TRATAMENTUL RECUPERATOR IN

PATOLOGIA ABARTICULARA:
UMARUL
Codrina Ancuta, MD
Sef lucrari Reumatologie-
Balneofizioterapie
Reumatismul abarticular
Generalitati
Este reprezentat de procese inflamatorii sau degenerative
localizate la nivelul structurilor abarticulare
Burse -- - bursita
Tendoane -- - tendinita/ tenosinovita
Capsule --- capsulita
Ligamente ---ligamentite
Fascii ---fasciita

Indicatori epidemiologici crescuti & dizabilitate inalta
condiii biomecanice articulare particulare &
factori de risc

Reumatismul abarticular
Generalitati
Suportul etiologic al reumatism abarticular
Bursite
Tendinite
Tenosinovite
Ligamentite
Frecventa mare & probleme de diagnostic diferential cu
afectarea articulara rolul ultrasonografiei in stabilirea
diagnostic si orientarea asupra cauzei

Durere spontana & la miscare
Trat local infiltratii cortizon retard & trat fizical KT specific
Clasificare forme clinice
Dupa localizare
locale (tendinita, paratendonita, bursita, capsulita,
entezita, tenosinovita, sindrom de entrapment);

regionale (sindromul miofascial cu puncte trigger i zone
de referin, sindromul dureros facial, cervical)

generale (fibromialgia)

Dupa evolutie
acut (4 sptmni), subacut (4-6 sptmni) & cronic
(6 sptmni).


Patologia abarticulara a membrului
superior - entitati
tendinita coifului rotatorilor
tendinita bicepsului
capsulita retractil/ adeziv
bursita sub-acromio-clavicular
epicondilita lateral i medial
bursita olecranian
tenosinovita de Quervain
sindromul de canal carpian
contractura Dupuytren

Umarul
alcatuit din:
- 3 articulatii adevarate
si 2 false
- 2 planuri de alunecare

mare mobilitate in
dauna stabilitatii
pt stabilitate:
ligamente, tendoane,
muschi
articulatiile umarului
3 articulatii sinoviale
- a.glenohumerala (cavitatea
glenoida si capul humeral) -
cea mai mobila articulatie
- a. acromio-claviculara
- a. sterno-claviculara
2 articulatii funcionale
a.scapulo-toracic
a.subacromio-deltoidian
suprafetele de
alunecare
- suprafata scapulo-
toracica catre spatiul
subacromial
- plan osteo-muscular:
(acromion & deltoid)
- plan musculo-tendinos
profund (tendoane
supraspinos, subspinos,
mic rotund, subscapular,
biceps anterior)
Umarul
website
Functia centurii superioare
Ritmul scapulo-humeral
micarea scapulei - sincron cu humerusul: 150-180 grade flexie i abducie
se permite pstrarea congruenei capului humeral cu glena
n primele 30 grade de abducie i 60 grade flexie ale humerusului:
scapula ramine in pozitie stabil
pe poriunea medie a arcului de micare: scapula se mobilizeaz odata cu
humerusul
finalul micrii: humerusul activeaz din nou singur
micarea de ascensiune a claviculei cu 30 grade n articulaia sterno-
clavicular se realizeaza concomient cu rotaia scapulei
rotaia extern humerus - cnd se depete linia orizontal pentru a se
evita lezarea/ciocnirea/impingement-ul esuturilor moi cu arcul tendinos
ligamentar acromio-clavicular
rotaia intern a capului humeral n micarea de flexie total
tuberozitatea medial ajunge anterior

Coiful rotatorilor
Stabilitatea umrului - dependent de sinergismul muchi-
tendon
Muchii rotatori ai umrului
infraspinosul (rotaia extern)
micul rotund (extensie, rotaie extern)
supraspinosul (abducie)
subscapularul (rotaie intern)
dispunerea inseriilor n form de cup n jurul capului
humeral permite o opoziie puternic muchilor deltoid i
pectoral contribuie la stabilitatea dinamic a capului
humeral

Entitati
Tendinite ale coifului rotatorilor, biceps, etc
Bursite
Capsulita retractil
Sindromul se ruptur a coifului rotatorilor
Sindromul de impingement
Instabilitatea multidirecional a umrului
Factori favorizanti
Activitatea ampl & repetitiv a umrului (mai
ales in flexie!!) cu ncrcare

2 mecanisme:
solicitarea excentric a unitilor musculo-
tendinoase cu apariia inflamaiei
impingement-ul coifului rotatorilor & bursei sub-
acromiale ntre capul humeral & arcul coraco-
humeral
Periartrita scapulo-humerala
sindrom clinic dureros,
insotit de redoare si
limitarea miscarilor
secundar afectarii
structurilor
periarticulare
(ligamente, capsula,
tendoane, bursa,
muschi) prin leziuni
degenerative si/sau
inflamatorii

Factori favorizanti
- traumatisme,
- microtraumatisme,
- expunerea la frig

proces de uzura locala
tendinoasa, musculara
Substrat
- leziuni degenerative ale
tendoanelor: supraspinos,
biceps(necroze, rupturi
partiale, calcificari)
- inflamatia articulatiei
gleno-humerale evolutie
catre fibroza diminuarea
miscarilor la acest nivel
(,,umar blocat sau ,,umar
inghetat)
Periartrita scapulo-humerala
cinci forme clinico-anatomo-frunctionale
umarul dureros simplu (tendinita)
umarul dureros acut (hiperalgic) (tendinita
calcificata)
umarul mixt
umarul blocat (capsulta retractila)
umarul pseudoparalitic (ruptura de coif rotatori)
Umarul simplu dureros
Tendinita lungii poriuni a
bicepsului
forma clinica cea mai frecventa
se asociaz frecvent cu leziunile
tendoanelor coifului / entitate
separat
durere spontan i la palparea culisei
bicipitale
durere moderata de umar la
imbracat, piaptanat, solicitarea
membrului superior (purtare de
greutati)
durere nocturna cu intensificare in
anumite pozitii
caracteristica este conservarea
mobilitatii, rareori existand o
impotenta functionala datorita
durerii
Tendinita coifului rotatorilor
ms supraspinos & subspinos & micul
rotund & subscapularul alcatuiesc
coiful/maneta rotatorilor cu rol
deosebit n biomecanica umrului


Tendinita supraspinos cea mai
frecventa
tnr postraumatic
vrstnic - fenomene degenerative.
Debutul- brutal &/ sau insidios
durere
impoten funcional progresiva
Umarul hiperalgic
Tendinita calcar

depuneri de hidroxiapatit la inseria muchiului
supraspinos
ntr-un context general (artropatie cu microcristale)
sau
localizat

conform patologiei artritelor microcristaline se
declanaz un proces acut ce se manifest cu umr
hiperalgic i limitare funcional semnificativa

Umarul blocat
Capsulita retractil/ capsulita adeziv/ umrul ngheat/
Toate fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele
hiperalgice pot evolua spre aceast entitate!

Clinic
limitarea semnificativa/ absena micrii n toate
planurile la nivelul umarului (flexie/extensie,
abductie/adductie, rotatie interna/externa,
circumductie)
absena durerii
formele mixte: durere!!!



Ruptura coifului rotatorilor/umrul
pseudoparalitic


ruptura tendoanelor
muschilor ce alcatuiesc
coiful rotatorilor
Brea poate fi de
dimensiuni mici, sau
mari in functie de
factorul cauzal, cu
implicatii terapeutice
diferite



Cauze
degenerative, micro-traumatice
(prin micrile repetitive
excentrice) induc leziuni de
stress la nivelul esutului moale.
Neer: leziunile coifului
rotatorilor n stadiul al III-lea
al sindromului de impingement

posttraumatic la tineri i
spontan la persoanele
vrstnice!
Factorii de risc ai
degenerescenei coifului
ordin vascular (zon de 10-
15 mm, cu vascularizaie
precar la 2 cm de inseria
supraspinosului),
mecanic/ microtraumatic
(conflictul acromion - coiful
rotatorilorNeer)
senescena ce se instaleaz
cu vrsta la nivel tendinos i
degradeaz materialul
conjunctiv


Ruptura coifului rotatorilor/umrul
pseudoparalitic


Clinic
- durere i impoten
funcional ce afecteaz
mai ales abducia i rotaia
extern
- micarea pasiv este
posibil dar miscarea
activ NU este posibil
- semnele neurologice sunt
absente!


Obiectiv deficit prin
- durere spontan i la
palparea jonciunii
musculo-tendinoase
- impoten funcional
- reducerea mobilitii
(inabilitatea pentru
abducie)
- scderea for muscular
- instabilitate scapulo-
humeral
Ruptura coifului
rotatorilor genereaz
fenomene
asemntoare
suferinelor neurologice
NU este posibila
ridicarea activa a
braului
micarea pasiv este
posibil (umrul
pseudo paralitic)
Evaluarea deficit functional in
suferinta umar
prima etapa - stabilirea deficitul functional prin
bilant articular
testing muscular
a doua etapa - evaluarea performantelor in activitatile de
fiecare zi care cuprinde
igiena personala, mod alimentare, imbracat, manipularea
obiecte, activitate casnica, accesibilitate/adaptare a mediului,
adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea,
rezolvarea problemelor), preventie (siguranta, conservarea
energiei, protectie articulara, ajutatoare mecanice
Explorare paraclinica
Sindrom biologic de inflamaie absent

Sindrom imunologic absent

Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase
aspectul tendonului, fasciei sau ligamentului
prezena lichidului n teaca sinovial
brea la nivelul tendonului
grosimea capsulei

Examenul radiologic nu are semiologie specific/ calcificari

Diagnostic diferential
patologia articular inflamatorie sau degenerativ

sindroamele radiculare regionale

sindroamele algoneurodistrofice

Evolutia PSH
Umarul dureros simplu - favorabila, cu vindecare in cateva saptamani/
luni, fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori durerea se poate agrava
trecere la umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani.

Umarul dureros acut trenanta; cel mai adesea, dupa cateva saptamani
durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet caracter
recidivant

Umarul blocat - indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umarului poate persista cateva luni; perioadele de exacerbare a durerilor pot
sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani

Tratament
scheme complexe de tratament
conservator - medicamenentos, non-farmacologic, fizical-
kinetic de reeducare
chirurgical - ruptura mare coif rotatori

Obiective
combaterea durerii + inflamatiei
refacerea mobilitii pe toate axele de miscare
reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian
integrarea umrului n lanul kinetic al membrului superior

Generalitati tratament PSH
Obiective
reducerea inflamatiei
reducerea tendintei la
fibroza
ameliorarea durerii
recuperarea mobilitatii
articulare
Tratamente
in functie de forma clinico-
anatomo-functionala si de
stadiul evolutiv
Medicamentos
Fizioterapeutic
kinetoterapeutic
Chirurgical
Tratamentul farmacologic
Terapia simptomatic
Antalgice acetaminofen, tramadol, combinatii

Antiinflamatoare non-steroidiene cu administrare
oral sau injectabil

Corticoterapie local cu produi retard infiltraii
peri-articulare, n zona de conflict, bursa
subacromio- deltoidian, peri-coracoidian
Tratamentul non-farmacologic
Tratamentul non- farmacologic presupune:
punerea n repaus a regiunii interesate pozitie
functionala
msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali,
inflamatori, metabolici, etc
factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie
(aplicaii de rece) cu scop antialgic, antiedematos,
antiinflamator

Principiile recuperrii umrului
Jefferson, 2008
respectarea planurilor fiziologice de micare
folosirea iniial a braului scurt al levierului n
executarea exerciiilor
obinerea stabilitii scapulei
restaurarea micrii, forei i cinemeticii funcionale
prin exerciii pendulare, pasive, asistate, active cu
stretching terminal i de tonifiere muscular
respectarea progresivitii exerciiilor
Recuperarea umrului
Tratamentul de reeducare funcional
refacere i/sau meninere a amplitudinii de miscare
(unghiuri de miscare) la nivelul umarului
refacere i/sau meninere a tonusului muscular

Tehnicile specifice de kinetoterapie
Pendulari Codman
Tehnici de facilitare propioceptiv
Mobilizri (pasive, apoi active)

Managementul rupturii de
coif
ruptura parial sau total a coifului asociat cu fenomene
degenerative ireversibile ale esutului moale
tineri
eecul tratamentului conservator
ruptura traumatic a tendoanelor rotatorilor asociat cu luxaia
traumatic a articulaiei scapulo-humerale
Tratament
chirurgical
n situaia rupturilor mici i mijlocii
rupturi prin leziuni degenerative tendinoase
Obiective
combaterea durerii
refacerea mobilitii
recuperarea fortei musculare; prevenirea capsulitei
retractile care compromite si mobilitatea pasiva;
insusirea unor miscari compensatorii.
reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian
Tratament
conser-
vator
Management ruptura coif:
Reeducarea postoperatorie
protecie maxima a esutului refcut imobilizare n anteflexie
(30 grade), abducie (90 grade) i rotaie intern (30 grade) pe
ortez toraco-brahial, 4-6 sptmni
Management strict de reeducare funcional:
electrostimularea neuromuscular a grupelor deficitare
tehnici de facilitare neuromuscular
mobilizri pasive, pasive asistate, active ale braului pn la 90
grade
exerciii pendulare Codman
exerciiile de tonifiere a musculaturii refcute chirurgical, chiar
din perioada de imobilizare
exerciii de stabilizare ritmic pentru muchii scapulari
Management ruptura coif
Dup 30 zile: protecia activitilor reeducative este moderat/
minim
se continu repausul cu braul n abducie i anteducie pe o
pern
se efectueaz mobilizri active mai ales pentru flexie (dup 6
sptmni)
exerciii izometrice a musculaturii refcute, dar i pentru
trapez, serratus, romboizi
centraj dinamic al capului humeral
mobilizri active, active cu rezisten progresiv, excentrice
i concentrice

Umrul blocat/ ngheat frozen
shoulder
2-5% din populaie, mai ales la sexul feminin
se caracterizeaz prin:
deteriorarea elasticitii (ngroarea peretelui capsular)
pierderea capacitii de micarea (adezivitatea recesusurilor)

Clinic - trei etape evolutive
Prima etap, acut: dureri intense i limitare funcional 2-3
sptmni , cu evolutie spre capsulit retractil/ adeziv
a doua faz: asena durerii & limitare funcional semnificativ, cu
blocarea mobilitii active, dar i pasive n articulaia gleno-humeral &
rapid amiotrofii de biceps, deltoid, rotatori & micri substitutive ale
scapulei
a treia faz: dup 4-12 luni, cu sechele funcionale

Tratamentul conservator
Etapa hiperalgic - controlul durere
medicamentos & fizical-kinetic
aplicaii de rece de scurt durat
imobilizare n earf
micri oscilatorii/ de mic amplitudine
mobilizrile pasive nedureroase, traciunile i alunecrile -
pentru a menine integritatea i mobilitatea esutului moale
se evit stretching-urile
Tratamentul conservator
Etapa subacut i cronic (refacerea mobilitii articulare,
reluarea activitii)
protecia esutului moale peri-articular prin meninerea braului n
earf/ suporturi cu dimensiuni progresive, n axil;
mobilizri pasive, activ-asistate, active, pe direciile fiziologice de
micare
exerciii izometrice cu rezisten moderat;
exerciii n lan kinetic nchis;
stretching-uri progresive;
manipularea sub anestezie este o metod ce poate fi utilizat
iniial i urmat de activitatea reeducativ.
Programul kinetic este ajutat de proceduri de fizioterapie
(ultrasunet, TENS, laser, cdur superficial i profund)


Generalitati tratament PSH
electroterapie de frecventa joasa si medie in scop antalgic si
decontracturant
La persoanele care suporta crioterapia, prin aplicarea unei
pungi cu gheata sau a unor comprese reci, se aplica aceasta
forma de tratament caci ea poate fi utila in inflamatiile acute
Kinetoterapia pentru prevenirea pierderii de mobilitate si
prevenirea fibrozei
Daca stadiul este acut, nu se pot executa miscari cu
membrul superior afectat
Se pot executa miscari ample cu membrul superior
sanatos pentru a mentine tonusul muscular
Generalitati tratament PSH
Stadiul subacut - inceperea mobilizarii umar prin miscari pasivo-active,
pasive si active asistate; diagonalele KABAT
Stadiul terminal - refacerea fortei musculare, a stabilitatii, a miscarii
controlate a umarului
repaus articular imobilizare umar in esarfa, cu o perna mica plasata in
axila
aplicare locala de gheata
electroterapie in scop antiinflamator si antialgic
kinetoterapie specifica, in scopul prevenirii aparitiei fibrozei si al
mentinerii mobilitatii normale articulare

In cazul unui tratament prost condus sau in absenta
tratamentului, umarul dureros simplu poate evolua spre umar
dureros acut sau umar mixt

Generalitati tratament PSH
Ergoterapia urmareste prin munca/ alta ocupatie:
sa mareasca/ sa restaureze performantele
sa faciliteze invatarea sarcini si functii esentiale pentru adaptarea
sa sociala, pentru a corecta/ a reduce disfunctia si mentine /
promova starea de sanatate

La baza activitatii de terapie ocupationala sta evaluarea bolnavului
care cuprinde:
adaptarile terapeutice necesare - echipamente ajutatoare,
orteze, proteze
performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire
abilitatea senzoriomotorie si componentele sale integrarea
neuromusculara si senzoriala