ELECTROCARDIOGRAFIA

Electrocardiograma (ECG) reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de potenţial electric de

la suprafaţa corpului generate de activitatea ritmică a miocardului. Din punct de vedere
morfologic şi funcţional, acesta este alcătuit din două tipuri de structuri:
a) miocardul de lucru, constituit din majoritatea celulelor miocardice din pereţii atriilor şi
ventriculilor, are un sistem de miofilamente contractile bine reprezentat, realizând cuplajul
excitaţie-contracţie;
b) sistemul excito-conductor, evidenţiabil doar prin metode electrofiziologice sau histologice,
mult mai sărac în filamente acto-miozinice şi cu o populaţie diferită de canale ionice la
nivelul membranei celulare, cu rol în generarea ritmică a potenţialelor de acţiune (PA) şi
transmiterea lor sincronă către celulele miocardului de lucru. La om, el este alcătuit din:
nodul sino-atrial (NSA) (Keith-Flack) situat în vecinătatea confluenţei venei cave superioare
cu atriul drept, fasciculele Bachmann, Wenckebach şi Torell, căi atriale de conducere
preferenţială care unesc NSA cu nodul atrio-ventricular (NAV) (Aschoff-Tawara), situat la
nivelul planşeului atrio-ventricular; acesta se prelungeşte în septul interventricular prin
fasciculul His (fH), care după un scurt traiect se împarte în două ramuri: dreaptă şi stângă.
Ramura stângă se subdivide într-un ram antero-superior şi unul postero-inferior,
continuându-şi traiectul la nivelul ventriculului stâng. Prin diviziuni succesive, ramurile fH
formează reţeaua Purkinje (rP), care se distribuie pe suprafaţa endocardică a miocardului
ventricular. Mai multe structuri ale sistemului excito-conductor prezintă automatism,
generând periodic potenţiale de acţiune: NSA (60-100/min), supus influenţelor vegetative
simpatice şi parasimpatice, NAV (50/min), fH (40/min) şi ramurile sale (30-35/min). În mod
normal, PA pornite din NSA depolarizează şi celelalte structuri cu automatism mai redus,
fenomen denumit overdrive suppression, deci NSA joacă rolul de pace-maker fiziologic; doar
în cazuri de funcţionare defectuoasă, conducerea este preluată de centrul cu automatism
inferior având cea mai ridicată frecvenţă. Acest fenomen se poate produce şi în cazul
apariţiei, în situaţii patologice (ischemie, droguri, etc.) a unor focare sau circuite de reintrare
cu automatism mai ridicat decât al NSA.

Pentru a înţelege ECG în ansamblu, trebuie să pornim de la înregistrarea PA în fibre

miocardice izolate. Primele înregistrări cu microelectrozi intracelulari pe fibre miocardice se
datorează echipei conduse de E. Coraboeuf. După cum se observă în fig. 1, există diferenţe
între PA de la nivelul miocardului de lucru şi al formaţiunilor din sistemul excito-conductor
dotate cu automatism. În fibrele miocardice de lucru, potenţialul de repaus (-90mV) se
menţine constant în absenţa unui stimul extern. În celulele cu automatism, există o
depolarizare lentă diastolică, atribuită închiderii lente a canalelor de K+ şi deschiderii, sub
acţiunea catecolaminelor, a unor canale cationice nespecifice activate de hiperpolarizare
(componentă de curent purtând diverse denumiri: I h - hyperpolarization-activated, If - funny,
IQ - queer, IAR - anomalous rectifier). Există o nomenclatură standard a fazelor PA:
0. depolarizare rapidă, prin influx de Na+ în fibrele miocardului de lucru şi influx de Ca2+ în
celulele cu automatism; viteza de conducere a undei de depolarizare este proporţională cu
panta fazei 0;
1. o uşoară repolarizare, formând un mic vârf (overshoot) (predominant în celulele rP);
2. faza de platou (depolarizare prelungită) prin influx de Ca 2+; în această fază au loc şi
fenomenele ce duc la contracţie musculară;
3. repolarizare;
4. potenţial de repaus (diastolă).
Fig. 1- Înregistrarea cu microelectrozi intracelulari a
potenţialului de acţiune în fibrele miocardice de lucru şi în
cele dotate cu automatism. Fig. 2 - Propagarea undei de depolarizare şi de
repolarizare înregistrată cu electrozi extracelulari.
Aceste faze se înregistrează în mod diferit dacă ambii electrozi sunt plasaţi extracelular (fig.
2). În acest caz, în repaus distribuţia de sarcină electrică este uniformă la nivelul membranei,
deci nu există o diferenţă de potenţial între cei doi electrozi. În cursul propagării undei de
depolarizare, se creează bucle de curent între zona depolarizată şi cea aflată încă în repaus, ca
urmare se înregistrează o deflexiune - unda de depolarizare. Pe parcursul fazei de platou,
distribuţia de sarcină este din nou uniformă la nivelul membranei şi diferenţa de potenţial
între cei doi electrozi este 0, deşi celula este depolarizată. Urmează propagarea undei de
repolarizare, cu formarea unor noi bucle de curent şi înregistrarea altei deflexiuni - unda de
repolarizare. Dacă repolarizarea se propagă în acelaşi sens cu depolarizarea (cazul
miocardului atrial), unda de repolarizare este de sens contrar celei de depolarizare; invers,
dacă repolarizarea se propagă în sens contrar depolarizării (cazul miocardului ventricular,
unde depolarizarea se propagă dinspre endocard, de la rP, spre epicard, iar repolarizarea
dinspre epicard spre endocard), undele de depolarizare şi repolarizare au acelaşi sens. Putem
asocia buclelor de curent generate într-un mediu conductor în cursul propagării undei de
depolarizare sau repolarizare o mărime vectorială numită vector electric elementar, definită
în mod analog momentului electric de dipol. Înregistrarea undei depinde de poziţia
geometrică a electrozilor în raport cu vectorul electric elementar, fiind proporţională cu
proiecţia vectorului pe axa ce uneşte cei doi electrozi şi scăzând cu distanţa între vector şi
perechea de electrozi. Prin sumarea vectorilor electrici elementari se obţine vectorul electric
cardiac, variabil ca poziţie şi amplitudine în cursul ciclului cardiac. Cu ajutorul unei
configuraţii speciale de electrozi se poate înregistra traiectoria proiecţiei vectorului electric
cardiac în cele trei planuri principale ale corpului (frontal, orizontal şi sagital) pe parcursul
unui ciclu cardiac - tehnică numită vectorcardiografie.

Pentru o analiză cât mai completă a activităţii electrice a cordului se folosesc multiple perechi
de electrozi care vizualizează planuri diferite. Amplasamentul unei perechi de electrozi la
nivelul corpului defineşte o derivaţie ECG. Există două tipuri de derivaţii: bipolare, în care
ambii electrozi sunt plasaţi în poziţii precizate, şi unipolare, în care electrodul explorator are
o poziţie precizată iar electrodul de referinţă rezultă prin însumarea potenţialelor mai multor
electrozi fizici. O electrocardiogramă uzuală cuprinde înregistrări din 12 derivaţii: 6 derivaţii
periferice şi 6 derivaţii precordiale.

Derivaţiile periferice au electrozii plasaţi pe membre: R (right) pe membrul superior drept, L

(left) pe cel stâng şi F (foot) pe membrul inferior stâng (pe membrul inferior drept se află un
electrod ce leagă întregul corp la masă). Există 3 derivaţii periferice bipolare, numite
derivaţii standard, descrise de Einthoven (întemeietorul ECG):
I : R (-) - L (+)
II : R (-) - F (+)
III : L (-) - F (+)
şi 3 derivaţii unipolare ale membrelor, în care electrodul explorator (+) este unul din cei trei
electrozi periferici, iar electrodul de referinţă (-) rezultă prin însumarea potenţialelor celorlalţi
doi (metoda Goldberger): aVR, aVL şi aVF. a înseamnă augmented, deoarece potenţialele
înregistrate astfel sunt cu 50% mai mari decât în cazul folosirii ca electrod de referinţă a
bornei centrale Wilson, obţinută prin conectarea electrozilor R, L şi F la un punct comun prin
rezistori de 5 kΩ.

Derivaţiile precordiale sunt de asemenea derivaţii unipolare, electrodul de referinţă fiind

borna centrală Wilson, iar electrodul explorator este plasat pe torace, în spaţiile intercostale,
în poziţii denumite V1 - V6. Deoarece electrozii precordiali sunt mai apropiaţi de cord decât
cei periferici, amplitudinea undelor înregistrate în aceste derivaţii este mai mare. V 1 şi V2
 explorează predominant peretele lateral al ventriculului drept (VD), V 3 şi V4 septul
interventricular (SIV), iar V5 şi V6 peretele lateral al ventriculului stâng (VS).

Fig. 3- Reprezentarea în plan frontal a axelor derivaţiilor periferice bipolare şi unipolare.

Derivaţiile periferice explorează proiecţia vectorului electric cardiac în plan frontal, iar cele
precordiale în plan orizontal. Axele ce unesc electrozii derivaţiilor standard pot fi
reprezentate sub forma laturilor unui triunghi echilateral, numit triunghiul Einthoven (fig. 3).
Axele derivaţiilor unipolare ale membrelor se obţin prin unirea centrului acestui triunghi
(centrul electric al inimii, considerat originea vectorului electric cardiac) cu vârfurile sale.
Prin translaţia celor trei laturi în centrul triunghiului se obţine sistemul hexaxial Bayley, cu
ajutorul căruia se poate determina poziţia medie a vectorului electric cardiac în cursul
depolarizării sau repolarizării atriale sau ventriculare, valoare numită axul undei respective
(în plan frontal). Aceasta se face prin compararea amplitudinii undei în fiecare derivaţie
periferică, ea fiind proporţională cu proiecţia vectorului în acea derivaţie. Practic, se aleg
două derivaţii cu axele perpendiculare, I (orientată orizontal) şi aVF (orientată vertical).

Fig. 4 - Înregistrarea unui traseu ECG normal în derivaţia I cu sistemul Biopac. Sunt marcate undele, precum şi intervalele
PR, QT şi RR.
Elementele unui traseu ECG (fig. 4) sunt denumite unde, segmente şi intervale. O undă
reprezintă o deviere a potenţialului înregistrat de la linia izoelectrică, iar un segment
porţiunea de linie izoelectrică dintre două unde consecutive. Intervalele reprezintă durata
cumulată a unor unde şi segmente, permiţând o evaluare mai precisă decât cu ajutorul
segmentelor a duratei unor evenimente electrice din cursul ciclului cardiac.

Parametrii unei unde sunt sensul (pozitiv sau negativ), amplitudinea (în mV), durata (în s) şi
forma. Calibrarea standard a unei înregistrări ECG este 1 mV/cm (deci 1 mm = 0.1 mV) şi 25
mm/s (deci 1 mm = 0.04 s). Există o nomenclatură a undelor unei electrocardiograme
normale, în funcţie de semnificaţia lor, astfel:
- depolarizarea atrială: unda P
- repolarizarea atrială: unda Ta, mascată în mod normal de
- depolarizarea ventriculară: complexul QRS
- repolarizarea ventriculară: unda T.

Undele complexului QRS se denumesc astfel:

Q = prima undă negativă, dacă nu este precedată de o undă pozitivă
R = prima undă pozitivă
S = prima undă negativă după unda R
R', R", ... = a doua, a treia, ... undă pozitivă
S', S", ... = a doua, a treia, ... undă negativă după unda R.
Undele cu amplitudine mare se notează cu majuscule, restul cu litere mici. În majoritatea
derivaţiilor, complexul de depolarizare ventriculară are forma qRs; în aVR este predominant
negativ, iar în V1 şi V2 de forma rS. Valorile normale ale parametrilor undelor ECG sunt
notate în tabelul următor:
 Unda Durată Sens Amplitudine Ax (în plan Formă Semnificaţie
frontal)
P <0.1 s +* < 0.25 mV 00 - +900 rotunjită depolarizare atrială
q <0.04 s‡ - <1/4 R ascuţită depolarizarea SIV
‡
R + <2.5 mV ascuţită depolarizarea
pereţilor laterali
00 - +900 ventriculari
‡
s - <2.5 mV ascuţită depolarizarea
excedentului de
masă al VS
T +*+ 00 - +900 rotunjită repolarizarea
ventriculară

*
- în majoritatea derivaţiilor (cu excepţia aVR)
+
- acelaşi cu al undei predominante din complexul QRS
‡
- durata întregului complex QRS < 0.1 s

Intervalele definite pe un traseu ECG normal sunt:

- intervalul PQ/PR (0.12-0.2 s), folosit în estimarea întârzierii undei de depolarizare la nivelul
NAV, deci a decalajului între sistola atrială şi cea ventriculară;
- intervalul QT (0.36-0.42 s), durata sistolei electrice ventriculare;
- intervalul PP sau RR, durata unui ciclu cardiac, folosit în calcularea frecvenţei cardiace.

Procesare

`
Fig. 5 - Descompunerea semnalului ECg

Intervalul PR este unda inițială generată de impulsul electric care se deplasează de la atriul
drept la cel stâng. Atriul drept este prima încăpere în care se observă impulsul electric și unde
începe depolarizarea. Acest lucru forțează atriul să se contracte și să tragă sânge dezoxigenat
din Vena Cava Superioară și Inferioară în ventricolul drept. Odată cu deplasarea impulsului
electric se produce contractarea atriului stâng. Atriul stâng este responsabil de recepționarea
de sânge oxigenat de la plămâni în ventricolul stâng prin venele pulmonare stângi și drepte.
Complexul QRS este un proces complicat care generează amplitudinea semnalului ECG. În
timpul complexului QRS ambele ventricole încep să pompeze. Ventricolul drept pompează
sânge dezoxigenat în plămâni prin arterele pulmonare stângi și drepte. Ventricolul stâng
începe să pompeze sânge oxigenat prin Aorta și corp.
Segmentul ST este unul “liniștit” din punct de vedere electric deoarece este momentul în care
ventricolele așteaptă să se repolarizeze. Unda T apare să repolarizeze sau să relaxeze
ventricolele.
Sarcina de bază a procesării unei diagrame ECG este detectarea vârfurilor R. Pe parcursul
procesării pot apărea dificultăți datorate: distanței variabile între vârfuri, formă neregulată a
vârfurilor, prezența componentelor de frecvență joasă în ECG datorită respirației, etc. Pentru
a rezolva această sarcină, anumite etape de filtrare trebuie avute în vedere, pentru a elimina
acești factori perturbatori.

Fig. 6 - Separarea semnalului pe interval

Să presupunem existența unui semnal ca în figura următoare:

Fig. 7 - Semnal ECG original

Așa cum bine se observă, semnalul ECG este unul neuniform. Prima etapă este îndreptarea
acesteia. În limbaj matematic, acest lucru implică eliminarea componentelor de frecvență
joasă. Acest lucru se poate realiza prin aplicarea unui o transformare Fourier rapidă directă,
se înlătură frecvențele joase și se reface ECG-ul cu ajutorul transformatei inverse.

Fig. 8 - Semnal ECG filtrat FFT

A doua etapă este detectarea maximelor locale. Acest lucru se realizează cu filtre de fereastră
(window) care percep doar maxime în propria fereastră și ignore celelalte valori. Aplicând un
filtru de fereastră de mărime implicită rezultă semnalul din figura următoare:

Fig. 9 - ECG filtrat (prima trecere prin filtru)

În urma acestei filtrări au rezultat și amplitudini locale “mici” care trebuiesc eliminate și să
păstrăm doar cele esențiale, utilizând un filtru de prag:

Fig. 10 – Vârfuri

În acest caz rezultatul este unul satisfăcător, dar în general nu toate vârfurile sunt detectate.
Astfel, este necesar ajustarea mărimii ferestrei de filtrare și repetarea operației. Comparând
rezultatele se poate observa calitatea filtrării după pasul al doilea:

Fig. 11 - ECG filtrat (a doua trecere prin filtru)

Astfel se poate obține rezultatul dorit:

Fig. 12- Vârfurile R (rezultatul final)