Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APARATUL LOCOMOTOR
Examinarea unei articulaii se face prin inspecia i palparea regiunii articulare afectate,
comparativ cu regiunea articular simetric.
Pe lng aspectul general al regiunii afectate, se vor urmri modificrile tegumentelor,
prilor moi periarticulare, muchi, tendoane, burse, zone de inserie.
Se va examina funcionalitatea articular sub raportul posibilitii i amplitudinii micrilor
proprii.
Se va ncepe prin examinarea micrilor active efectuate la cerere, de ctre bolnav i numai
dup aceea s se ncerce, cu menajament, micri pasive efectuate de medic.
Se urmresc urmtoarele aspecte:
1. modificrile dimensionale ale articulaiilor;
2. modificrile de form;
3. mobilitatea articulaiei;
4. prezena sau absena semnelor inflamatorii;
5. localizarea procesului patologic.
1. Modificrile dimensionale ale articulaiilor
Tumefierea unei articulaii se datorete modificrilor localizate la nivelul oaselor,
cartilajelor, ligamentelor, sauprezena unei colecii lichidiene n cavitatea articular. Aceasta se
apreciaz prin palparea articulaiei care fluctueaz.
2. Modificri de form:
articulaiile mici sunt modificate n poliartrita reumatoid, unde sunt tumefiate articulaiile
interfalangiene proximale, ce duce la un aspect fuziform aldegetelor.
articulaiile mari sunt afectate n reumatismul articular acut, artrita uric, artroze.
3. Mobilitatea articulaiei
n artropatiile acute (artrite), mobilitatea este limitat din cauza durerii. n artropatiile
cronice, mobilitatea este limitat din cauza leziunilor destructive (anchiloze).
4. Prezena semnelor inflamatoriila nivelul articulaiilor
Principalele semne ale inflamaiei la nivel articular sunt:
- durerea;
- temperatura cutanat crescut;
- eritemcutanat;
- tumefierea articulaiei;
- impotena funcional.
5. Localizarea articular a procesului patologic
Localizarea poate avea oimportan diagnostic considerabil.
reumatismul articular acut: se localizeaz la nivelul articulaiilor mari (umeri, coate, genunchi,
glezne) cu caracter migrator;
poliartrita reumatoid: se localizeaz cu precdere la articulaiile mici ale minilor, picioarelor, n
mod simetric;
artrita uric: localizare tipic la articulaia halucelui.
KINETICA ARTICULAR - ACTIV I PASIV
Kinetica unei articulaii se poate aprecia vizual i msura mai exact cu goniometrul. n mod
normal, micrile principalelor articulaii sunt:
1. Articulaia scapulo-humeral
Micrile braului n articulaia scapulo-humeral:
- abducia: ridicarea lateral a braului pn ce acesta atinge urechea (180 0);
- adducia este micarea de revenire din poziia abdus;
- flexia sau anteducia: ridicarea braului n poziie vertical (180 0);
Fig. 4 Cifoz
Fig. 5 Scolioz
3. Lordoza - este o deviaie n plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei dorsale fiziologice a
coloanei cervicale sau lombare.
Cauzele lor pot fi multiple: compensatorii (pantofi cu tocuri nalte, luxaii congenitale
bilaterale de old), afectri osoase: spondilolistez.
4. Torticolis - este o deviaie a coloanei cervicale caracterizat prin nclinarea de o parte a capului.
Poate fi de natur osoas congenital, discopatie cervical (cnd se nsoete de contractura
musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroas).
Fig. 6 Torticolis
Articulaia genunchiului
Genunchiul n general este sediul a numeroase traumatisme, procese degenerative sau
inflamatorii. Acumularea de lichid n sinoviala genunchiului = hidartroza. Aceasta duce la mrirea
articulaiei i apariia ocului rotulian (apsarea cu degetul a rotulei n masa de lichid, cu afundarea
rotulei i revenirea ei dup aceea).
Modificri ale axului gambei
genu valgum: picioare n X;
SIMPTOME MAJORE
Anamneza bolnavilor pune n eviden cteva simptome majore, care reprezint unele dintre
cele mai frecvente motive de consultare.
Acestea sunt: durerea, cefaleea, astenia, vertijul, febra, transpiraia, pruritul, scderea
ponderal.
DUREREA
Durerea reprezint probabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical.
Durerea este un fenomen complex, care presupune mai nti aciunea unor stimuli asupra
terminaiilor nervoase dintr-o anumit zon.
Senzaia produs este transmis prin rdcinile posterioare i fascicolul spino-talamic la
talamus i sistemul reticular ascendent bulbar.
Recunoaterea durerii i fenomenele asociate i au locul la acest nivel.
Localizarea ei ns este o funcie cortical. Stimulii dureroi sunt variai. Astfel, stimulii
fiziologici ca o neptur, o tietur sau o arsur au un efect care este uor de localizat datorit
bogiei terminaiilor nervoase cutanate. Aceti stimuli ns nu sunt percepui de esuturi ca
plmnul, pleuravisceral sau tubul digestiv.
n organele aparatului digestiv, terminaiile nervoase sunt mult mai mprtiate, ceea ce
explic caracterul mai profund al durerii i distribuirea ei mai puin precis.
Stimulii care acioneaz la acest nivel sunt diferii. Pentru un organ inflamat - apendice,
duoden ulcerat, durerea poate fi provocat de presiune sau compresie, iar durerile cu caracter de
colic ale tubului digestiv pot fi declanate de o distensie sau obstrucie care acioneaz asupra
terminaiilor nervoase.
Toate aceste senzaii viscerale sunt transmise de simpatic. Stimulii dureroi acioneaz prin
mecanisme variate. Astfel, factorii mecanici acioneaz prin producerea unor modificri chimice.
Anumite tipuri de durere sunt datorate n primul rnd unui agent chimic nociv, sau fcut nociv de
starea esuturilor asupra crora acioneaz.
Substane ca histamina sau acetilcolina sunt responsabile de durerea din cadrul proceselor
alergice. Durerea de origine ischemic cum este cea din angina pectoral sau cea din claudicaia
intermitent - este datorat metaboliilor ce iau natere ca o consecin a lipsei de oxigen.
Analiza durerii
Analiza sistematic a atributelor durerii este indispensabil pentru un diagnostic corect.
Trebuie analizate urmtoarele caracteristici ale durerii:
1. localizarea durerii - la o zon topografic i nu la un organ (exemplu durere nhipocondrul drept
i nu durere de ficat);
2. iradierea durerii, care poate fi tipic, dnd relaii privind organul de origine, sau atipic
(exemplu iradierea durerii n angina pectoral);
3. caracterul durerii (arsur, cramp, ghear) se refer la compararea durerii cu altesenzaii;
4. intensitatea durerii - se cere bolnavului s-i aprecieze durerea cu o cifr pe oscar de la 1 la 10;
5. durata durerii - n minute, ore, zile;
6. frecvena i periodicitatea;
7. condiii de apariie (efort, repaus, frig, alimentaie, etc.);
8. factori agravani: alcool, alimentaie, etc.
9. factori care amelioreaz durerea: alcalinele i alimentele n ulcerul gastro-duodenal, repausul
i nitroglicerina n angina pectoral;
10. simptome de acompaniament: exemplu tuse i expectoraie n pneumopatiile acute, greuri i
vrsturi n ulcerul gastro-duodenal;
Examenul fizic al pacienilor care prezint ca simptom o durere, poate fi negativ, dar el
trebuie centrat n primul rnd asupra zonei dureroase. Uneori, simpla inspecie a tegumentelor,
muchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea durerii.
De exemplu, durerea din zona zoster nsoit de erupia cutanat vezicular de-a lungul unui
traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de claudicaie intermitent care
este nsoit de lipsa pulsului periferic indicnd origineaei ischemic.
Alteori, durerea este profund, visceral i trebuie lmurit originea ei prin manevre
adecvate explorrii organului respectiv.
n bolile abdominale mai ales, este de mare importan constatarea unei contracturi
musculare, aprarea muscular fiind produs de aceleai segmente medulare ca i cele interesate
de durere. Ca o msur de protecie, bolnavul i poate reine respiraia n caz de pleurezie, flecteaz
coapsele pe abdomen n cazul unei colici abdominale, sau limiteaz micrile unei articulaii
dureroase.
CEFALEEA
Termenul de cefalee se refer la durerea resimit la nivelul bolii craniene. Durereala
nivelul feei, faringelui i regiunii cervicale nu sunt cuprinse n aceast definiie.
Semnificaia cefaleei poate fi benign sau potenial malign.
De cele mai multe ori ea reflect oboseala, tensiunea psihic. Ea poate fi expresia
simptomatic a unei boli generale.
Semnificaia potenial malign a cefaleei rezult din posibilitatea provocrii ei de o boal
situat n structurile intracraniene.
Pentru precizarea cauzei cefaleei recurente, se va face un examen complet clinic iparaclinic
al bolnavului.
Anamneza acestor bolnavi trebuie s fie detaliat, ea putnd s ne furnizeze o seriede date
folositoare.
Se vor preciza urmtoarele caractere ale cefaleei:
a) debutul i modul instalrii cefaleei: se distinge o cefalee acut sau cronic;
b) caracterul durerii: poate fi descris diferit de pacient, putnd fi pulsatil n cefaleea vascular, sau
sub form de parestezii n cefaleea de cauz neuro-psihic;
c) intensitatea durerii nu are ntotdeauna legtur cu severitatea bolii.
Durerea care trezete bolnavul din somn, sau mpiedic somnul, este de cele mai multe ori
de cauz organic.
Cefaleea cea mai intens este cea din hemoragia subarahnoidian, meningit sau tumorile
cerebrale.
Migrena, cu toat intensitatea ei, are un caracter benign;
d) localizarea durerii: poate aduce informaii utile diagnosticului.
Astfel, cefaleea fronto-oculo-orbitar, de tip hemicranic apare n migren, cea localizat
occipital cu iradiere parietal apare n hipertensiunea arterial.
Tumorile cerebrale determin ocefalee unilateral.
Localizarea cefaleei la vertex reflect originea ei psihogen.
e) durata cefaleei are importan diagnostic.
Astfel, migrena clasic debuteaz n primele ore ale dimineii sau n cursul zilei, atinge
apogeul n jumtate de or i dureaz de la cteva ore la 1-2 zile.
Cefaleea din meningita bacterian apare de obicei ntr-un singur episod.
Cefaleea din tumorile cerebrale apare n orice moment al zilei sau nopii, variaz n
intensitate i evolueaz ctre creterea frecvenei i intensitii.
f) condiiile de apariie ale cefaleei pot fi legate de fenomene biologice, sau de mediu nconjurtor.
Cefaleea premenstrual, cefaleea vertebrogen, sunt exemple n acest sens.
g) simptome de nsoire a cefaleei:
greuri i vrsturi - nsoesc cefaleea n caz de hipertensiune intracranian. La fel n migrena
clasic i n migrena de origine biliar;
scotoame n cmpul vizual - n migren;
cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformant (boala Paget), hiperostoza frontal
anterioar (sindromul Morgagni-Morel);
cu origine vascular: arterita temporal Horton;
nevralgii;
cu origine otic sau nazal;
cu origine ocular;
cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale.
III. Cefaleea din bolile generale:
din bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac;
din bolile renale: glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal;
din boli hematologice: anemii, poliglobulii;
din strile febrile;
din unele afeciuni digestive: colecistopatii cronice, colopatii cronice.
IV. Cefaleea posttraumatic:
hematoame subdurale i extradurale dup traumatisme cranio-cerebrale.
V. Cefaleea psihogen.
VERTIJUL
Vertijul este o senzaie eronat de deplasare rotatorie - orizontal sau vertical a bolnavului
n spaiu i a obiectelor din jur.
Aceast tulburare de echilibru se nsoete de greuri, vrsturi, anxietate, transpiraii.
Vertijul reprezint simptomul funcional esenial al suferinei vestibulare.
Semnul obiectiv al acestei suferine este nistagmusul.
Vertijul este un simptom complex care necesit o anamnez detaliat i un examen clinic
complet, nsoite de investigaii paraclinice necesare formulrii unui diagnostic etiopatogenic corect.
ANAMNEZA
Va pune n eviden principalele caracteristici ale vertijului:
debutul vertijului poate fi brusc sau insidios;
circumstane de apariie: traumatisme cranio-cerebrale, infecii virale ale cilor respiratorii
superioare, utilizarea de medicamente oto-toxice (unele antibiotice, diuretice, salicilai);
factorii declanatori i agravani: micrile brute ale capului i corpului;
evoluia vertijului: poate fi sub forma unor crize paroxistice sau permanente;
simptome de nsoire: pot fi neurologice (diplopie, parestezii, cefalee, tulburri piramidale
sau cerebeloase), tulburri vegetative (paloare, transpiraii, greuri, vrsturi), tulburri psihice
(anxietate), tulburri cohleare (acufene).
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
Antecedentele personale patologice pot evidenia la aceti bolnavi o serie de afeciuni care
pot evolua cu vertij: boli digestive parazitare, stri febrile, traumatisme cranio-cerebrale recente
sau mai ndeprtate, toxice (alcool, fumat), tratamente medicamentoase recente cu unele antibiotice
(streptomicina, aminoglicozide), diuretice, anticoncepionale orale, psihotrope, intoxicaii cu
monoxid de carbon.
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Antecedentele heredo-colaterale ale bolnavilor pot stabili boli cu tar ereditar ca: boli
degenerative ale coloanei vertebrale, boli vasculare, nevritainterstiial hipertrofic (boala
Friedreich).
EXAMENUL OBIECTIV
Trebuie efectuat att n perioada accesului paroxistic, ct i n afara lui.
Pentru precizarea cauzei unei astenii, este nevoie de o anamnez amnunit, un examen
clinic complet i o serie de investigaii paraclinice.
ANAMNEZA
Va pune n eviden:
- data debutului asteniei (recent sau veche);
- orarul asteniei (matinal, vesperal, postprandial, permanent);
- alte simptome asociate (tulburri de memorie, dificulti de concentrare, anxietate, iritabilitate,
scdere ponderal, tulburri de somn).
EXAMENUL CLINIC
Trebuie s fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor.
INVESTIGAIILE PARACLINICE
Investigaiile paraclinice necesare pentru clarificarea cauzei sunt cele de rutin (VSH,
hemogram complet, glicemie, creatinin seric, ionograma seric), examinri radiologice diverse,
alte examinri paraclinice specifice diferitelor aparate.
Se consider c majoritatea cazurilor de astenie sunt de origine psihic, i mai puine sunt de
origine somatic.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ASTENIEII
I. Astenia de origine psihogen:
nevroze astenice;
stri anxioase i depresive.
II. Astenia cu substrat organic:
boli pulmonare cronice (BPOC, fibroze pulmonare, TBC);
boli cardiovasculare (cardiopatii congenitale, insuficiena cardiac);
boli hepatice (hepatita cronic, ciroza hepatic);
boli hematologice (anemii, leucemii);
boli de metabolism (diabet zaharat);
boli infecioase acute i cronice;
parazitoze intestinale;
boli endocrine;
boli neurologice i neuromusculare;
neoplasme viscerale;
astenia iatrogen secundar medicaiei diuretice, sedative, antihipertensive, laxative.
TRANSPIRAIA (SECREIA SUDORAL)
Secreia sudoral (transpiraia) - produs al activitii glandelor sudoripare - are rol deosebit
de important n termoreglare i variaz n funcie de temperatura mediului extern i activitatea
fizic.
n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ
800 ml/24 ore = perspiraie insensibil.
n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii), cel mai
important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu.
MODIFICRI PATOLOGICE ALE SECREIEI SUDORALE
1. Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n:
tulburri neuro-vegetative i emoii;
boli infecto-contagioase (grip, bruceloz, etc.);
infecii pulmonare (pneumonie, tuberculoz pulmonar);
boli endocrine (hipertiroidie);