Sunteți pe pagina 1din 7

1

Fiziologia special profesor Gh. Petrescu

06.10.2002 Curs 6
ELECTROCARDIOGRAFIA
TEMATICA:
1) Teorii care explic fenomenele electrice celulare i cardiace (teoria monofazic i teoria dipolului),
teoria vectorial
2) Derivaii electrocardiografice (standard, unipolare)
3) Reprezentarea grafic a axelor DS i DUM
4) Axa electric a inimii
5) Electrogeneza (undele electrocardiografice)
6) Proiecia vectorilor pe derivaii
7) Analiza morfologic a undelor pe electrocardiogram
Fibra muscular dezvolt nite fenomene electrice. n orice esut activitatea electric este dat de
fluxuri ionice care se produc la nivel membranar. Dar nu n toate structurile acest potenial membranar este
responsabil pentru inducerea unor manifestri specifice unei celule.
Celula glandular prezint receptori la nivel membranar intracelular.

Mesager I receptor membran


(hormon) intracelular nucleu
citoplasm
mesager II mitocondrie

modificri intracelulare (ex: inducie de proteine specifice)

rspuns celular specific (ex: secreie)

n acest tip de structur manifestarea electric care exist nu este cuantificat i nu este nregistrat n
scopul de a obine informaii despre celula respectiv.
n structurile excitabile (muchi, nervi) ncadrarea n anumii parametrii a evenimentului electric
poate servi la stabilirea strii de normalitate dar i la sesizrile unor eventuale modificri funcionale (de
excitabilitate) i morfologice (miocard zon de necroz, hipertrofie muscular care genereaz ali cureni
electrici), dar i pentru localizarea leziunilor.
Inima are o activitate ritmic. Activitatea cardiac are o caracteristic ea poate fi descris ca o
nsuire de cicluri identice, care se repet la intervale de timp constante cu o anumit frecven. Acest fapt
permite o analiz sistematizat a activitii inimii pe un anumit interval de timp.
De asemenea putem constata pe o nregistrare, succesiunea ciclurilor cardiace. Dac succesiunea este
regulat exist perioade de timp constante, iar dac ciclurile se desfoar neregulat, poate fi vorba de
extrasistole, etc.
ECG este o form de studiu a activitii inimii, dar pentru diagnosticare este necesar urmrirea i
evaluarea tuturor formelor de activitate cardiac. n acelai timp putem urmri eventuale evenimente care se
petrec anterograd i retrograd fa de inim.
nregistrarea diferitelor tipuri de exprimare a activitii cardiace este foarte util pentru diagnosticare
nu exclud examenul clinic i se completeaz una pe alta (deci au un caracter complementar).
Inima are o activitate mic i frecvena de 70 /min. nregistrarea diverselor forme de exteriorizare a
activitii cardiace fiecare ciclu este identic cu cellalt i se succed la anumite intervale de timp.
Contracia este precedat de unda de excitaie evenimentul electric precede i determin
evenimentul mecanic. Excitaia produce activarea fibrelor musculare cardiace a miocardului n ntregime cu
rspuns contractil al acestuia.
2

Procesele de excitare i de revenire la starea iniial se nsoesc de fenomene electrice ntre partea
activat (excitat) i cea neactivat (revenit) se creeaz diferene de potenial. Partea activat devine
electronegativ, iar cea neactivat devine electropozitiv. La baza activitii inimii stau fenomene electrice
care se produc la nivelul membranei fibrei cardiace.
Aceste fenomene electrice sunt nsumate n timp i spaiu, iar nregistrarea lor grafic constituie
electrocardiograma. Deci electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic pe proieciile axelor de
derivaii a proieciei vectorilor, a activitii electrice a inimii.
1887 Waller lucrarea Demonstraiile pe om a forelor electroneotrice care nsoesc btile
inimii.
W. Einthoven 1924/1927 Premiul Nobel
ntre19011913
galvanometru cu coard
denumete deflexiunile: P, Q, R, S, T, U
descrie derivaiile bipolare
descrie triunghiul derivaiilor
descrie influena poziiei inimii asupra electrocardiogramei
Lewis observaii clinice experimentale
Wilson (1920) introduce metoda electrocardiografic n SUA i descrie derivaiile unipolare (V)
Goldberger (1942) derivaii unipolare de tip augmentat (aV)

DIFERITE TEORII CARE AU LA BAZ FENOMENELE ELECTRICE CARE SE PRODUC LA NIVELUL


MEMBRANELOR FIBRELOR CARDIACE
1. Teoria undei monofazice
2. Teoria dipolului
3. teoria undei vectoriale

TEORIA UNDEI MONOFAZICE


Dac se nregistreaz evenimentele electrice n stare de repaos, dezactivarea sau repolarizarea cu un
electrod plasat la capetele celulei rezult o curb numit monofazic. Dac se nregistreaz n acelai timp
evenimentele electrice de la ambele capete se obin 2 curbe monofazice identice, dar decalate n timp pentru
c procesul de activare i repolarizare ajunge greu al captul distal al celulei.
La nivelul inimii avem procese de depolarizare i repolarizare, aceste procese se ncriu ca unde
difazice. Unda difazic se obine prin plasarea electrodului la suprafa astfel nct s culeag simultan
evenimentele care se petrec la ambele capete. Plasarea celui de-al treilea aparat de msur aparatele de la
extremiti vor nregistra unde monofazice, iar cellalt unde difazice. Aplicm un stimul la captul de
nceput, zona ncepe s se depolarizeze, iar cea distal nc nu e depolarizat, ntre timp la primul capt va
incepe repolarizarea (la captul distal unda nu a ajuns nc), iar electrozii de suprafa sesizeaz diferen de
potenial. La un moment dat celula este activat.
La captul la care a nceput activarea ncepe procesul de revenire, acest proces nu a ajuns nc la
captul distal, nu se mai nregistreaz diferena de potenial. Procesul de repolarizare a nceput i tendina de
revenire este nregistratp de aparat, iar electrozii nregistreaz o deflexiune negativ. La captul distal se
continu revenirea, iar ambii electrozi de suprafa nregistreaz o curb difazic, iar cei de la ambele capete
(distal i proximal) nregistreaz o und monofazic.

TEORIA DIPOLULUI
n sistemele biologice fulxul de curent are loc prin conductori care sunt constituii din soluii
electrolitice cu conductibilitate diferit n funcie de esut. Dac ntr-un mediu conductor omogen se
plaseaz un dipol, n jur se genereaz un cmp electric caracterizat prin prezena unor linii de for.
Cmpul electric generat de un dipol poate fi deformat n mai multe situaii cnd exist o
interferen a cmpurilor generate de mai muli dipoli datorit neomogenitii volumului conductor i a
formei sale.
3

Zone activate zone neactivate dipoli. Exist cupluri de sarcini negative i pozitive.
n timpul activitii cardiace fiecare celul miocardic devine surs de curent electric care poate fi
asociat unui dipol. Acest dipol se gsete n interiorul conductorului exist o mulime de dipoli situai la
distane foarte mici unul de altul, care vor genera un cmp electric unic, acest cmp poate fi reprezentat de
un singur vector succesitv.
La nivelul inimii exist zone activate i neactivate vorbim de inim ca un dipol. Dipolul cardiac
este foarte variabil n timp i este ntr-o continu micare creeaz un cmp de fore electrice, ntre cei 2
dipoli diferena de potenial este 0.
n jurul fiecrui dipol exist linii cu acelai potenial ce poate fi nregistrat pe linii concentrate.
Intensitatea potenialului n cmp electric este mare lng pol i scade cu ptratul distanei pe msur ce ne
ndeprtm de pol. Axa ce unete cei 2 poli constituie axa electric, iar axa potenialului electric 0 este
perpedincular pe aceasta.
Zona de activare este delimitat de zona neactivat.

Fig. explicarea depolarizrii prin teoria


dipolului

Fig. explicarea repolarizrii prin teoria


dipolului

TEORIA VECTORIAL
Are la baz principiul de reprezentare grafic a dipolilor sub forma unor vectori (caracterizai prin:
punct de origine, sens, direcie, mrime). Vectorii pot fi: instantanei (dipol instantaneu) i rezultani.
Mrimea proieciei depinde de unghiul pe care-l face vectorul cu axa de referin (poziia vectorului
fa de ax). n cazul n care este paralel proiecie maxim.

C
C C

A C B A C B A C B
a b c
4

D
C C
C C
E
A B A B A B
d e f

Fig. 3 proiecia vectorilor de drepte

Derivaii = raport spaial ntre 2 puncte n care se plaseaz electrozii de culegere, acest raport
determin caracterul nregistrrii fenomenelor electrice n derivaia respectiv.
Caracteristici:
2 puncte de plasare a electrozilor:
sunt situate pe corpul uman
se nregistreaz ntre ele diferena de potenial
axul derivaiei (linie imaginar care unete cei 2 electrozi)
sens al derivaiei:
pozitiv n sus fa de linia izoelectric (orice vector care se proiecteaz n aceast
zon va permite nregistrarea unei deflexiuni pozitive)
negativ n jos fa de linia izoelectric
Exist mai multe tipuri de derivaii:
n plan frontal (6):
standard (3) sau bipolare
unipolare ale membrelor (3) AVR, AVL, AVF
n plan orizontal (6 derivaii unipolare precordiale sau toracice)
Derivaiile bipolare: fiecare electrod nregistreaz un potenial oarecare, potenial variabil n cursul
ciclului cardiac, iar electrocardiograma nregistreaz diferena de potenial dintre potenialul cules la captul
pozitiv i cel negativ al derivaiei respective.
Electrodul pozitiv = de referin, cellalt culege n raport cu el. Electrozii sunt plasai la captul
derivaiei. Sunt 3 feluri de derivaii: DI, DII, DIII.
DI electrozii la nivelul braului stng i a braului drept nregistreaz potenialul dintre L i R
DII electrozii la nivelul braului drept i gamba stng nregistreaz potenialul dintre F i R
DIII electrozii la nivelul braului stng i gamba stng nregistreaz potenialul dintre F i L
Axele celor 3 derivaii pot fi reprezentate ca laturi ale unui triunghi echilateral, unde: DI ocup
latura superioar, iar DII i DIII laturi inferioare ale triunghiului (ntre cele 2 derivaii este un unghi de 60o).
DI +
R L

DII DIII

+ +
F
Fig. 4 Triunghiul format din derivaiile standard

Sensul:
5

pozitiv pentru DI spre braul stng


pozitiv pentru DII, DIII jumtatea inferioar ale celorlalte laturi ale triunghiului
negativ pentru DI spre braul drept
negativ pentru DII, DIII jumtatea superioar ale celorlalte laturi ale triunghiului
Suma algebric a proieciilor aceluiai vector n DI i DII = valoarea proieciei n DII. Vrfurile
triunghiului corespund celor 3 puncte de plasare a electrozilor.
Regula DUM: DR + VL +VF = 0 (suma proieciilor aceluiai vector n cele trei DUM = 0)

R V

F
Fig. 5 Derivaiile unipolare ale membrelor

n cazul derivaiilor standard, oriunde am plasa electrodul la nivelul membrelor se nregistreaz


acelai potenial cu acelai a unui punct imaginar, dar fix, dac l-am plasa la rdcina membrului respectiv.
Derivaiile unipolare ale membrelor:
un electrod exist pe o zon a corpului (sub acest capt standard)
un electrod indiferent (nregisrteaz un potenial 0)
Electrodul indiferent corespunde captului negativ al axei de derivaie potenialul de nregistrare
efectiv corespunde n ntregime potenialului cules la captul pozitiv al axei de derivaie.
S.a scos R= 5000 de pe cablul de nregistrare crete amplitudinea.
pentru derivaia aVR:
o electrod explorator bra drept
o electrod indiferent diferena de potenial = R (L + F)
pentru derivaia aVL:
o electrod explorator bra stng
o electrod indiferent diferena de potenial = L (R + F)
pentru derivaia aVF:
o electrod explorator gamba stng
o electrod indiferent diferena de potenial = F (R+L)
Derivaiile unipolare i standard a membrelor pot fi reprezentate grafic:
cu ajutorul triunghiului Einthoven
sistemul triaxial (se scot din triunghi) sistemul hexaaxial
n sistemul triaxial se execut o micare de translaie a laturii triunghiului pn cnd se unesc ntr-un
punct (centrul electric al inimii).
Axele de derivaie sunt reprezentate de bisectoarele unghiurilor care se unesc cu mijloacele laturilor
opuse.
Suprapunerea celor 2 sisteme triaxiale (pentru derivaii standard i cele unipolare) formeaz sistemul
hexaaxial deci n care fiecare derivaie standard alterneaz cu una unipolar, ntre fiecare derivaie avem
unghiuri de 30o.
6

Derivaii unipolare toracice explorarea inimii n plan orizontal


Electrodul indiferent este borna central terminal, iar electrodul explorator se plaseaz pe torace n
puncte foarte bine cunoscute (puncte care se mai noteaz i cu V-uri).
punctul 1 V1 n spaiul IV intercostal pe marginea dreapt a sternului
punctul 2 V2 n spaiul IV intercostal pe marginea stng a sternului
punctul 3 V3 ntre V2 i V4
punctul 4 V4 spaiul V intercostal la intersecia cu linia medioclavicular
punctul 5 V5 n spaiul V intercostal la intersecia cu linia axilar anterioar
punctul 6 V6 n spaiul V intercostal la intersecia cu linia axilar medie
punctul 7 V7 n spaiul V intercostal la intersecia cu linia axialr posterioar
punctul 8 V8 n spaiul V intercostal la intersecia cu verticale coborte din vrful omoplatului
Axa de nregistrare unete electrozii: explorator cu cel indiferent.
Aceste derivaii sunt foarte importante pentru nregistrare i au o serie de caracteristici:
1. exploreaz inima n plan orizontal
2. ntre proieciile pe axele de derivaie nu exist reguli matematice
3. deplasarea (chiar mic) a electrodului are ca consecin un traseu cu aspect diferit
4. din V1 explorarea activitii inimii atrio-ventricular drept
5. electrozii plasai n:
a. V1, V2, V3 partea anterioar activitatea electric a septului
b. V4 activitatea electric a vrfului inimii
c. V5, V6 regiunile laterale i inferioare ale ventriculului stng (n special poriunea liber)
nregistrarea potenialului este mai ampl fa de o zon n care este plasat.
Derivaii esofagiene: O2 = indice numeric de la arcada dentar pn la ce adncime intr n esofag
Sunt unipolare i se obin prin introducerea electrodului explorator la captul unei sonde prin esofag
la diferite adncimi i se ofer date suplimentare greu accesibile pentru ali electrozi.
28-34 cm AS
34-38 cm VS (peretele posterior)
38-40 cm sub nivelul VS
Derivaii Framk cu ajutorul a 7 electrozi care corespund celor 3 direcii spaiale: plan orizontal, sagital i
frontal.

ELECTROGENEZA UNDELOR ELECTROCARDIOGRAFICE


Activarea undei P:
Impulsul vine de la nodulul sinusal spre nodulul atrial i apoi sre miocard se propag radial i cu
direcie rezultant se sus-jos i dreapta-stnga. ntre nodulul atrio-ventricular i sino-atrial i ci
prefereniale pot aprea blocaje de stimul i se tulbur conducerea n atrii.
Viteza de propagare la nivelul atriilor este de 1000 mm/s, iar procesul de activare are urmtoarele
particulariti.
Primaa zon de activare n apropierea nodulului sinusal n atriul drept, procesul de activare ajunge
la atriul stng dup 1-2 sutimi de secund. Atriul stng i ncheie activarea la 2 sutimi de secund dup
atriul drept. Exist un sincronism fiziologic de activare a atriilor. Procesul de activare atrial 0,08-0,1
secunde
n cursul acestui proces se creeaz 2 vectori de depolarizare unul pentru atriul drept poziionat
vertical i puin nainte i unul pentru atriul stng poziie orizontal i napoi. Aceti 2 vectori se
nsumeaz i se obine un vector rezultant orientat stnga-jos care proiectat pe axele de derivaie d und +P.
7

Urmeaz procesul de revenire (durat mai mare, de 2-3 ori mai mult dect activarea). Repolarizarea
atrial se suprapune pe nceputul depolarizrii ventriculare i nu se nregistreaz pe ECG ca o activare.
Poate fi nregistrat n situaia de blocaj dac se nregistreaz cu electrozi intracavitari i cu amplificare mare.

n hipertrofia muscular stng vectorul rezultant mai amplu, depolarizarea e pe o perioad mai
mare. Componenta dreapt se detaeaz de cea stng unda P bifid und P nitral (stenoze nitrale).
O und P bifid poate fi normal dac baza undei rmne normal.
Hipertrofia atrial dreapt:
obstacol n calea evacurii atrio-ventriulare
ntoarcere venoas crescut
Componenta atrial dreapt dominant. Timpul necesrii activrii pe total al atriilor e normal
componenta va fi mai ampl.
P nalt, ascuit, cu baz normal P pulmonar.
Ci prefereniale 3 faze nodul sinusal P pulmonar.
1. facicol BACHMAN (superior):
a. ram vertical pn la nodulul atrio-ventricular
b. ram orizontal pn la atriul stng
2. fascicolul mijlociu WENCKEBACH prin peretele posterior al atriului drept la nodulul atrio-
ventricular
3. fascicolul THORELL la nodulul atrio-ventricular prin peretele postero-lateral atrial drept se
desprind fibre ce formeaz fasciolul JAMES fascicolul HISS
Blocurile unde P anormale, alungire PQ i PR. Undele P anormale pot fi intercalate cu P
normale.