Semiologia aparatului locomotor 8.

I. Oase
Fracturi – presupun cateva semne de certitudine:
- mobilitate anormala a unui os lung
- creptitatii osoase – palparea duce la mobilizarea osului respectiv la o senzatie palpabila
- netransmisibilitatea miscarii sau vibratiilor – in momentul in care avem o intrerupere a
continutiatii osoase (fractura), miscarile nu se mai transmit de la articulatia supraiacenta la
cea subadiacenta, la fel ca si vibratiile (utile pentru fractura de col femural)
- in fracturile de humerus apare o echimoza Arlequin

Deformari
Deformatii = modificari ale oaselor fara aparitia unor solutii de continuitate
- cresterea si dezvoltarea anormala a oaselor determina:
o proliferari tumorale
§ osteoame = proliferare benigna a tesutului osos
§ osteosarcoame – determina marirea de volum a organului, care se apreciaza
prin examinarea simetrica
o tulburari endocrine
§ acromegalie prin hipersecretie de STH postpuberal – apare fasciesul
acromegalic cu marirea oaselor masivului facial, marirea nasului si buzelor
§ gigantism prepuberal
o tulburari metabolice
§ rahitism deficit de formare a osului in deosebi din cauza deficitelor de Ca2+ si
de vitamina D
§ osteomalacie
§ boala Paget a osului = tesutul osos vechi nu mai e inlocuit de tesut osos nou
- anomalii periostale:
o clubbing/degete hipocratice
§ aspect de de degete de tobosar, cu unghii deformate in sticle de ceas, cu
marirea extremitatii distale a degetului
§ sunt modificari nespecifice, apar in boli foarte grave/cronice: BPOC, ciroza
hepatica, cancer colorectal
 Semiologia aparatului locomotor 8.

§ pentru a le pune in evidenta se foloseste semnul apozitiei (Schamroth) – in

mod normal, cand se pun in apozitie indexul drept si cel stang (la nivelul
patului ungheal si a articulatiei interfalangiene distale), se delimiteaza un
spatiu romboidal care dispare in hipocratism
§ se poate masura (indice distal) circumferinta fiecarui deget la nivelul patului
ungheal si la nivelul articulatiei interfanalgiane distale – raport <1 fiziologic,
supraunitar in hipocratism
o osteoartropatia pneumica hipertrofica Pierre Marie Bamberger (paraneoplazic in
tumori bronhopulmonare) – se maresc extremitatile degetelor, al care se adauga
modificari pneumice la nivel periostal (prezenta de aer/gaz in periostul degetelor)
II. Articulatii – elementele tinta ale unui examen sunt: tesuturile moi periarticulare, volumul,
deformarile si mobilitatea

Semne Celsiene – asociate inflamatiei – rubor, calor, tumor, dolor

- sunt definite de artrite (septice, bacteriene, RAA acut, guta, poliartrita reumatoida)
1. se pot observa echimoze periarticulare care pot exprima:
- fracturi intraarticulare
- luxatii – se pierde contactul intre cele doua suprafete articulare
- entorse – se modifica doar pozitia unei suprafete articulare fata de cealalta, fara a se pierde
contactul
2. nodulii subcutanati pot aparea:
- tofii gutosi = depozite de saruri de acid uric care se manifesta ca niste proeminente rotunde,
unice/multiple, de culoarea pielii sau rosii cu zone albicioase, de obicei insensibile, ulcereaza
uneori distributie asimetrica
- nodulii Meynet = patognomici pentru RAA (à se poate pune diagnosticul direct), tumefieri
conice sau rotunde, mobile, insensibile, distributie simetrica; se intalnesc destul de rar
3. tumefierea articulara: adica isi maresc volumul
- apare frecvent in artrite
- mai evidenta in articulatiile mobile, neacoperite cu masa musculara (adica nu in articulatia
coxofemurala)
- trebuie comparata articulatia afectata cu cea simetrica:
o in artritele septice, articulatiile sunt afectate asimetric
o in poliartrita reumatoida, articulatiile sunt afectate simetric
- tumefierea articualra prin procesul inflamtor duce la estomparea contururilor osoase
- are 2 componente:
o hipertrofia capsuloligamentara
o acumularea de lichid intraarticular (hidrartoza) / hemartroza
- se apreciaza prin semnul socului rotulian – se insera degetele unei maini in recesurile
suprapatelare de o parte si de celalta a rotulei, cu cealalta mana se apasa rotula si se simte
daca exista lichid in articulatie (senzatie de opozitie):
o pozitiv in hidrartroza (artrite acute, artroze reactivate – se suprapune un proces
inflamator peste o artroza, traumatisme sau solicitari mecanice repetate) apa la genunchi
o hemartroza – trebuie scos prin punctie lichidul, altfel se anchilozeaza
4. durere articulara
- semn util pentru caracterizarea unei boli articulare sau juxtarticulare
- manevre:
Semiologia aparatului locomotor 8.

o palparea interliniului articular (artrite acute)

o palparea zonelor de insertie (enteze; entezite – apar in spondilita anchilozanta):
§ ligamentara
§ aponevrotica
§ tendinoasa – tendinite sau tenidnopatii
o mobilizarea activa sau pasiva a articulatiei à este limitata fie din cauza durerii, fie
din cauza unei deformari a articulatiei sau a structurilor periarticulare

Mobilitate
- se examineaza prin miscari active (pacientul executa) sau pasive (medicul le executa)
- se poate intalni hipermobilitate articulara in cazul:
o hiperlaxitatii ligamentare din sdr. Ehler Danlos si sdr. Marfan (tesuturile conjunctive
sunt foarte laxe iar miscarile articulare pot, consecutiv, fi foarte ample)
o slabirea aparatului de contentie – apar posttraumatic, in rupturi ligamentare
- cea mai frecvent intalnita este limitarea mobilitatii si se intalneste in diverse patologii:
o cauze articulare:
§ hidrartroza
§ sinovita proliferativa
§ incongruenta capetelor articulare (luxatii, osteofite)
§ corpi straini intraarticulari (fragmente de menisc, franjuri sinoviali)
à limitarea brusca a miscarii cu reluarea brusca dintr-o pozitie favorabila
(care duce la eliberarea articulatiei de fragmentul de menisc)
§ coalescenta (sudarea) capetelor osoase (spondilita anchilozanta sau
hemartroza din genunchi neevacuata)
in ankiloza se reduce drastic mobilitatea sau miscarea este cu totul absenta
à se unesc capetele osoase prin tesut fibros si apoi osos (sechela posibila a
majoritatii artritelor)
o cauze extraarticulare
§ indurarea pielii (sclerodermie)
§ scurtarile capsulei ligamentare
1. Testul Apney pentru articulatia umarului – pentru mobilitate
- trebuie ca pacientul sa execute miscarile care pot fi facute cu articulatia respectiva:

scleroza capsulei
glenohumerale
- apar modificari:
Semiologia aparatului locomotor 8.

o articualre à artroza glenohumerala (dureri cronice) si in osteonecroza capului

humeral (dureri vii)
o capsulare à scleroza retractila a capsulei glenohumerale care determina un umar
blocat si limiteaza rotatia externa a bratului si abductia
o tendon à tenditita pe supra sau subspinos, subcapsular, lungul biceps,
coracobrahial
2. Testul Schober = de mobilitate a coloanei vertebrale si care este pozitiv indeosebi in
modificari artrozice (spondiloza severa a coloanei vertebrale din spondilita anchilozanta)
- pacientul sta in picioare, se trage o linie care uneste spinele iliace posterosuperioare si se
masoara 10 cm
- se masoara acceasi distanta si in flexie anterioara; daca distanta se mareste la 15 cm à
articulatiile sunt mobile
- daca nu se mareste distanta à articulatii imobile, test pozitiv pentru diminuarea mobilitatii
coloanei vertebrale
3. Articulatia coxofemurala
- manevre complexe care urmaresc miscarile care se pot efectua si se calculeaza gradul de
reducere a mobilitatii in functie de mximul miscarii
- se pot executa miscari pasive, in toate directiile posibile anatomic
- durerea poate fi confundata cu iradierea durerii din alte sedii (lombar, pelvis, hernie
inghinala)
4. Articulatia cotului

5. Articulatia coloanei vertebrale

- este important de retinut notiunea de conflict vertebroradicular, care inseamna o suferinta a
vertebrelor degenerativa prin hernii de disc/tumori/osteofite, care determina durere si, in
formele mai severe, tulburari motorii
- prin aprecierea topografiei iradierii lombare sau cervicale se apreciaza la ce nivel este
conflictul
Semiologia aparatului locomotor 8.

6. crepitatii articulare – sunt expresia neregularitatii suprafetelor articulare si se pot percepe la

examen, cum se intampla in gonartroza
7. crepitatii tendinoase – tenosinovite proliferative stenozante, sunt mai rare, apar in
contractura Dupuyten (cand plasam degetul peste partea fibrozata a tendonului)
8. Testul indicelui barbie-piept – indica mobilitatea coloanei vertebrale cervicale
- coloana in virgula la pacientii cu spondilita anchilozanta – pacientul nu poate ridica barbia
din piept (nu poate face extensia la nivelul articulatiei vertebrale a cefei pentru ca vertebrele
sunt sudate)
9. Testul Lasegue – test de elongatie a nervului sciatic
- se efectueaza intr-un conflict vertebroradicular intre vertebrele lombare si radacinile spinale
ale nervului sciatic
- cauza conflictului poate fi un osteofit/hernii care apasa pe anumite radacini ale n. schiatic
- pacientul se plaseaza in decubit dorsal si isi ridica membrul inferior cu genunchiul in extensie
à tractionarea n. schiatic à tractionarea radacinilor n. sciatic unde este posibil sa fie un
conflict
- cu cat e mai sever conflictulm, cu atat nu isi va putea ridica picioarele pacientul prea multe
grade de la sol artroza articulatiilor interfalangiene - noduli Herberden si Bouchat
Deformari articulare
gonartroza - genu valgum si genu varum
- remodelarea capetelor osoase – apare in:
o artroze, la nivelul articulatiilor intravertebral duc la aparitia de osteofite (= modificari
care se caracterizeaza prin proliferarea aberanta de os la capatul platoului tibial)
o artrite deformante in poliartrita reumatoida / psoriazica / gutoasa
- (sub)luxatii consecutive slabirii aparatului de contentie capsuloligamentar, apare:
o posttraumatic
o in artrite deformante

degete in lorneta de opera

devierea cubitala a mainilor si degetelor

 I / 14 - Semiologia aparatului locomotor

FIGURA 1. Noduli Heberden şi Bouchard.

Observarea și palparea unor tumefacţii la nivelul articulatiilor radiocarpiene (RC),

interfalangiene (IF), metacarpofalangiene (MCF) sunt sugestive pentru tabloul
semiologic al poliartritei reumatoide. Prin palpare atentă se poate diferenţia de
tumefacţia unei tenosinovite.
Examinarea mobilităţii articulare la nivelul RC urmărește flexia palmară
(normal 85°), extensia (85°), înclinaţia radială (15°-20°) şi cubitală (normal 45-55°).
(Figura 2)
FIGURA 2. Examinarea articulaţiei RC.

Tumefierea însoţită de deformarea articulaţiei RC se poate asocia cu apariţia

sindromului de tunel carpian Figura 3). La percuţia ligamentului transvers al
carpului cu mâna în hiperextensie (semnul Tinel) apar parestezii digitale pe
traiectul nervului median (Figura 4). Evaluarea afectării nervului ulnar se poate
face prin efectuarea testului Phalen care se referă la poziţionarea încheieturilor în
hiperflexie pentru 1 minut urmat de parestezii.

FIGURA 3. Teritoriul nervului median. FIGURA 4. Semnul Tinel.

 I / 14 - Semiologia aparatului locomotor

FIGURA 1. Noduli Heberden şi Bouchard.

Observarea și palparea unor tumefacţii la nivelul articulatiilor radiocarpiene (RC),

interfalangiene (IF), metacarpofalangiene (MCF) sunt sugestive pentru tabloul
semiologic al poliartritei reumatoide. Prin palpare atentă se poate diferenţia de
tumefacţia unei tenosinovite.
Examinarea mobilităţii articulare la nivelul RC urmărește flexia palmară
(normal 85°), extensia (85°), înclinaţia radială (15°-20°) şi cubitală (normal 45-55°).
(Figura 2)
FIGURA 2. Examinarea articulaţiei RC.

Tumefierea însoţită de deformarea articulaţiei RC se poate asocia cu apariţia

sindromului de tunel carpian Figura 3). La percuţia ligamentului transvers al
carpului cu mâna în hiperextensie (semnul Tinel) apar parestezii digitale pe
traiectul nervului median (Figura 4). Evaluarea afectării nervului ulnar se poate
face prin efectuarea testului Phalen care se referă la poziţionarea încheieturilor în
hiperflexie pentru 1 minut urmat de parestezii.

FIGURA 3. Teritoriul nervului median. FIGURA 4. Semnul Tinel.

Semiologia aparatului locomotor 8.

- si coloana vertebrala prezinta curburi, fiziologice, scolioze (in plan frontal) si cifoze (in plan
sagital)

Sdr. de tunel carpian

- la nivelul articulatiei pumnulu ise afla tunelul carpian prin care trec mai multe structuri
printre care si n. median
- in situatia in care, la nivelul tunelului carpian, prin miscari repetate sau pozitii vicioase, pot
aparea procese de fibroza care sa comprime n. median indeosebi à sensibilitate pe traseul
insertiei n. median
- daca este foarte sever are solutie chirurgicala cu eliminarea structurilor fibroase care
comprima n. median
1. semnul Tinel
- se percuta la nivelul articulatiei pumnului, de obicei la jumatatea distatiei pe interliniul
articular
- percutia la acel nivel ar trebi sa duca la senzatii de fulgere catre traseul de insertie (catre
degetele 1, 2, 3)
2. semnul Phalen
- pacientul sta un minut cu mainile in flexie
- testul este pozitiv cand apar pe traseul de inervare a n. median, la nivelul palmei, senzatii de
fulgere

Artrita vs. artroza

 Semiologia aparatului locomotor 8.

afectare sistemica

artrita (inflamatorie) artroza (degenerativa)

redoare matinala (morning stiffnes) >1h < 30 min
durere de demaraj nu da
ameliorarea durerii dupa primele miscari da nu
activitate fizica amelioreaza agraveaza
repaus agraveaza amelioreaza
afectare sistemica da nu

III. Muschi
Semiologia sangelui 9.

Semiologia liniei albe

- sistemul limfatic este structurat in:

o maduva hematogena – nu este foarte accesibila clinic, dar se exploreaza paraclinic si
in special pe baza medulogramei (punctie)
o tesutul limfoid
§ timus, ggl mediastinali si abdominali – se evalueaza strict imagistic prin
tomografie
§ ggl superficiali (in special cand sunt patologici), splina – pot fi decelate prin
examenul splinei

Examenul clinic al sistemului limfatic

1. Examenul splinei (splenomegalie)
- sunt 2 metode: palparea si percutia
- palparea poate fi efectuata in 2 moduri:
o cu pacientul in decubit dorsal si manevra este similara cu cea prin care se exmineaza
rinichii: cu o mana sprijinind din posterior si se ridica rebordul costal, iar cealalta
mana palpeaza hipocondrul stang
o pacientul in decubit lateral drept: cu o mana sprijinim posterior si cu cealalta mana,
dinspre obilic, palpam anterior inspre hipocondrul stang
- splenomegalia este clasificata in 5 grade (clasificarea Hackett)
Semiologia sangelui 9.

- pentru percutia splinei se foloseste metoda Traube: cu pacientul in decubit dorsal, se

efectueaza percutia la baza toracelui anterior stang pe linia axilara anterioara à lateral spre
linia axilara medie;
o daca se deceleaza timpanism (sonoritate data de baza pulmonara S), nu e
splenomegalie
o daca pacientul inspira profund, coboara bazele plamanului si deplaseaza splina
anteroinferior à daca percutam matitate, aceasta este decelata de splina

2. Examenul sistemului ganglionar superficial (adenopatii, limfangita si limfedem)

Adenopatii = infectii sau neoplazii locoregionale

- daca sunt generalizate à boli sistemice sau afectiuni maligne metastazante
- daca sunt dureroase indica inflamatii sau infectii
- daca sunt nedureroase indica malignitati
Semiologia sangelui 9.

Patologia asociata sistemului limfatic

1. Leucemii
= afectiuni hematologice (neoplazii) caracterizate prin proliferarea anormala a celulelor
hematopoietice si care duce la infiltrarea tesuturilor
a. acute – prolifereaza elemente tinere (blasti), nediferentiate à leucemie acuta mieloida sau
limfoida
b. croice – prolifereaza elemente tinere, intermediare si mature à leucemia granulocitara
a. cronica sau limfocitara cronica

Leucemia acuta mieloida

- cand exista multi precursori tineri (blasti), vor fi atectate toate liniile celulare (si vor fi
inlocuite cu celule leucemice):
o hematii à sdr. anemic
o trombocite à trombocitopenie si sdr. hemoragipar
o dezvoltare anormala a subtipurilor de leucocite cu precursor in celula mieloida à
sdr. infectios
- clinic sunt caracteristice:
o durerile osoase – pentru ca toate aceste modificari au loc in oasele in care exista
celule stem hematopoietice
o adenopatii generalizate
o splenomegalie si hepatomegalie – sunt organe hematoformatoare secundare in care
este activata excesiv hematopoieza in procese patologice
o hipertrofie gingivala – foarte caracteristica; infiltreaza leucocite
o afectare SNC – in mod normal, celulele sangelui sunt in raport bine definit cu
plasma; cand exista multe elemente figurate in sange, ↑ vascozitatea à
hipervascozitate à sangele circula mult mai lent à leucostazastaza la nivel cerebral
produce modificari patologice de tipul:
§ edem capilar
§ insuficienta respiratorie prin deprimarea centrilor respiratori
§ coma
- prezentare foarte acuta cu debut brusc – tabloul clinic e destul de zgomotos si modificarile la
investigatiile paraclinice sunt destul de evidente
Leucemia granulocitara cronica
- prolifereaza anormal celulele terminale din procesul de dexzvoltare a liniilor celulare
- are o evolutie cronica si, de cele mai multe ori, pacientii se prezinta cu un tablou de
simptome B (transpiratii, subfebrilitate, scadere ponderala)
- foarte caracteristica este splenomegalia importanta
- fiind afectate si celelalte linii celulare, pacientul poate prezenta si: anemie, manifestari
hemoragipare

Leucemia limfocitara cronica

- caracteristica este poliadenopatia generalizata – supra si subdiafragmatice nedureroase
- sunt prezente, de asemenea spleno- si hepatomegalia insa nu atat de importante
- mai prezinta clinic:
o hipertrofia de glande lacrimale si salivare (sdr. Mikulicz) – uneori poate fi foarte
voluminoasa si sa afecteze vederea pacientului
o rash foarte intens pruriginos, dureros, poate duce la exfoliere cutanata – dat de
infiltratie cutanata (sdr. Sezary)
Semiologia sangelui 9.

2. Sdr. mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida cu

mielofibroza)
= proliferare anormala, dar diferentiata pe o anumita linie celulara
Policitemia vera
- prototip al sdr. mieloproliferative
- este o proliferare anormala a seriei eritrocitare à pacientul o sa aiba multe eritrocite
- clinic, pacientul va prezenta:
o facies pletoric – similar faciesului vultuos
o hepato- si splenomegalie – voluminoase, prezente in >70% cazuri
o aceasta afectiune este diagnosticata frecvent dupa un eveniment trombotic acut:
pacientul are multe eritrocite à hipervascozitate sangvina à tromboze inexplicabile
(la pacienti tineri) sunt reversibile daca e tanar pacientul
o subfuziunile conjunctivale
o acnee rozacee
o urticarie
o ulcere gambiere
o hemoragii retiniene
o ulcer peptic
o guta
- numarul crescut de eritrocite nu este intotdeauna expresia unei proliferari anormale in
cadrul seriei eritrocitare à diagnostic diferential se poate face, cel mai adesea cu:
o persoane care locuiesc la altitudine si care din cauza pO2 modificate (variaza cu
altitudinea) poate suferi de policitemie secundara ó orgs da o cantitate mai mare
de eritrocite compensator ca sa asigure vascularizatie tesuturilor periferice
o policitemia poate aparea in boli cardiace cianogene – atentie la fumatori si la BPOC
o bolile care se caracterizeaza prin exces de eritropoietina:
§ boala polichistica renala
§ carcinom renal
§ cancer pulmonar
§ hepatocarcinom
3. Limfoame
= afectiuni maligne dezvoltate de la nivelul tesutului limfatic – grupe ganglionare sau alte
structuri limfatice
a. Hodkin – exista o celula foarte bine descrisa, denumita Reed-Sternberg
b. non-Hodgkin – exista o proliferare clonala a LT sau LB
- clinic, tabloul este marcat de prezenta simptomelor B si, in functie de localizarea limfomului,
pot aparea alte semne si simptome legate de structura afectata:
o sdr. de VCS
o sdr. mediastinal
- caracteristici (patognomonice):
o febra ondulanta de tip Pel-ebstein – febra care dureaza 3-10 zile urmata de perioade
afebrile de 3-10 zile
Semiologia sangelui 9.

! trebuie diferentiata de alte tipuri de fera

o adenopatia cervicala masiva – realizeaza gatul proconsular; este deformata in

intregimea regiunea cervicala
- stadializare – exista 4 stadii si 2 alti parametrii (A – fara simptome tip B, B – cu simptope B):
I. adenopatie unica, localizata supra- sau subdiafragmatic
II. mai mult de 2 adenopatii localizate supra-sau subdiafragmatic
III. multiple adenopatii
IV. exista o infiltrare si la nivelul celorlalte structuri limfatice (ficat, splina, maduva hematogena)

Tulburari de hemostaza

- exista, in orgs, o balanta continua intre factorii procoagulanti, profibrinolitici si care regleaza
cascadele coagularii si fibrinolizei
- cand apare alterarea acestor factori, putem avea clinic:
o sdr. hemoragipar – sangerare excesiva
o sdr. trombotic – tendinta procoagulanta, de formare a trombilor
Anamneza
- trebuie aflat daca pacientul are o predispozitie spre sangerare sau tromboza
(venoasa/arterila): istoric familiar, simptome aparute in copilarie sau daca exista consum de
anticontraceptive orale sau istoric de fumat
- sangerari spontane – epistaxis, hemartroze (nedeclansate de traumatism)
- sangerari excesive dupa mici traumatisme (ras, interventii stomatologice, interventii
chirurgicale minore sau menstruatie)
- trebuie evaluata medicatia pacientului, care poate contine agenti care sa influenteze
coagularea:
o medicamente anticoagulante: trombolitice, antiagregante plachetare
o medicamente procoagulante: antifibrinolitice sau hemostatice
Semiologia sangelui 9.

Examen clinic
- cand este afectata hemostaza primara, se pot evidentia elemente de tip purpuric care apar
prin extravazarea hematiilor de la nivelul vaselor mici din tegumente si mucoase:
o petesii (1-3 mm)
o purpura palpabila – este in relief si apare in vasculita
o echimoze – confluente, pe suprafata mai mare
o vibrice = elemente purpurice lineare, localizate la pliurile de flexie
- in afectarea hemostazei secundare se vorbeste despre o afectare a tesuturilor profunde:
o in muschi – hematoame
o in articulatii – hemartroze
o hemoragii retroperitoneale

gingivoragii = hemoragii ale gingiilor

epistaxis = hemoragii nazale
hemoptizia = evacuare de sange prin cavitatea bucala, in urma unui efort de tuse
hematochezie = sangerare de volum foarte mare care se exteriorizeaza prin sange
proaspat/inchegat, la nivel rectal
hematemeza = evacuare de sange prin cavitatea bucala, in urma unui efort de varsatura
menoragia = menstruatie foarte abundenta
metroragia = sangerari in afara menstruatiei
rectoragie = hemoragii rectale
hemolacrie = lacrimare cu sange
hemartroza = sangerare la nivel articular
hematom = sangerare care, de obicei, apare in planurile miofsciale

A. Tromboze
Tromboze venoase
Factori de risc

factorul 5 Leiden
mosteniti
deficit de antitrombina
(trombofilii)
deficit de proteina C sau S
varsta, istoric
interventii chirurgicale majore,
imobilizare
dobanditi sarcina, lauzie
obezitate
infectii
rezistenta dobandita la proteina C

Tromboza venoasa profunda = aparitia de cheaguri la nivelul axelor venoase profunde

- poate parea ca si consecinta la pacientii care au serie de factori de risc – triada Virchow:
hipercoagulabilitate, staza sangvina si leziune endoteliala
- in suspicionarea trombozei trebuie examinat prin semnul Homans: pacientul in decubit
dorsal si membrul inferior in flexie (genunchiul flexat pe coapsa): examinatorul forteaza
Semiologia sangelui 9.

manevra de torsiflexie a plantei à durere la nivelul gambei, e un semn indirect de tromboza

venoasa profunda
- este un factor de risc pentru trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar = migrarea de trombi la nivelul arterelor pulmonare

- trombii se pot foma in situ la nivelul arterelor pulmonare intr-o serie de boli care tin de
endoteliul arterial, fie sa migreze din circulatia venoasa sistemica (din sistemul venos
profund al membrelor inferioare) prin cordul drept, spre plaman
- prin blocarea arterei pulmonare sau ramuri ale acesteia, teritoriul tributar respectiv se
infarctizeaza à infarct pulmonar
- daca trombul migreaza si obstrueaza un vas de calibru mare, cum ar fi una din arterele
pulmonare à catastrofa hemodinamica pentru ca se blocheaza tractul de ejectie al
ventriculului drept cu evolutie spre sincopa sau insuficienta cardiaca dreapta acuta cu
intrare in soc cardiogen in termen de cateva secunde si evolueaza foarte rapid catre stop
cardiac
- pot exista si trombi mai mici care sa embolizeze si sa obstrueze un ram aterial mai mic care
sa determine infarct pulmonar cu o arie mai mica
- clinic, exista o triada importanta prin prisma complicatiilor spre care poate evolua:
o dispnee cu tahipnee
o tahicardie
o durere toracica altfel neexplicata de alte patologii cardiace sau pleuropulmonare
- cel mai important factor de risc pentru tromboza venoasa profunda si, deci, si pentru
trombembolismul pulmonar este statul la pat – se intampla foarte frecvent la pacientii
spitalizati si pentru care una din cele mai importante masuri este profilaxia prin
administrarea de anticoagulante
- in patologia trombotica, un semn foarte important este tromboflebita migratorie (semnul
Trousseau) – exista tromboflebite recurente pe diverse axe venoase si care, de cele mai
multe ori au expresia unei malignitati oculte; ele fac parte din categoria sdr. paaneoplazice
à suspiciune de cancer!
cancer cap/coada pancreas
Tromboze arteriale
- simptomatologia si tabloul clinic depind de teritoriul trombozat:
o coronare – infart miocardic
o circulatie cerebrovasculara – AVC
- mecanismul poate fi mixt: tromboze in situ sau embolii care migreaza in ramurile mai mici
din axul arterial
- la nivelul periferic, cand este ischemiat un membru, in trombozarea acuta un pacient se
caracterizeaza prin cei 5 P: pain (durere), pallor (paloare), paraesthesia (parestezii),
paralysis (paralizie) si pulslessness (absenta pulsului)
boala Buerger (trombaniita obliteranta)
- rara, dar poate afecteaza persoanele tinere si in special fumatorii
- apare schemierea la nivelul mainilor care se poate solda cu amputarea mainilor
- patologie a vaselor foarte mici care iriga segmentele respective

B. Hemostaza primara
a. afectarea vaselor capilare
Sdr. hemorangipar (vase capilare)
Semiologia sangelui 9.
capat

- caracteristrica pentru alterarea hemostazei in cadrul acestui sdr. este boala Rendu-Olser-
Weber (teleangiectazia hemoragica ereditara)
- se caracterizeaza prin prezenta de angiectazii cutanate si mucoase, localizate in sfera ORL:
limba, cavitate bucala si buze, nas
- clinic se manifesta prin hemoragii

Sdr. Heyde
- defineste stenoza aortica asociata cu angiectaziile multiple la nivelul TGI
- in momentul fiecarui ciclu cardiac se produce o frictionare in ejectia sangelui
à modificare conformationala a fvW care se despiraleaza à proteina ADAMTS13 cliveaza
fvW à
fvW nu mai participa la hemostaza primara iar la nivelul mucoaselor (de obicei digestiva) se
formeaza o serie de angiectazii (dilatatii vasculare foarte mici prin care se poat epierde
sange)
- pierderea de sange poate fi:
o acuta – sangerare digestiva manifesta sub forma de melena sau hematochezie
o cronica – pacientul dezvolta anemie

b. afectarea trombocitelor
i. cantitativa
o productie medulara ↓
§ infiltrare medulara
§ insuficienta medulara
o sechestrare splenica – se asociaza cu splenomegalie si hipersplenism à exista o
distructie crescuta a elementelor celulare printre care si trombocite
§ boli cu hipertensiune portala dintre care cea mai importanta este ciroza
hepatica
§ boli asociate cu infiltrarea splinei de tipul limfoamelor sau tezaurismozelor
(boala gaucher)
o distructie: trombocitopenie
§ procese autoimune insuficienta renala acuta
§ infectii anemie hemolitica - schiziocite

§ sdr. hemolitic uremic

§ purpura trombotica trombocitopenica
o pierderi – hemoragii masive prin care se pierde si un numar crescut de trombocite
ii. calitativa
o dobandita
§ boli renale cronice (ex: uremie) in care se asociaza insuficienta renala
avansata
§ in insuficienta hepatica
§ sdr. limfo- si mieloproliferative – functia medulara poate fi normala, dar nu
se diferentiaza trombocitele
§ medicamente care pot inhiba anumite functii ale plachetelor (antiagregante
plachetare)
o congenitala aspirina

TAX

nu se mai produce agregarea trombocitelor

 Semiologia sangelui 9.

Sdr. hemolitic uremic

- apare clasic la copii, de obicei, ca urmare a ingestiei digestive a unei tulpini de E. coli si care
produce o toxina
- toxina declanseaza un proces trombotic la nivelul vaselor foarte mici à consuma
trombocitele à trombocitopenie
alterale - din cauza microtrombozelor apare si insuficienta renala acuta precum si anemia hemolitica
cantitativa (hematiile se lizeaza cu aparitia schizocitelor)
a trombocitelor

Purpura trombocitica trombocitopenica

alterarea
- apare la adult ca urmare a unei mutatii a genei ADAMTS13 (se afla intr-un echilibru cu vfW)
hemostazei sau ca urmare a aparitiei de Ac anti-ADAMTS13
primare - se produc microtrombi prin tendinta procoagulanta a sangelui à e consuma foarte multe
plachete à trombocitopenie etc. (ce e si mai sus)
- microtrombii se pot produce si la nivel cerebral, producand manifestari neurologice

c. afectarea coagularii à se manifesta prin sdr. hemoragipar (apar, mai degraba, in tesuturile
profunde)
o congenital – hemofilie
o dobandit:
§ deficit de vitamina K
§ boli hepatice – poate exista o sinteza scazuta a factorilor coagularii ca
urmare a hipofunctiei hepatice
§ CID – se genereaza microtrombi difuzi si cu diferse localizari à se consuma
ft multi factori de coagulare si trombocite, apare si fibrinoliza masiva –
perturbare a homeostaziei
-
Anemii 10.

3 fenomene fiziologic: ¯ capacitatea de transport a oxigenului la nivel

fiziopatologic ¯ nr. de eritrocite
¯ Hb/Ht
- in evaluarea unui sdr. anemic se urmaresc indicii eritrocitari si masa eritrocitari:
♂ ♀
Hb (g/dl) 13 – 17 11 – 14,6
Ht (%) 40 - 45 52 36 – 46
numar de eritrocite (106/mm3) 4,3 – 5,5 3,7 – 4,9
VEM (fl) 80 – 94
HEM (pg/cel) 25 – 33
CHEM (g/dl) 32 – 36
reticulocite (%) 0,5 – 2
RDW (%) 12,5 ± 1

Gradul anemiei se clasifica in functie de valorile Hb:

severa moderata usoara

Gravitatea anemiei este dictata de:

- intensitatea exprimarii clinice
- caracterele bolii de baza
- rapiditatea instalarii
- varsta pacientului
- starea functionala a aparatului cardiovascular
Clasificarea anemiilor se face:
A. morfologic – pe baza aspectului hematiilor la examenul microscopic sau a indicilor
eritrocitari
o VEM. normocitara (80 – 94 fl)
microcitara
macrocitara
o CHEM normocroma (32 – 34 g%)
hipocroma
hipercroma
B. patologic – anomalii anatomice/biochimice/fiziologice
o pierdere acuta/cronica
o productie scazuta ó tulburari in proliferare si diferetniere la nivelul maduvei
osoase celulelor stem sau a eritroblasltilor
o distructie crescuta in urma defectelor intracorpusculare (intrinseca)
extracorpusculare (extrinseca)

C. etiologic – proces cauzator

Anemii 10.

mecanism categorie
proliferare defectuasa a
dobandita anemia aplastica
celulelor stem
intreruperea sintezei anemia megaloblastica
dobandita si la alcoolici!
ADN (deficit de vit B12)
productie scazuta intreruperea sintezei de dobandita/ anemia sideropenica vegetarieni
Hb congenitala talasemia
anemia din boala renala
intreruperea dezvoltarii dobandita/
cronica sau boli
de celule precursoare congenitala
endocrinologie
sferocitoza ereditara
defect de membrana congenitala
eliptocitoza ereditara
distructie crescuta
deficit de G-6-PD
sau pierdere defect enzimatic congenitala
deficit de PK
anomalii ale globinei anemia cu celule in secera
anomalii congenitala
(hemoglobinopatii) anemie cu Hb tip C
intracorpusculare
globinuria paroxistica
dobandita Hb paroxistica nocturna
nocturna
anemia hemolitica hematiile sunt
microangiopatica distruse la nivel
vascular
mecanica dobandita sdr. hemolitic uremic
anemia hemolitica din cauza
distructie crescuta
cardiaca microtrombilor
sau pierdere
babesioza/malaria
infectii dobandita schizocite
sepsis cu E. coli
anomalii
medicamente
extracorpusculare
agenti fizici si chimici dobandita toxine
arsuri
anemia hemolitica cu Ac
Ac mediata dobandita
la cald
hemoragii pierdere hemoragica dobandita anemia hemoragica acuta

Anamneza
- vechimea anemiei
- profesie (factori de risc)
- obiceiuri alimentare – vegetarieni cu deficit de Fe2+ si B12
- abuz de alcool (pentru metabolizarea alcoolului se consuma foarte mult folat si B12
cu aparitia macrocitozei) /droguri
- coexistenta unor boli cronice si tratamentul acestora
- tratamente antianemice (tip, durata)
- existenta unor pierderi de sange (genitale, digestive, urinare)
- tulburari digestive sugestive de malabsorbtie
- varsta
- apartenenta etnica
- deplsari in strainatate, mai ales in zone endemice unde predomina infectari cu
paraziti sau cu alti patogeni
Anemii 10.

Manifestari clinice
- astenia fizica, slabiciunea fizica caracterizata prin slabiciune si oboseala musculara
- semne cutaneo-mucoase – paloare sclero-tegumentara si a mucoaselor

§ alb-galbui, ca varul, ca ceara, pura, foia de hartie – anemie

posthemoragica acuta
§ cu tenta verzuie (cloroza tinerelor fete) – anemie feripriva
(sideropenica)
§ cu tenta galbuie, de lamaie, de pai de grau + icter – anemii hemolitice,
anemia Biermer (megaloblastica, macrocitara)
§ gri-pamantie, cenusie, teroasa – anemia din leucemii, neoplazii, sepsis
§ cafea cu lapte – endocardita
- simptome cardiovasculare, neuropsihice, digestive
- vertij si cefalee
- dispnee – severitate crescuta a anemiei
- tulburari gastrointestinale prin sdr. de malabsorbtie
- semne fruste de exteriorizare a hemoragiei: melena, hematemeza, hematochezie,
hematurie, meno-metroragie
- manifestari asociate bolii de baza: adenopatii, splenomegalie sau hepatomegalie
- dureri osoase
- glosodinie (glosita Hunter) – limba rosie si depapilata, apare in anemia Biemer
- disfagie (sdr. Plummer-Vinison) – anemia feripriva
Gravitatea anemiei si modul de instalare
- semnele si simptomele variaza de la oboseala pana la iminenta de deces (soc
hemoragic) in functi de:
o viteza de instalare
o severitate
o capacitatea organismului de a se adapta – o pierdere rapida de sange poate fi
compensata pana intr-un anumit punct <20% fara semne clinice la
pacientul fara activitate
fizica
tahicardie la pacientii cu
activitate fizica moderata
30-40% soc hemoragic, colaps
>50% iminenta decesului
- ¯ Hb < 50%, dar instalata lent à fara semne de aparitia a socului sau decesului
ó exista timpul necesar pentru instalarea mecanismelor adaptative/compensatorii
ce permit organismului sa functioneze cu Hb ~ 50%
Mecanisme compensatorii
- ­ preferentiala a nc si a VC cu sunt preferential catre organele vitale
- ­ productiei de 2, 3 DPG cu o deviere la dreapta a curbei de disocierere a O2
à tesuturile pot extrage mai mult O2 din fluxul sangvin
- ¯ O2 tisular duce la glicoliza anaeroba à se porduce acid lactic cu ¯ pH-ului si
devierea la dreapta a curbei de disociere a O2
à mai mult O2 este livrat catre tesut
Anemii 10.

1. Anemia feripriva toate sunt scazute

= deficitul sintezei de Hb are drept cauza ¯ cantitatii totale de Fe din organism

- cea mia frecventa forma de anemie
- atinge ambele sexe si toate varsta, dar este mai frecventa la femei si copii
- hipocroma micocitara:
aport redus sau insuficient
absorbtie deficitara ¯Fe2+ (sideropenie) à ¯ sinteza Hb
pierdere de Fe2+
- tip de anemie prin mecanism central
- ¯ Hb, VEM si CHEM
- reticulocitele normale sau ¯
! la initiere tratamentului cu Fe poate aparea criza reticulocitara
sideremia (50 – 150 µg/dl) are valori ¯ anemia feripriva
anem din boli cronice (normocr, normocit)
transferina (250 mg/dl) are valori ¯ idem fierul e sechestrat undeva
TBIC
saturatia procentuala a transferinei (coeficientul de saturatie)
𝑠𝑖𝑑𝑒𝑟𝑒𝑚𝑖𝑒
𝐶𝑆 =
𝑇𝐵𝐼𝐶
- manifestari clinice:
1. paloare, uneori cloroza
2. unghii friabile, coiloihie, unghii cu striatii, plate, par friabil
3. stomatita (chelita) angulara
4. glosita
5. sdr. pica (pofte ciudate)
6. disfagia sideropenica (sdr. Plummer Vinson) – tulburari de deglutitie
2. Anemia sideroblastica
- hipocroma microcitara: supraincarcarea cu Fe2+
- congenitala/dobandita
- incorporarea defetuasa in Hb a unor precursori eritropoietici din cauza unor deficite
enzimatice
3. Anemia megaloblastica
hematopoieza anormala ó hematiile sintetizate au volum mare, cu asincronism de
maturatie (nuclei tineri, citoplasma matura)
deficit de acid folic si vitamina B12
deficit vit B12 deficit acid folic
aport deficitar (malnutritie, vegetarieni) aport deficitar (consum crescut de
alcool, sugari si prematuri)
malabsorbtie necesar crescut (sarcina, neoplazii,
hemoliza)
scaderea factorului intrinsec malabsorbtie (boala celiaca)
(anemia Biermer, gastrectomie, defect
congenital)
Anemii 10.

boli ale ileonului terminal metabolism deficitar (alcool, MTX,

(rezectii, boala Crohn) deficite enzimatice)
consum intestinal de vit B12
sdr. de ansa oarba
sdr. de suprapopulare bacteriana
botriocefaloza
medicamente (colchicina, neomicina)
deficit congenital de transcobalamina

4. Anemia Biermer (pernicioasa, megaloblastica autoimuna)

- manifestari generale ale anemiei
1. paloare ceroasa + icter
2. glosita Hunter
3. pentru ca apare prin deficit de B12 à apar si manifestari neurologice (in stadii
avansate):
4. parestezii, fenomene extrapiramidale, tulburari neuropsihice
5. afectarea cordoanelor medualre posterioare à sdr. de sectiune medulara cu mers
ataxic
6. tulburari dispeptice ó prezinta atrofie gastrica (prin mecanisme autoimune sau in
urma unei gastrectomii) gastrita atrofica
Hb ¯
macrocitoza MCV > 93 fl
reticulocite ¯
frotiu sange periferic: hiperplazie linie eritrocitara, asincronism à maduva bazofila
vit B12 serica ¯
ac anti-factor intrinsec Castle si anti-celula gastrica parietala
atrofie mucoasa gastrica fornix (EDS)
hipoclorhidie, anaciditate
5. Anemia posthemoragica acuta
= pierderea acuta de sange prin organe sau orificii la exterior sau neexteriorizata (in
cavitati) à semnele si simptomele sunt determinate de pierderea de sange:
1. hipotensiunea cu tahicardie si transpiratii produze
2. sincopa
3. soc hipovolemic (pierdere > 40%)
4. paloarea si astenia fizica apar ulterior, la 48-72 h
5. hematemeza, hematochezie, melena, hemoptizie/epistaxis
6. menometoragie
7. hematurie pentru ca el nu avea pierderi de Fe
8. trauma/politrauma initial - hematiile se sintetizau normal
9. hemoperitoneu, hemothorax, hemosalpinx
Hb ¯ – la cca. 72h aspectul este de anemie normocroma normocitara à hipocroma
microcitara ulterior
Ht ¯ treptat prin hemodilutie
trombocitoza si leucocitoza reactive
criza reticulocitara 4 – 14 zile (dupa instalarea tratamentului cu Fe2+)
Anemii 10.

6. Anemia hemolitica
= distrugere exagerata la nivelul SRE
- se face prin mecanism periferic care determina scaderea duratei de viata a
eritrocitelor
ó maduva poate compensa prin hiperproductie chiar o durata de cca 90 de zile a
eritrocitelor fara sa apara anemie
- functia medulara este pastrata, diagnosticul se pune pe baza analizelor de laborator (
- markeri de hemoliza patologica: BR e un metabolit al hemoglobinei!!!!!!!!!!
­ bilirubina indirecta (neconjugata) à ­ BT
ó in hemoliza importanta care determina BT > 3 à coloratia icterica
­ urobilinogen si LDH hematia contine LDH cand hematia e lizata se elibereaza LDH in sange
reticulocitoza
­ acidul uric (catabolitul final al proteinelor); in hiperuricemia cronica à guta, litiaza
urica ce predispune la colici, hidronefroza si infectii urinare
hemosiderinurie, hipersideremie
hiperplazie eritrocitara
haptoglobina haptoglobina se leaga de Hb libera din sange

- manifestari clinice: cand se lizeaza multe hematii, se elibereaza si multa Hb

1. paloare galbuie sau intensa galbuie
2. icter haptoglobina are de ce sa se lege
si e putina libera in sange
3. urini rosii-brune
4. hemoglobinurie
5. splenomegalie – hiperfunctie macrofagica determinata de distrugerea intensa a
eritrocitelor à hipertrofie in special in formele cronice
7. Anemia hemolitica acuta intravasculara
= liza brusca si masiva a hematiilor de cauza toxica sau virala
1. urini inchise la culoare (urobilinogen ­, hemoglobinurie)
2. dureri lombare
3. febra
4. insuficienta renala acuta
5. soc urgenta medicala!!!!!!!!

8. Anemia hemolitica autoimuna (AHAI)

= apare prin aparitia de Ac anti-hematii
- diagnostice:
1) AHAI cu Ac la cald
2) Sdr. aglutinelor la rece
3) Hb paroxistica la rece
4) AHAI de tip mixt
anemie in grade diferite
­ reticulocitele
test COOMBS pozitiv in AHAI cu Ac la cald
frotiuu de sange periferic – policromatofilie, sferocite
BI ­, urobilinogen ­
haptoglobina serica scazuta
hemoglobinurie in hemoliza superioara
Anemii 10.

9. Hemoglobinuria paroxistica la rece

- cea mai rara forma de AHAI
- episoade recurente de hemoliza intravasculara acuta
- apare dupa infectii virale
- manifestari clinice:
1. dureri abdominale
2. febra
3. urticaria la frig
4. hemoglobinemie, hemoglobinurie in cateva minute de la expunerea la frig
anemie si icter ulterior
in episodul hemolitic test COOMBS pozitiv, intre ataguri negativ
testul COOMBS este negativ

Abordarea pacientului cu sdr. anemic

I. Etapa clinica paloare + hipoxie anemica

II. Confirmare biologica Hb ¯ (10%)

III. Precizarea tipului morfologic VEM, CHEM + aspectul hematiilor pe frotiu

¯ ­
anemie microcitara hipocroma anemie normo-/
macrocitara,normocroma

IV. Diagnostic etiopatologic Fe2+ reticulociti

¯ <60 γ% N­ ­ (15%o) N¯
anemie feripriva talasemie a. hemolitica
a. inflamatorie. a. siderobl. a. posthemoragica

AOM:
substitutie medulara
deficit de Epo
aplazie medulara
SMD
A. megaloblastica
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Semnele clinice in afectiunile sistemului limfatic:

1. Limfadenopatia – ganglioni limfatici palpabili pentru ca sunt mariti – in inflamatie
2. Limfangita – inflamatia vaselor limfatice
3. Limfedem – edem secundar obstructiei limfatice (in adenocarcinomul mamar)
Adenopatii
a. localizate
- sunt cuprinse unul sau doua grupe regionale, aflate in aceeasi regiune anatomica
- superficiale/profunde
- datorate unei infectii/neoplazii locoregionale:
o scrufuloza infectie cu Mycobacterium
o adenoflegmonul
o sdr. ganglionare (adenopatii localizate la poarta de intrare a unui ag patogen
infectios si sunt insotite de manifestari sistemice)
§ sancrul sifilitic
§ boala ghearelor de pisica
b. generalizate
- sunt afectate mai mult de trei grupuri ganglionare din regiuni anatomice diferite
- datorate unor à afectiuni maligne cu metastazare la distanta
afectiuni sistemice care implica mai multe statii ganglionare:
• infectii virale: rubeola, rujeola, varicela, mononucleoza,
citomegalovirus, herpes simplex 6, HIV
• TBC
• limfoame
• leucemii acute/cronice
• metastaze generalizate de la cancerele solide
• boli autoimune: lupus, poliartrita reumatoida
• boala serului (de la medicamente si vaccinuri)
• sarcoidoza
• infectii bacteriene: sifilis secundar, pesta, listerioza, bruceloza,
tualremia
• toxoplasmoza, histoplasmoza
• tezaurismozele metabolice
• boala Castelmann (hiperplazia angiofoliculara a ggl limfatici)
• amiloidoza
• boala Kawasaki (cea mai frecventa cauza de vasculita la copil)
• boala Kikuchi (afectiune rara, benigna, de cauza necunoscuta,
apare frecvent la femei tinere si se manifesta prin
limfadenopatie cervicala/generalizata si febra)
• limfom angioimunoblastic cu celule T
• boala Rosai-Dorfman-histiocitoza cu adenopatii gigante
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

- in mod normal, ganglionii nu se palpeaza, dar sunt accesibile la examenul clinic

urmatoarele grupe:
o de la nivelul capului, gatului si ariilor supraclaviculare
o axilari si epitrohleari
o inghinali
- daca un grup ganglionar este afectat (este palpabil), ne intereseaza ariile aderente
pe care le dreneaza:
a. occipitali à regiune posterioara cap + scalp
b. retroauriculari à meatul acustic

c. preauriculari sau parotidieni pleoapa laterala

conjunctiva ipsilaterala
tegumente regionale temporale
meatul acustic extern
parotida
d. submandibulari limba
glande dubmandibulare
portiunea mediala a conjucntivei
mucoasa linguala si bucala
ggl submentonieri
e. submentonieri buza inferioara
varful limbii
baza cavitatii bucale
tegumentul obrajilor
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

f. laterocervicali posteriori cap, gat

ggl cervicali superiori
ggl axilari
tegumentul regiunii pectorale, al bratelor si toracelui
g. laterocervicali anteriori limba (fara varf)
ggl jugulodigastric
glandele parotide
h. supraclaviculari – situati in regiunea supraclaviculara (formata din SCM si clavicula)
! in mod normal, nu trebuie sa fie palpabili la examenul clinic

ggl. cervicali profunzi

torace
exemple:
1) ggl. supraclavicular drept in tumora pulmonara, mediastinala sau esofagiana
2) ggl. supraclavicular stang: tumori intraabdominae gastrice/pancreatice
semnul Virchow-Troisier
i. ganglioni limfatici epitrohleari
- pentru palpare e necesara flexia antebratului pe brat à se palpeaza la 3 cm superior
de epicondilul medial humeral
- dreneaza limfa degetelor 4 si 5, mana, si regiunea ulnara a antebratului
- se palpeaza rar:
o afectiuni ale membrului superior corspunzator – infectii acute localizate la
nivelul mainii si antebratului
o afectiuni membrelor superioare bilateral – adenopatii generalizate din cadrul
unei boli sistemice
j. ganglioni axilari – cuprinde 5 grupe ganglionare: apical, central, ant, post, lat
membre superioare
perete toracic lateral
sanul
k. sistemul ganglionar mamar

l. ganglionii limfatici inghinali

- dispusi de-a lungul vascularizatiei inghinale (vv. iliace, a si v femurale, si la originea
marei safene)
- se impart in 2 sisteme: superficial si profund
 Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

- doar sistemul ganglionar superficial poate fi palpat: grup orizontal, sub

ligamenul inghinal si
paralel cu acesta
grup vertical, in jurul portiunii
proximale a v. safene mari
- acestia dreneaza spre ggl profunzi din: regiunea inf a peretelui abd
retroperitoneu
penis, scrot/vulva, vagin
perineu
regiunea gluteala
portiunea inf a canalului anal (orizontal)
membrele inferioare
! metastazele de la cancerul testicular dreneaza direct in ggl paraaortici
Scrufuloza
- infectie ganglionara cu micobacterii (M. tuberculosis la adulti si M. atipice la copii)
- apar la nivelul ggl laterocervicali posteriori
- la pacienti imunodeprimati
- adenopatiile sunt initial fluctuente – pot fistuliza la piele si se elimina cazeum
- se vindeca cu cicatrici deformate, extinse
Adenoflegmonul (limfandenita supurata)
= inflamatia unui ganglion sau a unui grup ganglionar limfatic
- adenopatiile sunt dureroase, cu fenomene inflamatorii locale cu eritem si caldura
locala
- sunt date de infectii cu streptococ, stafilococ, boala ghearelor de pisica,
limfogranulomatoza benigna, antrax, ciuma si tularemie
- initial au consistenta crescuta, apoi devin fluctuente si pot fistuliza la piele
Sancrul sifilitic
- apare la locul de inoculare a spirochetei
- este dur, nedureros, cu margini indurate si rosii
- se vindeca spontan in maxim 2 saptamani
sdr. ganglionar - adiacent apar adenopatii satelite, nedureroase, indurate, nesupurate, care pot
persista multe luni – formeaza un grup ganglionar dintre care un ganglion este mai
mare si formeaza closca cu pui
Boala ghearelor de pisica
- determinata de Bartonella Henselae si se transmite prin zgarieturi de feline
- limfadenopatia poate fi localziata submandibular, preauricular, axilar si inghinal; este
elastica, mobila si intens dureroasa
- insotita de febra si stare generala de rau
- boala este autolimitata, tratamentul este suportiv
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Anamneza – vezi microcurs

Simptome asociate: locale + generale
- febra, scadere ponderala, inapetenta
- transpiratii nocturne – TBC, cancere
- tuse si dispnee – TBC
- epistaxis, echimoze – leucemie (au tulburari de coagulare determinate de
trombocitopenie)
- durere la nivelul extremitatilor, asociate cu mers patologic (schiopatat) – leucemie,
cancer, artrita
- artralgii, tumefactii articulare – boli autoimune, boala serului
- prurit generalizat – boala Hodgkin
Durerea si severitatea simptomelor
Progresivitatea sau retrocedarea manifestarilor clinice
Sensibilitatea adenopatiei inflamatorie/alergica à dureroasa
neoplazica/metabolica à nedureroasa
Antecedente patologice (TBC, sarcoidoza, colangenoze, limfoame maligne, neoplazii,
deficite imune)

Examenul clinic
paloare – neoplazii, leucemii acute
echimoze, purpura, petesii – leucemii acute
leziuni cutanate la poarta de intrare a infectiei
limfangita
eruptii tegumentare – in boli infectioase eruptive
fizic (rujeola, rubeola, varicela)
(tegumente si mucoase) modificari tegumentare: eritem, caldura locala,
fistulizare in limfadenitele supurate
papula/pustula la locul de inoculare (in boala ghearelor
de pisica)
eritem nodos – in TBC, sarcoidoza, infectii cu
streptococ
numarul ggl si repartitia topografica
localizarea adenopatiei
dimensiunile ganglionilor
aspectul ganglionilor: confluenti sau izolati
forma ganglionilor
ganglionar consistenta: ferma, elastica, dura, moale, fluctuenta in
centru
mobilitate diminuata in caz de periadenita sau pierduta
in caz de invazie, infiltratie (in adenopatiile maligne)
sensibilitatea ggl mariti de sensibil – inflamatie
volum indolor – neoplazie
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Caracteristici generale ale ggl limfatici

Ggl limfatici normali
- sunt mici (<1cm), ovoidali, aplatizati
- de consistenta moale
- nedurerosi
- mobili in raport cu structurile invecinate
- simetrici
! ggl limfatici superficiali pot fi palpati la persoanele slabe si la sportivi
Adenopatiile inflamatorii
- dimensiuni mari
- dureroase la palpare
- aderente la planurile superficiale sau profunde pentru ca asociaza periadenita
inflamatorie
- se pot asocia cu limfangita
- pot fistuliza, de exemplu, in limfadenita tuberculoasa (scrofuloderma)
Adenopatiile din bolile limfoproliferative (limfom Hodgkin/non-Hodgkin, leucemie)
- dimensiuni moderate
- crestere usoara in consistenta
- nedureroase la palpare – pot durea in boala Hodgkin la ingestia de alcool
- neaderente la structurile adiacente
- de regula sunt adenopatii izolate – uneori formeaza placarde
- pot fi localizate (in ggl. laterocervicali – boala Hodgkin) sau generalizate leucemie limfocitara cr.
- pot asocia splenomegalia leucemie granulocitara cronica
leucemia acuta mieloida
Adenopatii metastatice policitemia vera

ggl nedurerosi + consistenta dura = caracter de malignitate

- mici/moderate
- neregulate
- consistenta dura, nedureroase
- aderente la planurile superficiale sau profunde prin periadenita tumorala
- se limiteaza la lanturile ganglionare regionale:
a) ggl. Virchow-Troisier – adenopatie supraclaviculara stanga in cancerul gastric
sau pancreatic
b) ggl laterocervicali – cancer laringean, faringian, tiroidian
c) ggl limfatici axilari – cancer mamar
d) ggl limfatici inghinali – cancer rectal/genital

Alte elemente patologice la examenul clinic

- hepatosplenomegalia – existenta unei leucemii sau a unui limfom malign
- modificari patologice la examenul clinic al aparatului respirator
- marirea matitatii mediastinale intalnita in adenopatii mediastinale
- sdr. de VCS cu circulatie colaterala de tip toraco-brahial, cianoza si edem in pelerina
- mase palpabile intraabdominal
- prezenta limfedemului pe traiectul de drenare a ganglionilor respectivi
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Investigatii paraclinice
Analize de laborator
- HLG completa, VSH (creste), electroforeza proteinelor serice, PCR (creste)
- punctie aspirat medular – importanta pentru excluderea leucemiilor
- IDR la PPD pentru TBC
- testul ELISA pentru HIV
- VDRL pentru sifilis
RX toracic – poate evidentia:
- leziuni intrapulmonare (cancere, TBC)
- marirea umbrei mediastinale
- hilurile pulmonare cu contur policiclic (cancere pulmonare, sarcoidoza)
Ecografia abdominala – usor accesibila ,poate evidentia adenopatii intraabd si
hepatosplenomegalia (din limfoame)
CT toracoabdominal – deceleaza adenopatii de mici dimensiuni à diagnostic
diferential cu alte mase tumorale
RMN abdomino-pelvin, pulmonara, toracica
Mamografia/ecografia mamara
Examen histologic – obligatoriu la pacientii la care exista un risc crescut de cancer
pacientii cu adenopatii persistente de
cauza nedeterminata
Diagnosticul diferential al adenopatiilor
generalizate – prezenta ganglionilor palpabili in mai mult de 3 lanturi ggl:
1. infectii – bacteriana sistemica, virala, parazitara
ex: mononucleoza infectioasa – ggl cervicali si suboccipitali palpabili, durerosi
2. limfoame, leucemii
3. colagenoze
localizate
- infectii localizate (TBC)
- neoplasme care nu au apucat sa metastazeze la distanta si au metastazat in prima
statie (carcinoame, epitelioame)

Limfedemul
- tip de edem – moale in stadiile incipiente, apoi devine indurat, dur
- ingrosarea cutanata cu rare ulceratii dispuse pe suprafata
- edem al piciorului incluzand degetele
- frecvent poate fi bilateral
- mecanism:
tumori
fibroza/inflamatie/iradiere obstructia canalelor limfatice
secundar disectiei ggl limfatici
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Sdr. splenomegalic
grasnulocitopenie
Etiologie RA
splenomg

infectii virale: hepatita, mononucleoza, rubeola

infectii bacteriene si parazitare: septicemia, endocardita bacteriana, febra
inflamatorii
tifoida, TBC, malaria, sifilisul congenital si tertiar
boli reumatismale si de colagen: lupusul eritematos, sdr. Felty, sdr. Still
ciroza hepatica
tromboza de vena porta
congestive
insuficienta cardiaca D
pericardia constrictiva
sdr. hemolitice: anemii hemolitice, hemoglobinopatii, boala Minkowski-
Chauffard, talasemie
hiperplazice afectiuni proliferative: leucemia mieloida cronica, leucemia limfatica
cronica, leucozele acute, mielozele trombocitare, mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom
boala Gaucher
boala Hand Schuller-Christian
infiltrative
amiloidoza
boala Niemann-Pick
benigne: chisturi, limangioame, hemangioame
tumori
maligne: limfosarcom, reticulosarcom, metastaze

Splenomegalia inflamatorie
= marirea splinei prin hiperplazie imuna secundara infectiilor virale, bacteriene,
parazitare
- angina-poliadenopatie-hepatomegalie-splenomegalie in mononucleoza infectioasa
- febra – coloratie „cafe au lait” a tegumentului – valvulopatie – hemoculturi pozitive –
splenomegalie in endocardita infectioasa
- febra – poliartralgii – eruptie malara (in fluture, de pe pometii obrazului) –
splenomegalie – factori antinucleari (FAN) pozitivi in lupusul eritematos diseminat
- adenopatii intratoracice – angiotensin convertaza serica crescuta – splenomegalie –
reactia Kveim pozitiva in sarcoidoza

Clasificare
A. sdr. spleno-hepatic: ciroze, TBC, amiloidoza
B. sdr. spleno-adrenomegalic: limfoame (non-)hodgkiniene, leucemia limfatica cronica,
TBC, limfosarcoame
C. sdr. spleno-adeno-hepatic: boala Gaucher (depunere de cerebrozide) sau boala
Niemann-Pick (depunere de sfingomieline)
D. sdr. splenic pur (splenomegalia izolata): leucemie granulocitara cronica, policitemia
vera, tumori splenice (limfangioame, chiste hidatice, hemangioame, metastaze)
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Anamneza
- varsta la copii, splenomegalia apare in:
• boli infectioase
• anemii hemolitice congenitale
• tezaurismoze
la adult:
• TBC
• febra tifoida
• boli limfoproliferative
• hepatite acute virale
• endocardita infectioasa
• HT portala
• tumori splenice
- antecedente heredocolaterale – sferocitoza, boala Gaucher, boala Niemann-P:ick
- antecedente personale patologice – alea de sus
- conditii de viata si munca – consumul de alcool, medicii veterinari si crescatorii de
animale predispusi pentru chiste hidatice splenice si bruceloza

Manifestari clinice
- generale in cazul unei boli sistemice care evolueaza cu splenomegalie: astenie,
transpiratii, febra
- locale – durere, senzatia de apasare, senzatia de plenitudine gastrica

Examenul obiectiv
inspectia:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor – leucemie/limfom
- eritem palmar in ciroze
- echimoze sau purpure – leucemie/limfom
- eritrodermie
- circulatie colaterala
- adenopatii laterocervicale, axilare si inghinale
- bombarea asimetrica a flancului stang daca splina e foarte mare
palparea (in decubit dorsal sau lateral stang) patologii pleuropulmonare
! in mod normal, splina nu se palpeaza
- devine palpabila in cazurile de splenomegalie si in cazul coborarii diafragmului
(emfizem pulmonar, revarsat pleural stang masiv, pneumotorax stang)
- prin palpare se apreciaza dimensiunile/ marginile/ suprafata/ mobilitatea fata de
tesuturile adiacente/ consistenta/ sensibilitatea la palpare
! splina palpabila fals pozitiv in:
o fecaloame
o mase colonice
o mase renale
o ficat cu lob S in cascheta
percutia – utila in cazurile in care splina nu este palpabila
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

auscultatia:
- nu are importanta practica deosebita
- in perisplenita se aud frecaturi din cauza formarii de aderente intre capsula splenica
si peritoneu
- in anevrismul de a. splenica se poate auzi suflu sistolic

Investigatii paraclinice
Analize de laborator – HLG:
- ciroza à hipersplenism
- leucopenie in lupus si in sdr. Felty (artrita reumatoida, spleomegalie si
granulocitopenie)
- poliglobulie in policitemia vera
- modificari ale morfologiei eritrocitare in anemiile hemolitice
Ecografia splenica – cea mai utilizata pentru diagnosticul splenomegaliei à poate
diagnostica si formatiunile splenice (abcese, chiste)
Arteriografia splenica – apreciaza circulatia splenica

CT – utila in explorarea splenomegaliei in afectiuni difuze si in leziuni focale

- abcese bacteriene
- TBC, histoplasmoza, leziuni fungice
- chiste hidatice
- hemangioame, hematoame
- limfoame, tumori
- granulomatoze
RMN – nu este superioara explorarii tomografice
punctia biopsie splenica – utila in diagnosticul leishmaniozei, TBC, malarie si infectii
fungice

Sdr. paraneoplazice
- paraneoplazia se refera la manifestarile clinice sau bioumorale ce apar in unele
cancere cu localizari diverse si care se atenueaza sau dispar dupa eradicarea
procesului tumoral
- inseamna „pe langa cancer” si denota efectele indepartate de locul aparitiei tumorii
primare
- aceste sindroame pot fi primul semn de malignitate si afecteaza pana la 15% dintre
bolnavii de cancer
Efecte ale cancerului asupra organismului

sistemice: febra, casexia, depresia imuna, anemie, fenomene paraneoplazice

locale: compresie mecanica, distructie, hemoragii, infectii

Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

Mecanismele de producere a manifestarilor paraneoplazice

1. secretia de proteine care nu se asociaza cu proteinele tisulare speciice cancerului
primar
2. prezenta de Ac indreptati impotriva unor Ag aberante de pe suprafata celulelor
tumorale, care reactioneaza incrucisat cu alte Ag ale unor tesuturi normale
- acest mecanism se intalneste mai ales in cadrul sdr. paraneoplazice neurologice
3. efecte produse prin mecanisme necunoscute cum ar fi produsii tumorali
neidentificati sau complexe imune circulante, care sunt stimulate de tumora
primara
- este intalnit in osteoartropatia asociata carcinomului bronhogen

Manifestarile si cauzele sdr. paraneoplazice

Dermatologice
1. acanthosis nigricans – cancer gastric, diabet, obezitate, boala Cushing, polichistoza
ovariana, acromegalie, dupa administrare de prednison, acid nicotinic
- aspect murdar si coloratie bruna a tegumentelor in regiunea axilara si in zona
anteroposterioara a gatului
2. ichtioza – boala Hodgkin arata ca un sarpe
au pielea groasa pe palme si
3. acrokeratoza – carcinom de tract digestiv superior/plaman/ laringe talpi
4. keratoza palmo-plantara – cancer gastric, leucemii, limfoame
5. dermatomiozita – cancer ovarian, colon
6. eritemul necrotic migrator
- 70% tumora de pancreas (glucagonom)
- 30% in tumori in care nu se secreta glucagon (sdr. pseudoglucagonom like)
- pacientii pot asocia:
o glosita
o chelita angulara
o stomatita
o pierdere in greutate
o durere
o hipoglicemie
7. pemfigus – boli limfoproliferative
8. carcinoid (bronhospasm, diaree, eritem pelagroid) – cancer pulmonar
9. tromboflebita migratoare (Trusseau) – neoplasm cap/coada pancreas
10. urticaria – neoplasm rectal il mananca in cur
11. urticaria pigmentosa – mastocitoza sistemica, limfoame, leucemia cu mastocite, sdr.
mieloproliferative
12. osteoartropatia hipertrofica – cancer pulmonar, mezoteliom pulomnar
13. dermatoza neutrofilica acuta febrila (sdr. Sweet) – leucemia acuta mieloblastica /
forma idiopatica
- asociaza:
o febra
o neutrofilie
o proteinurie pustule cu puroi
o altragii
Adenopatii. Splina. Sdr. paraneoplazice 11.

- eruptie eritemato-papuloasa ó dermul este infiltrat cu neutrofile

Neurologice – majoritatea apar in cancer pulmonar/digestiv
- polinevrita periferica – neoplasme pulmonare/digestive
- miastenie: timom, neoplasm pulmonar/digestiv
- ataxie – neoplasm pulmonar/digestiv
Endocrine – apar in cancerul pulmonar
- acromegalie
- Cushing (ACTH ectopic)
- ginecomastie (se secreta un hormon prolactin-like in tumora)
- hiponatremie (secretie inadecvata de ADH)
Hematologice
- anemie normocroma normocitara – sdr. mielodisplazic
- trombocitoza in 1/3 din cancere organ limfopoietic secundar

- eozinofilie in cancere avansate

- poliglobulie – cancer renal, hepatic, feocromocitom
- sdr. de hipecoagulabilitate (embolii, tromboflebite)
 Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

I. Evaluarea neurologica

Cefaleea = durere de cap de lunga durata, tenace

(≠ Cefalgie = durere de cap de scurta durata)
- daca este insotita de varsaturi fara senzatie de greata are semnificatii severe:
1. meningite si meningoencefalite (+ febra)
2. AVC
3. sdr. de HT intracraniana (tumori si hematoame)
- determinata de structuri intra- sau extracraniene
- structurile cerebrale au sensibilitate diferita la durere:
inflamatii/infectii, contractie prelungita pt muschi (ochi/pe cervicala)
o toate structurile externe determina durere – in special arterele
compresie, tractiune, distensie, inflamatie, nevralgie
o cele interne au o sensibilitate diferita la durere – parenchimul nu doare, dar
sunt sensibile:
§ sinsurile venoase si tributarele lor
§ portiuni din dura bazala
§ aa. de la baza creierului, meningeene si intracraniene
§ nn. senzitivi si cranieni
§ periostul
§ meningele
§ nc. talamici
§ centrii cerebrali modulatori ai durerii
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

! craniul, dura calotei, leptomeningele si CREIERUL nu sunt inervate dureros

- durerea este provocata de: tractiune, inflamatie, distensie (pentru artere) si
compresie (pentru nervi)
- anoxie (%SO2 scazuta)
- spondiloza cervicala
- tumori
- dependenta de cafea
- uremia
- afectiuni dentare
- boala Paget
- tulburari de refractie
- HTA
- hipoxia
- leziuni oculare
- leziuni ale urechii medii
- leziuni ale cavitatii bucale

Cauzele cefaleei
1. vasculare
a) vasomotorie
§ surmenaj
(oboseala
maxima)
§ alcoolism
§ tabagism
b) tulburari vasculare
(spasme de
acomodatie)
§ astigmatism, presbitism
§ staza cerebrala (la cei cu cord pulmonar cronic)
§ edem cerebral (glomerulonefrite, uremie)
c) modifiari ale TA
§ pusee de HTA
§ hipotensiune
2. intracraniene – tumori, encefalite, meningite, chiste, abcese, AVC
(hemoragice/ischemice/subarahnoidiene/subdurale)
3. extracraniene – spondiloze, otite, sinuzite, glaucom, artrite, arterite (Horton à
apare la batrani),
nevralgia de trigemen

Cefaleea vasculara de tip migrenos – determinata de vasodilatatie

A. clasica, caracterizata prin prodroame (tulburari vizuale, parestezii, stari confuze)
- uni- / bilaterala, pulsatila
- debut brusc, recurenta
- familiala, femei
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

- simptome asociate
- factori favorizanti: alcool, stres, lumina, zgomot, premenstrual
- factori de ameliorare: intuneric, liniste, compresia arterelor, medicamente

- aspectul neuroimagistic este normal

B. comuna – nu are prodroane, este variabila ca intensitate, variatie si durata

C. cu crize variate (cluster headache) – caracterizate prin crize succesive de scurta
durata, separate prin intervale mari de liniste – sunt insotite de fenomene vegetative
locale
- unilaterala – retro sau perioculara
- mai frecventa la barbati si in consumul de alcool
- sever, constanta\dureaza 1-2 zile / pusee de cateva zile recurenta
- se insoteste de rinoree si obstructie nazala
D. migrena heiplegica, oftalmoplegica, cu fenomene vegetative locale
Cefaleea vasculara nemigranoasa
- vasodilatatia apare prin factori extracranieni (febra, hipercapnie, HTA, administrarea
de vasodilatatori)
Cefaleea musculara de tensiune
- bilaterala, localizata occipital/frontotemporala, cervicala posterioara
- debuteaza progresiv
- peristenta, recurenta
- datorata contracturii mm. paravertebrali cervicali sau unei presiuni
Cefaleea de tractiune
- apare prin tractiunea structurilor IC sensibile la durere prin formatiuni intracraniene:
tumori, abcese, hematoame
ó localizarea durerii determina localizarea formatiunii de obicei
- poate aparea dupa punctia lombara, cand scade tensiunea intracraniana
à venodilatatie cu tractionarea structurilor sensibile si a sinusurilor venoase

Cefaleea de cauza inflamatorie

- intracraniana: meningite, meningoencefalita, flebita de vase intracraniene,
hemoragie intracraniana à simetrica, continua, frontroocipitala
- extracraniana: celulite, abcese, arterite à localizata si insotita de modificari locale
A. arterita Horton
- apare la batrani – temporo-occipital sau generalizat
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

- durere pulsatila, arsura severa

- persistenta sau recurenta
- asociata cu febra, astenie, inapetenta, scadere in greutate, tulburari vizuale,
claudicatia limbii si mialgii
- apare senzsibiliatte la nivelul scalpului, se palpeaza aa. temporale inflamate
- hematologic pacientul prezinta un sdr. inflamator
B. sinuzita
- loclizarea orienteaza spre etiologie
- se asociaza cu rinore, obstructie nazala si otalgie
- apare mai ales dimineata/la aplecarea inainte/tuse/stranut
- se amelioreaza la decongestionante nazale
Cefalee prin nevrite si nevralgii
- compresie/tractiune pe nervii senzitivi cranieni si cervicali prin tumori, traumatisme,
spondiloza, discopatii, zona zoster
- apare in teritoriul de inervatie
- post herpes zoster
A. nevralgie de trigemen – apare in teritroiul unui ram, cu dureri vii, scurte, repetate la
intervale de secunda/minute (dar nu si noaptea)
B. nevralgia vagala – apare in zona amigdaliana si auriculara
Cefalee de conversie sau psihogena – durere in casca
- nu are baza organica
- apare dupa traume psihice
Cefaleea de origine nazosinusala
- localizarea indica sinusul afectat
o suborbital, temporta, orbital à sinus maxilar
o vertex à sinus sfenoid
o periorbital à etmoid
o frontal à sinusurui frontale
Cefalee de origine auriculara – cefalee otogena
- leziuni la nivelul urechii externe (otita externa) à durere auriculara
- leziuni la nivelul timpanului si urechii medii à durere care iradiaza periauricular si la
nivelul mastoidei
Dureri iradiate in zone adiacente – infectii (nazofaringiene, dentare, sinusale) sau tumori
invazive de vecinatate (cervicale)
Cefalee de origine oculara
- poate fi un atac de glaucom printr-o p mare intraoculara
- tulburari de refractie – cel mai frecvent hipermetropie si astigmatism
- pot aparea papilite, neuroretinite, nevrite retrobulbare, infectii, tumori, traumatisme
oculare
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

glaucom acut hipermetropie, astigmatism

debut acut progresiv – seara
localizare intra- sau periocular intra-, periocular; occipital
intensitate mare, constanta mica, medie
factori declansatori picaturi care dilata pupila efort de acomodare
factori asociati greata, varsatura, scaderea senzat ie de corp strain
vederii, ochi rosu

Cefalee de origine dentara (odontogena) – pulsatila, intensa, localizata la nivelul dintelui

respectiv si iradiaza in tesuturile vecine
Cefalee de origine osteoarticualra (mai ales art. temporomandibulara)

hemoragia subarahnoidiana hematom cronic subdural

localizare generalizata variabila
progresiv, pe durat de
brusc, odata cu producerea
debut zile/saptamani, chiar luni de la
hemoragiei, 1-2 min
traumatismul craniocerebra
intensitate severa initial surda, apoi progresiva
factori declansatori HTA traumatism craniocerebral
brusc aparute si insotite de
tulburari neurologice fluctuente, progresive
redoare de ceafa
punctia lombara pentru LCR cu CT pentru vizualizarea
investigatii
hematii hematomului

meningita hipertensiune intracraniana

localizare fronto-occipital, baza generalizata, accentuata la
craniului tuse sau stranut
debut acut sau subacut (in TBC) progresiv
durata zilevariabila
fenomene asociate fotofoie, redoare de ceafa, fotofobie, varsaturi
febra, varsaturi, tulburari de explosive (neasociate de
constienta greata) asociate cu
bradicardie
- cefalee de cauze generale:
o anemie, poliglobulie
o hipoxie – altitudine, CO, insuf resp
o hiperglicemie
o HTA
- durerea cervicala poate fi data de spondiloza (redoare de ceafa? à dd cu meningita)
sau de nevralgie Arnold
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.
 Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

II. Evaluare psihiatrica

Modificarile starii metale
1. iluziile = perceptii deformate ale fiintelor, lucrurilor si obiectelor reale (perceptii
false cu obiect)
o boli infectocontagioasa (febra)
o schizofrenie
o LSD
2. halucinatiile = perceptii ireale fara obicet
o vizuale (scantei) à nevroze, psihopatii
o gustative si olfactive à epilepsie
o tactile (intepaturi) à alcoolism
o auditive (voci, cantece) à schizofrenie
3. anxietatea = stare de teama, frica continua nejustificata, insotita de tulburari
vegetative (transpiratii, palpitatii) à surmenaj, nevroze
4. obsesia = idee dominanta absurda care pune stapanire pe vointa individului,
neputand fi inlaturata. à stari depresive, schizofrenie
5. fobia = idee obsesiva si anxietate asociata à cancerofobie, nozofobie, agorafobie,
claustrofobie, zoofobie
6. delirul = idei sau scenarii false pe care bolnavul le traieste ca adevarate (uneori cu
agitatie psihomotorie)
a. sistematizat
§ de grandoare, megalomanie etc.
§ paranoid (persecutie) – alcoolism, schizofrenie
§ micromaniac (umilinta) – senil
b. nesistematizat – haotic

Tulburarile de constienta
1. torporarea (somnolenta) = grad redus de dezorientare à surmenaj, febra etc.
2. obnubilarea = raspunde cu greu la intrebari à febra, intoxicatii
3. stupoarea = tulburari de memorie si dezorientare
4. coma = pierderea totala a starii de constienta cu pastrarea functiilor vegetative vitale
o centrale (AVC, tumori, meningite, meningoencefalite)
o endogene (diabet, uremica, hepatica, hipercapnica)
o exogene (intoxicatii diverse)
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

5. sincopa = pierderea starii de constienta de scurta durata – prin scaderea brutala a

irigatiei cerebrale
o cauzata de TV, BAV, Fi, atriala
o tipuri:
§ de efort – stenoza aortica
§ posturala – hipotensiune arteriala
§ mictionala
§ la miscarea capului – insuficienta circulatorie vertebro-bazilara
§ psihogena – isterie
o anamnestic trebuie decalate: frecventa, circumstantele si simptomele
in ortostatism (hemoragie
interna sau suferinta SNS) de efort (asociata cu
stenoza aortica)
o de obicei au amnezie dar isi amintesc simptomele care au precedat accesul
sincopa vasovagala
- cel mai frecvent tip de sincopa
- apare in stres/emotii puternice
- mecanismul e.o reactie vegetativa vagala à bradicardie si vasodilatatie à scade TA
cu scaderea perfuziei cerebrale
sincopa ortostatica = scaderea marcata a TA in ortostatism cu hipoperfuzie cerebrala
a. scaderea volemiei prin prierdere de sange (hemoragii) sau lichide (diaree, diuretice)
b. scade reflexul ortostatic simpatic (varstinici, persoane imobilizate multa vreme)
c. pierderea dobandita a reflexului ortostatic in polinevritele vegetative (alcoolica sau
diabetica)
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

d. sdr. Shy-Drager = absenta congenitala a reflexului ortostatic simpatic

e. dupa substante vasodilatatoare – nitroglicerina sublinguala
f. staza periferica ortostatica mare – in varicele venoase mari ale membrelor inferioare
sincopa aritmica
= scaderea brusca a debitului cardiac datorita unei aritmii paroxistice cu:
o AV foarte rapid
o AV foarte joasa
- pierderea de constienta apare la schimbarea ritumului, in momentul schimbarii
ritmului cardiac fiziologic cu cel patologic
IMA
- poate avea debut sincopal
- uneori fara durere – mai ales diabeticii
- in infarctele cu scadere mare a Dc (infarctele intinse)
- in infarctele cu reactie vagala la debut cu bradicardie si cu scaderea Dc
sincopa de efort = pierdere de constienta ce apare dupa inceputul unui efort
- caracterizeaza stenoza aortica
- vasodilatatia masei musculare supuse efortului à Dc nu poate fi crescut in acelasi
timp din cauza stenozei aortice à scade perfuzia cerebra;a
- asociat de asemenea cu un reflex vasodilatator secundar cresterii presiunii parietale
ventriculare
sincopa prin obstructie intermitenta a circulatiei (intracardiace sau in vasele mari) –
apare in TEP masiv sau in mixomul atrial printr-o tumora ce obstrueaza intermitent
mitrala (mai rar tricuspida)
sincopa tusigena
sincopa de deglutitie – foarte rara, apare prin mecanism vagal reflex la persoane cu
boli care fac deglutita dureroasa (odinofagie)
sincopa cerebrovasculara
- intalnita la bolnavii cu ischemie acuta in sistemul vascular vertebrobazilar
- compresia aa. vertebrale ingustate de ateroscleoroza sau, mai rar, prin malformatii
minime, poate intrerupe la anumite miscari circulatia vertebrobazilara cu aparitia
sincopei
sincopa prin hipersensibiliatatea sinusului carotidian
- secundar reflexului vaso- si cardiopresor (vagal) la compresia sinusului carotidian in
regiunea cervicala anterioara
- unele persoane pot prezenta sensibilitate sinusala crescuta à declansarea reflexului
prin compresii minore
≠ Lipotimie = pierdere prin scaderea circulatiei cerebral:
o prabusirea tonusului postural
o pierderea starii de constienta
o fara abolirea functiilor cardiorespiratorii
- in ortostatism prelungit, incaperi prost ventilate, aglomeratie/mijloace de transport
- intalneste simptome prodromale: somnolenta, cascat irepresibil, ameteala, vedere
impaienjenita
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

- mecanism vagal – hipotensiune insotita de bradicardie si scaderea Dc cu scaerea

circulatiei cerebrala

≠ Criza comitala (de epilepsie)

- pierderea starii de constienta
- debut brutal
- deseori precedata de aura epileptica
- concomitent apar convulsii:
o initial tonice cu:
§ contractura generalizate
§ oprirea respiratiei
§ cianozarea bolnavului
o apoi clonice – intereseaza toate masele musculare

≠ Coma hipoglicemica
- la diabetici insulinodependenti – isi fac prea multa insulina sau nu se alimenteaza
- mai rar la cei sub tratament oral sau la nediabetici
- precedata de senzatia de foame intensa
- se instaleaza uneori brutal, alteori treptat
- insotita de transpiratii profuze, reci, abundente
- complicatii:
o convulsii
o deficite neurologice
- revenirea se datoreaza administratii de clucoza iv

≠ Criza de isterie pitiatrica

- lesin demonstrativ, in circumstante conflictuale – intotdeauna cu martori
- pacientul este, de obicei, o femeie tanara care isi pierde constienta progresiv
- cade fara sa se loveasca
- are tremor al pleoapelor
- pastreaza sensibiliattea dureroasa
- nu are amnezia episodului

Demersul diagnostic in sincopa

- se realizeaza prin urmarirea activitatii cardiace – puls sau AV
- puls rar sau absent:
o ritm < 45/min à apare in blocurile atrioventriculare sau sinoatrial
o ritm ~ 50/min apare in sincopa vagala vasovagala sau prin sensibilitatea
sinusului carotidian
- ritm normal si suflu cardiac – valvulopatie sau cardiopatie congenitala
- ritm normal si paloare accentuata – sangerare severa
- ritm rapid si neregulat – fibrilatie atriala paroxistica
- ritm rapid si regulat – tahicardie paroxistica supraventriculara/ ventriculara
 Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

Pierderea starii de constienta

AV<40/min AV normal AV>100/min convulsii

anemie

bloc AV suflu sist. semne neuro. ex. normal paloare ritm

neregulat regulat

stenoza ao. AIT vasovagala sangerare fibril. atr. TPSv epil

hipoglicemie hipoT ortos. TPV

EKG EKG glicemie TA clino/orto HLG EKG EEG

CT cerebral
6. epilepsia = pierderea starii de constienta prin alterarea activitatii electrice cerebrale
o generalizata (grand-mal) – convulsii tonico-clonice
o jacksoniana – cu fasciuclatii musculare si fara pierderea constientei
o pacientul are epilepsie daca are minim 2 crize epileptice neprovicate de cauze
medicale identificabile si tendinta la recurenta crizelor u o distanta minima
de 24 h intre ele
! convulsiile febrile nu fac parte din definitie
III. Semiologie neurologica
- tabes (barbati) si miastenie (femei)
1. atitudine – pozitia este diferita in boala Parkinson (mers …), meningita (ala cu cocos
de pusca) si tetanos (opistotonus)
2. echilibru static
- proba Romberg:
o pozitiva (sdr. vestibulare periferice) – sistematizat
o pozitiva (tabes) – nesistematizat
o negatic – sdr. cerebelos
- postura anormala:
o pacient cu decorticare – raspuns anormal prin flexie
o pacient decerebrat – raspuns anormal prin extensie
o pacient comatos – hemiplegie
3. echilibru dinamic
- mersul spasmodic, greoi, rigic – scleroza multipla
- mersul cosit – hemiplegia spastica
- mers stepat – paralizia de sciatic popliteu extern – mers talonat (pe calcai) – tabes
- mers ebrios – sd. cerebelor
- mers dansant – coree
- mers prakinsonian (fuge de centrul de greutate)
- mers tarat (cu varfurile) – isterie
- mers leganat (palmiped) – osteomalacie, luxatie bilaterala de sold
- mers salutand – lucaxie unilaterala de sold
4. motilitatea voluntara – miscarile spontane, amplitudinea, forta si paralizii sau pareze
5. coordonarea miscarilor
6. reflexele
o cutanate – palmomentonier, abdominale, babisnki
Semiologia neurologica si psihiatrica 12.

o osteotendinoase – rotulian sau achilian à manevra Jendrassik pentru

sensibilizare (pacientul se trage de maini cu degetele acrosate sau strange din
dinti)
! clonus = contractia vibratorie repetitiva a muschiului ca raspuns la
intinderea muschiului/tendonului
o pupilare fotomotor si de acomodare la distanta
7. sensibilitatea
o subiectiv: parestezii (nevrite), dureri (etilism)
o obiectiv – TTD si profunda
® disociatie siringomielinica in pierderea sensibilitatii termice cu pastrarea celei
profunde
® disocieatia tabetica – pierderea celei profunde si pastrarea celei termice
8. miscari involuntare
o tremuraturile fiziologice sau patolgice: de repaus (Parkinson) si intentionale
(Basedow, etilic)
o convulsiile
o fasciculatiilem usculare
o miscarile coreice
o miocloniile – contractii la un muschi sau la un grup
o crampele dfunctionale
o ticurile
o trismusul – contractia mm. maseteri
9. tulburarile limbajului
o afazie = imposibilitatea de a exprima sau intelege cuvintele scrise/ vorbite:
§ motorie – inexprimare
§ senzorial – nu intelege
o disartria = articuleaza defectuos cuvintele
o disfonia
o rotacismul (pronunta greu litera R)
o pelticismul
o dislalia

SDR. MENINGEAN (meningite sau hemoragie subarahnoidiana)

- simptome: cefalee, varsaturi, fotofobie
- obiectiv:
o redoare de ceafa
o semn Kering – la ridicarea mb. inferioare intinse, gambele se flecteaza
o semn Brudinski – flexia cefei este urmata de flexia membrelor
o disociatia puls-temperatura – desi e febril, are bradicardie
- examen LCR: tehnica, aspect, examene citobacteriologice si chimice (au glucoza
scazuta)

Sdr. sciatic (hernia de disc)

- simptome: durere cu iradiere specifica
- obiectiv:
o contractura paravertebrala
o manevre de elongatie pozitive