SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR APARATUL LOCOMOTOR Examinarea unei articulaii se face prin inspecia i palparea regiunii articulare afectate,

comparativ cu regiunea articular simetric. Pe lng aspectul general al regiunii afectate, se vor urmri modificrile tegumentelor, prilor moi periarticulare, muchi, tendoane, burse, zone de inserie. Se va examina funcionalitatea articular sub raportul posibilitii i amplitudinii micrilor proprii. Se va ncepe prin examinarea micrilor active efectuate la cerere, de ctre bolnav i numai dup aceea s se ncerce, cu mena!ament, micri pasive efectuate de medic. Se urmresc urmtoarele aspecte" #. modificrile dimensionale ale articulaiilor$ %. modificrile de form$ &. mobilitatea articulaiei$ '. prezena sau absena semnelor inflamatorii$ (. localizarea procesului patologic. 1. Modificrile dimensionale ale articula iilor )umefierea unei articulaii se datorete modificrilor localizate la nivelul oaselor, cartila!elor, ligamentelor, sauprezena unei colecii lichidiene n cavitatea articular. *ceasta se apreciaz prin palparea articulaiei care fluctueaz. !. Modificri de form" + articulaiile mici sunt modificate n poliartrita reumatoid, unde sunt tumefiate articulaiile interfalangiene proximale, ce duce la un aspect fuziform aldegetelor. + articulaiile mari sunt afectate n reumatismul articular acut, artrita uric, artroze. #. Mo$ilitatea articula iei ,n artropatiile acute -artrite., mobilitatea este limitat din cauza durerii. ,n artropatiile cronice, mobilitatea este limitat din cauza leziunilor destructive -anchiloze.. %. Pre&en a semnelor inflamatoriila ni'elul articula iilor Principalele semne ale inflamaiei la nivel articular sunt" / durerea$ / temperatura cutanat crescut$ / eritemcutanat$ / tumefierea articulaiei$ / impotena funcional. (. Locali&area articular a )rocesului )atolo*ic 0ocalizarea poate avea oimportan diagnostic considerabil. + reumatismul articular acut" se localizeaz la nivelul articulaiilor mari -umeri, coate, genunchi, glezne. cu caracter migrator$ + poliartrita reumatoid" se localizeaz cu precdere la articulaiile mici ale minilor, picioarelor, n mod simetric$ + artrita uric" localizare tipic la articulaia halucelui. +I,ETICA ARTICULAR- . ACTI/- 0I PASI/1inetica unei articulaii se poate aprecia vizual i msura mai exact cu goniometrul. ,n mod normal, micrile principalelor articulaii sunt" 1. Articula ia sca)ulo.1umeral 2icrile braului n articulaia scapulo/humeral" / abducia" ridicarea lateral a braului pn ce acesta atinge urechea -#344.$ / adducia este micarea de revenire din poziia abdus$ / flexia sau anteducia" ridicarea braului n poziie vertical -#344.$

/ extensia sau retroducia cu amplitudinea normal de (4/544$ / rotaia se examineaz cu antebraul n flexie fiind micarea n axul longitudinalal braului. 6otaia intern are o amplitudine de 74/7(4 iar cea extern de 54/5(4$ / circumducia este micarea complex a umrului realizat prin combinarea celor de mai sus$ !. Articula ia cotului 2icrile antebraului n articulaia cotului" / flexia cu amplitudinea normal de #'(/#544$ / extensia este micarea de revenire a antebraului$ #. Articula ia m2inii 2icrile articulaiei pumnului sunt" / flexia palmar cu amplitudine la 744$ / extensia -dorsoflexia. cu amplitudine la 844$ / adducia -flexia cubital. cu amplitudine normal de '4/'(4$ / abducia -flexia radial. cu amplitudine normal de %4/&44$ / circumducia care este o micare combinat a celor de mai sus$ %. Articula ia radio.cu$ital / pronaia" orientarea palmei n !os cu amplitudine de 744$ / supinaia" micarea invers cu aceeai amplitudine$ (. Articula ia co3o.femural / flexia anterioar pn la 744 cu genunchiul n extensie i pn la #%(4 cu genunchiul flectat$ / extensia pn la #(/%44$ / abducia n medie la '(4$ / adducia pn la &44$ / rotaia intern n axul longitudinal de &(/'(4$ / rotaia extern la '(4$ / circumducia prin combinarea celor de mai sus$ 4. Articula ia *enunc1iului / flexia gambei se realizeaz pn la o amplitudine de #%4/#'44$ / extensia este nul$ 5. Mi6crile *le&nei / flexia -dorsoflexia. de %4/%(4$ / extensia plantar de '(4$ ,n general artropatiile reduc amplitudinile de mai sus. Sunt situaii cnd amplitudinile pot fi crescute fiziologic prin exerciiu -la balerine, gimnaste. sau patologic prin laxitatea articular congenital -sindromul 2arfan, Ehler/9anlos.. E7AME,UL SISTEMULUI OSTEO.ARTICULAR Examenul sistemului osteo/articular trebuie fcut n mod sistematic. :ndiferent de ordinea examinrii articulaiilor -extremitatea cefalic, coloana vertebral, membrele superioare i apoi cele inferioare. important este s se examineze toate articulaiile accesibile examenului clinic. E3amenul m2inii Examenul minii din punct de vedere osteoarticular trebuie s vizeze cercetarea" / aponevrozei palmare$ / articulaiilor metacarpo/falangiene$ / radio/carpiene i degetele. 2odificri" / retracia aponevrozei palmare -boala 9upu;tren. / a fost descris mai sus$

<ig. # =ontractur 9upu;tren / degetele hipocratice" / aspectul extremitii distale a degetelor se schimb lund aspectul de >bee de toboar?.

<ig. % 9egete hipocratice Sub denumirea de degete hipocratice distingem trei tipuri de modificri" / modificarea unghiilor ce cuprinde accentuarea curburilor longitudinale i transversale, unghiile aprnd convexe -unghii > n sticl de ceasornicar?.$ / modificarea prilor moi ale falangelor distale" ngroarea tegumentelor, ngroarea prilor moi, edem elastic, temperatur local crescut$ / modificarea prilor osoase" modificri de periostoz. 9enumit iniial degete hipocratice, acest tip de modificri ale degetelor au primit ulterior denumiri diferite. ,n urm cu aproape #44 de ani, Pierre 2arie definete aceast modificare digital ca osteo/artropatie hipertrofic pneumic, definiie care sugereaz i cea mai frecvent cauz. )ot n acelai timp, @amberger descrie aceast modificare n cursul afeciunilor pulmonare i cardiace. =ondiii patologice care pot induce hipocratism digital" + tumori pulmonare maligne -%A& din cazuri.$ + afeciuni bronho/pulmonare cronice" tuberculoza pulmonar, emfizemul pulmonar, supuraiile bronhopulmonare, broniectaziile$ + boli cardio/vasculare" cardiopatiile congenitale cu unt dreapta/stnga, -cardiopatiile congenitale cianogene., valvulopatiile congenitale -cele dobndite nu produc astfel de modificri., anevrismele aortei, endocardita bacterian subacut$

+ hepatopatiile cronice -ciroz hepatic.$ + degete hipocratice congenitale -apar fr alt substrat patologic.$ Cotul 0a nivelul articulaiei cotului pot fi depistate suferine degenerative de tip artroz, determinate n special de poziiile vicioase -de exemplu la oferi., sau procese inflamatorii -artrite. ca n cazul reumatismului articular acut. 9e altfel termenul de >anchiloz? provine din punct de vedere etimologic din limba greac, unde >anBilos? semnific cotul. 9e aici termenul s/a generalizat, fiind folosit pentru a defini suprimarea micrilor oricrei articulaii.

<ig. &*rtrita uric / cot Umrul Procesele inflamatorii sau degenerative la acest nivel produc durere datorit contracturii musculare -exemplu Periartrita scapulo/humeral.. E3amenul coloanei 'erte$rale Examenul coloanei vertebrale se face prin inspecie, palpare i percuie. @olnavul se examineaz n poziie ortostatic. Putem depista astfel accentuarea curburilor fiziologice sau tergerea lor. 1. Cifo&a dorsal" deformarea coloanei n plan sagital cu concavitatea anterioar. Se disting dou tipuri de cifoz" cifoza angular -Gibus. cu deformarea n unghi a coloanei dorsale cu raz mic de curbur i cifoza arcuat care are o raz mare decurbur. =ifozele angulare apar n afeciunile care produc o distrucie vertebral cutasarea corpurilor vertebrale, cum se ntlnete n fracturi vertebrale, morbul Pott, osteomielit, metastaze vertebrale. =ifoza arcuat se ntlnete n afeciunile ceintereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare, ca n osteoporozele senile, spondilita anchilozant, rahitism.

<ig. ' =ifoz

!. Scolio&a / este o deviere lateral a coloanei vertebrale n plan frontal. 9enumirea scoliozei se face n funcie de partea convexitii -exemplu dextro/convex. i delocalizarea ei. Scoliozele pot avea diferite etiologii" congenitale, traumatice -fracturi, hernie de disc., infecioase -spondilit, afeciuni toracopulmonare., careniale -rahitism., posturale -poziii vicioase profesionale, colare..

<ig. ( Scolioz #. Lordo&a / este o deviaie n plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare. =auzele lor pot fi multiple" compensatorii -pantofi cu tocuri nalte, luxaii congenitale bilaterale de old., afectri osoase" spondilolistez. %. Torticolis / este o deviaie a coloanei cervicale caracterizat prin nclinarea de o parte a capului. Poate fi de natur osoas congenital, discopatie cervical -cnd se nsoete de contractura musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroas..

<ig. 5 )orticolis Articula ia *enunc1iului Cenunchiul n general este sediul a numeroase traumatisme, procese degenerative sau inflamatorii. *cumularea de lichid n sinoviala genunchiului D hidartroza. *ceasta duce la mrirea articulaiei i apariia ocului rotulian -apsarea cu degetul a rotulei n masa de lichid, cu afundarea rotulei i revenirea ei dup aceea.. Modificri ale a3ului *am$ei + genu valgum" picioare n E$

<ig. 8 Cenu valgum + genu varum" picioare n F -apropierea de axul median.$

<ig. 3 Cenu varum + genu recurvatum" curbarea napoi a gambei$ Articula ia ti$io.tarsian Este sediul unor leziuni traumatice -luxaii articulare. i inflamatorii. Piciorul ,ndeplinete dou funcii" de susinere i de locomoie. 2odificri patologice" + picior scobit -picior cav." caracterizat prin exagerarea bolii plantare. *pare n caz de paralizie a membrelor inferioare, urmarea a trofiilor musculare, dar i la persoane sntoase. + picior ecvin" accentuarea flexiei plantare a antepiciorului, ceea ce conduce la deformarea piciorului, astfel c persoana respectiv calc pe pmnt cu articulaiile metatarso/falangiene. + picior plat -platfus." prbuirea bolii plantare. SI,8ROAME CLI,ICE 9, ARTROPATII Se disting dou tipuri de sindroame articulare" artropatii inflamatorii -reumatism inflamator. i artropatii degenerative -reumatism degenerativ. I. ARTROPATII I,:LAMATORII *rtropatiile inflamatorii -artritele. se caracterizeaz simptomatologic prin prezena semnelor sindromului inflamator" + eritem -rubor.$ + temperatur local crescut -calor.$ + edem periarticular i exsudat intraarticular cu deformarea articulaiei -tumor.$ + durere -dolor. cu impoten funcional a articulaiei$ Semnele de artrit sunt mai evidente dac articulaia este la suprafa. ,n cazul artritelor profunde -old, articulaii intervertebrale, sacro/iliace. fenomenele inflamatorii sunt mai terse sau absente, rmnnd numai durerea -artralgia i impotena funcional.. *rtrita poate interesa numai o singur articulaie -monoartrit. sau mai multe articulaii -poliartrit..

Monoartritele au n general o etiologie infecioas, bacterian. Poliartritele sunt mai frecvente i caracterizeaz o serie de afeciuni autoimune" 1. Reumatismul articular acut -6.*.*., febra reumatic, reumatismul SoBolsBi/@ouillaud. Poliartrita din 6.*.*. apare la #/& sptmni dup o infecie streptococic -de obicei dup o angin netratat corespunztor.. :ntereseaz articulaiile mari, asimetric, cu caracter migrator. Se asociaz caracteristic cu febr. Pe lng localizarea articular, boala afecteaz i cordul / cardita reumatic -cardiomegalie, tahicardie, tulburri de ritm, apariia de sufluri cardiace. sau pancardit reumatic -miocardit, endocardit, pericardit., eritem inelar, noduli subcutanai periarticulari, leziuni de sistem nervos central -coree D micri involuntare necoordonate.. Poliartrita este de obicei recidivant, cu apariia repetat de pusee articulare. ,n mod caracteristic, vindecarea puseului de poliartrit se face fr sechele articulare, cu >restitutio adintegrum?. 9up cardit rmn ns sechele i anume valvulopatiile mitrale i aortice reumatismale. =u alte cuvinte, reumatismul articular acut >linge articulaiile dar muc inima?. Sindromul biologic inflamator de tip acut din reumatismul articular acut este caracterizat prin GSH accelerat, proteina = reactiv prezent, fibrinogen crescut, titrul *S0F este crescut. !. Poliartrita reumatoid -P.6., poliartrita cronic evolutiv.. 9ebuteaz cu artralgii, redoare matinal a articulaiilor, cu pusee inflamatori interesnd articulaiile mici ale extremitilor -metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, tarso / i metatarso/falangiene. de obicei simetric i bilateral nsoite de febr. <enomenele articulare au o evoluie prelungit de luni i ani nsoindu/se de procese distructive ale sinovialei i cartila!ului articular, osteoporoz, semne care se pot observa mai ales radiologic ntr/o prim faz. *par atrofii musculare mai ales ale muchilor interosoi ai minii. 0eziunile distructive articulare duc n timp la deviaia ulnar a degetelor, anchiloze. *par grade diverse de impoten funcional, afeciunea a!ungnd n final s invalideze grav bolnavul. @oala este mai frecvent la femei, ntre '4/(4 ani. <enomenele articulare se pot nsoi de afeciuni viscerale pulmonare, pleurale, cardiace, hepatice. Sindromul biologic inflamator este caracterizat prin GSH accelerat, proteina = reactiv prezent, teste de aglutinare 0atex i Iaaler/6ose pozitive ce pun n eviden prezena factorului reumatoid -anticorp anti/gamaglobulin., hipergamaglobulinemie.

<ig. 7 Poliartrita cronic evolutiv

<ig. #4 9eviaie ulnar #. S)ondilita anc1ilo&ant ;$oala <ec1tere=> <enomenele inflamatorii intereseaz caracteristic articulaiile intervertebrale mici, ligamentele intervertebrale, articulaiile sacroiliace. ,n fazele incipiente diagnosticul este mai ales radiologic, unde se pun n eviden lezarea caracteristic a articulaiilor sacro/iliace i intervertebrale, ale ligamentelor intervertebrale -aspect de coloan > n trestie de bambus?.. @oala se ntlnete mai frecvent la tineri, brbai, n vrst de %4/'4 ani. ,ntr/o faz avansat a bolii apar deformri importante ale coloanei vertebrale, cu instalarea unei cifoze arcuate a ntregii coloane cervico/dorso/lombare, care devine rigid, imobil. %. Sindromul S?o*ren.Gou*erot Se caracterizeaz prin asocierea poliartritei cu hipertrofia glandelor salivare, xerostomia, Beratite, alte leziuni sistemice. (. Sindromul Reiter Se manifest prin con!unctivit, artrit, uretrit, balanit, Beratodermie palmo/plantar, ulceraii mucoase. <enomenele de poliartrit se nsoesc de distrucie articular. 4. Artrita uric *pare n cadrul hiperuricemiei, determinarea acidului uric crescut confirmnd diagnosticul. Se caracterizeaz mai ales prin afectarea articulaiei proximale a halucelui, cu fenomene inflamatorii violente -durere, eritem, edem local.. *re caracter recidivant. <enomenele articulare se asociaz cu apariia de noduli subcutanai periarticular i la nivelul cartila!ului urechii -tofi gutoi.. Hiperuricemia este o tulburare genetic determinat a metabolismului acidului uric. 2uli dintre bolnavi sufer i de litiaz urinar.

<ig. ## *rtrita uric J genunchi II. ARTROPATII 8EGE,ERATI/E *rtrozele sunt afeciuni degenerative ale articulaiilor, mai frecvente la vrstnici. =ele mai rspndite sunt formele idiopatice, primare. Exist i forme secundare cnd afectarea articulaiei apare ca rezultat ale suprasolicitrilor la care este supus o articulaie.

Simptomatologia artrozelor este variabil, mai rar asimptomatice, n general aprnd artralgiile i redoarea articular mai ales matinal. *rtrozele apar o dat cu naintarea n vrst prin uzura cartila!ului articular i apariia de excrescene osoase la marginea cartila!ului -osteofite marginale.. 0eziunile degenerative pot interesa orice articulaie, fie ea mare, mi!locie sau mic. 0ocalizri mai frecvente" + artroza genunchiului D gonartroza$ + artroza oldului D coxartroza$ + artroza coloanei vertebrale D spondiloza$ + artroza articulaiilor mici interfalangiene ale minilor D nodulii Heberden i @ouchard. *ceti noduli sunt osteofite marginale la nivelul articulaiilor interfalangiene -Heberden pe falanga distal i @ouchard pe falanga proximal.. Sunt mai frecveni la femei, apar dup '4 de ani, coinciznd cu menopauza. Pot prezenta fenomene inflamatorii tranzitorii. Se manifest prin durere, redoare matinal, cracmente la micarea articulaiilor.

<ig. #% Koduli Heberden i @ouchard ,n artroze, sindromul biologic inflamator lipsete -GSH normal.. + discopatiile -coloanei vertebrale cervico/dorso/lombare. / care se manifest prin lumbago sau lombosciatic -la nivel lombar.. Lum$a*o" se caracterizeaz prin lombalgii, impoten funcional a coloanei vertebrale lombare, eventual scolioz asociat. Se nsoete de contractur muscular paravertebral lombar. *pare frecvent dup ridicarea unor greuti mari, mai ales n poziii vicioase. Lom$osciatica" se caracterizeaz prin asocierea la semnele de mai sus a durerii iradiate n membrul inferior, de obicei unilateral, pe traiectul nervului sciatic, cu impoten funcional. <lexia pasiv a coapsei pe abdomen cu genunchiul n extensie este dureroas datorit elongaiei nervului sciatic -semnul 0asegue care confirm olombosciatic.. Etiologic cel mai frecvent este vorba de o protruzie a nucleului pulpos al discului intervertebral n canalul medular cu comprimarea rdcinii spinale pe aparatul ligamentar intervertebral. Exist ns i lombosciatic secundar n tumori medulare sau vertebrale, metastaze tumorale la acest nivel. Pentru clarificarea etiologiei unui sindrom de lombosciatic, o valoare deosebit o au tehnicile radiologice -radiografiastandard a coloanei vertebrale lombare, tomografia computerizat, mielografia..

SIMPTOME MA@ORE *namneza bolnavilor pune n eviden cteva simptome ma!ore, care reprezint unele dintre cele mai frecvente motive de consultare. *cestea sunt" durerea, cefaleea, astenia, verti!ul, febra, transpiraia, pruritul, scderea ponderal. 8UREREA 9urerea reprezint probabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical. 9urerea este un fenomen complex, care presupune mai nti aciunea unor stimuli asupra terminaiilor nervoase dintr/o anumit zon. Senzaia produs este transmis prin rdcinile posterioare i fascicolul spino/talamic la talamus i sistemul reticular ascendent bulbar. 6ecunoaterea durerii i fenomenele asociate i au locul la acest nivel. 0ocalizarea ei ns este o funcie cortical. Stimulii dureroi sunt variai. *stfel, stimulii fiziologici ca o neptur, o tietur sau o arsur au un efect care este uor de localizat datorit bogiei terminaiilor nervoase cutanate. *ceti stimuli ns nu sunt percepui de esuturi ca plmnul, pleuravisceral sau tubul digestiv. ,n organele aparatului digestiv, terminaiile nervoase sunt mult mai mprtiate, ceea ce explic caracterul mai profund al durerii i distribuirea ei mai puin precis. Stimulii care acioneaz la acest nivel sunt diferii. Pentru un organ inflamat / apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocat de presiune sau compresie, iar durerile cu caracter de colic ale tubului digestiv pot fi declanate de o distensie sau obstrucie care acioneaz asupra terminaiilor nervoase. )oate aceste senzaii viscerale sunt transmise de simpatic. Stimulii dureroi acioneaz prin mecanisme variate. *stfel, factorii mecanici acioneaz prin producerea unor modificri chimice. *numite tipuri de durere sunt datorate n primul rnd unui agent chimic nociv, sau fcut nociv de starea esuturilor asupra crora acioneaz. Substane ca histamina sau acetilcolina sunt responsabile de durerea din cadrul proceselor alergice. 9urerea de origine ischemic J cum este cea din angina pectoral sau cea din claudicaia intermitent / este datorat metaboliilor ce iau natere ca o consecin a lipsei de oxigen. Anali&a durerii *naliza sistematic a atributelor durerii este indispensabil pentru un diagnostic corect. )rebuie analizate urmtoarele caracteristici ale durerii" 1. locali&area durerii / la o zon topografic i nu la un organ -exemplu durere nhipocondrul drept i nu durere de ficat.$ !. iradierea durerii, care poate fi tipic, dnd relaii privind organul de origine, sau atipic -exemplu iradierea durerii n angina pectoral.$ #. caracterul durerii -arsur, cramp, ghear. se refer la compararea durerii cu altesenzaii$ %. intensitatea durerii / se cere bolnavului s/i aprecieze durerea cu o cifr pe oscar de la # la #4$ (. durata durerii / n minute, ore, zile$ 4. frec'en a 6i )eriodicitatea$ 5. condi ii de a)ari ie -efort, repaus, frig, alimentaie, etc..$ A. factori a*ra'an i" alcool, alimentaie, etc. B. factori care ameliorea& durerea" alcalinele i alimentele n ulcerul gastro/duodenal, repausul i nitroglicerina n angina pectoral$ 1C. sim)tome de acom)aniament" exemplu tuse i expectoraie n pneumopatiile acute, greuri i vrsturi n ulcerul gastro/duodenal$ Examenul fizic al pacienilor care prezint ca simptom o durere, poate fi negativ, dar el trebuie centrat n primul rnd asupra zonei dureroase. Lneori, simpla inspecie a tegumentelor, muchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea durerii.

9e exemplu, durerea din zona zoster nsoit de erupia cutanat vezicular de/a lungul unui traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de claudicaie intermitent care este nsoit de lipsa pulsului periferic indicnd origineaei ischemic. *lteori, durerea este profund, visceral i trebuie lmurit originea ei prin manevre adecvate explorrii organului respectiv. ,n bolile abdominale mai ales, este de mare importan constatarea unei contracturi musculare, >aprarea? muscular fiind produs de aceleai segmente medulare ca i cele interesate de durere. =a o msur de protecie, bolnavul i poate reine respiraia n caz de pleurezie, flecteaz coapsele pe abdomen n cazul unei colici abdominale, sau limiteaz micrile unei articulaii dureroase. CE:ALEEA )ermenul de cefalee se refer la durerea resimit la nivelul bolii craniene. 9urereala nivelul feei, faringelui i regiunii cervicale nu sunt cuprinse n aceast definiie. Semnificaia cefaleei poate fi benign sau potenial malign. 9e cele mai multe ori ea reflect oboseala, tensiunea psihic. Ea poate fi expresia simptomatic a unei boli generale. Semnificaia potenial malign a cefaleei rezult din posibilitatea provocrii ei de o boal situat n structurile intracraniene. Pentru precizarea cauzei cefaleei recurente, se va face un examen complet clinic iparaclinic al bolnavului. Anamne&a acestor bolnavi trebuie s fie detaliat, ea putnd s ne furnizeze o seriede date folositoare. Se vor preciza urmtoarele caractere ale cefaleei" a> de$utul 6i modul instalrii cefaleei" se distinge o cefalee acut sau cronic$ $> caracterul durerii" poate fi descris diferit de pacient, putnd fi pulsatil n cefaleea vascular, sau sub form de parestezii n cefaleea de cauz neuro/psihic$ c> intensitatea durerii nu are ntotdeauna legtur cu severitatea bolii. 9urerea care trezete bolnavul din somn, sau mpiedic somnul, este de cele mai multe ori de cauz organic. =efaleea cea mai intens este cea din hemoragia subarahnoidian, meningit sau tumorile cerebrale. 2igrena, cu toat intensitatea ei, are un caracter benign$ d> locali&area durerii" poate aduce informaii utile diagnosticului. *stfel, cefaleea fronto/oculo/orbitar, de tip hemicranic apare n migren, cea localizat occipital cu iradiere parietal apare n hipertensiunea arterial. )umorile cerebrale determin ocefalee unilateral. 0ocalizarea cefaleei la vertex reflect originea ei psihogen. e> durata cefaleei are importan diagnostic. *stfel, migrena clasic debuteaz n primele ore ale dimineii sau n cursul zilei, atinge apogeul n !umtate de or i dureaz de la cteva ore la #/% zile. =efaleea din meningita bacterian apare de obicei ntr/un singur episod. =efaleea din tumorile cerebrale apare n orice moment al zilei sau nopii, variaz n intensitate i evolueaz ctre creterea frecvenei i intensitii. f> condi iile de a)ari ie ale cefaleei pot fi legate de fenomene biologice, sau de mediu ncon!urtor. =efaleea premenstrual, cefaleea vertebrogen, sunt exemple n acest sens. *> sim)tome de Dnso ire a cefaleei" + greuri i vrsturi / nsoesc cefaleea n caz de hipertensiune intracranian. 0a fel n migrena clasic i n migrena de origine biliar$ + scotoame n cmpul vizual / n migren$

A,TECE8E,TELE PERSO,ALE 0I EERE8OCOLATERALE *ntecedentele personale i heredocolaterale, ne pot da indicii n stabilirea cauzei cefaleei. Pot fi depistate traumatisme craniene, neoplasme cu diferite localizri cu posibile metastaze cerebrale, infecii acute sau cronice ale extremitii cefalice, afeciuni ale coloanei vertebrale, afeciuni generale ca hipertensiunea arterial, afeciuni biliare, colopatii cronice, etc. E7AME,UL O<IECTI/ Ga fi complet, pe aparate. Se ncepe cu examenul fizic al capului, respectiv examinarea epicraniului, nasului, cavitatea bucal, coloana vertebral. Examenul general vizeaz ndeosebi aparatul cardiovascular -palparea pulsului, determinarea tensiunii arteriale, prezena de eventuale sufluri cardiace sau vasculare., aparatul digestiv -ficat, vezica biliar, colon. i aparatul renal, care pot oferi elemente pentru orientarea diagnostic. Examenul neurologic, oftalmologic, F60, psihiatric, completeaz investigaia clinic a bolnavului care prezint cefalee. E7AME,UL ,EUROLOGIC *cest examen rmne cel mai important, putnd depista un sindrom de cefalee prin hipertensiune intracranian sau o cefalee tumoral. *tunci cnd se suspicioneaz o cefalee tumoral, examenul clinic se va completa cu examinri paraclinice neurologice" examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu, electroencefalografie, encefalograme cu substane radioactive, ecografie i 9oppler vascular cranian, arteriografia sistemului vascular cerebral. E7AMI,-RILE PARACLI,ICE 0I 8E LA<ORATOR Sunt necesare pentru stabilirea cauzei cefaleei sunt" hemograma, GSH, biochimia sngelui, reacia @ordet/Iasserman. Se vor face investigaii cardiologice, gastro/enterologice i nefrologice. STRUCTURILE SE,FITI/ 8UREROASE 0I :IFIOPATOLOGIA CE:ALEEI =efaleea apare prin stimularea urmtoarelor structuri" #. pielea, esutul subcutanat, muchi, artere i periostul craniului$ %. structurile oculare, ale urechii i cavitii nazale$ &. sinusurile venoase intracraniene i venele tributare$ '. pri ale durei de la baza craniului -dura mater i paraarahnoid.$ (. nervii trigemeni, glosofaringian i vag. 9urerile craniene se pot ncadra n unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme" + distensia, traciunea i dilataia arterelor intra / i extracraniene$ + traciunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a nveliului dureimater$ + compresia, traciunea sau inflamaia nervilor senzoriali cranieni i a celor spinali$ + spasmul i inflamaia muchilor cervicali$ + creterea tensiunii intracraniene$ + dilatarea arterelor temporale -migrena.. CLASI:ICAREA ETIOLOGIC- A CE:ALEEII I. Cefaleea )rin )rocese intracraniene e3)ansi'e" + tumori, abcese, inflamaii -meningite.$ + procese intracraniene neexpansive" migrena, cefaleea histaminic -Horton.$ II. Cefaleea )rin )rocese e3tracraniene"

+ cu origine la nivelul calotei craniene" osteita deformant -boala Paget., hiperostoza frontal anterioar -sindromul 2orgagni/2orel.$ + cu origine vascular" arterita temporal Horton$ + nevralgii$ + cu origine otic sau nazal$ + cu origine ocular$ + cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale. III. Cefaleea din $olile *enerale" + din bolile cardiovasculare" hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac$ + din bolile renale" glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal$ + din boli hematologice" anemii, poliglobulii$ + din strile febrile$ + din unele afeciuni digestive" colecistopatii cronice, colopatii cronice. I/. Cefaleea )osttraumatic" + hematoame subdurale i extradurale dup traumatisme cranio/cerebrale. /. Cefaleea )si1o*en. /ERTI@UL Gerti!ul este o senzaie eronat de deplasare rotatorie / orizontal sau vertical a bolnavului n spaiu i a obiectelor din !ur. *ceast tulburare de echilibru se nsoete de greuri, vrsturi, anxietate, transpiraii. Gerti!ul reprezint simptomul funcional esenial al suferinei vestibulare. Semnul obiectiv al acestei suferine este nistagmusul. Gerti!ul este un simptom complex care necesit o anamnez detaliat i un examen clinic complet, nsoite de investigaii paraclinice necesare formulrii unui diagnostic etiopatogenic corect. A,AM,EFA Ga pune n eviden principalele caracteristici ale verti!ului" + debutul verti!ului poate fi brusc sau insidios$ + circumstane de apariie" traumatisme cranio/cerebrale, infecii virale ale cilor respiratorii superioare, utilizarea de medicamente oto/toxice -unele antibiotice, diuretice, salicilai.$ + factorii declanatori i agravani" micrile brute ale capului i corpului$ + evoluia verti!ului" poate fi sub forma unor crize paroxistice sau permanente$ + simptome de nsoire" pot fi neurologice -diplopie, parestezii, cefalee, tulburri piramidale sau cerebeloase., tulburri vegetative -paloare, transpiraii, greuri, vrsturi., tulburri psihice -anxietate., tulburri cohleare -acufene.. A,TECE8E,TELE PERSO,ALE PATOLOGICE *ntecedentele personale patologice pot evidenia la aceti bolnavi o serie de afeciuni care pot evolua cu verti!" boli digestive parazitare, stri febrile, traumatisme cranio/cerebrale recente sau mai ndeprtate, toxice -alcool, fumat., tratamente medicamentoase recente cu unele antibiotice -streptomicina, aminoglicozide., diuretice, anticoncepionale orale, psihotrope, intoxicaii cu monoxid de carbon. A,TECE8E,TELE EERE8O.COLATERALE *ntecedentele heredo/colaterale ale bolnavilor pot stabili boli cu tar ereditar ca" boli degenerative ale coloanei vertebrale, boli vasculare, nevritainterstiial hipertrofic -boala <riedreich.. E7AME,UL O<IECTI/ )rebuie efectuat att n perioada accesului paroxistic, ct i n afara lui.

,n timpul crizei, examinarea trebuie s evidenieze prezena nistagmusului i tipulacestuia. Kistagmusul -micarea involuntar a globilor oculari. este compus dintr/o secus lent, greu perceptibil i o secus rapid, care d i denumirea sensului su -orizontal, orizontalo/rotator, rotator vertical, multidirecional.. Kistagmusul poate fi spontan sau poziional -la schimbarea poziiei capului.. Examenul obiectiv n afara crizei paroxistice de verti! urmrete efectuarea de investigaii suplimentare pentru orientarea diagnosticului etiologic. Examenul F60 va fi axat pe examinarea timpanului -poate depista o otit cronic, surditate de percepiesau de transmisie., examenul vestibular -pentru depistarea nistagmusului spontan sau poziional.. Examenul neurologic va consta n primul rnd din studiul funciei vestibulo/spinale prin efectuarea probei 6omberg, probei index/nas, examinarea nervilor cranieni -n. facial, n. trigemen, nervii oculomotori.. E7AMI,-RILE PARACLI,ICE Sunt necesare diagnosticului etiologic cuprind examinrile de rutin -GSH, hemogram, glicemie, colesterol, uree., examinri radiologice -radiografia cranian, a coloanei vertebrale cervicale., tomografie computerizat. Pe baza acestor elemente putem formula diagnosticul de verti!, orientndu/ne spre un verti! periferic -sindrom vestibular armonic / n care alterarea funciei vestibulo/spinale i secusa lent a nistagmusului se realizeaz de partea vestibulului lezat., sau un verti! central -sindrom vestibular disarmonic.. CLASI:ICAREA ETIOLOGIC- A /ERTI@ELORI I. /erti?ul )eriferic apare n afeciuni localizate la nivelul urechii interne i a primului neuron vestibular" + otita cronic$ + fracturi de stnc temporal$ + nevrita vestibular, de obicei de etiologie viral$ + labirintite virale$ + neurinomul de nerv acustic$ + verti!ul -boala. 2Mniere, caracterizat de triada simptomatic" verti! rotator bruscinstalat N surditate unilateral N acufene unilaterale. II. /erti?ul central apare n" + scleroza n plci$ + insuficiena circulatorie vertebro/bazilar$ + accidente vasculare cerebrale, n special trombo/embolice provocate de stenoza mitral, fibrilaia atrial, mixomul atrial stng$ + stri post/traumatisme cranio/cerebrale$ + unele tumori cerebrale. ASTE,IA *stenia semnific diminuarea patologic a capacitii de efort fizic iAsau intelectual. Este un simptom frecvent ntlnit, descris de ctre bolnav ca o senzaie de oboseal ne!ustificat de efort i care nu dispare dup repaus. <iziopatologic, astenia poate fi indus de scderea cantitii de oxigen la nivelul celulelor nervoase i musculare, de scderea aportului de substane nutritiv/energogene i a unor minerale -potasiu, calciu, magneziu, fier.. *stenia trebuie difereniat de oboseala fiziologic care apare dup activitatea zilnic obinuit i care dispare dup repaus, ca i de strile de surmena! sau de suprasolicitare n care se produce o epuizare a forelor organismului.

Pentru precizarea cauzei unei astenii, este nevoie de o anamnez amnunit, un examen clinic complet i o serie de investigaii paraclinice. A,AM,EFA Ga pune n eviden" / data debutului asteniei -recent sau veche.$ / orarul asteniei -matinal, vesperal, postprandial, permanent.$ / alte simptome asociate -tulburri de memorie, dificulti de concentrare, anxietate, iritabilitate, scdere ponderal, tulburri de somn.. E7AME,UL CLI,IC )rebuie s fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor. I,/ESTIGAGIILE PARACLI,ICE :nvestigaiile paraclinice necesare pentru clarificarea cauzei sunt cele de rutin -GSH, hemogram complet, glicemie, creatinin seric, ionograma seric., examinri radiologice diverse, alte examinri paraclinice specifice diferitelor aparate. Se consider c ma!oritatea cazurilor de astenie sunt de origine psihic, i mai puine sunt de origine somatic. CLASI:ICAREA ETIOLOGIC- A ASTE,IEII I. Astenia de ori*ine )si1o*en" + nevroze astenice$ + stri anxioase i depresive. II. Astenia cu su$strat or*anic" + boli pulmonare cronice -@PF=, fibroze pulmonare, )@=.$ + boli cardiovasculare -cardiopatii congenitale, insuficiena cardiac.$ + boli hepatice -hepatita cronic, ciroza hepatic.$ + boli hematologice -anemii, leucemii.$ + boli de metabolism -diabet zaharat.$ + boli infecioase acute i cronice$ + parazitoze intestinale$ + boli endocrine$ + boli neurologice i neuromusculare$ + neoplasme viscerale$ + astenia iatrogen secundar medicaiei diuretice, sedative, antihipertensive, laxative. TRA,SPIRAGIA ;SECREGIA SU8ORAL-> Secreia sudoral -transpiraia. / produs al activitii glandelor sudoripare / are rol deosebit de important n termoreglare i variaz n funcie de temperatura mediului extern i activitatea fizic. ,n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ 344 mlA%' ore D perspiraie insensibil. ,n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente -uree, electrolii., cel mai important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. MO8I:IC-RI PATOLOGICE ALE SECREGIEI SU8ORALE #. =reterea cantitii de secreie sudoral -hipersudoraie, hiperhidroz. apare n" + tulburri neuro/vegetative i emoii$ + boli infecto/contagioase -grip, bruceloz, etc..$ + infecii pulmonare -pneumonie, tuberculoz pulmonar.$ + boli endocrine -hipertiroidie.$

+ boli neurologice -boala ParBinson, accidente vasculare cerebrale.$ + boli dermatologice -infecii cutanate, pitiriazis versicolor.$ + hemoragie digestiv superioar sau inferioar, cu anemie secundar posthemoragic$ + com hipoglicemic i hipercapnic$ + boli cardiace" / debutul infarctului miocardic acut -transpiraii reci.$ / dup tahicardia paroxistic supraventricular$ / crize paroxistice de hipertensiune arterial$ + dup diferite tratamente -antipiretice / aspirin, paracetamol.. %. Scderea cantitii de secreie sudoral -hipohidroz, hiposudoraie. apare n" + boli dermatologice" psoriazis$ + boli neurologice" polinevrit$ + colagenoze" sclerodermie$ + sindromul =laude/@ernard/Horner -hipohidroz pe !umtatea homolateral afeei.$ + hipotensiune arterial ortostatic$ + dup diferite medicamente" atropin, beladon$ &. *lte modificri ale secreiei sudorale" + sudamina" reprezint o erupie cutanat caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gmliei de ac, care acoper pielea ca o rou, cu coninut lichidian limpede. Este consecina obstruciei canalului glandelor sudoripare. + hidrosadenita" este o inflamaie -abces. a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar. + modificri ale compoziiei secreiei sudorale" / ,n mucoviscidoz exist eliminri crescute de clorur de sodiu -Ka=l., peste 84 2EO P -normal sub ((mEO P.. PRURITUL Pruritul este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora -mai ales prin insomnie.. Subiectiv reprezint o senzaie de mncrime sau arsur local iar obiectiv prin nevoia imperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie spontan. Pruritul patologicpoate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei n crize de #4/&4 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de scrpinare uneori violent, pn la snge, cu leziuni de grata! care se pot infecta. =auzele pruritului" #. boli alergice" alergii alimentare sau medicamentoase, oc anafilactic$ %. boli hematologice" boala HodgBin, leucemia limfatic cronic, poliglobulie esenial$ &. boli parazitare" scabie, pediculoz, parazitoze intestinale$ '. boli metabolice" hiperuricemie -gut.$ (. diabet zaharat$ 5. boli dermatologice" psoriazis, acnee$ 8. boli digestive" icter n special obstructiv, ciroz biliar primitiv$ 3. boli renale" insuficien renal cronic$ 7. diverse" prurit senil, nevroz astenic, sarcin. SC-8EREA PO,8ERALPierderea de greutate corporal trebuie precizat prin fluctuaiile ce le/a suferit pacientul n cursul vieii, prin diferena n Bilograme ntre trecut i momentul consultrii, precum i viteza cu care s/a realizat.

2eninerea greutii corporale depinde, cu mari variaii individuale, de cantitatea de alimente ingerate, dar i de modul cum sunt digerate, absorbite i metabolizate. *stfel trebuie cercetate" #. obiceiurile alimentare, n raport cu tipul constituional i activitatea individului$ %. scderea poftei de mncare cu reducerea alimentaiei$ &. o boal digestiv cum ar fi afeciuni ce mpiedic o bun masticaie sau nghiire -boli ale dinilor, afeciuni esofagiene., boli gastrice, sindroame de malabsorbie i maldigestie, afeciuni hepatice, ale vezicii biliare sau pancreatice.$ '. o tulburare metabolic -diabet zaharat, hipertiroidie, tuberculoza, boli febrile prelungite.$ (. un neoplasm digestiv sau cu alt localizare.