut variabil. Diagnosticul este pus radiografic, la nevoie apelandu-se la CT sau IRM.
Majoritatea cazurilor sunt descoperite incidental la adulti, dar, ocazional, nou-nascuti cu boli congenitale
cardiace pot avea sdr scimitar. In astfel de cazuri complicate diagnosticul este dificil, necesitand angiografie.

EMFIZEMUL CONGENITAL LOBAR

Se refera la un lob hiperinflat, care comprima plamanul normal adiacent, producand adeseori tulburari
respiratorii precoce in cursul vietii. Severitatea tulburarilor respiratorii depinde de gradul de hiperinflatie al
lobului afectat. In 25% din cazuri, totusi, prezentarea este intarziata pana dupa prima luna de viata. Ocazional,
se poate intalni mult mai tarziu in copilarie. Cauza precisa este necunoscuta, se crede ca exista un defect in
structurile de suport bronsice in lobul interesat. Dovada este reprezentata de descoperirea ocazionala de fluid
fetal intrapulmonar captiv in lobul afectat, rezultand in aspectul opac, expansionat, care se converteste in

4
forma clasica pe masura ce fluidul este drenat sau absorbit. In timpul fazei opace, ECL poate fi confundat cu o
leziune solida.
Forma clasica, cea mai frecvent intalnita, apare radiografic ca hiperexpansiune a lobilor superior sau
mediu, rezultand in atelectazie compresiva in restul plamanului si deplasarea cordului si mediastinului catre
partea opusa. Lobii inferiori sunt afectati la mai putin de 2% din cazuri. Interesarea bilaterala este rara.
Examinarea cu atentie a regiunii afectate releva markeri vasculari, o trasatura importanta care o diferentiaza de
un pneumotorax in tensiune. Lobul hiperinflat poate hernia prin mediastinul anterior si diafragmul ipsilateral
poate fi aplatizat sau inversat.
Poate fi necesara rezectia lobului afectat, o bronhografie anterioara interventiei chirurgicale fiind necesara
pentru excluderea unui proces obstructiv central, precum un dop de mucus.
Diagnosticul diferential include de asemenea chistele pulmonare congenitale si malformatia
adenomatoida chistica unicamerala. In aceste cazuri, poate fi identificat un perete chistic si nu exista
vascularizatie in interior. O afectare rara care simuleaza ECL atat clinic cat si radiografic este lobul
polialveolar, in care exista o crestere marcata a numarului de alveole in lob, fara existenta unui emfizem
efectiv. Distinctia poate fi facuta doar anatomopatologic.
Se poate incerca urmarirea in timp a ECL, in speranta unei regresii a hiperinflatiei lobare odata cu
cresterea.

CAUZE DE EMFIZEM LOBAR SAU SEGMENTAR

Lob polialveolar
Emfizem congenital lobar
Stenoza bronsica
Atrezie bronsica
Obstructie intrabronsica
o Dopuri de mucus
o Aspiratie de corp strain
o Tumori (carcinom bronsic)
o TBC endobronsic
Emfizem compensator in colapsul lobar
Compresie bronsica extrinseca (intereseaza de obicei un plaman intreg sau ambii plamani)
o Mase mediastinale (chistul bronhogenic)
o Anomalii vasculare
Inel vascular
Ansa vasculara (vascular sling)
Valva pulmonara absenta

ANOMALII DE SEPARARE A MUGURELUI PULMONAR DE INTESTINUL PRIMITIV

SECHESTRAIA PULMONAR
Constituie un grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare. Reprezinta un segment
tisular pulmonar fara dezvoltarea unei conexiuni cu arborele traheobronsic. Ocazional se poate descoperi o
comunicare intre regiunea sechestrata si tractul gastrointestinal. Pe de o parte poate exista un grad de
suprapunere cu sdr venolobar in cazurile in care segmente pulmonare bazale normal aerate primesc
vascularizatie arteriala din sursa sistemica si dreneaza venos sistemic.
Circulaia de ntoarcere este asigurat de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter mixt, vascular i
pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului. Trasatura caracteristica este prezenta unui tesut
pulmonar neconectat cu arborele traheobronsic si a sursei arteriale sistemice.
Sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de sechestraie
intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat varianta extralobar. Ambele
primesc sange arterial dintr-o ramura a aortei toracice descendente, aortei abdominale superioare sau o ramura
din trunchiul celiac.
n ambele cazuri localizarea se constat ntre faa inferioar a plmnului i diafragm.
Sechestraia intralobar este cea mai frecventa forma si poate prezenta dou variante:
tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont;
tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore bronic refulat de
masa chistic.

5
 Cand se infecteaza, apare simptomatologia, de obicei in adolescenta sau precoce in viata adulta. Orice
pacient tanar cu episoade recurente inexplicabile de pneumonie bazala mediala sau care dezvolta un abces in
partea inferioara a plamanului, ar trebui suspectat de sechestratie pulmonara. Ocazional, o sechestratie
asimptomatica poate fi descoperita ca o formatiune solida sau leziune chistica in lobii inferiori adiacenti
coloanei vertebrale.
Drenajul venos este in atriul stang.
Este caracteristic prezena unei imagini anormale postero-bazale cu vascularizaie prin arter sistemic
anormal.
Spre deosebire de sechestraia intralobar, sechestraia extralobar este legat de aort printr-un pedicul
vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul digestiv. Sechestraia extralobar este
continuta intr-un invelis pleural separat si se infecteaza foarte rar. Este frecvent asociata cu alte anomalii
congenitale, precum boli congenitale cardiace sau hernia diafragmatica. Ocazional, sechestratia extralobara
poate produce un sunt stanga dreapta semnificativ hemodinamic, rezultand in insuficienta cardiaca de debit
crescut. Drenajul venos este catre venele sistemice.
Radiografic, zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene, fie sub forma
unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului inferior stng. Aerul este rar
prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv.
Numai examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un asemenea
teritoriu pulmonar.
Examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul pulmonar
anormal.
Are drept caracteristic faptul c o parte din parenchimul pulmonar prezint conexiunile normale bronice
i vasculare, irigaia normal fiind asigurat de vase anormale, cu punct de plecare din aort sau alte ramuri
ale acesteia (examenul angiografic traneaz diagnosticul).

Sechestratie Intralobara Extralobara

Pozitie In interiorul plamanului normal Separat de plamanul normal, in
si al invelisului pleural al propriul invelis pleural
acestuia
Sursa arteriala Sistemica Sistemica
Drenaj venos In atriul stang In venele sistemice
Incidenta functie de sex M=F M:F = 4:1
Varsta la diagnostic 80% > 20 de ani 60% < 1 an
Anomalii congenitale asociate Rar Frecvent
Prezentare frecventa Pneumonie recurenta; abces Descoperire incidentala; masa

Malformaiile vasculare pulmonare

Formeaz un grup compact, foarte heterogen, reprezentat de malformaiile arteriale, venoase, mixte,
malformaii ale circulaiei limfatice, anomalii ale cordului i vaselor mari cu creterea sau diminuarea
consecutiv a fluxului sangvin pulmonar, etc.
Sindromul Mac Leod
n cadrul malformaiilor arteriale, sindromul MacLeod este constituit de absena sau ntreruperea
proximal a unei artere pulmonare primitive drepte sau stngi. Plmnul de partea anomaliei este hipoplazic i
este vascularizat de circulaia bronic. Radiologic se constat hipertransparena difuz a plmnului afectat,
realiznd aspectul de plmn hipertransparent cu hil mic, fr semne de distensie a hemitoracelui. n inspir
profund hipertransparena crete prin fenomenul de air trapping, iar mediastinul se deplaseaz spre partea
sntoas, n timp ce plmnul opus este hiperdestins, bine vascularizat. Angiopneumografia pune n eviden
o arter pulmonar de dimensiuni foarte reduse, cu ramuri emergente abia vizibile, la acesta adugndu-se o
circulaie arterial bronic cu origine din aort.
Aplazia arterei pulmonare
Aplazia unilaterala a arterei pulmonare poate fi identificata in timpul investigarii leziunilor cardiace
congenitale sau poate fi descoperita pe radiografia toracica de rutina, la pacienti fara simptome semnificative.
Astfel de pacienti sunt adeseori adulti si trebuie cautate alte cauze de ocluzie unilaterala a arterei pulmonare,
precum mediastinita fibrozanta. Volumul plamanului interesat poate fi usor redus, dar nu exista dovezi de air
trapping, asa cum intalnim in sdr McLeod. Vascularizatia plamanului interesat este marcat diminuata, dar nu

6
absenta, datorita prezentei vaselor bronsice. Vascularizatia plamanului opus este crescuta atat relativ cat si
absolut. In cazuri rare artera pulmonara este intrerupta proximal, cu umplerea distala prin colaterale din
arterele bronsice si intercostale, cu aspect de retea de vase in plamanul afectat si chiar impresiuni costale
ipsilaterale.
Hipoplazia arterei pulmonare
Este foarte greu de difereniat de afluxul sczut de snge din embolismul pulmonar.
Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt
Se caracterizeaz prin faptul c originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de bronia principal
dreapt, apoi anterior de trahee i posterior de esofag ????? i apare n hilul pulmonar stng, realiznd astfel
raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar. Se produc compresiuni ale broniei principale drepte, cu
grade diferite de hiperinflaie obstructiv sau chiar atelectezie dreapt. Angiopneumografia este cea care
confirm diagnosticul.
Stenoza sau coarctaia arterei pulmonare
Este o anomalie rar, unic sau multipl, asociat cu dilatare postenotic. Diagnosticul se pune numai
angio-cardiografic.
Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare
Sunt de asemenea rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraii bronho-pulmonare,
anomalii cardiovasculare, fiind evideniate numai angiografic.

Grupa malformaiilor venoase include drenajul venos pulmonar anormal i dilataii varicoase ale
venelor pulmonare.
Drenajul venos pulmonar anormal
Se poate face n VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena port, vena hepatic sau vena cav inferioar etc.
Poate apare o hipertensiune venoas pulmonar cu edem pulmonar interstiial, dar cu imagine cardiac
normal.
Dilataiile varicoase ale venelor pulmonare
Sunt extrem de rare, n literatura mondial fiind raportate 20 de cazuri pn n 1956. Venele pulmonare
prezint dilataii i tortuoziti pn la intrarea n atriul stng. Radiologic se constat opacitate rotund-
ovalar, omogen, dens, cu contur neregulat, dispus n 1/3 medie, n vecintatea atriului stng.
Manevrele Valsalva i Muller la examenul radioscopic demonstreaz natura vascular a leziunii prin
modificrile dimensionale ale opacitilor.
Examenul angiocardiografic este cel care precizeaz diagnosticul pozitiv.
Malformaiile mixte arterio-venoase
Sunt reprezentate de fistulele arterio-venoase i anevrismele arterio-venoase.
Fistulele arterio-venoase
Constau ntr-o comunicare ntre artera i vena pulmonar, fiind unice sau multiple.
Leziunile sunt situate subpleural i peribronhovascular.
Radiologic se constat opacitate intens rotund sau ovalar, omogen, cu contur net, uneori lobulat, cu
dimensiuni ntre unul i civa centimetri, dispuse n 2/3 din cazuri n lobii inferiori.
Manevrele Valsalva i Muller dovedesc natura vascular a leziunii : manevra Valsalva i crete
dimensiunile iar manevra Muller diminueaz diametrul opacitii.
Anevrismele arterio-venoase
Anevrismul arterio-venos pulmonar mai este cunoscut i sub denumirea de angiom pulmonar, fiind de
natur congenital.
Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba despre o scurt-circuitare congenital, care datorit
faptului c permite circulaia ntre arterele i venele pulmonare, fac ca o parte din snge s scape oxigenrii.
Comunicarea ntre arterele i venele pulmonare se face prin intermediul unei pungi anevrismale voluminoase,
cu diametrul ntre 10-15 cm sau prin intermediul a numeroase mici formaiuni angiomatoase.
Clinic, cnd untul arterio-venos este mare, bolnavul prezint dispnee i cianoz care apar cel mai adesea
aproape de pubertate ; bolnavul prezint degete hipocratice i poliglobulie. Este important de reinut
hemoptizia care poate fi primul simptom al afeciunii, de altfel un element decisiv pentru diagnostic.
Comunicrile aorto-pulmonare i interventriculare se pot asocia n contextul prezenei anevrismelor
arterio-venoase.
Anatomo-patologic se constat o pung anevrismal, cu sediul de elecie n lobii inferiori i n lobul
mediu, prin care se face scurt-circuitarea sngelui.
Radiologic se pune n eviden o opacitate rotund, dens, omogen, bine delimitat, adesea alungit,

7
lobat, nconjurat de parenchim normal. Opacitile sunt mai frecvent multiple, dispuse ntr-un cmp sau
ambele cmpuri pulmonare, cu predilecie n lobii inferiori i n lobul mediu.
Opacitile anevrismale au ntotdeauna legtur cu hilul pulmonar,datorit existenei unei opaciti lineare
dispuse ntre cele dou imagini. Opacitile lineare i sporesc dimensiunile de la hil spre peretele toracic,
modificndu-i suprafaa n funcie de presiunea intratoracic, fiind pulsatile, prezentnd deplasri sincrone cu
cordul, de tip arterial.
Angiocardiografia confirm originea vascular a leziunilor, preciznd dispoziia, topografia, conexiunile
vasculare i numrul real al anevrismelor. Arteriografia selectiv bronic poate decela eventualele
anastomoze ntre anevrismul arterio-venos i arterele bronice i/sau intercostale.
Asocierea malformaiilor cardio-vasculare agraveaz prognosticul anevris-mului datorit complicaiilor
care pot surveni n evoluie : hemoptizii, infecii bronho-pulmonare, accidente vasculare cerebrale etc.
Malformaiile circulaiei limfatice
Exista trei categorii de limfangiectazii pulmonare:
Limfangiectazii primare. Extrem de rare. Se asociaza in majoritatea cazurilor cu fat nascut mort, restul
vor deceda la scurt timp dupa nastere. Radiografia arata un tipar edematos difuz, fara dovezi ale unei
cauze cardiace.
Limfangiectazie secundara. Acesti pacienti au hipertensiune venoasa pulmonara severa, de cele mai
multe ori produsa de o intoarcere venoasa pulmonara total anormala cu obstructie sau de sindromul de
cord stang hipoplazic. Conditia este reversibila daca este corectata cauza cardiaca.
Limfangiectazia pulmonara ca parte a limfangiectaziei generalizate, de ex sdr Noonan. Pacientii au
dovezi clinice de limfangiectazie in extremitati si regiunea cervicala. Radiografiile arata modificari
infiltrative difuze sau focale pulmonare, cu sau fara efuziuni pleurale.
Congenitale sau dobndite constau n blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu producerea de chilotorax
i dilataia limfaticelor. Cele mai frecvente sunt cele dobndite, iar limfangiograma evideniaz sediul,
comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaiul pleural n unele cazuri evideniindu-se cauza.
Anomaliile asociate bronhoalveolare i arteriovenoase
Sunt anomalii rare i constau din hipoplazia parial a plmnului drept, cu sau fr hipoplazia arterei
pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos pulmonar drept anormal spre vena
cav inferioar.
Circulaia n plmnul drept este preluat de artere sistemice, cu unt arterio-venos stng-drept.
Anomalii ale cordului i marilor vase cu creterea consecutiv a fluxului sanguin pulmonar
Constau din DSA, DSV, persistena de canal arterial, cu unt dreapta-stnga ce cresc debitul sanguin pulmonar
(detalii la malformaiile cardiace congenitale).
Anomaliile cordului i marile vase cu scderea consecutiv a debitului sanguin pulmonar
Sunt reprezentate de stenoza arterei pulmonare, tetralogia Fallot, boala Ebstein etc (detalii n cap. 4).
Patologia Traheei si a bronsiilor mari
Anatomie i imagistic
Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ine de la cervicala 6 la dorsala 5 unde se divide
prezentnd numeroase variante anatomice. Este dispus n poziie paramedian dreapt pe seciunile n plan
axial putnd avea form rotund, oval, concav, etc.
Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt:
11-25 mm (lrgime medie);
14-27 mm (diametrul antero-posterior).
De reinut c n expir calibrul scade cu 10% n lrgime i 20% n lungime; bifurcaia urc cu 10 mm, iar
unghiul acesteia crete n expir cu 10-15.
Dimensiunile la explorarea CT sunt:
diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracic);
diametrul transversal mediu (traheea intratoracic) 15,2 mm la femei i 18,2 mm la brbai.

8
 BL- bronhia principala stng
BR- bronhia principala dreapt
BOL- bronhia lobara superioara
BUL- bronhia lobara inferioara
b 1-10- bronhiile segmentare 1-10

Tehnica examinrii:
Poziionarea bolnavului: va avea braele de-a lungul corpului cu umerii czui la maximum pentru
prima poriune a traheii; pentru traheea intratoracic braele sunt ridicate deasupra capului pentru eliminarea
artefactelor date de umeri i brae.
Timp respirator de examinare: calibrat n apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: crete presiunea intratraheal i produce destinderea ei, destindere ce evideniaz zonele
traheale cu complian anormal;
expirul forat: reduce diametrul antero-posterior.
Administrarea de contrast este indicat n cazul n care este necesar departajarea structurilor vasculare.
Grosimea seciunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune n cazul unor detalii.
Malformaii generalizate
Se pot ntlni mriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociat sau nu cu traheo-
bronhomalacie.
Micorrile n calibru realizeaz traheea n lam descris de Sabre; etiologia micorrilor de calibru este
mai ales legat de amiloidoz, traheo-bronhopatia osteocondroplastic, policondrita recidivant, etc.

9
 Malformaii localizate
Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaie ndelungat i/sau
posttraumatism cervical.
Traumatismele traheo-bronice
Leziunile traheo-bronice sunt rare, avnd o inciden de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic
nchis.
n general apar drept consecin direct sau indirect a traumatismelor toracice severe.
Mecanismul exact de producere este nc controversat.
Ipotezele postulate includ compresia sever datorat leziunilor cauzate de izbirea de volan n timpul
conducerii autovehiculelor, cnd compresia toracic se produce n inspiraie cu glota nchis (crete
presiunea intraluminal) i acioneaz puternice fore rezultate din accelerare sau decelerare forat, n
accidentele de circulaie rutier.
Localizarea tipic n 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai broniei principale sau traheea n imediata
vecintate a bifurcaiei.
Ruptura este n general unilateral, mult mai frecvent pe dreapta.

Tumorile bronice
Cuprind tumori primare benigne i tumori primare maligne; carcinomul epidermoid se ntlnete ntr-un
procent de 80-90% din leziuni.
Tumori secundare maligne n general sunt metastatice.
Explorarea CT poate pune n eviden multiple mase traheale cu etiologie foarte variat. Afeciunile
cele mai frecvente care pot da natere unor mase traheale sunt:
o adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom mucoepidermoid);
o tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);
o tumorile maligne cu punct de plecare din organele de vecintate (esofag, plmn,
tiroid);
o diversele afeciuni care simuleaz o mas: corpi strini, stenoze post-intubaie
prelungit.
ntre afeciunile mai rare care dau natere unor mase traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul i gua
intratraheal.
Sindromul bronic
La explorarea CT distingem un sindrom bronic focalizat i un sindrom bronic difuz.
Sindromul bronic focalizat poate fi congenital i dobndit.
Sindromul bronic focalizat congenital poate fi ntlnit n bronectazia congenital, emfizemul lobar
congenital i atrezia bronic.
Sindromul bronic focalizat dobndit poate apare n urma unei bronectazii secundare unui obstacol
bronic sau unui proces infecios vechi.
Obstacolul bronic proximal poate fi cauzat de o stenoz tumoral (benign, malign), de stenoze
inflamatorii (TBC bronic), de compresie extrinsec i de bronholitiaz.
Procesele infecioase vechi reprezentate de bronectazia secundar abcedrii parenchimatoase i
sechelele bronice ale infeciilor respiratorii din copilrie, completeaz lista afeciunilor ce pot da natere
sindromului bronic focalizat.
Sindromul bronic difuz este cauzat n principal de bronectazia difuz i de bronita cronic.
Bronectazia difuz poate fi cauzat fie de boli aparinnd copilriei (deficit imunitar central, anomalii
de motilitate ciliar, mucoviscidoz, etc.), fie de boli ce in de vrsta adult (TBC sever, aspergiloz
bronhopulmonar, astm sever vechi, etc.).
Broniectaziile
Bronectazia reprezint o dilatare ireversibil a calibrului bronic cu alterarea important a funciilor
respiratorii. Se deosebesc urmtoarele categorii de bronectazii (dup Reid):
bronectazia cilindric;
bronectazia moniliform (ampular);
bronectazia chistic (sacciform).
Bronectazia cilindric i moniliform se evideniaz de obicei la nivel lobar i segmentar proximal,
fiind caracterizat printr-un perete ngroat care poate s fie paralel (bronectazie cilindric) sau cu contur
neregulat (bronectazia moniliform).
Bronectazia chistic se caracterizeaz prin prezena unor caviti cu perei ngroai, uneori cu nivele
hidroaerice.

10
 Diagnosticul diferenial CT al bronectaziilor se face cu bula de emfizem, falsele imagini din
bronectazie i pseudobroniectaziile.
Stenozele bronice
Stenozele bronice pot fi produse prin obstacol endoluminal, prin reducerea lumenului datorit
ngrorii peretelui, ct i prin compresie extrinsec.
Semnele de stenoz bronic sunt reprezentate n principal de reducerea progresiv sau brutal a
lumenului bronic, cu instalarea secundar a atelectaziei.
Stenoza bronic poate avea etiologie tumoral, compresie extrinsec i bronholitiazic (histoplasmoz,
TBC).
Bronholitiaza
Bronholitiaza la explorarea CT arat prezena unor calcificri care nu au fost evideniate prin examen
standard, permind n acelai timp aprecierea strii peretelui bronic (dac este sau nu erodat).
Calcificrile endobronice pot fi vizualizate endoluminal ca i unele zone tisulare endobronice afectate
prin eroziune datorit unor calcificri ganglionare adiacente.

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 45, 70-74
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.161-186
Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology- A textbook of Medical Imaging, Churchill Livingstone,London, Edinbourgh, New York, Philadelphia,
St. Louis, Sydney, Toronto, 2001, vol I, pg. 419-438,
Traumatismele toracice
Cele mai importante 10 ntrebri n caz de traumatisme toracice nchise:
Starea circulatorie indic hipovolemie?
Care este starea respiratorie?
Exist pneumotorace sub tensiune?
Tamponada cardiac este prezent?
Examenul clinic indic un torace moale?
Exist pneumotorace? Emfizem mediastinal?
Se pune n eviden hemotorace?
Se suspicioneaz ruptur aortic?
Exist ruptur de diafragm?
Avem contuzie miocardic?
Mecanismul de producere i rezultatele lui
Coliziune autovehicule rutiere lezarea coloanei vertebrale
Impact frontal - leziuni toracice/volet costal anterior
Impact cu volanul - pneumotoraxul
Impact cu bordul - contuzie pulmonar, transseciune de aort, contuzie miocardic, leziuni
intraabdominale (splin, ficat),
fracturi de pelvis, old
Impact pe o parte: fractura coloanei cervicale, volet costal lateral, pneumotorax, ruptur de
aort, leziuni intraabdominale
(ficat, splin), fracturi de pelvis, acetabulum
Impact posterior - lezarea coloanei cervicale
Coliziunea corpului cu autovehicule
Leziuni cranio-cerebrale
Leziuni toraco-abdominale
Leziuni ale extremitilor
Cderi de la nlime
Fracturi de calcaneu
Fracturi axiale de coloan
Fracturi de tibie
Implicarea toracica in politraumatisme
biregionale: ase tipuri CT, CA, CL, TA, TL, AL;
triregionale, patru tipuri CTA, CTL, CAL, TAL;
cvadriregionale, un singur tip CTAL.
C extremitatea cefalica;
T torace;
A abdomen;

11
 L aparat locomotor (membre, coloan, bazin).
Principiile efecturii studiilor radio-imagistice
- Cu ct pacientul este mai sever traumatizat, cu att sunt necesare mai puine studii radio-imagistice n
camera de urgen;
- Conduit sistematic n cererea i interpretarea filmelor
- Important: a se evita tendina de focalizare pe aspectele clinice i radiologice dramatice, pierznd astfel
leziunile mai puin evidente, dar potenial letale
- Conducere a studiilor radiografice asemntor cu o resuscitare; supraspecialitii pot acorda prea mult
atenie poriunii lor de interes, mergnd pn la cererea unor studii secveniale nenecesare sau improprii !
- Important: Focalizarea conduitei asupra ntregului tablou clinic de evoluie.
- Comunicarea cu radiologul privind istoricul i datele clinice pentru alegerea secvenelor i testelor cele
mai adecvate pentru a minimaliza expunerea la radiaii i a reduce durata de edere n afara camerei de
urgen.
- De insistat asupra unor filme adecvate
- De repetat n cazul unor zone nevizualizate corect;
- De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate;
- Abordarea inflexibil este periculoas pentru pacient;
- De evitat ncercrile prelungite de a obine imagini de calitate n departamentul de radiologie.
- De evitat studiile care nu afecteaz evoluia clinic, dar sunt consumatoare de timp.
Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizeaz mpreun cu radiologul pentru un
diagnostic ct mai rapid i mai precis.
n caz de dubiu, de rentors la pacient, la ABC-ul su, a crui stare se deterioreaz ! Discrepana examen
clinic aspecte radiologice oblig la reexaminarea pacientului !
Fracturile costale
- Apar n traumatisme toracice nchise
- Fractura costala acuta este greu de detectat daca nu exista deplasare a fragmentelor, prezenta lor putand fi
dedusa doar datorita hematomului de parti moi adiacent (opacitate difuza extrapulmonara)
- Voletul costal = fractur dubl de arc costal, pe mai mult de 3 coaste/combinare cu fracturi sternale si
condrocostale; rezulta un fragment de perete toracic liber ce are miscare paradoxala in timpul respiratiei:
in inspir este tras inauntru si in expir este deplasat inafara ; nu se poate suda singur necesita interventie
chir pentru ca poate duce la insuficienta respiratorie
- Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante
- Fractura coastelor 1 i 2 asociate cu fractura scapular semnific leziune vascular major!
- Fractura ultimelor 3 coaste se asociaz cu leziuni de organ parenchimatos (ficat, rinichi, splin)
- La un traumatism toracic acut este mai importanta diagnosticarea complicatiilor fracurilor decat fracturile
in sine; complicaii: pneumotorace, hemotorace, hemoragie pulmonara
- Fracutrile de stern pot fi vizualizate pe rg de profil/CT
- Fracturile de coloana toracala pot fi asociate cu o opacitate paraspinala care reprezinta hematom
- Fracturile de clavicula pot asocia lezari ale vaselor subclavii sau ale plexului brahial; dislocarea
posterioara a calviculei la nivelul articulatiei sterno-claviculare poate leza traheea, esofagul, marile vase
sau nervii de la nivelul mediastinului superior.
Leziunile diafragmului
- In urma traumatismelor penetrante sau nepenetrante la nivel toracic sau abdominal
- Rupturile diafragmului stang sunt mai frecvente
- Aspect de stergere a conturului hemidiafragmului afectat ; hemidiafragm aparent ascensionat prin
pleurezie, si opacifierea crescuta a hemitoracelui ipsilateral prin hernierea stomacului, omentului,
intestinelor si viscerelor solide ; devierea sondei nazogastrice ;
- Ecografia poate evidentia ruptura diafragmatica si prezenta de fluid liber de ambele parti ale pleurei ;
modificarea conturului ficatului, splinei, etc.
- Tranzitul baritat evidentiaza hernierea stomacului sau intestinelor.
Pneumotoracele
- Inciden de 15-38 % din traumatismele toracice nchise
- Pneumotoracele de 1 cm reduce volumul pulmonar cu 50%, iar cel de 5 cm reducere cu 90%
- 30% din pneumotoracele diagnosticate CT nu sunt observate pe radiografia convenional
- Caracteristici:

12
 o hipertransparenta pulmonara fara desen pulmonar, delimitata medial de o linie fina opaca data de
pleura viscerala
o Unghi costo-frenic adncit
o Creterea transparenei n etajul abdominal superior strlucire bazal
o Definiie neobinuit a conturului cardiac i marginilor mediastinului
o Deplasarea organelor mediastinale din linia median ctre partea controlateral
o Depresiune i aplatizare/turtire a diafragmului ipsilateral
o Atelectazie prin compresie a plmnului

Contuzia pulmonar
- Cea mai frecvent leziune
- Potenial letal datorit extinderii
- Observabil pe radiografie la 6 ore de la producere si imbunatatire in 2 zile, cu rezolutie completa in 3-4
zile;
- Management bazat pe statusul ventilator al pacientului
- Aparitia de exudat hemoragic in alveole si spatiile interstitiale, cu aspect de consolidare neomogena,
nesistematizata
- Cand contuzia datorata unui glonte dispare, un hematom longitudinal la nivelul traseului glontelui poate
deveni vizibil

Dilacerarea pulmonara:
- rezulta din traumatisme nepenetrante si apar ca spatii chistice rotunde, cu pereti fini (pneumatocele)
- pneumatocele sunt mici (<5 mm) dar pot ajunge si la 2-5 cm; nu au perete bine definit si pot fi pline cu
sange (hematoame)
- pneumatocelele si hematoamele se resorb singure; hematoamele pot persista cateva luni, avand aspect de
nodul pulmonar solitar (dar cu dimensiuni in scadere); pot fi multiple.
- cand lezarea este acuta, leziunea poate fi mascata de contuzia pulmonara, dar consolidarea inconjuratoare
dispare, iar ruptura devine vizibila
Torsiunea plamanului
- Extrem de rara; apare aproape exclusiv la copii; este o urgenta chirurgicala
- Se manifesta prin malpozitia structurilor hilului pulmonar si poate duce la infarct pulmonar
- Plamanul sau lobul apare opac
Atelectaziile si hiperinflatia compensatorie
- Dupa traumatism toracic se pot datora aspirarii de sange sau mucus in bronhii
- Atelectaziile pot apare si secundar reducerii miscarilor respiratorii
Edemul pulmonar ca manifestare ARDS, poate apare dupa un traumatism major
Embolismul grasos
- Este o comlicatie rara dupa multiple fracturi, datorita globulelor de grasime de la nivelul maduvei osoase
care ajung la nivelul venelor sistemice si embolizeaza in plamani
- Opacitati nodulare cu contururi sterse in ambii plamani
- Opacitatile se remit in cateva zile
- Diagnosticul este confirmat daca se gasesc globule de grasime in sputa sau urina.
Traumatismele traheei si bronsiilor
- Dilacerarea sau ruptura cailor aeriene mari este rara
- Fractura primelor 3 coaste este frecvent asociata, ca si pneumomediastinul si pneumotoraxul
- Localizarea cea mai frecventa este pericarinara
- CT este de ajutor la dg, dar bronhoscopia este cea mai buna metoda in stadiul acut
- Este presupusa o ruptura de bronsie daca persista pneumotoraxul mare in ciuda drenarii adecvate, daca
plamanul este complet colapsat sau daca colapsul pulmonar este spre peretele laterotoracic si nu spre hil
Lezarea aortei toracice
- Inciden de 95%
- Aspecte clinice sugestive:
o leziune urmnd deceleraiei la vitez mare;
o durere interscapular sau retrosternal;
o murmur interscapular; hipotensiune; puls diminuat / absent;

13
 o HTA la nivelul extremitii superioare; fracturi costale multiple sau volet costal
o hematom cu extindere extratoracic; sindrom de ven cav superioar
o fractur sternal palpabil; fracturi ale celor 3 coaste superioare
o NICI un semn extern de leziune toracic (10-25%)
- Rezoluia CT convenional cu contrast este prea sczut pentru detectarea neregularitilor intimale ale
aortei!
- RUPTURA DE AORT PROPRIU-ZIS ESTE RAPID FATAL!
- AORTOGRAFIA se efectueaz cnd:
o Exist istoric cu traumatism violent
o Exist un aspect radiografic anormal
o Hematomul mediastinal este NESPECIFIC pentru ruptura aortic!
- CT helicoidal i CTA promit nlocuirea aortografiei
- Aspecte radiologice sugestive:
o Lrgire mediastinal mai mare de 8 cm !
o Contur mediastinal superior anormal (obliterarea arcului aortic sau aortei descendente)
o Raport mediastin / torace > 0,25; capion apical stng; obliterarea ferestrei aorto-pulmonare
o Linia paraspinal stg lrgit sau extins deasupra arcului aortic (lrgime pn la 5 cm sau mai
mult de dou ori distana de la coloan la marginea stng a aortei descendente)
o Lrgirea sau obliterarea liniei paratraheale drepte
o Sonda nazogastric deplasat mai mult de 2 cm la dreapta la nivel de D4
o Depresiunea bronhiei principale stngi (mai mult de 40% sub orizontal)
o Deviaia traheal spre dreapta (fa de procesul spinos al D4)

Hematomul mediastinal:
- initial se produce o densificare in benzi a grasimii mediastinale; doar hematoamele mari sunt hiperdense
spontan
- extravazarea de contrast intr-o hemoragie recenta este rara si necesita interventie de urgenta
- ruptura venei brahiocefalice duce la formarea unui hematom in mediastinul antero-superior
- hematoamele vechi au densitati scazute, necaptante
Pneumomediastinul
- Semnifica o leziune traheobronsica sau o ruptura alveolara subpleurala; mai poate apare si prin ruptura de
esofag (traumatica sau iatrogena)
- Pe radiografia de fata apar hipertransparente liniare verticale care dubleaza conturul mediastinului si
cordului
- Pe profil hipertransparentele aerice delimiteaza contururile diferitelor elemente anatomice solide: cordul,
aorta, traheea, esofagul
- Asociaza frecvent pneumotorax, emfizem subcutanat
Pneumopericardul are un semn specific pe radiografia de fata: diafragmul continuu cordul este decolat de
pe diafragm printr-o lama de aer si nu-l mai silueteaza; cele doua hemidiafragme se continua una cu cealalta,
despartite de cord printr-o banda transparenta.

14