Aparatul respirator 4-7.

Anamneza
- contactul cu animalele domestice – zoonoze, reactii alergice
- conditii de munca: pulbere de siliciu – silicoza, praful de carbine – antracoza,
expunerea la azbest – azbestoza , aerul conditionat – legionella
- fumatul – varsta la care pacientul a inceput sa fumeze, numarul de ani, cantitatea de
tigari – calculul indicelui pachete/an
- alcool, droguri – mai putin importante in patologia respirtorie
Durerea toracica

semnul rugaciunii mahomedane

Aparatul respirator 4-7.

Dispneea = perceptia constienta dar neplacuta a respiratiei à efort respirator intens si

disproportionat fata de activitatea care il determina
¹ Astenie – incapacitate fizica de efort, fara dificultate repiratore; poate aparea in:
o boli neuromusculare (miastenia gravis, miopatii)
o insuficienta CSR
o boli psihice
o insuficienta cardiaca secundar ↓Dc
¹ Sufocarea – impiedicarea schimburilor gazoasela nivel pulmonar prin:
o impiedicarea circulatiei aerului la nivelul cailor respiratorii in: traumatisme
(strangularea/obstructia cailor respiratorii) sau in edemul glotic
o prezenta de lichid in spatiile aeriene (inec/edem pulmonar)

- apare in conditii de:

1. efort (comuna) – trebuie mentionat gradul de efort la care apare (e proportional cu
gradul de afectare functionala) si efortul posibil anterior imbolnavirii
2. repaus
3. decubit (culcat)
4. ortopnee – obigat sa asume pozitia sezand pentru a respira fara efort/cu efort
minim:
o boli cardiace sau pulmonare
o paralizia diafragmatica bilaterala – apare ortopneea instantanee (nu poate
respira culcat) prin compresia plamanului de masa viscerala abdominala
5. trepopnee – imposibilitatea mentinerii decubitului lateral:
o pleurezii masive
o boli cardiace (ft. rar)
6. platipnee – dispnee in pozitie ortostatica, care se amelioreaza in decubit:
o sdr. hepatopulmonar (hepatopatie cronica) – rar, caracterizat de vasodilatatie
pulmonara
- dupa ritmul respirator se clasifica in:
7. tahipnee – cresterea frecventei respiratorii (> 15-18 rpm)
¹ hiperpnee – cresterea amplitudinii respiratorii
8. bradipnee – scaderea frecventei respiratorii
- dispneea este determinata prin afectarea:
1. integritatea si mobilitatea cutiei toracice
2. integritatea si capacitatea functionala a diafragmului
3. integritatea centrilor nervosi
4. permeabilitatea cailor aeriene
5. rezistenta elastica a plamanilor si pleurei

-
Aparatul respirator 4-7.

Reglarea ventilatiei
- are loc in centrul bulbopontin unde vin aferente de natura diversa:

Cauzele dispneei
Aparatul respirator 4-7.

Tipuri clinice principale

Dispneea in afectiuni respiratorii

a. Obstructia partiala a cailor respiratorii mari subfaringiene (laringe, trahee, bronhii
principale)
- bradipnee inspiratorie à respira rar, cu dificultate in inspiratie
- triaj = aspiratia partilor moi toracice in timpul inspirului
o sunt deprimate fosele supra- si subclaviculare, spatiile intercostale, epigastru
o explicat prin cresterea excesiva a presiunii negative din spatiul pleural in
timpul inspirtului (prin obstructia cailor extrapulmonare)
- cornaj = zgomot caracteristic, aspirativ in inspir, dat de vibratia coloanei de aer la
trecerea prin zona partial obstruata
- se intalneste cu dezvoltare:
o acuta in edemul laringian (din socul anafilactic), laringita acuta infectioasa
(ex: in crupul difteric), aspiratia de corpi straini
o cronica, progresiva, in cancerul laringian, cancerul traheal, compresia externa
a traheei/a unei bronhii principale, traheomalacie
b.Obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici intrapulmonare
- dispnee expiratorie, cu bradipnee sau tahipnee
- wheezing = zgomot suierator caracteristic, audibil la distanta, apare numai in expir
- afectiunile bronsice determina o micsorare a calibrului bronsic prin edem, secretii,
spasm muscular
à o mica reducere a razei prin ingrosarea peretelui duce la o importanta reducere a
calibrului care va fi mai importanta in expir prin compresia fiziologica a bronhiilor
- se intalneste cu dezvoltare:
o acuta in criza de astm bronsic
o cronica in bronsita cronica obstructiva sau in emifzemul pulmonar
c. Bolile pulmonare acute: pneumonii, bronhopneumonii, pneumopatii interstitiale,
fibroze pulmonare, embolii pulmonare, pneumothorax, pleurezii importante
- dispnee inspiratorie sau mixta asociata cu polipnee
- poate fi acuta si foarte severa in: bronhopneumonii, pneumothorax, embolii
pulmonare, fiind insotita de anxietate extrema
- face parte din tabloul clinic al bolii respective, fiind insotita de simptome specifice

Dispneea in bolile cardiace – este initial legata de efort à grade NHYA de cadiopatii
(I la eforturi mari à IV in repaus)
a. Insuficienta cardiaca stanga (ventriculul nu mai poate trimite debitul necesar, la o
presiune normala, spre circulatia sistemica)
- are ca principal simptom dispneea
- dispnee inspiratorie cu polipnee
- cauze:
1. ↓Fc ventriculara in: boala primitiva/secundara a miocardului, reducerea masei
miocardice
2. baraj mecanic à umplere deficitara: stenoza mitrala, mixom axial
Aparatul respirator 4-7.

3. scurtarea diastolei à incapacitate de preluare a intoarcerii venoase pulmonare:

tahicardii cu frecventa foarte ridicata
- apare o ↑ a p venoase in AS à transmitere retrograda catre venele pulmonare à
staza cu distensie
o daca staza depaseste anumite limite à lichidul interstitial tranzvazeaza in
alveole cu aparitia edemului pulmonar
o staza venoasa pulmonara, cu sau fara edem interstitial/alveolar, creste
rigiditatea pulmonara à creste efortul respirator à dispnee
- tipuri de dispnee cardiaca:
1. dispnee de decubit – insoteste dispneea de repaus; bolnavul se odihneste in
ortopnee; se odihneste pe mai multe perne sau in fotoliu
2. dispneea paroxistica, care are mai multe forme:
- apare la eforturi mari
ó cand exista baraje fixe de umplere (in stenoza mitrala), activitatea intensa
determina ↑ intoarcerii venoase, pe care VD o trimite in mica circulatie (aa
pulomare) – insa VS nu poate prelua
à ↑ p venoasa pulmonara
3. paroxistica nocturna, apare la cateva ore dupa culcare: decubit à ↑ intoarcerea
venoasa si eventual se resorb edemele declive concomitent cu micsorarea spatiului
respirator (viscerele abdominale imping diafragmul in pozitia culcat)
Pe cate perne dormiti?
4. astmul cardiac = criza de dispnee expiratorie cu:
- wheezing (si modificari sugestive auscutatorii de astm: expir prelungit, raluri
sibilante)
- polipnee componenta inspiratorie evidentadatorat reactivitatii bronsice crescute din
insuficienta cardiaca, cu bronhospasm si edemul peretelui bronsic
5. edemul pulmonar acut (cea mai brava forma de dispnee cardiaca)
- apare brusc (cresteri sau scaderi brutale ale solicitarii cardiace)
- bolnavul resimte dispnee intensa cu ortopnee, anxietate si expectoreaza sputa alb-
rozata
- raluri subcrepitante (se ridica in cursul instalarii crizei: baza à varf) – diminua la un
tratament eficace

b. Boli cardiace congenitale (stenoza izolata pulmonara si tetralogia Fallot): dispnee de

efort
- efortul respirator creste prin: ↓Dc si hipoxia prin sunt dreapta-stanga

Dispneea in anemii (severe) – dispnee de efort mixta cu polipnee (↑ circulatia

pulmoanra pentru a compensa lipsa de Hb)

Dispneea psihica – in nevroza (nevoia unei respiratii ample, apare de cele mai multe
ori dupa terminarea efortului si la emotii)
Aparatul respirator 4-7.

Tipuri de respiratie
Tahipnee >24 resp/min: insuficienta respiratorie, pneumonii, pleurezii, alcaloza
Bradipnee < 10 resp/min: depresia centrului respirator, cresterea p intracraniene,
coma diabetica
Respiratia Cheyne Stokes – tip particular cu frecventa usor crescanda pana la un
maxim, apoi scazanda si urmata de o perioada de apnee, dupa care se reia: consumul
de narcotice, insuficienta cardiaca
Hiperventilatia (respiratia Kussmaul) – respiratii ample si foarte frecvente: acidoza
metabolica, alcaloza metabolica, insuficienta renala cronica, cetoacidoza diabetica
Respiratia Biot (agonica) – miscari respiratorii inconstante de amploare mica, urmate
de perioade de apnee – dupa care se reia

Algoritm diagnostic
Aparatul respirator 4-7.

Tusea = act reflex prin care este expulzat continutul arborelui traheobronsic (aer, secretii,
corpi straini)
- consta dintr-un inspir profund urmat de o expiratie exploziva à prin viteza mare a
arborelui expirat, antreneaza materialele existente si le elimina ora
- poate fi uneori unicul simptom dominant al unor boli bronhopulmonare grave
(cancer bronhopulmonar)
- este un act reflex de aparare – elimina fortat secretiile excesive cantitativ care
depasesc capacitatea de eliminare prin miscarea cililor vibratili sau niste materiale
ajunse in caile resp
Mecanism
1. faza inspiratorie
2. faza compresiva – contractie puternica a musculaturii expiratorii toacice si
abdominale, inchiderea glotei si relaxarea diafragmului à p intratoracica ↑↑ (100-
300 cm H2O) à grad de comprimare a aerului intrapulmonar à reducere (40%) a
calibrului cailor respiratorii – circumferentiala, importanta in trahee si bronhiile mari
(peretele posterior necartilaginos protruzioneaza si micsoreaza lumenul) à creste
Aparatul respirator 4-7.

viteza de deplasare a coloanei de aer à creste capacitatea de antrenare a

materialului particulat parietal
3. faza expulziva – glota se deschide brusc à decompresie toracica à aerul iese din cai
cu viteza mare
- cantitatea de aer expulzata este mai mica decat capacitatea vitala ó volumul
fluxului este cel mult egal cu al unei expiratii fortate, insa fluxul se elimina prin cai
stramtorate, cu viteza foarte mare, care duce la aparitia unor forte de forfecare
parietala, care detaseaza mucusul si materialul depus pe peretii bronsici si permite
eliminare
- p intratoracica ↑↑ are repercursiuni pe cord si pe vasele mari: venele sunt
compresibile si au o p de compresie mica à intoarcerea venoasa sistemica e
diminuata si chiar intrerupta; are loc reflux sangvin, care explica dilatatrea venelor
extremitatii cefalice si cianoza din timpul unui acces prelungit de tuse
Tipuri
a. Dupa rezultat
tuse productiva, urmata de sputa
- presupune o iritatie bronsica cu hipersecretie de mucus sau un proces
parenchimatos pulmonar cu aparitie de produse patologice in bronhii si alveole
- la copii, batrani si persoane care inghit sputa poate fi doar umeda
tuse seaca (iritativa) – denota iritatie:
- in unele zone tusigene – pleura, organe abdominale
- bronsica, fara hipersecretie – compresii bronsice, fazele initiale ale inflamatiei

b. Dupa caracter
tuse surda – faza compresiva este ineficienta prin:
- lipsa fortei musculare – bolnavi foarte slabiti, cu boli grave
- suferinte laringiene care nu permit inchiderea glotei – neoplasm de laringe, pareza
laringeilor inferiori
tuse bitonala – expresia parezei laringeului recurent stang, care poate fi usor afectat
in procese mediastinale superioare; apare vibratia coardei vocale flaste in faza
expulziva
tuse latratoare – in deformarile traheei prin compresia mediastinala; foarte sonora
tuse cavernoasa – in cazul prezentei unor caverne mari, care comunica cu o bronhie
de drenaj cu caile respiratorii; rasunatoare, cu timbru metalic
tuse convulsiva (magareasca) – inspiratie profunda, suieratoare à sacade respirate
de tuse à inspiratie zgomotoasa, datorata spasmului glotic

c. Dupa momentul sau circumstantele de aparitie

tuse matinala – apare dimineata, eventual la schimbarea pozitiei prin mobilizarea
seretiilor acumulate in pozitia clinostatica din timpul noptii; apare in:
o bronsit cronica
Aparatul respirator 4-7.

o bronsiectazii
tuse pozitionala – acelasi mecanism; in plus, in anumite pozitii secretiile acumulate
in cavitati intrapulmonare patrund in bronhii ó bolnavii evita pozitia tusigena, dar
nu trebuie ca sa se faca drenaj; apare in:
o bronsiectazii
o abces pulmonar
tuse de efort – echivalenta a tipului similar de dispnee
tuse nocturna – echivalenta a tipului similar de dispnee
ambele tipuri de tuse apar in insuficienta cardiaca stanga
tuse vesperala concomitenta cu ascensiunea termica, a fost descrisa in TBC
tuse cronica – persista foarte mult in timp, este caracteristica pentru pacientii:
o astmatici/bronsitici
o boala de reflux gastroesofgian care nu respecta indicatiile
o tratati cu inhibitori de enzima de conversie

Complicatii
a. varsatura – poate fi urmarea unor accese prelungite sau violente de tuse (tuse
emetizanta)
o TBC
o distensia gastrica
o fistule ectobronsice
b. sincopa – faza compresiva rasuna hemodinamic ó ↓↓ intoarcerea venoasa, Dc
c. complicatii mecanice:
o ruptura unei bule de emfizem cu aparitie de: pneumothorax, emfizem
mediastinal
o subcutanat
o fracturi costale sau dezinsertii condrocostale ó trebuie sa ridice suspiciunea
unei leziuni osoase preexistente (metastaza)

Expectoratia = eliminarea de produse patologice prin tuse din arborele traheobronisc

- poate contine mucus, exsudat inflamator, corpi straini, produse de descompunere a

tesutului pulmonar
- este important examenul sputei: macroscopic, chimic (pH), microscopic (celualritate,
flora microbiana, fungi, paraziti), bacteriologic (culturi)
Examen macroscopic urmareste:
Volumul – de regula nu depaseste 150 ml/24h
- ↓ nu ins totdeauna evolutia favorabila
ó poate insemna retentia secretiilor in caile respiratorii sau in cavitati patologice
(astm bronsic, pneumonii si traheobronsite la debut, BPOC in perioadele de
alcalemie)
- ↑ se intalnesc in: bronsiectazii, abces pulmonar, bronsita bronhoreica, vomica
Aparatul respirator 4-7.

- ↑↑ – vomica: elimianrea pe cale orala (prin tuse) a unei colectii patrunse in

arborele respirator prin efractia unei bronhii; aparitia este semnalata de un acces
puternic de tuse, deseori cu durere puternica intratoracica, urmat de expectoratia
unei cantitati mari de sputa.
- pulmonara – se elimina continutul unui abces pulmonar sau al unui chist hidatic
pulmonar
pleurala – colectia pleurala erodeaza prin compresie parenchimul pulmonar si
peretele unei bronhii
mediastinala
subdiafragmatica
- continutul corespunde continutului colectiei eliminate (sange, puroi, lichid hidatic)
- eliminarea unei cantitati bruste de sputa inb colectii intrapulmonare fara efractia
peretelui bronsic se numeste pseudovomica si se intalneste in bronsita bronhoreica,
bronsiectazii
Aspectul
- sputa perlata – reduse cantitativ, cu depozite de mucus rotunjite, albe: catre
sfarsitul crizei de astm bronsic
- sputa numulara – contine mult mucus à aderenta; are aspect de moneda: in unele
procese supurative cum ar fi bronsita cronica, bronsiectazii, TBC
- sputa pseudomembranoasa – cu mulaje de bronhii: forme grave de bronsita
= sputa mucoasa – fliant-vascoasa, aderenta la peretii vasului, albicioasa
- sputa seroasa – bronsite acute
- sputa purulenta – galbena sau verzuie, de vascozitate variabila, opaca, cu depozite
consistente, uneori stratificata
- sputa hemoragica – cu continut sanguiolent sau sange; este:
- hemoptoica cand prezinta striuri de sange sau cantitati mici de sange negru

Hemoptizie:

- sange in cantitate mai mare, neamesteca cu secretii

- se elimina pe gura, prin tuse, sange rosu proaspat (provenit din caile respiratorii
subglotice)
- spre sfarsit, frecventa si cantitatea scad, sangele devenind negricios (coada de
hemoptizie)
- 2 tipuri de hemoptizii prin efractia a. pulmonare (unde este un regim
presional scazut) à cantitate rezonabila de hemoptizie
cu originea in aa. bronsice (regim presional sistemic) à pot
deveni masive
- insotita de simptome premonitorii:
o cefalee, ameteli
o senzatie de caldura toracica
o senzatie de disconfort laringian (gust metalic)
Aparatul respirator 4-7.

- semne si simptome asociate:

a. paloare, transpiratii reci, dispnee cu polipnee, tahicardie, anxietate – frecvente, apar
la majoritatea
b. febra/subfebrilitate – neo, TEP, vasculite
c. durere toracica unilaterala – neo, TEP
d. asociere cu menstra – endometrioza cu localizare la nivelul arborelui bronsic
Diagnostic diferential
1. epistaxis posterior – examen clinic ORL
HTA, ciroza hepatica (hipocoagulare)
2. stomato-gingivoragia – lipsa tiusei, examenul cavitatii bucale
3. pseudo-hemoptizia – eliminarea pe gura prin tuse de sange provenit de la nivelul
cailor respiratorii supraglotice
4. hematemeza – eliminarea de sange pe grupa prin varsatura, de la nivelu ltubului
digestiv ó necesita afectiuni gastrice sau heaptice preexistente
sange neaerat, pH acid, coaguleaza rapid
aspect zat de cafea – daca a stagnat mai mult timp in stomac (neaerat)
- cauze: traumatisme: fractuli costale ,raniri arme de foc/albe, inhalare fum toxic,
corpi straini
inflamatorii: laringite acute/traheobronsite/gripa, bronsiectazii, bronsita
cronica/pneumonie/abces pulmonar, TBC
patologia tumorala: cancerul bronhopulmonar, metastazele pulmonare nu
evolueaza cu hemoptizie !!!
afectiuni cardiovasculare: edem pulmonar acut, stenoza mitrala, maladia
Rendu-Osner
diateze hemoragice – trombocitare sau prin afectarea coagularii
supradozajul de anticoagulante orale
Aparatul respirator 4-7.

Inspectie
Modificari de forma ale cutiei toracelui
1. torace cifotic
2. torace gibotic – deformat prin presenta unei angulari a coloanei, proeminenta
posterior
o varstini – osteoporoza
o TBC cu localizare vertebrala
3. torace scoliotic
4. torace in butoi – emfizematos (emfizem pulomanr obstructiv (BPOC) secundar
bronsitei cronice)
5. torace infundibuliform – pectus excavatum, se caracterizeaza printr-o deformatie a
sternului care prezinta o concavitate
6. torace in carena – opusa toracelui infundibuliform, prezinta proeminenta sternului
à sechela a rahitismului
7. torace plat
8. torace conoid – ascita voluminoasa
9. bombare unilaterala – pleurezie masiva
Miscarile cutiei toracice
- respiratie predominant toracica (barbati)
abdominala (femei si copii)
- ritmul respirator normal 14-18 resp/min à modificari apar in:
o tahipnee fiziologic in timpul efortului fizic
patologic In febra, insuficienta cardiaca, insuficienta resp.
o bradipnee
- trebuie urmarite durata inspirului si expirului. obstructie bronsica
obstructie laringotraheala
Palpare – se face simetric, cu toata palma/marginea cubitala a mainii

- simetric cu toată palma sau cu marginea cubitală a mâinii. Se palpează punctele Vallei
-
1. puncte Valleix intercostale si zonele de fractura costala (foarte dureroase,
cracmente, crepitatii subcutanate in emfizem mediastinal/subcutanat ap;arut in
urma intraumatismelor cutiei toracice)
2. ampliatie – amplitudinea si simetria miscarilor
3. amplexatie – aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui
4. transmiterea vibratiilor vocale (freamatul pectoral)
- intensitatea lor creste in pneumonii pentru ca aerul din plamani e inlocuit de
exsudat alveolar
- intensitatea scade in emfizem accentuat (global) sau in pneumothorax
Aparatul respirator 4-7.

Percutie – se realizeaza simetric la nivelul spatior intercostale, foselor supraclaviculare etc

- creterea globala a sonoritatii apare in hiperinflatie/emfizem (generalizat) sau

hiperventilatia compensatorie (localizat)
- timpanism – pneumothorax/ bule mari de emfizem
- scaderea sonoritatii (matitate/submatitate) – pahipleurita (localizat) sau revarsat
lichidian pleural, condensare pulmonara, tumori pleurale (generalizat)
100 – 500 ml – matitate cu marginea superioara orizontala
500 – 2.000 ml – curba lui Damoiseau

- matitatea la percutia manubiului sternal se intalneste in anevrismul de crosa

aortica, gusa plonjanta sau timom
- matiatea prezenta la baza toracelui à manevra Hirtz: se percuta descendent
toracele posterior pana la matitate à inspir fortat à daca matitatea bazala
coboara in inspir profund cu sonoritatea bazelor pulmonare avem revarsat
pleural sau viscer
daca matitatea se mentine, procesul patologic se afla in parenchimul pulmonar
- lichid pleural liber à semnul denivelarii pozitiv: se percuta bolnavul pe toracele
anterior in pozitie sezanda si se noteaza nivelul matitatii à se aseaza bolnavul in
decubit dorsal
daca lichidul este liber, nivelul matitatii va cobori (lichidul migreaza gravitational,
posterior)
daca lichidul nu coboara, nivelul matitatii lichidului este inchistat anterior sau
matitatea percutata e ficatul
Auscultatia pulomonara

- zgomote fiziologice:
1. suflu laringotraheal – trecerea coloanei de aer prin laringe si trahee
2. murmur vezicular – trecerea aerului prin bronhiolele supralobulare (mai multe
zgomote) timpul inspirator este mai lung decat cel expirator

mai intens la varf decat la baze (posterior)

 Aparatul respirator 4-7.

- modificari patologice ale murmurului vezicular

1. diminuarea murmurului vezicular: obezi, scaderea permeabilitatii cailor aeriene
sau a p aerului din caile aeriene (prin obstructii si restrictii)
2. abolirea murmurului vezicular – obstructii complete ale cailor aeriene, revarsate
lichidiene/aerice pleurale semnificative
3. modificari calitative ale murmurului: sdr. obstructiv bronsic, in jurul focarelor
pneumonice, TBC pulmonara
4. modificarea raportului inspir/expir – creste expirul in sdr. obstructiv bronsic
(criza de astm bronsic)
5. respiratia suflanta – componenta laringotraheala predomina fata de murmurul
vezicular
- modificari patologice ale suflului laringotraheal
1. suflu tubar
2. suflu pleuretic
3. suflu cavitar
4. suflu amforic
- zgomote patologice supraadaugate – raluri bronsice (umede/uscate)
1. raluri ronflante (bronsite) – date de deoplasarea secretiilor la nivelul cailor
aeriene mari
- rhonsurile sunt o variatie care se asculta la persoanele agonice si care nu mai pot
elimina secretiile traheale prin tuse
uscate 2. raluri sibilante (astm bronsic/cardiac) – suieratura data de trecerea aerului prin
bronhiolele terminale, mai evidente in expir
- pot fi asociate cu wheezing
3. raluri subcrepitante (staza pulmonara din insuficienta ventriculara S, fibroza
pulmonara) – date de conflictul dintre aerul si lichidul din bronhiile mici si
bronhiolele terminale
- se asculta in ambii timpi respiratori
umede - se modifica cu tusea
- garguimentele sunt o varianta de raluri care sunt groase, mai bine percepute in
inspir si care indica un posibil abces pulm, TBC cavitar, gangrena pulmonara
4. raluri crepitante (in toate situatiile de condensare pulmonara cu bronhie de
drenaj libera) – singurele raluri alveolare, explicate prin deplasarea continutului
lichidian/solid din inspir din centrul alveolei spre pereti
- in inspir
- se inmultesc dupa tuse
- ralurile crepitante montante urca progresiv spre vf pulmonare si se exprima prin
dispnee crescatoare la pacientii cu insuficienta cardiaca S
- frecatura pleurala (pleurezii, ingrosari pleurale, revarsate lichidiene pleurale)
= expresia acumularii de fibrina pe suprafata foitelor pleurale à nu mai aluneca
una pe cealalta, ci se freaca
- in inspir si expir
- nu se modifica cu tusea
Aparatul respirator 4-7.

Explorari paraclinice
Punctia pleurala
- scop diagnostic /terapeutic (pleurezii masive cu efect compresiv unilateral)
- se face in plina matitate, pe linia axilara medie sau porterioara – tangent la
marginea superioara a coastei inferioare (ca sa nu punctionam vreun vas sau sa
lezam vreun filet nervos)
- examen macroscopic – hemoragic, purulent, serocitrin
- tipul lichidului – exsudat/transudat
o proteine pleurale (<3g)
o proteine pleurale/serice >0,5 exsudat
o LDH pleural/seric >0,6
! lichidul pleural este transsudat la pacientii cu insuficienta cardiaca cu
anasarca
- culturi
- centrifugare pentru urmarirea celulelor atipice
RX – radiografie pulmonara standard in incidenta posteroanterioara / de (ca sa
delimitam bine lobii si sa localizam leziunea)
- existenta lichidului se vede in primul rand in unghiurile costovertebrale
- diagnosticul diferential pentru leziunile din lobul sup D se completeaza cu
bronhoscopie
- radiologic poate fi intalnit tipic aspectul de bronsiectazie in care se intalneste tipic
dilatarea cailor aeriene distale; pot stagna secretii à suprainfectie à fenomene
supurative pulmonare
- abcesul e vede rotund, neomogen
CT – aspect important
- realizeaza sectiuni la nivelul mediastinului – permite vizualizarea tuturor structurilor
de la acest nivel, indiferent de densitate
RMN
- permite o evaluare structurala si functionala a aparatului respirator prin intermediul
unui camp magnetic si a impulsurilor de radiofrecventa fara expunere la radiatii
ionizante
Aparatul respirator 4-7.

Spirometrie – evaluare functionala, investigheaza ventilatia pulmonara à imparte

simptomatologia functionala respiratorie in sindroame (obstructiv, restrictiv, mixt)
A. Ventilatie

! VEMS = volumul expirator maxim/secunda, cantitatea de aer expirat in prima secunda a

unui expir fortat
Disfunctii ventilatorii restrictive: fibroza pulmonara, distrofii musculare cu interesarea
diafragmului, atelectazii
- CPT < 80%
!"#$
- VEMS, CV ↓, dar cu particularitatea ca %! e normal/crescut
- stadializare:
o pe valorile VEMS si CV in raport cu cele prezise:
70% usor
50-70% moderat
<50% sever
!"#$
o %! < 1

Disfunctii ventilatorii obstructive – astm bronsic, BPOC

- VEMS ↓
- CV N/↓
!"#$
- indice Tiffneau %! < 70% din valoarea normala
- test farmacologic cu administrare de bronhodilatator b2 adrenergic à spirometrie la
20 min dupa administrare; testul este pozitiv daca se inregistreaza o crestere a VEMS
cu 12% sau 200 ml
- stadializare pe baza raportului:
< 50% severa
50-65% medie
65-80% severa
Disfunctia ventilatorie mixta: boli pulmonare cronice care asociazaq fibroza cu obstructie
bronsica sau cu emfizem pulmonar
- ↓ CV
!"#$
- ↓ %!
Aparatul respirator 4-7.

B. Difuziunea gazelor – capacitatea de difuzie polmonara a CO2

- afectiuni ale parenchimului pulmonar
- afectarea circulatiei pulmonare (staza pulmonara)

Bronhoscopia
- explorarea arberului bronsic – are rol diagnostic si terapeutic
- indicatii:
1. hemoptizie
2. pneumonii recurente sau peristente
3. suspiciune fistula bronhopleurala
4. aspecte radiologice anormale – adenopatii hilare, mediastinale, atelectazii
5. wheezing
6. disfonie

- investigatii complementare efectuate cu ajutorul bronhoscopiei:

1. aspiratul bronsic – instilarea de ser fiziologic à aspirare si examinare citologica si
bacteriologica
2. brosajul bronsic – se periaza peretele bronsic cu perii flexibile à frotiu direct à
examen citologic si bacteriologic
3. biopsia bronisca – se preleveaza material bioptic direct sub control vizual à metoda
de diagnostic histologic
4. lavajul bronsic – investigatie semiinvaziva a teritoriilor pulmoanre distale (bronhie
segmentara/subsegmentara)
5. ecobronhoscopic se fac punctia ggl traheobronsici (utila in adenopatiile mediastinale
sau hilare) si biopsia traheobronsica

Poligrafia
- urmareste fluxul aerian nazo-bucal si miscarile toracoabdominale asociate cu %SO2 si
aliura ventriculara

Polisomnografia
Aparatul respirator 4-7.

Sdr. bronsitic sindroame obstructive (expiratorii) VEMS o sa fie intotdeauna scazut

= expresia clinica a inflamatiei peretelui bronsic, asociind:
1) obstructie acuta (incompleta, reversibila)/cronica (ireversibila)
2) hiperinflatie
3) insuficienta respiratorie cronica
4) cord pulmonar cronic
- simptomatologia este dependenta de boala de fond
- semnele sunt in mare parte comune si se datoreaza obstructiei bronsice si
inflamatiei
- la inspectie se observa elementele toracelui emfizematos
- la palpare se remarca:
o reducerea vibratiilor vocale
o scaderea simetrica a amplitudinii miscarilor respiratorii
- prin percutie se pune in evidenta o hipersonoritate
- auscultatia evidentiaza:
o murmur vezicular diminuat
o expir prelungit
o raluri bronsice

Bronsita acuta = afectiune caracterizata prin inflamatia acuta a mucoasei bronsice

care poate asocia si afectarea mucoasei traheale (à traheobronsita)
- este de regula o infectie:
o virala – rhinovirus, virus gripal sau paragripal, adenovirus
o bacterian cca. 10%
- simptomatologie:
o in viroze, debuteaza prin rinoree (data de inflamatia rinofaringiana) si uneori
prin disfonie (secundara inflamatiei laringiene)
o durere retrosternala cu caracter de arsura
o tuse seaca initial, ulterior productiva cu expectoratie moderata mucoasa
o febra, frisoane, mialgii
- examen clinic – auscultatia pulmonara se caracterizeaza prin raluri, iar tipul lor
indica nivelul de afectare:
o bronsice umede care se modifica la tuse pentru ca se mobilizeaza secretiile
de la nivelul bronsiilor
o bronsice uscate (ronflante, sibilante) in afectarea bronsiilor mari
o subcrepitante in bronsii mici
- RX aspect normal
- 3 faze premonitorie – catar oculonazal, raguseala, fenomene generale
uscata – tuse seaca (chinuitoare), dureri retrosternale
umeda – apare o expectoratie mucoasa si apoi purulenta; sunt detectate
raluri ronflante si sibilante
- afectiunea are debut brusc si este, de regula, autolimitata – dureaza 1-3 saptamani,
dar timp de 4 saptamani poate perista o hiperreactivitate bronsica (tuse seaca
iritativa)
Aparatul respirator 4-7.

- forme clinice:
Bronsiolita acuta
- sunt afectate bronhiile mici
- apare frecvent la copii prin hiperreactivitate bronsica
- dispnee marcata si sibilante bilateral
- pot asocia wheezing
Bronsite hemoragice
- spute hemoptoice
- gripa si infectia cu spirochete
- Bronsite secundare (in boli infectocontagioase, pneumonii, TBC)

Sdr. bronsitic cronic = inflamatie cronica, nespecifica a peretelui bronsic cu acutizari

repetate si evolutie progresiva
Bronsita cronica simpla
- tuse cronica sau recurenta 3 luni/an, minim 2 ani consecutiv
- asociata cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta
- cauze:
o infectii bronsice repetate
o fumat
o noxe
- debut insidios
- anamnestic – exemplul tipic de barbat varstnic din mediul poluat, varstnic, cu
antecedente de bronsite repetate
- simptome:
o tuse cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta
o tuse cu expectoratie matinala
- inspectie
o pacient apatic, somnolent din perspectiva hipoxigenarii cronice
o facies blue bloater
o hipocratism digital
o cianoza centrala
- auscultare:
o murmur vezicular diminuat
o raluri bronsice uscate – sibilante, ronflante
o expir prelungit
- paraclinic
1. RX normal
2. e important examenul sputei
3. poliglobulie
4. CV normala, VEMS scazut
Aparatul respirator 4-7.

Emfizemul pulmonar
- stare patologica ireversibila, caracterizata prin:
1) distrugerea peretilor alveolari
2) scaderea elasticitatii pulmonare
3) cresterea spatiilor aeriene distale à valoare mica in schimbul gazos
- clinic prezinta:
o dispnee – initial la efort, apoi permanenta
o facies pink puffer
o tuse – precede dispneea, poate fi seaca/productiva
- inspectie – aspect tipic de torace emfizematos nu prea are sputa mucoasa
o diametru ap crescut
o spatii intercostale largi
o coaste orizontalizate
o fose supraclaviculare sterse sau bombate
- palpare – scad ampliatiile respiratorii
- percutie:
o torace hiperinflat à hipersonoritate pulmonara
o matitatea cardiaca si hepatica diminuate
- auscultatie:
o murmur vezicular diminuat
o expir prelungit
- paraclinic:
1. RX: torace cu diametre crescute, coaste orizontalizate, diafragm coborat,
hipertransparenta pulmonara, hiluri accentuate
2. VR crescut, VEMS scazut, CV initial normal si apoi scazut
- complicatii:
o cord pulmonar cronic
o pneumothorax spontan prin ruperea unei bule de emfizem
o acidoza respiratorie
Aparatul respirator 4-7.

BPOC = asocierea emfizemului cu bronsita cronica

1. tuse cronica/recurenta 3 luni pe an, 2 ani consecutiv
2. expectoratie cu sputa variabila
3. dispnee persistenta sau intermitenta cu wheesing si reducerea VEMS < 60%

A. Tipul A – predomina emfizemul

- clinic:
o dispnee progresiva
o tuse rara/sputa mucoasa
o rare episoade de suprainfectie (nu prea au sputa mucopurulenta)
- inspectie:
o pacient picnic de tip pink puffer
o tahicardie de repaus
o expir prelungit cu buze interdeschise
o torace emfizematos
- palpare:
o ampliatii costale reduse
o semnul Hartzer pozitiv (se palpeaza VD in epigastru)
- percutie – hipersonoritate pulmonara
- auscultatie
o murmur vezicular diminuat
o expir prelungit
o rare sibilante
o zgomote cardiace asurzite – posibil galop protodiastolic
- RX – hipertransparenta pulmonara, bule de emfizem la CT
- CPT crescuta, VR si VEMS crescute
- poliglobulie asociata cu hipoxie + hipercapnie
Aparatul respirator 4-7.

B. Tipul B – predomina bronsita cronica

- clinic:
o tuse productiva la un pacient fumator (à expectoratie mucopurulenta),
accentuata in perioade de acutizare infectioasa
o dispnee ondulanta (se acutizeaza in perioadele de suprainfectare)
- inspectie:
o obez, cianotic, blue bloater
o degete hipocratice
o semne de cord pulmonar cronic – edeme, jugulare turgescente, insuf. card D

hepatomegalie de staza
- palparea si percutia sunt normale!!!!
- auscultatie:
o murmur vezicular normal sau diminuat
o sibilante si ronflante modificate de tuse
- RX normal
- CPT normala, VR si VEMS crescute
- poliglobulie asociata cu hipoxie + hipercapnie

forma usoara
 Aparatul respirator 4-7.

Astm bronsic
- caracterizat prin crixe paroxistice de dispnee (expirator), remise spontan/sub
tratament
ó consecinta a obstructiei partiale, difuze si reversibile a arborelui bronhiolar
spasm
edem
hipersecretie bronsiolara de mucus
- se asociaza cu un raspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli datorat unei
hiperrreactivitati bronsice ó natura inflamatorie (reactii de hipersensibilitate 1 si 3)
- cel mai frecvent este astmul alergic (extrinsec), dar se intalneste si astmul infectios
(intrinsec)
etiologie:
o alergeni – inhalati, ingerati
o factori infectiosi
o factori iritanti fizic si chimic – o forma particulara este astmul cu intoleranta
la aspirina (inhiba COX à ↓ PG) sau la alte AINS (apare la pacienti cu polipi
nazali, sinuzita si rinita) si defineste triada WIDAL
- criza de astm: dispnee intensa paroxistica, expiratorie, asociata cu:
o wheezing
o tuse si expectoratie mucoasa
o anxietate
- 3 faze:
1. prodromala – stranut, rinoree, cefalee, prurit palpebral
2. dispneica – predomina dispneea de tip expirator si wheezing-ul
3. catarala – tuse cu expectoratie mucoasa, vascoasa, aderenta – sputa perlata
- inspectie: pacient anxios, cu torace blocat in inspir – miscari cu amplitudini reduse
- palpare: hipersonoritate
- auscultatie
o murmur vezicular diminuat
o raluri bronsice ronflante, sibilante, subcrepitante (zgomot de porumbar)
Criza tipica de astm bronsic
- precedata timp de ani de zile de rinita alergica sau de urticarie
- apare cel mai adesea nocturn
- debuteaza brusc si dureaza 2-3 ore
- asociata cu senzatie de sufocare à anxietate
- caracterizata prin dispnee cu bradipnee expiratorie cu wheezing
Atacul asmatic este caracterizat prin numeroase crize de astm bronsic in 24 h
alte forme de
Astmul bronsic cu dispnee continua – apare cel mai adesea la varstinicii rezisenti la
manifestare clinica
bronhodilatatoare
Starea de rau asmatic asociaza sdr. respirator – dispnee intensa perm, tuse,
cianoza
sdr. circulator
sdr. neuropsihic
Aparatul respirator 4-7.

ca in emfizem
paraclinic
- RX aspect normal intre crize
hipertransparenta pulmonara, coaste orizontalizate
- examenul sputei – eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden
- sange – eozinofile, IgG, IgM ↑
𝑽𝑬𝑴𝑺
- ↓ VEMS si 𝑪𝑽

- complicatii:
o emfizem pulmonar
o cord pulmonar cronic
o pneumothorax
Aparatul respirator 4-7.

Sdr. de condensare pulmoanra

= densificare a parenchimului pulmonar secundara disparitiei aerului din alveole
(suprimarea continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar)
neretractile sistematizate (ocupa plaman, lob, segment)
retractile nesistematizate (fara limite de demarcatie lob/segm)

Sdr. de condensare neretractil – aerul alveolar este resorbit à bronhie obstruata

- semne generale: febra, frison, tuse cu expectoratie purulenta, herpes labial
- inspectie: stare generala alterata dominata de starea febrila, tegumente transpirate
- palpare: miscari respiratorii de amplitudine redusa, freamat pectoral accentuat
- percutie: matitate in aria de condensare
- auscultatie:
o murmur vezicular abolit
o suflu tubar
o raluri crepitante (proces inflamator)
o frecatura pleurala (afectare pleurala)
- RX: afectare neomogena de intensitate subcostala la nivelul segmentului afectat,
fara retractia mediastinului

Pneumonia = inflamatia parenchimului pulmonar de cauza infectioasa – tabloul clinic

variaza in functie de agentul etiologic
- alveolita exsudativa asociata cu infiltrat inflamator interstitial
- pneumonie = infiltrarea si inflamatia parenchimului cu un agent infectios:
o bacteriana – pneiumococica, Klebsiella, legionella
o virala – virus gripal, paragripal, sincitial respirator
o atipice – chlamidii, mycoplasme
o fungi
o protozoare
- pneumonita = inflamatia parenchimului pulmonar determinata de un agent chimic
sau alergic:
o aspiratie – sdr. Mendelson ó se aspira continut de TD care contine si
germeni G- à pneumonie destul de greu de tratat
o gaze toxice
o iradiere
- bronhopneumonia – sunt afectati mai multi lobuli si bronhiole aferente
- pneumonia interstitiala – infiltrat inflamator localizat predomonant interstitial

a. Pneumonia pneumococica = pneumonie franca lobara

- debutul este brutal, cu frison solemn, asociat cu:
o ascensiune termica mare urmata de febra in platou
o dispnee – intensitatea se coreleaza cu gradul de extindere a condensarii
o junghi toracic submamelonar – se accentueaza cu respiratia si cu tusea
o facies vultos
o roseata pometului de partea afectata + herpes nazolabial
o cefalee, mialgii, astenie
Aparatul respirator 4-7.

o tuse initial neproductiva, apoi productiva à sputa ruginie, vascoasa,

aderenta
o durere localizata in raport cu localizarea apical à in umar
inferior à abdominal
- se constituie blocul pneumonic in 24h:
o tusea devine productiva cu sputa ruginie
o la palpare se percep vibratii vocale accentuate
o la percutie se percepe matitate
o murmurul auscultator este absent sau inlocuit de suflu tubar
o se percep raluri crepitante
- examenul radiologic arata opacitate (triunghi cu baza spre pleura) cu margini usor
convexe spre zonele de transparenta – ocupa un lob, un segment sau mai multe
segmente
! nu depaseste scizurile
- poate evolua catre complicatii: pleurezia (para- sau metapneumonica), abces,
pericardita

b.Pneumonie stafilococica
- imbraca tabloul de pneumonie cu stare generala alterata
- sunt afectati preferential copii, batranii, diabeticii, alcolicii, ciroticii si fumatorii
- aspectele particulare se datoreaza echipamentului enzimatic à coagulazele
favorizeaza distructia tesutului pulmonar si formarea de microabcese
- radiologic apar zonele opace, multiple, cu aspect neomogen, rotunde, cu limite
difuze, cenrate de cavitati de aer – pneumatocele
- complicatiile sunt frecvente: pleurezia purulenta, piopneumothoraxul, metastaze
septice

c. Pneumonie cu Klebsiella
- apare la pacienti tarati (etilici cronici)
- tuse cu expectoratie de culoare ciocolatie (sputa hemoptoica)
- sdr. toxic sever
- tablou clinic auscultator sters
- imagini radiologic extinse

Pneumonia interstitiala (Chlamidii, Mycoplasme)

- debut progresiv
- astenie, mialgii, febra
- tuse uscata
- clinic – tablou sarac
- RX: opacitati hilifuge din hil in periferie, de intensitate subcostala

Infarct pulmonar = obstructia acuta a unui ram din a. pulmonara cu sdr. de

condensare
- obstructia poate fi determinata de: trombi, embol grasos, lichid amniotic
- debuteaza brusc cu alterarea starii generale, asociind:
Aparatul respirator 4-7.

o jungi toracic
o dispnee
o transpiratii
o tuse cu sputa hemoptoica à sputa prezinta hematii
- clinic se intalnesc aceleasi manifestari, tipice sdr. de condensare pulmonara
- examenul radiologic arata o opacitate bine delimitata, triunghiulara, cu vf spre hil
- apar modifiari pe EKG si pe EcoCord
ó devierea axului cordului la D à suprasolicitare a cordului drept (incearca sa
invinga embolia din ap)
- diagnosticul de certitudine se face pe baza unor investigatii paraclinice:
1. CT cu substanta de contrast
2. scintigrafie de perfuzie
3. angiografie

Cancer bronhopulmonar (periferic à intereseaza peretele toracic)

- nu are semne sau simptome in stadiile precoce
- se poate prezenta uneori ca sdr de condensare si poate asocia uneori sdr. pleural si
sdr. mediastinal
- clinic, debutul este insidios cu asocierea:
o scadere ponderala, inapetenta, astenie – semne general de impregnare
tumorala
o subfebrilitate
o tuse (seaca/cu expectoratie) rezistenta la tratament – sputa hemoptoica
o junghi toracic
o dispnee progresiva
o sdr. paraneoplazice (tromboze venoase periferice, hipercalcemia)
o modificarea patternului tusei cronice la cei cu BPOC
o infectii respiratorii recurente – semn de imunodepresie
o dispnee progresiv agravata in timp prin cresterea tumorii
o wheezing localizat (sa zicem in plamanul D) – semnifica o obstructie localizata
o disfagie asociata cu disfonie (tumora esofagiana sau tumora mediastinaal
care intereseaza n. laringeu recurent S)
o edem in pelerina
- uneori pot fi prezente:
o raluri sibilante si ronflante cu localizare fixa stil sdr. obstructiv
o emfizem localizat
o manifestari ale unor pneumonii prelungite, recidivante in acelasi teritoriu
- daca are localizare apicala à sdr. Pancoast Tobias:
o bombarea fosei supraclaviculare
o durere umar/brat – compresia plexului brahial
o degete hipocratice unilaterale – compresie subclaviculara
o poate determina sdr. Claude-Bernard Horner (compresia n. S cervical) à
mioza, pstoza palpebrala, endoftalmie, anhidroza faciala
- complicatii:
1. invazia pleurei à pleurezie hemoragica
2. sdr. de VCS
Aparatul respirator 4-7.

3. compresia esofagului à disfagie

4. compresia n. laringeu recurent S
5. manifestari paraneoplazice sdr. Cushing
osteoartropatia hipertrofica pneumica (hipocratism)
hematologice
neurologice

Sdr. de condensare retractil – aerul alveolar este resorbit à bronhie obstruata

- colabeaza alveolele si diminua volumul zonei respective à tractionarea zonelor
vecine
- instalarea sdr. este lenta – neoplasm pulmonar
rapida – corp strain

freamat pectoral augumentat

- in cele sistematizate, parenchimul pulmonar adiacent nu mai este ventilat à

atelectazie à scade volumul pulmonar in zona afectata
- cauza de atelectazie poate fi:
o obstructie – o tumora intrabronsica (cancer bronsic) sau un dop mucos
o o compresie extrinseca (adenopatie hilara sau peribronsica)

Sdr. pleural
- manifestarile clinice sunt determiante de cauze multiple:
1. inflamatia foitelor pleurale à pleurita
2. acumulare de lichid (> 7-14 ml) à pleurezie
3. post-pleurezie, prin fibrozare à ingrosarea si aplipirea folitelor pleurale à simfiza
pleurala
4. prezenta de aer à pneumothorax

Pleurita = inflamatie acuta a pleurei cu depunere secundara de fibrina, fara revarsat

lichidian
- este faza initiala a pleureziei
- apare secundar unei afectiuni pulmonare – viroza, pneumonie, infarct pulmonar, TBC
- clinic prezinta:
o durere toracica cu caracter de junghi intens accentuat de miscare si de tuse –
durerea este localizata la nivelul zonei inflamate:
§ afectarea pleurei diafragmaticce
à durerea iradiaza pe traiectul n. frenic pana in fosa
supraclaviculara, umar
de-a lungul insertiei costale a diafragmului
Aparatul respirator 4-7.

§afectarea pleurei apicale

à durerea iradiaza supraspinos si in umar
§ pleurita localizata interlobar
à durerea iradiaza in esarfa de-a lungul scizurii
o dispnee
o febra/subfebrilitate
o tuse seaca, iritativa
- la examenul clinic se constata:
1. freamat pectoral diminuat
2. frecatura pleurala prezenta in ambii timpi respiratori si care nu se modifica cu tusea
3. pozitie antalgica: decubit lateral pe partea sanatoasa cu respiratii superficiale pentru
a limita miscarea cutiei toracice

Pleurezia = acumulare de lichid in cavitatea pleurala

- clinic, simptomatologia depinde de cantitatea de lichid acumulara:
o in cantitate mica
§ tuse seaca tip iritativ – chintoasa, declansata de schimbarea pozitiei
§ durere cu debut brusc si intensitate marecare, se amplifica in inspirul
profund apare prin iritatia nn. intercostali
dispare cu acumularea de lichid
o pe masura ce se acumuleaza lichidul va aparea dispnee care se va agrava
progresiv
- inspectie:
o bombarea hemitoracelui afectat, care este cu atat mai evidenta cu cat
cantitatea de lichid este mai mare
o devierea sternului de aceeasi parte cu lichidul pleural (daca e mult) à semnul
Pitres
o largirea spatiilor intercostale
o limitarea miscarilor hemitoracelui
o pozitia antalgica in decubit lateral pe partea bolnava, cu lichidul pleural
decliv, pentru ca plamanul contralateral sa se poata destinde compensator
- la palpare se constata:
o freamat pectoral diminuat (in cantitati mici)/abolit (in cantitati mari)
o ampliatiile costale sunt reduse
- la percutie – matitate in zona de acumulare a lichidului:
o putin (400-800 ml) – submatitate delimitata superior de o linie orizontala
o 1500 ml lichid
à matitate delimitata superior de linia lui Damoiseau pentru care se descriu:
§ portiune ascendenta CVà axila
§ portiune descendenta spre stern
§ unghi in portiujea paravertebrala a hemitoracelui afectat (unghi
Garland)
matitate in hemitoracele contralateral, paravertebral (triunghi Grocco
Rauchfuss)
hipersonoritate compensatorie deasupra matitatii (skodism)
Aparatul respirator 4-7.

o 2l à spatiul Traube mat; murmur vezicular diminuat/abolit

- auscultatie
o arata murmurul vezicular diminuat la limita superioara si abolit in plina
matitate
o uneori se poate percepe:
§ suflu pleuretic la limita superioara daca lichdul este in cantitate medie
§ freaturi pleurale la limita superioara daca lichidul este rezultatul unui
proces inflamator (bogat in fibrina)
- paraclinic
o radilogic, CT – confirma existenta lichidului
o examenul ecografic confirma existenta lichicdului + selectia riguroasa a
locului de punctie pleurala
- demers diagnostic:
1. toracenteza – cu rol diagnostic si terapeutic (daca e mult lichid)
- se poate asocia cu biopsia pleurala
- laterotoracic, pe linia axilara medie sau posterioara, in plina matitate
- in spatiul intercostal la marginea superioara a coastei inferioare
- contraindicat la:
o pacientii ventilati mecanici,
o putin lichid pleural
o tulburari ale coagularii prin patologie sau indusa medicamentos prin
anticoagulante

2. examenul lichidului pleural – aspectul: serocitrin, hemoragic (frecvent intalnit in

emboliisau neoplasm), chilos (neoplazie), purulent (empiem)

exsudat transudat
aspect serocitrin palid/incolor
densitate > 1018 (dens) < 1015 ()
proteine > 3g/dl < 3 g/dl
reactie
+ -
Rivalta
Aparatul respirator 4-7.

LDH
pleural/LDH > 0,6 < 0,6
seric
bogata – trebuie urmarite
celulele atipice, hematiile si
leucocitele (PMN predomina in
citologie saraca
inflamatia acuta, iar limfocitele
predomina in pleurezia
tuberculoasa)
infectios/neoplazic insuficienta cardiaca
boli de sistem (LES, PR) ciroza hepatica
boli subdiafragmatice sdr. nefrotic
(pancr. acuta, abces subrenic, hep, splenic)
- complicatii:
o pneumothorax
o hemoragie
o empiem
o punctionarea ficatului/splinei
o reactie alergica la anestezicul local (lidocaina)

Pneumothorax = semne si simptome determinate de patrunderea aerului la nivel

pleural
Aparatul respirator 4-7.

- cauze:
1. traumatic
o inchis – orificiul de patrundere al aerului la nivel pleural se inchide odata cu
colabarea plamanului
o deschis
o cu supapa – se deschide in inspir si se inchide in expir
2. terapeutic
3. spontan primitiv/secundar
- clinic:
o durere accentuata de inspir
o dispnee asociata cu polipnee superficiala/progresiva in pneumothoraxul cu
supapa
o tuse iritativa
o anxietate
o tahicardie
- inspectie: pacient anxios cu dispnee, transpirat, respira cu mapliatii reduse
- la palpare
o vibratiile vocale vor fi abolite
o ampliatiile costale sunt reduse i
o spatiile intercostale sunt largi
- la percutie prezinta
o hipersonoritate in hemitoracele afectat
o diminuarea sau abolirea unilaterala a vibratiilor
- la auscultatie se descriu diminuari unilaterale ale murmurului
- se evidentiaza radiologic:
o complet à hemitorace hiepertransparent, fara desen vascular si cu plamanul
colabat in hil
o partial à zona fara desen vascular in periferia hemitroacelui, delimitata spre
interiorul imaginii de o linie transparenta (mg pulmonara)
Aparatul respirator 4-7.

Sdr. interestitial = semnele si simptomele date de afectarea spatiului interstitial, urmata de

afectarea alveolelor si a cailor respiratorii
sb. toxice (medicamente/radicali liberi/vapori/fum) injurie interstitiala initiala
proces inflamator
fibroza
aspect pulmonar functional de “fagure de miere”
ó asociere de chisturi cu fibroza
- toate afectiunile care prezinta acest sdr. au in comun distructia extensiva a peretilor
alveolari printr-un proces inflamator care se vindeca prin diferite grade de fibroza
- simptomele sunt nespecifice, iar semnele sunt minime (cel putin la debut)
- primele manifestari:
o dispnee progresiva de efort
o tuse seaca persistenta

paraclinic
- RX – infiltrate bazale, aspect de sticla mata, aspect in fagure de miere
- probe functionale respiratorii indica prezenta unui sdr. restrictiv care poate fi asociat
cu alterarea capacitatii de difuziune a CO2
 Aparatul respirator 4-7.

- sunt foarte multe patologii care pot evolua cu fibroza pulmonara – de multe ori,
pana nu ajunge la un nivel suficient incat sa determine aparitia sdr. restrictiv sau
pana nu akunge la un nivel la care sa determine scaderea difuziunii pulmonare,
raman subdiagnosticate
Sdr. mediastinal = semne si simptome asociate compresiei organelor mediastinale
- compresia se face printr-un proces expansiv (formatiuni tumorale sau procese
inflamatorii)
restrictiv

dispnee
inspiratorie

dispnee
asmatica

lantul simpatic

compresie pe
n. vag

- simptomatologia apartine organelor afectate direct sau compresiei organelor vecine

à compresibilitate: vene, cai limfatice > ... > trahee, artere
à compresia structurilor nervoase da simptome legate de functia acestora (motorie
sau senzitiva)
- clasic, este numit sdr. VCS pentru ca cea mai mare parte a tabloului clinic este dat de
compresia VCS à staza à edem in pelerina, cianoza de tip periferic (sangele
Aparatul respirator 4-7.

stagneaza la nivelul toracelui superior si extremitatii cefalice, pierde O2 si se

acumuleaza carboxiHb)
- prin compresia lantului ggl simpatic se instaleaza sdr. Claude Bernard Horner à
mioza, ptoza, enoftalmie
1) durere – datorata compresiei structurilor nervoase senzitive à nevralgie
intercostala / frenica / cerviobrahiala
- simptomul cel mai frecvent si cel mai precoce
- impresioneaza prin sediul fix si tenacitate – este de intensitate mare si persistena
- intensitate variabila
- durerea poate fi numita mediastinala daca:
- este profunda retrosternal
- determina senzatie pe apasare sau jena profunda
- uneori are iradiere ascendenta – poate fi confundata cu durerile anginoase
¹ durere coronariana (prelungita, continua, legata de miscari sau compresie)
- poate fi declansata de anumite pozitii sau miscari (tuse, ras) sau de pusee evolutive
ale proceselor inflamatorii sau tumorale
- tipuri de durere:
a. nevralgic – apar prin fenomene de iritatie si sunt datorate compresiei sau
invaziei diferitelor trunchiurilor nervoase
sunt urmate tardiv de fenomene de paralizie
b. osos – sunt erodate structurile osoase vecine (vertebre, coaste) sau
metastazelor – sunt dureri itnense, nu cedeaza la analgezice uzuale
2) dispnee – simptom relativ frecvent datorat:
o compresiei cailor respiratorii mari (trahee, bronhii) à dispnee inspiratorie cu
stridor
o n. recurent S (paralizia de coarda vocala) à inspiratorie (fara tiraj)
o iritatia n. vag à dispnee de tip asmatic – dispnee expiratorie cu wheezing
3) tuse iritativa, seaca
o daca se insoteste de paralizie recurentiala (S) are caracter specific latrator
o ꓱ hemoptizie daca cauza este o tumora de cale respiratorie sau un anevrism
de aorta
4) disfonie – semn precoce in afectarea recurentului S
5) disfagie – cauzata de compresia esofagului; initial pentru solide si apoi pentru lichide
6) sugit – iritatia prin compresia nn. frenici; daca este de lunga durata poate fi
invalidant
tratament paleativ
infiltratia cu lidocaina a n. frenic
la nivelul fosei supraclaviculare mici
- semne:
1) circulatia colaterala rezultata din compresia facila a venelor sistemului cav superior
o compresia unui trunchi venos brahiocefalic à cc toracobrahiala ó dilatare
pe vene din zona scapulohumerala, vizibila mai ales anterior
o compresia cavei superioare à cc cavocava (toracoabdominala)
o compresia V. azygos à varice esofag superior, pleurezie dreapta, edem de
perete toracic
2) cianoza si edemul secundare stazei venoase: ½ sup a corpului in compresia venei
cave superioare ó edem si cianoza in pelerina
 Aparatul respirator 4-7.

3) edem cerebral de staza à cefalee, tulburari vizuale, ameteli si somnolenta

- inspectie:
o asimetria toracelui datorata obstructiei bronsice à atelectaziea masiva a
teritoriului alveolar aferent bronsiei respective
tumori fibroza pleurei mediastinale care tractioneaza
pulmonare de toracele
mediastin sup o grupe ggl si splina pentru a exclude un posibil limfom Hodgkinian
o pareza simpatica sdr. Claude-Bernard-H.
sdr. Pancoast à mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie, dishidroza
Tobias inegalitate pupilara (anizokorie) = semnul Raque
o iritatie S sdr. Petit de Pourfour
à midriaza, largoftalmie, exoftalmie, hiperhidroza

- palpare identifica puncte dureroase, inegalitati ale pulsurilor sau freamate

- percutie evidentiaza largirea matitatii mediastinale sau matitati patologice
! matitatea manubiului sternal din gusa plonjanta, tumori timice, anevrisme de crosa
aortica
! matitatea interscapulara din adenopatii
paraclinic:
1. mediastinoscopia cu biopsie
2. bronhoscopia
3. RX cord-pulmon
4. CT

Sdr. mediastinale acute (Mediastinita acuta si pleurezia inchistata mediastinal) – in

perforatii (posttraumatice/post EDS sau neoplazice)
- durere severa toracica
- febra
- stare generala profund alterata (proces septic)
- emfizem subcutanat
o e grav pentru ca sugereaza ruptura unei structuri tubulare mediastinale
o aerul din trahee sau din bronsiile mari sau din esofag patrunde in mediastin si
difuzeaza pana la nivelul fosei supraclaviculare à palpare la nivelul toracelui
anterior, senzatie similara cu calcatul zapezii proaspete cu un bocanc
- efractia esofagului inferior apare in urma unui efort de varsatura sever, de obicei
asociat consumului de alcool si poarta numele de sdr. Boerhaave si se caracterizeaza
prin:
o pleurezie S
o pneumomediastin
o dispnee
o hematemeza
o emfizem subcutanat
o necesita chirurgie de urgenta
Aparatul respirator 4-7.

Sdr. mediastinale cronice

- cea mai frecventa cauza este adenopatia (benigna sau maligna)
sarcoidoza limfoame (H sau non-H)
TBC cancer pulmonar
pneumoconioza cancer ORL
infectii
- mediastinita cronica fibroasa
- sarcoame
Sdr. cavitar
- cavitatile pulmoanre sunt spatii cu continut aericx, nefiziologic, sau cu un continut
mixt, inconjurate de un tesut pulmonar normal/tumoral sau de arii de condensare
pulmonara
- orice cavitate pulmonara poate determina un tablou clini de sdr. cavitar
- tiprui de leziuni cavitare:
1) chisturi cu diametru<3 mm
2) cavitati pulmonare adevarate au diametrul > 3 mm si pot fi abcese (puroi)
caverne tbc
3) emfizemul pulmonar
4) bronsiectaziile
- mecanismele de aparitie ale cavitatilor:
a. congenitale – chiste sau bronsiectazii
b. dobandite:
o cauza infectioasa – eliminarea tesutului pulmonar necrozat printr-un proces
inflamator cu eliberarea de enzime litice din ag pat/celulele inflamatorii:
§ bacilul tuberculos Koch
§ infectii fungice
§ pneumonia cu stafilococ care determina niste leziuni particulare,
denumite pneumatocele
§ infectia cu Klebsiella pneumoniae à pneumonii necrotizante
o cauza ischemica – necroza aseptica in arii de infarct pulmonar sau in tumori
pulmonare
o cauza obstructiva – secundar unei obstructii bronsice cu mecanism de supapa
- anamneza
o istoric familial – fibroza pulmonara
o context epidemiologic – TBC
o AHC boli care evolueaza cu imunosupresie (oncologice/HIV)
boli neurologice care afecteaza reflexul de deglutitie si favorizeaza
aspiratia pulmonara (AVC)
- semne si simptome sunt nespecifice: dispnee/ tuse/ hemoptizii/febra/scadere
ponderala
o transpiratii nocturne – TBC
o halena fetida (respiratia pute) – infectii cu anaerobi
- palpare – vibratii vocale diminuate dar sunt accentuate in tumorile necrozate
- percutie:
o matitate inainte de drenaj
o hipersonoritate – dupa drenaj
Aparatul respirator 4-7.

- auscultatie:
o sufluri amforic si tubar
o pectorilocvie afona = ciudatenie, cand pui stetoscopul si spune ceva cu voce
joasa, se aude cu voce ft puternica in stetoscop
Abces pulmonar = zona pulmonara de necroza parenchimatoasa localizata si cauzata
de o infectie cu germeni piogeni primitiv – apare pe un plaman indemn
(sanatos)
date de anaerobi halena fetida
raspund bine la tratamentul atb
secundar – urmare a unei leziuni preexistente
chiste aerice
caverne tuberculaose
infercte pulmonare
tumori
date de flora aeroba
necesita tratament chirurgical
- factori favorizanti:
1) care diminua mijloacele de aparare antiinfectioasa
2) care altereaza mecanismele tusei si deglutitiei (nu se mai elimina prin tuse
sau inghitire secretiile purulente sau agentii infectiosi)
3) focare de infectie orofaringiana – pentru ca ajung din greseala in arbroele
resp
4) leziuni pulmonare preexistente
- sursele de infectie sunt fie endogene (paradontoze, amigdalite, sinuzite,
otomastoidite, gingivite) fie exogene (plagi penetrante)
- infectia se propaga pe urmatoarele cai:
o aspiratie bronsica à obstructie bronsica à pneumonie de aspiratie
necrotizanta à erodarea peretelui bronsiei adiacente à evacuarea
continutului purulent in bronsie à sdr. cavitar
o calea hematogene de la o serie de procese infectioase orofaringiene
o contiguitate – de la colectii septice subdiafragmatice, pleurale, mediastinale
- manifestarile clinice sunt destul de nespecifice:
o sdr de condensare initial – tabloul clinic al unei pneumonii
o ulterior (2-5 zile de la aspiratie) – evacuarea continutuluiu purulent prin efort
de tuse (vomica de aspect fetid)
- zone de electie pentru abcesele primitive:
o segmentul posterior al al lobului superior D – dreneaza deficitar à
prognostic nefavorabil
o segment superior al lobului inferior D à durere abominala, sughit, greata
(sunt supradiafragmatice)
- 25% din pacientii cu abcese pulmonare au si pleurezie asociata
Aparatul respirator 4-7.

Bronsiectaziile = dilatatii permenante si ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu

prin alterarea structurilor musculoelastice ale peretelui à ramificatiile distale sunt
obstruate
- apar in urma unui proces inflamator important in urma caruia are loc eliberarea de
enzime litice (elastaza, catepsina, metalproteinaze, tripsina) care distrug structurile
elastice si musculare din perete
- in cavitati stagneaza secretiile bronsice fiziologice si se pot suprainfecta à puroi,
evacuat sub forma unei bronhoree purulente, recurenta si cu tendinta la cronicizare

- manifestari clinice:
o tuse matinala, productiva, cu expectoratie abundenta fara efort
o febra, anorexie, scadere ponderala
o hemoptizie: cand se distruge peretele bronsic poate aparea interceptarea
unui vas cu calibru mai mare
- inspectie:
o tegumente palid-teroase
o degete hipocratice
- auscultatie: raluri bronsice sibilante si ronflante (in ambii timpi)
- sdr. de condensare preibronsiectatica, in deosebi in bronsiectaziile de lob mediu
(deficit de drenaj eficient)