• CURSUL 4

Electrocardiograma. Înregistrarea fenomenului electric. Principii

care stau la baza formării undelor ECG. Derivaţiile ECG.

Obiectivele învăţării. După parcurgerea acestui curs, studentul trebuie:

• Să definească electrocardiograma (ECG), să explice importanţa
înregistrării unei ECG.
• Să cunoască şi să explice teoriile care ne ajută la formarea undelor pe
ECG (teoria dipolului, vectorială, unghiului solid).
• Să definească termenul de dipol. Să descrie caracteristicile unui vector.
Să descrie modul în care dipolii generaţi de inimă produc undele pe
ECG.
• Să redea modul de plasare a electrozilor şi polarităţile lor, precum şi
valorile standard de calibrare a amplitudinii şi vitezei de rulare.
• Să definească derivaţia ECG, să cunoască tipurile şi formarea derivaţiilor
ECG (ale planului frontal şi orizontal).
• Să cunoască relaţia dintre derivaţiile membrelor/precordiale şi pereţii
inimii.
• Să cunoască relaţia vector rezultant-derivaţie-undă ECG.
• Să cunoască direcţia depolarizării şi repolarizării atriale, ventriculare.
• CURSUL 5
Traseul ECG normal. Unde, segmente, intervale. Analiza traseului
ECG. Variante fiziologice; particularităţi ale traseelor ECG.

Obiectivele învăţării.
rii După parcurgerea acestui curs, studentul trebuie:
• Să enumere componentele unui traseu ECG normal înregistrat în 12
derivaţii şi să explice relaţiile dintre unde, intervale şi segmente, făcând
legătura cu statusul electric al inimii.
• Să deseneze şi să explice relaţia potenţial de acţiune-ECG.
• Să descrie caracteristicile ECG ale undelor, segmentelor, intervalelor.
• Să definească axul electric al inimii şi să cunoască limitele fiziologice ale
acesteia. Să determine axul electric utilizând complexul qRS.
• Să urmărească etapele înterpretării unei ECG: stabilirea ritmului,
stabilirea axului electric, analiza morfologică şi cronologică a traseului
ECG.
• Să cunoască variante fiziologice ale traseului ECG (funcţie de vârstă, sex,
tip constituţional, starea de antrenament).
• Să descrie particularităţile traseelor ECG care apar în modificările de ritm
şi de conducere cele mai frecvente. Să descrie modificările ECG asociate
cu ischemie miocardică, leziune şi necroză.
 Prevenţia bolii cardiovasculare (BCV)
-abordare multifactorială-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirină

Scăderea în greutate

Sursa: http://www.online-medical-
advice.com/chest-pain.html.
Imagine reprodusă în scop didactic
Prezentare de caz.
Argumentarea temei
Ştefan, în vârstă de 38 de ani,
fumător, cu o profesie solicitantă,
sedentar, simte în timpul serviciului
o durere intensă în piept, transpiraţii
şi greutate la respiraţie.
Este dus de urgenţă la spital, unde
este consultat şi i se fac mai multe
investigaţii.
Răspundeţi
1. De ce credeţi ca are Ştefan
durerea în piept?
Probabil a făcut un infarct acut de
miocard (IMA)
2. Ce investigaţie ar trebui să i se
facă în primul rând?
O electrocardiogramă
sinus rhythm No pathologic Q or LVH. Tall R in V2, V3.
about 77/min ST depression in V1, V4, tall R in V2. ST elevation in
normal conduction V5, V6. Some ST elevation in II, III and AVF.
intermediate axis Conclusion: Inferior-lateral MI caused by an RCX
normal p wave morphology occlusion.
TRIADA: NECROZĂ
LEZIUNE = INFARCT ACUT DE MIOCARD
ISCHEMIE
NECROZĂ – zonă de culoare
neagră din centru – EXPRESIE
PE ECG – UNDA Q

LEZIUNE zonă de culoare

violacee din jurul necrozei
EXPRESIE PE ECG – ST
supradenivelat – aspect: marea
undă monofazică sau undă
Pardee

ISCHEMIE zonă alb-gălbuie

din jurul leziunii.
EXPRESIE PE ECG: T negativ,
simetric sau inclus în unda
Pardee.
 INREGISTRAREA FENOMENULUI ELECTRIC DE LA NIVELUL
CORDULUI
Curentul electric produs de cord în timpul ciclului cardiac este condus de către
ţesuturile din jur către suprafaţa organismului. Dacă plasăm electrozi în diferite
segmente (trunchi, braţe, gambe), potenţialul electric generat poate fi înregistrat;
aceasta înregistrare se numeşte electrocardiograma (ECG).
(ECG)

 Electrocardiografia = tehnica de înregistrare grafică a activităţii electrice

cardiace, în funcţie de timp, în 2 planuri (frontal şi orizontal).

 ECG = înregistrare grafică în plan a

vectorilor de depolarizare/repolarizare,
într-un sistem de 2 axe, funcţie de timp.

 ECG – grafic scalar:

-pe abcisă - timpul (sec.)
-pe ordonată – amplitudinea (mV).

 VCG = înregistrare în spaţiu

(buclă vectorială), în 3 planuri
(frontal, orizontal şi sagital).
Înregistrarea fenomenului electric de la nivelul cordului
- continuare
Diferența de potențial crește la interfața dintre miocardul activat
(depolarizat) și cel neactivat (aflat în repaus).
•Dacă plasăm 2 electrozi cuplaţi la un galvanometru pe suprafaţa unei fibre
miocardice aflată în depolarizare, aceştia vor înregistra o diferență de
potenţial de sens pozitiv, care se va înscrie pe un traseu ECG ca o undă
pozitivă (condiția A pe imagine).

• Dacă fibra miocardică este

complet depolarizată sau
complet repolarizată, cei 2
electrozi nu vor înregistra nicio
diferenţă de potenţial. Pe ECG se
va înscrie o linie izoelectrică
(care exprimă situaţia de 0
potențial) sau deflexiunea
coboară către linia izoelectrică
9
(condiția B).
 Care este importanţa practică a înregistrării unei
electrocadiograme?
O electrocardiogramă oferă informaţii despre:
■ 1. Ritmul inimii
■ 2. Originea impulsului şi propagarea (conducerea) acestuia prin masa
miocardului
■ 3. Mărimea cavităţilor cordului
■ 4. Poziţia inimii
■ 5. Extensia şi localizarea unui infarct acut de miocard (IMA)
■ 6. Efectele modificării concentraţiei electroliţilor asupra proprietăţilor
miocardului
■ 7. Efectele unor medicamente asupra activităţii cordului
■ 8. Funcţionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient
NU oferă date despre contractilitatea miocardului şi despre funcţia de pompă.
Aceste informaţii se pot obţine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie.
ECG reprezintă “standardul de aur” pentru diagnosticul tulburărilor de ritm şi de
conducere.
La baza formării ECG stau 3 teorii:
1. Teoria dipolului
2. Teoria vectorială
3. Teoria unghiului solid

1. Teoria DIPOLULUI
Dipolul = cuplu de sarcini electrice de sens contrar
plasaţi într-un mediu conductor, la mică distanţă.
- axa dipolului (linia imaginară care uneşte cele 2 sarcini electrice)
- linia 0 potenţial (perpendiculara pe axa dipolului, la egală distanţă
de sarcinile electrice)
- câmpul electric al dipolului (linii de forţă generate în jurul
sarcinilor electrice)
- curba de profil al dipolului.
 TEORII CARE NE AJUTĂ SĂ ÎNȚELEGEM FORMAREA
UNDELOR EKG
Teoria DIPOLULUI
■ Compară câmpul electric creat de un dipol
artificial într-un mediu conductor, cu câmpul
electric generat de cord. Excitaţia este iniţiată
într-un punct, în condiţii fiziologice în nodulul
sino-atrial şi se propagă cu rapiditate de la o Câmpul electric creat de un
celulă la alta. dipol artificial. Curba de profil a
dipolului. (după P. Dumitru).
■ Porţiunea din miocard activată devine Un electrod plasat în câmpul
electronegativă, iar cea neactivată este (polul) + va înregistra o undă
electropozitivă, creându-se astfel un dipol. pozitivă, iar cel plasat în câmpul
(polul) – o undă negativă.

■ Dipolul se mişcă, se deplasează în torace odată cu depolarizarea progresivă a miocardului, în

faţa unor electrozi exploratori plasaţi în puncte fixe; înregistrarea ECG este asemănătoare
curbei de profil a dipolului de mai sus, adică este formată din unde pozitive şi negative.
■ Diferenţele de potenţial în câmpul electric creat sunt mai mari în apropierea polilor dipolului
şi scad pe măsură ce ne îndepărtăm de ei. La egală distanţă între cei doi poli ai dipolului,
diferenţa de potenţial este neglijabilă, iar în electrocardiografie se consideră a fi 0 (linia de “0”
– zero potenţial).
TEORII CARE NE AJUTĂ SĂ ÎNŢELEGEM FORMAREA UNDELOR
EKG
2. Teoria VECTORIALĂ
■ Diferenţă de potenţial între zona depolarizată şi cea repolarizată creează o FORŢĂ
care se deplasează şi se reprezintă ca un vector, caracterizat de un punct de origine,
direcţie, sens şi mărime.
■ Fiind expresia grafică a unor forţe, vectorii momentani se pot însuma, generând vectori
medii rezultanţi (VMR)
doi vectori cu aceeaşi origine, de sens contrar şi de mărimi
diferite se însumează algebric: se scade vectorul mai mic din cel
mai mare, rezultanta având sensul vectorului mai mare (schema a)

doi vectori cu aceeaşi origine, de mărime egală, dar de sens opus,

prin însumare se anulează, rezultanta fiind zero (schema b)

doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcţii ş i

mărimi diferite, se însumează după regula
paralelogramului forţelor, construit prin ducerea unor
paralele la vectori, din capetele lor . Diagonala
paralelogramului astfel format, reprez intă rezultanta R.
R

În schema din dreapta: însumarea a 2 vectori (a) şi a unei

mulţimi de vectori (b).
Teoria VECTORIALĂ (continuare)
Cordul = organ cu fibre musculare orientate în toate sensurile, cu pereţi
inegali şi diferit orientaţi în spaţiu, aflat permanent în activare. Depolarizarea
sau repolarizarea, într-o anumită succesiune şi nu simultan, va genera o
multitudine de vectori care însumaţi vor da câţiva vectori rezultanţi (de
depolarizare atrială, septală, ventriculară şi de repolarizare ventriculară).
Aceştia vor fi exploraţi prin ECG.

In imagini: Vectorul rezultant al depolarizării ventriculare: este orientat de sus în

jos şi de la dreapta la stânga. Urmăreşte axul anatomic, longitudinal al cordului.
 3. TEORIA UNGHIULUI SOLID

■ Permite înţelegerea mai bună a reprezentării fenomenelor electrice în

conducerile unipolare, toracice..
■ Presupunem o suprafaţă “S” explorată dintr-un punct E care este centrul unei sfere.
Suprafaţa tăiată din sferă de conul unei suprafeţe "S" este unghiul solid, conceput în
spaţiu, deci tridimensional.
■ Potenţialul electric cules din E are sensul polarităţii feţei care este orientată spre E.
■ Amplitudinea potenţialului înregistrat din E, va fi cu atât mai mare cu cât unghiul
solid va fi mai mare.

Acestă teorie ne ajută să înţelegem

modul în care, electrozii plasaţi

pe torace “privesc inima”.

POSTULATELE LUI EINTHOVEN (stau la baza tehnicii ECG):

1. Activitatea electrică a inimii poate fi

comparată cu un dipol.
2. Articulaţiile radiocarpiene şi tibiotarsiene
sunt echidistante faţă de cord.
3. Toracele poate fi considerat o sferă, în
centrul său aflându-se inima.
4. Toate ţesuturile şi umorile organismului au
aceeaşi conductibilitate electrică.
electrică
 ÎNREGISTRAREA UNEI ELECTROCARDIOGRAME

Un electrocardiograf este un înregistrator de înaltă viteză a variaţiilor de curent electric

generate de inimă, pe care le amplifică şi le transformă în deplasări mecanice.

În principiu un astfel de aparat este alcătuit din:

- electrozi şi cabluri care stabilesc legătura dintre câmpul electric cardiac şi
aparat
- sistemul de amplificare electronic
- comutatori de derivaţii
- sistemul de înregistrare care diferă după tipul aparatului - pe hârtie
termosensibilă, mecanosensibilă, cu cerneală, pe un tub catodic, pe
ecranul unui computer
- un sistem de derulare a hârtiei.
 DERIVAŢIILE ECG
Câmpul electric produs de inimă, poate fi înregistrat prin plasarea unor
electrozi în diferite puncte ale corpului.

 O derivaţie reprezintă un raport spaţial dintre cele 2 puncte în care se

plasează electrozii.
O derivaţie are:
- două puncte de aplicare a electrozilor în care se înregistrează potenţialul
electric generat de inimă, care pot fi localizate în diverse puncte ale
corpului omenesc;
- un ax (o linie) al derivaţiei care este o dreaptă ce uneşte cele 2 puncte de
înregistrare. Orice derivaţie are un sens pozitiv şi unul negativ.
Există mai multe tipuri de derivaţii:
■ derivaţii directe - epicardice, endocardice, în care electrozii se plasează
direct pe epicard sau endocard în timpul unor operaţii pe cord.
■ derivaţii semidirecte - esofagiene, bronşice
■ derivaţii indirecte – cele mai utilizate în practica medicală, în care electrozii
se plasează la distanţă faţă de cord - pe membre, pe torace.
 Reamintiți-vă!
• Planul sagital este paralel cu
sutura sagitala și împarte un
segment de corp sau corpul
în partea stângă și partea
dreaptă.
• Planul frontal divizează un
segment sau corpul în
ventral și dorsal sau anterior
și posterior.
• Planul orizontal sau
transversal (numit și plan
axial sau cross-section),
împarte un segment sau
corpul în sus și jos (cap-
coadă).
20
 DERIVAŢIILE ECG
După numărul electrozilor exploratori utilizaţi în ECG se disting:

1) derivaţii bipolare în care ambii electrozi sunt exploratori

2) derivaţii unipolare (ale membrelor şi precordiale), în care doar un
electrod este explorator

■ În plan frontal se utilizează cel mai frecvent 6 derivaţii

- 3 derivaţii bipolare standard (DS): DI, DII, DIII
- 3 derivaţii unipolare ale membrelor (DUM): aVR, aVL, aVF

■ În planul orizontal se utilizează cel mai frecvent tot 6 derivaţii. Se

numesc derivaţii unipolare precordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
 Derivaţiile pe scurt

Derivaţiile Derivaţiile
membrelor precordiale
(plan frontal) (plan orizontal)
Bipolare DI, DII, DIII -
(derivaţiile standard ale
membrelor)
Unipolare aVR, aVL, aVF V1V6
Înregistrare ECG făcută cu un electrocardiograf cu 3 canale. Grafoelementele indicate de săgeți sunt
artefacte și reprezintă locul în care, comutatorul de derivaţii a schimbat derivaţiile. Această
schimbare se poate face automat sau manual.
•Până la prima săgeată se înregistrează derivaţiile bipolare standard: DI, DII şi DIII.
•Între prima şi a doua săgeată se înregistrează derivaţiile unipolare ale membrelor: aVR, aVL, aVF.
Între a doua și a treia săgeată se înregistrează primele 3 derivații unipolare toracice: V1, V2, V3.
•După ultima săgeată se înregistrează ultimele 3 derivații unipolare toracice: V4, V5, V6.
 DERIVAŢIILE BIPOLARE STANDARD
Derivaţiile bipolare - au fost imaginate de Einthoven.
Explorează activitatea electrică a cordului în plan frontal din două puncte situate la
egală distanţă faţă de cord, un electrod legându-se la polul negativ, celălalt la polul
pozitiv al galvanometrului:
■ Derivaţia I: BD (-) – BS (+);
■ Derivaţia II: BD (-) – PS (+);
■ Derivaţia III: BS (-) – PS (+);
La baza formării lor stă legea a II-a lui Kirchoff conform căreia suma diferenţelor de potenţial
într-un circuit închis este egală cu zero (D I + D II + D III = 0), dacă toate trei derivaţiile ar fi
considerate în acelaşi sens.
Regula lui Einthoven - a inversat polaritatea în D II, legând mâna dreaptă la polul negativ al
galvanometrului şi gamba stângă la polul pozitiv. Ecuaţia devine:
D I + D III = D II
Linia (axul) derivaţiei bipolare este o linie imaginară care uneşte cei doi electrozi
exploratori. Cele trei axe delimitează un triunghi echilateral (triunghiul Einthoven) –
în centrul căruia se găseşte inima.
Fiecare latură a triunghiurilor are o jumătate negativă şi una pozitivă în legătură cu
sensul polarităţii derivaţiei respective.
SISTEM TRIAXIAL BAYLEY
 Derivaţiile bipolare - standard

Triunghiul echilateral format de cele 3 derivaţii

■ Derivaţia I: BD (-) – BS (+)

■ Derivaţia II: BD (-) – PS (+)
■ Derivaţia III: BS (-) – PS (+)
 DERIVAŢIILE UNIPOLARE
Derivaţiile unipolare:
- electrodul explorator se leagă întotdeauna la borna pozitivă a
galvanometrului
- electrodul indiferent se leagă la borna negativă şi este plasat la
distanţă faţă de cord, cât mai la periferia câmpului electric.

Derivaţiile unipolare ale membrelor (Wilson – Goldberger)

Baza teoretică - legea lui Kirchoff
- Electrodul explorator este plasat pe rând pe braţul drept (R), pe
braţul stâng (L) şi pe piciorul stâng (F)
- Electrodul indiferent este plasat în borna centrală, unde potenţialul
electric este zero

Orice derivaţie unipolară care utilizează borna centrală pentru

electrodul indiferent este notată cu “V”.
Deci, derivaţiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF.
 DERIVAŢIILE UNIPOLARE ALE MEMBRELOR

Wilson a construit borna centrală prin

unirea într-un punct comun, a conductorilor Goldberger a propus eliminarea legăturii
celor trei puncte de explorare R, L, şi F, pe dintre electrodul indiferent şi membrul a
care l-a legat la polul negativ al cărui derivaţie unipolară o înregistrăm.
galvanometrului.

Deoarece derivaţiile unipolare ale membrelor sunt amplificate (potenţialele

culese sunt prea mici), denumirea prescurtată a acestor derivaţii include un a.
Prin urmare, cele 3 derivaţii unipolare ale membrelor sunt: aVR (derivaţie
amplificată cu borna centrală a braţului drept), aVL (derivaţie amplificată cu borna
centrală a braţului stâng) şi aVF (derivaţie amplificată cu borna centrală a
piciorului).
DERIVAŢIILE UNIPOLARE ALE MEMBRELOR
Axul sau linia derivaţiei unipolare este o linie imaginară care uneşte
electrodul explorator cu centrul electric cardiac (acesta fiind situat în centrul de
greutate al masei miocardului; anatomic, acesta se găseşte plasat lateral dreapta
de centrul cavităţii ventriculului stâng). Reprezintă bisectoarele unghiurilor
triunghiului echilateral Einthoven. Fiecare linie de derivaţie are o polaritate
pozitivă - care este aproape de electrodul explorator şi o jumătate negativă – la
distanţă de electrodul explorator.
Sistem triaxial Sistem hexaxial
Executând o mişcare de translaţie şi aducând liniile derivaţiilor
bipolare şi unipolare ale membrelor în centrul unui cerc obţinem un
cerc tăiat de 6 axe, din 30 în 30 de grade - sistemul hexaxial al lui
Bayley- Pallares - Cabrerra.

Acest sistem este util pentru proiecţia vectorilor rezultanţi şi calculul axului
electric al unei unde.
 Relaţia dintre derivaţiile membrelor şi pereţii inimii

Cum “vede” inima, diferitele

derivaţii ale membrelor:
• Peretele lateral al VS:
derivaţiile DI, aVL
• Peretele inferior: derivaţiile
DII, DIII şi aVF
• Faţa endocavitară a inimii:
derivaţia aVR
• Peretele posterior al inimii
nu este explorat în mod
direct!
Derivaţiile unipolare toracice – derivaţiile precordiale
■ Înregistrează activitatea electrică în plan orizontal
■ Electrodul explorator se plasează în puncte precise ale regiunii precordiale şi se leagă la
borna pozitivă a galvanometrului
■ Electrodul indiferent este legat la borna centrală şi se pune la polul negativ al
galvanometrului
■ Prin convenţie internaţională s-au admis şase puncte toracice de fixare a electrozilor în
derivaţiile precordiale notate cu V1…V6, în care “V” înseamnă derivaţie unipolară cu
borna centrală, iar cifra 1…6, locul de plasare pe torace:
V1 – în spaţiul IV intercostal parasternal dreapta
V2 - în spaţiul IV intercostal parasternal stânga
V3 – la mijlocul liniei ce uneşte V2 cu V4
V4 - în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stânga
V5 – pe o linie orizontală care trece prin V4 şi intersectează linia axilară ant.
V6 – pe aceeaşi orizontală care trece prin V4 şi intersectează linia axilară
medie

Derivaţiile V1 şi V2 sunt situate în dreptul inimii drepte, V3 şi V4 în dreptul

Mai rar se mai folosesc:
- derivaţia V7 – electrodul explorator este situat la intersecţia liniei axilare posterioare cu orizontala
ce trece prin V4;
- derivaţia V8 – electrodul explorator situat la intersecţia verticalei ce trece prin vârful omoplatului
stâng cu aceeaşi orizontală ce trece prin V4;
- conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R – electrozii fiind plasaţi pe partea dreaptă a
toracelui, simetric faţă de conducerile precordiale corespunzătoare de pe hemitoracele stâng;
stâng.Se utilizează în caz de dextrocardie (inima se află în hemitoracele drept și nu în cel stâng).
-VE – electrodul explorator e plasat subxifoidian
•Derivaţiile V1 şi V2 sunt situate în
dreptul inimii drepte;
•V3 şi V4 în dreptul septului;
•V5 și V6 în dreptul inimii stângi
 Relaţia dintre derivaţiile precordiale şi pereţii inimii

Cum “vede” inima, diferitele

derivaţii precordiale?

• Peretele anterior al inimii:

Derivaţiile V1, V2

• Septul interventricular: Derivaţia

V3

• Apexul: Derivaţia V4

• Peretele lateral al VS: Derivaţiile

V5, V6.
 MĂRIMEA (AMPLITUDINEA) ŞI SENSUL UNDELOR
DEPIND DE PROIECŢIA VECTORULUI UNDEI RESPECTIVE
PE LINIA DERIVAŢIEI.
1. Un vector care se proiectează pe partea:
- pozitivă a derivaţiei va determina înscrierea unei unde pozitive în
respectiva derivaţie;
- negativă a derivaţiei va determina înscrierea unei unde negative
Să presupunem ca vectorul A din imagine este vectorul
rezultant al depolarizării atriale, care are o orientare de
sus în jos şi de la dreapta la stânga, de obicei între 30 şi 75
grade.
Acest vector se proiectează pe partea pozitivă a derivaţiilor
DI, DII şi DIII. Rezultă că în aceste derivaţii se va înscrie o
unda pozitivă pentru depolarizarea atrială. Este unda P.
Conform proiecţiei, amplitudinea undei P este maximă în
derivaţia DII şi minimă în DIII.
Dacă am continua proiecţia şi pe unipolarele membrelor am
constata ca unda P este pozitivă şi în aVL şi aVF, iar în aVR
este negativă.
 MĂRIMEA (AMPLITUDINEA) ŞI SENSUL UNDELOR DEPIND DE
PROIECŢIA VECTORULUI UNDEI RESPECTIVE PE LINIA DERIVAŢIEI
(continuare)

2. Un vector care are o direcţie paralelă cu o derivaţie va duce la

înscrierea unei unde de amplitudine maximă în derivaţia respectivă
Din imagine se vede că amplitudinea maximă a proiecţiei vectorului A este
în DII. Acest lucru se datorează poziţiei vectorului faţă de DII. Este orientat
aproape paralel cu DII.

3. Un vector care cade perpendicular

pe o derivaţie înscrie în acea derivaţie
un punct (0 potenţial), o linie
izoelectrică sau dacă vectorul este
suficient de mare, un complex
echidifazic.
În imagine, proiecţia vectorului A în DIII este
foarte mică pentru că A are o poziţie aproape
perpendiculară pe DIII.
Relaţia dintre vectorul rezultant al inimii şi derivaţia ECG
(în acest exemplu DI)
 SENSUL UNDELOR depinde de:
- sensul jumătăţii liniei de derivaţie pe care se proiectează VMR (în derivaţiile
bipolare);
- poziţia VMR faţă de electrodul explorator (în derivaţiile unipolare):
-undă pozitivă (vectorul se îndreaptă spre electrod) (priveşte
fața pozitivă, încă nedepolarizată)
-undă negativă (vectorul se îndepărtează de electrodul
explorator); electrodul explorator priveşte acum faţa depolarizată,
negativă a miocardului.

Dacă repolarizarea se face în acelaşi sens cu depolarizarea,

depolarizarea prima
porţiune care s-a depolarizat se şi repolarizează, sensul undei
repolarizării va fi invers aceluia al undei de depolarizare (aspect
întâlnit la miocardul atrial).

La nivelul miocardului ventricular,

ventricular repolarizarea se face în sens invers
depolarizării (dacă depolarizarea se face dinspre endocardepicard,
repolarizarea se face de la epicardendocard, astfel încât ultima
porţiune depolarizată este prima care se repolarizează (figura).
RELAŢIA POTENŢIAL DE ACŢIUNE – ECG
►►►
Determinarea voltajului (a amplitudinii) şi a duratei undelor pe un
traseu ECG
Orice electrocardiograf este dotat cu un sistem de etalonare, care ne spune
care este relaţia dintre voltaj şi amplitudinea în mm a unei unde.

Standard, în ECG 1 mV = 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV

De regulă, hârtia ECG are un caroiaj caracteristic. Fiecare căsuţă este un pătrat cu
latura de 1 mm.

Există şi hârtie la care o căsuţă pe verticală are 2 mm, deci 0,2 mV.
Sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/Electrocardiography
48
Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie să cunoaştem
viteza de derulare a hârtiei.
De cele mai multe ori aceasta este de 25 mm/secundă, mai rar de 50 mm/sec.
Dacă: într-o secundă se înscriu 25 mm, atunci unui milimetru îi corespunde
o durată de 0,04 secunde.
Pentru o viteză de 50 mm/sec., unui mm îi corespund 0,02 secunde.
De exemplu, unda P de pe traseul din dreapta are o durată de 0,08 sec,
deoarece se înscrie pe 2 căsuţe.
 3 sec 3 sec

• Fiecare 3 secunde (15 căsuţe mari) sunt marcate printr-o linie

verticală.
• Caroiajul specific hârtiei ECG ne ajută să calculăm frecvenţa
cardiacă, durata undelor şi amplitudinea acestora.
 TRASEUL ECG NORMAL
 Un traseu ECG este format din unde,
segmente şi intervale:
- unda P
- segmentul Pq
- complexul qRS
- segmentul ST
- unda T
- +/- unda U
- intervalul Pq şi qT
- segmentul TP – diastola generală.
Este considerat linia izoelectrică, de
referinţă!

 Undele. Sunt deflexiuni pozitive

sau negative cu parametri bine
definiţi: morfologie, sens,
amplitudine, durată, ax electric.
• Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt numite unde sau deflexiuni
pozitive. Cele situate sub linia izoelectrică sunt denumite unde negative.
Undele ECG

• Unda P – Depolarizarea
atrială
• QRS – Depolarizarea
ventriculară
• T – Repolarizarea
ventriculară
 TRASEUL ECG NORMAL
 SEGMENTUL este o linie izoelectrică şi reprezintă porţiunea de la sfârşitul
unei unde până la începutul undei următoare. Pe un traseu ECG se înscriu 3
segmente:
• segmentul Pq – de la sfârşitul undei P până la începutul undei q sau R dacă q
lipseşte. Se mai numeşte şi segment PR. Semnifică conducerea atrio-
ventriculară
• segmentul ST - de la sfârşitul undei S până la începutul undei T. Semnifică
repolarizarea inițială, pasivă, lentă.

• segmentul TP – diastola generală = linia izoelectrică, de referinţă!

 Intervalul cuprinde segmente şi unde.

INTERVALUL
•intervalul Pq sau PR cuprinde unda P şi segmentul
Pq. Se mai numeşte şi atriograma.
•intervalul qT – cuprinde complexul qRS, segmentul
ST şi unda T. Semnifică depolarizarea şi repolarizarea
ventriculară. Se mai numeşte şi ventriculograma.
•intervalul RR – constituie un ciclu cardiac
La formarea undelor ECG participă următorii vectori finali:
• depolarizare atrială
• depolarizare septală
• depolarizare ventriculară
• repolarizare ventriculară

• Depolarizarea atrială - porneşte din nodulul sinusal.

• Atriul drept se depolarizează primul, înaintea atriului stâng,
cu 0,02 sec.
– Vectorul va fi orientat conform poziţiei lui în torace, de la
dreapta la stânga, de sus în jos şi dinapoi – înainte.
• Atriul stâng se depolarizează după 0,02 sec
– Vectorul este orientat aproape orizontal de la dreapta la
stânga şi dinainte - înapoi.

• Vectorul rezultant al depolarizării atriale este diagonala

paralelogramului format din aceşti vectori şi este orientat de
la dreapta la stânga şi de sus în jos.
Imaginea din dreapta - Fibră atrială

•Depolarizarea atrială “curge” de la

endocard – prima porţiune depolarizată, spre
epicard, încă pozitiv, sub formă de dipoli.
•Un electrod plasat pe epicard (torace) va “privi”
partea pozitivă (va fi plasat în câmp electric pozitiv),
deci va inregistra o undă pozitivă – unda P.

• Repolarizarea atrială începe din acelaşi loc de unde a început şi depolarizarea,

adică de la endocard, care se va pozitiva, în timp ce epicardul este încă negativ.
• Electrodul plasat în punctul B (epicard) se află în câmp electric negativ (priveşte
partea negativă). Unda înscrisă este negativă.
• Unda negativă de repolarizare atrială notată cu T NU APARE PE ECG, deoarece este
mascată de complexul qRS. Repolarizarea atrială devine vizibilă doar când depolarizarea
atrială se face cu frecvenţă foarte mare, sistolele atriale nefiind urmate de sistole
ventriculare, ci doar la un nr. de 2,3,4 sistole atriale într-un răspuns ventricular.
▪ Pe ECG, depolarizarea atrială este reprezentată de unda P pozitivă,
simetrică şi rotunjită,
rotunjită în care prima jumătate (panta ascendentă) este
dată de depolarizarea atriului drept, iar cea de a doua jumătate (panta
descendentă), de depolarizarea atriului stâng; uneori cu o mică incizură.

• Unda P:
- semnificaţie: depolarizarea atrială
- morfologie: undă simetrică, rotunjită, uneori cu o mică incizură
- durată între 0,08-0,11 secunde
- amplitudinea de la 0,05 mV la 0,25 mV
- sens - undă pozitivă în derivaţiile planului frontal, cu excepţia lui
aVR unde este obligatoriu negativă
În plan orizontal este pozitivă sau difazică în V1 şi pozitivă de la V2
la V6
- axul electric variază între +30° + 75°.

Durata şi amplitudinea undei P se apreciază de obicei în DII şi

precordialele drepte.
Axul electric: În timpul activităţii cordului iau naştere o
infinitate de dipoli electrici, orientarea lor în spaţiu putând fi
reprezentată prin vectori. Rezultanta acestor vectori,
constituie axul electric mediu. Există un ax electric mediu al
activării atriale, al activării ventriculare şi al repolarizării
ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolarizării
sau repolarizării, formează un unghi cu linia derivaţiei DI.
Acesta este unghiul axului electric (ÂP, ÂQRS, ÂT).

ÂP = valoarea unghiului format de proiecţia VMR

al depolarizării atriale în plan frontal cu axa
0→1800 (DI).
 Patologie:
- ascuţită, amplă, > 0,25 mV
(HAD) (“P pulmonar”)

- bifidă, > 0,11sec

(HAS) (“P mitral”)

- difazică în V1, V2
(HAD, HAS).
HAS

61
HAD

62
 Conducerea atrio-ventriculară
Segmentul Pq = 0,04-0,10 sec
- scurtarea: by-pass
- alungirea=BAV

• Depolarizarea ventriculară
• Depolarizarea septului
(endocardepicard; stgdr (sept stg);
drstg (sept dr) vector final stgdr.

Criterii de normalitate pentru unda q

– Durata - 0,03 sec
– Amplitudinea celui mai amplu q să fie de cel
mult ¼ din unda R de însoţire

Q=necroză (infarct miocardic).

• Urmează depolarizarea ventriculară,
mai întâi vârful, apoi pereţii laterali şi
în final se depolarizează baza
ventriculilor.

• Depolarizarea pereţilor ventriculari se

face de la endocard la epicard, cu
vectori orientaţi:
- de la stânga la dreapta şi de sus în
jos pentru ventriculul drept (vector 2)
- de sus în jos şi de la dreapta la
stânga pentru ventriculul stâng
(vector 3).

VMR al depolarizării ventriculare este

orientat de la dreapta la stânga şi de
sus în jos (săgeata roşie).
 Forma complexului qRS
• Complexul qRs - format din mai multe
unde pozitive sau negative
• Se folosesc litere mari pentru undele
peste 3mm şi litere mici pentru cele sub
această dimensiune
• Prima undă pozitivă - R, următoarele -
R’, R”
• Dacă între 2 unde R nu este depăşită
linia izoelectrică - R bifid
• Unda negativă care precede unda R se
notează q, iar cele ce urmează undei R
se notează s
• Dacă nu există nici o undă R, complexul
se notează QS

• În derivaţiile precordiale aspectul este

de rS în V1, V2, cu o creştere progresivă
a undei r şi scădere progresivă a undei S,
de tip RS în V3, V4 şi de tip Rs în V5 şi
V6.
65
Denumirea undelor complexului qRS!!!
În plan frontal, depolarizarea ventriculară este reprezentată de complexul qRS
în care:
▪ q - depolarizarea septală
▪ R - depolarizarea vârfului ventriculilor
▪ S - depolarizarea marginilor laterale şi baza ventriculilor.

În plan orizontal semnificaţia undelor din complexul qRs este determinată
de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept şi stâng), de
mărimea lor şi de poziţia electrodului explorator faţă de direcţia vectorului
respectiv.

▪ În V1, V2 se înregistrează complexul de tip epicardic drept rS (r/S<1):

- unda r = depolarizarea septului şi ventriculului drept
- unda S = depolarizarea ventriculului stâng.
▪ În V3, V4 se înregistrează complex RS de tip echidifazic (zonă tranziţie) (R/S=1)
 În V5, V6 se înregistrează complexul de tip epicardic stâng, qRs, Rs
sau qR (R/s>2) în care:
- q = depolarizarea septală
- R = depolarizarea ventriculului stâng
- s = depolarizarea bazei ventriculului drept şi conul arterei pulmonare.

Reguli de înscriere a undelor în funcţie de poziţia vectorilor faţă de electrodul

explorator:
- 1. când un vector de depolarizare “vine” către
electrod, acesta va înscrie o undă pozitivă (priveşte
faţa pozitivă, încă nedepolarizată)

- 2. când un vector de depolarizare are direcţie

opusă (“fuge” de electrodul explorator) se va
înregistra o undă negativă. În fapt, electrodul
explorator priveşte acum faţa depolarizată,
negativă a miocardului.
În imagine:
▪ Electrozii plasaţi în V1 şi V2 vor înregistra un complex epicardic drept, în care:
- r este dat de depolarizarea septului şi a VD (vectorii 1 şi 2). Ambii vectori se
îndreaptă către electrodul explorator şi au mărimi mici. Vor înscrie o undă mică şi
pozitivă.
- S este dată de depolarizarea VS (3). Cei 2 electrozi “privesc” şi ei VS, dar
vectorul de depolarizare “fuge” de electrodul explorator. Unda S este mai mare pentru
că VS dezvoltă forţe mai mari, deci vectori mai mari, comparativ cu VD.
▪ Electrozii plasaţi în V5 şi V6 vor înregistra un complex epicardic stâng, în care:
- q este dată de depolarizarea septală. Vectorul mic (1) al depolarizării septale “fuge” de V5
şi V6; se va înscrie o undă de amplitudine mică şi negativă.
-R – este dată de depolarizarea VS (vector 3). Acest vector mare “vine”, se îndreaptă către
electrodul explorator, deci va înscrie o undă amplă şi pozitivă.
- s – este dată de depolarizarea ventriculului

drept (vector 2). Vectorul acestuia este mic şi

fuge de electrodul explorator, deci va înscrie
o undă de amplitudine mică și negativă.
• Pe traseul ECG de mai jos, identificaţi complexele epicardice.
• Arată normal?
• Complexul qRs – caracteristici ECG:
- durata = 0,06-0,10 sec
- amplitudine:
- plan frontal 10-20 mm
indicele White-Bock (-14,+18mm)
>+18mm=HVS; -14mm=HVD
[(+)DI + (-)DIII] - [(-)DI + (+)DIII]
- plan orizontal  30 mm
indicele Lyon-Sokolow 35mm, peste 20 de ani;
45 mm, sub 20 de ani)
S(V1, V2) + R(V5, V6)
- sensul major al qRS pozitiv în majoritatea derivaţiilor, negativ în aVR
- forma diferită în plan frontal/orizontal
- axul electric = +300, +600 (-300, +1100)

- timp de activare ventricular VAT (deflexiunea intrisecoidă) - timpul în

care stimulul parcurge miocardul, de la endocard la epicard.
V1,V2 = 0,02-0,03 sec; V5,V6 = 0,03-0,04 sec.
creşte în blocurile majore de ramură
Timpul de activare ventricular - deflexiunea
intrinsecoidă (VAT)
Reprezintă intervalul de timp
între începutul depolarizării
ventriculare şi momentul în care
unda de excitaţie ajunge la
epicard, cel mai aproape de
electrodul explorator =
intervalul de timp între
începutul complexului qRS şi
momentul înregistrării vârfului
ultimei deflexiuni (unde)
pozitive din qRS.
VAT se calculează numai în V1,
V2 şi V5, V6.

75
 COMPLEXUL qRS
Calculul ÂqRS :
1. Se face suma algebrică a undelor complexului qRS în DI şi DIII sau în aVL
şi aVF, apoi aceste mărimi se proiectează pe partea pozitivă sau negativă a
celor 2 derivaţii sub formă de vectori. Din vârful acestora se duc
perpendiculare. Intersecţia acestor perpendiculare, unită cu centru cercului
constituie axul electric (unghiul format cu orizontala – DI).
 Metoda clasică de calcul a axului qRs

• Etapa 1 – În DI,
unda R are
+16mm şi unda q
are -2,5mm,
suma rezultantă
fiind de
+13,5mm.
• Trasăm apoi
perpendiculară
pe DI în partea
pozitivă a
acesteia
(rezultanta e
pozitivă)
78
 Metoda clasică de calcul a axului qRs
• Etapa 2 – Se face acelaşi lucru pentru DIII

79
 Metoda clasică de calcul a axului qRs

• Etapa 3 – Punctul
de intersecţie al
celor două
perpendiculare se
uneşte cu centrul şi
se trasează raza
corespunzătoare,
măsurându-se
ulterior unghiul
obţinut, care dă
înclinaţia axei
electrice a cordului.

80
 COMPLEXUL qRS - ÂqRS :
Calculul 2. Analizând ECG în derivaţiile planului frontal, căutăm acea
derivaţie unde qRS este echidifazic. În această situaţie, ÂqRS este
perpendicular pe această derivaţie.

Explicaţie: un vector care are o direcţie perpendiculară pe o dreaptă (derivaţie) înscrie,

în acea derivaţie o undă echidifazică
• 1. Exerciţiu: folosind această metodă vă
rugăm să aproximaţi care este axul
electric pe această electrocardiogramă.
• 2. Identificați complexele epicardice.
Calculul ÂqRS:
3. Unda pozitivă sau negativă cea mai amplă din plan frontal; axul electric al qRS
va fi paralel cu această derivaţie. În acea derivaţie, vectorul depolarizării ventriculare este sau
tinde să fie paralel cu acea derivaţie (un vector paralel la o dreaptă, are o proiecţie maximă pe aceea
dreaptă).
Ne uităm la sensul (pozitiv sau negativ) al complexului în derivaţia respectivă. Dacă este pozitiv,
înseamnă că vectorul se înscrie pe partea pozitivă a acelei derivaţii.
Exerciţiu:
folosind
această
metodă vă
rugăm să
aproximaţi
care este axul
electric pe
această
electrocardio-
gramă.
4. Dacă qRS este echidifazic în mai mult de două din derivaţiile planului
frontal, ÂqRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe
planul frontal.
 COMPLEXUL qRS

ÂqRS
5. Analizând sistemul hexaxial observăm ca cercul este împărţit
de către DI şi aVF în 4 cadrane:
-cadranul inferior stâng
între 00 şi + 900
(ÂqRS normal)
-cadranul superior stânga
între 00 şi – 900
(ÂqRS la stânga)
-cadranul superior dreapta
între –900 şi –1800
(ÂqRS extrem dreapta)
-cadranul inferior dreapta
între + 900 şi +1800
(ÂqRS la dreapta).
DI şi aVF împart cercul în 4 cadrane egale
 1. Aproximaţi care
este axul electric.
 Desenaţi şi precizaţi sensul
Acestă diagramă complexului qRS pentru situaţiile:
Ax electric normal (0-90)
arată cum polaritatea
Ax electric deviat fiziologic la
complexului qRS în stânga (de la 0 la -30)
DI, DII și DIII poate fi Ax electric deviat patologic la
folosită pentru o stânga (de la -30 la -90)
estimare rapidă a Ax electric deviat la dreapta (de la
axului electric în plan 90 la 180)
frontal Ax electric deviat la extrema
dreapta (de la -90 la -180)
Ax nedeterminabil
•Repolarizarea ventriculară
Depolarizarea ventriculară s-a făcut de la endocard spre epicard, sub formă
de dipoli care au sensul de la A la B. Un electrod plasat pe membre va privi
faţa epicardică, deci va fi plasat în câmp electric pozitiv.
Repolarizarea ventriculară se face de la epicard la endocard (în sens invers
depolarizării) - ultima porţiune care se depolarizează este prima care se
repolarizează.
Un electrod plasat în punctul B (epicard) se află în câmp electric pozitiv, deci
va înscrie o undă pozitivă. Unda de repolarizare ventriculară se notează cu T.
Repolarizarea ventriculară: segmentul ST şi unda T
 Segmentul ST = (sfârşitul undei S şi începutul undei T); durata  qRs;
0,05-0,15 sec.
punctul J (legătura dintre unda S şi segm. ST):
- pe linia izoelectrică
- supradenivelare  0,3 mV (V2, V3);  = leziune subepicardică
- subdenivelare  0,05 mV (în restul derivaţiilor);  = leziune subendocardică
Aceste denivelări sunt fiziologice doar dacă, în cazul subdenivelării, segm. ST are
traiect ascendent, unda T are caractere normale, iar clinic nu sunt semne de afectare
cardiacă.
repolarizarea iniţială, pasivă, lentă.
Supra sau subdenivelarea segmentului ST se apreciază funcție de segmentul
TP care reprezintă diastola generală și este considerat linia izolelectrică a
traseului.
 Unda T – 0,15-0,30 sec, 1/8, 1/6, 1/2 din qRs (pl. frontal), 1/4, 1/2 (pl.
orizontal), asimetrică, prima porțiune mai lentă, AT: 00, +800 (diferenţa între
AT şi Aqrs nu este > de 600)
repolarizarea finală, activă, rapidă.
• Sensul: pozitivă în majoritatea derivațiilor
• Negativă în aVR și posibil și în V1, unde poate fi și bifazică.
• La copii este negativă în derivaţiile precordiale drepte, datorită vectorului
ventricular drept care este mai mare.
Parametrii cei mai importanți pentru unda T sunt morfologia și sensul.
Modificarea acestor parametri poate fi fiziologică și patologică.

 Unda U – inconstantă, în V2, V4, 0,15-0,25 sec, asimetrică,

postpotenţialele ventriculare sau repolarizarea reţelei Purkinje sau a
mușchilor pilieri.
- aspect: mică, rotunjită, mai bine exprimată în derivaţiile precordiale drepte;
- sensul: acelaşi cu unda T din aceeaşi derivaţie;
- amplitudinea: < 1/4 din amplitudinea undei T din aceeaşi derivaţie;
- ax electric: +300, +400
- mai evidentă în ritmurile bradicardice sau la scăderea [K +] plasmatic.
- se modifică în tulburările hidroelectrolitice
• T negativă în V1, V2 și V3 la un copil de 2 ani.
 ■ INTERVALUL este porţiunea cuprinsă între
începutul unei unde şi începutul undei următoare.
Cuprinde o undă sau unde şi un segment:
intervalul RR – constituie un ciclu cardiac
intervalul Pq sau PR cuprinde unda P (depolarizarea
atrială) şi segmentul Pq (conducerea atrio-
ventriculară). Se mai numeşte şi atriograma.
Durată=0,12-0,21 sec (0,12 sec la frecvenţă de 100/min;
0,21 sec la frecvenţă de 60/min)
intervalul qT – cuprinde complexul qRS, segmentul
ST şi unda T. Semnifică depolarizarea şi repolarizarea
ventriculară. Se mai numeşte şi ventriculograma.
Durată=0,36-0,42 sec (în funcţie de frecvenţa cardiacă,
vârstă)
Se măsoară în DII sau în V2, V3, V4, V5
Se fac 3 măsuratori consecutive și se face media.
Scăderea sau creșterea QT reprezintă risc crescut pentru
aritmii ventriculare severe: - fibrilație ventriculară; - torsada
vârfurilor (ritm rapid, polimorfic ventricular cu răsucirea caracteristică a
complexelor qRS în jurul liniei izoelectrice); se asociază cu scăderea
presiunii arteriale care poate determina sincopă, poate degenera în
fibrilație ventriculară și moarte subită în absența intervenției medicale;
(sindromul QT prelungit).
• Cauze ale anomaliilor qT:
• Genetice: lungimea QT este asociată cu variații în gena NOS1AP
– Apare mai frecvent la bărbați, iar statisticile arată că peste 80%
dintre băieții afectați vor avea un eveniment cardiac major înainte de
vârsta de 20 de ani.
• Medicamente:
- agenți psihotropi: haloperidol
- antiaritmice: amiodarona, sotalol
- antihistaminice: astemizol
- ATB, antifungice, antidepresive prelungesc
- tulb. electrolitice (hipo/K, Mg, Ca)
- tulb. endocrine (hipotiroidie, feocromocitom)

• Patologie:
- hipotirodismul – QT prelungit
- hipercalcemia – QT scurtat
Corelaţia PA-ECG
• Etape în interpretarea ECG: controlul etalonării (1mV=10mm),
ritm/aritmie, stabilirea ritmului de bază, calculul parametrilor de bază
• Variante fiziologice:
-vârstă (la nou-născut şi sugar) HVD, undele T negative în V1V6,
se pozitivează până la 20 ani, de la V6V1)
la vârstnici – reducerea amplitudinii componentelor ECG,
datorită unui grad de emfizem pulmonar
- sex (la femei amplitudine mai mică, datorită masei cardiace mai
redusă)
- tip constituţional - longilini = cord verticalizat “în picătură”, AqRS la
dreapta)
- la tipul picnic, scund = cord orizontalizat, AqRS la
stânga)

intensă  frecvenţa
- antrenament fizic – cei cu activitate fizică intensă:
cardiacă în repaus,  tonusul parasimpatic,  amplitudinea unor
componente ECG-grafice, modificări ale qRs (blocuri minore de ramură
dreaptă)

ECG = document medico-legal; traseu specific fiecărui individ.

• Modalităţi complementare de înregistrare a EKG:
 Electrozi suplimentari (V7, V8, electrozi pe apendicele xifoid şi în partea
dreaptă/stângă a lui, electrozi pe hemitoracele drept V4R, etc.)
 Derivaţii suplimentare:
- Lewis (explorarea activităţii electrice atriale)
- Pescador (evidenţiază modificări ale segm. ST şi undei T)
- Frank (înregistrarea VCG, hisiogramei)
- derivaţii cu electrod introdus intraesofagian pentru testarea
activităţii atriale
- electrozi introduşi pe cale transvenoasă pentru înregistrări
intracavitare, mai rar pe cale transarterială).
Înregistrările intracavitare se folosesc pentru înregistrarea hisiogramei:
- se evidenţiază tulburări de conducere; căi aberante de
conducere
- se pot realiza stimulări electrice pentru scoaterea din funcţiune a
unor focare aritmogene sau pentru înlăturarea unor căi aberante
anormale de conducere.
• Tipuri de înregistrări EKG-grafice:
 EKG fetală (în sarcină sau chiar în travaliu; nr. mare de electrozi-mapping
cardiac – hărţi de izopotenţiale; date despre circulaţia coronariană,,
delimitarea de zone de ischemie, leziune, necroză miocardică )
 Înregistrare de tip Holter (ECG pe 24-48 ore pe bandă magnetică)
 Hisiograma (tehnica medierii se extrag potenţialele His apar la 100-150ms de
la începutul undei P sau la 40-50ms înaintea qRS; se pot evidenţia potenţiale
tardive,
tardive manifestări care pot arăta predispoziţia la tulburări de ritm)
 În inspir profund (când apare q amplu în DIII:
DIII dacă se datorează unei anumite
poziţii electrice a inimii sau este dată de modificări cardiace)
 În efort fizic, la sportivi (pentru modificări de frecvenţă, durată a intervalelor,
modificări de ST şi T)
 Teste de încărcare cu K (dacă modificările sunt date sau nu de tulburări
hidroelectrolitice)
 Manevre de stimulare vagală sau de blocare parasimpatică.

• Alte metode de investigare cardiacă:

 Magnetocardiografia
 Echocardiografia – cu ultrasunete în modul M sau 3D (date despre morfologia
componentelor cardiace, a sistemului valvular. Asocierea cu dispozitiv Doppler dă date
şi despre circulaţia sângelui).
 Interpretarea unei electrocardiograme
I. Stabilirea ritmului cardiac
II. Stabilirea FC
III. Stabilirea axului electric
IV. Analiza morfologică şi cronologică a
traseului ECG
 Citirea şi interpretarea unei electrocardiograme
Se stabileşte alura ventriculară sau frecvenţa cardiacă (heart rate).
Se determină distanţa în milimetri parcursă între două unde R apropiate. Dacă viteza de derulare a
hârtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs în 0,04 sec. Să presupunem, de exemplu, R-R = 18
mm. Această distanţă este parcursă deci în 18 x 0,04 sec = 0,72 sec. Ca să aflăm care este
frecvenţa cardiacă, trebuie să vedem de câte ori această distanţă R-R se cuprinde într-un minut. Deci,
împărţim 60 de secunde la 0,80 secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau bătăi/min.

Frecvenţa cardiacă se poate aprecia şi printr-o metodă mai rapidă. Se identifică o undă R care se
suprapune peste o linie verticală groasă a traseului ECG. Apoi se numără 300, 150, 100, 75, 60, 50
pentru fiecare din liniile groase care urmează. Frecvenţa se determină în funcţie de unda R imediat
următoare, care se suprapune peste una din liniile groase ale graficului sau între acestea .

În condiţii normale, în repaus frecvenţa cardiacă este de 70-75 bătăi /min la adulţi
şi mai crescută la copii: nou-născut = 130-150 b/min; copil peste 1 an =100-130
b/min; copil peste 5 ani =100-110 b/min
 3 1 1
0 5 0 7 6 5
0 0 0 5 0 0

• Opţiunea 2 (exemplificare) – numai dacă este ritm regulat!!

– Memoraţi:
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50

Interpretare:

Aprox. 90 bpm
Dacă nu există ritm se numără ciclurile cardiace existente
într-un interval mai mare de timp, de exemplu 3 sau 5, 6
secunde.
 TAHICARDIA SINUSALĂ
Accelerarea frecvenţei cardiace > 100 b/min

Cauze generale: stimularea simpatică, emoţii, efort fizic, febră, droguri,

hipertiroidism, anemii, hemoragii, infecţii, patologie cardiacă.

Consecinţe pe EKG : scurtarea duratei ciclului cardiac, mai ales a diastolei:

scurtarea segmentelor, intervalelor şi foarte puţin a undelor. Unda P devine
mai amplă şi mai ascuţită, iar T aplatizată.

Creşterea frecvenţei peste 180 b/min afectează sever umplerea ventriculară,

ceea ce va duce la scăderea debitului cardiac.
 BRADICARDIA SINUSALĂ
Scăderea frecvenţei cardiace sub 60 b/min

Cauze generale: stimularea parasimpatică (vagotonie=tonus vagal crescut),

bradicardia sportivilor de performanţă, hipotiroidism, hiperpotasemia,
hipotermie, intoxicaţia cu digitală, tratament cu beta-blocante, patologie
cardiacă.
Consecinţe pe EKG: alungirea segmentelor, a intervalelor şi mai puţin a
undelor.
 Bradicardie sinusală. DII.

BRADICARDIA SPORTIVILOR DE PERFORMANŢĂ

În repaus, FC este în jur de 50 b/min. De ce?

Prin antrenament, la sportivi creşte forţa de contracţie pentru a pompa
volume mai mari de sânge (debit cardiac mai mare). În repaus, acest debit nu
mai este necesar şi receptorii vasculari stimulaţi de distensia vaselor
declanşează reflexe depresoare care readuc debitul cardiac la valori de repaus
prin scăderea frecvenţei şi a debitului sistolic. Aceste reflexe sunt mediate de
nervul vag.

Bradicardia de repaus este mai accentuată la cei care practică

sporturi de anduranţă: alergători de cursă lungă, ciclişti,
înnotători, schi fond şi demifond, patinatori fond.
 ARITMIA SINUSALĂ
La copii şi tinerii sănătoşi, la vârstnici, la neurovegetativi, în emoții;
frecvenţa cardiacă variază cu fazele respiraţiei: creşte în inspir şi scade în
expir, fenomen mai evident la respiraţiile profunde, adânci.

În timpul inspirului, impulsurile provenite de la receptorii de întindere

din plămâni, conduse de nervii vagi, determină depresia ariei cardio-
inhibitoare din bulb. În acest moment, cordul scapă de sub acţiunea
frenatoare a centrului cardio-inhibitor mediată de vag şi frecvenţa cardiacă
creşte.

Acest tip de aritmie se numeşte aritmie respiratorie şi se datorează

fluctuaţiilor de tonus parasimpatic.
Un cord fără variabilitate a frecvenţei cardiace este un cord care şi-a
pierdut rezerva funcţională de adaptare la condiţii de lucru diferite.
 Caracteristici EKG-grafice ale RSN

 1. Prezenţa undelor P în faţa qRS, pozitive în cel puţin 2 din derivaţiile

standard ale planului frontal
• Explicaţie: - dacă există undă P înseamnă că se depolarizează atriile
- dacă precede complexul înseamnă ca se depolarizează mai întâi atriile şi apoi
ventriculii
- dacă este pozitivă înseamnă ca vectorul de depolarizare atrială are o direcţie
normală, deci vine din nodulul sinusal

 2. Intervalul dintre 2 unde P şi 2 unde R să fie egal şi să se păstreze

constant pe parcursul mai multor cicluri cardiace

 3. Intervalul Pq (atriograma)=0,12-0,21 sec.

 4. Frecvenţa cardiacă = 60-100 stimuli/min.

Dacă primele 3 condiţii sunt păstrate, dar frecvenţa cardiacă este:

 60 stimuli/min. = bradicardie sinusală
 100 stimuli/min. = tahicardie sinusală
Pasul 1: stabileşte ritmul – unda P

• Există undă P?
– precede complexul QRS?
– este pozitivă în cel puţin 2 derivaţii standard?
– survine cu regularitate?

• Interpretare: Unda P îndeplineşte

criteriile de ritm sinusal
Pasul 2: stabileşte ritmul – distanţele RR
R R

Priveşte distanţele R-R (folosind o riglă sau o coală de

hârtie).
•Undele R
• sunt la distanţe egale unele de altele?
• sunt ocazional neregulate?
• sunt complet neregulate?
•Interpretare: Regulate
Pasul 3: stabileşte ritmul – intervalul PR(q)

• Normal: 0,12 – 0,21 secunde (3 - 5 căsuţe)

• Interpretare: 0,16 secunde

Pasul 4: stabileşte ritmul – calculul frecvenţei
cardiace
3 sec 3 sec

– Numără undele R în 6 secunde şi apoi multiplică cu

10.
– !! Toate traseele folosite au o lungime de 6 secunde
Interpretare
9 x 10 = 90 bpm
 Concluzii despre ritm

• Unda P normală
• Distanţele RR regulate
• Intervalul Pq(R) 0,16 s
• Frecvenţa 90-95 bpm
• Interpretare Ritm sinusal
• Orice deviaţie de la aceste criterii înseamnă fie:
– tahicardie sinusală ori bradicardie sinusală
– fie aritmie
• Unda P? Prezentă şi normală
• Distanţele R-R? Regulate
• Intervalul Pq(R)? 0,16 s
• Frecvenţa? 30 bpm

Interpretare? Bradicardie sinusală

• Unda P? Prezentă şi normală
• Distanţele R-R? Regulate
• Intervalul PR? 0,16 s
• Frecvenţa? 130 bpm

Interpretare? Tahicardie sinusală

 CONCLUZII DESPRE RITM
• Pe cele 4 fragmente de traseu de mai sus, stabiliți:
– este ritm?
– dacă răspunsul este DA, ce fel de ritm aveți?
Ritmuri patologice
 Ritmul nodal, generat în nodulul atrio-ventricular.
atrio-ventricular Este de 3 feluri, în
funcţie de locul de emitere a stimulilor: supranodal, mezo(medio)nodal şi
infranodal; F = 40-60/min.
• ritm supranodal: unda P negativă, înaintea qRS (se activează de jos în sus atriile, apoi
ventriculii); intervalul Pq durată sub limita inferioară fiziologică.
• ritm medionodal: unda P absentă, qRs mai amplu.
• ritm infranodal, unda P negativă după qRS (întâi se activează ventriculii, apoi de jos
în sus atriile).

 Ritmul idioventricular, generat de fasciculul His şi reţeaua Purkinje

F = 25-35/min
• lipsa undelor P în faţa complexelor qRs
• complexe qRs lărgite, deformate datorită conducerii stimulilor pe căi
nespecifice.
În condiţiile unui blocaj atrio-ventricular complet: unde P care nu au legătură
cu complexele qRs (atriile se contractă după alt ritm faţă de ritmul
ventriculilor).
  

    
   
Prof. Dr. Mete ALPASLAN

    Referanslar

N Engl

C2'de
EKGJ Med
3. Digoksin

görülüyor)
     Josephson

Daha detaylı
Yukarıdaki
1988;318:358-365. 
almakta

ve
Kalp hızıME.
EKG
olan
7. Yukarıdaki
nodal atımlar , ara ara
ST segmentine
bu kalp
3-kanallı
önlerinde P
denk
2. Başka
özellikle
Clinical
40/dakika

EKG için
      Lippincott WilliamsEKG,
•YORUMLARINIZ 
•İLETİŞİM 

İdionodal Ritm - Nodal Ritm - Nodal Kaçış Ritmi 

•  
•ENGLISH

yetmezliği
ritm
gelenbir
cardiac
civarında.
trasesinde
dalgası olan
hastada gelişen
bradikardi varlığında
Sayfa 1 - Sayfa 2 - Sayfa 3 

                                                                                                  Sayfalar 1 - 2 - 3
    Neth Heart J 2012;20:294-295. 
 

   EKG hastasında
nodal ritmhipotiroidizm
sinüs
kısımda negatif nodal ritm.
daha net
Darelectrophysiology:
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız
buraya
Doç. tıklayınız 
Daha detaylı
de mevcut.
ve atriyumların
atımları görülüyor. U
P dalgası (retrograd
retrogradAra
P dalgaları
görülür. Digoksin
techniques
QRS komplekslerinin önünde
yok.
almakta
andyok
P dalgası

Dr. İlyas Atar tarafından websitemize bağışlanmıştır. 

& Wilkins, 2008:226. 
EKG için buraya tıklayınız 
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız 
ara önlerindebağlı
aktivasyonuna
dalgaları orta
atriyal göğüs
aktivasyon)
P dalgası
izleniyor. 
QRS kompleksleri
olanlarda U
interpretations. 
(nodal ritm). 
dar. 
dalgası
EKG 4. (İdio)nodal ritm. P dalgaları yok. QRS kompleksleri dar. Kalp hızı 40/dakika civarında. 

EKG 6. Yukarıdaki EKG kalp yetmezliği nedeniyle Digoksin kullanmakta olan 67 yaşındaki bir kadına ait. 
(İdio)nodal ritm ve sağ dal bloğu izleniyor. P dalgaları yok. QRS kompleksleri geniş. 

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız 

olmayan 
olarak 
derivasyonlarında (resimde 
amplitüdü

EKG 5b. Aynı hastada ertesi gün çekilen EKG'de nodal ritmin kaybolduğu ve sinüs ritminin ortaya çıktığı izleniyor. 
artar. 

EKG 1.
Soldan ikinci atım APS'dir. Erken Nodal ritm.
müdahale Dar bu
edilen QRS komplekslerinin
hastada önünde Pmiyokard
geçirilmiş inferiyor dalgaları infarktüsü
yok.  lehine sadece 
inferiyorda minik q dalgaları bulunmaktadır. 
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız 
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız 
 ROTAŢIILE ELECTRICE ALE CORDULUI

 În plan frontal (ax antero-

posterior):
-Poziţie intermediară: AqRS=+300, +600

-Poziţie verticală:
AqRS=+600,+700+1100;
aVL~V1,V2; aVF~V5,V6

- Poziţie orizontală:
AqRS=+300, -300, aVF~V1,V2;
aVL~V5,V6
 ROTAŢIILE ELECTRICE ALE CORDULUI

 În plan orizontal (ax

longitudinal)
- Rotaţie orară (spre stânga): c.
echidifazice în V5,V6, AqRS la
dreapta

- Rotaţie antiorară (spre dreapta): c.

echidifazice în V1,V2, AqRS la
stânga
 ROTAŢIILE ELECTRICE ALE CORDULUI

 În plan sagital (ax

transversal)
- Anteropoziţia vârfului:
Q în DI, DII, DIII

- Retropoziţia vârfului: S în
DI, DII, DIII.
 Diferenţa de potenţial creşte la interfaţa dintre miocardul activat
(depolarizat) şi cel neactivat (aflat în repaus)

Dacă plasăm 2 electrozi cuplaţi la un galvanometru pe suprafaţa unei fibre

miocardice aflată în depolarizare vor înregistra o diferenţă de potenţial de sens
pozitiv, care se va înscrie pe un traseu ECG ca o undă pozitivă (condiţia A pe
imagine).

Dacă fibra miocardică este complet

depolarizată sau complet repolarizată, cei
2 electrozi nu vor înregistra nici o
diferenţă de potenţial. Pe ECG se va
înscrie o linie izoelectrică (care exprimă
situaţia de 0 potenţial) sau deflexiunea
coboară către linia izoelectrică (condiţia
B).
Thank You for Your Attention