BIOFIZICA LUCRRI PRACTICE

ELECTROCARDIOGRAMA 1. Scopul lucrrii Const n nregistrarea i interpretarea unei electrocardiograme. 2. Principiul lucrrii Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice a muchiului cardiac. n timpul unui ciclu cardiac, fibrele musculare ce compun cei doi atrii i cei doi ventriculi sunt activate ntr-o manier specific, ordonat, ce are ca rezultat funcionarea normal a inimii. n fiecare moment, activitile electrice ale tuturor acestor fibre se compun vectorial i dau ca rezultant vectorul cardiac, ce caracterizeaz activitatea miocardului din momentul respectiv. nregistrarea electrocardiografic a acestui vector rezultant este foarte important din punct de vedere medical, deoarece poate da informaii despre: - orientarea anatomic a cordului, - dimensiunea relativ a atriilor i a ventriculilor, - tulburri de conducere i de ritm cardiac, - prezena i localizarea ischemiei miocardului, - efecte datorate concentraiei modificate a electroliilor, - influena anumitor medicamente. Activitatea electric a cordului poate fi nregistrat, ca orice semnal electric, cu ajutorul electrozilor. Aceti electrozi se plaseaz pe suprafaa corpului i nregistreaz la nivelul tegumentelor variaiile cmpului electric creat de miocard. Prin urmare, electrocardiograma va reprezenta nregistrarea proieciei vectorului rezultant pe anumite drepte de referin (axe de derivaie), determinate de poziia electrozilor respectivi. Aparatul utilizat pentru nscrierea electrocardiogramei se numete electrocardiograf. Odat cu construirea primului electrocardiograf, n 1903, Einthoven a stabilt primul sistem de derivaii. El a realizat cel mai simplu circuit nchis, un triunghi echilateral (triunghiul lui Einthoven), plasnd electrozii pe umrul drept, pe umrul stng i n regiunea pubian (fig. 1a). n acest circuit nchis se poate considera c centrul electric cardiac se afl n centrul triunghiului i c cei trei electrozi sunt plasai la distan egal de cord. Acest sistem de electrozi nregistreaz proiecia n plan frontal a vectorului cmp electric, iar diferena de potenial dintre doi electrozi reprezint proiecia acestui vector pe linia ce unete cei doi

ELECTROCARDIOGRAMA

electrozi. Astfel, au fost introduse cele trei derivaii standard, care delimiteaz triunghiul lui Einthoven: D1, D2 i D3. Ele sunt numite derivaii bipolare deoarece fiecare utilizeaz cte doi electrozi cu pondere egal, aflai la distan egal de cord. Convenional, D 1 nregistreaz diferena de potenial B-A, D2 nregistreaz diferena de potenial C-A i D3 nregistreaz diferena de potenial C-B (fig. 1b). Cum suma diferenelor de potenial ntre punctele A, B i C trebuie s fie egal cu zero (conform legii a doua a lui Kirchhoff), rezult c: D1 + D3 = D2 relaie cunoscut sub numele de legea lui Einthoven. (11.1)

D1

+
B

D2
C

D3

+
C

Fig. 11.1. a) Poziia electrozilor ce formeaz triunghiul lui Einthoven. b) Definirea celor trei derivaii standard i a polaritii lor.

ANALIZA SCALAR A ELECTROCARDIOGRAMEI Electrocardiograma scalar reprezint nregistrarea n timp a diferenei de potenial dintre doi electrozi. Ea este caracterizat de segmente, deflexiuni i intervale (fig. 2). Atunci cnd cei doi electrozi au acelai potenial, pe electrocardiogram va aprea un segment (o linie izoelectric). Cnd depolarizarea cardiac se deplaseaz ctre electrodul pozitiv, pe electrocardiogram se va nregistra o deflexie n sus (o und pozitiv), iar cnd vectorul depolarizare este orientat ctre electrodul negativ, pe electrocardiogram se va nregistra o

BIOFIZICA LUCRRI PRACTICE

deflexie n jos (o und negativ). Intervalele reprezint durata acestor deflexiuni i segmente. Activarea miocardului este realizat de stimulul produs de nodul sinusal. Acesta este situat la jonciunea dintre atriul drept i vena cav superioar i este constituit din celule diferite de cele ale miocardului, dotate cu cel mai nalt automatism. Aceste celule se depolarizeaz spontan periodic (aproximativ 70/minut) i genereaz poteniale de aciune, dup care se repolarizeaz la valorile iniiale. Potenialele astfel generate se propag n masa atriului drept prin fasciculele internodale James, producnd depolarizarea i contracia acestuia. Totodat, stimulul avanseaz ctre atriul stng prin fasciculul interatrial Bachman. Datorit vitezei mari cu care este transmis excitaia electric (0,8-1 m/s), cele dou atrii sunt activate aproape simultan. Depolarizrii atriale i corespunde pe electrocardiogram unda P. Ea este, n mod normal, monofazic, avnd o form rotunjit, o durat de 0,08 - 0,11 s i o amplitudine de 0,1 - 0,25 mV. Schimbri ale acestor parametri pot semnala stri patologice. O und P bifid, cu o durat mai mare, se ntlnete n cazul hipertrofiei atriale stngi, iar o und P ascuit, cu o amplitudine crescut dar cu o durat normal, se ntlnete n cazul hipertrofiei atriale drepte. Depolarizarea atriilor este urmat de repolarizare. Spre deosebire de depolarizare, ns, repolarizarea atriilor, lipsit de energia imprimat de stimul, se desfoar lent i genereaz poteniale electrice foarte slabe. Aceste poteniale nu se nregistreaz practic pe electrocardiogram dect sub forma unei linii izoelectrice. Dup strbaterea atriilor, excitaia electric ajunge la nodul atrioventricular. Acesta este situat ntre orificiul sinusului coronarian, septul membranos i inseria valvulei septale a tricuspidei. Celulele acestui nod acioneaz, de asemenea, ca un generator spontan de poteniale electrice, ns cu o frecven mai mic (aproximativ 40/minut). Centrul cu frecvena mai mare (nodul sinusal) l depolarizeaz pe cel cu frecvena mai mic (nodul atrioventricular), impunndu-i propria frecven. De la nivelul nodului atrioventricular, depolarizarea este transmis prin intermediul fasciculului His i apoi rspndit foarte rapid prin reeaua Purkinje n masa celor doi ventriculi, producnd contracia simultan a acestora. Intervalul PQ este delimitat de nceputul undei P i nceputul undei Q, reprezentnd timpul necesar ca stimulul pornit de la nodul sinusal s strbat cele dou atrii, s ajung la nodul atrioventricular i s-l depolarizeze. Durata sa este n mod normal de 0,12-0,20s. O

ELECTROCARDIOGRAMA

prelungire a acestui interval se ntlnete n cazul unor tulburri de conducere (blocaj atrioventricular etc.). Procesului de activare ventricular i corespunde pe electrocardiogram complexul QRS. Acesta este alctuit dintr-o succesiune de trei unde de form triunghiular, cu pante abrupte i unghiuri ascuite: unda Q (negativ), unda R (pozitiv) i unda S (negativ). Complexul QRS are tipic o durat de 0,06-0,10s. Modificarea formei complexului QRS poate indica prezena unor tulburri de conducere (bloc intraventricular), iar mrirea amplitudinii sau a duratei lui sunt ntlnite n cazul unor hipertrofii ventriculare. Segmentul ST este delimitat de sfritul undei S i nceputul undei T. El reprezint o combinaie de poteniale finale de depolarizare i iniiale de repolarizare ventricular, care se anuleaz prin nsumare, determinnd o linie izoelectric. Durata normal a intervalului ST este de aproximativ 0,15 s. Procesul de repolarizare ventricular se desfoar lent, comparativ cu cel de depolarizare. Sensul de orientare al vectorului electric corespunztor repolarizrii ventriculare este acelai ca n cazul depolarizrii ventriculare (de la endocard spre epicard). Din aceast cauz, unda T care este nregistrat pe electrocardiogram n timpul repolarizrii ventriculare este o deflexie pozitiv. Ea are o form rotunjit i o durat de 0,15 - 0,30 s. n anumite stri patologice apare supradenivelarea segmentului ST i o und T negativ (infarctul miocardic).

T P ST PQ Q S QRS T

Fig. 11. 2. Aspectul electrocardiogramei normale, ilustrnd cele mai importante deflexiuni, segmente i intervale.

BIOFIZICA LUCRRI PRACTICE

ANALIZA VECTORIAL A ELECTROCARDIOGRAMEI Datorit faptului c activitatea electric a cordului este o mrime vectorial, simpla nregistrare electrocardiografic a diferenelor de potenial dintre electrozi nu este suficient pentru determinarea acestui vector. Pe fiecare din cele trei derivaii ce constituie triunghiul lui Einthoven se va obine o electrocardiogram. Aceste electrocardiograme vor reprezenta proieciile vectorului cardiac pe cele trei derivaii (Fig. 11. 3) i vor fi, evident, diferite ntre ele (de exemplu depolarizarea ventricular determin complexul QRS n D1, dar numai undele R i S sunt nregistrate n D2 i D3, cu unda R cea mai ampl n D2). Determinarea vectorului cardiac, att ca modul dar mai ales ca direcie (axa electric), este extrem de important. n practica medical se calculeaz: - pentru depolarizarea atrial (reprezentat prin unda P), vectorul mediu rezultant (P) i axa electric electric medie a activrii atriale (P), - pentru depolarizarea ventricular (reprezentat prin complexul QRS), vectorul mediu rezultant (QRS) i axa electric electric medie a activrii ventriculare (QRS), - pentru repolarizarea ventricular (reprezentat prin unda T), vectorul mediu rezultant (T) i axa electric electric medie a repolarizrii ventriculare (T).

Fig. 11.3 Proieciile vectorului cardiac pe cele trei derivaii

Pentru obinerea unor informaii ct mai precise despre funcionarea cordului, n practic se mai utilizeaz i alte derivaii, cum ar fi derivaiile unipolare ale membrelor, derivaiile unipolare ale planului orizontal (precordiale) etc.

ELECTROCARDIOGRAMA

D1

D2

D3

C
Fig. 11. 4. Vectorul cardiac i proieciile lui pe cele trei derivaii bipolare ce delimiteaz triunghiul lui Einthoven.

3. Mod de lucru nregistrarea electrocardiogramei se va face cu ajutorul unei interfee conectate la computer. Aceast interfa permite achiziionarea de ctre computer a semnalelor electrice provenite de la electrozi i afiarea electrocardiogramei pe cele trei derivaii standard. n loc de modul de conectare a electrozilor descris de Einthoven, pentru comoditate, n practic se prefer plasarea electrozilor pe membre (braul drept, braul stng i piciorul stng). De asemenea, se utilizeaz i unui alt electrod, legat la pmnt (plasat pe piciorul drept), pentru eliminarea curenilor parazii, provenii de la surse de tensiune exterioare organismului. Dup electrocardiogramei,
D2 D3

nregistrarea se calculeaz

vectorul mediu rezultant i axa electric medie pentru depolarizarea atrial, ventricular
QRS

D1

QRS1

repolarizarea

QRS3

ventricular. Figura 5 reprezint un exemplu de astfel de calcul pentru depolarizarea ventricular. nti se aria

QRS

calculeaz proiecia vectorului QRS pe fiecare derivaie, msurnd suprafeei delimitat de complexul QRS. Aceast arie poate fi determinat

Fig. 11. 5. Construirea vectorului mediu QRS din proieciile lui pe D1 i D3 i msurarea modulului su i a unghiului QRS.

cu ajutorul unor programe de computer (n practica medical, electrocardiografele moderne

BIOFIZICA LUCRRI PRACTICE

fac automat aceste calcule). Sistemul de axe utilizat este realizat prin translaia celor trei derivaii standard ntr-o origine comun. Apoi se reprezint grafic pe fiecare derivaie valoarea ariei respective, exprimat n uniti corespunztoare (Vs). Vectorul mediu se construiete utiliznd dou proiecii i ridicnd perpendiculare pe axele respective. Locul de ntlnire al acestor perpendiculare, mpreun cu originea axelor, determin vectorul mediu, a crui mrime se msoar pe grafic. De asemenea, se determin axa electric medie msurnd unghiul QRS dintre vectorul QRS i derivaia D1. Remarcm faptul c utilizarea oricror dou proiecii este suficient pentru aflarea parametrilor amintii, cea de-a treia proiecie furniznd aceleai rezultate. Pentru efectuarea determinrilor experimentale, avei de urmat urmtoarele etape: Se verific conectarea interfeei la computer i se pornete computerul. Dup ncrcarea sistemului de operare (MS-DOS), computerul va cere identificarea utilizatorului. Pentru username se tasteaz stud1 i <ENTER>, iar pentru password se tasteaz stud i <ENTER>. Computerul se va conecta la serverul pe care se afl programele ce vor fi utilizate. n caz c aceast conectare eueaz, se va tasta login i <ENTER> i se vor reintroduce datele de mai sus. Programul de nregistrare a electrocardiogramei se gsete n directorul D:\CASSY i se numete ecg.exe. Aadar, se tasteaz D: i <ENTER>, apoi se folosete comanda cd cassy i <ENTER>. Cu ajutorul comenzilor dir/w sau dir/p se poate afia coninutul directorului curent. Se tasteaz ecg i <ENTER> i astfel se lanseaz n execuie programul respectiv. Dup afiarea mesajelor de ntmpinare, cu tasta <ESC> se intr n meniul principal. Diferitele opiuni se pot activa cu ajutorul tastelor <F1>-<F9> sau cu ajutorul tastelor cu sgei urmate de <ENTER>. Tasta <F10> (Help) afieaz descrierea tuturor acestor opiuni. Directorul n care vor fi salvate rezultatele msurtorilor se stabilete n felul urmtor: se selecteaz din meniul principal opiunea <F8> (Disk operation), apoi Change path name i se nlocuiete directorul D:\CASSY\FILES cu D:\STUD1, apoi se revine cu tasta <ESC>. Cele patru benzi elastice se fixeaz strns n jurul braelor i gambelor, astfel nct

ELECTROCARDIOGRAMA

electrozii s realizeze un contact bun cu partea ventral a braelor i partea dorsal a gambelor. Cele patru cabluri se fixeaz astfel: - conectorul rou la braul drept, - conectorul galben la braul stng, - conectorul verde la gamba stng, - conectorul negru la gamba dreapt. n meniul principal, se poate modifica durata nregistrrii cu <F3> (Select measurement time), iar amplitudinea nregistrrii se poate modifica prin schimbarea scalei cu <F2> (Select measurement range). Dup tastarea <F1> (Start

measurement) este afiat meniul Select measurement quantities, din care se poate selecta nregistrarea electrocardiogramei pe cte una din derivaiile standard (ECGI, ECGII, ECGIII) (ECG sau I-III). pe toate Tasta trei <F1> concomitent

(Automatic) pornete nregistrarea, ce va decurge pn cnd se tasteaz din nou <F1> (Stop). Tasta <F2> (Start) realizeaz o
Fig. 11.6 Conectarea pacientului la electrocardiograf

nregistrare numai pe durata programat, oprirea fcndu-se automat la sfritul

acesteia. Este important ca n timpul msurtorilor s se limiteze micrile pentru a evita artefactele. Dup terminarea nregistrrii electrocardiogramei, se revine n meniul principal cu tasta <ESC>. Msurtorile pot fi salvate n directorul D:\STUD1 selectnd din meniul <F8> (Disk operation) opiunea Save measurement. Comanda <F6> (Evaluate in graph) afieaz curbele nregistrate. Tasta <F10> (Help) afieaz detalii despre operaiunile ce pot fi efectuate. Se observ undele i segmentele principale ale electrocardiogramei. Se msoar duratele acestora precum i duratele intervalelor PQ, QT i ST. Se msoar amplitudinile

BIOFIZICA LUCRRI PRACTICE

undelor P, R i T i se noteaz dependena acestor amplitudini de derivaia pe care au fost nregistrate. Pentru analiza vectorial a electrocardiogramei, se pot importa curbele nregistrate ntr-un program care s msoare aria suprafeelor delimitate de undele respective. Un exemplu este programul de osciloscop din lhh.exe. El permite analizarea curbelor nregistrate. Utilizarea acestui program este foarte asemntoare cu cea a programului ecg.exe. Din meniul principal, cu comanda <F6> (Evaluate in graph) se afieaz curbele respective i apoi se trece n modul cursor cu <F9>. Tastele cu sgei permit deplasarea cursorului iar tastele <CTRL> <> i <CTRL> <> realizeaz fixarea la stnga i la dreapta, respectiv, a limitei suprafeei ce urmeaz a fi msurat. Comanda <F5> marcheaz aria de sub curb i comanda <ALT> <F5> calculeaz aceast arie. Tasta <CTRL> <F5> calculeaz valoarea absolut a ariei. Valorile ariilor se reprezint grafic pe hrtie milimetric i se construiesc vectorii P, QRS i T din proieciile respective. Se msoar mrimile acestor vectori precum i unghiurile P, QRS i T.