Sindromul mediastinal

Conf. Dr. Laura Iliescu

Anatomie
- Limitele mediastinului:
- Anterior: plastronul sterno-costal
- Posterior: coloana vertebrala
- Baza: diafragmul
- Superior: defileul cervicomediastinal
- Lateral: pleurele mediastinale
- 9 cadrane:
- In plan sagital:
- Mediastin anterior: in fata axului traheobronsic
- Mediastin mijlociu: contine axul traheobronsic
- Mediastin posterior: in spatele axului traheobransic
- In plan transversal:
- Mediastin superior: pana la arcul aortic
- Mediastin mediu: de la arcul aortic la bifurcatia traheala
- Mediastin inferior: de la bifurcatia traheala la diafragm
 Mediastinul

Mediastinul imbraca in ansamblu forma unei piramide

cvadrangulare delimitate astfel :

● anterior – de peretele
sternocondral
● posterior – de coloana
vertebrala toracica
● lateral – de foitele pleurale
mediastinale
● inferior – spatial mediastinal
este separat de cel abdominal
prin diafragma
●superior – comunica larg cu
spatiile si viscerele gatului prin
defileul cervico-toracic.
 Impartirea mediastinului (Nomina Anatomica Internationale)

Un plan transversal, care uneşte marginea inferioara a manubriului sternal cu

marginea inferioara a vertebrei a IV-a toracice, împarte mediastinul in :
•portiunea supraazygo-aortica (in partea superioara)
•portiunea infraazygo-aortica (in partea inferioara) – impartita prin 2 planuri
frontale (prepericardic si retropericardic) in 3 compartimente ce se succed antero-
posterior:
•compartimentul mediastinal anterior – intre fata posterioară a sternului si fata
anterioara a pericardului;
•compartimentul mediastinal mijlociu – intre fata anterioara si fata posterioara
a pericardului
•▪ aparatul cardio-vascular
•compartimentul mediastinal posterior – intre fata posterioară a pericardului si
coloana vertebrala:
•▪ tractul traheo-bronsic
•▪ esofagul, aorta descendenta, venele azygos si canalul toracic
MEDIASTINUL
MEDIASTINUL
• Este divizat printr-un plan orizontal ce trece prin
unghiul sternal si marginea inf a vertebrei toracice
4:
1. Mediastin Superior –deasupra planului
2. Mediastin inferior:sub plan,este subdivizat in :
• Mediastin anterior in fata pericardului
• Mediastin mijlociu: contine inima si pericardul
• Mediastin posterior : in spatele pericardului
MEDIASTIN
Particularitati
• Spatiu anatomic stramt: orice proces expansiv poate determina
compresie
• Sediul a numeroase relee ganglionare
• Poate fi sediul unor relicve embrionare

• Explorare specifica: mediastinoscopia

Continut
Anterior Mediu Posterior
Timus Pericard Venele azygos si hemiazygos

Grasimea pericardica Cordul

Ganglioni limfatici Traheea si bronhiile Ductul toracic
principale

esofag Trunchiul simpatic

Aorta
Nervii frenic si vag Nervii intercostali
Ganglioni limfatici
 Examen clinic
• Anamneza:
• Manifestari dureroase:
• Rar de tip anginos
• Frecvent de tip nevralgic: dureri intercostale, cervicobrahiale
• Manifestari respiratorii:
• Dispnee permanenta si accentuata la efort
• Dispnee inspiratorie cu tiraj si cornaj
• Dispnee pseudoastmatiforma
• Tuse chintoasa, rara hemoptizie
• Alte manifestari:
• tulburari nervoase, cefalee, tulburari vizuale, vertij= afectarea intoarcerii venoase
• Disfagie= compresie esofagiana
• Disfonie= pareza de recurrent, m.a. stanga
• APP: medicale/ chirurgicale
Examen clinic
• Insuficienta respiratorie- data de atelectazie
• Compresie pe VCS: capilare vizibile anormal la baza toracelui anterior, mici
teleangiectazii reticulo-stelate posterior, ingrosarea gatului, impastrarea
foselor supraclaviculare
• Semne cardiovasculare: asimetrii de puls
• Sindrom Claude- Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala
• Semne de afectare radiculara a unui membru superior
• Osteopatie pneumica hipertrofianta: hipocratism digital anomalii Rx
periostale oase lungi
• Tegumente: neurofibroame sau neuromiolipoame
Metode diagnostice
• Radiografie
• CT
• Tranzit baritat- opacifierea esofagului
• Angiografie clasica- opacifiere structuri vasculare
• Biopsie cu ac fin

• NU intra in patologia mediastinala: leziuni cord, aorta, VCS, VCI,

ramurile crosei Ao, leziuni pericardice
Patologia mediastinului anterior
• Superior: Gusa intratoracica
• Rx: opacitate latero-traheala care comprima traheea
• Mijlociu: tumori timice
• Rx: opacitate supracardiaca depasind lateral mediastinul
• Inferior:
• Chisturi serosae pleuripericardice
• Hernie retrocostoxifoidiana
Patologia mediastinului mijlociu
• Adenopatii
• Maligne: LNH, LH, metastaze ganglionare
• Benigne: sarcoidoza, tuberculoza, infectii acute, toxoplasmoza, pneumoconioze
• Chisturi bronhogene
• Chisturi seroase
• Neurinoame: nerv frenic, vag, plex peribronsic, lipoame, fibroame
• Anevrisme de aorta
• Carcer bronhopulmonar primitive
• Mediastinita fibroasa
• Tumori pleurale
Patologia mediastinului posterior
• Tumori neurogene: ganglionare, neuofibroame, simpatoblastoame,
schwannoame
• Tumori rare: meningocel
• Chisturi paraesofagiene,
• Mioame esofagiene
• Gusa retrotraheala
• Tumori tesut conjunctiv
• Pseudotumori si afectiuni de vecinatate:
• False tumori mediastinale:
• Mase pulmonare retrohilare
• Chisturi hidatice
• Opacitati mediastinale posterioare netumorale:
• Anevrisme de aorta ascendenta
• Megaesofag
Gusa retrosternala
Mediastin largit
Penumomediastin= emfizem mediastinal
Etiologie
• Tract respirator superior
• Infectii cap si gat
• Fracturi ale oaselor faciale
• Traumatisme hipolaringe (mai ales intubarea)
• Proceduri stomatologice- mai ales la nivelul mandibulei
• Tract respirator inferior:
• Traumatisme
• Bronhoscopie, m.a. terapeutica (laser, biopsii)
• Pulmonar:
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale
• Rupturi aleveolare spontane:
• Manevra Valsalva
• Obstructie locala cai aeriene
• Scufundari
• Ventilatie mecanica
• Tract gastrointestinal
• Perforatie esofagiana
• Infectii
• Mediastinita acuta
• Mediastinita necrotizanta
• Aer din afara corpului
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale: mediastinoscopie, traheostomie, sternotomie
• Pneumoperitoneu (m.a. interventii laparoscopice pentru reducerea herniilor diafragmatice)
1. Pneumomediastin spontan
• La barbati tineri
• Factori predispozanti care cresc presiunea in caile aeriene => rupturi alveolare
• efortul facut cu glota inchisa: varsaturi, tuse, effort fizic
• Cresteri bruste/ mari ale volumului pulmonar: fumatul drogurilor recreationale (marijuana), inhalare cocaine,
crize epileptice
• Obstructia localizata a cailor aeriene: tumori, corpi straini, astm, boli parenchimatoase pulmonare
• Clinic:
• Dureri retrosternale, cu caracter pleuritic, iradiate cervical sau posterior +/- dispnee, disfagie, odinofagie,
disfonie
• Modificarea tonalitatii vocii: voce cu tonalitate mai inalta, nazalizata
• Palpare: emfizem subcutanat la nivel cervical
• Auscultatie: semnul Hamman: crepitatii la nivel pericardic sincron cu bataile inimii
• Subfebrilitate
• Rx: zona radiotransparenta de-a lungul unei margini a mediastinului, frecvent marginea stanga a
cordului; CT- diagnostic mai clar
• Diagnostic diferential: cauze musculoscheletale, pleurale, pulmonare, cardiac esofagiene
• Tratament:
• Suportiv
• Al cauzei: astm, corpi straini,
• Reevaluari clinice si radiologice
• O2 suplimentar grabeste reabsorbtia aerului
• Foarte rar este necesara aspiratia cu ac
2. Pneumomediastin asociat ventilatiei
mecanice
• Ventilatia mecanica se asociaza frecvent cu pneumomediastin si
poate duce si la pneumotorax in tensiune
• Presiuni inspiratorii crescute => creste presiunea in alveole => ruptura
alveolelor
• Potential letal crescut datorita riscului mare de pneumotorax in
tensiune
• Orice semn radiografic de pneumothorax=> toracostomie (uneori
chiar profilactica)
Mediastinita acuta
Etiologie
• Perforatia esofagiana
• Instrumentala
• Post-emetica (sindrom Boerhaave)
• Traumatica
• Corp strain
• Intraoperator
• Ingestie caustica
• Cancer
• Extensie directa
• Perforatie traheobronsica
• Mediastinita descendenta necrotizanta
• Extensie directa (pulmonara sau pancreatica)
• Post-sterontomie
• antracoida
• Pot fi afectate toate compartimentele mediastinale:
• Compartiment anterior- mai frecvent duoa sternotomie in chirurgia cardiac
• Compartiment mediu- in perforatia esofagiana
• Compartimentul posterior- prin extensie de la plamani sau coloana vertebrala
• Perforatia esofagiana
• Durere cu debut acut, retrosternala, dispnee, evolutie rapida spre soc.
• Tahipnee, tahicardie, febra, hipotensiune, emfizem cervical
• Diagnostic: CT
• Diagnostic diferential: ulcer perforat, pancreatita acuta, IMA, pneumonie,
disecti de aorta, TEP
• Tratament : chirurgical, antibioterapie,
Mediastinita cronica
• Mediastinita granulomatoasa: afectarea ganglinilor limfatici in
infectiile cu Histoplasma capsulatum, TB, fungi
• => mase adenopatice cazoase, care pot forma granuloame mediastinale
• Pot erode peretele esofagian sau cailor aeriene=> fistule
• Pot da semne compressive
• Mediastinita fibrozanta
• Cauze: Histoplasma, M. tuberculosis, fungi, silicoza, boli autoimmune
• Simptomatologie: prin compresie/ prin erodarea altor structuri
• Rar poate sa apara pericardita constrictiva
DIAGNOSTIC

• Identificare pe radiografia standard a unei anomalii

• Localizarea anomaliei in unul din compartimentele mediastinului

• Determinare tip de leziune :vasculara, tisulara,chistica,tesut

gras,calcificare, mixta
Prima etapa

Identificarea
unei
anomalii
mediastinale
pe o
radiografie
standard
 Limita Dr Buton aortic

Vena cava sup Golful arterei

pulmonare

UD VS

Vena cava inf

Limita stg
Linii paravertebrale
Kn

Linia paraazygos
Linia paraaortica
Detectarea unei anomalii radiologice

• Contrastul dintre aer si densitatile

lichide ale mediastinului creaza linii de
reflexie : liniile mediastinului
Liniile mediastin sup.:mediastinala ant.si post.

Liniile unde se intalnesc

pleurele : liniile anterioare
si posterioare
Liniile mediastinale :paraaortica si paraazygos.
Liniile mediastinului:linia
paravertebrala

• Deformarea deplasarea sau disparitia

=anomalie la nivel mediastin
Utilitatea liniilor mediastinale
Aria cardiovasculara :modificarile siluetei cardiace
permit localizarea unei opacitati. Putem localiza masa
tm in compartimentele mediastinului in functie de linia
care este deformata

• Semn de recunoastere a hilului in masele tm de la

nivelul mediastinului mijlociu si anterior
Localizarea unei leziuni in mediastin
• Anumite leziuni sunt situate preferential in mediastin
o Divizarea medistinului in mod clasic se face in trei compartimente
(profil)
o Anterior:plan care trece prin fata anterioara a traheei si fata
posterioara a cordului
o Mijlociu :intre trahee si esofag
o Posterior :constituit de articulatiile costovertebrale
Compartimentele mediastinului
• Anterior este separat de doua
margini :bord sup.aorta orizontala si
planul carinei

• Mijlociu

• Posterior
Compartimentele mediastinului
Mediastinul anterior
- Superior
linie care trece prin crosa
Sup
aortica
Mijlociu

- Mijlociu Inf
linie care trece prin carina
- inferior
Repartitia tumorilor mediastinale dupa topografie
Mediastin anterior
Tumori tiroidiene(sup)
Chist bronhogenic (mijlociu)
Chist pleuropericardic (inf)
Tumori timice (la orice nivel)
Repartitia tumorilor mediastinale dupa topografie
Mediastin mijlociu

Adenopatii +++ primitive

sau secundare

Chist bronhogenic
Repartitia tumorilor mediastinale dupa topografie
Mediastin posterior

Tumori nervoase +++

Meningocel
Determinarea tipului de tumora
• CT +++ permite localizarea (cu ajutorul
reconstructiilor axiale, sagitale ,prin tehnici de
achizitie volumetrica) =>mai multe planuri
• Permite analiza densitatii inainte si dupa
administrarea substantei de contrast => diferenta de
densitate = natura tesutului din masa tumorala
-200
Analiza densitatii
Scala Hounsfield
• Tesut gras sau lipom
• Negativa
• Chist
• Hidrica(fara
• incarcare dupa injectarea subst contrast
• Vasculara (incarcare importanta)
• Tisulara • Non specifica :de studiat
vascularizatia

• Calcificare

+500
Determinarea tipului de tumora
• R M complementara in anumite conditii:
• Analiza raportului tumorii cu canalul rahidian si analiza continutului
sau(tumorile mediastinului posterior +++)
• Extensia la perete
• Contraindicatii CT( IR,sarcina)
Mediastin ( caz 1)
• Femeie tanara 33 ani cu dureri
articulare si sd inflamator fara
alterarea starii generale
Mediastin ( caz 1)
• Umplerea ferestrei aorto-
pulmonare
Mediastin ( caz 1)

• Atingerea ganglionilor cu talie <

15 mm
• Adenopatii noncompresive
Mediastin ( caz 1)

• Atingerea gg cu talie < 15 mm

• Adenopatii noncompresive
Mediastin ( caz 1)

Analiza parenchimului , a tipului de leziune ??

Alveolara ??
Interstitiala??
Mediastin ( caz 1)

-Traseul venei azygos intraparenchimatos (rar dar nu

patologic)-deci scizura venei azygos
-Opacitate in geam mat (opacitate alveolara)
Mediastin ( caz 1)
• Diagnosticul
adenopatiilor • Diagnostic
mediastinale: • Sarcoidoza ( 20% afectare
• Chist bronhopulmonar? parenchimatoasa tip alveolar
• Metastaze de la tumori extra • Tratament cu corticoizi ; control la 3
toracice? luni prin CT – evolutie satisfacatoare
• Limfom sau leucemie?
• Tuberculoza?
• Pneumoconioza?
• Sarcoidoza?
Mediastin caz 2
• Pacient 45 ani cu tromboflebita
recidivanta sub tratament cu
anticoagulante si cu dureri
toracice –suspiciune de TEP
infirmata prin CT in urgenta

Linia paravertebrala dreapta

bombata Mediastin post
Mediastin caz 2

Adenopatii > 15 mm
Mediastin caz 2
Stadiul afectarii
subdiafragmatice ??
• Dosare pacient
GG numerosi mici

• Diagnostic : metastaze ganglionare si

suprarenaliene de la adenocarcinom
bronsic
Mediastin caz 3
• Pacient 80 ani cu tiroida marita de
volum .
• Dispnee fara sindrom de cava
superioara
• Dementa senila

Umplerea ferestrei aorto-

pulmonare
Mediastin caz 3
Mediastin caz 3
• Diagnostic :gusa plonjanta
• Sp Diagnostic la CT: 100%
• Argumente :continuitatea masei
mediastinale cu gl tiroida,fixarea
intensa si heterogena a subst de
contrast , devierea traheei
Mediastin caz 4
• Pacient 70 ani, la Rx standard:
opacitate mediastinala
• CT

Masa polilobata bine

delimitata
Efect de masa pe
bronhia stanga
Ingrosare nodulara a
pleurei
Mediastin caz 4
Ingrosare nodulara a pleurei
Mediastin caz 4
• Localizarea leziunii ??
• Ce vedem in
interiorul leziunii??
• Vedem o alta leziune?
Mediastin caz 4
• Diagnostic obtinut prin punctie sub
control CT :timom malign cu
metastaze pleurale
• Tumorile timice reprezinta 20% din
tumorile mediastinului
• Timomul se asociaza frecvent cu boli
autoimune, miastenia gravis
• Timolipoamele sunt rare
Mediastin dosar 5
• Pacient 53 ani, spitalizat pt
alterarea starii generale
• Ex obiectiv adenopatie axilara
stanga voluminoasa

Efect de masa
pe trahee-
Posibil mediastin
mijlociu
Mediastin dosar 5
Mediastin dosar 5
Edem important perete stang

• Localizarea leziunii?
• Contururi?
• Cum este peretele toracic?
• Cum este pleura?

Mediastin anterior
Zone heterogene, cu
necroza
Trunchi pulmonara f
ingustat
Mediastin dosar 5
• CT abdomen) • Diagnostic :forma f avansata de
• CT cerebral cancer bronhopulmonar
• diagnostic prin bronhoscopie
Mediastin dosar 6
• Femeie 27 ani, in APP: chist bazocervical median cu fistula
persistenta- interv ch
• CT torace cerut pt cautarea unei malformatii retrosternale asociate
Mediastin dosar 6
Largirea mediastinului superior-
compartiment anterior
-> devierea traheei la dreapta
Structura hterogena cu calcificari si
grasime -> teratom

Reconstructii axiale
Mediastin dosar 6
• Ipoteza diagnostica:teratom mediastinal

Teratom mediastinal: 10 - 20% din tumorile mediastinale;

benigne sau maligne; in mediastin anterior
Mediastin dosar 7

Descoperirea la o Rx – la medicina muncii-

evaluare sistematica
(tanara femeie fara APP semnificative)

Largirea mediastinului superior

Masa omogena, polilobata- suspiciune limfom
Concluzii
• Imageria mediastinului este putin specifica
• Permite elaborarea unei suspiciuni de diagnostic impreuna cu clinica