Sunteți pe pagina 1din 223

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara

Fizioterapia-prezentare si aplicatii in patologia medicinii dentare Curs si Lucrari Practice Anul V

Autor: Georgiana-Ozana Tache medic primar Balneofizioterapie si Recuperare Medicala sef lucrari univ.U.M.F. Carol Davila doctor in stiinte medicale

Bucuresti, 2006

Cuprins: 1. Introducere. Istoricul fizioterapiei ca specialitate. Aplicabilitate in cadrul patologiei studiate .....................................................................................................................................................4 Prezentarea principalelor mijloace si modalitati terapeutice..................................................8 Mecanisme de actiune ale agentilor terapeutici utilizati (bazele fiziologice si fiziopatologice, biomecanica loco-regionala).......................................................................11 Domenii de patologie, inclusiv cea dentara si oro-maxilofaciala.........................................45 2. Aspecte clinice, diagnostice si terapeutice............................................................................82 Principii de diagnostic clinico-functional.............................................................................84 Evaluarea clinico-functionala a pacientului..........................................................................85 Principii generale de recomandare si prescriere a principalelor mijloace si modalitati terapeutice apartinand fizioterapiei.......................................................................................88 3. Termoterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in cadrul patologiei de specialitate.................................................................................................................................90 Aplicatiile de caldura si rece.................................................................................................90 Aplicatiile de rece sau gheata (crioterapia).........................................................................100 4. Electroterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. .................................................................................................................................................102 Bazele fiziologice ale electroterapiei..................................................................................102 Curentul galvanic, galvanoionizarea: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii..............104 Curentii de joasa frecventa: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati si tehnici de aplicare, indicatii si contraindicatii...............109 Curentii de medie frecventa: actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, aparatura si tehnici utilizate, indicatii si contraindicatii.....................................................117 Terapia cu inalta frecventa - undele scurte, terapia cu inalta frecventa pulsatila si undele decimetrice: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii...............................................................120 Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD................................................................................................................128 Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa: actiunile campurilor magnetice, efecte fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii........................................133 Fototerapia cu RUV si RIR: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati sau tehnica de aplicare, indicatii si contraindicatii............137 5. Masajul locoregional: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. Tehnici, actiune fiziologica, clasificari, efecte, indicatii si contraindicatii. Criomasajul.............................................................................................................................149 6. Kinetologia medicala locoregionala: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate..........................................................................................................164 Kinetoprofilaxie si kinetoterapie.........................................................................................164

Elemente de anatomie functionala locoregionala si de biomecanica a mandibulei............164 Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei......................................................165 Obiectivele kinetoterapiei locoregionale............................................................................170 Programe de kinetoterapie locoregionala (tehnici, exercitii si metode)..............................173 Mecanoterapia sau kinetoterapia asistata de dispozitive si realizata pe aparate (mecanoterapia activa si/sau pasiva asistata de aparate pentru asigurarea ortodontiei sau de reabilitare ocluzala posturala).............................................................................................178 7. Terapia ocupationala. .........................................................................................................184 Definitii, obiective, mijloace terapeutice si de recuperare functionala...............................184 Parafunctii, obiceiuri vicioase, deconditionare, purtarea de gutiere si alte dispozitive de redresare si reposturare.......................................................................................................185 8. Laserterapia: modalitate terapeutica cu larga aplicabilitate in patologia de specialitate....186 9. Biofeedback. Terminologie, continut, principii, aplicatii practice in contextul patologiei de specialitate...............................................................................................................................189 10. TENS, acupunctura, electropunctura, presopunctura, tratamentul punctelor si zonelor trigger ca terapie adjuvanta a patologiei de specialitate.........................................................193 11. Fizioterapia de intretinere si de recuperare postoperatorie: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice. ....................................203 12. Fizioterapia in inflamatii si infectii ale regiunii orale si maxilofaciale: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice...............209 13. Fizioterapia si recuperarea dupa traumatisme locoregionale: contuzii, fracturi. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice...............212 14. Fizioterapia in patologia articulatiei temporo-mandibulare: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice......................................213 15. Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclusiv durerea din cancer. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice .................................................................................................................................................217 16. Fizioterapia in pareza si paralizia de nerv facial. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice........................................................................................................................221 17. Bibliografie ......................................................................................................................223

1. Introducere. Istoricul fizioterapiei ca specialitate. Aplicabilitate in cadrul patologiei studiate


Fizioterapia sau Medicina Fizica actuala dispune de o fundamentare stiintifica moderna. Metodele fizicale reprezinta doar o parte din arsenalul terapeutic al Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala la care se adauga Balneologia, ca parte traditionala a specialitatii. In Romania, specialitatea este comuna, cuprinzand ambele domenii, medicina fizica si de recuperare medicala, numita si fizioterapie, cat si medicina balneara. Medicina Fizica sau Fizioterapia este o specialitate clinico-terapeutica ce presupune interdisciplinaritate si care se bazeaza pe cercetarile moderne, clinice si experimentale, menite sa confirme mecanismele de actiune si efectele agentilor fizicali aplicati. Factorii sau agentii fizicali sunt reprezentati de termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia, electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, terapia ocupationala etc. Alaturi de acesti agenti fizicali, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale tractiunilor si manipularilor, purtarea de orteze, proteze, prescrierea medicamentelor adecvate, programe nutritionale adaptate etc. Preocuparile privind efectele electricitatii asupra corpului omenesc sunt vechi si dateaza din secolul al 18-lea iar nume precum Charles du Fay, Benjamin Franklin, Johan Gottlob Krueger, Pivati, Bianchi si Veratti, Richard Lovett, Galvani, Volta, Wilkinson, Faraday, G.B. Armand Duchenne, Erb, Stanger etc, sunt doar cateva dintre cele care s-au impus in studiile si descoperirile efecuate, cat si in literatura de specialitate. Electroterapia a beneficiat de o dezvoltare bazata pe date experimentale de fiziologie si fiziopatologie inca din a doua jumatate a secolului al 19-lea dar si pe parcursul secolului 20. Toate aceste date au contribuit la explicarea si intelegerea unor fenomene electrofizice si electrofiziologice, ceea ce a condus la fundamentarea stiintifica a acestui domeniu terapeutic. Studiile efectuate si descoperirile realizate de numerosi savanti in domeniu, precum Hodgkin, Huxley, Nernst, Pfluger, Hermann, Gasser, Sherrington, Raymond etc, au asigurat progresele obtinute de-a lungul timpului. Aceste progrese au facilitat dezvoltarea si diversificarea cercetariilor privind amplificarea utilizarii si aplicarii electroterapiei asupra uneor domenii largi de patologie umana. Dupa cum se va vedea mai departe, electroterapia isi gaseste utilitarea in sfera: patologiei reumatismale, inflamatorii si degenerative, neurologice, ortopedice si posttraumatice, ORL, oro-maxilofaciale, circulatiei periferice, statusului post interventie chirurgicala etc. Aceleasi afirmatii sunt valabile si in ceea ce priveste aplicarea curentului de inalta frecventa sau diatermia, cat si in privinta fototerapiei, magntoterapiei si laserterapiei de joasa putere. Amintim o serie de nume ale cercetatorilor din domeniu, care au adus o contributie consistenta, fundamentata stiintific, valabila si astazi, in privinta electroterapiei, si anume: Leduc, Kowarschick, Bergonier, Hufschmidt, Edel, Gildemeister, Wyss, Schliephake, Reviere, Bassett, Yasuda, Fukada, Pilla, Hinsenkamp etc. In practica actuala de specialitate s-a recurs la introducerea unor noi metode terapeutice si la perfectionarea celor deja existente prin combinarea mijloacelor si modalitatilor terapeutice cunoscute si prezentate succint anterior. Pornind de la domeniile de baza ale electroterapiei, sa diversificat aplicarea ultrasunetelor in sistem pulsatil, terapia combinata a curentilor

diadinamici sau de joasa frecventa cu terapia de inalta frecventa, electroterapia musculaturii slabite, terapia electrica a musculaturii spastice, combinarea curentilor continui cu cei de joasa freventa, combinatii ale curentilor de medie frecventa, combinatii ale electroterapiei cu laserterapia de joasa putere etc. Toate aceste progrese prezentate, obtinute de evolutia cunostiintelor si tehnicilor din domeniu, cat si de gradul de dezvoltare al aparaturii moderne de specialitate ne conduc la convingerea ca fizioterapia va avea si in continuare realizari terapeutice spectaculoase in majoritatea domeniilor de patologie medicala. Si in domeniul fototerapiei sau al utilizarii terapeutice a energiei radiante luminoase, au existat o serie de descoperiri si puneri la punct, ceea ce a permis dezvoltarea aplicarii razelor infrarosii si ultraviolete asupra unui anumit sector din domeniul terapeutic. Herodot, in secolul al 5-lea, a facut asocierea dintre soare si cresterea si dezvoltarea oaselor. Romanii recomandau soarele pacientilor cu boli reumatismale, persoanelor suferinde de sciatica si recomandau cura helioterapica altor categorii de persoane. In secolul al 19-lea se recomanda pentru prima data o aplicatie dozata progresiv a helioterapiei iar baile de soare sunt recomandate in scop terapeutic unei game largi de afectiuni, precum reumatismul, atoniile musculare, astenia generala si convalescenta, rahitismul si alte tulburari de crestere la copii, tuberculoza etc. Tot in aceasta perioada incep sa apara si preocuparile pentru studierea energiei luminoase si a surselor de generare artificiala a acesteia. Prima producere artificiala de radiatii ultraviolete cu arc voltaic, efectuata la inceputul secolului al 19-lea, a constituit un moment de referinta in privinta tratamentului cu RUV artificiale si patologia legata de cresterea si dezvoltarea organismului uman, TBC-ului, a lupusului tuberculos cutanat, psoriazis etc. In timp, gama afectiunilor s-a diversificat, fototerapia devenind, fie terapie de sine statatoare, utila in tratarea diferitelor afectiuni dermatologie, neuromusculoarticulare, din sfera afectiunilor ORL, a afectiunilor specialitatii medicinii dentare, din sfera oro-maxilofaciala etc, fie terapie adjuvanta celorlalte mijloace si modalitati terapeutice. La randul sau, terapia prin miscare si masoterapia sau terapia prin masaj prezinta o vechime impresionanta, fiind in legatura cu observatia omenirii ca miscarea si exercitiile fizice aduc beneficii neindoielnice asupra starii de sanatate a organismului. Terapia prin miscare sau kinetoterapia s-a bazat pe cunoasterea corpului omenesc si a functiilor lui dar si a bolilor si a consecintelor acestora asupra diferitelor segmente, organe sau asupra organismului in ansamblul sau. Printre primele referiri la sisteme organizate de posturi si miscari cu scop terapeutic se afla si cele cu o vechime de peste 4700 de ani. De la primele programe de exercitii fizice efectuate in scop terapeutic, pana la sistemele de exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva sau de biofeedback efectuate astazi se afla o cale metodologica si conceptuala lunga, parcursa dea lungul timpului. Indienii, chinezii si grecii au pus bazele notiunii de gimnastica profilactica si terapeutica. Hipocrate arata contraindicatiile exercitiului fizic si masajului, fiind totodata primul care sesizeaza relatiile: muschi-miscare, imobilizare-atrofie musculara, exercitiu fizicrefacere de masa si forta musculara, program de gimnastica-remediu pentru bolile mintale, deficit functional-recuperare functionala, cultivarea calitatilor fizice ale corpului omenescpracticarea activitatii fizice sau a jocurilor sportive. Tot Hipocrate este cel care afirma faptul ca organele isi pastreza capacitatea lor functionala si integritatea prin utilizare adecvata si pe calea practicarii unui exercitiu adecvat. Romanii Asclepiades, Cornelius Celsius, Herodicus, Flavius Philostratus, Caelius Aurelianus au inteles valoarea kinetoterapiei, recunoscandu-i eficienta in afectiuni precum insomnie si ascita, precum si valoarea exercitiilor fizice si a mersului pe jos in recuperarea bolnavilor cu hemiplegie si alte paralizii, cat si valoarea masajului si a exercitiilor terapeutice dozate cu grija, in functie de starea pacientului, ajutand

la eliminarea substantelor de balast si la asuplizarea unor segmente. Sunt descrise pe larg tehnicile exercitiilor terapeutice recomandate in paralizii, reumatism, in statusul postoperator, sunt prezentate ordinea exercitiilor pasive si active, ritmul exercitiilor, valoarea si momentul introducerii repausului. Avicenna si Haly Abbas, cei doi mari medici ai Orientului, descriu exercitiul fizic in scop terapeutic si profilactic, aratand utilitatea practicarii miscarii in scopul prevenirii imbolnavirilor. In Europa secolului al 15-lea s-a manifestat din nou preocuparea pentru practicarea exercitiului fizic. In Italia, scolile care presupuneau instruirea tinerilor promovau si practicarea exercitiilor fizice. In secolul al 16-lea se pune accentul pe igiena, valoarea exercitiului fizic si apare ideea terapiei ocupationale. Exista autori care apreciaza ca exista doua tipuri de exercitii, cel simplu sau gimnastica si exercitiul de munca, adica terapia ocupationala. In aceeasi idee, Ambroise Pare arata faptul ca dupa fracturile membrelor sunt obligatorii exercitiile de gimnastica. Cartile care au fost scrise in secolul al 16-lea subliniaza ideea de kinetoprofilaxie (exercitii fizice practicate de persoane sanatoase si/sau sedentare) si propun programe de exercitii individualizate, selectate si adaptate in ideea de recuperare functionala. Incepand cu secolul al 17-lea, scrierile medicale sunt numeroase, ele subliniind valoarea exercitiului fizic, oferind indicatii in privinta practicarii lui, aratand faptul ca miscarea este esenta si expresia vietii insasi. La inceputul secolului al 18-lea, Hoffmann intuieste multiplele valente terapeutice ale kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei, inclusiv a celei ocupationale. In acelasi secol si alte personalitati si-au adus contributia la promovarea kinetoterapiei ca fiind cel mai bun mijloc de a prezerva sanatatea, la sublinierea necesitatii practicarii gimnasticii medicale preventive si corective, in scopul slabirii, al cresterii de forta musculara, al mentinerii si redobandirii mobilitatii, al corectarii curburilor patologice ale colonei vertebrale, la evidentierea eficientei alternarii repausului cu miscarea, la recomandarea de a practica o serie de sporturi cu valente terapeutice, la dezvoltarea unei aparaturi menite sa ajute miscarea si la promovarea terapiei ocupationale. S-au vehiculat notiuni precum cele de gimnastica pedagogica si educativa, gimnastica militara, gimnastica ortopedica si medicala, gimnastica estetica. Incepand cu secolul al 19-lea se constata o adevarata revolutie, gimnastica fiind privita ca o notiune coerenta, guvernata de legi precise. Se face referire la pozitii si exercitii de gimnastica, exercitiile fizice avand rol corectiv, fiind destinate pozitiilor vicioase, avand un ritm de desfasurare cu rolul de a ameliora circulatia dar si pentru a asigura armonia de miscare. Apar notiunile de exercitii de relaxare, asuplizare si de tonifiere prin contractii musculare concentrice, excentrice si statice. In acelasi secol, al 19-lea, in Suedia apare notiunea de mecanoterapie ca metoda de ameliorare a efortului muscular si de asuplizare articulara. Zanger este creatorul unui numar de aparate mecanice ce au avut succes atat in Europa cat si pe continentul American. In aceeasi perioada, de actualitate devin si programele de kinetoterapie cu privire la bolile cardiovasculare, neurologice si respiratorii. Secolul al 20-lea se caracterizeaza prin: aparitia exercitiilor Klapp pentru reducarea scoliozelor, introducerea de catre Bergonie a terapiei ocupationale ca forma de gimnastica medicala pentru deficientii motori, consolidarea scolii de kinetoterapie americana care a avut la baza exercitiile propuse de McKenzie, dezvoltarea programelor de exercitii fizice pentru poliomielitici, aparitia notiunii de hidrogimnastica, introdusa in 1924 de Charles Lowman si completata de Hubbard, introducerea unor noi tehnici si metodologii alaturi de cele deja cunoscute, cum ar fi suspensoterapia intr-un cadru-cusca, imaginata de Olive Guthrie-Smith, aparitia suitei de exercitii Burger pentru bolile vasculare periferice, a exercitiilor Codman pentru umar, a kinetoterapiei din unele boli interne a lui Kohlrausch, introducerea de catre Mennell a tehnicilor de manipulare articulara, separat de tehnica osteopatica si chiropraxie din

care au derivat, aparitia unor metode kinetoterapeutice specifice care se adreseaza patologiei coloanei vertebrale lombare, ale lui Williams, promovarea cresterii fortei musculare prin culturism dar si prin tehnica introdusa de Thomas, De Lorme si Watkins pentru tonifierea musculara prin exercitii cu rezistenta progresiva, introducerea tehnicilor de izometrie scurta de catre Hettinger si Muller care au revolutionat si metodologia antrenamentului sportiv, aplicarea tehnicilor de facilitare neuromusculara de catre Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, Stockmeyer, Brunnstrom s.a., aparitia metodelor de biofeedback, a metodei conditionarii operationale, a tehnicilor bazate pe componenta motivationala sau pe efectul tranchilizant al exercitiului fizic. Masajul a fost utilizat de-a lungul istoriei omenirii datorita efectelor sale benefice, asigurand ameliorarea disconfortului si a sindomului dureros. Radacinile sale se regasesc in China antica, in urma cu 4800 de ani. Egiptenii, budistii, persanii si japonezii au utilizat tehnicile de masaj si miscarile sau manipularile in terapia unui numar mare de afectiuni si imbolnaviri. In secolul al 15-lea Hippocrate a subliniat utilizarea masajului ca modalitate terapeutica intr-o serie de afectiuni. Ulterior, grecii, apoi francezii, suedezii, englezii s.a. au recurs la masaj ca fiind un mijloc terapeutic important, stabilind tehnici de aplicare si metodologie de lucru. Literatura de specialitate a secolului al 20-lea, subliniaza efectele favorabile ale masajului terapeutic asupra unora dintre segmentele corpului, aflate la distanta de zona masata, numind acest fenomen drept masaj reflex sau masaj al tesutului conjunctiv (dupa cum il numesc terapeutii din S.U.A.). In contextul cautarilor unor terapii alternative, omenirea a incercat sa raspunda de-a lungul timpului la intrebarile referitoare la ce este lumina si cum actioneaza ea asupra ochiului in principal, si asupra intregului organism, in secundar. Efectul luminii de mare intensitate asupra ochiului a fost constatat in urma cu mii de ani. Arsurile retiniene sunt cauza scaderii acuitatii vizuale si se datoreaza RIR din spectrul luminii solare, atunci cand sunt receptionate neprotejat. Prima referire la teoria luminii de mare intensitate si la teoria laserelor a fost facuta de Einstein, cand s-au introdus si notiunile de emisie spontana si emisie stimulata. Dupa amplificarea de microunde prin emisie stimulata a radiatiei, atentia cercetatorilor s-a orientat asupra obtinerii aceluiasi efect la frecvente cu cateva ordine de marire mai mari, obtinandu-se amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiatii. Altfel spus, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation sau LASER. In anul 1960 laserul cu rubin este folosit in oftalmologie pentru fotocoagulare iar in 1962 cercetatorii romani de la Institutul de Fizica Atomica din Bucuresti obtin efect laser in amestecul He-Ne. Ulterior, se descopera laserul cu semiconductori. Din 1964 incepe folosirea laserelor cu CO2 in afectiunile dermatologice, inclusiv in cancerele de piele. Ulterior, laserele cu CO2 sunt utilizate in neurochirurgie, chirurgie generala, cat si vasculara, chirurgie plastica si reparatorie, in sfera afectiunilor ORL, in oncologie, ortopedie-traumatologie. Din 1992 laserul Nd-YAG este utilizat in artroscopia genunchiului si a umarului. Terapia de biostimulare laser este utilizata astazi in diferite domenii de patologie, precum: osteoporoza, bolile reumatismale, suferintele neurologie, cele din sfera ORL, inclusiv algiile periferice, posttraumatica, dermatologie, sfera oro-maxilofaciala etc. In cele ce urmeaza sunt trecute in revista principalele mijloace si modalitati terapeutice prin care Medicina Fizica si de Recuperare Medicala reuseste sa asigure profilaxia sau sa reeduce functional o serie de afectiuni insotite de deficite motorii de diferite grade. Biofeedback-ul este recunoscut drept procedura terapeutica in jurul anilor 1960. In contextul fizioterapiei insa, biofeedback-ul este mentionat inca de la inceputul secolului al 20-lea, cand Jacobson a utilizat un echipament rudimentar cu ajutorul caruia a evidentiat starea de tensiune din masa musculara, in vederea obtinerii terapeutice a starii de relaxare ulterioara.

Din practica medicala si din studiile de specialitate se remarca tendinta unui numar din ce in ce mai mare de persoane de a renunta la serviciile oferite de industria farmaceutica si de a inlocui medicamentele cu remedii naturale, precum cele reprezentate de plantele medicinale, homeopatie, acupunctura, diete speciale si adaptate, fizioterapie, masaj, presopunctura etc. Toate aceste metode de tratament formeaza un nou capitol al medicinii, numit bioterapie. Vorbind despre acupunctura, este de subliniat faptul ca practicile medicinii chineze au rezistat timp de 5000 ani, pentru ca astazi sa fie de mare actualitate. La randul sau, presopunctura sau acupunctura fara ace are o istorie mai mult sau mai putin recenta, raportat la interesul pe care l-a suscitat aceasta modalitate terapeutica asupra specialistilor preocupati de medicina alternativa.

Prezentarea principalelor mijloace si modalitati terapeutice


Principalele mijloace si modalitati terapeutice ale Fizioterapiei sau Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala se regasesc in stransa interdepenenta cu patologia careia se adreseaza. Factorii sau agentii fizicali utilizati sunt reprezentati de: termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia (sau baia terapeutica), electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa, precum undele scurte si ultrasunetele), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, hidrokinetoterapia, mecanoterapia, manipularile si tractiunile, terapia ocupationala etc. Dupa cum aratam, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale acupuncturii, electropuncturii si presopuncturii, de purtarea de orteze si/sau proteze, de prescrierea medicamentelor adecvate, de respectarea unor programe nutritionale adaptate etc. Termoterapia Termoterapia este o metoda de tratament nespecific, care utilizeaza drept agent fizical terapeutic factorul termic, cald sau rece, vehiculat de catre diversi vectori, precum: apa in diferite stari de agregare si aplicata extern, lumina, aerul, parafina, namolul, nisipul. Termoterapia face parte din mijloacele si modalitatile fizioterapiei, constituind o modalitate terapeutica cu efecte fiziologice, fiziopatologice si terapeutice cunoscute, cu tehnica de aplicare bine pusa la punct dar si cu indicatii si contraindicatii binecunoscute si prestabilite. Raspunsul terapeutic este in deplina concordanta atat cu tipologia individuala a pacientului si reactivitatea acestuia, cu tehnica de aplicare a termoterapiei, metoda aleasa si dozarea procedurii sau a factorului terapeutic, cat si cu indicatiile si contraindicatiile cunoscute. Hidrotermoterapia Hidroterapia se refera la o serie de proceduri care utilizeaza apa simpla aflata la diferite temperaturi, ele concretizandu-se prin bai generale sau partiale in care sunt imersate segmente sau intreg corpul uman. Ca si procedurile de termoterapie, baile se clasifica in functie de temperatura apei, de durata procedurii, de suprafata corpului tratata si se supune unor reguli metodologice, tinand cont de o serie de indicatii si contraindicatii. Crioterapia O modalitate terapeutica aparte este crioterapia, reprezentand aplicarea locoregionala a unor temperaturi aflate sub 0 grade, principalii vectori fiind cei prezentati anterior, in special gheata, aerul rece si apa cu o temperatura aproape de cea de inghet. De mentionat si faptul ca scaderea temperaturii locoregionale se poate obtine si chimic, pe calea terapiei topice medicamentoase. Beneficiile terapeutice sunt mult mai consistente in contextul patologiei inflamatorii si algice, in comparatie cu alte metode clasice, cunoscute si frecvent utilizate.

Electroterapia Electroterapia este o metoda de baza a Fizioterapiei, fundamentata de progresele legate de industria electronica. Principiul de actiune al stimului electric asupra organismului se afla in legatura cu cunoasterea si intelegerea notiunilor fundamentale de electrofiziologie a structurilor neuromusculare, avand in vedere faptul ca orice agent electric aplicat asupra acestor tesuturi constituie un stimul care produce o reactie locoregionala, la distanta sau la nivelul intregului organism. Modul de actiune al curentilor electrici terapeutici se bazeaza pe proprietatile de iritabilitate si excitabilitate ale substratului (celule vii) de a reactiona. Metodologia de aplicare tine cont de durata si intensitatea stimului electric, de tipul de curent utilizat, de indicatii si contraindicatii terapeutice. Curentul continuu este frecvent utilizat pentru proprietatile sale terapeutice, dovedite experimental si clinic, aplicarea sa fiind cunoscuta sub numele de galvanizare. Daca se asigura si vehicularea unor substante dincolo de bariera tegumentara sau mucoasa, procedeul se numeste galvanoionizare. De mentionat faptul ca galvanoterapia mai poate fi aplicata si sub forma bailor galvanice, procedeu utilizat in special in Statiunile Balneare si mai putin in Bazele de Fizioterapie si de Recuperare Medicala ale Spitalelor sau in Sectiile de Recuperare Medicala. Curentii electrici terapeutici de joasa frecventa sunt caracterizati prin impulsuri electrice succedate ritmic, singulare sau in serii, avand efecte excitatorii sau analgezice. Terapia prin curenti de joasa frecventa se refera la stimularea musculaturii normoinervate, a celei denervate, la terapia musculaturii spastice dar si la aplicatiile in scop analgezic si la electropunctura. Modalitatile de aplicare tin cont de patologia careia se adreseaza, de indicatiile si contraindicatiile aferente. Curentii terapeutici de medie frecventa au in principal efect de stimulare asupra musculaturii scheletice, actiune analgezica si vasomotorie, precum si o serie de efecte derivate de la cele prezentate. Modalitatile de aplicare, patologia careia se adreseaza si contraindicatiile aferente sunt dependente de frecventa curentului vor fi prezentate in capitolele ce urmeaza. Terapia cu inalta frecventa Terapia cu inalta frecventa se refera la aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice cuprinzand terapia cu ultrasunete, cu unde scurte, precum si cu unde decimetrice si microunde. Efecte terapeutice superioare se obtin si prin utilizarea adecvata a inaltei frecvente pulsatile. Modul de actiune, indicatiile terapeutice si contraindicatiile sunt subordonate capitolului de patologie caruia i se adreseaza. In practica medicala de specialitate se utilizeaza combinatia terapiei cu ultrasunete cu cea de joasa frecventa, in vederea obtinerii unor efecte terapeutice superioare si persistente in timp. Magnetoterapia Magnetoterapia se bazeaza pe efectele biologice, fiziologice si fiziopatologice ale aplicatiei unui camp magnetic alternativ sau in impulsuri. In contextul terapiei cu camp magnetic de joasa frecventa intervine fenomenul de inductie magnetica care explica o serie dintre efectele terapeutice care iau nastere intr-un organism amplasat intr-un astfel de camp. Bazele fiziologice ale terapiei cu campuri magnetice, modalitatile de aplicare, indicatiile si contraindicatiile acestui tratament vor fi prezentate in cadrul capitolului respectiv. Fototerapia Fototerapia reprezinta utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase. Terapia cu lumina poate fi asigurata de o sursa naturala sau artificiala. Sursa naturala a energiei radiante luminoase este soarele iar utilizarea ei in scop terapeutic se numeste helioterapie. Energia radianta luminoasa furnizata de aparatele medicale este rezultatul transformarii energiei

electice. Actiunea fizico-chimica a luminii, efectele biologice, fiziologice, clinice si terapeutice, indicatiile si contraindicatiile, tehnica aplicatiei sunt prezentate in capitolul corespunzator. Masajul terapeutic Masajul terapeutic reprezinta un grupaj de manevre de tip manual sau mecanic, prin care se actioneaza asupra straturilor tisulare subiacente tegumentului. Tegumentul este si el influentat sau stimulat, producandu-se locoregional sau la distanta reactii cu efect sedativ sau excitant, tonicizant si biotrofic. Tehnicile, indicatiile, limitele sau contraindicatiile tractiunilor, manipularilor si masoterapiei vor fi prezentate detaliat la capitolul respectiv. Kinetologia Kinetologia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste miscari. Mai precis, kinetologia cu aplicabilitate in medicina, studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care participa la activitatile motrice considerate a fi normale. Kinetoterapia sau terapia prin miscare este o notiune inclusa in termenul generic de kinetologie. Kinetoterapiei i se alatura kinetoprofilaxia. Kinetologia profilactica sau kinetoprofilaxia cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor kinetologice care se refera la mentinerea si intarirea starii de sanatate, cu prevenirea starii de boala. Kinetoprofilaxia presupune atat profilaxia primara, cat si cea secundara, cu prevenirea agravarii si a aparitiei complicatiilor unor boli cronice, care presupun existenta unor deficite functionale. Kinetologia de recuperare este principala modalitate de recuperare functionala recurgand la o metodologie specifica. Kinetologia terapeutica sau kinetoterapia isi restrange domeniul de activitate, lasand loc celorlalte doua aspecte, cel profilactic si cel de recuperare functionala. Totusi, din obisnuinta exista tendinta de a folosi acest termen in mod nediferentiat, indiferent de scopul urmarit de terapia prin miscare ce a fost aplicata. Programele de kinetologie profilactica, terapeutica sau de recuperare sunt diferentiate doar prin obiectivele urmarite si prin metodologia aplicata, si mai putin prin tehnicile folosite. Kinetologia medicala este considerata totodata, parte foarte importanta a medicinii fizice sau fizioterapiei. Alaturi de kinetologie se regasesc mijloace si modalitati terapeutice precum: masajul, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia si terapii adjuvante ale acestora. In literatura de specialitate se face referire la o triada terapeutica cu reale efecte benefice, si anume: termoterapie-kinetologie medicala-masajul terapeutic. In literatura si practica de specialitate, alaturi de notiunea de kinetologie se regaseste si termenul de gimnastica medicala. Gimnastica medicala are un domeniu mai limitat, atat ca obiective, cat si ca metodologie si tehnici utilizate. Principalul sau scop este acela al mentinerii formei fizice si acela de a reduce unele deficite functionale. Kinetologia profilactica este aceea care ar trebui sa preia domeniul de activitate al gimnasticii medicale. Termenul de cultura fizica medicala este neinspirat, deoarece ofera ambiguitate in privinta scopului declarat si al obiectivelor de indeplinit, ambiguitate metodologica si de tehnica, cat si lipsa de obiectivitate in aprecierea rezultatelor urmarite. Educatia fizica este o alta notiune des vehiculata dar este consacrata programelor de gimnastica din scoli, programe care au drept obieciv principal dezvoltarea armonioasa, fiind deci kinetoprofilaxie primara. Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul reprezinta modalitati terapeutice numite si metode speciale, menite sa amelioreze sindromul dureros si in special pe cel disfunctional, uneori cu efecte imediate.

Terapia ocupationala Terapia ocupationala sau ergoterapia se incadreaza in sfera unui complex de metode de o mare variabilitate crae au drept scop reeducarea deficitelor functionale, utilizand in acest sens exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite, precum cele de munca, divertisment, de viata etc. Laserterapia Laserterapia de joasa putere promoveaza o cale eficienta de producere a analgeziei si de asigurare a accelerarii reparatiei tisulare intr-o multitudine de situatii patologice. Laserele utilizate sunt cu He-Ne sau cu diode cu RIR. Principiul terapeutic este de crestere a temperaturii locale cu augmentare circulatorie si metabolica locoregionala. Modalitatile terapeutice si tehnica de aplicare, precum si indicatiile si contraindicatiile terapiei cu laser de joasa putere sunt adaptate domeniului terapeutic caruia i se adreseaza. Acesta este foarte larg, incluzand, printre altele si patologia locoregionala oro-bucomaxilara. Biofeedback-ul Biofeedback-ul reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta celor prezentate anterior si care se defineste ca fiind o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, in scopul evidentierii sub forma de semnal acustic si/sau vizual a unora dintre evenimentele fiziologice interne organismului uman. Aceste informatii ajuta la manipularea evenimentelor involuntare sau greu de perceput prin manipularea semnalelor astfel receptionate. Tehnica plaseaza vointa umana intr-un loc liber al unei bucle deschise de feedback, primind numele de biofeedback. In literatura de specialitate se face referire la biofeedback-ul electromiografic, la cel postural, de presiune sau termic, al tensiunii arteriale, respirator etc. Cea mai larga aplicabilitate a biofeedback-ului este reprezentata de fizioterapie, asigurand terapia de relaxare, facilitand antrenamentul autocontrolat la efort fizic si asigurand control mioelectric. Astazi, tehnica biofeedback-ului se foloseste ca atare sau in asociere cu termoterapia, tehnicile kinetologiei de recuperare sau profilactice, tehnicile de meditatie etc. Domeniile de activitate, indicatiile si limitele, contraindicatiile, tehnicile si modalitatile de aplicare vor fi descrise pe larg la capitolul respectiv. Stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS SNET sau TENS constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute sau cronice, de diferite cauze. Utilizarea stimulilor electrici in tratamentul sindromului dureros este o practica veche, legata de istoria electroterapiei. Ea consta in folosirea unui curent de joasa frecventa in scop electroanalgezic. Acupunctura, electropunctura, presopunctura sau terapia punctelor trigger Acupunctura, electropunctura, presopunctura si terapia punctelor trigger sunt considerate terapii analgezice, aplicate drept tratament alternativ, adaptat patologiei de specialitate.

Mecanisme de actiune ale agentilor terapeutici utilizati (bazele fiziologice si fiziopatologice, biomecanica loco-regionala)
Agentii fizicali, precum caldura, recele, lumina, presiunea au constituit agenti terapeutici de mii de ani. Recent, acestia au fost reconsiderati si, alaturi de ei, s-au dezvoltat modalitati terapeutice precum diatermia (undele scurte, microundele si ultrasunetele), electroterapia si magnetoterapia, kinetoterapia, mecanoterapia, manipularile, elongatiile si terapia ocupationala, carora li s-au adaugat laserterapia si celelalte terapii adjuvante (biofeedback-ul, stimularea neuromusculara electrica transcutanata, acupunctura, electropunctura, presopunctura, terapia punctelor trigger etc). Beneficiile terapeutice ale principalelor mijloace

si modalitati terapeutice ale fizioterapiei se afla in stransa legatura cu mecanismele lor de actiune. Termoterapia Termoterapia este o metoda terapeutica nespecifica, ce utilizeaza drept agent terapeutic factorul termic (cald-rece), vehiculat pe calea apei, luminii, aerului, parafinei, nisipului, namolului. Termoterapia apartine metodelor fizioterapiei, raspunsul terapeutic fiind conditionat de factori ce apartin caracteristicilor agentului termic, pe de o parte dar si celor ale substratului (organismul uman), pe de cealalta parte. Astfel, cantitatea de energie pierduta sau castigata de un tesut depinde de: natura tesutului vizat, natura agentului termic utilizat si de durata expunerii. Factorul termic conditioneaza comportamentul termic al organismului uman. In aceasta idee, organismele evoluate reactioneaza la factorii de mediu prin procesul de adaptare, mentinand astfel, starea de sanatate si de echilibru a mediului intern. Aceasta caracteristica a organismelor vii, de a-si mentine caracteristicile morfofunctionale constante se numeste homeostazie, reprezentand conditia fundamentala a existentei si evolutiei organismelor vii. Cand apar modificari ale mediului intern, induse de agenti externi (mediu extern) sau de conditii interne (metabolismul propriu), intra in actiune mecanismele homeostatice de reechilibrare de natura fizica, enzimatica, hormonala si nervoasa. Termoterapia, ca metoda terapeutica nespecifica, se adreseaza mecanismelor de mentinere a homeostaziei, de echilibrare a mediului intern al organismului uman, pe calea stimularii si a reglarii sale de tip feedback. Mentinerea constanta sau intre anumite valori a temperaturii mediului intern se numeste homeotermie si reprezinta o caracteristica fundamentala si prioritara a homeostaziei mediului intern. Omul este considerat un organism homeoterm, care prezinta insa o diferenta intre comportamentul termic al organelor interne (toraco-abdominale si intracraniene) si cel al regiunii periferice (aparat locomotor si tegumente). Homeotermia mediului intern la nivel central variaza foarte putin, intre 37,3-37,5C si este controlata in permanenta la nivelul centrilor hipotalamici. Homeotermia mediului intern la nivelul regiunii periferice se modifica sau variaza in limite mai largi, intre 33-36,5C, in raport cu temperatura mediului ambiant, fara consecinte functionale. Variatiile temperaturii cutanate semnifica o buna functionalitate a mecanismelor de termoreglare, prin care se conserva temperatura centrala. Se poate afirma faptul ca zona sau regiunea periferica joaca rolul de termoreceptie, tampon termic si de efector al termoreglarii periferice. Temperatura centrala a corpului este rezultatul proceselor termogenetice, contrabalansate de cele termolitice. Temperatura organismului uman prezinta insa o serie de variatii, dependente de: ritmul somnveghe (ritmul circadian etc), profilul hormonal si sexul persoanei, ingestia de alimente, varsta persoanei, administrarea de medicamente, rasa, variatiile sezonsiere si ale zonei geografice. Expunerea tegumentului la temperaturi peste 45-46C nu este confortabila iar expunerea prelungita la o temperatura de peste 50C poate cauza imbolnaviri. Temperaturile aflate sub 13C nu sunt confortabile iar daca corpul este racit sub 28C poate aparea decesul. Zona de neutralitate termica in aer este cuprinsa intre 26-30C. Temperatura de confort termic pentru o persoana imbracata se afla in jurul valorii de 21C si neimbracata in jurul valorii de 28C. Termoterapia, ca aplicatie terapeutica nespecifica, influenteaza urmatoarele procese: functiile membranei celulare, activitatea fosfolipidelor membranare, functia de aparare celulara, consumul de oxigen, activarea adenilciclazei, structurarea lanturilor de hidrocarburi si legarea insulinei de receptorii sai etc. Procesul de termoreglare presupune, dupa cum am mai aratat, doua aspecte, cel al termogenezei si cel al termolizei. Mentinerea la valori constante a temperaturii centrale este

rezultatul starii de echilibru care se obtine intre procesele de termogeneza si de termoliza. Aceste procese sunt stimulate prin excitarea receptorilor termici de catre stimulii sau agentii termici, indiferent de temperatura acestora si controlate la nivelul centrilor hipotalamici. Termoreglarea se realizeaza initial pe calea reactiilor involuntare, inconstiente, comandate la nivelul hipotalamusului si asigurate de sistemul neuroendocrin. Cand aceste reactii sunt depasite, incep reactiile voluntare, constiente, de tip comportamental. Sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil reprezentat de temperatura, sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor. Termogeneza presupune un proces de termoreglare chimica si se realizeaza prin reactii chimice celulare. In repaus si la o temperatura de neutralitate termica a mediului ambiant, marea majoritate a productiei calorice, 70% este asigurata prin termogeneza centrala, restul fiind asigurata de termogeneza periferica. In conditii de efort fizic productia calorica este asigurata aproape 100% de catre termogeneza periferica (prin contractia musculara). Si in conditii de temperatura scazuta a mediului ambiant, termogeneza este predominant periferica, ea putand creste prin frison termic (stare de tonus muscular crescut urmat de un set de contractii involuntare, ritmice, care incep la nivelul centurii scapulare si se extind la nivelul intregului corp) la care se adauga ulterior, miscarea voluntara. Simultan cu scaderea temperaturii mediului ambiant, prima reactie a organismului consta in vasoconstrictie, cu limitarea pierderii de caldura catre mediul inconjurator. Pentru a preveni hipotermia organismului, intra in actiune cea de-a doua reactie, aceea a stimularii termogenezei, cu intensificarea proceselor metabolice, cresterea tonusului muscular cu aparitia frisonului termic si declansarea miscarilor involuntare si ulterior, a celor voluntare. Stimularea termogenezei se face, in fapt, pe calea contractiei musculaturii striate, a activarii sistemului nervos simpatic cu vasoconstrictie periferica si eliberare si oxidare de acizi grasi, a stimularii functiei tiroidiene cu cresterea procesului oxidativ mitocondrial, si pe calea cresterii temperaturii corpului prin intensificarea proceselor oxidative. In ansamblul lor, in conditiile de temperatura scazuta a mediului ambiant, mecanismele termogenetice activate sunt: frisonul termic, senzatia de foame, secretia de adrenalina, de noradrenalina si a hormonilor tiroidieni, cu intensificarea proceselor metabolice, vasoconstrictia cutanata si piloerectia. Termoliza, la randul sau, presupune un proces de termoreglare fizica si se realizeaza pe calea celor patru procese fizice: iradierea, conductia, convectia si evaporarea. Iradierea reprezinta un proces de transfer de energie calorica de la obiectele calde la obiectele reci, fara sa se stabileasca un contact direct intre ele, pe calea radiatiilor electromagnetice din zona de infrarosu. Iradierea este cea mai importanta forma de termoliza in repaus, 60%, intensitatea radiatiei depinzand de capacitatea tegumentului de a emite radiatii, cat si de gradientul termic dintre organism si mediu. Imbracamintea poate modifica acest tip de termoliza. Conductia reprezinta pierderea directa de caldura, realizata prin contactul dintre obiecte cu temperaturi diferite, asigurand 3% din termoliza in repaus. Deoarece aerul este un slab conducator pentru energia calorica, zona de neutralitate termica a acestuia pentru organismul uman este extinsa. Apa, in schimb, asigura o conductibilitate termica crescuta pentru caldura, pierderea calorica fiind mult mai mare, in timp ce zona de neutralitate termica este limitata.

Convectia reprezinta pierderea de caldura dinspre organism spre mediu prin intermediul curentilor de convectie, ceea ce asigura 12% din termoliza de repaus, incluzand si pierderile de caldura de la nivelul cailor respiratorii. Evaporarea reprezinta 25% din termoliza de repaus, este asigurata de catre tegument si caile respiratorii in proportii egale si intensitatea ei depinde de mai multi factori, precum: temperatura mediului ambiant, gradul sau intensitatea efortului fizic desfasurat, suprafata tegumentara de schimb, temperatura tegumentului, prezenta curentilor de aer, gradul de saturare cu vapori de apa a mediului ambiant. Pentru temperaturi de peste 34,5-35C ale mediului ambiant, evaporarea devine principalul mijloc de termoliza, odata cu intrarea in activitate a glandelor sudoripare. In conditii de caldura si umiditate crescuta, evaporarea nu mai poate fi activata. Este inclusa si perspiratia insensibila. Evaporarea este un proces activ, consumator de energie. Termoliza se realizeaza in proportie de 85% la nivelul tegumentului, prin cele patru mecanisme prezentate, restul de 15% pierzandu-se pe cale respiratorie. Pierederea caldurii in mediu este influentata si de unii factori biologici, precum: debitul circulator, secretia sudoripara (intra in actiune la temperaturi ale mediului care depasesc 34,5C), grosimea tesutului celular subcutanat, suprafata corpului expusa contactului cu mediul. In ansamblu, in conditii de temperatura crescuta a mediului ambiant, sunt activate mecanismele de termoliza, precum: vasoldilatatia cutanata, sudatia, polipneea, anorexia, apatia, inertia, scaderea secretiei hormonilor tiroidieni. Dupa cum aratam, sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil (temperatura), sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor. Stimulul termic este receptionat de catre receptorii termici aflati in periferie numiti si receptori periferici (de la nivelul tegumentului, mucoasei bucale etc, de tipul terminatiilor nervoase libere amielinice, receptorilor de tip corpuscul Krause si Ruffini care sunt prezenti la nivelul fetei si mainilor si de tipul terminatiilor nervoase libere, neincapsulate) si de catre cei situati la nivel central sau receptori centrali (asezati in jurul centrilor termici precum hipotalamus, talamus etc, fiind excitati direct de temperatura sangelui care iriga zona). Transmisia aferentelor termice se face prin fibre mielinice de tip A delta si prin fibre amielinice C. Fibrele ce transmit informatia termica de la nivelul fetei, merg pe calea nervului trigemen. In final, dupa ce a ajuns la cortex, informatia termica ajunge in centrii hipotalamici ai termoreglarii. Centrul termogenetic se afla la nivelul hipotalamusului posterior si este stimulat pe cale reflexa, primind excitatii de la receptorii periferici. Raspunsul consta in reactii de tip simpatoadrenergic, somatic sau endocrin. Reactiile simpatoadrenergice sau vegetative sunt reprezentate de modularea secretiei sudoripare, a circulatiei tegumentare, piloerectie si modificari metabolice. Daca temperatura unei zone cutanate scade sub 15C, vasoconstrictia initiala este urmata de vasodilatatie, ca mecanism de protectie fata de ischemia locala. Reactiile somatice se refera la modificarile de tonus si de forta musculara. Reactiile endocrine se bazeaza pe stimularea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, cu cresterea termogenezei si scaderea termolizei la frig. Centrul antitermic este situat la nivelul hipotalamusului anterior si poate fi stimulat pe cale reflexa, cat si pe calea directa, a sangelui care il iriga, conducand la reactii simpatocolinergice

de tipul stimularii secretiei sudorale si la inhibarea centrului termogenetic, cu vasodilatatie secundara inhibarii vasoconstrictiei periferice. Procesul de termoreglare este solicitat de agentul termic, atat cel cald, cat si cel rece. Eferentele sunt coordonate si controlate de hipotalamus pe calea reactiilor vegetative (simpatoadrenergice), endocrine si somatice iar efectorii proceselor de termoreglare sunt reprezentati de: circulatia periferica, glandele sudoripare, sistemul NMAK, in special muschii, reactiile metabolice si reactiile comportamentale constiente, individuale. O prima reactie de raspuns la modificarile termice ale mediului extern il constituie reactiile comportamentale. Acestea sunt urmate de reactiile vasomotorii care constau in reglarea fluxului sanguin in functie de temperatura centrala si periferica prin doua mecanisme, si anume: redistribuirea sangelui spre diverse zone ale tegumentului si modificarea debitului cardiac. Urmeaza apoi procesul de sudoratie, cu participarea glandelor sudoripare, ca fiind principalul efector al termolizei la om. Sistemul nervos vegetativ este si el prezent in procesul de termoliza prin intermediul mediatorilor chimici (serotonina, adrenalina, histamina etc), implicandu-se in raspunsul vascular si in cel sudoripar. Termoterapia in aplicatiile locoregionale solicita si ea participarea procesului de termoreglare dar prin intermediul circulatiei superficiale a tegumentului si a musculaturii scheletice. 90% din reteaua circulatorie cutanata participa la reglarea schimburilor de caldura cu mediul pe calea retelei arteriale si arteriolare, a anastomozelor arteriovenoase, a retelei capilare si a celei venoase. Reglarea circulatiei cutanate se face pe cale neuronala, umorala (histamina, adrenalina, acetilcolina) si vegetativa (prin centrul vasomotor, pe cale simpatica eferenta). Reteaua circulatorie a musculaturii scheletice participa in special la schimburile nutritive si in mai mica masura la cele de termoreglare. Reglarea circulatiei musculare se realizeaza prin mecanism vegetativ simpatic, umoral (noradrenalina, adrenalina) si prin factori metabolici locali, care asigura o autoreglare circulatorie locoregionala. Dupa cum se poate constata, succesul terapeutic este in stransa legatura cu buna cunoastere a mecanismelor de actiune a agentului termic utilizat. Electroterapia Electroterapia actioneaza asupra organismului uman prin proprietatile sale stimulante care sunt urmate de reactii tisulare. Stimulii pot fi naturali, ei conducand la schimbari ce au loc la nivelul sinapselor terminatiilor nervoase sau pe calea receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Stimulii mai pot fi artificiali, de natura fizica, chimica si electrica. In aceasta ultima categorie sunt incluse presiunea, frictiunea, radiatia luminoasa, sunetul, agentul termic, diferitele substante chimice sub forma de solutii, agentii electrici. Dintre acestia, stimulii electrici interfera activitatea sistemului nervos, actionand asemanator stimulilor naturali. Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate si consta in aparitia unei reactii tisulare locale, primare. Aceasta este urmata de o reactie tisulara secundara, numita excitabilitate, constand in transmiterea mai departe a efectului stimulului receptionat, de-a lungul celulelor si fibrelor nervoase, cu aparitia unor reactii specifice (contractie musculara, secretie glandulara etc). Pentru a produce o excitatie, stimulul trebuie sa atinga o anumita valoare a intensitatii sale, numita intensitate de prag si trebuie sa actioneze un timp minim necesar producerii reactiei de raspuns. Un astfel de comportament se inscrie in legea totul sau nimicsi este valabil pentru reactia unei singure celule. Daca, prin aplicarea agentului electric, sunt stimulate mai multe celule musculare, reactia de raspuns este mai puternica, in functie de intensitatea curentului si suprafata stimulata. Procesul de excitatie al unei celule conduce la modificari ale potentialului membranar, corespunzatoare procesului de depolarizare, cu aparitia potentialului de actiune al celulei

respective. Atat pe perioada depolarizarii, cat si pe durata perioadei imediat urmatoare, cea de repolarizare, se instaleaza o perioada refractara la orice alt stimul aplicat. La o stimulare artificiala, prin aplicarea curentului electric, fibra nervoasa mielinica poate conduce un numar de stimuli pe unitatea de timp. Dupa un timp, la frecvente prea mari de stimulare cu impulsuri electrice, perioada refractara creste si frecventa maxima transmisa scade. Astfel, se instaleaza fenomenul de oboseala, tipic unui sistem care functioneaza dupa cum s-a aratat, conform asa zisei legi totul sau nimic. Fenomenul de oboseala nu mai apare la frecvente scazute de stimulare. Studiul transformarii stimularii prin curent electric in excitatie la nivelul substratului sau tesutului tinta se refera la identificarea unor agenti artificiali de natura electrica usor de manipulat si cu posibilitati precise de dozare a parametrilor sai (dozarea intensitatii, durata de actiune, viteza de crestere sau variatia intensitatii curentului raportata la unitatea de timp, unitatea de suprafata stimulata, densitatea curentului sau intensitate raportata la suprafata de aplicare, care este dependenta si de marimea electrodului aplicat). Daca cresterea intensitatii curentului electric are loc intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu se mai produce, chiar si la valori crescute ale intensitatii curentului electric aplicat. Acest fenomen poarte denumirea de acomodare a tesutului excitabil. In procesul stimularii electrice, urmat de excitatie, au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor/substratului, determinate de sensul de scurgere a curentului, numite electrotonus. Pragul de excitabilitate este mai scazut la catod (polul cu incarcatura negativa) iar excitabilitatea tisulara este mai crescuta, aparand depolarizarea locoregionala, chiar la intensitati mici ale stimulului aplicat. Masurarea excitabilitatii unui nerv sau muschi se apreciaza cu ajutorul stimularii prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea unor impulsuri de joasa frecventa. In acest context se defineste reobaza, ca fiind intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie (ce poate fi inregistrata), intr-un timp nedefinit. Excitatia adecvata se raporteaza si la densitatea curentului aplicat, dependenta la randul sau de dimensiunea electrodului utilizat (electrod mic-densitate mare). De asemenea, un alt element il reprezinta cronaxia, ca fiind timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobazei. In conditii patologice, de cauza neurologica centrala si periferica, transmiterea neuromusculara a influxului nervos este perturbata, situatie in care, valoarea cronaxiei muschiului striat creste. Cele prezentate sunt deosebit de utile in privinta studiului caracteristicilor excitabilitatii nervsubstrat efector (muschi), avand aplicatie directa in diagnosticul si tratamentul afectiunilor neuromusculare. In situatie fiziologica, intrarea in functiune a muschilor (contractia musculara) este consecinta stimularii nervului. Influxul trece din nervul motor spre fibra musculara la nivelul placii motorii, care reprezinta sinapsa neuromusculara. Nervul formeaza cu muschiul pe care il enerveaza o unitate functionala motorie. Inaintea aplicarii unei electroterapii neuromusculare este necesara o evaluare diagnostica precisa a substratului de tratat prin cronaximetrie (studiaza faza de excitatie), electromiografie (studiaza faza de contractie musculara), stimulo-detectie (studiaza sinteza excitatie-contractie) si raportul dintre cronaxia nervului si a muschiului (studiaza jonctiunea neuro-musculara). Electroterapia propriu zisa se refera la aplicatiile curentului continuu, a celui de joasa si medie frecventa asupra organismului uman. Curentul continuu, galvanic sau galvanizarea se bazeaza pe proprietatea curentului electric de a produce o deplasare de sarcini electrice (electroni), dea lungul unui conductor. Conductor electric poate fi considerat si corpul uman, prin care poate

trece un curent electric continuu, realizandu-se deplasari de electroni sau de ioni (galvanoionizare). Curentul continuu actioneaza asupra corpului prin modificarile ionice ce apar in tesuturi la trecerea curentului si care vor determina o serie de procese biologice secundare. Mecanismul de actiune al aplicarii curentului galvanic sau continuu asupra organismului se exprima prin efectele polare, de la nivelul electrozilor aplicati si prin efectele interpolare, produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre cei doi electrozi. Efectul final al aplicarii curentului galvanic este reprezentat de insumarea efectelor prezentate. Efectele polare sunt consecinta electrolizei, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare se produc ca urmare a modificarilor fizico-chimice tisulare, generate de trecerea curentului electric, precum ionoforeza, electroosmoza, modificari de potential membranar, modificari de excitabilitate neuro-musculara, efecte termice etc. In cursul galvanizarii are loc fenomenul de scadere a rezistivitatii cutanate, fapt care necesita cresterea intensitatii curentului aplicat. Rezistivitatea cutanata inregistreaza variatii mari de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, aflata in diverse conditii si situatii fiziologice si patologice. Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se exprima in special la nivelul substraturilor usor excitabile (fibrele nervoase). Curentul galvanic poate fi aplicat in scop diagnostic si terapeutic. Curentul galvanic actioneaza asupra: Fibrelor nervoase senzitive, prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional cu intensitatea curentului. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator. Fibrelor nervoase motorii, deoarece catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta. Sistemului nervos central, prin diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente. Fibrelor vegetative vasomotorii, ducand la o hiperemie locala. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore. Sistemului nervos vegetativ, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului. Sistemului circulator, curentul galvanic descendent accelerand afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima. La randul lor, curentii de joasa frecventa se obtin prin intreruperea unui curent continuu cu ajutorul unui intrerupator reglat electronic, producandu-se impulsuri electrice succedate

ritmic, cu efect excitator. Curentii cu impulsuri se caracterizeaza prin forma (dreptunghiulara, triunghiulara, trapezoidala, sinusoidala si forme derivate, precum curentii faradici, neofaradici, diadinamici), amplitudinea impulsurilor, frecventa lor (intre 500 impulsuri pe secunda si 5 impulsuri pe minut), durata impulsului si a pauzei, modulatia lor (in amplitudine, ritmicitate si durata). Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel: Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara. Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei. Stimularea selectiva a musculaturii total denervate, care se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta (impulsuri exponentiale de lunga durata), fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent. Terapia musculaturii spastice se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizandu-se un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonostilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine intre 24-48 de ore si 3-4 saptamani. Stimularea contractiei musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta.

Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriu-zisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si percetiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare, stimularea nervoasa electrica transcutanata-TENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a afibrelor A, rapid conducatoare). In continuare, curentii de medie frecventa utilizati in domeniul medical sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza: Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa). Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nervmuschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase). Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat. Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive. Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisulara crescuta. Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei. Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale

curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare). Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic a curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate, stimularea musculaturii netede hipotone, actiune analgezica, actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive, o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cele decontracturante-miorelaxante, trofice prin vasodilatatia produsa si de stimulare vagala. Terapia prin curenti de inalta frecventa Acest tip de terapie utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz. Modul de actiune este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: fenomenul capacitiv, putand functiona in circuit deschis, fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator. Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica: Nu produc fenomene de polarizare si nici de excitatie neuromusculara. Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte sau decametrice si cele decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin efect capacitiv. Produc efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului. Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor. Efectul caloric conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului. Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de

actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica, ce au demonstrat urmatoarele mecanisme de actiune si efecte in consecinta: Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara. Prin aceasta, stimuleaza si procesele anabolice tisulare. Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara. Astfel, influenteaza favorabil si procesele de regenerare ale tesutului nervos. Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara. Stimuleaza activitatea sistemului reticulohistiocitar, creste nivelul sanguin al gamaglobulinelor, creste infiltratul leucocitar si timuleaza hematopoeza. Favorizeaza formarea colagenului din procesele reparatorii tisulare. Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil. Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice scurte sau microunde. Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia produsa este preluata de la campul electric. Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa, de 2-3 cm. Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici, putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea undelor se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm, definind intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important. Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa, in conformitate cu principiul, frecventa crescuta, penetrare mare. Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia si se forma lui, cat si de omogenitatea structurii acestuia. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata. La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si

absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala, valorile maxime ale vibratiei putand creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare. Ultrasunetele pot fi folosite in camp continuu, producandu-se asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Undele ultrasonore se produc prin procedeu mecanic (vezi diapazonul), magnetic si piezoelectric. Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele mecanic, termic, de cavitatie, de difuziune si chimic. Efectul mecanic este reprezentat de vibratia tisulara produsa, vibratiile transmitandu-se din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu a sursei. Amplitudinile acestor vibratii moleculare depind de intensitatea energiei transmise. Efectul termic este datorat absorbtiei energiei ultrasunetelor de catre mediile neomogene strabatute, cu degajare de caldura si amortizare a amplitudinilor vibratorii dar si frictiunii particulelor mediului la nivelul de separare a doua medii cu densitati diferite. Acest efect este mai pronuntat in mediile neomogene, precum cele reprezentate de tesuturile corpului uman. Efectul de cavitatie este un fenomen care consta in producerea de cavitati, goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, formandu-se bule de aer. Acestea sunt datorate compresiunilor si dilatarilor succesive ale lichidului strabatut de ultrasunete, cand are loc eliberarea unei mari cantitati de energie, cu efecte distructive. In practica terapeutica, fenomenul este mult diminuat, nu prezinta pericole si se numeste fenomen de pseudocavitatie. Efectul de difuziune consta in cresterea permeabilitatii membranare iar cel chimic intr-o serie de procese de oxidare, reducere, depolarizare si de alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor. La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm, incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile. Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant. Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, transcutanata a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii.

Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate la capitolul respectiv. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa. Campurile magnetice pulsatile produse de un curent electric sau de un camp electric variabil actioneaza printr-o serie de mecanisme si conduc la o serie de efecte biologice de care beneficiaza organismul uman. Un prim mecanism de actiune este cel al modularii metabolice. Aceasta, deoarece prin actiunea campurilor magnetice asupra structurilor biologice au loc modificari energetice la suprafata celulara, cu activarea schimburilor transmembranare (inclusiv cresterea difuziunii oxigenului intracelular si a productiei de ATP intramitocondrial), intensificarea proceselor enzinatice si accentuarea, in consecinta, a metabolismului celular. Studiile de specialitate au demonstrat fenomenul de neoformatie vasculara la nivelul tesuturilor slab vascularizate, aspect util in tratamentul tulburarilor circulatorii periferice. De asemenea, s-a constatat accentuarea aparitiei tesutului de granulatie reparator in procesul de vindecare al plagilor, alaturi de cresterea vascularizatiei locoregionale. Se explica astfel, accelerarea inchiderii plagilor cu leziuni tegumentare, inclusiv necrotice. O alta consecinta a accelerarii proceselor metabolice, in special a aportului crescut de oxigen intracelular, este reprezentata de cresterea capacitatii de sinteza a colagenului la nivelul celulei cartilaginoase, cu rezultate superioare in recuperarea functionala a artrozelor vechi, deformante. Un alt mecanism de actiune al magnetoterapiei il constituie, pe langa intrarea si utilizarea ameliorata a oxigenului intracelular, si activarea electronilor in transmiterea energiei necesara activarii suplimentare a enzimelor oxidative intracelulare, precum citocromoxidaza, peroxidaza, care vor conduce astfel la o utilizare normala a oxigenului. Bazele fiziologice si fiziopatologice ale terapiei cu campuri magnetice reprezinta elementele fundamentale ale mecanismelor de actiune prezentate iar principalele efecte biologice, sunt: Modularea proceselor metabolice celulare. Modularea are loc in sens catabolic cand se utilizeaza campul magnetic intrerupt, cu stimularea activitatii cortico si medulosuprarenalei, a hipofizei si tiroidei. Modularea se petrece invers, in sens anabolic, la utilizarea campului magnetic in regim continuu. Modularea activitatii sistemului neuromuscular. Magnetoterapia in forma regimului intrerupt creste intensitatea de contractie a muschilor fazici, influentand, mai ales amplitudinea traseului EMG, in comparatie cu regimul continuu care creste mai ales ritmicitatea descarcarilor. Regimul continuu se manifesta in special pe musculatura tonica. Studiile de specialitate au demonstrat scaderea marcata a excitabilitatii neuromusculare la pacientii care au beneficiat de magnetodiaflux. Influentarea sistemului nervos central si a celui vegetativ. Campurile magnetice aplicate in regim continuu au efect tranchilizant, sedativ fiind utile in sindroamele sau starile nevrotice. Campurile magnetice intrerupte imprima o predominanta simpatica, fata de cele intrerupte care promoveaza parasimpaticotonia. Studiile efectuate au stabilit efectele sedative, simpaticolitice si trofotrope ale formelor intrerupte de camp

magnetic si efecte excitatorii, hipersimpaticotonice si ergotrope ale formelor continui ale campului magnetic aplicat in scop terapeutic. Este subinteles faptul ca alegerea tipului sau formei campului magnetic aplicat va tine cont de tipul constitutional si de reactivitatea neurovegetativa individuala. Se vor urmari simptomele de inadaptabilitate la forma de regim a campului magnetic aplicat si se vor diferentia fata de starile minore de disconfort fizic sau psihic ce pot fi acuzate de unii pacienti pe parcursul primelor 3-6 sedinte. De asemenea, atunci cand se alege forma de aplicare a campului magnetic, este indicat sa se tina cont si de bioritmul pacientului. In ceea ce priveste valoarea frecventei campului magnetic alternativ utilizat, aceasta trebuie sa fie adaptata modului de reactie a sistemului nervos vegetativ al persoanei vizate. Valorile frecventelor situate sub 10 Hz au un efect vagotonizant iar cele de 50 Hz au un efect de stimulare a sistemului nervos vegetativ, in sensul unei simpaticotonii. Fototerapia Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic. Actiunea fizico-chimica a luminii se exprima prin efectul sau termic, prin capacitatea sa de a fi absorbita, de a se reflecta si de a se refracta, prin efectele fotoelectrice si fotochimice. In aceasta idee, cele trei tipuri de radiatii prezentate au proprietatea de a fi absorbite de ecrane sau corpuri interpuse si de a se transforma in caldura. Mecanismele de actiune fizico-chimica ale fototerapiei sunt prezentate in cele ce urmeaza: Efectul termic al radiatiilor infrarosii este mai puternic decat al celor luminoase si ultraviolete. Radiatia termica este realizata de fenomenele intime de oscilatie ale particulelor incarcate din atomi si molecule, fenomene studiate de termodinamica radiatiei. Orice radiatie a unui corp este insotita de pierdere de energie. Radiatia termica reprezinta energia radianta emisa de corpurile incandescente. Tipul de radiatie luminoasa, caracterizat de lungimea sa de unda si de intensitatea acesteia, este determinat de gradul de incalzire a corpului emitator. Cu cat corpurile au temperaturi mai ridicate, puterea lor de radiatie termica este mai mare. Pentru valori progresiv crescute ale temperaturii corpului incandescent, alaturi de radiatiile infrarosii, sunt emise si cele vizibile, cat si cele ultraviolete. Practic insa, corpurile emit si absorb energie radianta. Daca un corp primeste flux radiant, o parte din energia acestui flux este absorbita, alta parte este transmisa si alta este reflectata. Corpul care reflecta difuz toate radiatiile, independent de lungimea de unda, se numeste corp alb. Corpul negru este cel care absoarbe toate radiatiile primite, in timp ce corpurile colorate absorb partial si selectiv radiatiile. Fenomenul de absorbtie permite filtrarea radiatiilor primite de la o sursa. Filtrele pot selecta anumite radiatii, fiind utilizabile in terapia cu lumina sau fototerapie. Razele infrarosii au proprietatea de a se reflecta, radiatiile infrarosii, ca si cele luminoase vizibile sufera fenomenul de refractie iar radiatiile ultraviolete au o reflexie inferioara radiatiilor infrarosii si luminii vizibile. Capacitatea de reflexie a corpurilor variaza cu natura compozitiei lor.

Lumina are asupra corpurilor incarcate electric trei tipuri de efecte, numite fotoelectrice. Efectele fotochimice sunt produse doar de radiatiile ultraviolete care au proprietatea de a determina transformari fotochimice destul de variate. Fototerapia actioneaza asupra structurilor celulare, selectiv, in functie de lungimea de unda a radiatiilor aplicate. Este cunoscut din literatura de specialitate efectul bactericid al radiatiilor ultraviolete cu lungimea de unda de 280 m din grupul C (efectul bactericid se produce prin coagularea celulei bacteriene). Efectului bactericid i se adauga cel trofic asupra plagilor superficiale, prin stimularea tesutului mezenchimal si prin efect de stimulare a imunogenezei. Si asupra tegumentului, fototerapia actioneaza in functie de lungimea de unda, radiatiile vizibile si infrarosii strabatand straturile superficiale ale tegumentului, catre cele profunde, unde se opresc, in timp ce radiatiile ultraviolete se opresc in straturile superficiale ale epidermului. Clasificarea radiatiilor infrarosii (RIR) este necesara, deoarece mecanismele de actiune si efectele obtinute sunt dependente de lungimea lor de unda: A-sunt RIR penetrante in functie de pigmentatie, de temperatura, de doza etc. (lungimi de unda cuprinse intre 760-1500 m), B-sunt RIR absorbite de catre epiderm si derm (lungimi de unda cuprinse intre 1500-5000 m), C-sunt RIR absorbite doar la nivelul suprafetei tegumentului (lungimi de unda mai mari de 5000 m). RIR prezinta efect caloric cu atat mai profund (2-3 cm), cu cat lungimea de unda este mai scurta (A). Se produce o vasodilatatie tegumentara arteriolara si capilara care sta la baza eritemului caloric, cu o persistenta de 30-40 minute. Acestei vasodilatatii i se adauga un usor edem al stratului mucos, edematierea papilelor dermice si infiltratii leucocitare perivasculare. RIR cu lungime mai lunga si in doze progresiv crecute pot produce arsuri, alterari sau chiar distrugeri celulare epidermale si aparitia flictenelor. In derm apar distructii vasculare, edem pericapilar si infiltratii polinucleare abundente, formandu-se, in final, escare cu necrozare tisulara, vasodilatatii puternice si modificari biologice ale substantelor continute interstitial, perivascular. Iradierea moderata cu RIR grupa A produce vasodilatatie subpapilara, accentuarea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sanguin, accelerarea reactiilor biochimice catalitice cu cresterea metabolismului local si imbunatatirea biotroficitatii. Este stimulata resorbtia produselor celulare, sunt activate glandele sudoripare si sunt stimulate terminatiile nervoase cutanate cu modularea consecutiva a nevralgiilor. Iradierile moderate accelereaza formarea pigmentului melanic, modificand eritemul actinic produs de ultraviolete, este stimulata regenerarea celulelor epidermice, sunt activate secretiile glandelor endocrine si este stimulat metabolismul general. La randul lor, radiatiile ultraviolete (RUV) au un grad scazut de penetrabilitate, oprindu-se in straturile superficiale sle epidermului. Mecanismele de actiune si efectele biologice sunt dependente, ca si la RIR, de lungimea lor de unda, dupa cum urmeaza: A-sunt RUV tip I sau unde lungi, abundente in spectrul solar (400-315 m), B-sunt RUV tip II sau unde medii, emise de lampile cu mercur (315-280 m), C-sunt RUV tip III sau unde scurte, utilizate in scop terapeutic, emise prin descarcari electrice in vapori cu mercur (280-180 m). Atat absorbtia, cat si penetratia RUV este diferita, in functie de lungimea de unda, cele mai scurte fiind cele mai penetrante si cu actiune profunda. Actiunea RUV este in stransa legatura cu activarea terminatiilor nervoase senzitive si cu vasomotricitatea locoregionala, de la nivelul aplicatiei sau expunerii. Eritemul actinic sau ultraviolet reprezinta un fenomen fotochimic precoce, fiind urmat de pigmentatie, stergerea sa progresiva si exfolierea epidermului. Eritemul produs de RUV cu

lungimi de unda scurta, emise de lampile cu mercur are debut precoce, din primele 3-6 ore, cu maximum in alte cateva ore, nu atinge intensitati mari, dispare in 2-4 zile, fiind urmat de o descuamare periferica slaba si o pigmentatie precoce, putin intensa, cu tenta cenusie si care dureaza 2-4 saptamani. Eritemul produs de RUV cu lungime de unda medie, provenit din radiatia solara, are un debut la 4-6 ore, cu un maximum la 3-4 zile, retrocedand in 8-10 zile, fiind urmat de o pigmentatie cu tenta aramie, mai stabila in timp. Intensitatea eritemului produs de radiatiile ultraviolete se apreciaza prin cele patru grade, dupa cum este prezentat in cele ce urmeaza. Doza suberitematoasa corespunde lipsei de reactie cutanata vizibila la aplicatia de radiatii ultraviolete. Gradul I in care eritemul apare lent, in circa 4-6 ore, pe o suprafata mai mica in comparatie cu suprafata tegumentului expus, prezinta o coloratie rozacee, poate fi usor pruriginos, persista 24 de ore, se reduce si dispare in 1-3 zile, pigmentatia fiind inconstanata, putin exprimata, disparand rapid, fara urme. Gradul II in care eritemul apare pe suprafata de tegument expusa, dupa o perioada de 4-6 ore, prezinta o culoare rosie-vie, este insotit de un grad de senzatie dureroasa, de o senzatie moderata de prurit, persista 3-4 zile fiind urmata la 1-2 saptamani de o exfoliere cutanata fina, furfuracee). Gradul III in care eritemul depaseste suprafata de tegument expusa, are o tenta de rosu-inchis spre violaceu, prezinta un aspect de arsura cu edem, este insotit de fragilitate cutanata si prurit dureros care persista cateva zile. Pigmentatia incepe dintr-a patra zi prin puncte rosii cafenii care se extind, dureaza cateva saptamani iar dintr-a 15-a zi incepe exfolierea marcata si masiva urmata de formarea unei cruste). Gradul IV in care eritemul si exudatul se accentueaza, straturile epidermice din profunzime bombeaza spre suprafata, formand flictene foarte fragile si friabile, necesitand bandaj adeziv de protectie. Tegumentul devine rosu-cianotic, edematiat, dureros, epidermul se decoleaza, avand loc o exfoliere masiva, care se finalizeaza in aproximativ 20 de zile. Pigmentatia este inhibata, putand apare zone de depigmentare, inconjurate de halou pigmentar. Mecanismul de actiune al eritemului actinic, produs de RUV, este reprezentat de vasodilatatie si congestie capilara in zona corionului din imediata vecinatate a epidermului, mergand pana la edem intra si extracelular la nivel epidermic, care se poate extinde pana la stratul mucos, insotindu-se de migrare leucocitara. Are loc si cresterea debitului sanguin capilar, cu posibile alteratii vasculare si rupturi ale peretilor vasculari, cu sufuziuni sanguine si infiltratii de hematii si leucocite in derm. Celulele stratului bazal pot prezenta modificari degenerative, cu regenerarea ulterioara a epidermului prin proliferarea celulara locala, dupa retrocedarea fenomenelor congestiv-inflamatorii. Dupa cedarea edemului, are loc inlocuirea progresiva a celulelor alterate si cicatrizarea prin proliferarea stratului cornos si prin ingrosarea stratului epidermic. Regenerarea epidermului se insoteste de pigmentarea cutanata produsa prin cresterea continutului de pigment melanic la nivelul celulelor specializate din epiderm. Pigmentatia melanica a pielii reprezinta un fenomen ce apare in mod obisnuit dupa expunerea la soare sau la radiatiile ultraviolete si infrarosii provenite din surse artificiale. Astfel, lumina este cea care activeaza pigmentatia, actiunea RUV fiind cea care genereaza producerea accentuata si accelerata de melanina. Activarea pigmentatiei sub actiunea luminii are loc, fie prin iradiatie directa cu doze neeritematoase, ceea ce da nastere unei pigmentatii rapide, in 2-4 zile, neinsotita de eritem, fie unei pigmentatii tardive, aparuta dupa eritemul actinic. In producerea eritemului, cele mai eficiente sunt RUV cu lungime de unda lunga, tip I, bogat reprezentate in lumina solara. Pigmentatia apare precoce, atinge valorile maxime rapid, dupa o singura expunere, persistand, in functie de doza aplicata si de reactivitatea individuala, cateva ore, zile sau luni. Dupa acest interval de timp variabil, pigmentul dispare din tegument, prin indepartarea sa odata cu descuamarea celulelor epidermale. Nuanta pigmentatiei

melanice difera in functie de sursa, fiind aramie dupa expunerea la radiatia solara si cu o tenta cenusie la iradierile provenite din surse artificiale. Rolul biologic jucat de pigmentatie este multivalent. Are loc o ingrosare prin hipertrofie a stratului cornos de keratina a tegumentului expus sau iradiat, ceea ce realizeaza un proces de keratoza cu rol protector fata de fenomenul de supraincalzire a tesuturilor. In paralel, are loc o stimulare accentuata a cresterii pilozitatii, accentuarea procesului de termoreglare pe calea sudatiei/sudoratiei iar pigmentul melanic joaca rol de factor de stimulare a activitatii pielii, asigurand inclusiv efecte antiinfectioase. In literatura de specialitate este descrisa, alaturi de eritem si pigmentatia cutanata, si sensibilitatea cutanata fata de radiatiile ultraviolete. Studiile efectuate au inclus persoanele care s-au expus la RUV in trei categorii, raportat la modul lor de reactie: persoane la care eritemul si pigmentatia apar la doze obisnuite, persoane la care nu se produce pigmentatie, in schimb, eritemul este puternic si apare la doze mici de radiatii ultraviolete, persoane la care pigmentatia este foarte slaba sau absenta iar eritemul apare dupa doze mari de radiatii ultraviolete. Se cunosc o serie de factori care influenteaza particularitatile individuale ale reactiilor cutanate fata de expunerea la RUV, si anume: statusul sistemului nervos central, al celui vegetativ, reactivitatea neuroendocrina, varsta, sexul, grosimea stratului cornos, starea de umiditate a tegumentului, expunerile anterioare, mediul de viata si de activitate, sezonul, climatul si regiunea geografica, regiunea cutanata expusa, interventia anterioara a altor factori fizici, contexte patologice asociate, tipul sursei de radiatii ultraviolete, valorile lungimior de unda, dozele aplicate. O atentie deosebita trebuie acordata fenomenului de sensibilitate anormala a unor persoane fata de actiunea RUV sau de fotosensibilitate. Mecanismele de actiune si efectele fiziologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza: Radiatiile luminoase influenteaza in mod direct procesele metabolice ale organismului uman, accentuand procesele oxidative si crescand metabolismul bazal, scazand glicemia proportional cu intensitatea iradierii, atat la persoanele sanatoase, cat si la diabetici, in paralel cu cresterea depunerilor de glicogen in ficat si in tesutul muscular. Corespunzator iradierilor moderate, are loc o stimulare a catabolismului proteic iar ca urmare a expunerii la RUV are loc o crestere a calcemiei si fosforemiei. Se observa si o crestere a absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar, o scadere a eliminarilor de calciu, cat si o mai intensa utilizare a acestuia (alaturi de fosfor) de catre tesuturi, efecte determinate de producerea vitaminei D in epiderm, sub actiunea radiatiilor ultraviolete. Se cunoaste, de altfel, rolul jucat de vitamina D in tratamentul rahitismului, al tetaniei, al dezvoltarii si schimbarii dentitiei, al lactatiei precoce etc. S-au constatat o serie de efecte ale expunerii la radiatiile ultraviolete asupra unor componente sanguine, precum cresterea numarului de hematii, de trombocite si de leucocite, scaderea timpului de coagulare, activarea fagocitozei, cresterea fibrinolizei si scaderea valorilor colesterolului sanguin. Radiatiile luminoase activeaza circulatia tegumentara, cat si pe cea de profunzime, de la nivelul musculaturii scheletice subiacente regiunii expuse (pe calea reflexelor neurovegetative la distanta, produse de catre caldura prin excitarea zonelor simpatice profunde). In perioada aparitiei eritemului, pulsul se accelereaza, debitul cardiac creste si tensiunea arteriala scade. Sub actiunea luminii se modifica schimburile gazoase, cresc cantitatile de oxigen absorbit, miscarile respiratorii devenind mai rare si mai ample (reactiile de la nivelul tegumentului excita pe cale reflexa centrul respirator).

Expunerea la radiatiile ultraviolete conduce la cresterea motricitatii gastrointestinale, la stimularea secretiei acide gastrice (sub actiunea histaminei crescute de la nivelul tegumentului si de la nivelul vaselor sanguine gastrice si/sau prin mecanism reflex), precum si la stimularea secretiei salivare si pancreatice. Prin intermediul substantelor chimice produse in tegument, ca urmare a expunerii la radiatiile luminoase (inclusiv RUV) are loc o stimulare a glandelor paratiroide cu hipersecretie de parathormon care normalizeaza metabolismul calciului, avand astfel, efecte favorabile in rahitism. Tot pe calea substantelor de tip histaminic care iau nastere in epiderm, are loc accentuarea functiei glicoreglatoare la nivelul pancreasului endocrin, cu hipoglicemie consecutiva si o scadere a activitatii secretorii tiroidiene. Radiatia luminoasa influenteaza in mod consistent sistemul neurovegetativ. In acest context, RIR aplicate in doze moderate, au initial o actiune excitanta asupra sistemului nervos, urmata de o faza de sedare prelungita, putand ajunge pana la somn. Sub actiunea RIR scade cronaxia nervilor si creste contractilitatea musculara (la valori moderate ale expunerii). Lumina influenteaza sistemul nervos central si centrii vegetativi subcorticali prin intermediul ochiului. Culoarea rosie se stie ca are efect stimulant, in timp ce culoarea albastra are efect sedativ. Radiatiile ultraviolete actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ prin scaderea reflexa a tonusului simpatic, desi unii autori confera RUV un efect de excitare a componentei parasimpatice pe calea mediatorilor de tip histaminic eliberati, determinand vasodilatatie, hipotensiune arteriala, toleranta crescuta la glucoza. La nivelul sistemului nervos periferic, RUV au efect de scadere a excitabilitatii si sensibilitatii dureroase, mergand pana la analgezie, conferita de actiunea dozelor mari de radiatii asupra filetelor simpatice vasomotorii din derm si a vaselor tegumentare superficiale (pe cai umorale) sau pe calea reflexelor cu punct de plecare tegumentar. Astfel, aplicatiile cu doze eritem de RUV asupra sistemului nervos periferic isi gasesc utilitatea terapeutica intr-o serie de nevralgii, precum cea sciatica, intercostala, Arnold, trigeminala etc. De mentionat faptul ca melanomul malign sau cancerul cutanat uman nu poate fi produs de aplicatiile terapeutice cu radiatii ultraviolete, in conditiile in care sunt respectate precautiile, indicatiile si standardele stabilite pentru terapie. Efectele clinice ale aplicatiei fototerapeutice sunt in stransa relatie cu tipul radiatiei utilizate. Astfel, RUV prezinta urmatoarele efecte asupra organismului uman expus terapiei: stimularea tegumentara, pigmentatia cutanata, exfolierea cutanata (efectul fiind util in psoriazis si acnee, unde se recomanda eritemul de gradul II in aplicatii pe zone restranse sau de gradul I pe zone extinse), producerea vitaminei D cu rol in controlul si reglarea metabolismului fosfocalcic si in prevenirea rahitismului. De asemenea, joaca si rol desensibilizant si antialergic (se obtine prin aplicarea radiatiilor ultraviolete pe zone circumscrise, la nivelul suprafetelor cutanate corespunzatoare zonelor dureroase). Reactia eritematoasa produce o iritatie locala care moduleaza durerea resimtita de la nivelul straturilor profunde, prin mecanismul mascarii sau interferarii competitive a transmiterii durerii de catre caile nervoase ascendente, putand fi vorba chiar de o actiune la nivel central. Pe aceasta cale sunt ameliorate durerile articulare, inclusiv din artroze sau cele periarticulare (epicondilite, tendinite, miogeloze, fibrozite etc). Alte efecte sunt reprezentate de stimularea hematopoezei, de efectul dezinfectant (acest efect deriva din actiunea bactericida a RUV si este deosebit de util in plagile superficiale, infectiile cutanate, ulcerele atoneetc), de stimularea neuro-endocrino-metabolica de ansamblu a organismului uman, conducand la efecte psihologice pozitive.

La randul lor, efectele radiatiilor infrarosii deriva din consecintele efectului caloric al acestora asupra organismului, si anume: augmentare circulatorie cu hipertermie tisulara si resorbtia edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolica si sudatie. Masajul terapeutic Masajul terapeutic sau masajul clasic se defineste a fi alcatuit dintr-o serie de manevre terapeutice variate, aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop therapeutic. Se considera a fi o suita de prelucrari mecanice manule desfasurate la suprafata organismului, care se succed intr-o anumita ordine, in functie de regiune, scopul terapeutic, starea generala si cea locala a organismului. Masajul trebuie sa fie indicat si sa se aplice corect, este necesara cunoasterea tehnicii de masaj, a efectelor asteptate, trebuie sa se respecte anumite conditii optime de lucru si de igiena a procedurii. Manevrele se incep in jurul regiunii bolnave dar la distanta. Se incepe cu regiunile periferice apoi se abordeaza trunchiul. In functie de efectele lor asupra organismului, manevrele sau procedeele de masaj au fost impartite in procedee principale sau fundamentale si procedee secundare sau ajutatoare. Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea sau alunecarile aplicate la suprafata corpului (efleurajul), frictiunile, framantatul sau stoarcerea tesuturilor (petrisajul), baterea sau lovirile usoare si ritmice (tapotamentul), vibratia. Aceste manevre sau proceduri fundamentale ale masajului nu pot lipsi din aplicatiile importante. Netezirea este manevra de introducere, intrerupere sau de legatura intre celelalte manevre, cu rol de scadere a sensibilitatii planurilor superficiale, permitand presiuni pe planurile profunde, efectul de baza fiind cel sedativ. Cel mai important efect al netezirii si alunecarii usoare si ritmice este activarea circulatiei sangelui in capilare si in venele supeficiale si accelerarea drenarii limfei din spatiile interstitiale si pe caile limfatice. Acest efect se manifesta fie datorita unui mecanism direct, prin actiunea mecanica a menevrelor care preseaza si imping lichidele in sensul scurgerii lor normale, fie pe cale reflexa, prin actiunea pe care o au manevrele de netezire si alunecare asupra receptorilor periferici (prin reactii vasomotorii umorale si nervoase este activata circulatia, conducand la vasodilatatie locoregionala persistenta dar si sistemica). Netezirea influenteaza si tonusul muscular locoregional si sistemic pe calea excitarii receptorilor nervosi periferici. Prin manevre aplicate mai riguros si insistent este influentata circulatia din profunzime, de la nivelul maselor musculare, ceea ce conduce la troficizare locoregionala, la combaterea starii de oboseala musculara cu refacerea proprietatilor functionale ale tesuturilor. Daca manevrele de alunecare se executa scurt si cu miscari vii, pline de energie, are loc stimularea intregului organism. Frictiunea este manevra prin care mana se deplaseaza o data cu tegumentul pana la limita elasticitatii hipodermului, antrenand deci tegumentul in miscarea respectiva. Efectele acestei aplicatii pot fi explicate in mare parte, prin actiunea mecanica (recastigarea supletei si elasticitatii tisulare) dar si pe cale reflexa (activarea circulatiei locale cu efecte biotrofice in consecinta). Daca frictiunea se executa lent si prelungit, are loc o scadere a sensibilitatii locale urmata de miorelaxare si scaderea stresului general. Ritmul alert are efecte contrarii, de stimulare a sistemului nervos si de crestere a tonusului muscular. Frictiunea se recomanda in tratamentul sechelelor posttraumatice (entorse, contuzii, intinderi si rupturi musculare, fasciale, tendinoase si ligamentare, dupa revarsate intraarticulare sau intratisulare) sau operatorii, in vederea stimularii proceselor de vindecare si regenerare tisulara, in scop de drenaj al reziduurilor tisulare, desfacerea aderentelor cicatriciale etc. Framantatul este o manevra care presupune compresiuni la nivelurile abordate ca o stoarcere intrerupta. Actiunea petrisajului este mai profunda, fiind considerata drept manevra specifica pentru masajul tesuturilor profunde, in special al muschilor (netezirea este considerata o manevra specifica pielii iar frictiunea drept manevra specifica de prelucrare a tesuturilor

subcutanate). Prin framantat este favorizata circulatia de profunzime, se dezvolta elasticitatea tesuturilor, fiind stimulate si alte proprietati precum contractilitatea, excitabilitatea si conductibilitatea substratului. Framantatul este deosebit de util in atonie, atrofie sau hipotrofie musculara posttraumatic sau post imobilizare prelungita insotita si de revarsat intratisular cu incetinirea circulatiei venolimfatice de intoarcere. Este deosebit de utila si prin efectele sale de stimulare a sistemului nervos si de refacere a functiilor motorii. Petrisajul reprezinta, dupa unii autori, o manevra fundamentala intermediala de masaj, intre netezire si framantare. Baterea sau lovirile usoare si ritmice aplicate pe tegument si pe tesuturile moi ale corpului reprezinta manevra care conduce la efecte puternice, excitante, realizate pe suprafete mari.Manevra are actiune specifica excitanta, se executa dupa celelalte manevre descrise, prin actiunea sa indelungata, ritmica si uniforma asupra substratului fiind modulate terminatiile nervoase senzitive cu reducerea sensibilitatii. De asemenea, are loc stimularea tonusului muscular cu cresterea functionalitatii acestora si aflux sanguin corespunzator. Prin activarea circulatiei sunt stimulate si functiile biotrofice locoregional. Vibratia se realizeaza prin tremuraturi rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni si relaxari, fara ca mana sa se desprinda de tegument. Daca actiunea vibratiei este blanda sunt activate sau stimulate reactiile organismului. Daca actiunea vibratiei este energica sunt inhibate reactiile organismului la nivel subiacent. Efectele vibratiilor se explica prin actiunea lor mecanica si reflexa. Manevrele vibratorii efectuate cu blandete, uniform si indelungat produc relaxare, in timp ce manevrele ample si intense produc si o activare a circulatiei locoregionale. Aplicate pe regiuni intinse sau cand insotesc manevrele de netezire, frictiunile si farmantatul, vibratiile produc o actiune calmanta, sedativa, de relaxare si decongestionanta pentru intregul organism. Vibratiile sunt indicate in tratamentul suferintelor dureroase, a edemelor, contracturilor musculare si stresului psihic. Alaturi de procedeele considerate fundamentale sau principale, exista si o serie de alte manevre de masaj, numite ajutatoare sau secundare, care se intercaleaza printre cele principale sau se adauga la sfarsitul sedintelor obisnuite de masaj. Unele deriva din manevrele de baza iar celelalte sunt de sine statatoare, aplicandu-se independent. Aceste procedee ajutatoare sunt: cernutul si rulatul, presiunile, tractiunile si tensiunile, scuturarile, alte procedee diverse. Cernutul si rulajul se aplica in special pe membre, dupa procedeele de framantare si batere a tesuturilor sau dupa netezire si frictiune. Cernutul exercita efecte de relaxare, asuplizare tisulara, activare a functiilor circulatorii si de biotroficizare locoregionala. Presiunile se folosesc in special in masajul periostal iar in cadrul masajului general, cresc actiunea procedeelor obisnuite precum netezirea, frictiunile si framantatul. Metoda nu se indica la copii si la femei. Presiunile pot fi si periostale, manevra executandu-se pe anumite puncte sau zone bine delimitate. Presiunilor periostale li se poate adauga si actiunea vibratorie a mainilor, efectele asteptate fiind obtinute pe cale reflexa. Initial creste sensibilitatea si se produce o ischemie locoregionala, urmata de o scadere a sensibilitatii pana la anestezie si de o hiperemie locala de lunga durata, insotita de o relaxare musculara si generala. Pentru a se obtine efectele astepatate se cere o tehnica deosebita si cunoasterea precisa a zonelor si/sau punctelor reflexogene. Presiunile pe traseul nervos se executa printr-o apasare progresiva, continua sau vibrata, pe anumite puncte sensibile aflate de-a lungul traseului nervos si reprezinta manevre sau procedeee terapeutice speciale. Tractiunile si tensiunile sunt procedee de masaj care actioneaza in special asupra articulatiilor si a tesuturilor moi periarticulare. Prin tractiunea in axul lung al membrului masat se urmareste realizarea unei intinderi si a unei alungiri in limitele fiziologice a elementelor articulare si periarticulare cu decoaptarea si detensionarea structurilor vizate. Tractiunile se

executa dupa masajul articulatiei in cauza, realizandu-se o buna mobilitate articulara si relaxarea musculaturii satelite articulatiei respective. Prin aplicarea tractiunilor se urmareste prevenirea si combaterea redorilor articulare, prevenirea si combaterea aderentelor tisulare periarticulare, a modificarilor artozice sau a altor procese degenerative sau proliferative intrasau extraarticulare. Elongatiile terapeutice ale coloanei vertebrale se realizeaza cu ajutorul unor mese de elongatie care conduc la intinderea in lungime a corpului situat in pozitia de decubit dorsal, aflat pe un plan orizontal sau oblic. Tensiunile sunt miscari active sau pasive care ase asociaza kinetoterapiei analitice. Scuturarile reprezinta manevre secundare de masaj, inrudite cu tractiunile si tepidatiile. Scuturatul se executa dupa aplicarea celorlalte manevre de masaj si necesita o buna relaxare musculara. Efectele scuturarilor sunt: relaxarea sau stimulare generala, in functie de tehnica utilizata si de scopul urmarit. Alte procedee de masaj pot fi considerate ciupirile, pensarile sau ridicarile tesuturilor vizate. Pensarile se aplica pe portiunile carnoase ale membrelor iar ridicarea muschilor se executa, in special pe regiunea spatelui. Pensarile au rol excitant. Actiunea fiziologica a masajului consta in efecte locale (efectul sedativ asupra nevralgiilor, miagiilor, artralgiilor, efectul hiperemic si efectul resorbtiv), cat si in efecte generale, precum cresterea functiei circulatorii si a celei respiratorii, augmentarea metabolismului bazal si imbunatatirea starii generale a pacientului. Efectele masajului sunt datorate prezentei exteroceptorilor cutanati si a proprioceptorilor din muschi, tendoane si ligamente, pe calea declansarii la nivelul sistemului nervos a reflexelor regionale si la distanta. Prin actiunea sa la nivelul zonelor de proiectie viscerala (Head), manevrele de masaj pot actiona pe cale reflexa in sensul ameliorarii functiei unui organ. Pe calea reflexelor neuovegetative, mai ales vasculare masajul poate influienta circulatia superficiala cat si pe cea profunda, declansand mecanisme vasculare. Masajul determina formarea unor produse metabolice care trec in circulatia generala actionanand la distanta (histamia, ce determina vazodilatatie, sau colina care stimuleaza peristaltismul abdominal). Efectul important al masajului este cel mechanic asupra lichidelor interstitiale realizand o actiune puternic rezorbtiva. Propietatiile fiziologice ale masajului clasic sunt efectul analgetic (local si superficial dar si la distanta si in profunzime prin activarea zonelor de reflectie Head), efectul decontracturant sau stimulant (masajul devine o tehnica de pregatire a altor proceduri sau o tehnica utila in scopuri terapeutice), efectul trofic prin activarea circulatiei arteriale si venolimfatice (crescand astfel metabolismul bazal si activand eliminarea deseurilor, atat prin accelerarea fluxului venolimfatic, cat si prin antrenatrea celulelor adipoase), actiune generala reflexa atat asupra aparatului circulator, cat si a celui respirator, actiune psihologica benefica cu inducerea starii generale de bine. Mecanismele de actiune ale masajului sunt: excitarea receptorilor cutanati (ceea ce determina pe cale reflexa efecte locale, regionale si generale), activarea receptorilor vasculari (cu declansarea unor reflexe neuro-vegetative urmate de efecte locale, regionale si generale), eliberarea de metaboliti activi (cu efecte loco-regionale si la distanta), cat si efect mecanic si resorbtiv, pe cale directa. Manevrele prezentate ale masajului clasic au calitatea de pregati musculatura pentru programele de kinetoterapie care urmeaza (ducand la hiper sau hipotonie musculara, in functie de manevra utilizata si scopul sedativ sau excitant, urmarit). Prin activarea circulatiei locale si locoregionale, masajul asigura si o incalzire tisulara regionala. Prin excitarea receptorilor cutanati si prin activarea circulatorie locoregionala, masajul are si un puternic efect analgezic.

Prin actiunea mecanica propriu-zisa, masajul ajuta la combaterea aderentelor si a retracturilor, la scaderea edemelor, cu efect resorbtiv evident. Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj sunt prezentate in cele ce urmeaza: Netezirea prezinta drept principalele efecte fiziologice vasodilatatia (cu scaderea reflexa a vasoconstrictiei anterioare, stimularea reflexelor vazodilatatoare si stimularea reflexului axonal), scaderea sensibilitatii planurilor superficiale (prin stimularea receptorilor cutanati, obtinandu-se efectul sedativ), scaderea presiunii tisulare (prin stimularea venolimfatica), cresterea excitabilitatii musculare dupa o scadere initiala si prin inducerea relaxarii. Presiunile se executa in sensuri opuse in cerc complet iar efectele fiziologice sunt in functie de cele 2 tipuri de presiuni. Principalele efecte fiziologie ale presiunilor alunecate sunt: efectul sedativ, hipertermie locala, cresterea presiunii tisulare, ameliorarea raspunsului muscular la stimulare, cresterea excitabilitatii nervoase, vasodilatatie locala si activarea schimburilor intre sange si substratul tisular locoregional. Principalele efecte fiziologice ale presiunilor statice sunt cresterea circulatiei de intoarcere, efectul sedativ prin actiunea decongestionanta vasculara si stimulanta asupra terminatiilor nervoase, efect decontracturant-miorelaxant. Efectele fiziologice ale manevrei de framantare ale masajului clasic sunt dependente de profunzimea metodei. Framantarea profunda se adreseaza preponderent structurilor musculare, efectele fiind cel mecanic, de crestere a presiunii tisulare (prin vasodilatatia activa determinata de manevra), de crestere a circulatiei venolimfatice de intoarcere, ameliorarea troficitatii locoregionale (prin cresterea circulatiei arteriale si venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare cu echilibrarea concomitenta a tonusului muscular la grupe musculare comune, eliberarea substantelor necesare procesului contractil si inducerea unei stari generale de bine. Framantarea superficiala se adreseaza cu precadere pielii si tesutului subcutanat. Obiectivele manevrei se refera la eliminarea deseurilor metabolice si a celor aflate la nivelul celulelor adipoase, mobilizarea tisulara cu cresterea elasicitatii structurilor tisulare, cresterea rezistentei fibrei musculare, cresterea mobilitatii tisulare. Principalele efecte fiziologice sunt: augmentare circulatorie locoregionala (cu vasodilatatie si cresterea metobolismului in consecinta, eliminarea deseurilor metabolice si efect decongestiv de profunzime), modificarea consistentei substantei fundamentale (modificarea starii coloidale are loc prin eliminarea de enzime si coenzime, precum hialuronidaza, ca urmare a manevrei aplicate), efect analgezic (secundar detensionarii tisulare locoregionale), efect reflex visceral (ca urmare a antrenarii sistemului nervos vegetative), efect biotrofic cutanat. Frictiunile recunosc drept principale efecte fiziologice: vasodilatatia locala insotita de hiperemie de profunzime, efectul mecanic (ce conduce la dezagregarea sau fragmentarea produsilor patologici, precum fibrina, depozite de grasime si la actiunea fibrozanta cu asuplizare tisulara, inclusiv asuplizare musculotendinoasa), efectul nervos de echilibrare neurovegetativa si de antrenare a mecanismelor reflexe de profunzime) si efectul analgezic, calmant. Vibratiile (cu o frecventa de 5-10 vibratii/sec manual si de 40-50 vibratii/sec mecanic, cu o amplitudine de 1-3 mm) produc efecte calmante cand sunt aplicate pe zone plane si pe suprafete intinse si au efect stimulant daca se aplica punctat. De asemenea, pe masura ce scade frecventa, creste amplitudinea vibratiei, obtinandu-se efectul calmant, decontractutant-miorelaxant si cel de drenaj venolimfatic locoregional si activare a circulatiei arteriale. Principalele efecte fiziolpgice ale vibratiilor sunt reprezentate de: vasoconstrictia periferica, cresterea pe cale reflexa a tensiunii arteriale si scaderea frecventei cardiace, cresterea pe cale reflexa a secretiilor digestive, scaderea

excitabilitatii sistemului nervos, motor si senzitiv, miorelaxare, sedare si calmare, inlaturare a senzatiei de oboseala, inclusive de destresare. Percutiile au rol stimulant, fiind contraindicate in cazul contracturilopr si spasticitatii musculare. Principalele efecte fiziologice ale percutiilor sunt reprezentate de: vasodilatatia cutanata si hipertermie locoregionala, cresterea excitabilitatii nervoase si a celei musculare prin scaderea cronaxiei si stimularea proprioceptorilor, cu cresterea in consecinta a tonusului muscular si efect prin actiune reflexa viscerala (pe calea activarii mecanismului nervos vegetativ). Ca o concluzie, se poate spune faptul ca masajul are drept efecte principale: fie miorelaxarea, decontractura musculara si sedarea, fie efectul excitant, stimulator, tonicizant. Aceste efecte sunt obtinute pe cale directa sau pe calea reflexelor locoregionale sau la distanta. Netezirea isi realizeaza efectul sedativ prin scaderea sensibilitatii planurilor superficiale si prin scaderea presiunii intratisulare. Presiunile, in special cele statice isi realizeaza efectul sedativ prin actiunea decongestiva, cat si prin mecanismul de compresie a terminatiilor nervoase intartisulare, cu efect miorelaxant-decontracturant secundar. Framantarea, in special cea superficiala isi datoreaza efectul sedativ, modificarii consistentei substantei fundamentale, cu efect analgezic secundar prin decompresiunea terminatiilor nervoase locoregionale. Frictiunile superficiale realizeaza un efect analgezic, sedativ si unul mecanic, prin mecanisme defibrozante, asuplizante si prin cel de intindere muschi-tendon. Vibratiile realizeaza efectul sedativ prin scaderea excitabilitatii motorii si sensitive cu efect decontracturant, miorelaxant, sedativ, de inlaturare a sindromului de oboseala. La polul opus se afla efectele stimulatorii, excitante ale manevrelor de masaj clasic, deja prezentate. Netezirea isi datoreaza efectul excitant-tonifiant cand se executa in ritm accentuat, alert, ducand prin aceasta la cresterea excitabilitatii neuromusculare (dupa o scadere initiala). Presiunile, in special cele glisante, au efecte de stimulare prin cresterea presiunii intratisulare, facilitarea raspunsului muscular (scaderea cronaxiei), cresterea excitabilitatii nervoase (scade reobaza) si cresterea drenajului tisular cu accelerarea schimburilor si cresterea biotroficitatii. De mentionat un fapt important, si anume, netezirea si presiunile glisante pot fi utilizate drept manevre pregatitoare ale altor manevre ale masajului clasic sau terapeutic. Framantarea, in special cea profunda isi datoreaza efectul excitant-tonicizant faptului ca actioneaza direct pe masa musculara (ceea ce conduce la cresterea elasticitatii, rezistentei si mobilitatii fibrei musculare). De asemenea, conduce la cresterea presiunii intratisulare, la ameliorarea nutritiei (prin vasodilatatie arteriolara activa si cresterea circulatiei de intoarcere), la cresterea excitabilitatii musculare prin scaderea cronaxiei, la echilbrarea tonusului muscular, la eliberarea de substante necesare contractiei musculare (glicogen, acetilcolina). Percutiile exercita un efect excitant-tonicizant prin cresterea ecxitabilitatii musculare (scaderea cronaxiei si stimulare proprioceptiva) si prin cresterea tonusului muscular. O serie de manevre actioneaza pe calea reflexelor, dupa cum se va arata in cele ce urmeaza. Framantarea superficiala actioneaza pe calea efectului visceral (participa sistemul nervos vegetativ asociat cu efectul reflex de decongestie profunda, soldat cu cresterea circulatiei si efectul analgesic datorat decompresiunii terminatiilor nervoase superficiale). Frictiunile actioneaza prin actiunea reflexa superficiala (pe puncte reflexogene) ce antreneaza mecanisme reflexe de profunzime si prin vasodilatatia locala ce conduce la cresterea tempersturii in profunzime. Vibratiile influenteaza pe calea mecanismelor reflexe tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si scade excitabilitatea sistemului nervos motor si senzitiv. Percutiile prezinta actiune reflexa visceral pe calea sistemului nervos vegetativ. Kinetoterapia Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si

recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate. Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elementele anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie. Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv. Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare.Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. Neuronul motor medular sau motoneuronul alfa este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente. Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii. Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp. Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor, de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul

mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici. Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii. Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata. Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni

inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare. Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic). La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare. La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, convulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate. Mecanoterapia, scripetoterapia, arcuri, suspensoterapia, manipularile, tractiunile si elongatiile, hidrokinetoterapia Mecanoterapia reprezinta un mod particular de gimnastica medicala care utilizeaza aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor. Aceste aparate pot fi actionate de forta musculara a pacientului sau de o forta exterioara (motoare, contragreutati, forta aplicata de catre kinetoterapeut) si permit scaderea si cresterea efortului muscular, in functie de situatie. Intr-o acceptiune mai larga, alti clinicieni au inclus in notiunea de mecanoterapie toate metodele care utilizeaza diferite instalatii si aparate mai simple sau mai complexe, precum, instalatiile de scripeti, arcurile, custile Rocher, mesele speciale de kinetoterapie, bicicletele ergometrice, patinele etc. In fapt, istoric vorbind, mecanoterapia a utilizat aparate tip Zander, dupa numele medicului suedez care a introdus in practica de recuperare medicala primele aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor si care au fundamentat la timpul respectiv notiunea de mecanoterapie. Scripetoterapia se poate realiza prin sistemul scripete greutate sau prin cel scripete reciproc. Sistemul scripete greutate faciliteaza manipularea unor greutati, avand si avantajul de a modifica directia unei forte, fara vreo schimbare a marimii acestei forte. Acest sistem realizeaza rezistenta unei miscari printr-o greutate aplicata la capatul unei corzi reflectate peste un scripete si prinsa la celalalt capat de segmentul in miscare. Sistemul permite prin acelasi montaj, dar cu miscarea efectuata in sensul opus, facilitarea acestei miscari, pana la realizarea miscarii pasive. Sistemul scripete greutate este des utilizat in special in exercitiile kinetice ale membrelor. O caracteristica a acestui sistem este faptul ca el permite sa se mentina aceeasi forta pentru o greutate/rezistenta data, pe tot parcursul miscarii, spre deosebire de montajele cu arcuri sau cu elastice. Montajele scripetoterapiei sunt extrem de variate si ele se realizeaza adaptat, pentru fiecare pacient in parte. In practica se folosesc si scripeti mobili, cu scopul de a usura ridicarea greutatilor.

Sistemul scripete reciproc permite efectuarea unor miscari autopasive, in special ale membrului superior. Cu ajutorul membrului sanatos (care reprezinta bratul fortei), pacientul tractioneaza coarda scripetelui, care este prinsa la celalat capat de segmentul ce urmeaza a fi mobilizat pasiv (bratul rezistentei). Mobilizarea poate fi autopasiva simetrica (montajul realizeaza miscarea ambelor membre, sanatos si bolnav in acelasi sens) si autopasiva asimetrica (montajul realizeaza miscarile celor doua membre in sensuri opuse). Sistemul Guthrie Smith utilizeaza arcurile, resorturile, benzile si cordoanele elastice drept rezistenta sau ca forta de tractiune in cadrul programelor kinetice se reeducare functionala musculoarticulara. Sistemul se bazeaza pe faptul ca un corp elastic, sub influenta unei forte externe, isi modifica forma, pentru a reveni la cea initiala odata cu incetarea solicitarii. Gradul de deformare este proportional cu cheltuiala energetica ce a stat la baza deformarii. Daca se depaseste o anumita limita a cheltuielii energetice, arcurile se pot deforma ireversibil. Drept urmare, arcurile utilizate in acest sistem sunt etalonate sa realizeze intinderi pana la o anumita lungime, evitand deformarea lui ireversibila.Varianta de utilizare a acestui sistem o constituie tractiunea arcului pentru decoaptari articulare. Suspensoterapia reprezinta o metoda kinetologica cu reguli de utilizare prestabilite, cu principii mecanice si fiziologice, cat si cu aplicatii terapeutice probate. Suspensoterapia reuseste sa scoata corpul sau un segment al acestuia de sub influenta gravitatiei. Exista mai multe tipuri de suspendare: suspendarea pendulara sau verticala, suspendarea axiala si suspendarea excentrica. Sub aspect mecanic, plasarea punctului de acrosaj al cordonului de suspendare in raport cu pivotul articular are mare importanta pentru fortele care se stabilesc, putandu-se obtine astfel, decontractura musculara, coaptare sau decoaptare articulara. Principiile mecanice au rasunet asupra programului kinetoterapeutic ce va fi stabilit. Suspendarea unui membru scoate din activitate musculatura centurii respective, permitand actiuni exclusiv de mobilizare activa analitica pe articulatia dorita, cu consum energetic redus. Alegerea tipului de suspendare permite obtinerea unor mai mari amplitudini de miscare. Din suspendare se poate realiza un testing muscular real. Suspendarea membrelor superioare este o metoda auxiliara foarte importanta in terapia ocupationala. Manipularile coloanei vertebrale si ale membrelor in scop terapeutic au fost utilizate si grupate sub forma unei metode cu tehnica si indicatii exacte, numita metoda osteopatica. Recent, acesta metoda este simplificata si i se adauga chiropractica sau chiropraxia. In practica kinetologica, manipularile verebrale, cat si cele ale articulatiilor periferice, beneficiaza de tehnici de lucru bine puse la punct. Manipularea reprezinta o mobilizare fortata care deplaseaza elementele unei articulatii peste limita lor obisnuita si voluntara de miscare, pana la limita jocului anatomic posibil, fara sa depaseasca aceasta limita anatomica. Notiunile de manipulare si mobilizare nu sunt sinonime. Manipularea este considerata un gest precis, ce necesita un diagnostic corect, presupune lipsa durerii la executie si se supune regulii miscarii contrare, avand in vedere faptul ca se utilizeaza directia de mobilizare in sensul opus directiei blocate si dureroase. Manipularea trebuie sa fie precedata de testarea tuturor directiilor de miscare ale segmentului vertebral interesat. In concordanta cu principiile de nondoloritate si miscare contrata ale manipularii, nu se va manipula un segment care are toate directiile de miscare blocate si dureroase. Specialistii in domeniu au imaginat o schema, precum o stea cu 6 brate, reprezentand directiile de miscare ale coloanei. Se va nota gradul de limitare al miscarii sau intensitatea durerii pe fiecare directie de miscare. Manipularea se va executa pe directiile care nu sunt notate, deoarece cele notate reprezinta contraindicatii ale manipularii pe directia respectiva. De obicei, trebuie sa existe cel putin trei directii de miscare libere, pentru ca manipularea sa aiba toate sansele de reusita.

Manipularile articulatiilor membrelor sunt mai putin spectaculoase si importante in comparatie cu cele ale rahisului. Manipularea membrelor se bazeaza pe ideea conform careia miscarile care nu se pot executa activ, pot fi totusi realizate sub aspect fiziologic. Miscarile se blocheaza ca urmare a unor suferinte articulare sau datorita contracturii si/sau retracturii musculare periarticulare. Articulatiile interesate pot fi: interfalangienele, metacarpofalangienele, metatarsofalangienele, articulatia pumnului, genunchii, coatele erc. Miscarile care pot fi realizate pasiv din articulatii sunt: cele de lateralitate, de rotatie, de alunecare antero-posterioara, de decopatare. Tractiunile vertebrale sau elongatiile constau intr-o tractiune in ax a diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele. Studiile de specialitate au demonstrat faptul ca tractiunea exercitata cu forte corespunzatoare, conduce la distantari intervertebrale. In acel moment se produce vid intratisular. Tractiunea se executa cu diferite aparate, dispozitive sau instalatii. Ameliorarile obtinute chiar la aplicarea unor forte mai mici sunt datorate probabil, intinderilor tesuturilor musculotendinoase. Tractiunea vertebrala necesita supravegherea continua a pacientilor pe parcursul sedintelor pentru a identifica aparitia oricarui fenomen nedorit, precum: paresteziile, durerile, ametelile, senzatia de lipotimie, hipoesteziile etc. Hidrokinetoterapia sau hidrokinetologia reprezinta metoda executarii exercitiilor fizice/kinetice in apa. Cele doua modalitati de executie ale hidrokinetoterapiei sunt cea partiala (imersia unui singur membru sau segment de membru) si cea generala (imersia intregului corp in bazin). Hidrokinetoterapia partiala este utilizata aproape in exclusivitate pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active. Utilizarea kinetoterapiei in apa este fundamentata de fenomenul de plutire a corpului sau de descarcare de greutate a corpului (principiul lui Arhimede) si pe rezistenta opusa de apa pe anumite directii de miscare. Avantajele acestei metode constau in: solicitarea unei forte musculare reduse in vederea mobilizarii articulare, cresterea capacitatii de relaxare musculara pentru postura ortostatica si mers, scaderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraarticulare, rezistenta opusa miscarii poate fi reglata prin utilizarea flotoarelor. Terapia ocupationala Terapia ocupationala reprezinta un complex de metode de o mare variabilitate care isi mentin individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor folosite. Initial, a fost utilizat termenul de ergoterapie, cu referire la o metoda de kinetoterapie pentru diferite tulburari fizice sau mentale. Aceasta metoda folosea exercitii si procedee fizice din diferite activitati umane obisnuite, precum cele de munca, de divertisment etc. Ulterior, termenul a fost preluat de alti autori dar a fost inlocuit cu cel de terapie ocupationala. Principalul scop este acela al refacerii mobilitatii, sub aspectul de amplitudine articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare a miscarilor si abilitate. In numeroase tari terapia ocupationala a devenit o specialitate de sine statatoare. Exista doua aspecte ale ergoterapiei: ergoterapia specifica (ce urmareste selectarea unor activitati cu maximum de adresabilitate, solicitare si adaptabilitate in ceea ce priveste deficitul functional al pacientului) si ergoterapia globala, nespecifica sau ocupationala (nu se adreseaza deficitului functional ci restului organismului sau unor modificari complementare, compensatorii). Prescrierea ergoterapiei necesita o analiza exacta a deficitului functional sau a handicapului prezentat de pacient (diagnostic clinic si functional, bilant psihologic, social si profesional), precum si recunoasterea celor mai indicate activitati ergoterapeutice.

Alegerea unei anumite ocupatii se va face dupa urmatoarele principii: ocupatia sa fie una obisnuita si cunoscuta, aleasa dintre meseriile de baza, clasice, poate chiar profesia pacientului, ocupatia sa fie usor de inteles sau de invatat si executat, sa fie utila, sa fie variata spre a se evita monotonia, sa solicite un efort progresiv, sa fie liber acceptata si agreata de catre pacient, sa fie executata in comun cu alti pacienti si sa fie supravegheta in permanenta de catre specialistul ergoterapeut. Laserterapia Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o emisie stimulata de radiatie luminoasa amplificata, mai exact, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe. Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica. In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta. Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW. In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi: analgezia, miorelaxarea, decontracura musculara, efectul entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, biostimulare tisulara si a proceselor biologice, efect vasodilatator. Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine). Biofeedback-ul Biofeedbackul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul respectiv, trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curentul larg al biofeedback-ului modern:

electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin E.M.G. (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitati motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare, biofeedback-ul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentu leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic. Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntar sa schimbe semnalele spre un anumit scop. Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice, se ajunge la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spasticitate, datorata leziunilor cerebrale. In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograma sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles. Tehnica de biofeedback pozitional (position biofeedback) este indicata cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement biofeedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului). Biofeedback-ul de presiune sau forta se refera la monotorizarea fortei, care poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau mersului simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar, monitorizarea incarcarii membrului este un potential instrument evaluativ menita sa analizeze mersul. Biofeedback-ul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrument important al fiziologilor clinicieni. Biofeedback-ul presiunii sanguine. Acet biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii.

Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta. Biofeedback respirator sau alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti. Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. Modul de actiune al electroanalgeziei este explicat prin urmatoarele: Senzatia de furnicatura placuta indusa de stimulii electrici este in masura sa inhibe senzatia dureroasa si sa ridice pragul durerii induse (analgezia este produsa prin diminuarea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informatia dureroasa si prin desensibilizarea receptorului la stimularea cu curenti electrici de inalta frecventa si joasa intensitate), Eliberarea de endorfine si de alte substante neuro-opioide similare, prin stimularea cu curent de joasa frecventa si de inalta intensitate. Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie prin TENS-conventional poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor de joasa frecventa. In aceasta idee, modul sau mecanismul de actiune va fi prezentat in cele ce urmeaza. Receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. Fibrele sau caile sensibilitatii somatice ajung la maduva spinarii pe calea radacinii posterioare. Axonii neuronilor senzitivi din maduva spinarii (din ganglionul spinal) fac sinapsa cu neuronii de releu localizati in substanta cenusie a cornului posterior medular. De retinut faptul ca nociceptorii cutanati (extero si mecanoceptori) au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior medular. Axonii neuronilor medulari se proiecteaza la randul lor la diferite nivele ale encefalului, alcatuind caile durerii. Ulterior, dupa ce acestia mai fac o statie la nivelul subcortical (conducere subcorticala a durerii), proiecteaza informatiile continute la nivelul cortexului cerebral. Pentru intelegerea si explicarea actiunii analgezice a stimulilor electrici au fost emise o serie de ipoteze. S-a ajuns la teoria efectului de acoperire. Aceasta consta in interventia la nivelul cailor de conducere a durerii cu alti

excitanti (electrici, in cazul de fata), prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor care nu receptioneaza durerea, ceea ce are drept efect inhibarea perceptiei dureroase la nivelurile supramedulare (prin excitarea altei cai afrente). Acest mecanism explica insa ridicarea pragului dureros la nivel supramedular. Teoriile actuale au facut apel la cunoasterea faptului ca maduva constituie un adevarat releu in perceptia durerii (informatiile ajung si pe cale ascendenta dar si de la formatiunile nervoase superioare, deci pe cai descendente). Numeroasele studii clinice au ajuns la concluzia ca durerea reprezinta rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dacat rezultatul unor procese de stimulare propriu-zisa. Apare astfel teoria controlului de poarta, propusa de Melzak si Wall care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica pe un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular. Explicatia este ca stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, nespecifice pentru durere, ce conduc informatii tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular (corn posterior, interneuronii inhibitori) un camp electric negativ care scade activarea sistemului de conducere prin caile ascendente, inchizand astfel poarta sau activand bariera de control pentru transiterea informatiilor nociceptive care sosesc prin fibrele lent conducatoare. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral. Daca insa sunt stimulate periferic fibrele specifice pentru durere (cele lent conducatoare) si informatiile transmise devin dominante prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se va deschide poarta de control prin contrareactie pozitiva la campul electric care fusese negativ. Acest fenomen se numeste facilitare presinaptica si va permite transmisia si perceptia durerii la nivel cortical. Anumiti autori afirma si existenta altor mecanisme inhibitorii situate supraspinal care se exercita descendent, asupra maduvei spinarii. Aceste mecanisme centrifuge de inhibitie a transmiterii si perceperii durerii au fost confirmate prin analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale supramedulare. Ele sunt considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi nivele, urmate de producerea/eliberarea de encefaline cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. Analgezia produsa prin electrostimulare a explicat mecanismele de actiune a unor metode de electroterapie conventionala, precum: curentii diadinamici, curentii Trabert, curentii stohastici (toti acesti curenti fiind de joasa frecventa). Pornind de la cele cunoscute, s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie, precum: electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati/percutanat (controlul durerii acute), electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru controlul durerii cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater (stimulare antidromica),stimularea nervoasa electrica transcutanata, TENS sau SNET, in vederea controlului sindroamelor dureroase acute sau cronice, electropunctura permite stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru fibrele nervoase care transmit nociceptia. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS dupa denumirea internationala, constituia o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Zonele optime pentru electrostimulare in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului stimulant la nivelul zonei dureroase, astfel incat sa se obtina o parestezie bine perceputa in zona. Aplicarea electrodului se realizeaza dupa ce au fost determinate nivelele medulare si radacinile spinale corelate cu zonele dureroase sau dupa ce s-a realizat corespondenta punctelor dureroase cutanate la presiune, numite puncte trigger, care, in mare parte, corespund punctelor de

acupunctura. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Acest tip de electrostimulare este numit si de tip electroacupunctura. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte, deoarece punctul trigger respectiv reprezinta un focar de hipersensibilitate intr-un tesut care, atunci cand este comprimat, devine dureros si daca este suficient de sensibil, poate da nastere unei dureri reflectate sau poate da nastere unor fenomene percepute drept alterari proprioceptive. Printre principalele sindroame dureroase caracterizate prin prezenta durerii in diferite zone sau puncte trigger, sunt de mentionat: periartrita scapulohumerala, unele forme de cervocobrahialgii, lombosciatopatiile, cefaleeea musculotensiva, sindromul picioarelor obosite, cicatricile dureroase, patologie numeroasa din domeniul medicinii sportive. Se poate constata cu usurinta faptul ca TENS-ul conventional prezinta o frecventa joasa si o intensitate joasa, durata scurta de stimulare este relativ scurta, fibrele stimulate sunt cele groase, mielinice, locul actiunii fiind situat la zona medulara segmentara, mecanismul fiind cel al controlului portii (gate-control medular) la nivel medular, analgezia nefiind reversibila medicamentos. TENS-ul tip electroacupunctura prezinta frecventa joasa, intensitatea curentului de stimulare este inalta, durata este lunga, fibrele stimulate sunt cele motorii, locul actiunii este zone superioara, cerebrala iar mecanismul de actiune se realizeaza prin producerea de endorfine sau de opiacee endogene., analgezia fiind reversibila medicamentos. Pe durata stimularii, pacientul va resimti o varietate a senzatiei de furnicatura pana la vibratie, deja descrisa, raportat la caracteristicile TENS-ului aplicat (conventional sau tip acupunctura/electropunctura). Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare. Acupunctura, electropunctura, presopunctura, punctele trigger Acupunctura face parte din medicina traditionala (chineza) care se axeaza pe o serie de principii de baza. Medicina traditionala chineza isi are originea intr-o conceptie proprie despre lume, subordonata gandirii TAO. Conform acestei gandiri, Universul este un tot format din materie si energie, stapanit de doua forte antagoniste si complementare, numite INN si IANG. Aceste forte mentin echilibrul Universului si se regasesc in proportii diferite in toate fenomenele si lucrurile. Tot ce exista in Univers inseamna deci energie, care este indisociabila materiei. Energiile care circula neintrerupt prin corpul uman provin din cosmos si de pe Pamant, din aer si alimente. Energiile prezinta o bipolaritate si circula prin organism in mod ciclic, patrunzand prin talpi si urcand spre cap, ca apoi sa coboare din nou. Orice dereglare in scurgerea acestor energii inseamna boala iar incetarea definitiva a scurgerii inseamna moarte. Pentru evitarea imbolnavirilor si a imbatranirii precoce, medicina traditionala recomanda, alaturi de acupunctura, masaje, gimnastica si alimentatie energetica. Prin corpul omenesc sanatos energiile circula in mod armonios, cu mare regularitate, prin niste canale numite meridiane. Meridianele prin care circula energia de nutritie sunt in numar de 24, cate 12 pentru fiecare jumatate de corp, numindu-se meridiane principale. Fiecare meridian are un traseu intern, prin intermediul caruia se afla in legatura directa cu organul pe care il deserveste si unul extern, cu sediul in piele. Fiecare meridian poarta numele organului cu care se afla in legatura energetica. Pe langa aceste meridiane principale, in organism se mai afla si meridianele secundare (de ex. meridianele curioase si cele musculotendinoase). Dintre acestea, meridianele musculotendinoase se afla deasupra pielii, exact pe traseul meridianelor principale care, dupa cum aratam, se afla in piele. Pe meridianele descrise se gasesc anumite puncte care, stimulate prin intepatura de ac sau prin masaj, pot ameliora anumite boli. De-a

lungul timpului, chinezii au remarcat ca, de cate ori se imbolnavea cineva, anumite puncte de pe piele deveneau dureroase. Unind punctele ei au obtinut traseele externe ale meridianelor principale, pe parcurs descoperindu-le si pe cele secundare. Acupunctura a fost practicata de medici vraci care atinsesera performanta de a percepe fluxul energetic emis de punctele active cu ajutorul varfului degetelor de la mana plimbata pe piele, precum o antena de detectie. Fiecare meridian are un numar fix de puncte situate in mici depresiuni ale pielii, prezente inca de la nastere si persistand toata viata. Cele mai importante puncte din punct de vedere terapeutic sunt la nivelul extremitatilor membrelor, sub coate si sub genunchi. Pe piele se mai gasesc inca 400 de puncte numite extrameridiane, dintre care mai bine de jumatate se afla la nivelul pavilionului urechii, utilizate pentru acupunctura. Suprafata unui punct nu depaseste 4 mm iar in profunzime are un orificiu prin care intra in piele vasele si nervii. O serie de cercetatori au demonstrat faptul ca punctele de acupunctura au proprietati electrice, printre care o rezistenta electrica scazuta, ce poate fi detectata cu aparate specializate. Punctele pot fi stimulate prin introducerea acului, prin masaj, prin moxa, prin aplicarea curentului electric special, a razelor laser, a campurilor magnetice, a vibratiilor sonore, prin injectarea de diverse substante. Dupa cum aratam, organele sunt proiectate pe piele printr-o linie imaginara numita meridian sau sub forma unui punct situat pe acest meridian. Existenta unor zone dureroase, proiectate pe piele, cu ocazia imbolnavirii unor organe este confirmata si de medicina occidentala, denumita si medicina materiei. Este meritul neurofiziologului englez Head, de a stabili pe piele anumite zone, care ii poarta numele si care devin dureroase in caz de boala. Fiecarui organ bolnav ii corespunde o anumita zona dureroasa. Alti cercetatori au masat aceste zone dureroase descoperind ca suferinta algica a organului respectiv s-a ameliorat. Asa s-a nascut masajul reflex, prin care se actioneaza la distanta, prin stimularea anumitor zone, asupra organului bolnav. Teoria reflectarii organelor pe anumite segmente de corp a condus la nasterea microacupuncturii. Folosindu-ne de proprietatea punctelor de pe piele de a deveni sensibile in caz de imbolnavire, putem chiar diagnostica organul aflat in suferinta. Stimularea anumitor puncte de pe unele segmente poate fi facuta cu ajutorul masajului, executat cu varfurile degetelor. Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman. Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare. Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura. Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece,

in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate. Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche. Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet.

Domenii de patologie, inclusiv cea dentara si oro-maxilofaciala.


Indicatiile aplicatiei agentilor fizicali asupra organismului uman se realizeaza in deplina concordanta cu modul de actiune si cu efectele urmarite. Termoterapia Termoterapia isi regaseste domeniile de aplicatie in stransa legatura cu reactia organismului la aplicarea factorului termic (cald-rece). Reactia organismului este caracterizata prin reactia locoregionala dermovasculara, cat si prin reactia generala asupra aparatelor si sistemelor (modificarea frecventei cardiace, a frecventei respiratiilor si intensitatea reactiei subiective a pacientului) la aplicarea stimulului. Reactia locoregionala dermovasculara reprezinta modificarea circulatiei superficiale la aplicarea locala a factorului termic si se realizeaza pe calea reflexelor locale, fara a antrena modificari ale temperaturii centrale. La aplicarea de rece se produce vasoconstrictie locala pentru o durata de 1-2 minute, insotita de paloarea tegumentului, urmate de hiperemia de tip activ obtinuta prin vasodilatatie arteriolara, capilara si venulara. Ulterior, se instaleaza hiperemia de tip pasiv, caracterizata prin vasodilatatie capilara cu staza sanguina si prin vasoconstrictie venulara si arteriolara, culoarea tegumentului devenind treptat, violacee. La aplicarea de cald se produce vasoconstrictie de scurta durata, 10-20 secunde, urmata

de faza de hiperemie activa cu o durata de n x 10 secunde si de faza finala, caracterizata prin hiperemie pasiva, cu vasodilatatie capilara si venulara. Prezenta si intensitatea reactiei dermovasculare se afla in legatura cu: intensitatea factorului termic aplicat, echilibrul caloric initial al organismului si de conductibilitatea termica a tegumentului, durata aplicatiei si capacitatea de acomodare a organismului. Reactia dermovasculara este o reactie circulatorie locala, drept raspuns la aplicarea agentului termic. Ea poate fi insotita de reactii asemanatoare la nivelul circulatiei generale (tegumentare si mucoase), numite reactii consensuale dar de intensitate mai redusa, cat si la nivelul vaselor din profunzime, de la nivelul organelor interne si mai putin la nivel cerebral, precum si de reactii inverse fata de cele aratate, la nivelul vaselor hepatice. Reactia generala a factorului termic asupra aparatelor si sistemelor organismului uman este prezentata in continuare: Efectul relaxant al caldurii asupra sistemului nervos central, recele determinand un efect excitant. Prin proceduri alternante se poate creste excitabilitatea sistemului nervos central. Efectul analgezic prin interferarea transmisiei excitatiei dureroase. Scaderea excitabilitatii pana la anestezie si reducerea sensibilitatii receptorilor de intindere din muschi si tendoane prin aplicarea locoregionala de rece. Cresterea tonusului simpatic la aplicarea de rece si cresterea celui parasimpatic la aplicatia de cald. Mobilizarea depozitelor de sange cu cresterea debitului si a vitezei de circulatie a sangelui, cresterea debitului cardiac si a muncii cordului, scaderea rezistentei vasculare periferice cu scaderea tensiunii arteriale sistolice si diastolice la aplicarea de cald. Vasoconstrictie periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice, scaderea debitului circulator periferic si a vitezei de circulatie a sangelui, scaderea debitului cardiac si cresterea muncii inimii la aplicatia de rece. Cresterea numarului de hematii si de leucocite prin mobilizarea reflexa din depozite, modificarea ph-ului sanguin spre acidoza (procesul de termogeneza) la aplicatia de rece, fenomenele fiind inverse la aplicatia de cald. Cresterea frecventei respiratorii la temperaturi crescute si scaderea ei, cu respiratii ample, la aplicatia de rece, sub18-28C. Cresterea randamentului muscular la aplicatiile de rece si de cald de scurta durata, contractii tonico-clonice la aplicatiile de rece de lunga durata si scaderea tonusului muscular si a performantelor musculare asteptate, la aplicatiile de cald de lunga durata. Cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv la aplicatiile de cald si invers, la aplicatiile de rece. Cresterea catabolismului glucidic si lipidic la aplicatiile de cald si stimulare anabolica la aplicatiile de rece. Activarea glandelor endocrine la aplicatiile alternante. Reactie dermovasculara variabila (vezi ante) Amplificarea reactiei inflamatorii mediata de prostaglandine, cu scaderea inflamatiei acute exudative la aplicatiile de rece.

Ameliorarea procesului inflamator proliferativ cronic ca urmare a aplicatiei de caldura blanda. Amplificarea procedului inflamator acut exudativ la aplicatiile hiperterme. Modularea adaptabilitatii organismului la aplicatiile generale de cald (peste 25C). Pornind de la reactia dermovasculara locoregionala, cat si de la cea generala, asupra organismului, efectele aplicatiilor locale de caldura sunt urmatoarele: Acumularea de energie calorica la nivelul tegumentului si a tesutului celular subcutanat. Modificari circulatorii locale, la distanta si in profunzime. Amplificarea proceselor metabolice locale. Diminuarea proceselor inflamatorii locale. Efectul analgezic. Stimularea procesului de termoreglare periferica. Efectele aplicatiilor generale de caldura sunt: Modularea functionala a principalelor aparate si sisteme. Vasodilatatie generalizata in teritoriul periferic. Raspuns vascular de profunzime pe calea reactiilor reflexe si a stimularii termogenezei. Desi exista si unele exceptii, aplicatiile termice bazate pe caldura conduc, dupa cum am aratat, la analgezie, hiperemie, hipertermie locala si sistemica, scaderea tonusului muscular. In consecinta, indicatiile generale ale aplicatiilor de caldura sunt urmatoarele: Sindromul algic. Spasmul si contractura musculara. Mialgia tensionala. Producerea hiperemiei. Accelerarea proceselor metabolice. Resorbtia hematoamelor. Bursitele, tenosinovitele. Fibrozita, fibromialgia. Tromboflebita superficiala. Inducerea vasodilatatiei pe cale reflexa. Bolile de colagen vasculare. Principalele contraindicatii si precautii ale aplicatiilor de cald deriva din toate cele prezentate si sunt: Inflamatia acuta, traumatismul si hemoragia. Tulburari ale mecanismelor de coagulare si sangerare. Tulburarile de sensibilitate. Incapacitatea de a reactiona, raspunde si comunica fata de durere. Reglare termica scazuta Neoplazia. Edemul, ischemia.

Tegumentele atrofice. Cicatrici tegumentare. La polul opus, indicatiile generale ale aplicatiei locale de rece sunt urmatoarele: Traumatismul musculoscheletal acut; edemul, hemoragia, analgezia. Sindromul algic. Spasmul muscular Spasticitatea. Metoda adjuvanta in reeducarea musculara. Scaderea activitatii metabolice locale si sistemice. Principalele contraindicatii si precautii in ceea ce priveste aplicatiile de rece sunt prezentate in cele ce urmeaza: Ischemia. Intoleranta le rece. Boala sau fenomenul Raynaud. Raspuns presional sever la rece. Alergia la rece. Tulburarile de sensibilitate. Toate aspectele prezentate ne permit sa definim domeniile de patologie care beneficiaza de termoterapie (agentul terapetic fiind cel termic, cald-rece), precum si contraindicatiile si precautiile in legatura cu acest tip de terapie. Electroterapia Domeniile de patologie in care este indicata electroterapia se afla in legatura cu reactia organismului la aplicarea stimulului electric. Aceasta este caracterizata prin efectele sau actiunea curentului electric asupra fibrelor nervoase senzitive, asupra celor nervoase motorii si vegetative vasomotorii, asupra sistemului nervos central si neurovegetativ si asupra sistemului circulator. Actiunea curentului galvanic asupra organismului conduce la o serie de efecte terapeutice, ce vor conditiona si indicatiile sau domeniile de patologie in care isi gaseste utilitatea, si anume: Efectul analgezic sau antialgic, datorat scaderii excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv (anod) si resorbtiei metabolitilor din procesele inflamatorii. Stimularea neuromusculara la nivelul electrodului negativ (catod). Reglarea modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos central, in functie de modul de aplicatie (ascendent sau descendent). Reglarea nespecifica a sistemului neurovegetativ. Efectul biotrofic prin imbunatatirea irigatiei locoregionale si drenarea lichidelor stagnante intratisular (edeme, sufuziuni, exudate etc). Efectul vasodilatator datorat hiperemiei reactive de la nivelul circulatiei superficiale si de profunzime. Galvanizarea aplicata in scop terapeutic constituie o procedura des folosita in electroterapie si, implicit in fizioterapie, datorita multiplelor sale efecte: analgezic, sedativ, vasomotor, biotrofic, de stimulare a excitabilitatii musculare (in anumite conditii de aplicare). Galvanizarea pote fi utilizata in orice faza evolutiva a afectiunilor care se inscriu in domeniile de patologie in care poate fi indicata si aplicata.

Principalele indicatii ale galvanoterapiei sunt: Afectiuni ale sistemului nervos, precum: Neuropatii periferice tip nevralgii si nevrite (de nerv sciatic, neuropatie si plexulopatie cervicobrahiala, nevralgie intercostala, nevralgie trigeminala, nevralgii dentare, nevralgia occipitala Arnold, meralgia parestezica, lombocruralgie etc), Pareze, paralizii (paralizia flasca a membrelor, pareze faciale, pareze sfincteriene, pareza detrusorului vezical etc), Afectiuni ale organelor de simt (otoscleroze, conjunctivite, irite, sclerite, ulcere corneene, herpes cornean, etc), Sindroame astenonevrotice de suprasolicitare, distonii neurovegetative, Distonii neurocirculatorii (angioneuropatii, algoneurodistrofia). Afectiuni ale aparatului locomotor, precum: Boala reumatica cronica degenerativa si inflamatorie, reumatism abarticular (mialgii, neuromialgii, periartite-periartroze, tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, artroze-artrite cu diferite localizari, poliartrita reumatiode, spondilita ankilozanta etc), Sechele posttraumatice. Afectiuni ale aparatului cardiovascular, si anume: Tulburari circulatorii periferice (sindromul Raynaud, acrocianoza, degeraturile, arteriopatia aterosclerotica obliteranta din primele doua stadii), Flebitele in faza subacuta si cronica, Tulburari vasomotorii din teritoriul circulatiei cerebrale, Boala hipertensiva din stadiul neurogen. Afectiuni dermatologice (acnee, cicatrici cheloide hipertrofice, eczeme, epidermofitie, erizipel cronic, fistule tegumentare, furunculoza, hematoame tegumentare superficiale, hipertricoza, slerodermie, seboree accentuata, ulcere atone etc). Contraindicatiile galvanoterapiei se refera la afectiuni care nu permit aplicarea electrozilor pe tegument, precum solutiile de continuitate, supuratiile, unele manifestari cutanate ale bolilor alergice, eczeme, tuberculoza cutanata, neoplasmul cutanat. Actiunea, indicatiile si domeniile terapeutice ale curentilor de joasa frecventa se afla in directa legatura cu modul lor de actiune, deja prezentat. Principalele indicatii ale aplicarii curentilor dreptunghiulari, modulati, neofaradici, decurg din efectele excitomotorii ale acestora si sunt reprezentate de atoniile si atrofiile musculare normoinervate, de diferite cauze. Atrofia musculara de inactivitate prin imobilizari prelungite la pat, hipotonii-hipotrofii musculare prin suferinte ale unor articulatii de vecinatate, musculatura slabita a spatelui din cadrul scoliozelor si cifozelor incipiente, piciorul plat prin prabusirea boltilor plantare, prevenirea aderentelor intermusculare, intramusculare si peritendinoase. Prin aceasta electrogimnastica se pot obtine si efecte relaxante asupra musculaturii cu contracturi reflexe ce apar in vecinatatea articulatiilor aflate in suferinta. Ca indicatii derivate din efectele analgetice, vasomotorii si biotrofice ale acestor curenti, se pot mentiona unele neuropatii (nevralgii, nevrite), statusul posttraumatic (contuzie, entorse), tulburarile de sensibilitate cutanata, profilaxia trombozelor si a emboliilor din starile postoperatorii si postpartum, din tulburarile circulatiei de intoarcere venoasa si limfatica si ca tratament al edemelor de insotire.

Contraindicatiile aplicarii curentilor dreptunghiulari, de electrostimulare sunt paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura partial sau total denervata. Indicatiile aplicatiei curentilor de joasa frecventa exponentiali sunt reprezentate de electrostimularea selectiva a musculaturii total denervate, dupa efectuarea electrodiagnosticului (diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare). Indicatiile terapiei musculaturii spastice sunt prezentate in cele ce urmeaza (se utilizeaza curenti dreptunghiulari, aplicati prin doua circuite de excitatie, decalate in timp): Spasticitatea in pareze-paralizii de origine cerebrala (in special infantila), spasticitatea consecutiva traumatismelor postpartum (fara atetoza), Spasticitatea din leziunile traumatice cerebrale si medulare, cu exceptia paraplegiilor spastice, Parezele spastice din cadrul sclerozei in placi, Hemipareze spastice post AVC, cu redori articulare dureroase si persistente, Parkinson. Principalele contraindicatii cunoscute ale electroterapiei musculaturii spastice sunt scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza avansata. Stimularea electrica a musculaturii netede se poate realiza prin aplicarea impulsurilor exponentiale iar principalele indicatii ale procedurii, sunt: constipatia cronica atonica, atonia vezicala postoperatorie, contractiile uterine primare slabe la nastere. Principalele metode analgetice conventionale din domeniul curentilor de joasa frecventa utilizeaza curentii diadinamici, Trabert, stohastici si metoda de stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS). Efectele si implicit, domeniile de patologie in care se indica aplicatia curentilor diadinamici sunt prezentate in continuare: Efectele analgezice, hiperemiante-biotrofice, dinamogene sunt datorate nivelului intensitatii, formei curentului diadinamic utilizat si modalitatii de aplicare a electrozilor. Curentul MF (monofazat fix) are efect excitator, crescand tonusul muscular, cat si efect vasoconstrictor, Curentul DF (difazat fix) are efectul analgezic maxim, imbunatateste circulatia arteriala prin hipertonie simpatica, PS (perioada scurta) are efect excitator, actionand ca un masaj intens de profunzime si prin componenta sa vasoconstrictoare avand efect resorbtiv, util in sufuziunile si hematoamele posttraumatice, in edemele cu tulburari trofice din stazele circulatorii periferice, producand si analgezie secundara, PL (perioada lunga) prezinta un efect analgezic si miorelaxant puternic, de asemenea, efect decongestiv, fiind de preferat in starile dureroase accentuate si persistente, RS (ritm sincopat) are cel mai pronuntat caracter excitomotor, realizand electrogimnastica musculara, fiind indicat in atoniile musculare nomoinervate, postoperatorii. Indicatiile curentilor diadinamici sunt: Afectiunile aparatului locomotor: Status posttraumatic (cu exceptia fracturilor, rupturilor ligamentare sau meniscale), contuzii, entorse, luxatii recente, intinderi musculare, redori articulare, Boala reumatismala cronica degenerativa sau inflamatoare: artroze reactivate, artrite, mialgii,

Reumatism abarticular, al tesuturilor moi periarticulare: epicondilite, PSH, tendinite. Afectiunile neurologice: nevralgie cervico-brahiala, lombosciatica, DVL faza II, algoneurodistrofie. Tulburari circulatorii periferice: maladie Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, status postarsuri sau postdegeraturi, arterioapatie periferica obliteranta. Aplicatii segmentare pe zone neuroreflexe in vederea modularii functionale a stomacului, colonului, colecistului, cailor respiratorii in astmul bronsic, migrene. Curentii Trabert sunt curenti dreptunghiulari, cu efecte analgezice si hiperemiante aplicatia lor constand intr-un veritabil masaj cu impulsuri excitatorii. Principalele indicatii terapeutice sunt: Manifestarile dureroase din radiculopatiile de cauza vertebrogene artrozica, artroze dureroase, indiferent de localizare. Reumatism inflamator cronic (spondilita ankilopoetica). Reumatismul abarticular (PSH, epicondilite). Status posttraumatic. Curentii stohastici sau aperiodici au calitatea de a reduce la maximum reactiile de adaptare/obisnuinta, crescand astfel efectul analgetic prin ridicarea pragului la durere, precum si durata acestui efect. TENS reprezinta o modalitate de combatere a sindromului algic acut si cronic, de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa. Sfera indicatiilor acestei metode electroterapeutice este larga si cuprinde: Afectiunile reumatice cronice degenerative, inflamatorii si abarticular. Starile dureroase posttraumatice. Sindromul algic din afectiunile neurologice periferice, nevralgiile postherpetice. durerile fantoma post amputatie de membre. Sindromul algic post anestezie, starile dureroase acute si cronice postoperatorii. Cicatricile, aderentele dureroase postoperatorii. Durerile din anurii si neoplazii. Principalele contraindicatii ale aplicatiei TENS sunt: Starile dureroase tratabile prin alte mijloace. Purtatorii de pacemaker cardiac sau de stimulator al nodului sinocarotidian. Hipersensibilitatea la curent. Sarcina in primul trimestru. Tulburarile de sensibilitate cutanata sau leziunile tegumentare. Sindroamele dureroase de origine talamica. Electropunctura reprezinta o metoda de combatere a durerii, facand parte din metodele reflexoterapice, locul de actiune fiind la nivelul punctelor dureroase reflexe identice, in marea lor majoritate, cu punctele situate pe meridianele energetice din acupunctura. Patologia indicata este reprezentata de tulburarile functionale, cat si diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile organice cu terapie etiopatogenica cunoscuta, neoplasmul, psihonevrozele, depresia, schizofrenia, sarcina.

Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de medie frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului, si anume: Efectul excitomotor cu stimularea musculaturii striate scheletice, normoinervate, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate (frecvente mici). Actiune excitomotorie prin stimularea musculaturii netede hipotone (frecvente medii) si indirect, prin actiunea asupra dermatoamelor, mioamelor, a ganglionilor vegetativi paravertebrali, a lantului ganglionar simpatic, a ganglionului stelat. Actiune analgezica, prin modificarea perceptiei dureroase pe calea diminuarii excitabilitatii dureroase si prin actiune vasodilatatoare, in secundar (frecvente rapide). Actiune vasomotorie cu efect vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv, sustinute prin efect direct, asupra vasului si indirect, pe structura neurovegetativa a vasului, cat si prin efect indirect, pe calea gimnasticii musculare, fiind datorata efectului excitomotor muscular, cu producere de contractii fiziologice. Efectul decontracturant-miorelaxant, obtinut prin alternarea ritmica a starii de relaxare cu cea de stimulare a tesutului muscular. Indicatiile aplicatiei curentilor de medie frecventa sunt multiple, derivand din modul de actiune, efectele fiziologice prezentate si toleranta crescuta a acestui tip de curenti de catre organismul uman. Aceste indicatii sunt prezentate in continuare: Afectiunile aparatului locomotor: Stari posttraumatice, leziuni postcontuzionale (sindrom AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii de parti moi, hematoame), Reumatismul cronic degenerativ articular si abarticular (PSH, artroze-artrite cu diferite localizari), Suferinte localizate la nivelul coloanei vertebrale (spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii, neuropatii), Suferinte de nervi periferici (neuropatii de tip nevralgie, nevrita), Sechele post AVC ale membrelor. Afectiuni vasculare periferice (tulburarile circulatiei arteriale, venoase sau limfatice cu sau fara asocierea unor tulburari trofice, precum sindromul de ischemie periferica cronica, trombangeita obliteranta, angiopatie diabetica, edeme, celulita). Afectiuni ale organelor interne: Status post hepatita cronica persistenta, diskinezie biliara, Pancretita cronica, Gastrita, boala ulceroasa, Distonii functionale intestinale, Suferinte renourinare, Suferinte inflamatorii ale prostatei, stari disfunctionale etc. Principalele contraindicatii ale curentilor de medie frecventa sunt reprezentate de: Afectiunile febrile de diferite etiologii. Neoplasmul. Starile casectice. Procesele inflamatorii purulente.

Aplicatiile precordiale la pacientii cu tulburari cardiace organice, functionale si la purtatorii de pacemaker cardiac. Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de inalta frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului. In privinta aplicatiei cu unde scurte, aceste efecte sunt prezentate in cele ce urmeaza, si anume: Asupra metabolismului, creste necesarul de oxigen si de substrat nutritiv tisular. Asupra circulatiei, produc o activare (hiperemie activa) prin actiune directa, locala, prin actiune reflexa (eliberare de substante vasoactive) si prin vasodilatatie generala (in aplicatiile generale poate sa scada valorile TA). Asupra sistemului nervos central: Efect sedativ al aplicatiilor asupra regiunii cefalice, Creste excitabilitatea, viteza de conducere nervoasa, scade reobaza si cronaxia la nivelul sistemului nervos periferic, Asupra musculaturii, scade tonusul muscular, relaxand antagonistii. Indicatiile terapiei cu unde scurte se adreseaza celei mai largi sfere de patologie medicala, dupa cum reiese si din cele ce urmeaza: Afectiuni ale aparatului locomotor: Afectiuni reumatice cronice degenerative (gonartroza, spondilodiscartroze etc), Afectiuni reumatice cronice inflamatorii (spondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida), Reumatism abarticular (bursite, tendinite, tenosinovite, periartrita, sindromul miofascial dureros etc), Sechele posttraumatice, cu sau fara sindrom algoneurodistrofic. Afectiuni ale sistemului nervos: Ale sistemului nervos periferic: nevralgii si neuromialgii (nevralgia Arnold), nevralgie cervicobrahiala, nevralgii intercostale, lombosciatalgie, nevrite, pareze, paralizii (inclusiv a nervilor faciali a frigore), mononeuropatii (de nerv radial, cubital, median), Ale sistemului nervos central (drept metoda adjuvanta de crestere a vascularizatiei locoregionale cu rol trofic muscular in cazuri de scleroza in placi, sechele postpoliomielita etc). Afectiuni cardiovasculare: In anginele pectorale, fara semne de afectare miocardica sau insuficienta cardiaca (aplicatii precordial-dorsal), In tulburari ale circulatiei venoase periferice, in vederea ameliorarii circulatiei de intoarcere in degeraturi, in stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor (aplicatii lombare reflexe). Afectiuni ale aparatului respirator (bronsite cronice, sechele postpleurezie netuberculoasa, pleurite, unele forme de astm bronsic, inafara crizei etc). Afectiuni ale aparatului digestiv (spasme esofagiene, sindrom colicativ functional gastroduodenal si intestinal, constipatii cronice, diskinezii biliare, colecistopatii cronice nelitiazice, periviscerite/sindrom aderential etc).

Afectiuni ale aparatului urogenital (hipertrofia de prostata, prostatite, pielocistite, sindrom colicativ renourinar, orhite, epididimite etc). Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, parametrite cronice nespecifice, amenoree, sterilitati secundare, unele mastite etc). Afectiuni din sfera ORL (sinuzite frontale, maxilare, fronto-etmoidale, acute sau cronice, faringite, laringite, unele otite externe, otitele medii cronice, catarul oto-tubar etc). Afectiuni oftalmologice, cu protejarea cristalinului. Afectiuni din sfera oro maxilo-faciala (sindrom algic postextractie, algii dentare, gingivite, stomatite, abcese peridentare, granuloame, unele parodontopatii etc). Afectiuni dermatologice (furuncule, panaritii, hidrosadenite etc). Tulburari endocrine (dereglari ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei, pancresului etc). Principalele contraindicatii ale terapiei cu unde scurte sunt reprezentate de: Procedeele inflamatorii acute cu supuratii. Manifestarile acute ale afectiunilor reumatice. Afectiuni cu tendinta la hemoragie (hemoptozii, ulcer gastrointestinal). Neoplasmul. Prezenta osteosintezelor metalice, pacemaker cardiac. Perioadele ciclului menstrual si sarcina. In ceea ce priveste undele scurte, acestea pot fi aplicate si in sistem pulsatil, durata mare a pauzei, in raport cu durata impulsurilor facand ca efectele calorice ale acestei inalte energii sa se disperseze pana la disparitie. Acest fenomen este mai evident la frecventele mai rare, astfel incat, efectele biologice au o durata mai mare. Frecventa impulsurilor conduce la efecte biologice persistente in timp, insumate si fara risc hipertermic local. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate in sistem pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza: Reduce evident procesul osteoporotic, in special pe cel din sindromul algoneurodistrofic, posttraumatic. Accelereaza procesul de calusare al fracturilor. Amelioreaza resorbtia hematoamelor si favorizeaza reducerea procesului inflamator infectios si neinfectios. Reduce edemul tisular, scurtand procesul de vindecare. Accelereaza cicatrizarea plagilor prin reepitelizari eficiente si rapide. Stimuleaza procesul de neoformatie tisulara, accelerand astfel vindecarea arsurilor. Previne si amelioreaza cicatricile cheloide. Favorizeaza cicatrizarea si vindecarea ulcerelor varicoase. Dezorganizeaza calcificarile aflate in structura tesuturilor moi. Diminua spasticitatea musculaturii netede. In lumina celor aratate, indicatiile aplicatiei undelor scurte in regim pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: Favorizeaza calusarea fracturilor cu pana la 50%, Amelioreaza sindromul algoneurodistrofic posttraumatic,

Accelereaza vindecarea in suferintele posttraumatice de la nivelul tesuturilor moi, Amelioreaza evolutia postoperatorie a durioamelor plantare si digitale, Intervine favorabil in evolutia osteomielitei, Accelereaza procesul de vindecare in suferintele reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, periartrite etc). Afectiuni vasculare (ulcere varicoase ale gambelor, arteriopatii periferice etc). Afectiuni ale cailor respiratorii (faringite, bronsite etc). Afectiuni din sfera ORL (sinuzite, rinosinuzite etc). Afectiuni digestive (boala ulceroasa, colita, rectocolita, diverticulite etc). Afectiuni urogenitale (pielonefrite, cistite, inflamatii pelvine etc). Afectiuni stomatologice (stomatite, parodontopatii, procese inflamatorii dento-oromaxilare, stare postinterventie in sfera oro-maxilofaciala etc). Afectiuni tegumentare (herpes zoster, arsurile, cicatrici cheloide etc). Terapia cu inalta frecventa, cu valori mari ale frecventelor utilizate, precum undele decimetrice scurte sau microundele este eficienta prin efectele termice produse. In acest context, indicatiile tratamentelor cu unde decimetrice scurte sunt urmatoarele: Afectiuni ale aparatului locomotor: Reumatism cronic degenerativ cu diferite localizari, in stadiul de acutizare, Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi periarticulare cu diferite localizari, Statusul posttraumatic. Afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgii, nevrite), Afectiuni ale aparatului circulator (tulburari vasomotorii functionale, arteriopatii in primele stadii, ulcere varicoase, sindromul Raynaud etc). Afectiuni ale aparatului urogenital si ginecologice (anexite, metroanexite, salpingite, pielocistite etc). Afectiuni din sfera ORL (laringite, sinuzite, otite etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiei de microunde sunt: Manifestarile patologice functionale si organice, contraindicate termoterapiei. Regiunile si zonele slab irigate sau ischemice, in conditii fiziologice si patologice. Epifizele osoase la copii aflati la varsta de crestere. Materiale metalice de osteosinteza. Iradierea directa a globilor oculari existand pericolul aparitiei cataractei. Neoplasmul. Procesele inflamatorii acute insotite de supuratie. Sarcina si menstruatia. Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice. Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor

fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: Patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari), Patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite), Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc), Patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului. Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor). Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc). Afectiuni neurologice: Nevralgii si nevrite, Sechele nevralgice post herpes zoster, Neurinoamele postamputatie, Distrofia musculara progresiva (Erb), Sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson). Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc). Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice). Afectiuni ginecologice. Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele: Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata. Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara. Stare generala alterata, casexie. Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator. Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare. Stari febrile acute, indiferent de cauza. Reumatismul articular acut. Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac. Afectiunile venoase periferice. Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali.

Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti. Terapia prin campuri magnetice Domeniile de aplicabilitate ale terapiei prin campuri magnetice sau indicatiile terapiei prin curenti magnetici de joasa frecventa sunt prezentate in cele ce urmeaza: Afectiunile reumatismale beneficiaza de terapia prin campuri magnetice datorita scaderii procesului inflamator articular si abarticular, scaderii contracturii musculare antalgice si cresterii pragului cortical la durere. Principalele suferinte vizate sunt: Reumatismul cronic degenerativ care asociaza si distonie neurovegetativa sau stare astenonevrotica, mai putin localizarile periferice precum gonartroza sau coxartroza secundara, Reumatismul abarticular care beneficiaza de regimul continuu, mai putin discopatiile vertebrale lombare exprimate prin lombosacralgii sau lombosciaticele de stadiul II sau III pentru care eficienta este mai redusa, Reumatismul inflamator cronic beneficiaza de terapia adjuvanta prin campuri magnetice, datorita actiunii asupra permeabilitatii celulare si vasculare locoregionale, cat si asupra modularii neuroendocrinometabolice generale. Se constata reducerea semnificativa a procesului inflamator cu ameliorarea sindromului algic si cresterea mobilitatii articulare si a functionalitatii generale. In poliartrita reumatioida s-au constata evolutii favorabile in stadiile I si II. Sechelele posttraumatice beneficiaza de aceasta terapie datorita efectelor sale demonstrate in ceea ce priveste grabirea consolidarii fracturilor. Principalele suferinte vizate, sunt: Fracturile, prin accelerarea formarii calusului si pseudartrozele, Sechelele postfracturi de membre, asociind sau nu algoneurodistrofie posttraumtatic din primele doua stadii, Plagi, contuzii, hematoame musculare, entoese, stari postrupturi musculotendinoase. Afectiunile neuropsihice, precum nevrozele si distoniile neurovegetative. Studiile de specialitate au demonstrat rezultate favorabile in reactiile si tulburarile nevrotice si comportamentale la copii, precum si in tulburarile motorii de tipul ticurilor. In nevrozele astenice si anxioase, in nevrozele infantile cu comportament agresiv se indica forma continua iar in psihastenii, nevroze depresive, in formele cere asociaza cenestopatii se indica formele intrerupt ritmic sau aritmic. La persoanele adulte s-a constatat ameliorarea urmatoarelor simptome: insomnia, irascibilitatea, agitatia psihomotorie, cefaleea, cenestopatia asociata. De asemenea, s-a constatat si modularea benefica a nevrozelor pe fondul dereglarilor endocrine, precum tulburarile de menopauza, cele care insotesc hiperfoliculinemia, hipertiroidismul. Distoniile neurovegetative in formele cu hipersimpaticotonie beneficiaza de forme continua a terapiei prin campuri magnetice iar in formele cu predomonanta parasimpatica sunt utile formele intrerupte, utilizand oricare din cele trei tipuri de regimuri de frecventa. In ceea ce priveste afectiunile organice ale sistemului nervos, principala indicatie o constituie sindromul spastic, indiferent de cauza acestuia, precum si infirmitatea motorie cerebrala sau centrala la copii. Utilizarea campurilor magnetice in

sindroamele neurologice spastice este indicata in asociere cu kinetoterapia, pe care o faciliteaza prin relaxarea contracturii musculare care se obtine. Afectiuni cardiovasculare. Campurile magnetice terapeutice actioneaza asupra substratului cel putin prin doua mecanisme: primul este cel al reglarii vasomotorii, cat si a hemodinamicii prin influentarea sistemului nervos vegetativ iar cel de-al doilea este reprezentat de actiunea locala de intensificare a respiratiei tisulare cu cresterea consecutiva a consumului de oxigen si o crestere a vascularizatiei si a metabolismului locoregional in consecinta.Suferintele vizate sunt: Bolile vasculare periferice functionale de tipul bolii sau sindromului Raynaud, acrocianozei etc, beneficiaza de efectul simpaticolitic si sedativ al formei continui, Bolile vasculare periferice organice, precum trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta si arteriopatia diabetica pot brnrficia in primele stadii, fara tulburari trofice, de terapie cu campuri magnetice. In plus, acest tip de terapie are si efecte favorabile asupra diabetului zaharat, in sensul cresterii secretiei de insulina, a tolerantei la glucide si de scadere a glicemiei, Sindromul de involutie a ateroscleroticului varstnic, Hipertensiunea arteriala, in special cea esentiala in primele stadii evolutive, cat si in cazul hipertensiunii labile, din cadrul sindroamelor hiperkinetice. Afectiunile respiratorii. Suferinte precum astmul bronsic, bronsita cronica astmatiforma, traheobronsita spastica, astmul nevrotic beneficiaza de terapia prin campuri magnetice, abilitatea clinicianului constand in alegerea formei, in functie de forma bolii si de reactivitatea neurovegetativa a pacientului in cauza. Afectiunile digestive. Bolile digestive care recunosc in patogenie o serie de dezechilibre neuroumorale cu dominanata parasimpatica si raspuns la nivelul functiilor secretorie si motorie sunt beneficiarele terapiei cu campuri magnetice. Astfel, ulcerul gastroduodenal, gastritele cronice (in formele cu hiperclorhidrie se utilizeaza forme continua iar in cele cu hipoclorhidrie forma intrerupta ritmic), enterocolopatia cronica nespecifica, sindromul de colon iritabil, dischineziile biliare (cele cu hipertonie si hiperkinezie beneficiaza de aplicatii in forma continua, asemanator colonulu iritabul iar cele cu hipotonie veziculara beneficiaza de formele ritmic intrerupt). Afectiunile endocrine. Diabetul zaharat in formele insulinoindependente, cat si stadiul neurogen al hipertiroidiei beneficiaza de terapia cu campuri magnetice. Afectiunile ginecologice. Dismenoreea functionala (prin influentarea terenului neuropsihic, campul magnetic in forma continua conduce la ameliorarea fenomenelor nevrotice si vegetative, precum ameteli/vertij, cefalee, astenie, tulburari dispeptice etc), tulburarile menstruale functionale (precum hipermenoreea, menometroragia functionala, hipo sau oligomenoreea etc, care se datoreaza dereglarii raportului hormonal estroprogesteronic), metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulburarile de menopauza si perimenopauza inregistreaza rezultate cel putin satisfacatoare, ca urmare a aplicarii campurilor magnetice in scop terapeutic. Contraindicatiile magnetoterapiei sunt reprezentate de: sarcina, purtatorii de pace-maker, bolile hematologice severe, starile hemoragipare, bolile infectioase, starile febrile, tumorile

maligne, insuficienta hepatica, renala, cardiaca decompensata, sindroamele endocrine severe, tuberculoza pulmonara sau cu localizari extrapulmonare, forma activa, psihozele decompensate, epilepsia. Magnetoterapia aplicata local ofera rezultate foarte bune in privinta calusarii fracturilor si al rezolvarii pseudartrozelor. Mecanismele de actiune sunt explicate prin stimularea endostului, a periostului sau a corticalei osoase cu cresterea capacitatii de penetrare a vaselor sanguine dinspre periferia osului, participand astfel la remanierea osoasa similar osificarii encondrale normale. De asemenea, are loc stimularea utilizarii calciului la nivel condrocitar, cu producerea calcificarii tesuturilor fibrocartilaginoase la nivelul zonei de psudartroza. Terapia cu RIR Daca aplicatiile cu RIR se practica in spatiu restrans si pe suprafete limitate se numesc aplicatii locale si se realizeaza cu lampi adecvate, numite lampi Sollux iar daca aplicatiile se realizeaza pe suprafete extinse sau la nivelul intregii suprafete corporale, se vor numi bai de lumina. Aplicatiile locoregionale de RIR au urmatoarele indicatii: Edemele inflamatorii si staza superficiala de la nivelul membrelor, in scop resorbtiv si antiedematos. Procesele inflamatorii subacute sau cronice, accesibile radiatiei, precum plagile superficiale in curs de cicatrizare, in scop antiinflamator sau leziunile cutanate de tipul plagilor postoperatorii, plagilor atone, degeneraturilor, eritemelor actinice, cicatricilor vicioase, inflamatiilor tegumentare, foliculitelor etc, in scop antiinflamator si biotrofic, regenerativ. Reactiile inflamatorii ale tesuturilor interstitiale si intracelulare de tip celulita, insotite de sindrom dureros locoregional in scop antiinflamator, anticelulitic si anatialgic. Fenomenele inflamatorii si dureroase ale reumatismului cronic degenerativ in puseu acut, cat si ale reumatismului abarticular (spondiloza, mialgii, tendinite, bursite, artralgii, periartite), stari post contuzionale sau postraumatice, nevralgii etc. Procesele catarale acute, subacute, cronice localizate la nivelul mucoaselor. Tulburari ale circulatiei periferice nu doar de tip venolimfatic, ci si arterial, de tipul arteriopatiei obliterante insotite de tulburari trofice. Spasme sau sindrom colicativ abdominal. Aplicatiile generale de RIR urmaresc atat efectul termoterapiei sau curei de sudatie, cat si efectul de solicitare globala a orgnismului, iar principalele domenii de patologie sunt: Bolile metabolice cu rata metabolica scazuta, precum obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat, diatezele urice. Reumatismul cronic degenerativ (diferite localizari ale bolii artrozice vertebroperiferice), cat si cel abarticular. Intoxicatiile cronice profesionale. Inflamatii cronice si acute ale organelor pelvine. Afectiuni cronice ale aparatului respirator (astmul bronsic, scleroemfizemul pulmonar, bronsite cronice etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiilor de RIR sunt hemoragiile in antecedentele recente, statusul imediat posttraumatism, inflamatiile acute, supuratiile, bolile si starile febrile. Tratamentul cu RUV

Domeniile de actiune ale tratamentului cu radiatii ultraviolete (RUV) deriva din indicatiile terapiei cu RUV asupra organismului uman. Pornind de la multitudinea actiunilor si efectelor fiziologice si clinice constatate, rezulta o serie de indicatii terapeutice ale terapiei cu RUV in diferite domenii de patologie. Indicatiile terapeutice si domeniile de patologie sunt prezentate in cele ce urmeaza: Afectiunile dermatologice. Indicatia principala se refera la psoriazis (inafara puseului acut) si acnee. In contextul psoriazisului se pot utiliza trei metode: aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradul II sau III (raportat la dimensiunea placardelor psoriazice si la rezistenta cutanata), tratamente locale asociate aplicatiilor de substante chimice fotosensibilizatoare si iradierile generale efectuate cu lampa la distanta, utilizand doze slab eritematoase, Pentru acnee se aplica doze eritem de gradul I sau II si se urmareste descuamarea stratului epidermic la sfarsitul tratamentului. Si in aceasta situatie, se poate utiliza tehnica de asociere cu unguente ce contin fotosensibilizatori, Alte indicatii ale actinoterapiei sunt reprezentate de alopecie si pelada. In aceasta situatie, se utilizeaza cu precadere metoda de contact cu expuneri de cate 5 minute pe un camp cutanat, in asociere sau nu cu substante fotosensibilizatoare aplicate sub forma de badijonari, Se obtin rezultate bune si in cazul cicatricilor cheloide (se fac iradieri la 1-2 saptamani interval), In stadiile subacute si cronice ale eczemelor se aplica iradieri locale in sedinte de 2-3 biodoze la intervale de cateva zile sau iradieri generale zilnice cu doze suberitematoase, Furunculele se iradiaza cu RUV, dozele si suprafata de iradiere raportandu-se la suprafata de extindere, Degeraturile beneficiaza de doze eritem de gradul I, aplicate in sedinte repetate, Herpesul zoster se iradiaza cu doze eritem de gradul II, inca inainte de aparitia leziunilor, putandu-se iradia si nevralgia restanta, Ulcerele cutanate, atone si varicoase, beneficiaza si ele de RUV, datorita efectului troficizant, de stimulare a formarii tesutului de granulatie reparator si de imbunatatire a circulatiei periferice, conferit de aceste radiatii. Se testeaza reactia eritematoasa a tesuturilor vecine, cat si a zonei de ulceratie si se aplica ulterior, doze forte in iradieri locoregionale, de pana la 100 ori doza eritem de gradul I. Regiunile cutanate invecinate se iradiaza cu doze slabe, de gradul I. In scopul aratat, se vor utiliza lampile cu vapori de mercur, Alte indicatii terapeutice ale RUV sunt reprezentate de ragadele mamelonare, piodermite, anumite sindroame pruriginoase, micozele cutanate etc, Suferinte din domeniul pediatriei. Se are in vedere sensibilitatea diferita a copiilor, in comparatie cu adultii, fata de expunerea la ultraviolete. Dozele suberitematoase sunt benefice prin efectul lor relaxant si de imbunatatire a starii generale a organismului aflat in crestere. Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de rahitism si spasmofilie (se vor aplica serii de 12 sedinte cu dozare progresiva), de suferintele respiratorii, printre care si astmul bronsic (2-4 biodoze eritem aplicate alternativ, pe fata anterioara si pe cea posterioara),

debilitatea fizica (se pot utiliza diferite metode de actinoterapie), craniotebesul (biodoze eritem aplicate progresiv). Reumatologie. Suferintele din sfera reumatismala, ce pot beneficia de efectele benefice ale RUV, sunt reprezentate de: Poliartrita reumatoida, pentru care se recomanda aplicatii generale si locale. Aplicatiile generale conduc la stimularea locoregionala a tegumentului cu producerea de vitamina D si pigmentare, cat si la stimularea generala a organismului. Se utilizeaza iradierile generale progresive, cate 15 sedinte zilnice, pe serie. Aplicatiile locale sunt indicate la nivelul articulatiilor afectate, diminuand fenomenele inflamatorii, sindromul algic si ameliorand troficitatea cutanata. Terapia se incepe dupa testarea reactiei eritematoase cutanate prin biodozimetrie, urmarindu-se producerea eritemului de gradul III sau IV. Artrozele reactivate care se trateaza recurgand la iradieri locoregionale, cu doze stabilite prin biodozimetrie, efectele antialgice fiind adesea evidente. Reumatismul abarticular si sindromul algoneurodistrofic care pot beneficia de iradieri generale si locale cu efecte antialgice prin actiune directa, cat si pe cale indirecta, prin actiune pe zonele reflexe cutanate. Pentru PSH-umar dureros se iradiaza fata anterioara a articulatiei, pentru cot se iradiaza regiunea olecraniana, pentru pumn, fata dorsala, pentru articulatia coxofemurala, regiunea trohanteriana, pentru genunchi se iradiaza regiunea interna si suprarotuliana iar pentru glezna, fetele laterale. Dozele de iradiere se stabilesc si de aceasta data dupa biodozimetrie. Nevralgiile sciatica, intercostala, cervicobrahiala care beneficiaza de doze eritem mai moderate. Aplicatiile urmaresc traseul nevralgiei, inca de la origine. Tuberculoza. Actinoterapia a fost utilizata in trecut in tratamentul tuberculozei pulmonare. Sindroamele neurovegetative. Sindroamele neurovegetative de tip hipersimpaticotonic ce se manifesta prin hiperkinezie cardiovasculara (tahicardie, extrasistolie, hipertensiune arteriala), hiperkinezie secretorie si motorie gastrointestinala (sindroame spatice gastrointestinale, dischinezie vezicula biliara etc) pot fi reglate si normalizate prin aplicatii terapeutice generale de RUV in doze sedative, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanal, 15-20 de sedinte pe cura. Tulburarile endocrine. Precum hipertiroidia, menopauza, anumite tipuri de obezitate pot beneficia cu succes de iradierile terapeutice generale cu RUV. Astmul bronsic. Asmul bronsic beneficiaza de terapia cu RUV chiar si in criza, prin aplicatia de doze eritem pe torace, in expuneri alternativ incrucisate, in sedinte cu frecventa de 2-3 saptamanal. Afectiuni din sfera ORL. Faringo-amigdalitele, rinitele catarale, otitele externe si medii beneficiaza de iradieri locale in doze eritem. Afectiuni stomatologice. Parodontopatiile, gingivitele, stomatitele beneficiaza de doze eritem de RUV. Afectiunile din domeniul obstetricii ginecologiei.

Afectiuni precum vaginite, ragade mamelonare, echimoze valvulare postpartum, hipogalactii, amenoree, beneficiaza cu succes de dozele eritem sau de iradierile generale progresive cu RUV. Afectari ale starii generale. Afectari ale statusului functional general, precum starea de convalescenta dupa boli infectioase, consumptive, carente alimentare si nutritionale, la pacientii cu sindrom anemic, la persoanele inapetente, la cei cu pierderi ponderale masive in timp scurt, in unele cazuri de insomnie, surmenaj, scaderea capacitatii de effort fizic sau intelectual. Se recomanda aplicatii generale , progresive, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanl, in serii de 15-20 sedinte pe cura. Acestei terapii I se asociaza vitaminomineralo terapie, regim alimentar si de odihna adecvat. Aplicatiile in scop profilactic. Acest tip de aplicatii urmaresc prevenirea carentelor de ultraviolete la nivelul organismului neexpus cronic la RUV sau la organismele care necesita o expunere sau o doza suplimentara. Contraindicatiile actinoterapiei pot fi absolute sau relative si se refera, atat la persoanele care efectueaza terapia, cat si la cele care beneficiaza de ea. Aceste contraindicatii sunt reprezentate de: fotosensibilitatea solara cutanata, hipertensiunea arteriala, anomaliile de pigmentatie, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, tuberculoza pulmonara activa, neoplaziile, casexiile de orice cauza, inanitia, cardiopatiile cardiace decompensate, insufucienta cardiaca, ateroscleroza in faze avansate, insuficienta renala , hapatita, nefrite cronice, sindrom hemoragipar, tromboflebitele, hipertiroidismul, diabetul zaharat, sarcina etc. Atentie la patologia oculara care poate fi indusa sau accentuata de aplicatiile incorecte, neprotejate de RUV, precum: conjunctivita, keratita, blefarita, cataracta actinica etc. Laserterapia Domeniile de aplicabilitate ale laserterapiei sunt reprezentate de afectiuni precum: alveolita, analgesia, stomatita aftoasa, caria dentara, cicatricea cheloida, contuziile, dentitia dificila, fractura, gingivita, herpesul, hyperemia pulpara, morbul temporomandibular, nevralgi trigeminala, parpodontita, periodontita, pulpa aperta, puplita, starea postoperative. Efectele terapeutice preponderente sunt cel analgesic, antiflogistic, antiedenatos, biostimulator, vasodilatator. Kinetoterapia Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii. Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol

mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea. Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente: Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor. serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive. Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala. Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor. Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici: Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare. Miscarile pasive, active asistate si active. Tehnici de facilitare proprioceptiva. Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare. Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica. Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima, muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in

special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc. Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara. In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza: Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc), Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc). Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare. Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv. Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim.

Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis). Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis). In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi. Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala. Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala. Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic. Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc). Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala. Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt: PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii). Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara. Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul

articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc. Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc). Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc). Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie). Spondilita ankilozanta. Scoliozele, cifozele, hiperlordozele. Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara. Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile). Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari). Masajul Masajul este o prelucrare a partilor moi ale corpului realizata prin actiuni manuale sau mecanice, efectuat in scop fiziologic sau curativ. Actiunile manuale de masaj se denumesc si manevre, manipulari sau procedee si presupun o succesiune de miscari specifice, precum alunecarea mainilor pe suprafata tegumentului, miscari de apasare, strangere si stoarcere a tesuturilor moi, precum si miscari de lovire usoara si ritmica a tesuturilor superficiale (tegument, tesut subcutanat, muschi), de scuturare a diferitelor segmente ale corpului, alaturi de o serie de alte miscari adjuvante celor de masaj propriu-zise. Masajul manual reprezinta cea mai veche si mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi, in timp ce masajul mecanic se executa cu aparate sau dispozitive puse in miscare cu ajutorul mainii terapeutului sau utilizeaza diferite surse de energie. Partile corpului care beneficiaza de masaj sunt tegumentul, tesutul moale subcutanat, muschii, tendoanele si fasciile, nervii si vasele periferice, tesuturile si organele din profunzime. Masajul primelor structuri enumerate se numeste masaj somatic sau periferic si se adreseaza in mod direct elementelor anatomice vizate, in timp ce masajul tesuturilor si al organelor situate in profunzime este un masaj indirect, fiind un masaj profund. Daca se prelucreaza integral partile moi de la suprafata corpului, masajul se va numi masaj somatic extins iar daca este limitat doar la o parte a corpului va deveni masaj somatic restrans. La randul sau, masajul partial sau restrans poate fi regional, segmentar sau local. Masajul regional are drept domeniu de aplicabilitate suferintele situate la nivelul trunchiului (spate, torace), abdomenului, fetei etc, cel segmentar se aplica pe portiuni anatomice distincte, in special la membre (umeri, brate, antebrate, maini, solduri, coapse, gambe, picioare) iar cel local de adreseaza suferintelor localizate la nivelulunor zone restranse de tegument, tesut subcutanat, grupe de muschi, articulatii mici ale degetelor etc.

Dupa cum se cunoaste, in functie de tehnica si efectele urmarite, procedeele de masaj pot fi cele fundamentale sau principale (incluse in practica mesajului general) si procedee secundare sau ajutatoare (utilizate in practica masajului regional sau local). In practica de specialitate se mai face referire si la procedeele de inceput sau cele introductive de masaj, (cu rol pregatitor), procedeele fundamentale sau de baza (cu ajurtorul carora obtinem efectele vizate) si procedeele de incheiere sau de final (efecte relaxator si calmant). Masajul poate prezenta forme comune (toate procedeele fundamentale si auxiliare prezentate pana in acest punct) si forme speciale, care se adreseaza diferentiat si adaptat unor regiuni particulare ale corpului (masajul cosmetic efectuat in regiunea fetei, masajul periostal si masajul reflexogen). Masajul mai poate fi executat pe pielea umeda sau pe pielea uscata, situatie in care, in substantele folosite pot fi incorporate substante farmacologic active, ce pot patrunde prin bariera tegumentara sau nu se aplica nici un fel de ingrediente (masajul simplu, efectuat in scop fiziologic si igienic). Masajul se poate asocia programelor de kinetoterapie, indiferent de domeniile de patologie carora li se adreseaza. De asemenea, masajul se poate asocia procedurilor de termoterapie, hidrotermoterapie sau celor de electroterapie sau diatermie. Masajul exercita efecte directe asupra organismului (mentine sau reda supletea si elasticitatea tegumentului si tesuturilor subcutanate, activeaza circulatia sanguina si limfatica locoregional) sau poate exercita efecte indirecte, reflexe, produse pe cale umorala si nervoasa. Masajul poate fi efectuat in scop fiziologic (imbunatateste proprietatile fizice ale tesuturilor, activeaza functiile organelor sau stimuleaza circulatia venolimfatica), in scop profilactic (mentinerea starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului la agresiuni si starea de oboseala) sau in scop terapeutic si de recuperare medicala (in contextul tratamentului complex al unor leziuni sau tulburari functionale, status posttraumatisme sau alte afectiuni). Dupa cum aratam, masajul poate fi partial (local sau locoregional) sau general. Masajul partial se adreseaza unui segment sau unei regiuni ale corpului, localizate fie la nivelul trunchiului, fie la nivelul membrelor. Masajul regiunilor trunchiului cuprinde: masajul spatelui (util in activitatile sportive, in vederea combaterii oboselii musculare sau se poate asocia cu succes kinetoterapiei din insuficienta musculaturii paravertebrale din deviatiile coloanei vertebrale precum scolioze, hioerlordoze, cifoze accentuate, din suferintele cronice degenerative si inflamatorii ale coloanei vertebrale, precum spondiloza, spondilodiscartoza, spondilita ankilozanta sau din cadrul altor procese patologice, inclusiv posttraumatice), masajul peretelui toracic (este recomandat in vederea combaterii atrofiilor musculare si a insuficientelor functionale ale aparatului respirator, in vederea tonifierii starii generale a persoanelor aflate in convalescenta dupa boli pleuro-pulmonare, anemii etc), masajul peretelui abdominal (insuficientele functionale ale tractului gastrointestinal, precum constipatia cronica, sindromul aderential postoperator etc), masajul membrelor inferioare (drenajul edemelor datorate insuficientei circulatorii venolimfatice, sindromul de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sau inflamatorii cu afectare articulara sau periarticulara), masajul membrelor superioare (drenaj venolimfatic, inclusiv postmastectomie, sindrom de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sai inflamatorii cu localizare articulara sau la nivelul partilor moi periarticulare). La randul sau, masajul general, somatic sau al tesuturilor aflate la suprafata corpului, se realizeaza prin prelucrarea succesiva a tuturor regiunilor si segmentelor anatomice. Scopul acestui masaj este cel de ralaxare si de inlaturare a senzatiei de oboseala, in special musculara sau de stimulare generala a organismului, cu cresterea rezistentei acestuia la agresiunile termice, microbiene sau toxice si de ameliorare a capacitatii sale de efort.

Impactul masajului nu este acelasi in toate partile corpului. Alaturi de formele de masaj care se adreseaza cu precadere unor portiuni bine delimitete sau corpului, in ansamblul sau, exista si alte forme de masaj, deosebite de primele din punct de vedere tehnic si metodic, prin care se prelucreaza diferentiat tesuturile si organele. Este vorba despre masajul numit organic care tine cont de caractere de structura si de cele functionale ale elementelor somatice si organice, si mai putin de organizarea si situarea lor topografica. Acest masaj se va adresa structurilor precum pielea, tesutul conjunctic, elementelor aparatului locomotor, vaselor si nervilor periferici (numite generic si tesuturile corpului) si masajul organelor profunde (cefalice, toracice si abdominale). Masajul tesuturilor corpului cuprinde: Masajul pielii sau tegumentului cu efecte mecanice sau reflexe (reglarea circulatiei tegumentare superficiale, cu degajarea celei profunde si stimularea schimburilor nutritive locale, efecte excitant sau relaxant pentru sistemul nervos si cel muscular, scaderea sensibilitatii locoregionale, eliminarea secretiilor din glandele sudoripare si sebacee, stimularea functiei de termoreglare, de excretie si de aparare a organismului). Masajul tesuturilor conjunctive (mentinerea sau redobandirea elasticitatii tesuturilor, dezorganizarea proceselor aderentiale sau cicatriciale, stimularea circulatiei retelei vasculare de profunzime, mobilizarea depozitelor adipoase subcutanate, asigura o buna functionare a aparatului locomotor si prin facilitarea regenerarii rapide a tesuturilor posttraumatisme sau dupa procese inflamatorii). Masajul aparatului locomotor (cuprinde masajul muschilor cu efect miorelaxant si de refacere metabolica postefort si impotriva atrofiei/hipotrofiei sau atoniei/hipotoniei musculare, masajul articulatiilor in cazul leziunilor si disfunctionalitatilor articulare datorate unor suprasolicitari sau posttraumatism, in cadrul suferintelor cronice degenerative sau inflamatorii si masajul periostal care consta in aplicarea unor presiuni simple sau presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau portiuni de periost, pe zonele in care osul nu este acoperit de parti moi, pana la limita durerii acuzate anterior de catre pacient, pe o durata de 2-3 min, se repeta de cateva ori, pana ce durerile si senzatia de contractura musculara cedeaza, cu o durata de 3-4 sedinte, de pana la 20-30 sedinte in cazurile rebele, efectele bazandu-se pe reactiile vasomotorii locale si pe efectul unor reflexe de profunzime). Masajul aparatului vascular are efecte directe dar si pe cale reflexa, nervoasa si umorala (metoda de activare a circulatiei periferice si de profunzime a sangelui si a limfei cu efecte biotrofice in consecinta, combaterea oboselii musculare, prevenirea si combaterea atrofiilor musculare). Masajul nervilor periferici (utilizat in scop sedativ sau stimulator, masajul modern propunand aplicarea sa pe nervi, in anumite zone sau puncte de excitatie situate la nivelul radacinilor sau al locurilor de trecere prin diferite tesuturi profunde, pe tariectul lor sau la nivelul ramificatiilor in tesurile superficiale, masajul conduce la o modulare a tonusului vascular, dela vasoconstrictie la vasodilatatie reflexa cu efecte functionale si trofice secundare, utile muschilor distonici sau distrofici). Masajul organelor profunde presupune o actiune indirecta asupra organelor situate la nivelul celor trei mari cavitati ale corpului (capul cu fata si gatul, toracele si abdomenul). Masajul capului este subiectul care ne intereseaza in mod deosebit in contextul domeniului patologiei din sfera medicinii dentare. Indicatiile masajului efectuat in zona cervicala sunt reprezentate de afectiunile reumatismale, in special spondiloza cervicala si complicatiile dsatorate acesteia, afectiunile musculare si contractura, de tipul torticolisului, status pottraumatism, lipoame (se indica presiunea cu cele

doua police, lenta, prograsiva, efectuata in toate sensurile), in afectiunile neurologice care evolueaza cu stare de congestie cerebrala. Gatul poate beneficia de manevre de masaj mai ales in scop estetic, in special utilizand manevrele de netezire. Vibratia care asigura activarea circulatiei, este utila, de exemplu, in gusa tiroidiana. Netezirea asociata framantarii muschiului sternocleidomastiodian sunt utile in torticolis sau in diferite nevralgii. Masajul fetei si cel al pielii capului poate fi realizat in scop sedativ, in cazul nevralgiilor (de trigemen, de exemplu), sau in scop decontracturant (cand exista ticuri, in paraliziile faciale periferice, nevralgii) sau reparator, biotrofic si functional (in situatia unor cicatrici posttraumatice, postcombustionale). Masajul fetei si al pielii capului poate urmari indeplinirea unui obiectiv local sau la distanta (cefalee, migrene). Masajul incepe de la nivelul fetei si continua pana la gat, la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau superior toracal, in vederea abordarii si interceptarii elementelor de drenaj si fasciilor musculare. Masajul pielii capului se realizeaza in alopecii, cefalee, migrene, algii aflate in legatura cu segmental cervical sau posttraumatic. Masajul fetei, indiferent de scopul urmarit, terapeutic sau estetic, utilizeaza drept principala metoda de masaj, presiunile. Fata este bogat vascularizata si inervata (inervatia motorize este asigurata de nervul facial iar cea senzitiv-senzoriala este asigurata de nervul lacrimal-ram din nervul oftalmic, de nervul bucal-ram din nervul maxilar inferior si din ramuri din nervul maxilar superior, prin grupul nervos suborbital), in regiunea fruntii predomina glandele sudoripare, in rest fiind prezenta glandele sebacee. Masajul continutului toracelui presupune masajul regiunii precordiale in scop calmant, de relaxare, masajul spatelui, al partilor laterale si anterioare ale toracelui se realizeaza in scopul influentarii functiei respiratorii, stimulator si de imbunatatire a schimburilor gazoase si de degajare a cailor respiratorii. Masajul continutului abdominal (stomac, colon, ficat, vezicula biliara, rinichi, vezica urinara) se realizeaza in scopul modularii functionalitatii organelor aflate in cavitatea abdominala. Indicatiile masajului tin cont de: Scopul urmarit sedativ sau stimulant. Locul de actiune superficial sau profund. De modul de actiune direct (numit si mecanic, constand in modificarile fizice de tensiune din tesuturi) sau indirect (pe cale reflexa, nervoasa sau umorala). Mecanismele de actiune. Extinderea actiunii partiala, segmentara sau generala. Durata de timp dupa care se evidentiaza efectele asteptate imediate sau tardive. Localizarea influentelor masajului. Domeniile de actiune ale masajului se afla in stransa legatura cu elementele sau substratul caruia se adreseaza. Astfel, putem face referire la influentele masajului asupra: Pielii. Are loc promovarea functiilor cunoscute ale tegumentului, precum cele de protectie, de termoreglare, de excretie a sudorii si secretiilor glandelor sebacee si perspiratie, sediu al punctelor de plecare al unor reflexe, inclusiv a celor responsabile de fenomenul de hiperemie datorat producerii si eliberarii in piele a substantelor hormonale precum histamina si acetilcolina, mentinerea si recastigarea supletii tisulare, inclusiv musculara, cu prevenirea aderentelor si asuplizarea cicatricilor, modularea circulatiei superficiale dar si a celei profunde pe cale reflexa, cu imbunatatirea biotroficitatii locoregionale, influentarea metabolismului si a functiei de termoreglare a intregului organism. La nivelul tegumentului se descriu o serie de tulburari de sensibilitate localizate, provocate de suferintele ale unor organe sau

tesuturi aflate in profunzime, legatura fiind stabilita prin intermediul nervilor rahidieni. Anumiti autori au delimitat pe piele zone, segmente sau dermatoame, carora le corespund tesuturi sau organe inervate pe acelasi segment metameric al maduvei spinarii. In functie de numarul radacinilor rahidiene, distingem pe tegument 8 segmente cervicale, 12 segmente dorsale, 5 segmente lombare si 5 segmente sacrale. Prin manevrele de masaj aplicate pe zonele sau segmentele de piele astfel delimitate, se pot influenta in sens profilactic sau curativ tesuturile si organele profunde, inervate de acelasi nerv rahidian. Aceste influente se petrec pe cale reflexa. Tehnica si metoda de masaj segmentar sau reflexogen au fost perfectionate in sensul aplicarii masajului in scopul tratamentului unor afectiuni ale aparatului circulator, respirator, digestiv si genito-urinar. Tesutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv beneficiaza de o serie de vase de sange si limfa si de o nretea densa de terminatii nervoase. Masajul exercita asupra tesuturilor conjunctive o actiune mecanica directa prin care se mentine si se reface elasticitatea si supletea tisulara, se mentine echilibrul circulator, stimuland schimburile nutritive si drenajul reziduurilor metabolice si al eventualelor edeme sau sufuziuni intratisulare, mobilizarea lipidelor de depozit, cu rol deosebit de important in obezitate. Efectele masajului conjunctiv se manifesta si pe cale reflexa, cu influentarea circulatiei sanguine si limfatice, a schimburilor metabolice si a functiei excretorii, modularea functiilor hormonale si a reactiilor neurovegetative. La nivelul tesutului conjunctiv se asigura mijloacele de aparare fata de agresiunile microbiene si nemicrobiene ale organismului si substratul necesar refacerii tesuturilor lezate, degenerate sau atrofiate, scurtand perioada de incapacitate si de revenire la normal. Elementelor aparatului locomotor. Acesta este reprezentat de muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci si alte formatiuni fibroase, tesuturi moi periarticulare, periost. Prin masaj muscular sunt imbunatatite procesele de biotroficitate musculara, utile asupra muschilor atrofici si atoni, creste excitabilitatea, contractilitatea si conductibilitatea la nivelul lor (prin excitarea mecanica a nervilor motori de la nivel muscular), se amelioreaza elasticitatea si supletea si se obtine miorelaxarea, se combate fenomenul de oboseala musculara, se activeaza circulatia locoregionala, cat si procesele metabolice, se dreneaza produsii reziduali. Prin masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se amelioreaza suferinta si se grabeste vindecarea unor afectiuni precum entezopatii, intinderi si smulgeri de fibre, cicatrici vicioase, edeme si infiltrate inflamatorii locoregionale. Masajul fasciilor, aponevrozelor si a celorlalte formatiuni fibroase conduce la mentinerea supletii, prevenirea stazei si refacerea altor procese patologice ce pot sa apara la acest nivel. Masajul articulatiilor si al tesuturilor periarticulare tine cont de prezenta retelei vasculare si nervoase deosebit de bine reprezentate al acest nivel. El asigura efecte circulatorii si biotrofice, mentinerea supletii si elasticitatii tisulare, imprastierea infiltratelor patologice cu recapatarea mobilitatii articulare, prevenirea aderentelor retracturilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor periarticulare sau a sechelelor posttraumatice ce limiteaza mobilitatea normala, pregatind programele de kinetoterapie. Masajul periostal asigura efecte circulatorii si biotrofice in consecinta, si asupra osului. Circulatiei sangelui si limfei. Masajul asigura direct, mecanic accelerarea circulatiei sanguine, golind lichidele din vasele limfatice si din spatiile interstitiale, cu drenarea edemelor, stazelor si infiltratului inflamator tisular, amelioreaza circulatia prin artere, scazand astfel efortul miocardului, accelereaza circulatia de intoarcere, usurand munca inimii, excita mecanic peretele vascular, realizand prin acesta o gimnastica vasculara. Efectele masajului sunt de lunga durata prin intrare in actiune a mecanismelor reflexe,

hormonale si nervoase. Manevrele de masaj declanseaza o serie de reactii in sistemul de reglare biochimica (apar secretii hormonale la nivel tegumentar si tesut conjunctiv subcutanat) si nervoasa a circulatiei (cu rol vasomotor cu efecte hiperemice locale si mecanisme derivative ale circulatiei la distanta). Masajul poate conduce astfel, la echilibrarea circulatiei superficiale si profunde. Sistemului nervos. Dupa cum se vede, procedeele masajului determina in organism reactii fiziologice, corespunzatoare tipului si functiei organului sau tesutului vizat, cat si formei, intensitatii si duratei procedeului aplicat. Reactiile organismului se produc de cele mai multe ori pe calea sistemului nervos, prin excitarea terminatiilor nervoase extero- si proprioceptoare care produc impulsuri ce sunt transmise centrilor nervosi, ca apoi, pe cale reflexa, sa se resfranga asupra functiilor tesuturilor si organelor. Masajul actioneaza mecanic, prin activarea circulatiei si nutritiei locoregionale dar si pe cale reflexa, prin efectele sale pe segmentele reflexogene ale tegumentului. Daca masajul se produce energic se produc efecte stimulatoare iar daca masajul este efectuat cu blandete se induce relaxarea substratului. Tesuturilor si organelor profunde. Tesuturile si organele profunde nu pot fi influentate in mod direct prin procedeele de masaj, drept penru care efectele se bazeaza pe actiunea reflexa a acestora. Masajul capului are efect decongestionant si relaxant asupra centrilor nervosi si cailor nervoase superioare, masajul spatelui conduce la efecte asupra functionalitatii aparatului respirator si circulator (respiratia este activata datorita unor puncte de plecare situate in peretele toracic), anumite manevre de masaj aplicate pe regiunea precordiala pot modula ritmul cardiac sau tensiune arteriala, masajul regiunii abdominale poate stimula functiile aparatului digestiv (reflexele pornesc din zonele specifice situate la nivelul peretelui andominal), cu imbunatatirea digestiei si absorbtiei intestinale, cresterea secretiilor si stimularea peristaltismului (util in cadrul tratamentului complex al unor boli interne). Masajului general. In timpul sedintei de masaj se obtin efecte directe (prin actiunea mecanica a procedeelor de mesaj aplicate pe piele si transmisa tesuturilor subcutanate accesibile, cu efecte circulatorii si biotrofice prin activarea metabolismului si stimularea functiilor de excretie) si indirecte. Masajul general este indicat in scop igienic persoanelor sedentare sau pacientilor imobilizati, in scop profilactic si curativ persoanelor cu tulburari respiratorii, circulatorii, metabolice, anemicilor, astenicilor, celor aflati in convalescenta si refacere dupa accidente sau boli, in scopul combaterii starii de oboseala. In concluzie, indicatiile masajului terapeutic sunt: Plagi, contuzii, hemoragii, intinderi, rupturi ale structurilor aparatului locomotor, insotite de sindrom algic, contarctura musculara, tulburari circulatorii si trofice. Miozite, tendinite, tenosinovite peritendinite, atrofie, atonie musculara, spasticitate sau pareze. Fracturile. Entorsele, luxatiile, alte inflamatii articulare, precum artrite, periartrite, artroze, ingrosari cicatriciale, retractii sau depuneri grasoase periarticulare. Leziuni ale nervilor periferici insotite de tulburari motorii, de sensibilitate si trofice, precum hipo- sau anestezie, contracturi musculare si hipertonii, hipotonii, pareze si paralizii locale.

Tulburari ale functiilor respiratorii, cardiocirculatorii (tulburari de ritm cardiac, modificari ale tensiunii arteriale), tulburari trofice si metabolice, starile de oboseala cronica si patologica, disfunctionalitati ale tubului digestiv, renourinar si genital. Contraindicatiile efectuarii masajului sunt generale sau partiale si definitive sau temporare. Contraindicatia generala reprezinta interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj, pe oricare parte a corpului, in timp ce contraindicatia partiala este reprezentata de limitarea doar la procedeele benefice, bine tolerate, efectuate doar la nivelul partilor indemne si sanatoase si interzicerea aplicarii masajului pe zonele, segmentele si regiunile suferinde. Contraindicatia definitiva se decide in cazurile de boli cronice, grave, incurabile si care s-ar putea inrautati prin aplicarea procedeelor de masaj. Contraindicatiile temporale sunt mai frecvente si ele se refera la boli, tulburari si leziuni usoare si temporare, trecatoare, in curs de vindecare. Contraindicatiile masajului sunt: Bolile de piele, deoarece masajul se poate aplica doar la persoanele cu pielea perfect sanatoasa, fara boli de natura parazitara, inflamatorie, eczeme, eruptii, plagi, arsuri sau alte forme de manifestare a unor afectiuni acute sau cronice sau pe regiunile care acopera un proces inflamator de profunzime, precum furunculele, abcesele, flegmoanele sau alte colectii purulente, artrite supurate, osteite, osteomielite. Starile patologice cu caracter general insotite de febra si stare de agitatie, de oboseala acuta si debilitate sau astenie intensa, in toate bolile infecto-contagioase, in inflamatiile centrilor nervosi, in hemoragiile cerebrale recente. Bolile sau leziunile cu caracter hemoragic sau cand exista riscul unor complicatii grave cum se poate intampla in cazul miocarditei, endocarditei, infarctului miocardic, emboliilor, hipertensiunii arteriale, anevrismelor de aorta, varicelor voluminoase si inflamate, ulcerului varicos, flebitelor si periflebitelor in evolutie, hemofiliei, leucemiilor etc. Bolile acute pleuro-pulmonare, precum pneumonii, pleurezii, in unele forme de tuberculoza pulmonara, in abcesele pulmonare si in pleureziile purulente Masajul abdominal este contraindicat si chiar interzis in inflamatiile acute si cronice de orice natura, in tulburarile digestive, in boli ale organelor abdominale, stomac, intestin, ficat, pancreas, splina, ganglioni limfatici, rinichi, vezica urinara, organe genitale. Orice suferinta acuta, dureroasa, hemoragica, tumorala, inflamatorie sau de alta natura, care caracterizeaza starea de abdomen acut, reprezinta contraindicatie a masajului sub orice forma. Boli, tulburari si leziuni ale sistemului endocrin si nervos sau ale aparatului locomotor, pana ce se gasesc in stadiul de vindecare. Tumorile canceroase in forma generalizata si unele boli psihice cu caracter excitativ si confuzional reprezinta contraindicatii categorice ale masajului, indiferent de procedeu, Exista unele contexte care conduc la restrictii in aplicarea masajului, precum sensibilitatea specifica, lipsa de profesionalism tehnic a aplicantului, dezinteresul si neincrederea pacientului fata de procedura in sine. Biofeedback-ul Domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt reprezentate de: Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific.

Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite. Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor. Boala Raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic. Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele. Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie. Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic). Baze neurologice ale EMGBF sunt prezentate in cele ce urmeaza. Astfel, receptorii cutanati, proprioceptorii si inputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie

considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alaturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor. Aplicatiile clinice in recuperare sunt reprezentate de: EMGBF si de forta la pacientii post-AVC. Afectiunile membrelor inferioare precum: Extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta a fazei de stabilitate a mersului). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel, EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele, Flexia soldului cu extensia genunchiului, Extensia soldului cu flexia genunchiului, Abductia soldului, Dorsiflexia gleznei. Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie (faza de stabilitate si faza de balans). Subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca. Afectiunile membrului superior: Cotul si antebratul, Combinatii ale miscarilor membrului, Pumn si degete. Biofeedbackul in alte situatii, este reprezentat de: Leziunile spinale. Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale. Scleroza multipla. Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulara, crampa scriitorului si distoniile torsionale severe ale torsului. Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii. Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii. In concluzie, BF clinic, in special EMGBF, recunoaste drept principala si sigura aplicatie, reantrenarea abilitatiilor motorii si inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori

electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular. Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS, constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Cele mai dificile cazuri de tratat prin TENS conventional sunt reprezentate de: Durerea acuta in contextul postoperator, dupa laparotomie, traheotomie, laminectomie, reconstructia ligamentelor la nivelul umarului si genunchiului, post chirurgie ortopedica, dupa rahianestezie. Durerea posttraumatisme in antecedente. Durerea din stomatologie sau patologia medicinii dentare. Angina pectorala. Durerea cronica la persoanele varstnice, la cei ce sufera de probleme psihice majore, la cei cu diferite sensibilitati la stimularile fazice, in cazul durerilor slab localizate sau difuze, dureri viscerale sau neoplazice. Limitele electrostimularii (electroanalgeziei de tip conventional) constau in: Dificultatea in a repera zonele dureroase sau punctele trigger, Durerea cronica, datorita riscului de corticalizare si memorizare a suferintei, Existenta unui factor organic care actioneaza ca un stimul continuu, responsabil de persistenta durerii cronice acuzate de pacient, Prezenta factorilor de natura psihica, pacientul pierzand increderea in procedurile analgezice anterioare pe care le-a utilizat, in situatia in care acestea au esuat. Drept alternativa fata de metoda electroanalgeziei prin TENS-conventional (utilizarea curentului de inalta frecventa si intensitate joasa) a fost propusa utilizarea electrostimularii prin curenti de joasa frecventa si intensitate inalta, ceea ce va conduce la obtinerea unui spasm

muscular. Datorita faptului ca exista pacienti care nu tolereaza asemenea tip de stimulare electrica pe o durata mai mare de timp, aceasta metoda este limitata doar la persoanele care pot tolera fara probleme procedura. Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare. Indicatiile metodei TENS-conventional sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, prezentate in cele ce urmeaza: Reumatismul cronic degeneratic cu diverse localizari si stadii evolutive, Starile dureroase posttarumatice, Durerile din afectiunile neurologice periferice, Nevralgiile postherpetice, Durerile fantoma dupa amputatia membrelor, Durerile postanestezie, Sindroamele dureroase acute si cronice postoperaorii, Cicatricele si sindromul aderential postoperator, Sindromul algic care insoteste anuriile, Sindromul algic din carcinoame. Contraindicatiile TENS-conventional sunt: Pacientii purtatori de pace-maker (cele doua aparate pot interfera), Aplicarea electrozilor stimulanti pe zona precordiala (pot aparea tulburari severe ale ritmului cardiac sau se pot decompensa alte afectiuni cardiace), Alicarea elecrozilor stimulanti in apropierea sinusului carotidian (data fiind sensibilitatea reflexa, se pot produce fenomene de aritmie cardiaca), laringelui, faringelui (se pot produce spasme laringiene sau faringiene la aplicarea electrozilor pe regiunea anterioara a gatului), Regiunile cutanate anestezice, la nivelul zonelor cu iritatie cutanata sau la nivelul mucoaselor (se pot produce eriteme insotite de prurit la pacientii cu hipersensibilitate cutanata su mucoasa), In apropierea ochilor Sarcina in primul trimestru, Durerile psihogene, Sindroamele dureroase de origine talamica (hiperpatia talamica), Sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator. Contraindicatiile relative ale TENS-conventional constau in : Raspunsul imprevizibil al pacientului la terapia antialgica aplicata (inclusiv lipsa de raspuns la terapia TENS-conventional), Terapie paleativa (atunci cand durerea este un simptom important pentru diagnosticarea unei afectiuni grave se ve contraindica terapia analgezica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine si terapia in consecinta), Modificari tegumentare aparute in cursul sau dupa electrostimularile prelungite anterioare.

Suferintele care raspund cu dificultate la terapia analgetica prin electrostimulare TENSconventional sunt reprezentate de: durerea psihogena, durerea de natura centrala sau cea corticalizata, durerea viscerala, durerea difuza, greu de localizat, neuropatiile metabolice (diabetica, alcoolica), anestezia dureroasa sau hiperpatia talamica, cefaleea vasculara, pacientii care consuma opiacee. Concluziile aplicatiei electrostimularii in terapia durerii sunt urmatoarele: Tratamentul durerii cu ajutorul electrostimularii se bazeaza pe teoriile cunoscute privind mecanismele de receptie, transmitere si perceptie centrala a durerii, precum cea a controlului portii la nivel medular (teoria numita gate-control, emisa de Melzak si Wall) si descoperirea eliberarii endorfinelor la nivel central, Perfectionarea din domeniul electronicii cu aplicatii in domeniile medicale si conexe, cu dezvoltarea unor aparate perfectionate, fiabile si sigure, Studiile de electronofiziologie care au permis selectarea unor curenti ai caror parametrii ofera maximum de eficienta terapeutica cu efecte adverse, secundare si nedorite minime, aplicabili atat in contextul durerii acute (durere postoperatorie, durere posttraumatism in antecedente, cervicobrahialgii, lombosciatopatii cefalee, durere musculara, durere a partilor moi periarticulare etc), cat si a celei cronice (durerea fantoma post amputatie de membru, durerile datorate leziunilor nervoase), Tehnica este nedureroasa, pacientul resimtind senzatia de furnicatura placuta sau de vibratie, Se utilizeaza undele bifazice care evita efectul de polarizare a electrozilor in profunzime, -sediul de actiune al electrostimularii este predominant la nivel medular (activand gate-controlul, daca se utilizeaza curentii de inalta frecventa si intensitate scazuta) sau predomina eliberarea endorfinelor la nivel central, sediul de actiune fiind deci encefalul (daca se utilizeaza curentii de joasa frecventa si intensitate inalta, de tip electropunctura), Electrozii se pozitioneaza la nivelul sediului durerii sau la nivelul corespondentei portiunilor superficiale ale nervilor senzitivi care inerveaza regiunea dureroasa respectiva sau la corespondenta punctelor cutanate dureroase la presiune, numite puncte trigger (care corespund, in mare parte, punctelor din acupunctura), Singurul dezavantaj al metodei este acela ca electrostimularea este doar un tratament simptomatic al durerii. Acupunctura, electropunctura, presopunctura, punctele trigger, mecanisme de actiune Acupunctura face parte din medicina traditionala chineza, care se axeaza pe o serie de principii de baza. Medicina traditionala chineza isi are originea intr-o conceptie proprie despre lume, subordonata gandirii TAO. Conform acestei gandiri, Universul este un tot format din materie si energie, stapanit de doua forte antagoniste si complementare, numite INN si IANG. Aceste forte mentin echilibrul Universului si se regasesc in proportii diferite in toate fenomenele si lucrurile. Tot ce exista in Univers inseamna deci energie, care este indisociabila materiei. Energiile care circula neintrerupt prin corpul uman provin din cosmos si de pe Pamant, din aer si alimente. Energiile prezinta o bipolaritate si circula prin organism in mod ciclic, patrunzand prin talpi si urcand spre cap, ca apoi sa coboare din nou. Orice dereglare in scurgerea acestor energii inseamna boala iar incetarea definitiva a scurgerii inseamna moarte. Pentru evitarea imbolnavirilor si a imbatranirii precoce, medicina traditionala recomanda, alaturi de acupunctura, masaje, gimnastica si alimentatie energetica. Dupa cum aratam, prin corpul omenesc sanatos energiile circula in mod armonios, cu mare regularitate, prin niste canale

numite meridiane. Meridianele prin care circula energia de nutritie sunt in numar de 24, cate 12 pentru fiecare jumatate de corp, numindu-se meridiane principale. Fiecare meridian are un traseu intern, prin intermediul caruia se afla in legatura directa cu organul pe care il deserveste si unul extern, cu sediul in piele. Fiecare meridian poarta numele organului cu care se afla in legatura energetica. Pe langa aceste meridiane principale, in organism se mai afla si meridianele secundare (de ex. meridianele curioase si cele musculotendinoase). Dintre acestea, meridianele musculotendinoase se afla deasupra pielii, exact pe traseul meridianelor principale care, dupa cum aratam, se afla in piele. Pe meridianele descrise se gasesc anumite puncte care, stimulate prin intepatura de ac sau prin masaj, pot ameliora anumite boli. De-a lungul timpului, chinezii au remarcat ca, de cate ori se imbolnavea cineva, anumite puncte de pe piele deveneau dureroase. Unind punctele ei au obtinut traseele externe ale meridianelor principale, pe parcurs descoperindu-le si pe cele secundare. Acupunctura a fost practicata de medici vraci care atinsesera performanta de a percepe fluxul energetic emis de punctele active cu ajutorul varfului degetelor de la mana plimbata pe piele, precum o antena de detectie. Fiecare meridian are un numar fix de puncte situate in mici depresiuni ale pielii, prezente inca de la nastere si persistand toata viata. Cele mai importante puncte din punct de vedere terapeutic sunt la nivelul extremitatilor membrelor, sub coate si sub genunchi. Pe piele se mai gasesc inca 400 de puncte numite extrameridiane, dintre care mai bine de jumatate se afla la nivelul pavilionului urechii, utilizate pentru acupunctura. Suprafata unui punct nu depaseste 4 mm iar in profunzime are un orificiu prin care intra in piele vasele si nervii. O serie de cercetatori au demonstrat faptul ca punctele de acupunctura au proprietati electrice, printre care o rezistenta electrica scazuta, ce poate fi detectata cu aparate specializate. Punctele pot fi stimulate prin introducerea acului, prin masaj, prin moxa, prin aplicarea curentului electric special, a razelor laser, a campurilor magnetice, a vibratiilor sonore, prin injectarea de diverse substante. Dupa cum aratam, organele sunt proiectate pe piele printr-o linie imaginara numita meridian sau sub forma unui punct situat pe acest meridian. Existenta unor zone dureroase, proiectate pe piele, cu ocazia imbolnavirii unor organe este confirmata si de medicina occidentala, denumita si medicina materiei. Este meritul neurofiziologului englez Head, de a stabili pe piele anumite zone, care ii poarta numele si care devin dureroase in caz de boala. Fiecarui organ bolnav ii corespunde o anumita zona dureroasa. Alti cercetatori au masat aceste zone dureroase descoperind ca suferinta algica a organului respectiv s-a ameliorat. Asa s-a nascut masajul reflex, prin care se actioneaza la distanta, prin stimularea anumitor zone, asupra organului bolnav. Teoria reflectarii organelor pe anumite segmente de corp a condus la nasterea microacupuncturii. Folosindu-ne de proprietatea punctelor de pe piele de a deveni sensibile in caz de imbolnavire, putem chiar diagnostica organul aflat in suferinta. Stimularea anumitor puncte de pe unele segmentepoate fi facuta cu ajutorul masajului, executat cu varfurile degetelor. Conform unei legi de baza a gandirii chineze, viata se supune legii celor cinci elemente, apa, lemnul, focul, pamantul, metalul, cere se produc si se distrug, fara incetare. Gratie acestei legi, s-au stabilit primele legi fiziologice si patologice ale medicinii traditionale chineze, valabile si astazi. Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie

deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman. Patologia corespondenta si indicata acestui tip de tratament se regaseste in domeniile tulburarilor de functionalitate sau al contracturilor musculare datorate unor mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de: Afectiunile organice care pot beneficia de terapie etiologica corespunzatoare, Neoplaziile, Afectiunile psihice precum, psihonevrozele depresive, schizofrenia, Sarcina. Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare. Se aplica mai multi electrozi (3 sau 4), putandu-se trata simultan mai multe puncte (6, pana la 8). Cu ajutorul varfurilor electrozilor, care au un diametru de 1-2 mm, se vor efectua electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana se obtine ameliorarea acuzelor dureroase si relaxarea musculaturii locoregionale. Punctele pot fi stimulate concomitent sau succesiv. Aplicatiile pot fi realizate zilnic sau la doua zile. Pentru sindroamele dureroase acute sunt necesare 2-6 sedinte, in timp ce pentru sindroamele dureroase cronice pot fi necesare 10-20 sedinte de electropunctura. Rezultatele sunt favorabile si se instaleaza imediat in proportie de pana la 90% dintre cazuri, mecanismul de actiune fiind cel descris la teoria controlului portii, de catre Melzak si Wall. Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura. Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece, in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate. Presopunctura trebuie explicata pacientului deoarece necesita cooperarea acestuia. Incaperea in care se va efectua tratamentul trebuie sa fie spatioasa, luminoasa, incalzita corespunzator, pozitia pacientului trebuie sa fie cat mai comoda, niciodata in picioare iar persoana care aplica presopunctura trebuie sa stapaneasca bine tehnica, sa aiba o pozitie comoda, ambele maini libere si sanatoase. Pielea asupra careia se aplica presopunctura trebuie sa fie sanatoasa, fara eruptii, leziuni, bataturi, cicatrici, grefon tegumentar sau tumori, deoarece toate aceste leziuni reprezinta contraindicatii ale prespuncturii. Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului

muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche. Portiunea de tegument pe care se afla punctele ce urmeaza a fi masate trebuie sa fie uscata sau pudrata cu talc. Se pot aplica o serie de substante cu efecte stimulante, vasodilatatoare sau terapeutice care vor patrunde transtegumentar in timpul masajului. Durata unei sedinte de presopunctura este cuprinsa intre 5-10 min, sedinta se poate repeta de 2-3 ori in cursul unei zile, pana la disparitia durerii. Specialistii din domeniu afirma faptul ca 3 sedinte de presopunctura, bine executate, valoreaza cat o sedinta de acupunctura. Presopunctura poate fi folosita ocazional, drept tratament de urgenta sau sub forma unui tratament de lunga durata, putandu-se practica mai multe cure, in functie de boala. Intre cure, se va pastra un interval de doua saptamani. O cura poate cuprinde 10-15 sedinte si se poate efectua cu succes, in special primavara si toamna, cand are loc un transfer energetic mult mai usor (energiile INN si IANG fiind in proportii egale). Numarul sedintelor recomandate poate sa si scada, spre deosebire de iarna, cand diferenta dintre cele doua energii este mare si transferul energetic mult mai anevoios. Momentul optim de efectuare a presopuncturii este dimineata si spre sfarsitul dupa amiezii. Nu se va efectua presopunctura dupa masa. De asemenea, presopunctura ne se aplica pacientilor cu afectiuni cardiace, celor cu psihopatii, persoanelor cu debilitate fizica sau oboseala acuta sau cronica, celor in stare de ebrietate, gravidelor in ultimele luni de sarcina. Presopunctura devine ineficienta daca pacientul a efectuat recent un tratament cu raze X, a fost supus unor examene radiologice sau a urmat tratament cu cortizon, tranchilizante, hipnotice. Pacientul s-ar putea sa nu tolereze presopunctura, drept pentru care tratamentul se intrerupe, urmand sa fie reluat cu alta ocazie. Pe parcursul procedurii, pacientului i se poate altera starea generala, un alt motiv de a intrerupe tratamenul si de apela la manevrele utile in cazul diagnosticului de lipotimie. Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet. Presopunctura corect executata, poate fi utila in tratamentul numeroaselor suferinte, precum: Sindromul migrenos, Insomnii, Durerile din bolile reumatice, Tulburarile psihice minore, Tulburarile functionale ale aparatului digestiv si genitourinar.

Toate metodele prezentate sunt deosebit de utile si sunt urmate de rezultate spectaculoase daca se aplica in stadiile functionale ale suferintelor. Odata ce leziunea s-a constituit, aceste metode raman fara rezultat. Indicatiile presopuncturii sunt aceleasi cu ale acupuncturii si electropuncturii si vor fi prezentate impreuna, dupa cum urmeaza: Tulburarile functionale ale tubului digestiv (aerofagia, aerocolia, constipatiile, sindromul diareic, sindromul dispeptic, indigestia etc), Alcoolismul si tabagismul, Sindromul alergic, Sindromul algic, daca nu exista tratament etiologic (cefalalgiile, cervicocefalalgiile, lombosacralgiile, lombosciatopatiile, dorsalgiile, durerile articulatiilor periferice, algiile musculare sau mialgiile, mastodinia, durerile articulare si periarticulare din reumatismul cronic degenerativ sau inflamator si reumatismul abarticular), Contracturile musculare de tipul torticolisului, Durerile sau algiile patologiei medicinii dentare, Disfunctiile sexuale, Tulburarile circulatiei periferice (varice, criza hemoroidala), Afectiunile cardiovasculare (angina pectorale, hipotensiunea arteriala, hipertensiunea arteriala), Astmul bronsic, sinuzita, Afectiunile nervilor periferici (nevralgia sciatica, nevralgia de trigemen, paralizia faciala), Reactiile inflamatorii ale tesurului conjunctiv (celulita), Obezitate si sindromul de oboseala acuta sau cronica, Tulburarile psihice minore.

2. Aspecte clinice, diagnostice si terapeutice.


Medicina fizica si de recuperare medicala (fizioterapia) se defineste drept evolutia unei persoane spre un potential fizic, psihologic, social, vocational si educational maxim, in concordanta cu infirmitatea psihologica sau anatomica proprie si raportat la limitele ambientale (sau ale mediului inconjurator). Procesul de recuperare presupune existenta unei echipe interdisciplinare in care membrii sai colaboreaza, fiecare persoana are responsabilitati individuale, integrate in efortul colectiv, organizatia functionand pe nivele ierarhice. Membrii echipei comunica in permanenta si folosesc acelasi limbaj medical, cat si aceleasi sisteme de referinta in evaluarea clinica si functionala a pacientilor. Echipa este alcatuita dintr-o serie de specialisti, intre care si: Specialistul in terapie ocupationala. Acesta evalueaza capacitatea de autoingrijire a pacientului si ofera variante medicale de rezolvare a diferitelor situatii sau contexte aparute la domiciliul bolnavului, exploreaza abilitatile vocationale ale pacientilor, asista ceilalti specialisti la desfasurarea programului de recuperare medicala propriuzis, educa familia pacientilor cu deficite functionale etc. Fiziokinetoterapeutul sau kinetoterapeutul. Acesta asista pacientul in aplicarea programelor complexe de fizioterapie si de reeducare functionala (recastigarea mobilitatii articulare, a fortei si rezistentei musculare, a coordonarii miscarilor, a sensibilitatii, recuperarea mersului, ameliorarea sindromului algic musculoscheletal, utilizarea dispozitivelor de mers, utilizarea aparatelor de reeducare functionala la sala de kinetoterapie, aplicarea procedurilor de fizioterapie, asigurarea reposturarii corpului prin exercitii si educatie medicala, realizarea evaluarilor functionale initiale, de etapa si finale etc). Specialistul in terapie recreationala. Acesta utilizeaza activitatile recreationale in scopul interventiei asupra comportamentului fizic, social sau emotional, spre a produce o schimbare comportamentala dorita, in vederea cresterii si dezvoltarii normale sau a recuperarii functionale a pacientilor. Specialistul in orteze si proteze. Asistenta de fizioterapie si recuperare. Este persoana care ii ajuta pe ceilalti specialisti ai echipei si se asigura si de corecta ingrijire si medicamentatie a pacientilor. Specialistul logoped. Specialistul in psihologie. Asistentul social. Este persoana acre asigura interfata pacientului cu familia si echipa complexa de recuperare medicala. Consilierul vocational. Acesta evalueaza potentialul vocational real al pacientului, stabileste obiectivele de indeplinit, organizeaza activitatile in consecinta si se asigura de buna lor desfasurare. Alti specialisti, precum: dieteticianul, protezare maxilofaciala, specialistul in medicina dentara, specialistul in audiologie, specialistul in aparatura medicala de specialitate etc. Fizioterapia se confrunta ca specialitate cu sindromul algo-disfunctional ce poate apare la o anumita persoana, intr-un context patologic acut sau intr-unul cronic, inclusiv in situatia malformatiilor congenitale, accidentelor sau traumatismelor. In timp ce semnele si simptomele bolii acute dispar, ca urmare a tratamentului prescris si urmat de pacient, in contextul suferintelor cronice se va considera o notiune noua, aceea de secventialitate a bolii

in termeni de infirmitate, incapacitate si handicap. Orice specialist trebuie sa stie definitia acestor termeni, sa-i identifice corect la persoanele cu disfunctionalitate clinica si sa stie sa asiste prin actiuni medicale si socioprofesionale persoanele in cauza. Infirmitatea reprezinta orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii fiziologice, psihologice sau anatomice. Infirmitatea reprezinta consecinta clinica sau manifestarea unei boli sau a unei situatii cu implicatii medicale. Ea poate consta intr-o pierdere anatomica (a unui membru, organ, tesut etc), cat si intr-o disfunctionalitate a unui organ, aparat sau sistem. Infirmitatea este reprezentata de pierderea unui deget, scaderea auzului, pierderea sau disfunctionalitatea unei parti din sfera oro-maxilofaciala, reducerea mobilitatii unei articulatii, perderea de forta musculara, incoordonarea miscarilor, deposturarea coloanei vertebrale etc. Diagnosticul este clinic. Incapacitatea reprezinta restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata pana in acea etapa, normala pentru individul in cauza. Incapacitatea este consecinta unei infirmitati si se stabileste pe baza diagnosticului functional. Nu orice infirmitate este obligatoriu urmata de o incapacitate dar orice incapacitate are la baza o infirmitate. De exemplu, un pacient nu poate deschide usa, nu poate conduce masina, nu se poate aseza pe scaun, nu poate merge fara a fi asistat la mers, nu pronunta corect cuvintele, nu se poate alimenta diversificat etc. Se vorbeste astfel, despre incapacitati de locomotie, de dexteritate, de autoingrijire, de comunicare, situationala etc. Modalitatea in care poate fi cuantificata incapacitatea sau diagnosticul functional se poate face pe baza capacitatii de a performa activitatile vietii cotidiene sau de zi cu zi (ADL-activities of daily living). Handicapul reprezinta dificultatea unei persoane de a realiza relatii normale cu mediul de viata, relatii in concordanta cu varsta si pregatirea sa, cu sexul, conditiile sociale si culturale proprii. Handicapul este consecinta unei infirmitati sau a unei incapacitati, cand acestea intra in conflict cu mediul social, profesional si familial al persoanei respective. Persoana cu handicap este un infirm sau se afla in incapacitate de face fata normelor generale si speciale ale mediului ambiental in care traieste, el nu se poate manifesta ca individ cu personalitate completa si normala. Deci, nu mai poate fi sot, partener de afacere, muncitor, tata, student, persoana independenta etc. De exemplu, pentru un interpret de muzica, o afectiune localizata la nivelul articulatiei temporo-mandibulare il pune in incapacitatea de a-si desfasura activitatea profesionala. Aceasta conduce la handicap profesional, cu deteriorarea calitatii vietii persoanei in cauza. Se poate vorbi astfel, despre un handicap educational, ocupational, profesional, familial, economic, de integrare sociala etc. Nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap. Pornind de la cele prezentate, fizioterapia si-a conturat obiectivele si a stabilit metodologia utila in recuperarea medicala a urmatoarelor categorii sau domenii de patologie: Afectiunile aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) de origine neurologica, ortopedico-traumatica si reumatologica (reumatism cronic degenerativ sau inflamator sau abarticular). Afectiunile cardiovasculare. Afectiunile respiratorii cronice. Afectiunile psihice, inclusiv tulburarile de vorbire. Afectiunile senzoriale (vazul, auzul), inclusiv surdo-mutitatea. Limitat, afectiunile dermatologice, digestive, metabolice, renourinare, endocrine, inclusiv obezitatea etc. Mijloacele si metodele fizioterapiei sunt adaptate patologiei careia i se adreseaza si sunt reprezentate de:

Termoterapie. Electroterapia, diatermia (curenti terapeutici de inalta frecventa). Masajul terapeutic. Kinetoterapia. Laserterapia. Hidroterapia. serie de modalitati terapeutice adjuvante, precum biofeedback-ul, terapia ocupationala, tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva, protezarea auzului, vederii, psihoterapia, terapia educationala etc.

Principii de diagnostic clinico-functional.


Interventia terapeutica trebuie sa fie fundamentata pe bazele unei evaluari corecte si complete deoarece incapacitatea functionala se afla in contextul mai larg al patologiei preexistente si concomitente. Diagnosticul medical se concentreaza pe antecedentele pacientului si pe datele examenului clinic, permitand intr-o prima etapa, identificarea corecta a bolii si stabilirea diagnosticului de boala, urmand ca specialistul in fizioterapie si recuperare medicala sa stabileasca consecintele functionale ale bolii sau traumatismului si nivelul functional actual, ceea ce reprezinta diagnosticul de recuperare medicala. Bilantul si diagnosticul functional corect presupune o buna cunoastere a diferentelor dintre infirmitate, incapacitate si handicap, la pacientul in cauza. Daca boala nu poate fi abordata pe cale medicamentoasa si/sau chirurgicala, specialistului in fizioterapie si recuperare medicala ii revine sarcina sa identifice prioritatile terapeutice si sa stabilesca un program complex de recuperare medicala, stabilind obiectivele de indeplinit, mijloacele, modalitatile terapeutice si metodele ce urmeaza a fi utilizate. Evaluarea clinico-functionala a pacientului este urmata deci, de desfasurarea unui program ce cuprinde si alte modalitati terapeutice, alaturi de cele clasice, bine cunoscute. Spre deosebire de alte specialitati medicale, medicina fizica si de recuperare medicala este comprehensiva, ea nelimitandu-se doar la un singur organ sau sistem functional al organismului uman. Scopul principal al medicinii de recuperare este acela al readucerii persoanelor cu diferite grade de disfunctionalitate (infirmitate, incapacitate, handicap) la o independenta fizica, mentala, sociala si economica, maxim posibila. Drept urmare, trebuie cunoscute si evaluate corect toate conditiile constatate la pacientul in cauza. In acest context, ne vor interesa urmatoarele: Aspectele legate de capacitatea de miscare (mobilizare, deplasare). Afectarea acesteia poate fi subiectiva si/sau obiectiva, tinand de sindromul algic asociat sau doar de gradul de disfunctionalitate, in sine. Se vor identifica si eventualele necesitati terapeutice si de reeducare functionala, incluzand dispozitivele de mers sau alt necesar tehnic suplimentar (orteze, proteze, dispozitive de electrostimulare, scaun cu rotile, carje, baston etc). Aspectele legate de posibilitatea de a executa activitatile din viata cotidiana sau de zi cu zi, inclusiv activitatile de autoingrijire. Ne intereseaza prezenta subiectiva sau obiectiva a unor incapacitati, posibilitatile reale de rezolvare, asistenta tehnica si umana de specialitate. Aspectele legate de realizarea capacitatilor/posibilitatilor de comunicare. Accentul se pune pe identificarea aspectelor subiective si obiectice ale problemei ridicate, posibilitatile de rezolvare si necesitatea utilizarii unor echipamente adecvate deficitului constatat.

Aspectele legate de interactiunea pacient-societate. Impactul social al disfunctionalitatii poate fi perceput atat la modul subiectiv, cat si la cel obiectiv. Intereseaza identificarea problemelor sociale ce necesita rezolvare imediata, cat si posibilitatea de adaptare a unor echipamente si de a solicita insotitor la nevoie. Aspectele psihologice sunt abordate din punctul de vedere al componentei subiective si a celei obiective, intereseaza posibilitatile terapeutice de corectare si de promovare a reechilibrarii psihologice a pacientului. Toate aspectele prezentate vin in sprijinul afirmatiei conform careia tratamentul problemelor medicale trebuie sa aiba in vedere si aspectele disfunctionale, apreciate cu ajutorul evaluarii clinico-functionale.

Evaluarea clinico-functionala a pacientului.


Evaluarea clinica a pacientului incepe prin consemnarea antecedentelor si a istoricului bolii si continua cu examenul fizic al pacientului (observatie, palpare, percutie si auscultatie). Dupa identificarea elementelor examenului fizic care ajuta la stabilirea diagnosticului de boala, specialistul in medicina fizica si recuperare medicala mai are in fata doua sarcini de indeplinit: Examinarea amanuntita a pacientului in scopul identificarii elementelor fizice care definesc incapacitatea si handicapul si care se afla in legatura cu boala. Identificarea restantului fizic, psihologic si intelectual, menit sa confere baza de plecare in restabilirea independentei functionale. Segmentele importante ale examenului clinic in fizioterapie si recuperare medicala sunt reprezentate de: semnele vitale si aspectul general al pacientului, aspectul tegumentelor si al ganglionilor limfatici, examinarea capului, ochilor, urechilor, nasului, gurii si fundului de gat, a gatului, toracelui, regiunii precordiale si inimii, a vaselor periferice, a regiunii abdominale, a sistemului genitourinar si rectului, a sistemului musculoscheletal, examenul neurologic si cel functional. In privinta examenului sistemului musculoscheletal, examinatorul trebuie sa posede abilitati deosebite si experienta spre a putea identifica elemente fizice ce tin de fiecare regiune a corpului si de fiecare element constituient, precum os, articulatie, cartilaj, ligament, tendon si muschi. Acestor elemente li se adauga cele obtinute ca urmare a exmenului neurologic. Examinarea sistemului neuromioartrokinetic NMAK cuprinde inspectia, palparea, bilantul articular (aprecierea gradului de mobilitate sau ROM assessement), aprecierea stabilitatii articulare si bilantul sau testingul fortei musculare. Inspectia poate identifica scoliozele, cifoza accentuata, hiperlordoza, deformarile articulare, amputatia unui segment, absenta sau asimetria unor zone sau regiuni ale corpului (dismetriile de membre), edem, inflamatie, congestie, deformarea tesutului moale, cicatrici, fasciculatii musculare, atrofie musculara, hipertrofie sau ruptura musculara. Uneori, toate cele prezentate nu sunt evidente si trebuie cautate cu atentie. Pe parcursul examenului fizic se apreciaza si manifestarile sindromului dureros, precum si alte manifestari insotitoare. Palparea sistemului MAK deceleaza si identifica structura de origine (os, tesut moale sau alta structura anatomica) care confera sensibilitate si diformitate locoregionala. Se vor palpa toate tesuturile aflate in vecinatatea zonelor cu hemoragie sau cu edem la pacientii cu modificarea starii de constienta. Aprecierea gradului de mobilitate sau bilantul articular se face in scop de evaluare initiala, evaluare a programului de reeducare functionala efectuat, obtinerea feedback-ului performantei terapeutice, aprecerea capacitatii de lucru sau in scop de studiu. Pentru aprecerea

gradului de mobilitate al unei articulatii se porneste din pozitia anatomica, ca fiind pozitia de baza sau punctul zero. Exista o serie de factori care conduc la variatiile valorilor gradelor de miscare obtinute. Acesti factori tin de varsta, sex, conditia fizica, obezitatea, contextul genetic. Valorile ideale, cu care se compara cele reale, obtinute de la pacienti, reprezinta o valoare medie propusa. Cand pacientul nu participa la evaluare, masuratoarea este efectuata in exclusivitate de catre examinator si este pasiva iar cand pacientul insusi efectueaza miscarea, gradul de mobilitate obtinut este unul activ. Daca comparam valorile activa si pasiva ale unei miscari dintr-o articulatie, atunci pozitia de start, stabilizarea miscarii, aliniamentul segmentelor si tipul goniometrului ar trebui sa fie aceleasi. In aprecierea recuperarii functionale a mainii operate se realizeaza inregistrari grafice ale miscarilor degetelor. Stabilitatea articulara reprezinta capacitatea elementelor structurale apartinand unei articulatii de a rezista fortelor care se manifesta inoportun/necorespunzator. Stabilitatea unei articulatii este determinata de: Gradul de congruenta osoasa. Integritatea structurilor cartilaginoase si capsulare. Tonusul si forta musculara si ligamentara. Fortele care solicita permanent articulatia. Un exemplu in favoarea celor deja prezentate o reprezinta descrierea articulatiei coxofemurale care este congruenta si stabila, in timp ce articulatia glenohumerala se bazeaza pe un suport musculoligamentar datorita lipsei de congruenta osoasa a capului sferic in relatie cu fosa glenoidala plata. Stabilitatea articulara este adesea compromisa prin afectiuni ce solicita frecvent tratamentele specifice fizioterapiei si recuperarii medicale. De exemplu, sinovita inflamatorie asociata puseelor bolii reumatismale cronice degenerative sau inflamatorii, slabeste capsula articulara, cat si ligamentele de vecinatate, iar durerea ce survine va inhiba contractia musculara periarticulara normala. Aceasta inhibitie predispune articulatia implicata la susceptibilitate fata de agresiuni din partea fortelor normale si anormale, conducand la instabilitate articulara. Instabilitatea articulatiilor segmentelor periferice si ale coloanei vertebrale este des intalnita in situatii neurologice si posttraumatic. Excesul de miscare este remarcat ca urmare a evaluarii functionale articulare. Studiile radiografiilor efectuate in flexie-extensie sau executarea unor miscari exagerate asupra segmentelor interesate pot oferi date importante atunci cand este suspectata o instabilitate articulara neexprimata in mod evident clinic. Bilantul articular mai poate evidentia: contractura in flexie prelungita cu aparitia unui flexum articular, redoare articulara de cauza mecanica si/sau inflamatorie, blocajul articular (prin prezenta unui corp strain intraarticular cum se intampla in ruptura de menisc sau in suferintele reumatismale cronice degenerative etc) si ankiloza articulara (fibroasa sau osoasa). In practica medicala mobilitatea articulara se poate aprecia prin comparatie cu membrul contralateral. Programele de fizioterapie si recuperare medicala se adreseaza mai putin gradului maxim de mobilitate articulara, preferandu-se reeducarea functionala a unghiului functional, numit si unghi util de miscare, ce corespunde zonei de maxima utilitate articulara in contextul activitatilor zilnice familiale, sociale si profesionale. Bilantul muscular reprezinta evaluarea obiectiva a tonusului, fortei si rezistentei musculare la efort. Evaluarea fortei musculare poate releva o hipertonie sau o hipotonie musculara. Valorile obtinute difera insa, in functie de varsta, sex, prezenta sindromului dureros, starea de oboseala a pacientului, lipsa sau slaba motivatie a acestuia, teama, lipsa de intelegere a testarii efectuate, prezenta unei suferinte de neuron motor central sau periferic, asociata. Afectiunile neuronului motor periferic vor conduce la pierderea pattern-urilor motorii, in concordanta cu nivelul/sediul suferintei. De exemplu, intr-o neuropatie periferica, hipotonia musculara este

prezenta in teritoriul de distributie a radacinii nervoase afectate. Musculatura paretica sau plegica din sindromul de neuron motor periferic difera de spasticitatea sau rigiditatea din sindromul de neuron motor central. Bilantul sau testingul muscular se poate realiza corect doar in urmatorul context: pacientul trebuie sa fie relaxat si sa colaboreze la evaluare, cunoasterea corecta a anatomiei functionale si a biomecanicii locoregionale, cunoasterea si controlul sindromului algic asociat, cat si asocierea datelor bilantului articular. Obiectivarea bilantul muscular se realizeaza prin utilizarea unui sistem de cotare international, sistem care foloseste scala de la 0-5, cu ajutorul caruia se apreciaza tensiunea in tendon si masa musculara, forta si rezistenta muschiului. Valoarea 0: nu se simte tensiune nici in tendon, nici in masa musculara, nu apare schita de contractie, muschiul fiind practic denervat. Valoarea 1: apare tensiune in tendon si in masa musculara iar contractia musculara este modesta, nefiind urmata de miscarea segmentului. Valoarea 2: se realizeaza o contractie musculara prin care se deplaseaza segmentul scos de sub forta gravitationala si orice alta rezistenta care s-ar opune Valoarea 3: contractia musculara este suficient de puternica spre a realiza deplasarea segmentului impotriva gravitatiei dar fara sa existe vreo alta rezistenta Valoarea 4: contractia musculara realizeaza deplasarea segmentului contra gravitatiei la care se adauga o rezistenta medie. Valoarea 5: contractia musculara este posibila si realizeaza deplasarea segmentului contra gravitaiei, la care se adauga o rezistenta crescuta (maximala). Examenul neurologic este la fel de important ca si acela al sistemului MAK, impreuna alcatuind doua componente de baza ale examenului fizic standard, oferind clinicianului posibilitatea de a identifica sursa disfunctionalitatii constatate si de a realiza un program coerent de reeducare functionala a pacientului. Examenul neurologic cuprinde: aprecierea statusului mental al pacientului, a functiei de vorbire si a limbajului, evaluarea reflexelor, a nervilor cranieni, a integrarii motorii centrale, aprecierea senzatiilor si perceptiei. In ceea ce priveste nervii cranieni, trigemenul (V) asigura inervatia muschilor masticatori si sensibilitatea faciala iar facialul (VII), glosofaringianul (IX), vagul (X), si hipoglosul (XII) asigura functia gustativa (VII, IX, X), expresia faciala (VII), functia motorie a articulatiei temporo-mandibulare (VII, IX, X, XII) si functia de deglutitie (IX, X, XII). Nervul accesor (XI) asigura functionalitatea muschilor sternocleidomastoidian si trapez. In ceea ce priveste reflexele, se urmareste prezenta corecta a stretch reflexului muscular, a reflexelor superficiale segmentare si a celor patologice. Integrarea motorie centrala este identificata prin aprecierea tonusului muscular, a coordonarii miscarilor, evidentierea spasticitatii, a rigiditatii si incoordonarii miscarilor, evidentierea miscarilor involuntare, constatarea apraxiei. Tulburarile de sensibilitate se refera la aprecierea celei superficiale, a celei profunde si a integrarii corticale iar tulburarile de perceptie sunt puse in evidenta prin identificarea agnoziei, a lipsei de orientare stanga-dreapta, precum si prin aplicarea altor teste de perceptie. Examenul si evaluarea functionala apreciaza consecinta infirmitatii, din momentul in care a fost identificata, asupra statusului functional al pacientului. Acesta este evaluat la locul de desfasurare a activitatii solicitate si in diferite situatii. Specialistul este interesat in a determina statusul functional initial al pacientului in cauza, spre a putea stabili programul de reeducare functionala si pentru a putea evalua in termeni de comparatie, progresele obtinute. Nu se pierde din vedere nici evaluarea componentelor care apreciaza capacitatea de comunicare a pacientului. In contextul prezentat, intereseaza posibilitatea pacientului de a se alimenta, de a

se imbraca, de a-si asigura igiena si toaleta personala, de a se mobiliza in pat, de a-si asigura transferurile, de a se deplasa cu scaunul cu rotile, de a merge, de a conduce vehicule. Literatura de specialitate prezinta o serie de scale menite sa evalueze (sa identifice si sa cuantifice corespunzator) statusul functional in contextul activitatilor zilnice. Aceste scale permit aprecierea obiectiva a independentei sau al gradului de dependenta a pacientului in realizarea diferitelor solicitari functionale, precum si tipul de asistenta (umana, tehnica, mecanica) sau nevoia unui insotitor. In lumina celor prezentate, nivelele de dependenta sunt: Independenta, cand se pot efectua activitati fara asistenta fizica sau verbala. Nevoia de control sau supervizare, cand sunt necesare instructiuni verbale sau alte tipuri de control. Nevoia de asistenta, cand este nevoie de ajutorul minim, moderat sau maxim al altei persoane spre a reliza performantele asteptate. Dependenta totala de alta persoana. Din momentul in care antecedentele pacientului si istoricul bolii sunt cunoscute, examinarea fizica a fost efectuata, rezultatele notate, specialistul in fizioterapie si recuperare medicala centralizeaza datele, elaboreaza o lista a problemelor de rezolvat si formuleaza un plan terapeutic de urmat.

Principii generale de recomandare si prescriere a principalelor mijloace si modalitati terapeutice apartinand fizioterapiei.
Agentii fizicali precum caldura, recele, lumina, frictiunea si presiunea au o vechime de utilizare de mii de ani. Lor li s-au alaturat proceduri precum diatermia, electroterapia si electrostimularea, masajul terapeutic, terapia prin campuri electromagnetice, laserterapia. Tratamentele nu au fost nicicand statice, terapia prin miscare jucand in permanenta un rol cheie in programele de fizioterapie si recuperare medicala. Fizioterapia se adreseaza pacientilor cu boli acute sau cronice, carora le asigura ameliorarea sau diminuarea pana la disparitie a sindromului algic si limitarea disfunctionalitatii cu promovarea restantului functional. Principalele mijloace si modalitati terapeutice se adreseaza unui context terapeutic complex, constand in: Pondere crescuta a cazurilor cronice, fata de cele acute. Repercursiuni negative ale facilitatilor oferite de gradul inalt de urbanizare, care se regasesc sub forma sindromului de deconditionare si de dezadaptare fizica la efort si a dezvoltarii unei patologii de stres psihic. Modificare unor obiceiuri cu promovarea altora, intens nocive pentru organismul umna, precum consumul de alcool, de droguri, fumatul, sedentarismul, supraponderalitatea si obezitatea de aport, prin dezvoltarea unor obiceiuri nutritionale nesanatoase si asocierea lipsei de miscare. Accentuarea procesului de imbatranirea populatiei, cu polarizarea patologiei si a preocuparilor teraputice spre geriatrie si gerontologie. Cresterea ponderii de aparitie a patologiei posttraumatice, in special in randul tinerilor. Avand in vedere cele prezentate, procedurile de fizioterapie si recuperare medicala s-au mutat din sfera suferintelor acute spre cea a celor cronice, de lunga durata, terapia devenind complexa si costisitoare pentru pacient si societate.

Curele de intretinere si recuperare functionala erau recomandate in anii trecuti de doua ori pe an, ajungand ca actual, programele de fizioterapie si de recuperare medicala sa se desfasoare pe perioade lungi de timp, raportat la gravitatea deficitelor functionale dobandite de pacienti. Programele de fizioterapie contin in medie, trei proceduri electrice si sau laserterapie, care asociaza, de la caz la caz, masajul terapeutic si kinetoterapia ca atare sau efectuata pe aparate. Numarul de sedinte este cuprins intre 6-10-15-18 zile, dupa care urmeaza o terapie de intretinere functionala.

3. Termoterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in cadrul patologiei de specialitate.


Aplicatiile de caldura si rece
Aplicarea termoterapiei stimuleaza procesele de termoreglare ale organismului uman in vederea mentinerii homeostaziei mediului intern. Prezentare, clasificari. In ceea ce priveste vectorul aplicat, procedurile de termoterapie se pot clasifica dupa cum urmeaza: Procedurile umede (hidrotermoterapia), care utilizeaza apa drept vehicul, agent sau vector termic. Acestea reprezinta cea mai mare parte a termoterapiei si se prezinta sub forma de comprese, impachetari, bai, dusuri etc. Procedurile uscate utilizeaza vectori care prezinta o conductibilitate termica mai mica decat a apei, si anume parafina, namolul, aerul, lumina, nisipul. In functie de gradul de penetrare in tesuturi al energiei calorice, sunt descrise doua tipuri de termoterapie: Termoterapia profunda (diatermia, care prezinta efect caloric pana la 3,5-7 cm). Termoterapia superficiala (aplicatiile de parafina, lampile de lumina, impachetarile, aplicatiile de comprese). Acest tip de clasificare tine cont de faptul ca se poate realiza o conversie a altor forme de energie in caldura, asa numita termoterapie de conversie, cum sunt RIR, curentul electric de inalta frecventa sau ultrasunetele. In privinta suprafetei pe care se aplica procedura de termoterapie, clasificarea cuprinde: Proceduri locale, aplicate pe suprafete limitate ale corpului, si anume compresele, cataplasmele, baile sau afuziunile locale. Proceduri partiale, aplicate pe suprafete mai extinse ale corpului sau pe un hemicorp, si anume impachetari, bai partiale, aplicatii partiale de parafina, bai alternante. Proceduri generale, aplicate pe toata suprafata corpului, precum baia generala, impachetari generale, afuziuni generale. Referitor la temperatura utilizata in cadrul procedurii de termoterapie, se poate vorbi despre: Proceduri de crioterapie, ce utilizeaza agentul termic cu o temperatura aflata sub 0C. Proceduri reci, clasificate la randul lor in proceduri reci propriu-zise, cu temperaturi de pana la 20C si proceduri racoroase, cu temperaturi de pana la 32C. Proceduri calde, cu temperaturi cuprinse intre 36-45C, reprezentate de baile calde, cu temperaturi cuprinse intre 36-37C, baile hiperterme, cu temperaturi cuprinse intre 3839C si baile intens hiperterme, cu temperaturi de peste 40C. Proceduri de termoterapie propriu-zisa, care utilizeaza temperaturi cuprinse intre 4580-100C, incluzand aplicatiile de parafina, de namol sau nisip, baile de lumina, sauna. Proceduri alternante, cu aplicatii alternative de cald si rece, vizand, in principal, stimularea circulatiei locoregionale. Procedurile sunt multiple, pot fi locale, partiale sau generale, utilizand diferite valori de temperatura ale vectorului termic (sauna, izvoare calde, dusuri reci, baie de namol).

Proceduri ascendente, la care temperatura vectorului termic este crescuta progresiv, cu rolul de calire a organismului. Proceduri de terapie contrastanta (efectele sunt datorate reflexului hiperemic, ce apare la expunerea alternativa a organismului sau a unor segmente la agentul termic cald si rece, in cadrul unei singure proceduri, precum baia sau dusul, de exemplu). Baia contrastanta este utila, in special in programele terapeutice ale poliartritei reumatoide si in distrofia reflexa simpatica sau algoneurodistrofia. Reguli de aplicare a termoterapiei. Aplicarea procedurilor de termoterapie se supune unor reguli generale, fundamentate experimental si stiintific, dupa cum este prezentat in cele ce urmeaza: Orice prescriere a unei proceduri de termoterapie este obligatoriu precedata de un examen clinic complet, pentru a se depista si diagnostica eventualele leziuni tegumentare, bolile infecto-contagioase intercurente, afectiunile cardiovasculare, sau respiratorii, endocrino-metabolice, neoplazia etc. Termoterapia se aplica la minimum 30 minute postprandial. Procedurile generale se recomanda sa se aplice dimineata. Procedurile succesive de termoterapie necesita respectarea unui interval de timp liber (2 ore) intre ele. Numarul de aplicatii zilnice, recomandate unui pacient trebuie sa fie limitat. Eforturile fizice exagerate, perioadele de stress sau insomnie, alte afectiuni precum cele de tip colicativ etc, contraindica aplicarea procedurilor de termoterapie. Procedurile de termoterapie generala seintrerup pe perioada ciclului menstrual. Pacientul isi va goli vezica urinara si intestinul inainte de aplicarea procedurilor.Aplicarea unor excitanti mai puternici necesita avizul medicului specialist. Pacientilor cu tulburari circulatorii periferice, aplicarea procedurilor reci se face dupa o incalzire prealabila. Procedurile calde prelungite sau intens hiperterme sunt urmate de o perioada de racire, in vederea combaterii atoniei vasculare periferice. Medicul specialist stabileste parametrii de temperatura, durata a procedurii, intensitate, topografie cutanata etc, indicatii ce trebuie respectate Pacientul este supravegheat pe tot parcursul procedurii iar aplicatia se intrerupe la aparitia oricaror manifestari de intoleranta aparute, pentru prevenirea accidentelor. Obiectivele termoterapiei se definesc in legatura cu mecanismele sale de actiune. Ele vizeaza: Reechilibrarea verigilor fiziologice ale termoreglarii, Interceptarea verigilor fiziopatologice implicate in afectiunile localizate, in special la nivelul aparatului locomotor, Modularea reactivitatii organismului la mediu prin cresterea capacitatii de aparare imunitara specifica si nespecifica a acestuia, Cresterea capacitatii de adaptare a organismului la variatiile termice ale mediului. Factorul termic actioneaza la nivelul aplicatiei, deci locoregional, cat si la nivelul intregului organism.

Domeniile de patologie in care este indicata termoterapia se afla, dupa cum aratam, in legatura cu reactia organismului la aplicarea factorului termic (cald-rece). Aceasta este caracterizata prin reactia dermovasculara, modificarea frecventei cardiace, a frecventei respiratiilor si intensitatea reactiei subiective a pacientului la aplicarea stimulului. Efectele aplicatiei locoregionale a factorului termic (cald-rece) sunt: Miorelaxant-antispastic, Analgezic, Vasculoactiv-hiperemic, antiinflamator-resorbtiv, Biotrofic prin modularea proceselor metabolice, Modularea elasticitatii tesutului conjunctiv. Efectele generale ale aplicatiei factorului termic sunt: Cresterea performantelor aparatului NMAK (neuromioartrokinetic) la nivelul tuturor structurilor sale componente, prin cresterea debitului circulator, cresterea elasticitatii fibrelor musculare si a eficientei contractiei musculare si ameliorarea elasticitatii colagenului apartinand tesutului conjunctiv, Inducerea efectului vasoactiv superficial si de profunzime, Antrenarea mecanismelor de termoreglare (pe calea termoterapiei cu factori contrastanti cald-rece), Inducerea efectului analgezic (pe cale directa, cu scaderea sensibilitatii si excitabilitatii fusurilor neuromusculare si prin mecanismul controlului portii, cat si indirect, prin modularea circulatiei, efectul mioralaxant-decontracturant si antiinflmator, secundar). Contraindicatiile majore ale termoterapiei, regasite si in literatura de specialitate, sunt: Sindromul inflamator acut, Hemoragia acuta, Sindromul ischemic acut, Discraziile sanguine, Tulburarile de sensibilitate, Leziunile tegumentare, Neoplaziile. Metodologia aplicatiilor de termoterapie (proceduri umede sau hidrotermoterapia) Principalele aplicatii de termoterapie (proceduri umede) sunt compresele, cataplasmele, hidrofoarele, impachetarile, frictiunile, perierile, spalarile, afuziunile, dusurile, baile. Compresele reci Compresele reci sunt indicate in procesele inflamatorii sau dureroase acute iar cele calde se aplica in procesele subacute sau cronice. Compresele sunt cele mai simple proceduri de termoterapie, ele constand in aplicarea pe diferite regiuni ale corpului a unor bucati textile, de dimensiuni variate, inmuiate in apa aflata la temperaturi diferite. In functie de temperatura, compresele sunt reci, calde, alternante, stimulante si cu aburi. Ele pot fi aplicate pe extremitatea cefalica, regiunea cervicala, abdomen, torace posterior, regiunea peri si subombilicala, membre superioare si inferioare. Ca reguli generale, compresa trebuie sa fie bine intinsa pe suprafata tegumentului, stoarsa, sa nu jeneze circulatia locoregionala, tegumentele se nu prezinte leziuni sau semnele vreunei suferinte. Compresele reci se inmoaie in apa rece iar pentru mentinerea temperaturii constante se schimba din 5 in 5 minute sau se combina cu punga cu gheata, aplicatia variind intre 20-60

minute. Efectele urmarite sunt: antitermic, antispastic, antihemoragic, antiinflamator, antialgic. Compresele calde se inmoaie in apa la temperatura de 38-43C sau de 45-55C (cele fierbinti), se aplica acoperite, pentru a li se mentine temperatura constanta, durata procedurii fiind de 20-60-90 minute. Efectele urmarite sunt: antispastic, analgezic, hiperemiant, resorbtiv (util in inflamatiile cronice). Compresele alternante recurg la aplicarea unei comprese calde, de 40-50C, timp de 2-3 minute, urmata de o compresa rece, de 12-16C, cu o durata de 30 secunde-1 minut, de 5-6 ori. Se incepe cu compresa calda si se sfarseste cu cea rece. Efectele urmarite constau in stimularea circulatiei sanguine si a sistemului neuromuscular. Compresele stimulante sau Priessnitz necesita doua bucati textile, una mai mica, udata cu apa la temperatura camerei, stoarsa bine si aplicata pe zona interesata, cealalta compresa este uscata si se aplica peste prima, depasind-o cu 2-3 cm in dimensiune. Durata procedurii este de 2-6-12 ore. Efectele aplicatiei constau in stimularea proceselor biologice nervoase si circulatorii locale, fiind utile si in suferintele cronice, stimuland capacitatea de aparare si metabolismul local. Compresele cu aburi constau in aplicarea locala a unei textile uscate, peste care se aseaza o bucata de textila inmuiata in apa fierbinte, la 60-70C, bine stoarsa, peste aceasta aplicandu-se o a treia textila, uscata. Durata procedurii este de 20-60 minute. Efectele acestei proceduri sunt resorbtiv, analgezic, antispastic. Compresele cu diferite substante, cum ar fi alcoolul, sulfatul de magneziu, solutie burov, actioneaza prin factorul chimic aplicat, efectul urmarit fiind acela de scadere a edemului si inflamatiei locale. Cataplasmele Cataplasmele constau in aplicarea la nivelul tegumentului, in scop terapeutic, a unor substante organice sau anorganice, aflate la temperaturi diferite. Acestea pot fi umede sau uscate, calde sau reci, frecvent utilizate fiind cele umede si calde. Cataplasmele umede utilizeaza plante medicinale sau diferite substante care capata, prin amestecare cu apa calda, un aspect pastos. Amestecul se introduce intr-un saculet sau se aseaza intre doua bucati de textile si se aplica pe zona de tratat, apoi se acopera cu o bucata de textila mai groasa, pentru a impiedica racirea. Se mentine 20-30 minute sau pana cand apare o senzatie de disconfort. Cele mai des folosite cataplasme sunt cele cu paine, tarate, seminte de in, faina de grau, orz, ovaz, porumb, musetel, menta, nalba, mustar, hrean. Cataplasmele uscate utilizeaza tarate de grau, de secara, de porumb, sare, nisip, care se incalzesc in prealabil la o temperatura suportabila, se intriduc intr-un saculet si se aseaza in stare uscata pe zona de tratat. Efectele termic si chimic al aplicarii de cataplasme conduc la hiperemie, resorbtie, antispasticitate, analgezie. Cele mai frecvente indicatii ale aplicarii de cataplasme sunt: afectiunile reumatismale subacute sau cronice, degenerative sau inflamatorii, afectiunile tesutului moale, nevralgiile, suferintele colicative abdominale, contracturile musculare. Impachetarile sunt proceduri de termoterapie care constau in impachetarea unei parti a corpului sau chiar a corpului in intregime intr-un cearceaf, in parafina, nisip sau namol, peste care se aplica un cearceaf sau o patura uscata. Impachetarile umede utilizeaza temperaturi de 18-20C, durata unei impachetari este de 60-80 minute iar dupa procedura se recomanda aplicarea unei scurte proceduri de racire (baie, dus, spalare), ca dupa oricare alta procedura hipertermica. Modul de actiune al impachetarilor se bazeaza pe actiunea factorului termic la nivelul intregului organism si se desfasoara pe parcursul a trei faze, de excitatie (vasoconstrictie urmata de vasodilatatie, faza durand 15-20 minute, cu efect tonic asupra

organismului), de vasodilatatie (ce continua vasodilatatia primei faze obtinandu-se efect sedativ) si faza de ascumulare termica in care sunt stimulate mecanismele termolizei, inclusiv procesul sudoratiei (dureaza pana la 50 minute). Indicatiile impachetarilor umede variaza in functie de durata: Cele scurte, de 10-15 minute sunt indicate la pacientii febrili, prin efectul antitermic, celor astenici, depresivi, prin efectul tonic si pacientilor dismetabolici deoarece stimuleaza arderile. Cele de durata medie, de 20-50 minute, sunt indicate in nevroze, stari anxioase, surmenaj, celor cu tulburari de termoreglare. Cele prelungite, de 60-90 minute, se recomanda pacientilor cu tulburari metabolice, obezi, gutosi sau in anumite intoxicatii cronice. Impachetarile umede sunt contraindicate pacientilor cu boli cardiovasculare, HTA, celor cu suferinte cronice decompensate, in bolile dermatologice. Impachetarile uscate partiale sau complete se realizeaza cu o textila uscata, dureaza 90 minute, reprezinta o procedura hiperterma, ce urmareste stimularea intensa a termolizei si a sudoratiei. Deoarece principalul lor efect este de accelerare a proceselor metabolice, se indica in hipotiroidie, obezitate, hiperuricemie, intoxicatii cronice, bolile reumatismale cronice. Contraindicatiile impachetarilor uscate sunt reprezentate de bolile cardiovesculare, afectiunile cronice decompensate, starile debile sau casectizante, starile febrile, boli de piele. Frictiunile sunt proceduri de termoterapie care utilizeaza in scop terapeutic, atat factorul termic, cat si cel mecanic. Frictiunile pot fi fi reci sau alternante, partiale sau complete. Modul de realizare consta in manevre de masaj de tip frictiune, altfel spus, miscari executate cu fermitate la nivelul zonei de tratat care se acopera la inceput cu un prosop inmuiat in apa rece, la 18-20C, apoi cu un cearceaf uscat si in fianal, cu o textila groasa uscata, patura. Frictiunile alternante utilizeaza initial un prosop inmuiat in apa calda, la 38-40C, apoi unul inmuiat in apa rece, la 18-20C, urmand apoi pasii metodologici deja mentionati. Aplicarea frictiunilor conduce la o activare cardiaca, a metabolismului, excitatie a sistemului nervos, tonifierea aparatului NMAK (neuromioartrokinetic), avand si actiune sedativa generala, cu reglarea tulburarilor de somn. In urma aplicatiei complete, initial se produce o reactie de vasoconstrictie, urmata de faza de vasodilatatie (raspuns in cadrul reactiei dermovasculare, cat si la factorul mecanic). Frictiunile partiale sunt indicate in surmenaj, astenie, tulburari ale circulatiei periferice, afectiuni degenerative sau posttraumaice ale aparatului locomotor. Procedura completa este utila in tulburarile metabolice, obezitate, tulburari ale functiei tiroidiene, stari depresive. Contraindicatiile procedurii sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, aterosceroza, afectiunile febrile, bolile cronice decompensate, starile casectice. Perierile Perierile reprezinta o procedura al carei efect se bazeaza pe factorul mecanic aplicat cu ajutorul unei perii, principala sa actiune fiind asupra circulatiei periferice. Se clasifica in uscate sau umede si pot fi complete sau partiale. Tehnica de aplicare presupune pentru perierile complete o anumita succesiune, incepandu-se cu gamba stanga, continuandu-se cu piciorul si glezna, apoi cu coapsa stanga. Se continua cu membrul inferior drept, apoi cu membrele superioare stang si drept, regiunea cervicala, centura scapulara, si toracele posterior, abdomenul. La nivelul coloanei vertebrale miscarile sunt longitudinale, la nivelul cutiei toracice se fac miscari de-a lungul coastelor, din spate in fata iar la nivelul abdomenului se executa miscari circulare. Perierile umede sunt proceduri alternante, asociind si apa. Durata unei perieri este cuprinsa intre 15-45 minute. Efectele perierilor se manifesta asupra circulatiei periferice (determina vasodilatatie), au efect stimulant asupra sistemului nervos, cat

si efect de stimulare a termoreglarii si a metabolismului. Indicatiile procedurii sunt reprezentate de: tulburarile de circulatie periferica, tulburarile de termoreglare, obezitatea, hipotiroidismul, sedentarismul si sindromul de deconditionare fizica, sindromul astenodepresiv, sindromul fibromialgic, si cele miofasciale. Contraindicatiile perierilor constau in: arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare, boala varicoasa, starile si bolile febrile, afectiunile cronice ale organelor in faza de decompensare, ateroscleroza, HTA. Spalarile Spalarile sunt proceduri cu mod de actiune si indicatii asemanatoare frictiunilor, dar mai blande, data fiind intensitatea mult mai mica a factorului mecanic. Se clasifica in functie de temperatura in reci, calde si alternante si pot fi partiale sau complete. Procedura se efectueaza prin spalarea regiunii interesate cu un prosop inmuiat in apa la temperatura prescrisa. Indicatiile se refera la starile de convalescenta, dupa unele stari frebrile sau dupa aplicatii termice. Afuziunile Afuziunile reprezinta proceduri prin care se proiecteaza o coloana de apa, fara presiune asupra corpului, foarte aproape de tegument, pana la aparitia reactiei dermovasculare. Procedura poate fi rece sau alternanta si completa sau partiala. Efectul este de reglare generala a echilibrului termic, a metabolismului si de calire a organismului. Indicatiile afuziunilor sunt reprezentate de tulburarile circulatorii periferice, hipotoniile musculare, starile depresive sau de suprasolicitare si surmenaj, statusul post aplicatii termice intense. Contraindicatiile afuziunilor sunt suferintele inflamatorii acute si subacute ale organelor din micul bazin, metroragiile, afectiunile inflamatorii acute sau subacute ale organelor abdominale. Dusurile Dusurile sunt proceduri de termoterapie constand in aplicarea asupra corpului a apei, aburilor sau aerului cald cu temperaturi si presiuni diferite, de la o anumita distanta. Actiunea dusurilor se bazeaza pe factorii termic si mecanic iar in functie de temperatura, se impart in rece, cald, alternant, cu aburi sau cu aer cald. Exista si doua tipuri de dusuri speciale, dusul masaj si dusul subacval. Dusul rece (temperatura 15-20C, durata 1-3 minute) are actiune excitanta asupra sistemului nervos, circulatiei si termoreglarii, fiind util in neurastenii, surmenaj, tulburari metabolice si de termoreglare sau in scopul calirii organismului. Dusul cald (38-40-45C) are actiune calmanta, relaxanta, indicatiile fiind afectiunile inflamatorii si degenerative cronice localizate la nivelul aparatului locomotor, stare de stress, oboseala, nevroze. Dusul alternant (dus cald 38C cu o durata de 30-40 secunde urmat de un dus rece 10-20C, cu o durata de 10-15 secunde). Dusul cu aburi are o durata de 3-6 nminute si are efect de activare a circulatiei periferice si resorbtiv local. Dusul cu aer cald este insotit de masaj si are aceleasi indicatii ca si dusul cu aburi. Dusul scotian foloseste alternanta cald (4045C, 10-15 secunde)-rece (18-20C, 5-10 secunde), apa fiind proiectata de la o distanta de 24 metri si la o presiune de 1,5-2 atmosfere. Alternanta se repeta de cateva ori. Cei doi factori, cel termic si cel mecanic, realizeaza un efect excitant asupra sistemului nervos, de tonifiere musculara, de activare circulatorie si de crestere metabolica. Dusul scotian este indicat in obezitate, hipotiroidism, tulburari ale circulatiei periferice, tulburari de termoreglare, constipatii, calirea organismului. Dusul masaj consta in aplicarea mai multor dusuri tip rozeta, cu o temperatura de 38-40C, concomitent cu manevre de masaj obisnuite, pentru 10-15 minute. Efectele dusului masaj sunt reprezentate de hiperemia importanta ce contribuie la resorbtie si si tonifiere locoregionala. Se indica in sechelele posttraumatice, ale aparatului locomotor, suferintele tesuturilor moi, nevralgii, constipatie. Dusul subacval consta in aplicarea unui jet de apa sub presiune (1-8 atmosfere), cu o temperatura identica cu a apei din baie (37-38C), impactul cu tegumentul facandu-se la un unghi de 35 si vertical la nivelul

articulatiilor, de la o distanta de 20-30 cm, directia de aplicare fiind in sensul circulatiei venoase. Efectele se bazeaza pe actiunea factorilor termic si mecanic, dusul subacval fiind astfel indicat in deficitele motorii de diferite cauze, atrofiile musculare, afectiunile posttraumatice, obezitate, hipotiroidism. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile cardiace sau cerebrovasculare, ateroscleroza, HTA, tulburarile circulatorii periferice, tromboflebita, fragilitatea vasculara, hipesensibilitatea cutanata. Baile Baile sunt proceduri care utilizeaza apa la diferite temperaturi si in diferite stari de agregare, putandu-se adauga si o serie de substante cu rol terapeutic. Baile sunt proceduri solicitante, se indica la 30 minute-2-3 ore dupa servirea mesei, in cursul diminetii, nu se recomanda dupa efort fizic intens sau in stari de tensiune psihica, imersia se face lent, pacientul este supravegheat iar dupa baie urmeaza o perioada de odihna. Baile pot fi generale sau partiale. Baile generale pot fi simple: bai la temperatura de neutralitate termica, bai reci si racoroase, bai peste temperatura de neutralitate, bai de aburi, bai de aer cald sau pot fi bai medicinale, care contin diferite substante cu rol terapeutic (iodul, sare, plante medicinale, bioxid de carbon, oxigen, hidrogen sulfurat). Baile partiale pot fi si ele medicinale. Baile generale simple pot fi: La temperatura de neutralitate termica sau indiferenta termica de 34-35C si dureaza 10-30-60 minute, avand o actiune de tonifiere/sedare usoara. Reci (18-22C) sau racoroase (28-32C) fiind indicate in obezitate, hipotiroidism, diabet zaharat, dupa stari de oboseala sau intelectuala intense, fiind contraindicate in afectiunile cardiace, nevroze, afectiuni ale organelor interne decompensate, boli debilitante, afectiuni dermatologice si circulatorii periferice. Exista mai multe variante ale bailor reci sau racoroase, precum: bai de imersiune (15-18C), indicate in boli infectioase febrile, dupa proceduri de termoterapie intensa si in stari de astenie fizica, bai cu valuri (28-32C), avand o durata de 3-4 minute, fiind indicata in stari de astenie, convalescenta, surmenaj, baia de jumatate (-32C), pacientul nu intra complet in apa, asociindu-se si alte proceduri, simultane, aplicatia devenind o metodologie terapeutica, baie cu peria (este o varianta metodologica a aplicatiei de baza). Cu temperaturi ce depasesc temperatura de neutralitate termica, putand fi bai calde (36-37C, cu o durata de 15-30 minute, se aplica sub forma de bai simple, bai de kinetoterapie si bai cu masaj), hiperterme (38-39C, se aplica sub forma de bai hiperterme simple si bai hiperterme ascendente), si bai intens hiperterme (peste 40C). Baia calda simpla are actiune miorelaxanta si sedativa generala, antrenand si procesul de termoreglare. Baia kinetoterapeutica este o baie simpla, calda, in care se executa, sub apa, exercitii analitice si globale (sintetice) pasive si active, putandu-se asocia masajul subacval (baia cu masaj) sau dusul subacval Indicatiile acestor proceduri constau in afectiunile posttraumatice, ortopedice, reumatismale cronice degenerative si inflamatorii, neurologice. Mobilizarea sub apa este facila si putin dureroasa (efectele sunt antialgic si sedativ, miorelaxant si de crestere a compliantei tesutului conjunctiv). La randul lor, baile hiperterme produc o suprasolicitare a sistemului nervos si a aparatului cardiovascular, cat si a proceselor metabolice. Baile hiperterme ascendente se prefera celor simple. De la o temperatura de 35C se ajunge la temperaturi ale apei de pana la 41-43C, durata baii fiind de 60-90 minute. Cresterea temperaturii centrale va determina, prin stimularea proceselor de termoreglare, excitatia sistemului nervos, a celui cardiovascular si cresterea proceselor metassssbolice. Indicatiile acestor bai ascendente, cuprind bolile reumatismale cronice degenerative si inflamatorii, in special spondilita ankilozanta. Nevralgiile cronice, nevrite, astm bronsic, intoxicatii cronice, obezitatea.

Cu aburi, fiind o procedura de termoterapie propriu-zisa in care, temperatura initiala de 38-42C a mediului creste treptat la 50-55C, durata fiind de 5-30 minute, in functie de rezistenta pacientului, de starea sa de antrenament termic si de scopul urmarit. Efectul baii asupra organismului este de stimulare extrema cardiaca, respiratorie si metabolica. Indicatiile acestei bai sunt: procedura de incalzire (premergatoare aplicatiilor reci), tulburarile de circulatie periferica (pentru baile de scurta durata), obezitatea, hipotiroidismul, reumatismul cronic degenerativ si inflamator, inafara puseelor acute, neuropatii periferice, intoxicatii cronice (pentru baile de lunga durata). De aer cald, ce recurg la o tehnica asemanatoare baii cu aburi, caldura uscata fiind mai bine tolerata de cat cea umeda. Datorita marii eficiente a procesului de termoliza a organismului, se poate ajunge in baie la temperatura de 100C. O varianta cunoscuta a baii cu aburi o reprezinta sauna, utilizata in scopul calirii organismului si reechilibrarii sale termice, fiind o procedura cu factori termici contrastanti. Incaperea in care se desfasoara procedura este din lemn de pin, aerul este foarte uscat, sistemele de termoreglare sunt eficiente si solicitate la maximum, se produce termoliza pe calea evaporarii, mai ales prin sudoratie si hiperventilatie, umiditatea aerului ajungand la 15%. Baile medicinale utilizeaza, pe langa factorii fizic si termic si factorul chimic. Baile cu ingrediente chimice au temperatura apei de 35-37C, durata de 10-20 minute si utilizeaza iod (50-100 grame iodura de potasiu pentru o baie completa, efectul fiind cel vasodilatator, scaderea vascozitatii sangelui, reducerea inflamatiei, cresterea capacitatii de aparare nespecifica a organismului, indicatiile fiind afectiunile inflamatorii cronice, boala reumatismala, inflamatiile cronice genitale, nevralgiile, afectiunile dermatologice, se mai poate folosi si sare de Bazna), sare (6-10 kg de sare pentru o baie generala, efectele fiind vasodilatatia superficiala, modularea metabolismului general, a echilibrului fosfo-calcic, cresterea eliminarii de acid uric, efect antiinflamator si resorbtiv), sublimat, sapun. Baile cu plante medicinale sau cu substante organice pot contine infuzie de musetel (500-1000 grame flori de musetel, sau 300-500 grame frunze de menta, indicatiile baii fiind afectiunile reumatismale, nevralgiile, astenia, anxietatea), de menta, faina de mustar (baia foloseste o pasta obtinuta din 10-100 grame de faina de mustar si apa la 25C, care se introduce intr-un sac care se introduce in apa de baie, efectele fiind revulsiv si excitant pentru tegument, indicatiile fiind facute pentru afectiuni ale cailor respiratorii superioare, mialgii, nevrite, boala reumatica degenerativa sau inflamatoare), tarate de grau, malt, amidon (pentru toate cele trei tipuri de bai de foloseste un decoct din 1-3 kg din faina respectiva, indicatiile baii fiind afectiunile dermatologice, nevralgiile, afectiunile reumatismale), coaja de stejar sau de castan ( se foloseste decoctul cu efect astringent asupra pielii, fiind indicat in eczemele acute si cronice, urticarie, alergii medicamentoase). Baile cu gaze pot fi naturale sau artificiale, folosind gaze precum bioxidul de carbon (temperatura baii este de 30-35C, dureaza 5-20 minute, efectele fiind de eliberare a histaminei si acetilcolinei, cu efect vasodilatator periferic, scaderea tensiunii arterial si alungirea diastolei, indicatiile aplicatiei constand in afectiunile cardiovasculare compensate, HTA, arteriopatiile obliterante periferice), hidrogenul sulfurat (baia se prepara turnand in apa din cada solutie de clorura de calciu sau un amestec de sulfat de potasiu cu acid sulfuric sau hiposulfit de sodiu amestecat cu otet, la 36-37C, concentratia de 50-200 mg/l, 5-12 minute, indicatiile fiind in boala reumatismala, suferintele cronice akle sistemului nervos periferic, afectiuni dematologice si

ginecologice cronice), oxigenul (baile cu bule de oxigen si de aer au o temperatura a aplicatiei de 30-35C/32-37C, o durata de 15-20 minute, actiunea principala fiind aceea de sedare a sistemului nervos central). Baile partiale se refera la aplicatiile procedurii la maini si la picioare. Temperatura bailor reci de maini este sub 15C, dureaza 1-2 minute si au efect decongestiv pentru organele interne. Cele prelungite (5-10 minute) au efect antiinflamator si antisudoral. Baile calde de maini au o durata de 10-20 minute, temperatura este cuprinsa intre 37-45C, ele producand vasodilatatie periferica si, pe cale reflexa, vasodilatatia coronariana si relaxarea musculaturii bronsiilor, fiind indicate in afectiuni reumatismale, posttraumatice, afectiuni inflamatorii ale cailor aeriene, criza de astm bronsic. Baile alternante de maini (temperatura variaza intre 15-18 si 40C, durata fiind de 2-3 minute la cald si 20-30 secunde la rece) sunt utile la circulatia periferica si la descongestionarea organelor toracice, indicatiile fiind tulburarile vasomotorii locale, afectiunile neurologice periferice, afectiunile posttraumatice. Baile de picioare sunt identice ca tehnica de aplicare, metodologie si efecte, indicatii si contraindicatii, celor de la maini. Metodologia aplicatiilor de termoterapia uscata Termoterapia uscata utilizeaza procedurile hiperterme care au drept principal scop: Modularea capacitatii de aparare nespecifica a organismului, utila in afectiuni neurologice periferice (nevrite, nevralgii) si diferite boli infectioase. Tratamentul afectiunilor reumatismale degenerative si inflamatorii, a afectiunilor aparatului MAK, in reumatismul abarticular cu suferinte ale tesutului moale. Inducerea spasmolizei la nivelul musculaturii netede vasculare (arteriopatie obliteranta aterosclerotica) in aplicatii cu actiune reflexa, niciodata in aplicatii locale, directe, cat si inducerea vasodilatatiei periferice generalizate, actiune comandata la nivel central, hipotalamic Distrugerea celulelor neoplazice, sensibile la hipertermie Antrenarea proceselor de termoreglare ale organismului. Termoterapia uscata cuprinde urmatoarele proceduri: impachetarea cu parafina, impachetarea si onctiunea cu namol, baile de namol, impachetarile cu nisip si baile cu nisip (psamoterapia), baia de aer cald, baia de lumina, baia de soare, baia de aer. Impachetarea cu parafina Impachetarea cu parafina consta in aplicarea parafinei topite pe o anumita regiune a corpului, tehnicile fiind cele de pensulare, baia de parafina pentru maini si pentru picioare, fesi parafinate si placi de parafina. Parafina se topeste la 65-70C, temperatura de utilizare fiind de 50-55C, grosimea stratului aplicat fiind de 0,5-1,5 cm, durata aplicarii variind intre 20-60 minute. Actiunea parafinei se datoreste factorului termic, ea determinand o incalzire uniforma a tegumentului de pana la 38-40C si o hiperemie intensa a tesuturilor subcutanate, alaturi de procesul de hipersudoratie. Parafina, prin proprietatile sale termopexice, inmagazineaza caldura si o cedeaza lent organismului, pe masura ce se solidifica. Efectul local este cel de excitatie a termoreceptorilor, urmat de un raspuns reflex de vasodilatatie periferica important. Indicatiile aplicatiei de parafina sunt: afectiunile reumatismale degenerative si inflamatorii (poliartita reumatoida, spondilita ankilozanta) si cele posttraumatice ale aparatului MAK, suferinte ale sistemului nervos periferic, suferinte ale organelor interne (periviscerite, anexita cronica). Aplicatiile cu parafina sunt contraindicate in tuberculoza, boli dermatologice, neoplazie, sindromul hemoragic. Impachetarile cu namol

Impachetarile constau in aplicarea de namol incalzit la 30-44C, la nivel locoregional sau pe toata suprafata tegumentului, durata procedurii fiind de 20-40 minute, actiunea datorandu-se factorului termic dar si factorilor chimici, reprezentati de substantele continute de namol. Indicatiile aplicatiei sunt repezentate de: afectiunile cronice degenerative si inflamatorii, cat si cele posttraumatice ale aparatului MAK, reumatismul abarticular sau al partilor/tesuturilor moi, sechelele post rahitism sau post poliomielita, afectiunile cronice inflamatorii ale aparatului genital la persoanele de sex feminin, sterilitatea. Contraindicatiile aplicatiilor cu namol sunt: reumatismul cronic inflamator in puseu, HTA, afectiunile cardiace si cele renourinare, astmul bronsic. Onctiunile cu namol Onctiunile cu namol reprezinta o procedura solicitanta, recomandandu-se in scopul calirii organismului. Alaturi de actiunea alternanta a factorului termic, efectele onctiunii cu namol se bazeaza si pe actiunea specifica a substantelor resorbite in tegument. Indicatiile procedurii sunt reprezentate de sechelele posttraumatice ale aparatului MAK, bolile cronice degenerative, obezitate, hipotiroidism, psoriazis. Contraindicatiile procedurii constau in varsta inaintata, HTA, ateroscleroza avansata, afectiunile cardiace si cerebrovasculare, convalescenta, starile febrile, bolile renale, afectiunile cronice degenerative ale aparatului MAK in puseu. Baile de namol sunt aplicatii generale de namol, se realizeaza in cazi in care apa este amestecata cu namolul intr-o concentratie de 10-25%, la o temperatura de 36-44C, durata procedurii fiind de 15-40 minute. Baia de namol este o procedura extrem de solicitanta, in special pentru aparatul cardiovascular, datorita factorilor termic si mecanic, aplicati.Indicatiile si contarindicatiile sunt aceleasi ca si la celelalte proceduri pe baza de namol. Impachetarile cu nisip si baile cu nisip Impachetarile cu nisip constau in invelirea totala sau partiala a corpului cu nisip aflat la temperatura de 45-50C, pentru o durata de 20-40 minute. Efectele, indicatiile si contraindicatiile sunt identice cu cele ale altor proceduri hiperterme. Baia cu aer cald Baia cu aer cald este o procedura hipertermica uscata care, datorita sudoratiei, se transforma intr-una umeda. Ca toate procedurile hipertermice uscate, mecanismul de actiune este cel reflex, prin excitarea receptorilor termici cutanati, raspunsul constand intr-o vasodilatatie usoara, cu solicitare circulatorie sistemica mai blanda. Baia de lumina Baia de lumina face parte din procedurile de termoterapie superficiala, uscata care incalzesc tesuturile printr-unul sau combinatia dintre cele trei mecanisme: conductie, conversie si convectie. Baia de lumina utilizeaza actiunea pe care o au asupra organismului radiatiile infrarosii (RIR) si vizibile, emise de lampi cu incandescenta si se aplica in spatiu inchis, in dispozitive speciale, pe o durata de 10-20 minute (peste 20 de minute, datorita sudoratiei, se transforma in procedura umeda, greu de suportat), pacientul este supravegheat, aplicatia termica fiind urmata fiind de o procedura de racire. Reprezinta o procedura de termoterapie intensa, pe de o parte, datorita incalzirii aerului din jurul corpului la 60-80C, pe de alta parte, prin efectul termic direct, asupra organismului. Datorita faptului ca procesul de conversie termica se afla pe primul plan, nu se produc arsuri (aerul prezinta capacitate scazuta de conductie si convectie). Procedura de aplicatie a RIR se poate realiza si in spatiu deschis, folosind lampile Sollux (250 wati) sau radiatoarele de IR. In acest mod, procesul de hipersudoratie nu se mai produce, asupra tegumemntului actionand doar RIR directe, temperatura locala a tegumentului crescand treptat. Iradierea dureaza 5-15 minute, distanta lampii fata de tegument fiind

cuprinsa intre 40-50-60 cm. Indicatiile aplicatiilor de lumina se refera la procesul de calire a organismului, obezitatea, suferintele cronice degenerative si cele posttraumatice ale aparatului NMAK. Contraindicatiile procedurii sunt identice cu cele ale celorlalte aplicatii de termoterapie uscata. Tot in categoria de aplicatii ale caldurii uscate, o alta modalitate termoterapeutica superficiala este reprezentata de hot pack (pungi calde) pentru aplicatii locoregionale. Ele sunt cele mai cunoscute modalitati termice de incalzire conductiva a organismului, incepand cu tegumentul. Aceasta, deoarece se stie ca procedurile superficiale uscate nu depasesc combinatia dintre toleranta tegumentara, conductivitatea termica tisulara si raspunsul organismul de a produce cresteri localizate ale temperaturii, atat in suprafata, cat si in profunzime (cativa centrimetri). Unele dintre aceste pungi termice contin dioxid de silicon (silicon dioxide) care, imersat in mediu apos, absoarbe o mare cantitate de apa (de cateva ori propria greutate), la temperatura respectiva, in cazul de fata, 70-80C. Procedura dureaza pana la 30 minute. Baia de soare Baia de soare reprezinta expunerea completa sau partiala a corpului la actiunea directa a razelor solare, cu o durata progresiva, in functie de varsta pacientului starea sa fiziologica, afectiunile tratate si cele asociate, sensibilitatea cunoscuta la radiatiile spectrului solar, anotimp, prezenta simultana a altor factori meteorologici. Actiunea bailor de soare este complexa, bazandu-se pe efectul termic al RIR, pe efectul radiatiilor luminoase si al celor ultraviolete (RUV) si pe actiunea celorlalti factori meteorologici. Indicatiile sunt reprezentate de: rahitismul, reumatismul cronic degenerativ, psoriazisul, tuberculoza osteoarticulara si ganglionara, afectiunile ginecologice inflamatorii cronice, hipotiroidismul. Contraindicatiile sunt reprezentate de HTA, bolile cardiace, ateroscleroza avansata, tuberculoza pulmonara, neoplaziile, hipertiroidism, reumatismul inflamator cronic, in puseu. Baia de aer Baia de aer consta in expunerea completa sau partiala a corpului la actiunea aerului cald (2030C), racoros (15-20C) sau rece (4-15C). Durata procedurii se creste progresiv, de la 5-10 minute la 1-2 ore, o data sau de doua ori pe zi. Actiunea aplicatiei se bazeaza pe efectul complexului de factori meteorologici, nu doar a factorului termic vehiculat pe calea aerului, si se manifesta asupra proceselor de termoreglare, metabolice, de modulare a rezistentei nespecifice a organismului, a sistemului nervos. Baile de aer se indica in afectiunile cardiovasculare, respiratorii, anemie, tulburarile functionale ale sistemului nervos. Contraindicatiile procedurii constau in ateroscleroza avansata, suferintele renourinare cronice. Alaturi de toate aceste proceduri de termoterapie prezentate, exista si modalitati care produc termoterapie de profunzime, acestea fiind ultrasunetele, diatermia cu unde scurte si diatermia cu microunde. Despre ele se va vorbi la capitolul referitor la electroterapia cu inalta frecventa.

Aplicatiile de rece sau gheata (crioterapia).


Crioterapia se defineste ca fiind aplicarea la nivelul tegumentului a unor temperaturi aflate sub 0C, in scop terapeutic. Vectorii utilizati in acest scop sunt gheata, aerul rece si apa aflata la o temperatura apropiata de cea de inghet. Gheara se foloseste sub forma de calupuri si se aplica stationar, cu protectie textila (compresa) sau mobil (miscari de masaj). Exista si varianta mai agresiva de utilizare a bailor partiale reci de tip whirlpool, la sportivi, dupa traumatisme musculoligamentare, in scopul recuperarii rapide. Exista si forma de crioterapie chimica, prin utilizarea unor substante precum kelen (pulverizare), pentru tratamentul traumatismelor acute sau al punctelor trigger in contextul metodei cunoscute sub denumirea spray and stretch. Modul de actiune al crioterapiei este pe calea:

Modificarilor circulatiei periferice, tegumentare, pe baza reactiei dermovasculare. Modificarilor temperaturii superficiale (temperatura tegumentara scade pe parcursul aplicatiei la nivelul temperaturii procedurii, cea subcutanata este cu 3-4C mai crescuta fata de cea cutanata iar cea musculara este cu 5-6C mai crescuta fata de cea cutanata). Scaderii metabolismului local, avand in vedere faptul ca, la scaderea cu 10C a temperaturii tisulare, metabolismul tisular locoregional scade cu 50%. Modificarilor conductibilitatii nervoase datorita scaderii potentialului de actiune, cresterii perioadei de depolarizare, reducerii vitezei de transmtere a impulsurilor nervoase, cresterii duratei de latenta, blocarii jonctiunii neuromusculare. Modificarilor de contractilitate musculara, cu prelungirea duratei de relaxare, cresterea initiala a excitabilitatii, urmata de scaderea ei, cresterea initiala a tonusului muscular, urmata rapid, de scaderea acestuia (astfel, aplicatiile scurte, de 1 minut, cresc performantele musculaturii striate). Cresterii vascozitatii tesutului conjunctiv situat la nivelul aparatului mioartrokinetic (MAK), inclusiv a celui periarticular. Efectele aplicarii procedurii de crioterapie sunt mai prelungi decat cele ale aplicatiei de caldura si sunt prezentate in cele ce urmeaza: Cresterea progresiva a timpului de contractie musculara, cu dublarea acestuia dupa 20 de minute de aplicare, insotita de dublarea timpului de relaxare musculara la 10 minute de aplicare si triplarea acestuia la 20 de minute de aplicare. Scaderea rapida a temperaturii cutanate pana la 15-20C, urmata de o scadere lenta, insotita de alternarea vasoconstrictiei cutanate cu perioade de vasodilatatie, ceea ce asigura nutritia locala pe parcursul aplicatiei. La intreruperea crioterapiei temperatura locala creste rapid, in functie de nivelul scaderii initiale si de reactivitatea individuala. Pentru o aplicatie de 20 de minute, temperatura musculara se mentine insa scazuta pentru inca 60-90 minute, dupa incetarea procedurii. Tonusul muscular ramane scazut pe masura in care tonusul muscular initial era crescut prin spasticitate sau contractura iar reflexele osteotendinoase, diminuate si ele prin aplicarea crioterapiei, revin la valori normale dupa 30 minute de la incetarea aplicatiei. Analgezia, care este datorata scaderii receptivitatii stimulilor nociceptivi de la nivelul nociceptorilor, diminuarii transmiterii aferentelor dureroase, efectului portii de la nivel medular si scaderii metabolismului (cu scaderea concomitenta a productiei de substanta P, cat si a altor neurotransmitatori). Pornind de la efectele deja prezentate ale crioterapiei, si anume, analgezia, efectul antispasticdecontracturant, miorelaxant, antiinflamator, indicatiile aplicarii crioterapiei sunt urmatoarele: suferintele posttraumatice ale aparatului MAK, afectiunile reumatismale inflamatorii, mai putin cele degenerative, contracturile, retracturile musculare, spasticitatea, reumatismul abarticular sau al tesutului moale. Contraindicatiile crioterapiei sunt reprezentate de ischemia locoregionala, sindromul Raynaud, tulburarile de sensibilitate, crioglobulinemia, alergia a frigore, raspunsul presor a frigore. Cold pack-urile reprezinta o alta modalitate de aplicare a crioterapiei, efectele, tehnica, indicatiile si contraindicatiile procedurii fiind identice cu cele deja prezentate.

4. Electroterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate.


Bazele fiziologice ale electroterapiei.
Dupa cum s-a aratat deja, electroterapia reprezinta un mare capitol al terapiei care recurge la utilizarea factorilor fizicali in scopul mentinerii sau redobandirii starii de sanatate si de recuperare a restantului functional. Bazele fiziologice sau modalitatile de actiune au fost prezentate. Ca urmare, acest capitol va aborda o serie de alte aspecte de real folos in intelegerea modului de actiune si a celui de utilizare a curentilor electrici terapeutici. Preocuparile fata de electricitate si efectele sale asupra corpului omenesc dateaza de secole. Progresele din domeniul fizicii si tehnologiei atrag dupa sine realizari terapeutice de marca. Componentele electronice care intra in componenta echipamentelor electronice fac parte din doua mari categorii: pasive (rezistoare, condensatoare, comutatoare, cablaje, relee etc) si active (tuburi electronice, componente semiconductoare si circuite integrate). In functie de destinatia lor, echipamentele electronice fabricate in prezent se impart in cele profesionale (destinate laboratoarelor de cercetari, medicinii, tehnicii de calcul etc) sau cele de larg consum. Avand in vedere calitatile structurale si functionale ale tesuturilor neuromusculare, orice agent electric constituie un stimul care este urmat de reactie de raspuns tisular. Stim deja ca exista stimuli naturali, considerati a fi adecvati si stimuli artificiali, neadecvati. Din prima categorie fac parte schimbarile care au loc la nivelul terminatiilor nervoase, la nivelul sinapselor sau prin intermediul receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Din cea de-a doua categorie fac parte si stimulii electrici, ei avand proprietatea de a atinge direct potentialul membranelor celulare, interesand numerosi receptori, provoacand reactii similare celor obtinute cu excitanti specifici. Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate iar ca reactie primara la acest stimul are loc un raspuns local. Excitabilitatea se considera a fi o reactie secundara a tesuturilor, traducandu-se prin transmiterea mai departe a stimulului de catre celulele si fibrele nervoase. Raportat la diferitele structuri celulare excitate, au loc reactii specifice, precum contractia musculara, secretia glandulara etc. In vederea declansarii unei excitatii, urmata de o reactie adecvata a tesutului tinta, stimulul aplicat trebuie sa posede o intensitate minima, numita de prag si sa actioneze un anumit interval de timp, timp minim necesar. Stimulii peste nivelul pragului determina o reactie care se propaga ca o unda de excitatie ce poate fi masurata la distanta de locul de excitare. Stimulii de valoarea sub prag au o actiune limitata la locul de excitare. Cresterile intensitatii peste valoarea pragului nu sunt urmate de cresteri ale raspunsului, ceea ce este caracteristic structurilor nervoase si corespunde legii totul sau nimic. Legea este aplicabila unei singure celule nervoase. In practica medicala, s-a constata ca daca se excita substratul tisular format din mai multe celule, reactia este concordanta intensitatii stimulului aplicat (curentului electric) si suprafetei stimulate. Vom constata contractii musculare de intensitati diferite. Celula nervoasa este caracterizata si printr-un echilibru al proceselor fizice si chimice de o parte si de alta a membranei celulare. Stimularea va transforma aceasta stare, numita de repaus, determinand o serie de procese fizice si chimice. In stare de repaus celula nervoasa este caracterizata printr-un potential de repaus, datorat polarizarii electrice a membranei celulare (exteriorul membranei este pozitiv, in timp ce interiorul este negativ). Ca urmare a stimularii are loc o modificare a potentialului transmembranar de repaus, constand in inversarea polaritatilor de-o parte si de alta a membranei celulare. Are loc depolarizarea

membranei cu declansarea potentialului de actiune. Intensitatea minima necesara pentru declansarea excitatiei reprezinta pragul pentru curentul continuu sau reobaza. Ulterior, apar procese menite sa restabileasca potentialul de repaus. Procesele de revenire constituie faza de repolarizare. Pe durata depolarizarii celula nervoasa se afla intr-o perioada refractara, fiind inexcitabila fata de alti stimuli aplicati. Daca stimulii sunt aplicati cu frecvente mari, substratul oboseste. Daca insa, frecventele folosite se afla intre valorile de 50-100 Hz, fibrele nervoase pot fi stimulate un timp mai indelungat, fara sa se instaleze fenomenul de oboseala. Stimularea electrica se produce la variatii ale intensitatii curentului intr-o perioda scurta de timp. Daca cresterea intensitatii se va face intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu mai are loc, chiar pentru intensitati crescute ale curentului electric aplicat asupra substratului. Explicatia o reprezinta instalarea procesului de acomodare a tesutului excitabil. Alaturi de intensitatea curentului electric si de viteza de crestere a intensitatii sale in momentul aplicarii, un rol important il joaca si intensitatea curentului raportata la unitate de suprafata sau densitatea curentului. Astfel, pentru stimularea celulelor nervoase si obtinerea unei reactii dorite, ca urmare a procesului de excitabilitate/excitatie, au mare importanta: densitatea curentului, viteza de crestere si durata scurgerii sale prin tesut. Un curent de stimulare trebuie sa aiba o anumita intensitate, sa fie instalat brusc si sa actioneze un interval de timp pentru a produce depolarizarea membranei, in conditiile in care este necesara o anumita cantitate de electricitate pe unitate de suprafata (densitate) pentru declansarea fluxului de ioni transmembranar. In procesul excitarii au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor, determinate de sensul de scurgere al curentului electric, cunoscute sub denumirea de electrotonus. Modificarile aparute la polul negativ (catod) se numesc catelectronus iar cele de la nivelul polului pozitiv (anod), anelectronus. Pragul de excitabilitate este mai coborat in zona catodului, deoarece al actioneaza depolarizand membrana, facilitand influxul de ioni si aparitia excitatiei. La anod, excitabilitatea tisulara scade pana la abolirea sa totala prin blocaj anodic de hiperpolarizare. In cazul aplicatiilor de curent continuu si de joasa frecventa, excitatiile electrice au loc intotdeauna la unul dintre poli. Stimularea la polul negativ este urmata de aparitia unei excitatii care se numeste secusa de contractie catodica. In practica medicala, cu ocazia electrodiagnosticului, se observa urmatoarele. Daca electrodul activ, de dimensiuni mici, se aseaza pe tegument in vecinatatea unei ramificatii nervoase (in punctul de excitatie nervoasa) si se stimuleaza prin schimbarea alternativa a anodului cu catodul, se vor remarca: Contractie de inchidere a curentului la catod si una de intrerupere a circuitului la anod, cat si, Secuse/contractii la deschiderea/intreruperea circuitului la catod si la inchiderea circuitului la anod. Acest fenomen este definitoriu in vederea stabilirii corecte a electrodiagnosticului in leziunile de nerv periferic, respectiv de muschi denervat. In acesata situatie, ordinea contractiilor se inverseaza. Este un semn de degenerare a nervului afectat. Excitabilitatea nervului este redusa, pragul de stimulare la catod este ridicat, in timp ce la anod contractia apare la intensitati mai mici decat la catod. Anodul devine astfel electrod de excitatie. In vederea masurarii excitabilitatii unui nerv sau muschi se realizeaza stimularea prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea de stimuli dreptunghiulari. Parametrii electronofiziologici ce caracterizeaza excitabilitatea unui nerv sunt:

Reobaza sau intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie inregistrabila, intr-un timp nedefinit, Timpul util sau timpul minim necesar transportului unei cantitati suficient de mare de energie care sa modifice potentialul de repaus la nivelul membranei excitabile. Acest timp minim, la care un curent dreptunghiular, cu valoarea reobazei, produce excitatia de inchidere a curentului, se numeste timp util. Cu cat intensitatea este mai mare, ca atat timpul util este mai mic si invers, Cronaxia este timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobzei. Cronaxia este invers proportionala cu excitabilitatea nervului. Cronaxie scurta, excitabilitate crescuta. Cronaxia este mai scurta la muschii fazici (rapizi), la grupurile musculare flexoare, la nivelul musculaturii proximale a membrelor, la nivelul musculaturii membrelor superioare, la punctele motorii proximale ale unui muschi. Valoarea cronaxiei creste in conditiile leziunilor neurologice de tip central sau periferic. Cresterea sau scaderea excitabilitatii neuromusculare se produce fiziologic (post excitatie) sau in conditii patologice. Contractia musculara are loc datorita trecerii influxului nervos din nervul motor in fibra musculara in zona placii motorii, la nivelul sinapsei neuromusculare. Muschiul formeaza cu nervul o unitate motorie cu caracter de unitate functionala. Acest ansamblu este alcatuit din neuronul motor aflat in cornul anterior la maduvei spinarii, axonul si colateralele sale, cat si fibrele musculare aferente cu toate sinapsele respective. Numarul de fibre musculare inervate de un motoneron medular reprezinta rata de inervatie si difera, in functie de activitatea desfasurata de muschiul respectiv. Fibrele musculare care apartin unei unitati motorii sunt inervate intotdeauna sincron. Fibrele musculare ale unei unitati motorii sunt intricate si printre unitatile motorii de vecinatate, ceea ce asigura gradarea contractiei. Ar mai fi de mentionat si rolul jucat de ionii de calciu in transmisia excitatiei la nivelul sinapsei neuromusculare si in initierea contractiei la nivelul miofibrilei. Deficitul de calciu conduce la cresterea excitabilitatii neuromusculare, muschiul prezentand contractii spontane. Orice program de electroterapie trebuie precedat de un diagnostic clinic, paraclinic si functional adecvat care sa includa si evaluarea precisa a substratului tratat. Aceasta evaluare se face prin cronaximetrie (faza de excitatie), electromiografie (faza de contractie musculara), stimulo-detectie (faza de sinteza a procesului de excitatie-contractie), jonctiunea neuromusculara (raportul dintre cronaxia nervului si cea a muschiului).

Curentul galvanic, galvanoionizarea: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii.
Proprietatile fizice ale curentului galvanic sau continuu Curentul electric se caracterizeaza printr-o deplasare de sarcini electrice, numite electroni, dea lungul unui conductor. Altfel spus, conductorul electric este corpul prin care poate trece curentul electric continuu. Daca sensul de deplasare al electronilor este acelasi si se mentine o intensitate constanta, curentul continuu este constant. Intensitatea curentului poate varia, crescand sau scazand. Daca aceste cresteri se descresteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii si se numeste curent variabil. Aplicarea terapeutica a curentului continuu se numeste galvanizare. Producerea curentului continuu se poate face prin metode chimice, mecanice si termoelectrice.

Aparatura utilizata pentru curent continuu Aparatele folosite in electroterapie si care furnizau doar curent continuu se numeau galvanostate sau pantostate. Descoperirea si utilizarea semiconductorilor in sistemul de regresare a curentului a permis obtinerea unui curent continuu bine filtrat si constant, cu posibilitatea de modulare a formelor de curent oferite. Tendinta actuala este aceea de a concepe si utiliza aparate complexe, care sa furnizeze diferite forme si tipuri de curenti. Componentele principale ale unui aparat de curent continuu sunt urmatoarele: sistemul de alimentare cu curent electric de la retea (curent alternativ sinusoidal de 220 V, priza fiind impamantata), dispozitivul de redresare, cel de reglare a intensitatii, comutatoare pentru alegerea formei curentului si schimbarea polaritatii, instrumentul de masura si sistemul de racordare cu pacientul. Actiunile biologice ale curentului galvanic, continuu Actiunile biologice sunt reprezentate in primul rand de modificarile ionice ce apar in tesuturi sub influenta curentului electric si in al doilea rand de procesele biologice declansate. Aplicarea curentului galvanic asupra organismului determina efecte polare (la nivelul electrozilor aplicati) si efecte interpolare produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre electrozi. Efectele polare constau in fenomenul de electroliza, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare sunt cele care intereseaza in mod deosebit. Ele sunt consecinta modificarilor fizico-chimice tisulare generate de trecerea curentului electric continuu si constau in: bioelectroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, modificarile potentialului membranar, modularea excitabilitatii neuromusculare, efectele termice si de inductie electromagnetica, modificari in compozitia chimica a tesuturilor. Studiile de specialitate au aratat faptul ca trecerea curentului galvanic prin tesuturi se face aproape in exclusivitate prin electroliza si in mult mai mica masura prin celelalte fenomene aratate. Electroliza inseamna miscarea anionilor si cationilor in campul electric. Pe parcursul aplicarii curentului continuu se constata scaderea rezistivitatii cutanate, fapt ce necesita cresterea intensitatii curentului la scurt timp de la inceperea procedurii. Rezistivitatea cutanata inregistraza diferente notabile de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, surprinsa in faze fiziologice diferite sau chiar patologice. Rezistivitatea cutanata este diferita in functie de: oscilatiile de temperatura ale corpului, ritmurile biologice dirijate de succesiunea noapte-zi, menstruatie, echilibrul sistemului neuroendocrin, odihna, stres, perspiratia insensibila momentana, momentul ingestiei alimentelor, lungimea segmentului strabatut de curentul electric si diametrul segmentului in cauza. Situatiile patologice scad rezistivitatea cutanata (tulburari psihice, neurastenie, alcoolism, posttraumatisme craniocerebrale, hiperexcitabilitate simpatica) sau cresc rezistivitatea cutanata (epilepsie, hemiplegie, mixedem, sclerodermie). Efectele fiziologice ale curentului galvanic Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se manifesta in special la nivelul substraturilor usor excitabile, precum structurile nervoase. In terapie, curentul galvanic se introduce lin, spre deosebire de aplicatiile acestuia in scop diagnostic. Actiunea curentului continuu se manifesta asupra filetelor nervoase senzitive, asupra celor motorii si fibrelor vegetative vasomotorii, asupra sistemului nervos central, a sistemului neurovegetativ. Curentul galvanic mai poate influenta si sistemul circulator. Actiunea asupra fibrelor nervoase senzitive se realizeaza prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional cu intensitatea curentului, ajungand la senzatia de intepatura

si chiar de arsura sau de durere. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator. Actiunea curentului galvanic asupra fibrelor nervoase motorii poate fi explicata astfel. Catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta. Aceasta actiune este utilizata in aplicatiile premergatoare cu scop de pregatire a fibrelor musculare, inaintea tratamentului cu curenti excitatori pentru musculatura denervata. Actiunea curentului galvanic asupra sistemului nervos central consta in diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente. Actiunea curentului galvanic asupra fibrelor vegetative vasomotorii este aceea de hiperemie locala. Curentul galvanic are o actiune hiperemianta, de activare a vascularizatiei locoregionale. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore dupa incetarea aplicatiei terapeutice. Principalele indicatii terapeutice vor fi astfel: acrocianoza, angioneuropatiile, crioparesteziile functionale nocturne, arteriopatiile aterosclerotice, algoneurodistrofiile membrelor. Sistemului nervos vegetativ reactioneaza diferit, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului. De asemenea, regiunea de electie pentru a realiza aplicatia o constituie regiunea cervicala si dorsala superioara, in vederea influentarii sistemului nervos vegetativ. In ceea ce priveste sistemul circulator, curentul galvanic descendent accelereaza afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima, favorizeaza transportul sangelui arterial catre plamani si extremitatile superioare, precum si viteza de circulatie a sangelui venus de la inima spre plamani. Ca o concluzie practica, enumerarea principalelor actiuni fiziologice ale aplicatiilor curentului galvanic conduce la principalele efecte terapeutice: Analgetic, antialgic, prin scaderea excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv, Stimulare neuromusculara la nivelul electrodului negativ, Reglarea modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos central, Reglare nespecifica a sistemului neurovegetativ, Biotrofic prin imbunatatirea circulatiei locoregionale si facilitarea drenarii edemelor, Vasodilatator prin hiperemia activa de la nivelul circulatiei tegumentare superficiale si musculare profunde. Modalitatile de aplicare ale curentului galvanic Galvanizarea poate fi aplicata sub forma electrozilor placa, sub forma de baie hidroelectrolitica sau galvanica (partiala sau patru celulara) si sub forma de iontoforeza

(ionogalvanizarea), cu ajutorul careia se introduc trans-tegumentar o serie de substante medicamentoase. Galvanizarea simpla Galvanizarea simpla utilizeaza electrozi placa confectionati din metal dar care pot fi inveliti in cauciuc, de diferite dimensiuni, raportat la regiunea care se trateaza si la efectul de polaritate urmarit. Astfel, se pot aplica doi electrozi de dimensiuni egale sau de marime diferita. Electrodul mai mic este cel activ iar alegerea polaritatii este in functie de scopul urmarit, analgezic (anodul mai mic) sau excitant (catodul este cel mic si activ). Exista electrozi de forme diferite utilizati in diferite aplicatii, precum cei pentru tratarea parezelor de nerv facial si a nevralgiilor de trigemen (rotunzi si montati in dispozitive speciale sau sub forma de masca pe o hemifata). Dupa cum am mai aratat, pentru obtinerea efectelor analgetice, anodul (pozitiv) devine electrodul activ (are dimensiuni mai reduse) iar cel de-al doilea electrod va fi plasat distal de primul, la o distanta nu prea mare. Pentru obtinerea unor efecte vasodilatatoare, electrozii terbuie sa fie lungi, la fel si durata sedintei. Exista doua modalitati de amplasare a electrozilor la nivelul regiunii aflate in suferinta si care trebuie tratata: transversal (de-o parte si de alta sau fata in fata, cum este cazul articulatiilor periferice, precum genunchi, glezna, pumn, umar etc) sau longitudinal (cu electrozii amplasati la distanta, utila pentru segmentele lungi sau pentru durerile iradiate pe un traseu, precum lombosciatopatia). Exista obligativitatea interpunerii unui strat hidrofil intermediar umed intre electrod si suprafata de tratat. Acesta are rol izolant si de prevenire a efectelor polare produse sub electrozi si implicit, a arsurilor cutanate. Intensitatea curentului aplicat este adaptata scopului urmarit, sensibilitatii si tolerantei individuale, stadiului evolutiv al suferintei, durata aplicatiei. Se cunoaste faptul ca sensibilitatea cutanata difera de la o persoana la alta, raportat la fazele fiziologice sau la existenta unei patologii asociate si este mai mare pe zonele flexoare fata de cele extensoare. Trebuie sa cunoastem existenta pragului de sensibilitate, identificat prin senzatia de furnicatura placuta la introducerea lenta a curentului. Pe masura tratamentului va putea creste toleranta individuala la curentul continuu aplicat. La persoanele sensibile se recomanda dozarea intensitatii sub nivelul pragului de sensibilitate stabilit. Indiferent de situatie, in cazul aparititiei senzatiilor de intepatura, presiune, caldura, arsura, intensitatea curentului se scade la zero, cautandu-se cauza. Se recomanda ungerea tegumentului iritat sau sensibil cu o crme antiinflamatoare si cicatrizanta si reluarea tratamentului cu intensitatea sub pragul de sensibilitate. Aplicatiile care vizeaza stadiile acute beneficiaza de intensitati aflate sub nivelul pragului de sensibilitate, in timp ce cele care se adreseaza stadiului cronic vor utiliza valori ale intensitatii aflate peste pragul de sensibilitate. Astfel, daca sunt vizate efectele antialgice, intensitatea se dozeaza la nivelul pragului (calculat pentru 0,1 mA/cm). Pentru nevralgiile acute sau hiperestezii (trigemen, cervicobrahiale, lombosciatica etc), intensitatea se dozeaza sub nivelul pragului de sensibilitate. Daca sunt vizate efectele vasodilatatoare se utilizeaza intensitatea peste prag, durate mai mari ale tratamentului si aplicatiile longitudinale. Densitatea curentului galvanic se defineste ca fiind intensitatea curentului pe unitate de suprafata iar nivelul acesteia este de 0,1 mA/cm, ceea ce corespunde pragului de sensibilitate al intensitatii curentului. In practica de specialitate este recunoscuta relatia care se stabileste intre intensitatea la aplicare a curentului electric si durata (apreciata in minute) a sedintei de tratament. Durata este direct proportionala cu marimea electrozilor si invers proportionala cu densitatea

curentului. Este evident ca electrozii de dimensiuni mici vor dezvolta densitati mai mari pe suprafata tegumentului pe care sunt aplicati ca atare, durata sedintei trebuie scazuta. Invers, pentru electrozii de dimensiuni mari. Pentru a avea eficienta, durata tratamentului trebuie sa fie cuprinsa intre 20-30 minute. Chiar si in cazul aplicatiilor cu electrozi mici, aplicati facial sau transorbital, intensitatea fiind scazuta, va trebui sa se creasca timpul de tratament. In situatia afectiunilor acute, numarul sedintelor de tratament este de 8-10-12 sedinte si vor fi efectuate zilnic iar in cazul celor cronice se poate ajunge la 20 de sedinte, putand fi efectuate zilnic sau la doua zile. Pacientul va beneficia pe durata galvanoterapiei de o postura antalgica, confortabila, relaxanta si i se va explica procedura in sine. El va fi posturat in decubit ventral, cu o perna sub abdomen, spre a evita hiperlordozarea suplimentara a zonei, in cazul suferintelor discale lombosacrate. Sau va fi posturat in decubut ipsilateral in cazul sindromului algic lombosacrat. Pentru aplicatiile din zona cervicala, cat si pentru cele transorbitale va fi posturat in decubit dorsal. Iar pentru cele din zona scapulohumerala poate fi posturat in pozitia sezand. Se evita aplicarea electrozilor la nivelul zonelor paroase si se va urmari reactia tegumentului la tratament. Baile galvanice Baile galvanice sunt recomandate in vederea tratarii unor regiuni mai extinse sau a intregului corp. Apa va deveni un mediu de legatura intre substrat (tegument) si electrozi, curentul electric fiind distribuit pe o suprafata mai mare, densitatea fiind mai redusa, scade semnificativ riscul aparitiilor arsurilor la intensitatea aplicata pe parcursul procedurii. Baile galvanice pot fi celulare (mai multe vase sau vane in care sunt introduse segmentele de corp vizate) sau pot fi generale (corpul este introdus in totalitate). Galvanoionizarile Galvanoionizarile reprezinta procedeul prin care se introduc in organism diferite substante medicamentoase. Curentul galvanic este in masura sa transporte aceste substante prin tegument si prin mucoase. Indiferent de denumire (iontoforeza, ionoterapie, ionogalvanizare, galvanoionoterapie etc) principiul de actiune al galvanoionizarii consta in disocierea electrolitica a diferitelor substante medicamentoase adaugate la nivelul electrozilor (polar). Ulterior, are loc deplasarea anionilor si cationilor formati spre electrozii de semn contrar incarcarii lor electrice, datorita respingerii lor de catre electrodul de acelasi semn, la nivelul caruia s-au format. Substanta pe care dorim sa o introducem in organism pe acesta cale se aplica sub forma de solutie la nivelul stratului hidrofil aflat sub electrodul activ. Solutia se va prepara in apa distilata. Ionul medicamentos vizat va traversa bariera cutanata sau mucoasa in drumul lui spre polul de semn opus. Odata ajuns in organism, el va fi preluat de circulatia locoregionala si va fi redistribuit. De mentionat si faptul ca doar electrolitii solubili in alte lichide decat apa pot traversa bariera tegumentara si mucoasa. Calea de patrundere o constituie orificiile glandelor sebacee si a acelor sudoripare. Daca se alcalinizeaza solutia anodica si se acidifiaza solutia catodica, va creste transferul anionilor si cationilor aplicati initial pe tegument. Avantajele aplicarii galvanoionizarii sunt urmatoarele: Efectul este demonstrat si cert, Efectul este locoregional dar si la nivelul intregului organism (putand fi luata in calcul si o reactie reflexa, cutiviscerala, de la nivelul dermatomioamelor), Se poate doza precis substanta medicamentoasa aplicata, Aplicatia are avantajul obtinerii unor efecte asteptate pentru doza scazuta de medicament, in conditiile in care este protejat si tractul gastrointestinal.

La anod se aplica metale, precum sodiul, potasiul, litiul, calciul, magneziul, zincul, fierul sau radicali de metale, acetilcolina, morfina, novocaina, corticoizi, sulfamide etc iar la catod se pot aplica halogeni precum brom, iod, clor sau radicali acizi si saruri ale acizilor organici. Domeniile in care se poate aplica galvanoionizarea sunt: Dermatologia (acnee, cicatrici cheloide hipertrofice, degeraturi, eczeme, erizipel, fistule, furunculoze, hematoame superficiale, prurit idiopatic, sclerodermie, seboree ulcerele atone), Oftalmologia (conjunctivite, iridociclite, sclerite), Suferintele vasculare (arterite obliterante, trombolebita, limfangite), Reumatologia (artrite, inclusiv poliartrita reumatoida artoze, bursite, epicondilite, tendinite, tenosinovite, maladia Dupuytren, guta, mialgiile de diferite cauze, nevralgiile). Galvanoionizarile transorbitale sau transcerebrale sunt eficente si frecvent utilizate in practica medicala de specialitate, fiind indicate in sindroamele neurastenice, insomnii, hiperensiunea arteriala in stadiul neurogen, spasmofilie, sindroame migrenoase, nevralgia de trigemen, suferinte algice si inflamatorii din sfera medicinii dentare etc. Indicatiile si contraindicatiile galvanoterapiei Dupa cum am mai aratat, galvanoionizarea constituie o precedura extrem de utilizata in electroterapie, avand in vedere paleta patologica larga care poate fi abordata. Aplicarea sa pe scara larga are in vedere multiplele sale efecte, pornind de la principiile sale de actiune, si anume: analgezic, modulator neurovegetativ, vasomotor, trofic si de stimulare aexcitabilitatii neuromusculare. Galvanoionizarea poate fi aplicata atat in stadiile acute, cat si stadiile cronice de boala. Din cele aratate, rezulta ca aceasta procedura terapeutica isi gaseste utilitatea in contextul: afectiunilor sistemului nervos (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, afectiuni ale organelor de simt, sindroame astenonevrorice de suprasolicitare, distonii neurocirculatorii), al afectiunilor aparatului locomotor (reumatism cronic degenerativ si inflamator, reumatism abarticular, sechele posttraumatice), al afectiunilor aparatului cardiocirculator (tulburari circulatorii arteriale sau venolimfatice) si al afectiunilor dermatologice. Principalele contraindicatii sunt cele care impiedica aplicarea electrozilor pe tegument dar si suferinte care contraindica electroterapia in general.

Curentii de joasa frecventa: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati si tehnici de aplicare, indicatii si contraindicatii.
Proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii ale curentilor de joasa frecventa Dupa cum s-a mai aratat, intreruperea curentului continuu realizeaza impulsuri electrice succedate ritmic, cu efect excitator. Impulsurile obtinute se caracterizeaza prin forma, amplitudinea impulsului, frecventa de aparitie, durata impulsului si a pauzei, modulatia impulsurilor (in amplitudine, ritmicitate si durata). Ca urmare a formei lor, impulsurile pot fi dreptunghiulare, triunghiulare, exponentiale, trapezoidale. Aparatura generatoare de impulsuri de joasa frecventa este variata, oferind modele care genereaza diferite forme de curenti in diferite posibilitati de aplicare. Terapia prin curenti de joasa frecventa se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare si srimulare a curentului electric asupra substratului neuromuscular. Prin stimularea electrica are loc procesul de depolarizare la nivelul substratului excitabil. Musculatura scheletica normal inervata raspunde la impulsuri de durata scurta si cu frecventa rapida. Frecventele utilizate in

scop terapeutic sunt mai crescute, situandu-se in domeniul curentilor tetanizanti, capabili sa produca o contractie prelungita, care dureaza atat timp cat curentul strabate muschiul. Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel: Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate Aceasta se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara. Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Disparitia excitabilitatii faradice este un semn revelator al reactiei de degenerescenta musculara totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei. Prin aceasta, curentii dreptunghiulari, modulati si faradici sunt indicati in mod particular in unele nevralgii si nevrite, stari posttraumatice (contuzii, entorse), tulburari ale sensibilitatii cutanate, profilaxia trombozelor si emboliilor postoperatorii si dupa nastere (postpartum), tulburari ale circulatiei de intoarcere venolimfatica. Indicatiile aplicarii curentilor dreptunghiulari, modulati si neofaradici sunt datorate efectelor excitomotorii si sunt reprezentate de atoniile si atrofiile de imobilizare sau de alte cauze dar care care presupun normoinervatie. Daca exista dubii asupra diagnosticului clinic se recurge la diagnosticul electric, prin cerectarea excitabilitatii neuromusculare a substratului vizat cu ajutorul aplicarii curentului faradic, la care se aduga determinarea cronaxiei muschiului respectiv. Principalele indicatii sunt reprezentate de atrofiile de imobilizare sau de inactivitate (aparat gipsat, lipsa activitatii fizice prin sedentarism), musculatura slabita a diferitelor segmente ale corpului prin utilizare deficitara a lor (scolioze, cifoze, picior plat, tulburarile de ventilatie de tip obstructiv sau restrictiv din cadrul bronhopneumopatiilor cronice nespecifice, constipatie cronica, postpartum, incontinenta sfincteriana), in vederea prevenirii aparitiei aderentelor la nivelul partilor moi ale aparatului locomotor. Se va realiza astfel, o electrogimnastica musculara (inclusiv electrogimnastica respiratorie) menita sa completeze programele de kinetoterapie. In anumite conditii (starile posttraumatisme acute ale aparatului locomotor, grupele musculare disfunctionale din vecinatea celor normale, pareze restante post leziune de nerv periferic) poate fi necesara o reantrenare musculara. Aceasta consta in stimularea miscarilor voluntare in vederea refacerii imaginii centrale motorii, dupa o intrerupere a cailor nervoase, apartinand unor muschi cu inervatie pastrata. Pacientul isi declanseaza el insusi stimulul electric si reuseste sa-si recapete controlul motor asupra miscarii pierdute, prin fenomenul de feedback senzitivo-motor, bazat pe procesul de invatare si memorizare.

Principalele contraindicatii sunt reprezentate de paraliziile spastice, spasmele musculre, musculatura total sau partial denervata. Metodologia aplicarii curentilor modulati in electrogimnastica musculaturii striate recomanda aplicatia bipolara si mai rar monopolara (musculatura mica a mainii). Electrozii se plaseaza la nivelul insertiilor musculare sau pe zonele de trecere muschi-tendon. La aplicatiile de curent neofaradic, electrodul negativ se plaseaza la nivelul placii neuromotorii a muschiului afectat. Intensitatea curentului este menita sa produca secuse/contractii musculare evidente, sa asigure un adevarat antrenament muscular si sa nu suprasolicite muschiul. Frecventa utilizata este scazuta, durata sedintei fiind cuprinsa intre 20-30 minute, in serii de 8-12 sedinte pe serie, care se pot repeta. Stimularea selectiva a musculaturii sheletice total denervate Aceasta se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta, fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Curentii triunghiulari, cu fronturi de crestere liniare, in special exponentiale, sunt frecvent utilizati in stimularea selectiva a muschilor scheletici afectati prin lezarea si deteriorarea integritatii nervilor periferici. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent. Utilizarea acestor curenti cu panta lina de crestere a intensitatii lor va evita excitarea musculaturii normal inervate, precum si a fibrelor nervoase senzitive. Electrostimularea cu impulsuri triunghiulare, previne si incetineste atrofia musculara a musculaturii denervate. Ea devine astfel, o metoda pregatitoare pentru programele kinetoterapiei de recuperare. Pentru a fi incununata cu succes, terapia trebuie instituita precoce, imediat dupa producerea leziunii nervoase si aparitia semnelor de denervare, exprimate prin instalarea modificarilor care insotesc atrofia musculara (la maximum 7-10 zile). Semnele de leziune ale nervului periferic se stabilesc cu ajutorul electrodiagnosticului. Se incepe cu diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare (testul galvanic si cel faradic al excitabilitatii si curba I/t). Acestuia i se poate adauga electrodiagnosticul de detectie (electromiografia), care permite decelarea modificarilor calitative si o apreciere mai acurata a modificarilor cantitative. Intensitatea curentului de stimulare este furnizata de electrodiagnostic. Metodologia de aplicare a electrostimularii consta in utilizarea tehnicii monopolara (electrodul negativ de aplica la punctul motor al muschiului afectat) sau bipolara (cei doi electrozi se aplica pe extremitatile muschiului afectat, electrodul negativ fiind situat distal, la jonctiunea tendomusculara). Cu cat procesul de denervare este mai accentuat, cu atat mai mult este necesara cresterea duratei impulsului de stimulare. Se incepe cu un numar scazut de stimulari pe sedinta, care se repeta in cursul unei zile. Se recomanda 7-14 zile de tratament. Aplicariile in scop de electrostimulare a musculaturii denervate trebuie sa tina cont de urmatoarele reguli: Se va mentiona obligatoriu miscarea ce trebuie recastigata prin electrostimulare, Pacientul participa efectiv si afectiv la programul de electrostimulare, Pozitionarea corespuzatoare a pacientului si a segmentului care efectueaza miscarea, Articulatia de vecinatate trebuie sa fie indemna, Se vor utiliza proceduri pregatitoare ale miscarii, precum termoterapie, masaj locoregional, electroterapie (diatermie si/sau curent galvanic).

Tratamentul prin electrostimulare poate dura cateva luni pana la obtinerea fortei musculare de valoarea 2. Sunt necesare reevaluari periodice ale parametrilor de electrostimulare (la 10-14 zile interval). Se poate continua cu stimularea selectiva a muschilor denervati, chiar si dupa introducerea programelor kinetologice. Terapia musculaturii spastice Acest tip de terapie se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati, declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizandu-se un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Concret, intensitatea creste progresiv pana la aparitia unor contractii/secuse musculare puternice. Rezulta astfel o excitatie alternata ritmic a muschilor agonisti-antagonisti, cu o intarziere intre cele doua circuite excitatorii. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonistilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine de la 2448 de ore la 3-4 saptamani, facilitand astfel aplicarea programelor de kinetoterapie. Aceasra metoda este utilizata cu succes in tratamentul paraliziilor spastice centrale. Indicatiile metodei sunt reprezentate de: spasticitatea din parezele sau paraliziile de origine centrala (in special cea cerebrala infantila sau consecutiva traumatismelor la nastere), leziunule traumatice medulare si cerebrale (cu exceptia paraplegiilor spastice), parezele spastice din cadrul scelozei in placi, hemipareze spastice post accidente vasculare cerebrale, boala Parkinson. Contraindicatiile terapiei musculaturii spastice utilizand aceasta metoda sunt scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza in stadiul avansat. Metodologia metodei este fundamentata de tehnica aplicarii a doua circuite de excitatie care furnizeaza curenti dreptunghiulari. Se stabileste timpul de intarziere dintre impulsurile celor doua circuite, precum si durata impulsurilor. Intensitatea curentului trebuie sa produca o contractie musculara puternica, fara senzatie cutanata neplacuta. Durata tratamentului pentru o pozitionare segmentara este de 10 minute iar daca se realizeaza mai multe pozitionari, durata sedintei nu trebuie sa depaseasca 40-50 minute. Se recomanda sedinte zilnice, pe o durata de 12-18 sedinte. Primul circuit de excitatie se aplica deasupra musculaturii spastice iar al doilea circuit deasupra musculaturii antagoniste corespunzatoare. Electrozii se aseaza la nivelul punctelor de excitatie ale muschilor. Stimularea contractiei musculaturii netede Stimularea electrica a musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta. Principalele indicatii ale acestei proceduri sunt reprezentate de constipatiile cronice atone si de atonia vezicala postoperatorie. Metodologia consta in aplicatia electrozilor de dimensiuni egale asupra musculaturii vizate, durata sedintei fiind cuprinsa intre 10-50 minute, in cure de 20-25 sedinte, efectuate la inceput zilnic. Curentii de joasa frecventa aplicati in scop analgezic. Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul

pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriuzisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. \Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati percutan, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare pentru controlul sindroamelor dureroase cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater, stimularea nervoasa electrica transcutanataTENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a fibrelor A, rapid conducatoare si inchiderea portii pentru fibrele nociceptive pentru durere). Principalele metode analgetice conventionale din domeniul curentilor de joasa frecventa utilizeaza curentii diadinamici, Trabert, stohastici si metoda de stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS). Curentii diadinamici (CDD) Efectele si implicit, domeniile de patologie in care se indica aplicatia curentilor diadinamici sunt prezentate in continuare. Efectele analgezice, hiperemiante-biotrofice, dinamogene ale curentilor diadinamici sunt datorate nivelului intensitatii, formei curentului diadinamic utilizat si modalitatii de aplicare a electrozilor. Astfel: Curentul monofazat fix (MF) are efect excitator, crescand tonusul muscular, cat si efect de tonicizare al peretilor vasculari, ca urmare a actiunii sale vasoconstrictoare. Din punct de vedere subiectiv, produce senzatia de vibratii, actionand ca un masaj tisular electric profund. Pe aceasta cale se evidentiaza zonele dureroase din cadrul neuromialgiilor reflexe. Curentul difazat fix (DF) are efectul analgezic maxim prin ridicarea pragului sensibilitatii la durere si imbunatateste circulatia arteriala prin inhibarea simpaticului. Din motivele prezentate, este indicat drept forma de introducere pentru aplicatiile in scop analgezic. Perioada scurta (PS) are efect excitator si tonicizant, actionand ca un masaj intens de profunzime. Prin componenta sa vasoconstrictoare are efect resorbtiv, fiind util in

sufuziunile si hematoamele posttraumatice, in edemele cu tulburari trofice din stazele circulatorii periferice. Dupa cateva minute, aplicatia produce si analgezie secundara. Perioada lunga (PL) prezinta un efect analgezic si miorelaxant puternic. Mai prezinta, de asemenea, efect decongestiv, fiind de preferat in starile dureroase accentuate si persistente. Ritm sincopat (RS) are cel mai pronuntat caracter excitomotor, realizand electrogimnastica musculara, fiind indicat in atoniile musculare nomoinervate, postoperatorii. Modalitatile de aplicare depind de scopurile terapeutice urmarite. Acestea pot fi: Pe punctele dureroase circumscrise. Se utilizeaza electrozi mici, de dimensiuni egale, polul negativ aplicandu-se direct pe locul dureros iar cel pozitiv la distanta. Transversale. Aceste aplicatii se mai numesc si transregionale (de-o parte si de alta a regiunii dureroase) si se utilizeaza la nivelul articulatiilor periferice mari sau pe masele musculare ale membrelor sau trunchiului. Longitudinale. Electrozii sunt amplasati de-a lungul unui nerv periferic (electrodul pozitiv, mai mare, se aseaza proximal iar cel mic si negativ se aseaza distal, pe zona afectata) sau de-a lungul unui traseu vascular. Paravertebrale. Electrozii se amplaseaza pe regiunile radacinilor nervoase (transversal si paralel cu coloana vertebrala, avand catodul pe locul dureros sau de-a lungul coloanei vertebrale, cu anodul proximal si catodul distal). Gangliotrope. Electrozii mici se aseaza cu catodul pe zona ganglionilor vegetativi respectivi si anodul la distanta. Aplicatii mioenergetice. Aceste aplicatii urmaresc tonicizarea unor muschi normoinervati. Ca atare, catodul se aplica pe locul de emergenta al nervilor motori iar anodul pe punctele motorii ale muschilor interesati. Tehnica de aplicare se supune urmatoarelor reguli: Scopul urmarit este cel care conditioneaza dimensiunile electrozilor, amplasarea si polaritatea acestora. Inversarea polaritatii electrozilor ramasi pe locul initial de amplasare, se face in scop excitator, dinamogen. Intensitatea curentului se regleaza printr-o crestere progresiva la valoarea dorita, corespunzatoare efectului urmarit (excitomotor sau analgezic). Se va avea in vedere aparitia fenomenului de acomodare. Durata sedintei este de pana la 10 minute in scop analgezic, ajungand la 20-30 minute pentru aplicatiile in scop hiperemiant, vasculotrop. Ritmul sedintelor poate fi zilnic, 10 sedinte pe cura. Indicatiile curentilor diadinamici sunt: Afectiunile aparatului locomotor status posttraumatic (cu exceptia fracturilor, rupturilor ligamentare sau meniscale), contuzii, entorse, luxatii recente, intinderi musculare, redori articulare, boala reumatismala cronica degenerativa sau inflamatoare: artroze reactivate, artrite, mialgii, reumatism abarticular, al tesuturilor moi periarticulare: epicondilite, PSH, tendinite,

Afectiunile neurologice: nevralgie cervico-brahiala, lombosciatica, DVL faza II, algoneurodistrofie, Tulburari circulatorii periferice: maladie Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, status postarsuri sau postdegeraturi, arterioapatie periferica obliteranta, Aplicatii segmentare pe zone neuroreflexe in vederea modularii functionale a stomacului, colonului, colecistului, cailor respiratorii in astmul bronsic, migrene. Curentii Trabert Curentii Trabert sunt curenti dreptunghiulari, cu efecte analgezice si hiperemiante, aplicatia lor constand intr-un veritabil masaj cu impulsuri excitatorii. Au cel mai analgezic efect din domeniul joasei frecvente. Se mai numesc si curenti de ultrastimulare. Tehnica de aplicatie este bipolara si consta in aplicarea electrodului negativ pe locul dureros iar cel pozitiv proximal de catod. Efectul analgezic trebuie sa se instaleze la sfarsitul sedintei de tratament. Intensitatea curentului se creste pana la aparitia senzatiei de vibratie suportabila. Scaderea acestei senzatii arata aparitia procesului de acomodare. Va trebui sa se creasca in mod suplimentar intensitatea curentului aplicat. Se recomanda aplicatiile zilnice, timp de 6-10 sedinte. Principalele indicatii terapeutice sunt: Manifestarile dureroase din radiculopatiile de cauza vertebrogene artrozica, artroze dureroase, indiferent de localizare (in lumbago electrozii se amplaseaza paravertebral in sens transversal, in lombosciatica catodul se amplaseaza distal, pe punctul de durere maxima). Reumatism inflamator cronic (spondilita ankilopoetica), Reumatismul abarticular (PSH, epicondilite), Status posttraumatic (contuzii, intinderi sau rupturi ligamentare sau musculotendinoase). Curentii stohastici Curentii stohastici, aperiodici sau neregulati au calitatea de a reduce la maximum reactiile de adaptare/obisnuinta sau acomodare, crescand astfel efectul analgetic prin ridicarea pragului la durere, precum si durata acestui efect. Stimularea nervoasa electrica transcutanata (SNET) sau TENS TENS reprezinta o modalitate netraumatizanta de combatere a sindromului algic acut si cronic, de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa. Aparatele moderne utilizate permit obtinerea unei forme dreptunghiulare a impulsurilor, permit acoperirea unui domeniu mai larg de reglare a frecventei, duratei si amplitudinii impulsurilor, cat si dimensiuni, cheltuieli si consum minime ale aparatului si procedurii in sine. Tehnica aplicatiei curentilor de stimulare nervoasa presupune: Pozitionarea adecvata a electrozilor cu amplasarea lor pe locul dureros, in vecinatatea lui, la nivelul radacinii nervoase principale a nervului periferic ce strabate regiunea dureroasa, pe zonele de referire a durerii si a punctelor trigger. Polaritatea electrozilor nu are importanta. Dozarea intensitatii, care trebuie aleasa in asa fel incat sa se inchida poarta pentru influxurile dureroase. Pacientul va resimti o senzatie de vibratie sau furnicatura. Alegerea frecventei se face prin tatonare. Durata impulsului trebuie sa fie reglabila si adaptata frecventei.

Durata sedintei poate fi aleasa intre 20 minute si o ora. Frecventa sedintelor in timp se stabileste de comun acord cu medicul specialist, in concordanta cu patologia tratata. Sfera indicatiilor acestei metode electroterapeutice este larga si cuprinde: Afectiunile reumatice cronice degenerative, inflamatorii si abarticular, Starile dureroase posttraumatice, Sindromul algic din afectiunile neurologice periferice, nevralgiile postherpetice, durerile fantoma post amputatie de membre, Sindromul algic post anestezie, starile dureroase acute si cronice postoperatorii, Cicatricile, aderentele dureroase postoperatorii, Durerile din anurii si neoplazii. Principalele contraindicatii ale aplicatiei TENS sunt: Starile dureroase tratabile prin alte mijloace, Purtatorii de pacemaker cardiac sau de stimulator al nodului sinocarotidian, Hipersensibilitatea la curent, Sarcina in primul trimestru, Tulburarile de sensibilitate cutanata sau leziunile tegumentare, Sindroamele dureroase de origine talamica. Avantajele acestei metode constau in gama larga a suferintelor dureroase ce poate fi abordata. Se adreseaza starilor dureroase care nu raspund la alte metode terapeutice sau care se constituie contraindicatii pentru alte terapii fizicale ce ar putea fi recomandate. Este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de aplicat, desi este doar un tratament simptomatic. Electropunctura Electropunctura reprezinta o metoda de combatere a durerii, facand parte din metodele reflexoterapice. Locul de actiune se afla la nivelul punctelor dureroase reflexe identice, in marea lor majoritate, cu punctele situate pe meridianele energetice din acupunctura. Patologia indicata este reprezentata de tulburarile functionale, cat si diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile organice cu terapie etiopatogenica cunoscuta, neoplasmul, psihonevrozele, depresia, schizofrenia, sarcina. Se utilizeaza curenti de joasa frecventa reglabila, la fel si intensitatea este reglabila, pana la senzatia de usoare furnicaturi. Se aplica mai multi electrozi, care pot trata simultan mai multe puncte. Varfurile electrozilor efectueaza electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana la reducerea durerii si contracturii musculare. In functie de stare initiala, se pot stimula mai multe puncte, concomitent sau succesiv. In fazele acute pot fi suficiente 26 sedinte, in timp ce in fazele cronice pot fi necesare 10-20 sedinte. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie teoria controlului portii. Electropunctura nu inlocuieste sau nu se suprapune peste procedura TENS. Contraindicatiile curentilor de joasa frecventa Curentii de joasa frecventa nu vor fi aplicati pe regiunea precordiala si nici pe tegumentul care prezinta solutii de continuitate, afectiuni dermatologice sau diferite unguente aplicate anterior.

Se va verifica calitatea si integritatea electrozilor. Intensitatea nu va depasi valoarea pragului (0,1 mA/ cm) in cazurile pacientilor cu tegument sensibil si se va evita regiunea care prezinta in corporate piese metalice de osteosinteza, endoproteze, sterilete. Se vor evita starile hemoragice locale, trombozele venoase superficiale si profunde, uterul gravid, perioada de menstruatie, zonele de edem localizat, cicatricile si aderentele musculare, pierderea sensibilitatii cutanate, leziunile dermatologice, infectiile localizate.

Curentii de medie frecventa: actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, aparatura si tehnici utilizate, indicatii si contraindicatii.
Actiunile biologice Curentii de medie frecventa utilizati in domeniul medical sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza: Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa), Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nervmuschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase), Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat, Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive, Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisuara crescuta, Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei, Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare). Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic ale curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice (producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate), stimularea musculaturii netede hipotone (prin modulari crescute mai lent si lungi in timp), actiune analgezica si actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive. Acestora li se adauga o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cel miorelaxant si decontracturant, vasodilatator si trofic, de drenare a edemelor si sufuziunilor endotisulare, cat si de modulare vegetativa prin stimularea vagului. Modalitati si tehnici de aplicare. Curentii de medie frecventa pot fi aplicati in scop diagnostic si terapeutic. Aplicarea in scop diagnostic se face in vederea evidentierii denervarii musculare, evitandu-se efectuarea unui

test electromiografic. Existenta activitatii electrice spontane la nivelul unui muschi aflat in repaus caracterizeaza un muschi denervat. Aplicatia locala a unui curent de medie frecventa reuseste sa produca contractie doar la nivelul unui muschi normal inervat. Intensitatea curentului necesara producerii unei contractii musculare este cu atat mai mare, cu cat frecventa este mai mare. La muschii denervati nu s-a putut produce nici o contractie, cu nici un curent din domeniul mediei frecvente. Astfel, producerea unei contractii musculare utilizand curenti din domeniul mediei frecvente poate fi considerata relevanta pentru starea de normalitate si lipsa denervarii. Aplicatiile in scop terapeutic se pot realiza prin procedeul de aplicatie cu un singur electrod sau utilizand procedeul prin curent interferential. Procedeul de aplicatie cu un singur curent de medie frecventa modulat, presupune modularea amplitudinii curentului in ritm de joasa frecventa. Efectele fiziologice si terapeutice care se constata sunt cele care caracterizeaza media frecventa, precum: efectele excitomotorii si analgezice, alaturi de care se regasesc si cele vasodilatatorii, biotrofice, miorelaxante si vegetativo modulatoare sau reglatoare. In practica medicala se incepe cu un curent de medie frecventa constant si redresat timp de 10 minute, in scopul ameliorarii troficitatii musculaturii. Apoi se trece la formele modulate, in functie de scopul urmarit: analgezic sau excitomotor. Pentru obtinerea efectului de contractie a musculaturii netede, media frecventa este modulata in perioada lunga, cu durata mare a trenurilor de impulsuri, cu frecventa de baza mare, care actioneaza profund si nedureros. Procedeul prin curent interferential consta in incrucisarea endotisulara a doi curenti de medie frecventa, cu frecventele diferite, decalate in timp. La locul de incrucisare endotisular se realizeaza efectele terapeutice prin unde modulate in intensitate. La locul de intalnire a doi curenti cu frecvente decalate/diferite se produce un camp electric numit camp interferential, in care directia si amplitudinea curentului de interferenta se modifica repetitiv, avand loc o amplificare si o scadere pana la disparitia completa a intensitatii. Oscilatia intensitatii se produce cu o frecventa proprie, care defineste interferenta. Ea variaza progresiv de la 0-100 Hz, astfel incat, actiunea propriu-zisa de stimulare apartine domeniului joasei frecvente. Avantajele constau in: Eficienta terapeutica a curentului interferential, care este data de nivelul de variatie a amplitudinii sale, Prelungirea efectului de stimulare al curentului alternativ de medie frecventa aplicat (care este datorata modularii intensitatii sale), prevenind instalarea fenomenului de oboseala, Utilizarea acestor frecvente purtatoare din domeniul mediei frecvente intampina o rezistenta electrica redusa din partea tegumentului, Interferentele de joasa frecventa sunt considerate a fi cele mai active din punct de vedere biologic la nivel celular. Indicatile generale privind excitoterapia electrica realizata de joasa frecventa rezultata din interferenta endogena a doi curenti de medie frecventa, deriva din cele doua posibilitati de aplicatie (variantele modulatiilor de frecventa aplicabile cu curenti interferentiali). In functie de actiunea fiziologica optima si de efectele urmarite, se aleg diferite tipuri de frecventa, si anume: frecvente constante (aplicatia numita manual) sau cu frecvente variabile si modulate ritmic, modalitate numita spectru Prin modalitatea de aplicatie numita manual se obtin efecte excitomotorii (la frecvente mici), decontracturante, vasomotorii, biotrofice, cu efecte de reglare neurovegetativa (la frecvente mijlocii) sau cu afect antialgic (la frecvente rapide), in functie de frecventa utilizata. Curentii cu frecvente constante si mici determina o excitatie a nervilor motori (utile in hipotonii musculare). Frecventele mijlocii se aplica in scopul reglarii disfunctiilor neurovegetative ale

organelor toracice, abdominale si pelvine. Frecventele rapide isi gasesc utilitatea in sindromele dureroase acute. Modalitatea numita spectru foloseste frecvente variabile (modulate ritmic), ale curentilor de medie frecventa. Aceste modulatii prezinta efecte excitomotorii (utile in hipotoniile de inactivitate), efecte analgezice si efecte de activare a functiilor celulare, reglare a tonusului modificat patologic al tesuturilor, activare circulatorie, drenaj venolimfatic, electrogimnastica musculara de profunzime etc. De aici rezulta principalele indicatii terapeutice: tulburarile distrofice tisulare, inclusiv cele din sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, din suferintele artrozice articulare si reumatismale abarticulare, tulburarile vasculare venolimfatice si tulburarile diskinetice ale organelor abdomino-pelvine. Prin aplicatiile manual si spectru ale curentului de medie frecventa se urmareste: cresterea pragului dureros, efectul stimulant si modularea sistemului nervos vegetativ. Modalitatile de aplicare constau in interferente plana (cei doi curenti realizati dau nastere unui curent interferential care variaza numai in planuri paralele cu planul format de directiile acestora), interferenta spatiala (se adauga un al treilea circuit) si interferenta dinamica (pentru a se exclude existenta directiilor preferentiale se realizeaza o rotire a vectorului de interferenta maxima la fiecare perioada de interferenta). In acest fel, aparatele reusesc sa obtina o excitatie succesiva cu amplitudine maxima, in toate directiile din spatiu. Tehnicile de aplicatie ale curentilor interferentiali de refera la aplicarea statica si la cea dinamica. Electrozii pot fi placa sau cu vacuum. Aparatele de curenti interferentiali au reusit sa excluda o serie din neajunsurile procedurii, realizand evitarea efectelor nedorite de suprafata si obtinerea celor asteptate in tesuturile din profunzime. Regulile de aplicare ale curentilor de medie frecventa sunt urmatoarele: pacientul resimte o senzatie de furnicatura puternica, valorile intensitatii pot fi crescute mai mult, fata de aplicatiile curentilor de joasa freecventa, in cazul in care se urmareste programul de gimnastica musculara, intensitatea curentului se creste pana la obtinerea contractiei musculare dorite, sedintele pot fi prelungite la persoanele cu constelatie vegetativa de tip vagoton, se vor indica 15-20 minute la o aplicatie, fiind necesare intre 6-16 sedinte pe cura, efectuate zilnic sau la doua zile. Efectele fiziologice Principalele efecte fiziologice ale curentilor de medie frecventa a caror interferenta este modulata in joasa frecventa sunt urmatoarele: Efectul excitomotor cu stimularea musculaturii striate scheletice, normoinervate, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate (frecvente mici), Actiune excitomotorie prin stimularea musculaturii netede hipotone (frecvente medii) si indirect, prin actiunea asupra dermatoamelor, mioamelor, a ganglionilor vegetativi paravertebrali, a lantului ganglionar simpatic, a ganglionului stelat, Actiune analgezica, prin modificarea perceptiei dureroase pe calea diminuarii excitabilitatii dureroase si prin actiune vasodilatatoare, in secundar (frecvente rapide), Actiune vasomotorie cu efect vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv, sustinute prin efect direct asupra vasului (care actioneaza ulterior direct asupra musculaturii netede a vasului si indirect pe structura neurovegetativa a vasului), cat si prin efect indirect, pe calea gimnasticii musculare (fiind datorata efectului excitomotor muscular), cu producere de contractii fiziologice, Efectul decontracturant-miorelaxant, obtinut prin alternarea ritmica a starii de relaxare cu cea de stimulare a tesutului muscular.

Concluzia este aceea ca frecventele mici produc efect excitomotor asupra muschilor normal inervati, cele medii si cu intensitate subliminala au efect decontracturant si vasculotrofic iar frecventele rapide au efect antialgic. Indicatiile curentilor de medie frecventa Indicatiile aplicatiei curentilor de medie frecventa sunt multiple, derivand din modul de actiune, efectele fiziologice prezentate si toleranta crescuta a acestui tip de curenti de catre organismul uman. Aceste indicatii sunt prezentate in continuare: Afectiunile aparatului locomotor: stari posttraumatice, leziuni postcontuzionale (sindrom AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii de parti moi, hematoame), reumatismul cronic degenerativ articular si abarticular (PSH, artroze-artrite cu diferite localizari), suferinte localizate la nivelul coloanei vertebrale (spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii, neuropatii), suferinte de nervi periferici (neuropatii de tip nevralgie, nevrita), sechele post AVC ale membrelor. Afectiuni vasculare periferice (tulburarile circulatiei arteriale, venoase sau limfatice cu sau fara asocierea unor tulburari trofice, precum sindromul de ischemie periferica cronica, trombangeita obliteranta, angiopatie diabetica, edeme, celulita), Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, dismenoree etc), Afectiuni ale organelor interne: status post hepatita cronica persistenta, diskinezie biliara, pancretita cronica, gastrita, boala ulceroasa, distonii functionale intestinale, suferinte renourinare, suferinte inflamatorii ale prostatei, stari disfunctionale postprostectomie etc. Principalele contraindicatii ale curentilor de medie frecventa sunt reprezentate de: Afectiunile febrile de diferite etiologii, Neoplasmul, Starile casectice, Procesele inflamatorii purulente, Aplicatiile precordiale la pacientii cu tulburari cardiace organice, functionale si la purtatorii de pacemaker cardiac.

Terapia cu inalta frecventa - undele scurte, terapia cu inalta frecventa pulsatila si undele decimetrice: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii.
Terapia prin curenti de inalta frecventa utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz.

Lungimea de unda are mare importanta, deoarece defineste domeniile de aplicabilitate ale curentilor de inalta frecventa. Aceasta, datorita efectelor fiziologice si terapeutice demonstrate si dovedite in practica medicala de specialitate. Undele scurte Proprietatile fizice ale undelor scurte Modul de actiune al undelor scurte este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: frecventa foarte mare, fenomenul capacitiv (pot strabate capacitati pe care curentul de joasa frecventa nu le pot strabate, putand functiona in circuit deschis), fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice si corpurile metalice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), traversarea cu dificultate a impedantei unei bobine, propagarea printr-un mediu heterogen nu urmeaza legile aplicabile pentru curentul continuu si transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator. Aparatele de unde scurte cuprind un circuit generator si unul rezonator. Circuitul generator apartine aparatului, in timp ce cel rezonator (pacientul) cuprinde selful de inductie, condensatorul variabil, bornele aparatului si electrozii. Pacientul se constituie o capacitate care variaza in functie de rezistenta electrica a regiunii de tratat, el aprtinand astfel circuitului. Actiuni biologice, efecte fiziologice Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica: Nu produc fenomene de polarizare (nu prezinta actiune electrolitica), Nu produc excitatie neuromusculara (deoarece durata stimulului este foarte mica raportat la frecventa inalta a curentului), Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte/decametrice si decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin cresterea efectului capacitiv. Energia calorica se acumuleaza sub tegument si produce efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului. Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Pentru undele scurte si decametrice, actiunea lor se explica prin dispersia energiei la nivelul strucurilor tisulare. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Curentul electric de inalta frecventa traverseaza lichidele, inclusiv sangele ca un curent de conductie si dezvolta energie termica. Totodata, prin membrane trece ca un curent de deplasare, cu consum energetic redus si fara producerea efecului caloric.

Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor, dupa cum se va vedea mai departe. Efectului caloric prezentat, conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului. Principalele lor efecte fiziologice asupra substratului sunt prezentate in cele ce urmeaza, si anume: Asupra metabolismului, creste necesarul de oxigen si de substrat nutritiv tisular, crescand catabolismul, Asupra circulatiei, produc o activare (hiperemie activa) prin actiune directa, locala, prin actiune reflexa (eliberare de substante vasoactive) si prin vasodilatatie generala (in aplicatiile generale poate sa scada valorile TA), Asupra sistemului nervos central si periferic: Efect sedativ al aplicatiilor asupra regiunii cefalice, Creste excitabilitatea, viteza de conducere nervoasa, scade reobaza si cronaxia la nivelul sistemului nervos periferic, Asupra musculaturii, scade tonusul muscular, relaxand antagonistii, Creste capacitatea imunologica a organismului. Concluzia este aceea ca efectul terapeutic al curentilor de inalta frecventa este derivat din actiunea caldurii sau efectul caloric si consta in: hiperemie, analgezie, miorelaxare si activarea metabolismului. Modalitati de aplicare Terapia cu curenti de inalta frecventa asigura aparitia fenomenului de endotermie, caldura formandu-se endotisular, in interiorul/la nivelul tesuturilor vizate. Efectul este de lunga durata sau remanent. Aceasta, spre deosebire de alte proceduri care aduc caldura corpului, din mediul extern (RIR, procedurile de termoterapie). Curentii de inalta frecventa produc o incalzire endotisulara directa, in timp ce celelalte procedee actioneaza drept stimuli termici, aportul caloric fiind asigurat/adus organismului prin intermediul tegumentului. Astfel, incalzirea tesuturilor aflate in profunzime are loc prin intermediul reflexului cutivisceral. Efectul dureaza doar 2-3 zile. Modalitatile de aplicare pot fi in camp condensator (circuitul generator este reprezentat de aparatul de unde scurte iar circuitul rezonator este realizat de electrozii in campul carora se afla pacientul) si inn camp inductor (energia este transmisa regiunii tratate printr-un cablu de inductie). In metoda in camp condensator, sub influenta curentului alternativ de inalta frecventa, se produce un curent de deplasare la nivelul dielectricului (corpul sau segmentul corporal de tratat), echivalent al curentului alternativ din conductor (curent de conductie). Curentul de deplasare se transforma in interiorul dielectricului in caldura. Electrozii vor fi amplasati la distanta de tegument pentru a asigura o incalzire omogena a tesuturilor si pentru a se evita incalzirea superficiala, doar a tegumentului. Electrozii pot fi rigizi sau flexibili. Muschii si organele interne au rezistenta scazuta fata de tesutul grasos si constanta dielectrica mare, ca atare, energia de inalta frecventa va trece ca un curent de deplsare, fara aproduce caldura. In schimb, tesutul subcutanat cu rezistenta crescuta, se va incalzi mult mai puternic. Prin indepartarea electrozilor de suprafata tegumentara vom putea obtine efecte termice in profunzime, cu evitarea supraincalzirii tesutului adipos subcutanat si a celui tegumentar. Metoda in camp inductor presupune existenta unui cablu de inductie, infasurat in spirala in jurul regiunii de tratat. In comparatie cu metoda in camp condensator, acesta metoda realizeaza o incalzire profunda mult mai eficienta la nivelul tesutului muscular. Tehnica si metologia

Alegerea modalitatii terapeutice este in legatura cu scopul terapeutic urmarit. Alegerea electrozilor se va face in functie de zona de tratat si de adancimea la care urmarim sa se produca efectul de incalzire (cei flexibili incalzesc superficial si pot fi utilizati pentru suprafete plane, electrozi speciali pentru anumite regiuni ale corpului). Mai sunt importante: dimensiunea electrozilor, distanta acestora fata de zona de tratat, pozitia lor (trebuie sa fie amplsati paralel cu suprafata tratata) si tipul pozitionarii (transversal, pentru articulatii, longitudinal, pentru trunchi si membre sau in unghi drept). Dozarea intensitatii campului de unde scurte variaza in functie de sensibilitatea individuala la caldura, de regiunea tratata, de felul, dimensiunea si distanta electrozilor fata de suprafata tratata, de stadiul evolutiv al suferintei si de scopul urmarit. Se are in vedere si faptul ca un tesut mai bine vascularizat pierde mai repede caldura si i se pot aplica valori mai mari. Terapia cu unde scurte conduce la cresterea temperaturii locale cu 1-3, crestere apreciata atat subiectiv cat si obiectiv. In practica medicala de specialitate se foloseste o scala de gradatie a dozelor aplicate, raportat la efectele asteptate. Astfel: Doza I este cea mai slaba doza, numita si rece sau atermica, deoarece nu produce nici o senzatie, situandu-se sub pragul de excitatie termica a tesuturilor corpului (5-10w), Doza II este slaba sau oligoterma, producand o senzatia de caldura greu perceptibila (30-40w), Doza III este medie sau termica si produce o senzatie de caldura placuta (75-100w), Doza IV este puternica, forte sau hipertemica, producand o senzatie de caldura puternica, nu intotdeauna agreata de pacienti (110-250w). Alegerea dozelor se va face in functie de stadiul evolutiv, acut sau cronic al bolii. In stadiile acute se prefera dozele slabe, cu durata scurta a tratamentului (5-10 min), in serii scurte de tratament (6-8 sedinte), zilnic sau la doua zile. In stadiile cronice se recomanda dozele calde, durate mai mari ale sedintelor (20-30 min) si serii lungi (12-15 sedinte). Regulile de care trebuie sa se tina cont in cadrul terapiei prin curenti alternativi de inalta frecventa sunt urmatoarele: Pacientului i se va explica procedura in sine si va fi posturat corespunzator si confortabil, tegumentul trebuie sa fie uscat si sa nu prezinte tulburari de sensibilitate, Nu se accepta materiale metalice (osteosinteza, cercei, inele, agrafe, planul de sprijin), si nici protezele auditive sau pace maker-ul cardiac, La metoda in camp condensator se accepta material textil uscat care sa intre in componenta dielectricului, Se interzice aplicarea procedurii in primele trei luni de sarcina, Este interzisa vecinatatea cu aparatele generatoare de joasa frecventa, la mai putin de 6 metri (electrozii aparatului de unde scurte functioneaza ca o antena de transmisie iar cablurile aparatului de joasa frecventa functioneaza ca o antene de receptie). Indicatiile terapiei cu unde scurte se adreseaza celei mai largi sfere din patologia medicala, dupa cum reiese si din cele ce urmeaza: Afectiuni ale aparatului locomotor: afectiuni reumatice cronice degenerative (gonartroza, spondilodiscartroze etc), afectiuni reumatice cronice inflamatorii (spondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida),

reumatism abarticular (bursite, tendinite, tenosinovite, periartrita, sindromul miofascial dureros etc), sechele posttraumatice, cu sau fara sindrom algoneurodistrofic, Afectiuni ale sistemului nervos: ale sistemului nervos periferic: nevralgii si neuromialgii (nevralgia Arnold), nevralgie cervicobrahiala, nevralgii intercostale, lombosciatalgie, nevrite, pareze, paralizii (inclusiv a nervilor faciali a frigore), mononeuropatii (de nerv radial, cubital, median), ale sistemului nervos central (drept metoda adjuvanta de crestere a vascularizatiei locoregionale cu rol trofic muscular in cazuri de scleroza in placi, sechele postpoliomielita etc), Afectiuni cardiovasculare: in anginele pectorale, fara semne de afectare miocardica sau insuficienta cardiaca (aplicatii precordial-dorsal), in tulburari ale circulatiei venoase periferice, in vederea ameliorarii circulatiei de intoarcere in degeraturi, in stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor (aplicatii lombare reflexe), Afectiuni ale aparatului respirator (bronsite cronice, sechele postpleurezie netuberculoasa, pleurite, unele forme de astm bronsic, inafara crizei etc), Afectiuni ale aparatului digestiv (spasme esofagiene, sindrom colicativ functional gastroduodenal si intestinal, constipatii cronice, diskinezii biliare, colecistopatii cronice nelitiazice, periviscerite/sindrom aderential etc), Afectiuni ale aparatului urogenital (hipertrofia de prostata, prostatite, pielocistite, sindrom colicativ renourinar, orhite, epididimite etc). Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, parametrite cronice nespecifice, amenoree, sterilitati secundare, unele mastite etc), Afectiuni din sfera ORL (sinuzite frontale, maxilare, fronto-etmoidale, acute sau cronice, faringite, laringite, unele otite externe, otitele medii cronice, catarul oto-tubar etc), Afectiuni oftalmologice, cu protejarea cristalinului, Afectiuni din sfera oro maxilo-faciala (sindrom algic postextractie, algii dentare, gingivite, stomatite, abcese peridentare, granuloame, unele parodontopatii etc), Afectiuni dermatologice (furuncule, panaritii, hidrosadenite etc), Tulburari endocrine (dereglari ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei, pancresului etc). Principalele contraindicatii ale terapiei cu unde scurte sunt reprezentate de: Procedeele inflamatorii acute cu supuratii, Manifestarile acute ale afectiunilor reumatice, Afectiuni cu tendinta la hemoragie (hemoptozii, ulcer gastrointestinal), Neoplasmul, Prezenta osteosintezelor metalice, pacemaker cardiac, Perioadele ciclului menstrual si sarcina. Terapia cu inalta frecventa pulsatila Actiuni biologice, efecte fiziologice

Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Frecventa impulsurilor, precum si penetratia endotisulara sunt apreciate in 6 trepte iar intensitatea energiei de lucru creste proportional cu frecventa. Durata mare a pauzei dintre impulsuri face ca efectele calorice ale acestei energii sa se disperseze pana la disparitie. Astfel, efectele biologice sunt remanente iar neajunsurile hipertermiei sunt absente. Contactul cu tegumentul poate fi mai intim, emitatorul-localizator se poate aplica deasupra regiunilor sau portiunilor acoperite de imbracaminte, aparate gipsate, materiale sintetice, pansamente, dar si asupra regiunilor care contin elemente metalice de osteosinteza. Singura contraindicatie este reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de actiune Modul de actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica. Efectele biotrofice tisulare obtinute sunt datorate urmatoarelor aspecte: Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara, Stimuleaza procesele anabolice tisulare, Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara, Influenteaza favorabil procesele de regenerare ale tesutului nervos, Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara prin: stimularea activitatea sistemului reticulohistiocitar, cresterea nivelul sanguin al gamaglobulinelor, cresterea infiltratul leucocitar, stimularea hematopoezei si favorizarea formarii colagenului din procesele reparatorii tisulare. Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate in sistem pulsatil se bazeaza pe modul lor de actiune si sunt prezentate in cele ce urmeaza: Reducerea evidenta a procesul osteoporotic, in special pe cel din sindromul algoneurodistrofic, posttraumatic, Accelereaza procesul de calusare al fracturilor, Amelioreaza resorbtia hematoamelor si favorizeaza reducerea procesului inflamator infectios si neinfectios, Reduce edemul tisular, scurtand procesul de vindecare, Accelereaza cicatrizarea plagilor prin reepitelizari eficiente si rapide, Stimuleaza procesul de neoformatie tisulara, accelerand astfel vindecarea arsurilor, Previne si amelioreaza cicatricile cheloide, Favorizeaza cicatrizarea si vindecarea ulcerelor varicoase dar si a celui peptic, Dezorganizeaza calcificarile aflate in structura tesuturilor moi, Diminua spasticitatea musculaturii netede.

Indicatiile aplicatiei undelor scurte in regim pulsatil Indicatiile aplicatiei sunt prezentate in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: favorizeaza calusarea fracturilor cu pana la 50%, amelioreaza sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, accelereaza vindecarea in suferintele posttraumatice de la nivelul tesuturilor moi, amelioreaza evolutia postoperatorie a durioamelor plantare si digitale, intervine favorabil in evolutia osteomielitei, accelereaza procesul de vindecare in suferintele reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, periartrite etc), Afectiuni vasculare (ulcere varicoase ale gambelor, arteriopatii periferice etc), Afectiuni ale cailor respiratorii (faringite, bronsite etc), Afectiuni din sfera ORL (sinuzite, rinosinuzite etc), Afectiuni digestive (boala ulceroasa, colita, rectocolita, diverticulite etc), Afectiuni urogenitale (pielonefrite, cistite, inflamatii pelvine etc), Afectiuni stomatologice (stomatite, parodontopatii, procese inflamatorii dento-oromaxilare, stare postinterventie in sfera oro-maxilofaciala etc), Afectiuni tegumentare (herpes zoster, arsurile, cicatrici cheloide etc). Practica medicala de specialitate a subliniat existenta avanatajelor ca urmare a utilizarii terapeutice a undelor scurte in sistem pulsatil, si anume: lipsa efectelor calorice locale, hiperemie sau arsuri (fiind utile astfel in procesele infectioase, inflamatorii si congestive locoregionale), singura contraindicatie este reprezentata de pacemakeul cardiac, nu are contraindicatie raportata la varsta pacientului, arie extinsa de utilizare, scurteaza timpul de refacere si vindecare, combate in timp scurt sindromul algic, procedura poate fi aplicata la nivelul oricarei regiuni ale corpului. Undele decimetrice Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice lungi si scurte sau microunde. Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia este preluata de la campul electric. Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa (2-3 cm). Actiunea, efectele biologice si fiziologice ale undelor decimetrice Aflate sub influenta campului radiant din domeniul undelor decimetrice si ca urmare a unor fenomene fizice produse de undele electromagnetice, tesuturile reactioneaza prin trei procese: dispersie, absorbtie si reflexie. Dispersia dipolara moleculara sau orientarea sub influenta

campului electric de inalta frecventa, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie, conduce la frecare moleculara si la producerea caldurii. Absorbtia undelor electromagnetice de catre tesuturi permite ca energia de inalta frecventa sa fie transformata in caldura. Cu cat coeficientul de absorbtie este mai mare, penetrabilitatea intratisulara este mai mica. Reflexia este un fenomen care se produce la limita dintre diferitele tesuturi. Pentru undele decimetrice reflexia este mai mica fata de cea care apare in cazul microundelor (unde decimetrice scurte). In cazul microundelor apar undele stationare care conduc la o incalzire crescuta a tesutului subcutanat, cat si a tesutului muscular subiacent. In comparatie cu undele scurte, la aplicatiile de unde decimetrice lungi si scurte (microundele), incalzirea tegumentului si a stratului celular subcutanat este mai redusa, repartizarea termica in diferitele straturi tisulare este mai uniforma iar efectele termice de profunzime in straturile musculare, mult mai pertinente. In practica medicala de specialitate, pentru undele decimetrice lungi se utilizeaza emitatoarele de camp cilindric sau rotund, cel longitudinal si cel cavitar. Pentru microunde sunt utilizate emitatoarele longitudinal si cel circular, rotund. Tehnica de aplicatie Tratamentul necesita un singur electrod, reprezentat de emitatorul-localizator iar durata tratamentului este mai scurta. Daca se urmaresc efecte superficiale se alege emitatorul circular, cilindric sau longitudinal. Pentru procesele de profunzime se aleg cei cavitari. Electrodul se pozitioneaza la 2-5-10 cm fata de regiunea de tratat, dozarea intensitatii este raportata la dimensiunea electrodului si la distanta fata de tegument, la grosimea tesutului subcutanat, la durata aplicatiei (5-10 minute) si la stadiul de evolutie al afectiunii tratate. Sunt necesare 6-10 sedinte pe cura. Indicatiile tratamentelor cu unde decimetrice lungi si scurte, sunt urmatoarele: Afectiuni ale aparatului locomotor: reumatism cronic degenerativ cu diferite localizari, in stadiul de acutizare, reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi periarticulare cu diferite localizari, statusul posttraumatic, Afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgii, nevrite), Afectiuni ale aparatului circulator (tulburari vasomotorii functionale, arteriopatii in primele stadii, ulcere varicoase, sindromul Raynaud etc), Afectiuni ale aparatului urogenital si ginecologice (anexite, metroanexite, salpingite, pielocistite etc), Afectiuni din sfera ORL (laringite, sinuzite, otite etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiei de unde decimetrice, sunt: Manifestarile patologice functionale si organice, contraindicate termoterapiei, Regiunile si zonele slab irigate sau ischemice, in conditii fiziologice si patologice, Epifizele osoase la copii aflati la varsta de crestere, Materiale metalice de osteosinteza, Iradierea directa a globilor oculari existand pericolul aparitiei cataractei, Neoplasmul, Procesele inflamatorii acute insotite de supuratie, Sarcina si perioada menstruatiei.

Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD.
Proprietati fizice ale ultrasonoterapiei Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici. Aparatele putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea ultrasunetelor pe un substrat biologic se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm, definind astfel, intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important. Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa (frecventa crescuta, penetrare mare). Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia, se forma lui, cat si de structura omogena sau neomogena. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Ea reprezinta produsul dintre lungimea de unda si frecventa. Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata. La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala. Valorile maxime ale vibratiei vor putea creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare. Formele de ultrasunete utilizate sunt cele in camp continuu si cele in camp disontinuu sau cu impulsuri. Ultrasunetul in camp continuu se traduce printr-o unda sonora longitudinala, neintrerupta, cu actiune continua asupra substratului si care produce asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Ultrasunetul cu impulsuri reprezinta o intrerupere ritmica, cu o anumita frecventa a ultrasunetului in camp continuu. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Impulsurile pot avea forma dreptunghiulara, trapezoidala sau trinughiulara. Modul de actiune Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele fizico-chimice ale acestora: Efectul mecanic este reprezentat de vibratia produsa si transmisa din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu cea a sursei. Amplitudinile vibratiilor moleculare sunt direct proportionale cu intensitatea energiei transmise. Viteza de oscilatie este viteza maxima de vibratie si depinde de intensitatea energiei capatate. Efectul termic sau caloric este datorat transformarii intratisulare a energiei ultrasonice in energie calorica prin doua modalitati. Prima modalitate este aceea a absorbtiei energiei ultrasonice de catre mediile tisulare neomogene si degajare de caldura, cu

amortizarea amplitudinilor de vibratie moleculara. Cea de-a doua modaliatate este aceea a frictiunii particulelor mediului, in special la nivelul de separare dintre doua medii neomogene. Efectul de cavitatie consta in producerea de goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, cu formarea unor bule de aer. Acest fenomen se produce ca urmare a comprimarilor si dilatatiilor succesive realizate de ultrasunete asupra lichidului strabatut. In perioadele de comprimare, cavitatile dispar si prin refacerea compactului lichidian se elibereaza mari cantitati de energie cu efecte distructive. In lichidele in care exista si gaze dizolvate se produce fenomenul de psedocavitatie. Ca urmare a actiunii ultrasunetului, lichidele se vor degazeifica. Efectul de difuziune consta in procesul de crestere a permeabilitatii membranelor. Efecte chimice, precum procesele de oxidare, depolarizare si alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor. Mecanisme de producere Undele ultrasonore se produc prin procedee: mecanice (punerea in vibratie a unei lame metalice fixate, avand anumite dimensiuni, precum diapazonul), magnetice (schimbarea dimensiunilor unor metale prin magnetizare periodica cu ajutorul unui curent alternativ de o anumita frecventa) si piezoelectrice (se bazeaza pe proprietatea unor cristale taiate intr-o anumita sectiune, de a se comprima si dilata intr-un anumit sens, daca sunt supuse la variatii de potential electric, ceea ce defineste fenomenul piezoelectric invers). Aparate pentru ultrasonoterapie Aparatele pentru ultrasonoterapie sunt alcatuite dintr-un generator de inalta frecventa, cablu de racord si un traductor sau capul de ultrasunet. Traductorul este un dispozitiv menit sa transforme o forma de energie in energie ultrasonica si invers. Intensitatea aplicatiei poate varia intre 0,05-3 W/cm, putandu-se folosi traductorul mare sau mic si forma de camp continua sau discontinua. Durata maxima prescrisa pe intrega suprafata a capului traductorului putand fi de maximum 10-12 W. Actiuni biologice La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm, incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Dozele mari potajunge saproduca distructii celulare si rupturi capilare. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile. Efectele fiziologice Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant. Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra

organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii. Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate in cele ce urmeaza: Aplicatia segmentara indirecta se realizeaza pe zonele paravertebrale de la C3 la T1 (pentru membrul superior) si pe marginea inferioara si externa a sacrului, pe zona articulatiei sacroiliace, paravertebral lombar si toracal inferior (pentru membrul inferior). Aplicatia segmentara directa se realizeaza pe cale neurala, de-a lungul nervilor periferici sau de-a lungul arterelor principale (actiunea fiind la nivelul plexurilor simpatice de insotire). Aplicatia incepe la nivelul marginii inferioare a sacrului, continua ascendent, pe partea exterioara a articulatiei sacroiliace, apoi sub creasta iliaca spre lateral, fata posterioara a marelui trohanter, paravertebral lombar, ascendent pana la nivelul apofizei spinoase a vertebrei T3. Manevra poate continua ascendent, pe marginea externa a muschiului marele dorsal, pana la nivelul marginii inferioare a toracelui. Aplicatia se bazeaza pe principiile masajului reflex si este contraindicata in cazul suferintelor cardiace. Aplicatiile reflexe pe zonele dermatomale corespunzatoare organelor interne, pe zonele musculare (trigger point sau reactii ale tesutului conjunctiv de tipul miogelozelor) si pe zonele periostale. Aplicatiile reflexe la distanta, pe ganglionii lantului simpatic (tratamentul cu ultrasunete in impulsuri, aplicat pe ganglionul stelat). Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii (aflate in legatura cu actiunile vasomotorii si metabolice). Metodologia aplicatiilor Un prim element este acela al alegerii formei de cuplaj: directa, ultrasonoforeza si indirecta. Cuplajul direct reprezinta forma cea mai des utilizata, aplicandu-se pe suprafetele corporale plane, netede si fara leziuni cutanate, prin intermediul unei substante de contact (daca substanta de contact e densa, scade puterea de penetratie in profunzime. Ultrasonoforeza reprezinta tot un cuplaj direct care utilizeaza insa substante medicamentoase incluse in solutia de contact. Patrunderea medicamentului in tegument cu ajutorul ultrasunetului se poate calcula, stabilindu-se un indice ultrasonoforetic, si este direct proportionala cu intensitatea si durata aplicatiei. Efectul de profunzime exprimat prin acest indice este raportat la grosimea straturilor tisulare strabatute, precum si la starea fiziologica a tegumentului. O aplicatie de termoterapie aplicata anterior, poate creste indicele sonoforetic si patruderea substantei medicamentoase in tegument.

Cuplajul indirect se realizeaza prin intermediul apei in bai partiale sau generale (mai rar). Efectele ultrasonoforezei se pot realiza pe cale directa, in aplicatiile locale sau pe cale indirecta, neuroreflexa. Alegerea formei de ultrasunet poate fi in regim continuu sau discontinuu (cu impulsuri). Ultrasonoforeza cu impulsuri are avantajul de a reduce efectul termic, potentandu-le pe cele antalgic si decontracturant/miorelaxant. Alegerea traductorului tine cont de dimensiunile si forma zonei de tratat. Traductorul poate fi manevrat sau nu. Metoda dinamica sau cinetica este folosita frecvent deoarece uniformizeaza maximele si minimele de intensitate, cat si efectele ultrasunetului in structuri tisulare diferite. Se vor executa miscari lente, in ritm constant, de forma circulara, spirala, sinusoidala etc. Metoda statica sau stationara se utilizeaza mult mai rar, fiind preferata in aplicatiile pe regiunile ganglionare, radiculare paravertebrale, miogeloze si calcificari tendinoase. Dozarea intensitatii sau a energiei ultrasonice aplicate asupra substratului se exprima in W/cm si tine cont de: grosimea straturilor tisulare ale regiunii de tratat, profunzimea suferinei vizate (straturile profunde pot necesita intensitati mai mari), forma de cuplaj, metoda de manevrare a traductorului, tipul actiunii (directa sau neuroreflexa), natura suferintei vizate si stadiul evolutiv (stadiile acute beneficiaza de doze reduse), varsta si starea generala a pacientilor. Alegerea valorilor de intensitate indica trei tipuri de dozaj: doza mica (0,05-0,4 W/cm), doza medie (0,5-0,8 W/cm) si doza mare (0,9-1,2 W/cm). Practica de specialitate a demonstrat faptul ca dozele mici au efectele biologice, fiziologice si terapeutice cele mai favorabile. Metodologia de tratament trebuie sa se adapteze zonei de tratat. In acest mod, pentru tesutul cutanat se recomanda in general, intensitati mici, traductorul se manevreaza linear iar solutia de contact se alege sa fie mai consistenta. Pentru tesutul muscular se pot alege si doze medii, traductorul va fi manevrat lent, fara presiune, prin miscari sinusoidale, schimband sensul de miscare la zonele de insertie, in directia fibrelor tendomusculare, nu transversal pe ele. Pentru tratamentul tesuturilor articulare si osoase (fracturi) se recomanda sa se evite zonele cu vascularitatie superficiala evidente din jurul marilor articulatii, se pot practica ferestre in aparatul gipsat pentru a grabi calusarea unei fracturi si nu se va aplica traductorul pe regiunile de crestere osoasa la copii. Tehnica aplicatiilor cu ultrasunete tine cont de urmatoarele: se vor exclude de la tratament starile febrile, extremitatile cu circulatie deficitara vor fi incalzite in prealabil printr-o procedura de termoterapie, pacientul va fi pozitionat confortabil, durata sedintelor este adaptata scopului terapeutic urmarit si diagnosticului de boala si variaza de la 5-10-15 minute, ritmul sedintelor este zilnic sau la doua zile, se vor prefera serii de 6-15 sedinte, tratamentul putandu-se relua dupa 4-6 saptamani, aplicatia de ultrasunet nu trebuie sa fie urmata imediat de o alta procedura, nu este indicata succesiunea masaj-ultrasonoterapie sau invers (datoria actiunii neuroreflexe asemanatoare), nu se aplica concomitent cu rontgenterapia pe aceeasi regiune, aplicatiile cu ultrasunete pot pregati sedintele de kinetoterapie, in anumite afectiuni se recomanda terapia combinata cu curentii de joasa frecventa. Terapia combinata ultrasunet-curenti diadinamici (CDD) Terapia combinata a curentilor diadinamici (efecte analgezice si hiperemiante) cu ultrasunetele (efecte miorelaxante) conduce la efecte potentate reciproc. Indicatia de electie a acestei proceduri combinate este identificarea si terapia selectiva a punctelor dureroase de natura fibro-conjunctiva apartinand sidromului dureros miofascial (miogeloze sau trigger points). La acesata se adauga sidroamele dureroase vertebrogene, bursitele, tendinitele, artroze reactivate, artritele, sechelele posttraumatice ale partilor moi.

Solutia de cuplaj aleasa trebuie sa permita penetrebilitatea ultrasunetelor si buna conductibilitate electrica pentru curentii diadinamici, asigurand o transmitere corespunzatoarea energiei catre tesutirile vizate. Electrodul activ este reprezentat de traductorul de ultrasunet care va fi racordat la polul negativ. Sunt preferate miscarile lente, circulare sau longitudinale ale traductorului iar intensitatile utilizate sunt mai scazute pentru ambele aplicatii. Durata tratamentului este de 8 minute, ritmul de aplicare este zilnic sau la doua zile, in serii de 6-10 sedinte. Sedintele se pot repeta dupa o pauza de 2-3 saptamani. Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice. Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari), patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite), reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc), patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului), Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor etc), Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc), Afectiuni neurologice: nevralgii si nevrite, sechele nevralgice post herpes zoster, nevroamele postamputatie, distrofia musculara progresiva (Erb), sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson etc), Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc), Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice precum bronhopatiile cronice, ulcer gastroduodenel, constipatie cronica, dischinezii biliare), Afectiuni ginecologice. Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele:

Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata, Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara, Stare generala alterata, casexie, Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator, Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare, Stari febrile acute, indiferent de cauza, Reumatismul articular acut, Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac, Afectiunile venoase periferice, Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali. Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti.

Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa: actiunile campurilor magnetice, efecte fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii.
Actiunile campurilor magnetice de joasa frecventa. Un camp magnetic este produs de catre un curent electric sau de catre un camp electric variabil. Campurile magnetice pulsatile produse de un curent electric sau de un camp electric variabil conduc la o serie de efecte biologice de care beneficiaza fizioterapia. Un prim mecanism de actiune este cel al modularii metabolice. Aceasta, deoarece prin actiunea campurilor magnetice asupra structurilor biologice au loc modificari energetice la suprafata celulara, cu activarea schimburilor transmembranare (inclusiv cresterea difuziunii oxigenului intracelular si a productiei de ATP intramitocondrial), intensificarea proceselor enzinatice si accentuarea, in consecinta, a metabolismului celular. Studiile de specialitate au demonstrat fenomenul de neoformatie vasculara la nivelul tesuturilor slab vascularizate, aspect util in tratamentul tulburarilor circulatorii periferice. De asemenea, s-a constatat accentuarea aparitiei tesutului de granulatie reparator in procesul de vindecare al plagilor, alaturi de cresterea vascularizatiei locoregionale. Se explica astfel accelerarea inchiderii plagilor cu leziuni tegumentare, inclusiv necrotice. O alta consecinta a accelerarii proceselor metabolice, in special a aportului crescut de oxigen intracelular, este reprezentata de cresterea capacitatii de sinteza a colagenului la nivelul celulei cartilaginoase, cu rezultate superioare in recuperarea functionala a artrozelor vechi, deformante. Un alt mecanism de actiune al magnetoterapiei il constituie, pe langa intrarea si utilizarea ameliorata a oxigenului intracelular, si activarea electronilor in transmiterea energiei necesara activarii suplimentare a enzimelor oxidative intracelulare, precum citocromoxidaza, peroxidaza, care vor conduce astfel la o utilizare normala a oxigenului. Efecte fiziologice Bazele fiziologice ale terapiei cu campuri magnetice reprezinta elementele fundamentale ale intelegerii mecanismelor de actiune. Orice agent fizic extern, care actioneaza asupra

substratului cu o intensitate si durata corespunzatoare, poate influenta echilibrul ionic al celulelor, modificand permeabilitatea membranelor celulare si antrenand reactii de tip ergotrop catabolic, eliberator de energie celulara sau trofotrop, anabolic, de refacere energetica. Actiunea campului magnetic se manifesta direct asupra celulei prin modificari metabolice intracelulare (ca rezultat direct al energiei campului magnetic sau campului electric rezultat) sau indirect, prin intemediul noilor substante rezultate din modificarile fizico-chimice ale moleculelor proteice intracelulare. In lumina celor aratate, efectele fiziologice ale magnetoterapiei sunt: Modularea proceselor metabolice celulare. Modularea are loc in sens catabolic cand se utilizeaza campul magnetic intrerupt, cu stimularea activitatii cortico si medulosuprarenalei, a hipofizei si tiroidei. Modularea se petrece invers, in sens anabolic, la utilizarea campului magnetic in regim continuu. Modularea activitatii sistemului neuromuscular. Magnetoterapia in forma regimului intrerupt creste intensitatea de contractie a muschilor fazici, influentand, mai ales amplitudinea traseului EMG, in comparatie cu regimul continuu care creste mai ales ritmicitatea descarcarilor. Regimul continuu se manifesta in special pe musculatura tonica. Studiile de specialitate au demonstrat scaderea marcata a excitabilitatii neuromusculare la pacientii care au beneficiat de magnetodiaflux. Influentarea sistemului nervos central si a celui vegetativ. Campurile magnetice aplicate in regim continuu au efect tranchilizant, sedativ, fiind utile in sindroamele sau starile nevrotice. Campurile magnetice intrerupte imprima o predominanta simpatica, fata de cele intrerupte care promoveaza parasimpaticotonia. Studiile efectuate au stabilit efectele sedative, simpaticolitice si trofotrope ale formelor intrerupte de camp magnetic si efecte excitatorii, hipersimpaticotonice si ergotrope ale formelor continui ale campului magnetic aplicat in scop terapeutic. Este subinteles faptul ca alegerea tipului sau formei campului magnetic aplicat va tine cont de tipul constitutional si de reactivitatea neurovegetativa individuala. Se vor urmari simptomele de inadaptabilitate la forma de regim a campului magnetic aplicat si se vor diferentia fata de starile minore de disconfort fizic sau psihic ce pot fi acuzate de unii pacienti pe parcursul primelor 3-6 sedinte. De asemenea, atunci cand se alege forma de aplicare a campului magnetic, este indicat sa se tina cont si de bioritmul pacientului. Acest bioritm variaza in diferitele momente ale zilei. In ceea ce priveste valoarea frecventei campului magnetic alternativ utilizat, aceasta trebuie sa fie adaptata modului de reactie a sistemului nervos vegetativ al persoanei vizate. Valorile frecventelor situate sub 10 Hz au un efect vagotonizant iar cele de 50 Hz au un efect de stimulare a sistemului nervos vegetativ, in sensul unei simpaticotonii. Modalitati de aplicare Modalitatile de aplicare ale campurilor magnetice de joasa frecventa sunt trei, fiecare dintre ele cu posibilitatea de modulare in trei variante de baza: forma continua, forma intrerupt ritmic si forma intrerupt aritmic. Ele pot fi modulate in trei variante de frecventa. Alegerea formulelor de aplicare este adaptata scopului urmarit, afectiunii tratate, terenului costitutional si reactivitatii neurovegetative a pacientului. Aparatul poate dispune de mai multe tipuri de bobine: circulare (cervicala si lombara) si localizatoare, de forma paralelipipedica. Bobinele circulare sunt utilizate in aplicatii generale. In mod particular, bobina cervicala actioneaza pe calea reglarii neurovegetative. Bobinele localizatoare sunt capabile sa genereze campuri magnetice de intensitati mai mari decat cele circulare dar limitate doar la zona de aplicare.

Pentru o buna si eficienta desfasurare a sedintelor de tratament cu campuri magnetice de joasa frecventa, trebuie respectate o serie de reguli, dupa cum urmeaza: Aparatul generator de campuri magnetice de joasa frecventa trebuie sa fie amplasat intr-o incapere separata de restul aparatelor de fizioterapie, Planul de sprijin al pacientului nu trebuie sa prezinte metal, Se vor indeparta de pe corp toate obiectele metalice, cat si ceasurile, procedura nu se va aplica la persoanele purtatoare de materiale de osteosinteza metalica si nici la persoanele purtatoare de pacemaker cardiac, Extremitatea cefalica este bine sa se pozitioneze spre nord, Alegerea metodei de aplicatie, a formelor de camp magnetic utilizate, a frecventei, durata sedintei si numarul acestora sunt in functie de scopul urmarit si de patologia careia se adreseaza. Indicatiile terapiei Indicatiile terapiei prin curenti magnetici de joasa frecventa sunt prezentate in cele ce urmeaza: Afectiunile reumatismale beneficiaza de terapia prin campuri magnetice datorita scaderii procesului inflamator articular si abarticular, scaderii contracturii musculare antalgice si cresterii pragului cortical la durere. Principalele suferinte vizate sunt: reumatismul cronic degenerativ care asociaza si distonie neurovegetativa sau stare astenonevrotica, mai putin localizarile periferice precum gonartroza sau coxartroza secundara, reumatismul abarticular care beneficiaza de regimul continuu, mai putin discopatiile vertebrale lombare exprimate prin lombosacralgii sau lombosciaticele de stadiul II sau III pentru care eficienta este mai redusa, reumatismul inflamator cronic beneficiaza de terapia adjuvanta prin campuri magnetice, datorita actiunii asupra permeabilitatii celulare si vasculare locoregionale, cat si asupra modularii neuroendocrinometabolice generale. Se constata reducerea semnificativa a procesului inflamator cu ameliorarea sindromului algic si cresterea mobilitatii articulare si a functionalitatii generale. In poliartrita reumatioida s-au constata evolutii favorabile in stadiile I si II. Sechelele posttraumatice beneficiaza de aceasta terapie datorita efectelor sale demonstrate in ceea ce priveste grabirea consolidarii fracturilor. Principalele suferinte vizate, sunt: fracturile, prin accelerarea formarii calusului si pseudartrozele, sechelele postfracturi de membre, asociind sau nu algoneurodistrofie posttraumatatic din primele doua stadii, plagi, contuzii, hematoame musculare, entoese, stari postrupturi musculotendinoase. Afectiunile neuropsihice, precum nevrozele si distoniile neurovegetative. Studiile de specialitate au demonstrat rezultate favorabile in reactiile si tulburarile nevrotice si comportamentale la copii, precum si in tulburarile motorii de tipul ticurilor. In nevrozele astenice si anxioase, in nevrozele infantile cu comportament agresiv se indica forma continua iar in psihastenii, nevroze depresive, in formele cere asociaza cenestopatii se indica formele intrerupt ritmic sau aritmic. La persoanele adulte s-a constatat ameliorarea urmatoarelor simptome: insomnia, irascibilitatea, agitatia psihomotorie, cefaleea, cenestopatia asociata. De asemenea, s-a constatat si modularea benefica a nevrozelor pe fondul dereglarilor endocrine, precum tulburarile

de menopauza, cele care insotesc hiperfoliculinemia, hipertiroidismul. Distoniile neurovegetative in formele cu hipersimpaticotonie beneficiaza de forme continua a terapiei prin campuri magnetice iar in formele cu predomonanta parasimpatica sunt utile formele intrerupte, utilizand oricare din cele trei tipuri de regimuri de frecventa. In ceea ce priveste afectiunile organice ale sistemului nervos, principala indicatie o constituie sindromul spastic, indiferent de cauza acestuia, precum si infirmitatea motorie cerebrala sau centrala la copii. Utilizarea campurilor magnetice in sindroamele neurologice spastice este indicata in asociere cu kinetoterapia, pe care o faciliteaza prin relaxarea contracturii musculare care se obtine. Afectiuni cardiovasculare Campurile magnetice terapeutice actioneaza asupra substratului cel putin prin doua mecanisme: primul este cel al reglarii vasomotorii, cat si a hemodinamicii prin influentarea sistemului nervos vegetativ iar cel de-al doilea este reprezentat de actiunea locala de intensificare a respiratiei tisulare cu cresterea consecutiva a consumului de oxigen si o crestere a vascularizatiei si a metabolismului locoregional in consecinta.Suferintele vizate sunt: Bolile vasculare periferice functionale de tipul bolii sau sindromului Raynaud, acrocianozei etc, beneficiaza de efectul simpaticolitic si sedativ al formei continui. Bolile vasculare periferice organice, precum trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta si arteriopatia diabetica pot brnrficia in primele stadii, fara tulburari trofice, de terapie cu campuri magnetice. In plus, acest tip de terapie are si efecte favorabile asupra diabetului zaharat, in sensul cresterii secretiei de insulina, a tolerantei la glucide si de scadere a glicemiei. Sindromul de involutie a ateroscleroticului varstnic, Hipertensiunea arteriala, in special cea esentiala in primele stadii evolutive, cat si in cazul hipertensiunii labile, din cadrul sindroamelor hiperkinetice. Afectiunile respiratorii Suferinte precum astmul bronsic, bronsita cronica astmatiforma, traheobronsita spastica, astmul nevrotic beneficiaza de terapia prin campuri magnetice, abilitatea clinicianului constand in alegerea formei, in functie de forma bolii si de reactivitatea neurovegetativa a pacientului in cauza. Afectiunile digestive Bolile digestive care recunosc in patogenie o serie de dezechilibre neuroumorale cu dominanata parasimpatica si raspuns la nivelul functiilor secretorie si motorie sunt beneficiarele terapiei cu campuri magnetice. Astfel, ulcerul gastroduodenal, gastritele cronice (in formele cu hiperclorhidrie se utilizeaza forme continua iar in cele cu hipoclorhidrie forma intrerupta ritmic), enterocolopatia cronica nespecifica, sindromul de colon iritabil, dischineziile biliare (cele cu hipertonie si hiperkinezie beneficiaza de aplicatii in forma continua, asemanator colonulu iritabul iar cele cu hipotonie veziculara beneficiaza de formele ritmic intrerupt). Afectiunile endocrine Diabetul zaharat in formele insulinoindependente, cat si stadiul neurogen al hipertiroidiei beneficiaza de terapia cu campuri magnetice. Afectiunile ginecologice Dismenoreea functionala (prin influentarea terenului neuropsihic, campul magnetic in forma continua conduce la ameliorarea fenomenelor nevrotice si vegetative, precum ameteli/vertij, cefalee, astenie, tulburari dispeptice etc), tulburarile menstruale

functionale (precum hipermenoreea, menometroragia functionala, hipo sau oligomenoreea etc, care se datoreaza dereglarii raportului hormonal estroprogesteronic), metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulburarile de menopauza si perimenopauza inregistreaza rezultate cel putin satisfacatoare, ca urmare a aplicarii campurilor magnetice in scop terapeutic. Contraindicatiile magnetoterapiei Contraindicatiile aplicatiilor sunt reprezentate de: sarcina, purtatorii de pace-maker, bolile hematologice severe, starile hemoragipare, bolile infectioase, starile febrile, tumorile maligne, insuficienta hepatica, renala, cardiaca decompensata, sindroamele endocrine severe, tuberculoza pulmonara sau cu localizari extrapulmonare, forma activa, psihozele decompensate, epilepsia. Magnetoterapia aplicata local Magnetoterapia locala ofera rezultate foarte bune in privinta calusarii fracturilor si al rezolvarii pseudartrozelor. Se stie faptul ca structura osului depinde de functia sa. Studiile de specialitate au aratat faptul ca osul deshidratat poseda proprietati piezoelectrice. Sarcinile piezoelectrice ale osului reprezinta un semnal suficient in vederea activarii celulelor osoase, ducand la formarea sau resorbtia tesutului osos. Fenomenul piezoelectric este datorat proteinei colagenice (componenta organica tesutului osos). Cand osul este supus unor tensiuni mecanice exterioare, el reactioneaza prin potentiale electrice de presiune, care dezvolta sarcini pozitive pe partea convexa si sarcini negative pe cea concava. In situatia consolidarii vicioase a fracturilor, zonele concave devin sediul unei neoformatii osoase sau osteogeneza, in timp ce zonele conexe, electropozitive, devin sediul unei osteoresorbtii. La nivelul osului exista insa si potentiale bioelectrice stabile sau bazale, care se manifesta la suprafata osului, electropozitivitaea fiind fata de cavitatea medulara. In caz de fractura apare potentialul de fractura, prin cresterea potentialului negativ la nivelul sediului de fractura, ca urmare a unor perturbari a activitatii celulare normale (raspunzatoare de potentialul stabil de suprafata). Aceasta modificatre a potentialului electric a fost pusa pe seama tulburarilor sistemului de inervatie locala. Diferitele forme de energie, inclusiv electromagnetica au un posibil potential de stimulare a osteogenezei. Aceasta stimulare trebuie sa tina cont de integritatea sistemuluin nervos care a fost afectata in cazul unei fracturi. Evaluarea raspunsului osteogenetic se poate realiza prin stimularea endostului, a periostului sau a corticalei osoase, precum si prin stimularea fracturilor recente si stimularea pseudartrozelor confirmate. Aplicarea campurilor magnetice in scopul osteogenezei a condus la obtinerea urmatoarelor efecte: cresterea capacitatii de penetrare a vaselor sanguine dinspre periferia osului, participand astfel la remanierea osoasa, similar osificarii encondrale normale si stimularea utilizarii calciului la nivel condrocitar, cu producerea calcificarii tesuturilor fibrocartilaginoase la nivelul zonei de psudartroza.

Fototerapia cu RUV si RIR: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati sau tehnica de aplicare, indicatii si contraindicatii.
Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie

in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic. Proprietati fizice Natura luminii este fundamentata de cele doua teorii, cea ondulatorie sau electromagnetica si cea corpusculara, fotonica sau cuantica. Actiunea fizico-chimica a luminii se exprima prin efectul sau termic, prin capacitatea sa de a fi absorbita, de a se reflecta si de a se refracta, prin efectele fotoelectrice si fotochimice. In aceasta idee, cele trei tipuri de radiatii prezentate (RIR, RUV si radiatiile vizibile) au proprietatea de a fi absorbite de ecrane sau corpuri interpuse si de a se transforma in caldura. Actiunile fizico-chimice ale fototerapiei sunt prezentate in cele ce urmeaza: Efectul termic al radiatiilor infrarosii este mai puternic decat al celor luminoase si ultraviolete. Radiatia termica este realizata de fenomenele intime de oscilatie ale particulelor incarcate din atomi si molecule, fenomene studiate de termodinamica radiatiei. Orice radiatie a unui corp este insotita de pierdere de energie. Radiatia termica reprezinta energia radianta emisa de corpurile incandescente. Tipul de radiatie luminoasa, caracterizat de lungimea sa de unda si de intensitatea acesteia, este determinat de gradul de incalzire a corpului emitator. Cu cat corpurile au temperaturi mai ridicate, puterea lor de radiatie termica este mai mare. Pentru valori progresiv crescute ale temperaturii corpului incandescent, alaturi de radiatiile infrarosii, sunt emise si cele vizibile, cat si cele ultraviolete. Practic insa, corpurile emit si absorb energie radianta. Daca un corp primeste flux radiant, o parte din energia acestui flux este absorbita, alta parte este transmisa si alta este reflectata. Corpul care reflecta difuz toate radiatiile, independent de lungimea de unda, se numeste corp alb. Corpul negru este cel care absoarbe toate radiatiile primite, in timp ce corpurile colorate absorb partial si selectiv radiatiile. Fenomenul de absorbtie permite filtrarea radiatiilor primite de la o sursa. Filtrele pot selecta anumite radiatii, fiind utilizabile in terapia cu lumina sau fototerapie. Razele infrarosii au proprietatea de a se reflecta, radiatiile infrarosii, ca si cele luminoase vizibile sufera fenomenul de refractie iar radiatiile ultraviolete au o reflexie inferioara radiatiilor infrarosii si luminii vizibile. Capacitatea de reflexie a corpurilor variaza cu natura compozitiei lor. Lumina are asupra corpurilor incarcate electric trei tipuri de efecte, numite fotoelectrice. Efectele fotochimice sunt produse doar de radiatiile ultraviolete care au proprietatea de a determina transformari fotochimice destul de variate. RIR au efect secundar, de intensificare a acestor procese, prin actiunea lor termica. Dinamica reactiilor chimice este influentata de temperatura. Actiunile biologice ale luminii Radiatiile luminoase sunt absorbite de catre componentele tisulare in mod diferit. Numai radiatiile luminoase absorbite sunt in masura sa actioneze asupra celulelor. Mai mult, fototerapia actioneaza asupra structurilor celulare, selectiv, in functie de lungimea de unda a radiatiilor aplicate si absorbite.

Cu cat radiatiile au o lungime de unda mai mica, cu atat efectele sunt mai puternice si mai nocive asupra celulei vii. Microorganismele, inclusiv bacteriile, nu sunt influentate de radiatiile vizibile dar sunt distruse de RUV. Acestea produc modificari importante si asupra permeabilitatii tisulare si a reactiilor enzimatice. Actiunile biologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza: RUV au capacitatea dea altera metabolismul si activitatea celulara. Transformarea ergosterolului din epiderm (stratul cornos tegumentar) in vitamina D si inducerea keratinizarii. Este cunoscut din literatura de specialitate efectul bactericid al radiatiilor ultraviolete cu lungimea de unda de 280 m din grupul C (efectul bactericid se produce prin coagularea celulei bacteriene). Efectului bactericid i se adauga cel trofic asupra plagilor superficiale, prin stimularea tesutului mezenchimal si prin efect de stimulare a imunogenezei. Si asupra tegumentului, fototerapia actioneaza in functie de lungimea de unda, radiatiile vizibile si infrarosii strabatand straturile superficiale ale tegumentului, catre cele profunde, unde se opresc, in timp ce radiatiile ultraviolete se opresc in straturile superficiale ale epidermului. Actiunea luminii asupra tegumentului Tegumentul se constituie un ecran fiziologic fata de radiatiile infrarosii (RIR). Permeabilitatea tegumentara variaza in functie de lungimea de unda a radiatiei, de propria sa grosime si de umiditate. Pentru RIR in practica medicala se foloseste urmatoarea clasificare: A-sunt RIR penetrante in functie de pigmentatie, de temperatura, de doza etc. (lungimi de unda cuprinse intre 760-1500 m). B-sunt RIR absorbite de catre epiderm si derm (lungimi de unda cuprinse intre 15005000 m). C-sunt RIR absorbite doar la nivelul suprafetei tegumentului (lungimi de unda mai mari de 5000 m). In cele ce urmeaaza unt prezentate efectele RIR. Acestea prezinta efect caloric cu atat mai profund (2-3 cm), cu cat lungimea de unda este mai scurta (A). Se produce o vasodilatatie tegumentara arteriolara si capilara care sta la baza eritemului caloric, cu o persistenta de 30-40 minute si care este urmat rapid de o pigmentatie patata, marmorata (B). Acestei vasodilatatii i se adauga un usor edem al stratului mucos, edematierea papilelor dermice si infiltratii leucocitare perivasculare. RIR cu lungime mai lunga si in doze progresiv crecute pot produce arsuri, alterari sau chiar distrugeri celulare epidermale si aparitia flictenelor. In derm apar distructii vasculare, edem pericapilar si infiltratii polinucleare abundente, formandu-se, in final, escare cu necrozare tisulara, vasodilatatii puternice si modificari biologice ale substantelor continute interstitial, perivascular. Iradierea moderata cu RIR grupa A produce vasodilatatie subpapilara, accentuarea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sanguin, accelerarea reactiilor biochimice catalitice cu cresterea metabolismului local si imbunatatirea biotroficitatii. Este stimulata resorbtia produselor celulare, sunt activate glandele sudoripare si sunt stimulate terminatiile nervoase cutanate cu modularea consecutiva a nevralgiilor. Iradierile moderate accelereaza formarea pigmentului melanic, modificand eritemul actinic produs de ultraviolete, este stimulata regenerarea celulelor epidermice, sunt activate secretiile glandelor endocrine si este stimulat metabolismul general. Radiatiile ultraviolete (RUV) au un grad scazut de penetrabilitate, oprindu-se in straturile superficiale sle epidermului. Gradul de penetratie este raportat la lungimea lor de unda. Pentru RUV se foloseste urmatooarea clasificare:

A-sunt RUV tip I sau unde lungi, abundente in spectrul solar (400-315 m). B-sunt RUV tip II sau unde medii, emise de lampile cu mercur (315-280 m). C-sunt RUV tip III sau unde scurte, utilizate in scop terapeutic, emise prin descarcari electrice in vapori cu mercur (280-180 m). Atat absorbtia, cat si penetratia RUV este diferita, in functie de lungimea de unda, cele mai scurte fiind cele mai penetrante si cu actiune profunda. Actiunea RUV este in stransa legatura cu activarea terminatiilor nervoase senzitive si cu vasomotricitatea locoregionala, de la nivelul aplicatiei sau expunerii. Eritemul actinic sau ultraviolet reprezinta un fenomen fotochimic precoce, fiind urmat de pigmentatie, stergerea sa progresiva si exfolierea epidermului. Eritemul produs de RUV cu lungimi de unda scurta, emise de lampile cu mercur are debut precoce, din primele 3-6 ore, cu maximum in alte cateva ore, nu atinge intensitati mari, dispare in 2-4 zile, fiind urmat de o descuamare periferica slaba si o pigmentatie precoce, putin intensa, cu tenta cenusie si care dureaza 2-4 saptamani. Eritemul produs de RUV cu lungime de unda medie, provenit din radiatia solara, are un debut la 4-6 ore, cu un maximum la 3-4 zile, retrocedand in 8-10 zile, fiind urmat de o pigmentatie cu tenta aramie, mai stabila in timp. Intensitatea eritemului produs de radiatiile ultraviolete se apreciaza prin cele patru grade, dupa cum urmeaza: Doza suberitematoasa corespunde lipsei de reactie cutanata vizibila la aplicatia de radiatii ultraviolete. Gradul I, in care eritemul apare lent, in circa 4-6 ore, pe o suprafata mai mica in comparatie cu suprafata tegumentului expus, prezinta o coloratie rozacee, poate fi usor pruriginos, persista 24 de ore, se reduce si dispare in 1-3 zile, pigmentatia fiind inconstanata, putin exprimata, disparand rapid, fara urme. Gradul II, eritemul apare pe suprafata de tegument expusa, dupa o perioada de 4-6 ore, prezinta o culoare rosie-vie, este insotit de un grad de senzatie dureroasa, de o senzatie moderata de prurit, persista 3-4 zile fiind urmata la 1-2 saptamani de o exfoliere cutanata fina, furfuracee. Gradul III, in care eritemul depaseste suprafata de tegument expusa, are o tenta de rosu-inchis spre violaceu, prezinta un aspect de arsura cu edem, este insotit de fragilitate cutanata si prurit dureros care persista cateva zile. Pigmentatia incepe dintra patra zi prin puncte rosii cafenii care se extind, dureaza cateva saptamani iar dintr-a 15-a zi incepe exfolierea marcata si masiva urmata de formarea unei cruste. Gradul IV, in care eritemul si exudatul se accentueaza, straturile epidermice din profunzime bombeaza spre suprafata, formand flictene foarte fragile si friabile, necesitand bandaj adeziv de protectie. Tegumentul devine rosu-cianotic, edematiat, dureros, epidermul se decoleaza, avand loc o exfoliere masiva, care se finalizeaza in aproximativ 20 de zile. Pigmentatia este inhibata, putand apare zone de depigmentare, inconjurate de halou pigmentar. Mecanismul de actiune al eritemului actinic, produs de RUV, este reprezentat de vasodilatatie si congestie capilara in zona corionului din imediata vecinatate a epidermului, mergand pana la edem intra si extracelular la nivel epidermic, care se poate extinde pana la stratul mucos, insotindu-se de migrare leucocitara. Are loc si cresterea debitului sanguin capilar, cu posibile alteratii vasculare si rupturi ale peretilor vasculari, cu sufuziuni sanguine si infiltratii de hematii si leucocite in derm. Celulele stratului bazal pot prezenta modificari degenerative, cu regenerarea ulterioara a epidermului prin proliferarea celulara locala, dupa retrocedarea

fenomenelor congestiv-inflamatorii. Dupa cedarea edemului, are loc inlocuirea progresiva a celulelor alterate si cicatrizarea prin proliferarea stratului cornos si prin ingrosarea stratului epidermic. Regenerarea epidermului se insoteste de pigmentarea cutanata produsa prin cresterea continutului de pigment melanic la nivelul celulelor specializate din epiderm. Pigmentatia melanica a pielii reprezinta un fenomen ce apare in mod obisnuit dupa expunerea la soare sau la radiatiile ultraviolete si infrarosii provenite din surse artificiale. Astfel, lumina este cea care activeaza pigmentatia, actiunea RUV fiind cea care genereaza producerea accentuata si accelerata de melanina. Activarea pigmentatiei sub actiunea luminii are loc, fie prin iradiatie directa cu doze neeritematoase, ceea ce da nastere unei pigmentatii rapide, in 2-4 zile, neinsotita de eritem, fie unei pigmentatii tardive, aparuta dupa eritemul actinic. In producerea eritemului, cele mai eficiente sunt RUV cu lungime de unda lunga, tip I, bogat reprezentate in lumina solara. Pigmentatia apare precoce, atinge valorile maxime rapid, dupa o singura expunere, persistand, in functie de doza aplicata si de reactivitatea individuala, cateva ore, zile sau luni. Dupa acest interval de timp variabil, pigmentul dispare din tegument, prin indepartarea sa odata cu descuamarea celulelor epidermale. Nuanta pigmentatiei melanice difera in functie de sursa, fiind aramie dupa expunerea la radiatia solara si cu o tenta cenusie la iradierile provenite din surse artificiale. Rolul biologic jucat de pigmentatie este multivalent. Are loc o ingrosare prin hipertrofie a stratului cornos de keratina a tegumentului expus sau iradiat, ceea ce realizeaza un proces de keratoza cu rol protector fata de fenomenul de supraincalzire a tesuturilor. In paralel, are loc o stimulare accentuata a cresterii pilozitatii, accentuarea procesului de termoreglare pe calea sudatiei/sudoratiei iar pigmentul melanic joaca rol de factor de stimulare a activitatii pielii, asigurand inclusiv efecte antiinfectioase. In literatura de specialitate este descrisa, alaturi de eritem si pigmentatia cutanata, si sensibilitatea cutanata fata de radiatiile ultraviolete. Studiile efectuate au inclus persoanele care s-au expus la RUV in trei categorii, raportat la modul lor de reactie: Persoane la care eritemul si pigmentatia apar la doze obisnuite, Persoane la care nu se produce pigmentatie, in schimb, eritemul este puternic si apare la doze mici de radiatii ultraviolete, Persoane la care pigmentatia este foarte slaba sau absenta iar eritemul apare dupa doze mari de radiatii ultraviolete. Se cunosc o serie de factori care influenteaza particularitatile individuale ale reactiilor cutanate fata de expunerea la RUV, si anume: statusul sistemului nervos central, al celui vegetativ, reactivitatea neuroendocrina, varsta, sexul, grosimea stratului cornos, starea de umiditate a tegumentului, expunerile anterioare, mediul de viata si de activitate, sezonul, climatul si regiunea geografica, regiunea cutanata expusa, interventia anterioara a altor factori fizici, contexte patologice asociate, tipul sursei de radiatii ultraviolete, valorile lungimior de unda, dozele aplicate. O atentie deosebita trebuie acordata fenomenului de sensibilitate anormala a unor persoane fata de actiunea RUV sau de fotosensibilitate. Efectele fiziologice ale luminii Efectele fiziologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza: Radiatiile luminoase influenteaza in mod direct procesele metabolice ale organismului uman, accentuand procesele oxidative si crescand metabolismul bazal, scazand glicemia proportional cu intensitatea iradierii, atat la persoanele sanatoase, cat si la diabetici, in paralel cu cresterea depunerilor de glicogen in ficat si in tesutul muscular. Corespunzator iradierilor moderate, are loc o stimulare a catabolismului proteic iar ca urmare a expunerii la RUV are loc o crestere a calcemiei si fosforemiei. Se observa si

o crestere a absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar, o scadere a eliminarilor de calciu, cat si o mai intensa utilizare a acestuia (alaturi de fosfor) de catre tesuturi, efecte determinate de producerea vitaminei D in epiderm, sub actiunea radiatiilor ultraviolete. Se cunoaste, de altfel, rolul jucat de vitamina D in tratamentul rahitismului, al tetaniei, al dezvoltarii si schimbarii dentitiei, al lactatiei precoce etc. S-au constatat o serie de efecte ale expunerii la radiatiile ultraviolete asupra unor componente sanguine, precum cresterea numarului de hematii, de trombocite si de leucocite, scaderea timpului de coagulare, activarea fagocitozei, cresterea fibrinolizei si scaderea valorilor colesterolului sanguin. Radiatiile luminoase activeaza circulatia tegumentara, cat si pe cea de profunzime, de la nivelul musculaturii scheletice subiacente regiunii expuse (pe calea reflexelor neurovegetative la distanta, produse de catre caldura prin excitarea zonelor simpatice profunde). In perioada aparitiei eritemului, pulsul se accelereaza, debitul cardiac creste si tensiunea arteriala scade. Sub actiunea luminii se modifica schimburile gazoase, cresc cantitatile de oxigen absorbit, miscarile respiratorii devenind mai rare si mai ample (reactiile de la nivelul tegumentului excita pe cale reflexa centrul respirator). Expunerea la radiatiile ultraviolete conduce la cresterea motricitatii gastrointestinale, la stimularea secretiei acide gastrice (sub actiunea histaminei crescute de la nivelul tegumentului si de la nivelul vaselor sanguine gastrice si/sau prin mecanism reflex), precum si la stimularea secretiei salivare si pancreatice. Prin intermediul substantelor chimice produse in tegument, ca urmare a expunerii la radiatiile luminoase (inclusiv RUV) are loc o stimulare a glandelor paratiroide cu hipersecretie de parathormon care normalizeaza metabolismul calciului, avand astfel, efecte favorabile in rahitism. Tot pe calea substantelor de tip histaminic care iau nastere in epiderm, are loc accentuarea functiei glicoreglatoare la nivelul pancreasului endocrin, cu hipoglicemie consecutiva si o scadere a activitatii secretorii tiroidiene. Radiatia luminoasa influenteaza in mod consistent sistemul neurovegetativ. In acest context, RIR aplicate in doze moderate, au initial o actiune excitanta asupra sistemului nervos, urmata de o faza de sedare prelungita, putand ajunge pana la somn. Sub actiunea RIR scade cronaxia nervilor si creste contractilitatea musculara (la valori moderate ale expunerii). Lumina influenteaza sistemul nervos central si centrii vegetativi subcorticali prin intermediul ochiului. Culoarea rosie se stie ca are efect stimulant, in timp ce culoarea albastra are efect sedativ. Radiatiile ultraviolete actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ prin scaderea reflexa a tonusului simpatic, desi unii autori confera RUV un efect de excitare a componentei parasimpatice pe calea mediatorilor de tip histaminic eliberati, determinand vasodilatatie, hipotensiune arteriala, toleranta crescuta la glucoza. La nivelul sistemului nervos periferic, RUV au efect de scadere a excitabilitatii si sensibilitatii dureroase, mergand pana la analgezie, conferita de actiunea dozelor mari de radiatii asupra filetelor simpatice vasomotorii din derm si a vaselor tegumentare superficiale (pe cai umorale) sau pe calea reflexelor cu punct de plecare tegumentar. Astfel, aplicatiile cu doze eritem de RUV asupra sistemului nervos periferic isi gasesc utilitatea terapeutica intr-o serie de nevralgii, precum cea sciatica, intercostala, Arnold, trigeminala etc. De mentionat faptul ca melanomul malign sau cancerul cutanat uman nu poate fi produs de aplicatiile terapeutice cu radiatii ultraviolete, in conditiile in care sunt respectate precautiile, indicatiile si standardele stabilite pentru terapie.

Efectele clinice ale aplicatiei fototerapeutice sunt in stransa relatie cu tipul radiatiei utilizate. Astfel, RUV prezinta urmatoarele efecte asupra organismului uman expus terapiei: Stimularea tegumentara. Pigmentatia cutanata. Exfolierea cutanata (efectul fiind util in psoriazis si acnee, unde se recomanda eritemul de gradul II in aplicatii pe zone restranse sau de gradul I pe zone extinse). Producerea vitaminei D cu rol in controlul si reglarea metabolismului fosfocalcic si in prevenirea rahitismului. Desensibilizant si antialergic (se obtine prin aplicarea radiatiilor ultraviolete pe zone circumscrise, la nivelul suprafetelor cutanate corespunzatoare zonelor dureroase). Reactia eritematoasa produce o iritatie locala care moduleaza durerea resimtita de la nivelul straturilor profunde, prin mecanismul mascarii sau interferarii competitive a transmiterii durerii de catre caile nervoase ascendente, putand fi vorba chiar de o actiune la nivel central. Pe aceasta cale sunt ameliorate durerile articulare, inclusiv din artroze sau cele periarticulare (epicondilite, tendinite, miogeloze, fibrozite etc). Stimularea hematopoezei. Dezinfectant (acest efect deriva din actiunea bactericida a RUV si este deosebit de util in plagile superficiale, infectiile cutanate, ulcerele atoneetc). Stimularea neuro-endocrino-metabolica de ansamblu a organismului uman, conducand la efecte psihologice pozitive. Efectele radiatiilor infrarosii deriva din consecintele efectului caloric al acestora asupra organismului, si anume: augmentare circulatorie cu hipertermie tisulara si resorbtia edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolica si sudatie Tehnica aplicarii radiatiilor infrarosii Sursele de RIR sunt reprezentate de lampile cu incandescenta si radiatoarele cu rezistente metalice. Principiul lor de functionare este realizarea unei energii calorice, capabile de emisiune spectrala.Lampile electrice cu incandescenta sau becurile emit un spectru care contine in majoritate radiatii rosii si infrarosii si intr-o masura foarte mica, radiatii vizibile si putine ultraviolete. Aplicatiile terapeutice cu RIR se realizeaza prin doua modalitati: in spatiu inchis (baile de lumina) si in spatiu deschis (lampile Sollux). Baile de lumina sunt proceduri care utilizeaza actiunea radiatiilor infrarosii si vizibile asupra organismului. Aceste radiatii sunt emise de lampi cu incandescenta si sunt aplicate in spatiu inchis. Radiatiile infrarosii vor actiona direct asupra organismului dar si indirect, incalzind aerul si determinand prin intermediul acestuia o incalzire substantiala a corpului, producand sudatie si scadere poderala. Baia de lumina poate fi considerata o procedura de termoreglare intensa, prin inducerea termolizei. Dispozitivele utilizate in acest scop sunt sub forma unor dulapuri adaptate scopului urmarit. Temperatura aerului se incalzeste pana la 60-90C. Doar 1/3 din caldura produsa de dispozitiv este preluata de organism. Baia de lumina generala este bine tolerata de catre organism, fiind mai eficienta din punct de vedere terapeutic, fata de baia cu aburi (nu se produc combustii sau arsuri, datorita capacitatii termice mult mai reduse in comparatie cu apa). Procedura poate fi aplicata ca preincalzire in hidroterapie. La o durata de 20-30 minute, procedura capata un caracter de termoterapie in sine, cu producerea cresterii temperaturii centrale de pana la 38,5C. Pentru baile de lumina generale, pacientul se dezbraca si i se aseaza o compresa rece pe frunte. Tehnica bailor de lumina consta in: cunoasterea scopului terapeutic si durata dorita (realizandu-se doar o preincalzire de 5-10 minute sau o sudatie pronuntata pentru o durata de 20-30 minute a procedurii), sensibilitatea

si toleranta pacientului, stabilirea localizarii aplicatiei (superioara, inferioara sau locoregionala), asocierea cu o procedura de racire la final) temperatura apei coboara pana la 22C. Aplicatiile radiatiilor infrarosii in spatiu deschis se realizeaza utilizand lampi de tip Sollux si radiatoarele de infrarosii. In acest mod, aplicatia de RIR nu produce transpiratie (nu se incalzeste aerul din jurul corpului, actiunea fiind pe cale directa, a radiatiilor trimise catre tegument). Se obtine cresterea temperaturii locale cutanate (pacientul resimte senzatia de caldura progresiva) urmata de o inrosire neuniforma si chiar de pigmentatie. Tehnica de aplicare tine cont de distanta de la sursa la tegumentul iradiat (in medie este de 50-80 cm), intensitatea radiatilor poate fi moderata (producerea unei senzatii agreabile), medie (senzatie pertinenta si suportabila), puternica sau foarte puternica, pana la limita de toleranta a pacientului, durata sedintei variind intre 5-20 minute (in functie de scopul urmarit, antialgic, antispastic, antiinflamator, activare circulatorie sau stimulare a metabolismului), stabilirea regiunii de tratat si supravegherea pacientului. Indicatiile tratamentului cu RIR Dupa cum s-a vazut, daca aplicatiile cu RIR se practica in spatiu restrans si pe suprafete limitate se numesc aplicatii locale si se realizeaza cu lampi adecvate, numite lampi Sollux iar daca aplicatiile se realizeaza pe suprafete extinse sau la nivelul intregii suprafete corporale, se vor numi bai de lumina. Aplicatiile locoregionale de RIR au drept indicatii, urmatoarele: Edemele inflamatorii si staza superficiala de la nivelul membrelor, in scop resorbtiv si antiedematos, Procesele inflamatorii subacute sau cronice, accesibile radiatiei, precum plagile superficiale in curs de cicatrizare, in scop antiinflamator sau leziunile cutanate de tipul plagilor postoperatorii, plagilor atone, degeneraturilor, eritemelor actinice, cicatricilor vicioase, inflamatiilor tegumentare, foliculitelor etc, in scop antiinflamator si biotrofic, regenerativ, Reactiile inflamatorii ale tesuturilor interstitiale si intracelulare de tip celulita, insotite de sindrom dureros locoregional in scop antiinflamator, anticelulitic si anatialgic, Fenomenele inflamatorii si dureroase ale reumatismului cronic degenerativ in puseu acut, cat si ale reumatismului abarticular (spondiloza, mialgii, tendinite, bursite, artralgii, periartite), stari post contuzionale sau postraumatice, nevralgii etc. Procesele catarale acute, subacute, cronice localizate la nivelul mucoaselor, Tulburari ale circulatiei periferice nu doar de tip venolimfatic, ci si arterial, de tipul arteriopatiei obliterante insotiye de tulburari trofice, Spasme sau sindrom colicativ abdominal. Aplicatiile generale de RIR urmaresc atat efectul termoterapiei sau curei de sudatie, cat si efectul de solicitare globala a orgnismului, iar principalele domenii de patologie sunt: Bolile metabolice cu rata metabolica scazuta, precum obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat, diatezele urice, Reumatismul cronic degenerativ (diferite localizari ale bolii artrozice vertebroperiferice), cat si cel abarticular, Intoxicatiile cronice profesionale, Inflamatii cronice si acute ale organelor pelvine, Afectiuni cronice ale aparatului respirator (astmul bronsic, scleroemfizemul pulmonar, bronsite cronice etc).

Principalele contraindicatii Principalele contraindicatii ale aplicatiilor de RIR sunt hemoragiile in antecedentele recente, statusul imediat posttraumatism, inflamatiile acute, supuratiile, bolile si starile febrile. Tehnica indicatiilor terapiei cu RUV In practica medicala de specialitate se folosesc lampile cu mercur in scopul furnizarii de RUV. Conditia de baza de la care se pleaca in tratamentul cu RUV este stabilirea sensibilitatii pacientului si dozarea in consecinta a aplicatiei locale sau generale. Actiunile biologice ale RUV sunt in functie de lungimea de unda si de intensitatea de iradiere. Activitatea unei radiatii este egala cu doza pe unitatea de timp. Ca atare, devine necesara masurarea cantitatii de RUV iradiate asupra pacientului. In practica medicala de specialitate exista o serie de modalitati prin care se receptioneaza si se dozeaza radiatiile oferite organismului uman. Astfel, exista metode fizico-chimice (utilizeaza receptori termici sau actinotermici-dispozitive care absorb RUV si le transforma in caldura, receptori fotoelectrici-masoara RUV prin celule fotoemitatoare sau fotoelectrice, receptorii fotochimici-se bazeaza pe capacitatea luminii de a declansa reactii chimice), metode actinobiologice (se bazeaza pe efectul bactericid sau de producere al eritemului tegumentar al RUV). Dintre toate metodele prezentate, in practica medicala se utilizeaza o metoda simpla, care consta in masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument. Metoda se numeste biodozimetrie si stabileste biodoza necesara prescriptiei terapeutice. Biodoza sau doza terapeutica este timpul minim necesar pentru aparitia celui mai slab eritem la RUV (primul eritem perceptibil, care dispare dupa 24 ore). Pentru aprecerea biodozei se folosesc biodozimetre. La citirea rezultatului poate sa nu se constate eritem, sa apara un eritem precoce, rosu-inchis, ce dureaza o ora (este datorat unei sensibilitati anormale) sau sa apara eritemul clasic a carui intensitate poate avea patru grade. Aceste grade sunt: gradul I (culoarea rosie de intensitate slaba), gradul II (culoarea rosie este mai accentuata si este urmata de pigmentatie), gradul III (reactie pala, incojurata de un lizereu rosu aprins, urmata de descuamare) si gradul IV (rosu aprins cu aspect de arsura, insotit de edem). Tehnica biodozimetriei consta in citirea eritemului aparut dupa 12-24 ore si se considera prima zona (sunt mai multe zone acoperite care se descopera progresiv, la un interval de timp) la care a aparut cel mai slab eritem, durata ei de expunere constituind biodoza pentru pacientul respectiv. Pornind de la biodoza, specialistul prescrie tratamentul in functie de scopul urmarit. Tratamentului cu RUV se poate realiza utilizand surse artificiale sau naturale. Sursele artificiale asigura iradierea locala sau generala. Iradierea se poate face unor colective de persoane sau individual. Iradierea individuala se poate face in pozitii statice (ortostatism, sezand sau decubit) cat si in miscare. Pacientul este complet dezbracat, poarta ochelari de protectie cu lentile de sticla colorata. Sursa este perpendiculara pe tegument si la o distanta de 60-100 cm. In mod terapeutic, iradierile cu RUV cresc progresiv ca durata de aplicatie, ajungand la 5 minute, pentru 10-20 de sedinte, efectuate zilnic. Se mai pot face si aplicatii de la 150 cm distanta, pentru un interval de timp de 15 minute si 15 sedinte. Doza de iradiere este in functie de scopul urmarit, de sursa utilizata si de rezultatul biodozimetriei. Dozele slabe, suberitematoase si eritemul de gradul I se recomanda sa se aplice zilnic sau la doua zile, si sunt indicate in rahitism, tetanie-spasmofilie, la prematuri, adulti in stari de debilitate, instabilitatea termoreglarii, unele dermatoze, tulburari trofice cutanate. Dozele medii sau eritemul de gradul II se aplica bisaptamanal sau la doua zile si se indica in scopuri de stimulare generala a organismului, dereglari endocrine, suferinte insotite de incetinirea proceselor metabolice, disfunctii circulatorii periferice, astm bronsic. Doza

forte sau eritemul actinic de gradul III se aplica o data la 7-14 zile si este indicata mai ales in iradierile locale ale unor afectiuni dermatologice. Repetarea seriilor se de tratament poate face dupa 6 saptamani. Iradierile locale sau aplicatiile in doze eritem se realizeaza pe arii restranse, produc un eritem cutanat putrenic, se executa dupa stabilirea prealabila a biodozei, in functie de scopul terapeutic urmarit. Astfel, se pot prescrie 3-5 biodoze sau durate de expunere. Succesiunea sedintelor este zilnica sau la doua zile. Se recomanda in reumatismul cronic degenerativ vertebro periferic (lombosacralgii, lombosciatica, cervicobrahialgii, gonartroze, coxartroze etc), artrite, nevralgii (inclusiv de trigemen), neuromialgii (sindromul miofascial), dermatologie, astm bronsic. Helioterapia reprezinta terapia diferitelor afectiuni cu RIR si RUV provenite din sursa naturala (soarele). Expunerea se va face progresiv atentie deosebita acordandu-se persoanelor cu sensibilitate deosebita (varstnici, persoane cu debilitate pronuntata, copii, persoanele blonde). Expunerea se incepe cu zonele caudale si se termina cu cea craniana. Se poate ajunge pana la o expunere de 3 ore, pana in momentul aparitiei si desavarsirii pigmentatiei. Se pot face 1-3 sedinte de expunere pe zi. Efectele maxime si benefice asupra organismului sunt cele obtinute ca urmare a expunerii in intevalul de timp 9-11 dimineata. Indicatiile tratamentului cu RUV Indicatiile expunerii la RUV deriva din multiplele beneficii ale terapiei cu RUV asupra organismului uman. Pornind de la multitudinea actiunilor si efectelor fiziologice si clinice constatate, rezulta o serie de indicatii terapeutice ale terapiei cu RUV in diferite domenii de patologie. Indicatiile terapeutice si domeniile de patologie sunt prezentate in cele ce urmeaza: Afectiunile dermatologice. Indicatia principala se refera la psoriazis (inafara puseului acut) si acnee. In contextul psoriazisului se pot utiliza trei metode: aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradul II sau III (raportat la dimensiunea placardelor psoriazice si la rezistenta cutanata), tratamente locale asociate aplicatiilor de substante chimice fotosensibilizatoare si iradierile generale efectuate cu lampa la distanta, utilizand doze slab eritematoase. Pentru acnee se aplica doze eritem de gradul I sau II si se urmareste descuamarea stratului epidermic la sfarsitul tratamentului. Si in aceasta situatie, se poate utiliza tehnica de asociere cu unguente ce contin fotosensibilizatori. Alte indicatii ale actinoterapiei sunt reprezentate de alopecie si pelada. In aceasta situatie, se utilizeaza cu precadere metoda de contact cu expuneri de cate 5 minute pe un camp cutanat, in asociere sau nu cu substante fotosensibilizatoare aplicate sub forma de badijonari. Se obtin rezultate bune si in cazul cicatricilor cheloide (se fac iradieri la 1-2 saptamani interval). In stadiile subacute si cronice ale eczemelor se aplica iradieri locale in sedinte de 2-3 biodoze la intervale de cateva zile sau iradieri generale zilnice cu doze suberitematoase. Furunculele se iradiaza cu RUV, dozele si suprafata de iradiere raportandu-se la suprafata de extindere. Degeaturile beneficiaza de doze eritem de gradul I, aplicate in sedinte repetate.

Herpesul zoster se iradiaza cu doze eritem de gradul II, inca inainte de aparitia leziunilor, putandu-se iradia si nevralgia restanta. Ulcerele cutanate, atone si varicoase, beneficiaza si ele de RUV, datorita efectului troficizant, de stimulare a formarii tesutului de granulatie reparator si de imbunatatire a circulatiei periferice, conferit de aceste radiatii. Se testeaza reactia eritematoasa a tesuturilor vecine, cat si a zonei de ulceratie si se aplica ulterior, doze forte in iradieri locoregionale, de pana la 100 ori doza eritem de gradul I. Regiunile cutanate invecinate se iradiaza cu doze slabe, de gradul I. In scopul aratat, se vor utiliza lampile cu vapori de mercur. Alte indicatii terapeutice ale RUV sunt reprezentate de ragadele mamelonare, piodermite, anumite sindroame pruriginoase, micozele cutanate etc. Suferinte din domeniul pediatriei Se are in vedere sensibilitatea diferita a copiilor, in comparatie cu adultii, fata de expunerea la ultraviolete. Dozele suberitematoase sunt benefice prin efectul lor relaxant si de imbunatatire a starii generale a organismului aflat in crestere. Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de rahitism si spasmofilie (se vor aplica serii de 12 sedinte cu dozare progresiva), de suferintele respiratorii, printre care si astmul bronsic (2-4 biodoze eritem aplicate alternativ, pe fata anterioara si pe cea posterioara), debilitatea fizica (se pot utiliza diferite metode de actinoterapie), craniotebesul (biodoze eritem aplicate progresiv). Reumatologie Suferintele din sfera reumatismala, ce pot beneficia de efectele benefice ale RUV, sunt reprezentate de: Poliartrita reumatoida, pentru care se recomanda aplicatii generale si locale. Aplicatiile generale conduc la stimularea locoregionala a tegumentului cu producerea de vitamina D si pigmentare, cat si la stimularea generala a organismului. Se utilizeaza iradierile generale progresive, cate 15 sedinte zilnice, pe serie. Aplicatiile locale sunt indicate la nivelul articulatiilor afectate, diminuand fenomenele inflamatorii, sindromul algic si ameliorand troficitatea cutanata. Terapia se incepe dupa testarea reactiei eritematoase cutanate prin biodozimetrie, urmarindu-se producerea eritemului de gradul III sau IV. Artrozele reactivate care se trateaza recurgand la iradieri locoregionale, cu doze stabilite prin biodozimetrie, efectele antialgice fiind adesea evidente. Reumatismul abarticular si sindromul algoneurodistrofic care pot beneficia de iradieri generale si locale cu efecte antialgice prin actiune directa, cat si pe cale indirecta, prin actiune pe zonele reflexe cutanate. Pentru PSH-umar dureros se iradiaza fata anterioara a articulatiei, pentru cot se iradiaza regiunea olecraniana, pentru pumn, fata dorsala, pentru articulatia coxofemurala, regiunea trohanteriana, pentru genunchi se iradiaza regiunea interna si suprarotuliana iar pentru glezna, fetele laterale. Dozele de iradiere se stabilesc si de aceasta data dupa biodozimetrie. Nevralgiile sciatica, intercostala, cervicobrahiala care beneficiaza de doze eritem mai moderate. Aplicatiile urmaresc traseul nevralgiei, inca de la origine. Tuberculoza. Actinoterapia a fost utilizata in trecut in tratamentul tuberculozei pulmonare Sindroamele neurovegetative

Sindroamele neurovegetative de tip hipersimpaticotonic ce se manifesta prin hiperkinezie cardiovasculara (tahicardie, extrasistolie, hipertensiune arteriala), hiperkinezie secretorie si motorie gastrointestinala (sindroame spatice gastrointestinale, dischinezie vezicula biliara etc) pot fi reglate si normalizate prin aplicatii terapeutice generale de RUV in doze sedative, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanal, 15-20 de sedinte pe cura. Tulburarile endocrine. Precum hipertiroidia, menopauza, anumite tipuri de obezitate pot beneficia cu succes de iradierile terapeutice generale cu RUV. Astmul bronsic Asmul bronsic beneficiaza de terapia cu RUV chiar si in criza, prin aplicatia de doze eritem pe torace, in expuneri alternativ incrucisate, in sedinte cu frecventa de 2-3 saptamanal. Afectiuni din sfera ORL Faringo-amigdalitele, rinitele catarale, otitele externe si medii beneficiaza de iradieri locale in doze eritem. Afectiuni stomatologice Parodontopatiile, gingivitele, stomatitele beneficiaza de doze eritem de RUV. Afectiunile din domeniul obstetricii si ginecologiei Afectiuni precum vaginite, ragade mamelonare, echimoze valvulare postpartum, hipogalactii, amenoree, beneficiaza cu succes de dozele eritem sau de iradierile generale progresive cu RUV. Afectari ale starii generale Afectari ale statusului functional general, precum starea de convalescenta dupa boli infectioase, consumptive, carente alimentare si nutritionale, la pacientii cu sindrom anemic, la persoanele inapetente, la cei cu pierderi ponderale masive in timp scurt, in unele cazuri de insomnie, surmenaj, scaderea capacitatii de effort fizic sau intelectual. Se recomanda aplicatii generale , progresive, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanl, in serii de 15-20 sedinte pe cura. Acestei terapii I se asociaza vitaminomineralo terapie, regim alimentar si de odihna adecvat. Aplicatiile in scop profilactic. Acest tip de aplicatii urmaresc prevenirea carentelor de ultraviolete la nivelul organismului neexpus cronic la RUV sau la organismele care necesita o expunere sau o doza suplimentara. Contraindicatiile actinoterapiei Contraindicatiile tratamentului cu RUV pot fi absolute sau relative si se refera, atat la persoanele care efectueaza terapia, cat si la cele care beneficiaza de ea. Aceste contraindicatii sunt reprezentate de: fotosensibilitatea solara cutanata, hipertensiunea arteriala, anomaliile de pigmentatie, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, tuberculoza pulmonara activa, neoplaziile, casexiile de orice cauza, inanitia, cardiopatiile cardiace decompensate, insufucienta cardiaca, ateroscleroza in faze avansate, insuficienta renala , hapatita, nefrite cronice, sindrom hemoragipar, tromboflebitele, hipertiroidismul, diabetul zaharat, sarcina etc. Atentie la patologia oculara care poate fi indusa sau accentuata de aplicatiile incorecte, neprotejate de RUV, precum: conjunctivita, keratita, blefarita, cataracta actinica etc.

5. Masajul locoregional: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. Tehnici, actiune fiziologica, clasificari, efecte, indicatii si contraindicatii. Criomasajul.
Tehnici ale masajului terapeutic (tehnica procedeelor de masaj) Masajul terapeutic sau masajul clasic se defineste a fi alcatuit dintr-o serie de manevre terapeutice variate, aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop therapeutic. Se considera a fi o suita de prelucrari mecanice manule desfasurate la suprafata organismului, care se succed intr-o anumita ordine, in functie de regiune, scopul terapeutic, starea generala si cea locala a organismului. Masajul trebuie sa fie indicat si sa se aplice corect, este necesara cunoasterea tehnicii de masaj, a afectelor asteptate, trebuie sa se respecte anumite conditii optime de lucru si de igiena a procedurii. Masajul medical necesita o locatie corespunzatoare, numita cabinetul de masaj iar pacientului i se asigura conditii pentru mentinerea anumitor pozitii in scopul relaxarii sale. Mobilierul trebuie sa fie adecvat iar dimensiunile standard ale patului de masaj sunt de 195-200 cm lungimea, intre 72-75 cm latimea si intre 70-75 cm inaltimea. Camera in care se desfasoara sedinta de masaj trebuie sa fie bine aerisita, iluminata corect si sa se mentina o temperatura constanta in jurul valorii de 20-21 de grade Celsius. Manevrele de masaj classic se efectueaza folosind pudra de talc sau diferite unguente, iar mana maseurului trebuie sa fie calda si uscata. Este de preferat ca masajul igienic sa se aplice dimineata sau inaintea mesei de seara, zilnic sau la 2 zile, durata variind intre 10-35 min pentru masajul local, 15-30 min cel regional si 5060 min cel general, iar durata seriei de tratament variaza de la 2 la 6 saptamani. Masajul terapeutic se poate executa si peeste zi, la 2-3 ore distanta dupa masa. Manevrele se incep in jurul regiunii bolnave dar la distanta. Se incepe cu regiunile periferice apoi se abordeaza trunchiul. In functie de efectele lor asupra organismului, manevrele sau procedeele de masaj au fost impartite in procedee principale sau fundamentale si procedee secundare sau ajutatoare. Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea sau alunecarile aplicate la suprafata corpului (efleurajul), frictiunile, framantatul sau stoarcerea tesuturilor (petrisajul), baterea sau lovirile usoare si ritmice (tapotamentul), vibratia. Aceste manevre sau proceduri fundamentale ale masajului nu pot lipsi din aplicatiile importante. Netezirea este manevra de introducere, intrerupere sau de legatura intre celelalte manevre. Se defineste ca fiind o atingere apasata sau o alunecare apasata (efectuata cu fata palmara sau dorsala a mainilor) cu rol de scadere a sensibilitatii planurilor superficiale, permitand presiuni pe planurile profunde. Rolul de baza a manevrei este sedativ. Manevra se executa centriped sau paralel cu fibrele musculare prin miscari lungi si line care depasesc regiunea dureroasa. Ca varianta a acestei manevre este masajul pieptene care se aplica cu degetele indoite. Netezirea poate fi deci centripeta, circulara sau paralela cu fibrele musculare. In functie de zona aborbata netezirea poate fi longitudinala (varianta impins sau varianta tras), transversala si ovalara. Sensul netezirilor este determinat de circulatia superficiala sau de intoarcere a sangelui si limfei. Alunecarile pe membre se indreapta spre zone proximala iar la nivelul trunchiului urmeaza sensul circulatiei de intoarcere catre inima. Pentru extremitatea cefalica, pe gat si pe ceafa, manevrele de netezire se indreapta de la cap spre umeri si omoplati. Apasarea se adapteaza la natura si consistenta tesuturilor, cat si la scopul procedurii. Netezirile apasate pot fi insotite de vibratii, ceea ce induce un efect de relaxare suplimentar. Cel mai important efect al netezirii si alunecarii usoare si ritmice este activarea circulatiei sangelui in capilare si in venele supeficiale si accelerarea drenarii limfei din spatiile

interstitiale si pe caile limfatice. Acest efect se manifesta fie direct, prin actiunea mecanica a menevrelor care preseaza si imping lichidele in sensul scurgerii lor normale, fie pe cale reflexa, prin actiunea pe care o au manevrele de netezire si alunecare asupra receptorilor periferici (prin reactii vasomotorii umorale si nervoase este activata circulatia, conducand la vasodilatatie locoregionala persistenta dar si sistemica). Netezirea influenteaza si tonusul muscular locoregional si sistemic pe calea excitarii receptorilor nervosi periferici. Prin manevre aplicate mai riguros si insistent este influentata circulatia din profunzime, de la nivelul maselor musculare, ceea ce conduce la troficizare locoregionala, la combaterea starii de oboseala musculara cu refacerea proprietatilor functionale ale tesuturilor. Daca manevrele de alunecare se executa scurt si cu miscari vii, pline de energie, are loc stimularea intregului organism. Frictiunea este manevra prin care mana se deplaseaza o data cu tegumentul pana la limita elasticitatii hipodermului, antrenand deci tegumentul in miscarea respectiva. Frictiunea presupune manvre de netezire asociate cu cele de compresiune ale straturilor, de la cele superficiale la cele profunde subiacente. Frictiunea se executa cu fata palmara a degetelor sau cu varfurile degetelor pe portiuni mici, doar cu varfurile degetelor pe portiuni foarte mici, cu palma intrega pe portiuni mai extinse si cu ambele palme, avand si degetele intinse pe portiuni si mai mari. Miscarile realizate sunt longitudinale (la nivelul membrelor), circulare (pe suprafete mari) sau spirale (la nivelul articulatiilor). Frictiunile se pot executa deci cu trei sau patru degete, cu policele (in varianta circular elipsoida sau rectilinie) si cu mainile. Frictiunile se adreseaza tesuturilor subcutanate. In functie de intensitatea procedeului, frictiunea poate fi superficiala, medie sau profunda. De-a lungul coloanei vertebrale se poate aplica in ritm energic o frictiune ondulata, in sens descendent. Efectele acestei aplicatii pot fi explicate in mare parte, prin actiunea mecanica (recastigarea supletei si elasticitatii tisulare) dar si pe cale reflexa (activarea circulatiei locale cu efecte biotrofice in consecinta). Daca frictiunea se executa lent si prelungit, are loc o scadere a sensibilitatii locale urmata de miorelaxare si scaderea stresului general. Ritmul alert are efecte contrarii, de stimulare a sistemului nervos si de crestere a tonusului muscular. Frictiunea se recomanda in tratamentul sechelelor posttraumatice (entorse, contuzii, intinderi si rupturi musculare, fasciale, tendinoase si ligamentare, dupa revarsate intraarticulare sau intratisulare) sau operatorii, in vederea stimularii proceselor de vindecare si regenerare tisulara, in scop de drenaj al reziduurilor tisulare, desfacerea aderentelor cicatriciale etc. Framantatul este o manevra care presupune compresiuni la nivelurile abordate ca o stoarcere intrerupta. Aplicat pe mase voluminoase presupune prinderea masei musculare si deplasarea ei transversal, asociat cu torsiune. Cand se aplica pe suprafatele mici sau pe peretele abdominal sau toracal, framantarea se poate face si prin ciupire. La nivelul membrelor framantarea poate prezenta variante, precum: mangaluirea (masajul vartej) efectuata cu ambele maini, compresiunile bratara efectuate succesiv si ascendant la nivelusl membrelor, geluirea care imita miscarea de rindea. In funcite de forta exercitata manevra poate fi profunda sau superficiala. Petrisajul profound poate fi lent, mediu sau rapid, si transversal, longitudinal, derulaj sau ciupire. Petrisajul superficial poate fi sub forma de palpare rulata, petrisaj superficial de torsiuni, petrisaj superficial prin ciupire sau petrisajul frictiune. Manevrele se executa pe regiunile plane in sensul lungimii muschiului iar pe membre centrifug (spre extremitate), fara ca aceasta sa deranjeze insa circulatia de intoarcere. Actiunea petrisajului este mai profunda, fiind considerata drept manevra specifica pentru masajul tesuturilor profunde, in special al muschilor (netezirea este considerata o manevra specifica pielii iar frictiunea drept manevra specifica de prelucrare a tesuturilor subcutanate). Prin framantat este favorizata circulatia de profunzime, se dezvolta elasticitatea tesuturilor, fiind stimulate si alte proprietati precum contractilitatea, excitabilitatea si conductibilitatea substratului. Framantatul este deosebit de util in atonie, atrofie sau hipotrofie musculara

posttraumatic sau post imobiluzare prelungita insotita si de revarsat intratisular cu incetinirea circulatiei venolimfatice de intoarcere. Este deosebit de utila si prin efectele sale de stimulare a sistemului nervos si de refacere a functiilor motorii. Petrisajul reprezinta, dupa unii autori, o manevra fundamentala intermediala de masaj, intre netezire si framantare. Manevra poate fi prin presiune glisanta, in miscare (digitala sau longitudinala impinsa sau trasa) sau prin presiune statica (simpla sau pentru intoarcerea venoasa care are doua variante: longitutinala sau tampon de sugativa si varianta etajata). Baterea sau lovirile usoare si ritmice aplicate pe tegument si pe tesuturile moi ale corpului reprezinta manevra care conduce la efecte puternice, excitante, realizate pe suprafete mari. In practica de specialitate se aplica numeroase si variate forme de batere, numite tapotare sau tapotament. Cea mai cunoscuta forma de baterea este tocatul care se executa cu degetele de la ambele maini. Baterea se mai poate realiza insa cu palma intinsa si usor indoita sau cu partea cubitala a mainilor, cu dosul degetelor, cu pulpa degetelor sau cu pumnul incomplet inchis. Intensitatea aplicatiei deriva din greutatea degetelor si mainilor si mai putin din contractia activa a muschilor implicati in miscare. Manevra poate fi realizata in hasururi (in acesta varianta manevra e amortizata), prin alunecare (tocatul tangential), tocatul propriu-zis, percutiile in ventuza sau caus (palmele si degetele sunt stranse in caus) sau tapotajele. Baterea sau percutatul obisnuit se aplica mai ales pe regiunea dorsala, varianta cu alunecare (tocatul tangential) fiind preferata pentru zonele mai sensibile, precum peretele abdominal. Caracteristica dominanta a percutatului este ritmul alert sau supletea miscarii si mai putin intensitatea sau durata manevrei. Din procedeul de percutat deriva batatoritul, plescaitul sau lipaitul cu fata palmara a degetelor sau chiar cu palmele. Aceasta forma de batere este utila in masajul stimulator si se aplica pe regiuni intinse si putin sensibile, precum regiunea dorsala, coapsele si gambele pe fata lor posterioara. Uneori, batatoritul se poate aplica cu marginea cubitala a pumnului si un ,mic segment de antebrat (doar pe regiunea fesiera). Manevra are actiune specifica excitanta, se executa dupa celelalte manevre descrise, prin actiunea sa indelungata, ritmica si uniforma asupra substratului fiind modulate terminatiile nervoase senzitive cu reducerea sensibilitatii. De asemenea, are loc stimularea tonusului muscular cu cresterea functionaliatatii acestora si aflux sanguin corespunzator. Prin activarea circulatiei sunt stimulate si functiile biotrofice locoregional. Vibratia se realizeaza prin tremuraturi rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni si relaxari, fara ca mana sa se desprinda de tegument. Miscarea se face din pumn sau din cot si se realizeaza cu policele, doua sau trei degete sau cu toata palma. Pentru efectele de profunzime se pot utiliza aparate numite vibratori (inclusiv mese sau paturi vibratoare). Daca actiunea vibratiei este blanda sunt activate sau stimulate reactiile organismului. Daca actiunea vibratiei este energica sunt inhibate reactiile organismului la nivel subiacent. Vibratiile pot fi superficiale sau profunde (vibratii profunde associate cu neteziri si presiuni sau vibratii profunde cu frecventa mare care scade treptat cu actiune circulatorie importanta). O forma des utilizata a acestei menevre o reprezinta presiunea vibratorie, care se aplica intr-un singur punct sau se deplaseaza in sens linear, pe intinderi variate. Procedul se realizeaza cu varful unuia sau mai multor degete si se aplica pe traiectul unui nerv, in lungul unui vas, pe insertia unui tendon sau muschi, in jurul unei articulatii. Vibratiile se combina cu manevrele de alunecare, cu frictiunile sau chiar cu framantatul. Miscarile vibratorii cu amplitudine si intensitate mai mare decat cele obisnuite se numesc trepidatii si se pot executa atat manual cat si mecanic, aplicandu-se pe diferite regiuni ale trunchiului. Trepidatia toracelui se asociaza, de regula, cu miscarea respiratorie. O data cu inspiratia se incep terpidatiile cu ambele maini plasate dorsal, accentuandu-se spre final. Apoi, palmele se aplica in timpul expirului pe partile anterioare si laterale ale toracelui si executa miscarile de presiune vibratorie, in special spre sfarsit, continuand in pauza respiratorie. Efectele vibratiilor se explica prin actiunea lor mecanica si reflexa. Manevrele vibratorii efectuate cu blandete, uniform si indelungat produc

relaxare, in timp ce manevrele ample si intense produc si o activare a circulatiei locoregionale. Aplicate pe regiuni intinse, sau cand insotesc manevrele de netezire, frictiunile si farmantatul, vibratiile produc o actiune calmanta, sedativa, de relaxare si decongestionanta pentru intregul organism. Vibratiile sunt indicate in tratamentul suferintelor dureroase, a edemelor, contracturilor musculare si stresului psihic. Ca regula generala, orice sedinta de masaj incepe si se sfarseste cu netezirea. De asemenea masajul va fi urmat obligatoriu de mobilizarea articulatiilor vecine, pana la limita durerii. Mobilizarile sunt pasive (lente, progresive), active (succedand celor passive) si active cu opozitie sau contrarezistive. Printre procedeele considerate fundamentale sau principale, exista si o serie de alte manevre de masaj, numite ajutatoare sau secundare, care se intercaleaza printre cele principale sau se adauga la sfarsitul sedintelor obisnuite de masaj. Unele deriva din manevrele de baza iar celelalte sunt de sine statatoare, aplicandu-se independent. Aceste procedee ajutatoare sunt: cernutul si rulatul, presiunile, tractiunile si tensiunile, scuturarile, alte procedee diverse. Cernutul si rulajul se aplica in special pe membre, dupa procedeele de framantare si batere a tesuturilor sau dupa netezire si frictiune. Procedeul se executa prin prinderea tesuturilor cu degetele flexate si mobilizarea acestora in sens lateral si de jos in sus, prin ridicari si presiuni alternative, asemanator cernutului printr-o sita. Manevra se executa in ritm energic si insistent, deplasand mainile din aproape in aproape, in sus si in jos, in lungul segmentului care se masaza. Cernutul exercita efecte de relaxare, asuplizare tisulara, activare a functiilor circulatorii si de biotroficizare locoregionala. Rulatul se executa asemanator cernutului, dar cu degetela intinse si cu palmele apasand mai ferm asupra tesuturilor masate, realizand efecte uniforme asupra partilor moi segmentare. Presiunile se folosesc in special in masajul periostal iar in cadrul masajului general, cresc actiunea procedeelor obisnuite precum netezirea, frictiunile si framantatul. Aplicate, presiunile isi modifica tehnica in functie de intinderea si sensibilitatea regiunilor carora se adreseaza. Presiunile efectuate pe spate, in lungul coloanei vertebrala, la sfarsitul masajului regional sunt cele mai caracteristice. Palmele sunt aplicate cu degetele intinse, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, presiunile se executa po data sau de mai multe ori in acelasi loc, sunt ferme dar fara exgerare iar eficacitatea metodei creste daca se adauga terpidatiile. Metoda nu se indica la copii si la femei. Presiunile pot fi si periostale, manevra executandu-se pe anumite puncte sau zone bine delimitate, continuu sau cu intreruperi, cu intensitate medie sau mare. Presiunile periostale pot alterna cu frictiuni si neteziri locale, la fel de intens executate. Presiunilor periostale li se poate adauga si actiunea vibratorie a mainilor, efectele asteptate fiind obtinute pe cale reflexa. Initial creste sensibilitatea si se produce o ischemie locoregionala, urmata de o scadere a sensibilitatii pana la anestezie si de o hiperemie locala de lunga durata, insotita de o relaxare musculara si generala. Pentru a se obtine efectele astepatate se cere o tehnica deosebita si cunoasterea precisa a zonelor si/sau punctelor reflexogene. Presiunile pe traseul nervos se executa printr-o apasare progresiva, continua sau vibrata, pe anumite puncte sensibile aflate de-a lungul traseului nervos aflat in suferinta. Ele reprezinta manevre sau procedeee terapeutice speciale. Tractiunile si tensiunile sunt procedee de masaj care actioneaza in special asupra articulatiilor si a tesuturilor moi periarticulare. Prin tractiunea in axul lung al membrului masat se urmareste realizarea unei intinderi si a unei alungiri in limitele fiziologice a elementelor articulare si periarticulare cu decoaptarea si detensionarea structurilor vizate. Tractiunile se executa dupa masajul articulatiei in cauza, realizandu-se o buna mobilitate articulara si relaxarea musculaturii satelite articulatiei respective. Prin aplicarea tractiunilor se urmareste prevenirea si combaterea redorilor articulare, prevenirea si combaterea aderentelor tisulare periarticulare, a modificarilor artozice sau a altor procese degenerative sau proliferative intra-

sau extraarticulare. Tractiunile membrelor, cat si a extremitatii cefalice se executa, de preferinta, la sfarsitul sedintelor de masaj. Elongatiile terapeutice ale coloanei vertebrale se realizeaza cu ajutorul unor mese de elongatie care conduc la intinderea in lungime a corpului situat in pozitia de decubit dorsal, aflat pe un plan orizontal sau oblic. Tractiunile se executa intotdeauna cu blandete. Tensiunile sunt miscari active sau pasive care ase asociaza kinetoterapiei analitice. Scuturarile reprezinta manevre secundare de masaj, inrudite cu tractiunile si tepidatiile. Scuturarile constau in miscari oscilatorii mai ample, executate ritmic,la nivelul unor segmente ale membrelor sau cu membrul sau corpul in intregime. Cel mai cunoscut exemplu este scuturatul spatiilor interosoase ale mainilor si picioarelor. Scuturatul segmentar sau in intregime se executa dupa aplicarea celorlalte manevre de masaj si necesita o buna relaxare musculara. Efectele scuturarilor sunt: relaxarea sau stimulare generala, in functie de tehnica utilizata si de scopul urmarit. Alte procedee de masaj pot fi considerate ciupirile, pensarile sau ridicarile tesuturilor vizate. Pensarile se aplica pe portiunile carnoase ale membrelor iar ridicarea muschilor se executa, in special pe regiunea spatelui. Pensarile au rol excitant. Actiunea fiziologica a procedeelor de masaj Actiunea fiziologica a masajului consta in efecte locale (efectul sedativ asupra nevralgiilor, miagiilor, artralgiilor, efectul hyperemic si efectul resorbtiv), cat si in efecte generale, precum cresterea functiei circulatorii si a celei respiratorii, augmentarea metabolismului bazal si imbunatatirea starii generale a pacientului. Efectele prezentate sunt datorate prezentei exteroceptorilor cutanati si a proprioceptorilor din muschi, tendoane si ligamente, pe calea declansarii la nivelul sistemului nervos a reflexelor regionale si la distanta. Prin actiunea sa la nivelul zonelor de proiectie viscerala (Head), manevrele de masaj pot actiona pe cale reflexa in sensul ameliorarii functiei unui organ. Pe calea reflexelor neuovegetative, mai ales vasculare masajul poate influienta circulatia superficiala cat sip e cae profunda, declansand mecanisme vasculare. Masajul determina formarea unor produse metabolice care trec in circulatia generala actionanand la distanta (histamia, ce determina vazodilatatie, sau colina care stimuleaza peristaltismul abdominal). Efectul important al masajului este cel mechanic asupra lichidelor interstitiale realizand o actiune puternic rezorbtiva. Propietatiile fiziologice ale masajului clasic sunt efectul analgetic (local si superficial dar si la distanta si in profunzime prin activarea zonelor de reflectie Head), efectul decontracturant sau stimulant (masajul devine o tehnica de pregatire a altor proceduri sau o tehnica utila in scopuri terapeutice), efectul trofic prin activarea circulatiei arteriale si venolimfatice (crescand astfel metabolismul bazal si activand eliminarea deseurilor, atat prin accelerarea fluxului venolimfatic, cat si prin antrenatrea celulelor adipoase), actiune generala reflexa atat asupra aparatului circulator, cat si a celui respirator, actiune psihologica benefica cu inducerea starii generale de bine. Mecanismele de actiune ale masajului sunt: excitarea receptorilor cutanati (ceea ce determina pe cale reflexa efecte locale, regionale si generale), activarea receptorilor vasculari (cu declansarea unor reflexe neuro-vegetative urmate de efecte locale, regionale si generale), eliberarea de metabolite active (cu efecte loco-regionale si la distanta), mechanic si resorbtiv, pe cale directa. Manevrele prezentate ale masajului classic au calitatea de pregati musculature pentru programenele de kinetoterapie care urmeaza (ducand la hiper sau hipotonie muscular, in functie de manevra utilizata si scopul sedativ sau excitant, urmarit). Prin activarea circulatiei locale si locoregionale, masajul asigura si o incalzire tisulara regionala. Prin excitarea receptorilor cutanati si prin activarea circulatorie locoregionala, masajul are si un puternic

efect analgesic. Prin actiunea mecanica propriu-zisa, masajul ajuta la combaterea aderentelor si a retracturilor, la scaderea edemelor, cu efect resorbtiv evident. Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj: Netezirea prezinta drept principalele efecte fiziologice vazodilatatia (cu scaderea reflexa a vazoconstrictiei anterioare, stimularea reflexelor vazodilatatoare si stimularea reflexului axonal), scaderea sensibilitatii planurilor superficiale ( prin stimularea recepterilor cutanati, obtinandu-se efectul sedativ), scaderea presiunii tisulare (prin stimularea venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare dupa o scadere initiala si prin inducerea relaxarii. Presiunile se executa in sensuri opuse in cerc complet iar efectele fiziologice sunt in functie de cele 2 tipuri de presiuni. Presiunile glisante sau alunecate se realizeaza lent, systematic, cu presiune constanta cu un ritm de 12 miscari pe minut, intre manevre intercalandu-se manevra de netezire. Principalele efecte fiziologie ale presiunilor alunecate sunt: efectul sedative, hipertermie locala, cresterea presiunii tisulare, ameliorarea raspunsului muscular la stimulare, cresterea excitabilitatii nervoase, vazodilatatie locala si activarea schimburilor intre sange si substratul tisular locoregional. Presiunile statice se realizeaza fara alunecare, prin repetatri successive, manevra variind intre progresie-mentinere si regresie. Principalele efecte fiziologice sunt cresterea circulatiei deintoarcere, efectul sedativ prin actiunea decongestionanta vasculara si stimulanta asupra terminatiilor nervoase, efect decontracturantmiorelaxant. Efectele fiziologice ale manevrei de framantare ale masajului classic sunt dependente de profunzimea metodei. Framantarea profunda se adreseaza preponderant structurilor musculare, efectele fiind cel mechanic, de crestere a presiunii tisulare (prin vasodilatatia active determinate de manevra), de crestere a circulatiei venolimfatice de intoarcere, ameliorarea troficitatii locoregionale (prin cresterea circulatiei arteriale si venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare cu echilibrarea concomitenta a tonusului muscular la grupe musculare comune, eliberarea substantelor necesare procesului contractile si inducerea unei stari generale de bine. Framantarea superficiala se adreseaza cu precadere pielii si tesutului subcutanat. Obiectivele manevrei se refera la eliminarea deseurilor metabolice si a celor aflate la nivelul celulelor adipoase, mobilizarea tisulara cu cresterea elasicitatii structurilor tisulare, cresterea rezistentei fibrei musculare, cresterea mobilitatii tisulare. Principalele efecte fiziologice sunt: augmentare circulatorie locoregionala (cu vasodilatatie si cresterea metobolismului in consecinta, eliminarea deseurilor metabolice si efect decongestive de profunzime), modificarea consistentei substantei fundamentale (modificarea starii coloidale are loc prin eliminarea de enzime si coenzime, precum hialuronidaza, ca urmare a manevrei aplicate), effect analgesic (secundar detensionarii tisulare locoregionale), effect reflex visceral (ca urmare a antrenarii sistemului nervos vegetative), effect biotrofic cutanat. Frictiunile recunosc drept principale efecte fiziologice: vasodilatatia locala insotita de hiperemie de profunzime, efectul mechanic (ce conduce la dezagregarea sau fragmentarea produsilor patologici, precum fibrina, depozite de grasime si la actiunea fibrozanta cu asuplizare tisulara, inclusiv asuplizare musculotendinoasa), efectul nervos de echilibrare neurovegetativasi de antrenare a mecanismelor reflexe de profunzime) si efectul analgesic, calmant.Vibratiile (cu o frecventa de 5-10 vibratii/sec manual si de 40-50 vibratii/sec mechanic, cu o amplitudine de 1-3 mm) produc efecte calmante cand sunt aplicate pe zone plane sip e suprafete intinse si au effect stimulant daca se aplica punctat. De asemenea, pe masura ce scade frecventa, creste

amplitudinea vibratiei, obtinandu-se efectul calmant, decontractutant-miorelaxant si cel de drenaj venolimfatic locoregional si activare a circulatiei arteriale. Principalele efecte fiziolpgice ale vibratiilor sunt reprezentate de: vasoconstrictia periferica, cresterea pe cale reflexa a tensiunii arteriale si scaderea frecventei cardiace, cresterea pe cale reflexa a secretiilor digestive, scaderea excitabilitatii sistemului nervos, motor si senzitiv, miorelaxare, sedare si calmare, inlaturare a senzatiei de oboseala, inclusive de destresare. Percutiile au rol stimulant, fiind contraindicate in cazul contracturilopr si spasticitatii musculare. Principalele efecte fiziologice ale percutiilor sunt reprezentate de: vasodilatatia cutanata si hipertermie locoregionala, cresterea excitabilitatii nervoase si a celei musculare prin scaderea cronaxiei si stimularea proprioceptorilor, cu cresterea in consecinta a tonusului muscular si effect prin actiune reflexa viscerala (pe calea activarii mecanismului nervos vegetative). Ca o concluzie, se poate spune faptul ca masajul are drept principale efecte: miorelaxarea, decontractura musculara si sedarea sau efectul excitant, stimulator, tonicizant. Aceste efecte sunt obtinute pe cale directa sau pe calea reflexelor locoregionale sau la distanta. Netezirea isi realizeaza efectul sedative prin scaderea sensibilitatii planurilor superficiale si prin scaderea presiunii intratisulare. Presiunile, in special cele statice isi realizeaza efectul sedative prin actiunea decongestiva, cat si prin mecanismul de compresie a terminatiilor nervoase intartisulare, cu effect miorelaxant-decontracturant secundar. Framantarea, in special cea superficiala isi datoreaza efectul sedative modificarii consistentei substantei fundamentale, cu efect analgesic secundar prin decompresiunea terminatiilor nervoase locoregionale. Frictiunile superficiale realizeaza un efect analgesic, sedativ si unul mechanic, prin mecanisme defibrozante, asuplizante si prin cel de intindere muschi-tendon. Vibratiile realizeaza efectul sedative prin scaderea excitabilitatii motorii si sensitive cu effect decontracturant, miorelaxant, sedative, de inlaturare a sindromului de oboseala. La polul opus se afla efectele stimulatorii, excitante ale manevrelor de masaj classic, deja prezentate. Netezirea isi datoreaza efectul excitant-tonifiant cand se executa in ritm accentuat, alert, ducadn prin aceasta la cresterea excitabilitatii neuromusculare (dupa o scadere initiala). Presiunile, in special cele glisante, au efecte de stimulare prin cresterea presiunii intratisulare, facilitarea raspunsului muscular (scaderea cronaxiei), cresterea excitabilitatii nervoase (scade reobaza) si cresterea drenajului tisular cu accelerarea schimburilor si cresterea biotroficitatii. De mentionat un fapt important, si anume, netezirea si presiunile glisante pot fi utilizate drept pregtitoare ale altor manevre ale masajului classic sau therapeutic. Framantarea, in special cea profunda isi datoreaza efectul excitant-tonicizant faptului ca actioneaza direct pe masa musculara (ceea ce conduce la cresterea elasticitatii, rezistentei si mobilitatii fibrei musculare). De asemenea, conduce la cresterea presiunii intratisulare, la ameliorarea nutritiei (prin vasodilatatie arteriolara activa si cresterea circulatiei de intoarcere), la cresterea excitabilitatii musculare prin scaderea cronaxiei, la echilbrarea tonusului muscular, la eliberarea de substante necesare contractiei musculare (glycogen, acetilcolina). Percutiile exercita un efect excitant-tonicizant prin cresterea ecxitabilitatii musculare (scaderea cronaxiei si stimulare proprioceptiva) si prin cresterea tonusului muscular. O serie de manevre actioneaza pe calea reflexelor, dupa cum se va arata in cele ce urmeaza. Framantarea superficiala actioneaza pe calea efectului visceral (participa sistemul nervos vegetativ asociat cu efectul reflex de decongestie profunda, soldat cu cresterea circulatiei si efectul analgesic datorat decompresiunii terminatiilor nervoase superficiale). Frictiunile actioneaza prin actiunea reflexa superficiala (pe puncte reflexogene) ce antreneaza mecanisme reflexe de profunzime si prin vasodilatatia locala ce conduce la cresterea tempersturii in profunzime. Vibratiile influenteaza pe calea mecanismelor reflexe tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si scade excitabilitatea sistemului nervos motor si senzitiv. Percutiile prezinta actiune reflexa visceral pe calea sistemului nervos vegetativ.

Clasificarea tipurilor de masaj Masajul este o prelucrare a partilor moi ale corpului realizata prin actiuni manuale sau mecanice, efectuat in scop fiziologic sau curativ. Actiunile manuale de masaj se denumesc si manevre, manipulari sau procedee si presupun o succesiune de miscari specifice, precum alunecarea mainilor pe suprafata tegumentului, miscari de apasare, strangere si stoarcere a tesuturilor moi, precum si miscari de lovire usoara si ritmica a tesuturilor superficiale (tegument, tesut subcutanat, muschi), de scuturare a diferitelor segmente ale corpului, alaturi de o serie de alte miscari adjuvante celor de masaj propriu-zise. Masajul manual reprezinta cea mai veche si mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi, in timp ce masajul mecanic se executa cu aparate sau dispozitive puse in miscare cu ajutorul mainii terapeutului sau utilizeaza diferite surse de energie. Partile corpului care beneficiaza de masaj sunt tegumentul, tesutul moale subcutanat, muschii, tendoanele si fasciile, nervii si vasele periferice, tesuturile si organele din profunzime. Masajul primelor structuri enumerate se numeste masaj somatic sau periferic si se adreseaza in mod direct elementelor anatomice vizate, in timp ce masajul tesuturilor si al organelor situate in profunzime este un masaj indirect, fiind un masaj profund. Daca se prelucreaza integral partile moi de la suprafata corpului, masajul se va numi masaj somatic extins iar daca este limitat doar la o parte a corpului va deveni masaj somatic restrans. La randul sau, masajul partial sau restrans poate fi regional, segmentar sau local. Masajul regional are drept domeniu de aplicabilitate suferintele situate la nivelul trunchiului (spate, torace), abdomenului, fetei etc, cel segmentar se aplica pe portiuni anatomice distincte, in special la membre (umeri, brate, antebrate, maini, solduri, coapse, gambe, picioare) iar cel local de adreseaza suferintelor localizate la nivelulunor zone restranse de tegument, tesut subcutanat, grupe de muschi, articulatii mici ale degetelor etc. Dupa cum se cunoaste, in functie de tehnica si efectele urmarite, procedeele de masaj pot fi cele fundamentale sau principale (incluse in practica mesajului general) si procedee secundare sau ajutatoare (utilizate in practica masajului regional sau local). In practica de specialitate se mai face referire si la procedeele de inceput sau cele introductive de masaj, (cu rol pregatitor), procedeele fundamentale sau de baza (cu ajurtorul carora obtinem efectele vizate) si procedeele de incheiere sau de final (efecte relaxator si calmant). Masajul poate prezenta forme comune (toate procedeele fundamentale si auxiliare prezentate pana in acest punct) si forme speciale, care se adreseaza diferentiat si adaptat unor regiuni particulare ale corpului (masajul cosmetic efectuat in regiunea fetei, masajul periostal si masajul reflexogen). Masajul mai poate fi executat pe pielea umeda sau pe pielea uscata, situatie in care, in substantele folosite pot fi incorporate substante farmacologic active, ce pot patrunde prin bariera tegumentara sau nu se aplica nici un fel de ingrediente (masajul simplu, efectuat in scop fiziologic si igienic). Masajul se poate asocia programelor de kinetoterapie, indiferent de domeniile de patologie carora li se adreseaza. De asemenea, masajul se poate asocia procedurilor de termoterapie, hidrotermoterapie sau celor de electroterapie sau diatermie. Masajul exercita efecte directe asupra organismului (mentine sau reda supletea si elasticitatea tegumentului si tesuturilor subcutanate, activeaza circulatia sanguina si limfatica locoregional) sau poate exercita efecte indirecte, reflexe, produse pe cale umorala si nervoasa. Masajul poate fi efectuat in scop fiziologic (imbunatateste proprietatile fizice ale tesuturilor, activeaza functiile organelor sau stimuleaza circulatia venolimfatica), in scop profilactic (mentinerea starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului la agresiuni si starea de oboseala) sau in scop terapeutic si de recuperare medicala (in contextul tratamentului complex al unor leziuni sau tulburari functionale, status posttraumatisme sau alte afectiuni). Dupa cum aratam, masajul poate fi partial (local sau locoregional) sau general.

Masajul partial se adreseaza unui segment sau unei regiuni ale corpului, localizate fie la nivelul trunchiului, fie la nivelul membrelor. Masajul regiunilor trunchiului cuprinde: masajul spatelui (util in activitatile sportive, in vederea combaterii oboselii musculare sau se poate asocia cu succes kinetoterapiei din insuficienta musculaturii paravertebrale din deviatiile coloanei vertebrale precum scolioze, hioerlordoze, cifoze accentuate, din suferintele cronice degenerative si inflamatorii ale coloanei vertebrale, precum spondiloza, spondilodiscartoza, spondilita ankilozanta sau din cadrul altor procese patologice, inclusiv posttraumatice), masajul peretelui toracic (este recomandat in vederea combaterii atrofiilor musculare si a insuficientelor functionale ale aparatului respirator, in vederea tonifierii starii generale a persoanelor aflate in convalescenta dupa boli pleuro-pulmonare, anemii etc), masajul peretelui abdominal (insuficientele functionale ale tractului gastrointestinal, precum constipatia cronica, sindromul aderential postoperator etc), masajul membrelor inferioare (drenajul edemelor datorate insuficientei circulatorii venolimfatice, sindromul de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sau inflamatorii cu afectare articulara sau periarticulara), masajul membrelor superioare (drenaj venolimfatic, inclusiv postmastectomie, sindrom de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sai inflamatorii cu localizare articulara sau la nivelul partilor moi periarticulare). Masajul general, somatic sau al tesuturilor aflate la suprafata corpului, se realizeaza prin prelucrarea succesiva a tuturor regiunilor si segmentelor anatomice. Scopul acestui masaj este cel de ralaxare si de inlaturare a senzatiei de oboseala, in special musculara sau de stimulare generala a organismului, cu cresterea rezistentei acestuia la agresiunile termice, microbiene sau toxice si de ameliorare a capacitatii sale de efort. Impactul masajului nu este acelasi in toate partile corpului. Alaturi de formele de masaj care se adreseaza cu precadere unor portiuni bine delimitete sau corpului, in ansamblul sau, exista si alte forme de masaj, deosebite de primele din punct de vedere tehnic si metodic, prin care se prelucreaza diferentiat tesuturile si organele. Este vorba despre masajul numit organic care tine cont de caractere de structura si de cele functionale ale elementelor somatice si organice, si mai putin de organizarea si situarea lor topografica. Acest masaj se va adresa structurilor precum pielea, tesutul conjunctic, elementelor aparatului locomotor, vaselor si nervilor periferici (numite generic si tesuturile corpului) si masajul organelor profunde (cefalice, toracice si abdominale). Masajul tesuturilor cuprinde: Masajul pielii sau tegumentului cu efecte mecanice sau reflexe (reglarea circulatiei tegumentare superficiale, cu degajarea celei profunde si stimularea schimburilor nutritive locale, efecte excitant sau relaxant pentru sistemul nervos si cel muscular, scaderea sensibilitatii locoregionale, eliminarea secretiilor din glandele sudoripare si sebacee, stimularea functiei de termoreglare, de excretie si de aparare a organismului), Masajul tesuturilor conjunctive (mentinerea sau redobandirea elasticitatii tesuturilor, dezorganizarea proceselor aderentiale sau cicatriciale, stimularea circulatiei retelei vasculare de profunzime, mobilizarea depozitelor adipoase subcutanate, asigura o buna functionare a aparatului locomotor si prin facilitarea regenerarii rapide a tesuturilor posttraumatisme sau dupa procese inflamatorii), Masajul aparatului locomotor (cuprinde masajul muschilor cu efect miorelaxant si de refacere metabolica postefort si impotriva atrofiei/hipotrofiei sau atoniei/hipotoniei musculare, masajul articulatiilor in cazul leziunilor si disfunctionalitatilor articulare datorate unor suprasolicitari sau posttraumatism, in cadrul suferintelor cronice degenerative sau inflamatorii si masajul periostal care consta in aplicarea unor presiuni simple sau presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau portiuni de periost, pe zonele in care osul nu este acoperit de parti moi, pana la limita durerii

acuzate anterior de catre pacient, pe o durata de 2-3 min, se repeta de cateva ori, pana ce durerile si senzatia de contractura musculara cedeaza, cu o durata de 3-4 sedinte, de pana la 20-30 sedinte in cazurile rebele, efectele bazandu-se pe reactiile vasomotorii locale si pe efectul unor reflexe de profunzime), Masajul aparatului vascular are efecte directe dar si pe cale reflexa, nervoasa si umorala (metoda de activare a circulatiei periferice si de profunzime a sangelui si a limfei cu efecte biotrofice in consecinta, combaterea oboselii musculare, prevenirea si combaterea atrofiilor musculare), Masajul nervilor periferici (utilizat in scop sedativ sau stimulator, masajul modern propunand aplicarea sa pe nervi, in anumite zone sau puncte de excitatie situate la nivelul radacinilor sau al locurilor de trecere prin diferite tesuturi profunde, pe tariectul lor sau la nivelul ramificatiilor in tesurile superficiale, masajul conduce la o modulare a tonusului vascular, dela vasoconstrictie la vasodilatatie reflexa cu efecte functionale si trofice secundare, utile muschilor distonici sau distrofici). Masajul organelor profunde presupune o actiune indirecta asupra organelor situate la nivelul celor trei mari cavitati ale corpului (capul cu fata si gatul, toracele si abdomenul). Masajul capului este subiectul care ne intereseaza in mod deosebit in contextul domeniului patologiei din sfera medicinii dentare. Drept urmare, vor fi prezentate modalitatile si procedeele masajului care se adreseaza cu precadere regiunilor vizate (cervicala, a gatului, a fetei si a pielii capului). Masajul regiunii cervicale are drept tehnica: masajul in decubit dorsal, masajul in imersie, masajul in procubit, masajul in laterocubit, masajul in pozitie asezata, masajul sub tractiune cervicala mecanica. Masajul in decubit dorsal. Priza se face in gutiera iar greutatea capului se lasa pe antebratul maseurului, fiind o metoda sigura pentru pacient. Capul se mai poate relaxa in afara mesei de masaj sau poate ramane sub greutatea propie, in sprijin pe masa. Masajului i se pot asocia tractiuni si mobilizari. In imersie, masajul cefei nu se poate practica decat cand pacientul este asigurat fata de mediu lichid, aceasta metoda permitand un bun acces la zona dorsala. Se poate utiliza si hidromasajul prin dispozitivul de jet manevrat sau jet fix. Masajul in procubit sau decubit anterior utilizeaza o pozitie a capului care sa nu creeze discomfort si nici jena respiratorie. Avantajul consta in accesul foarte bun al manevrelor care ajung astfel, la nivelul zonelor scalpulare, cervicala posterioara si dorsala. Posibilitatea de mobilizare asociata masajului este foarte redusa. Masajul in laterocubit sau de cubit lateral este cel in care capul pacientului se sprijina pe o perna sau pe mana terapeutului. Avantajul consta intr-o toleranta buna la instalare si la posibilitatea de asociere a unor manevre (flexia laterara si rotatie). Masajul in pozitie asezata este util in faza hiperalgica, fiind o pozitie de ultima alegere. Masajul sub tractiune cervicala mecanica se efectueaza cu pacientul in pozitie asezata, masajul practicandu-se in scop adjuvand, in vederea facilitarii decontracturarii sau miorelaxarii subiectului. Tehnica masajului cefei consta in pozitionarea pacientului in decubit ventral si aplicarea manevrelor de netezire, presiuni alunecate, framantare profunda tridigitala, geluirea, frictiunea (la persoanele cu tesut adipos dezvoltat), vibratia si/sau baterea. De mentionat faptul ca regiunea suboccipitala prezinta un tesut subcutanat dens, care nu permite o buna mobilizare a tegumentului supraiacent, la acest nivel aflandu-se si emergenta extracraniana a nervului Arnold. Musculatura regiunii cefei este reprezentata de trapez si muschii profunzi ai gatului.

Cand se alege ca masajul sa se execute din pozitia asezat, subiectul isi sprijina capul si bratele pe speteaza scaunului. Se va masa intotdeauna de sus in jos, se vor utilize manevrele de netezire, framantare (pe marginea anterioara a trapezului), asociind sau nu geluirea, se asociaza frictiunea, capul fiind fixat cu o mana si se poate asocia si vibratia sau baterea (doar la persoanele cu tesut adipos bine dezvoltat), incheindu-se cu miscari passive si active ale coloanei cervicale. Tehnica prezentata se adapteaza scopului si patologiei. Astfel, in nevralgia Arnold se practica netezirea lunga, efectuata cu rabdare, in vederea scaderii sensibilitatii locoregionale. In dicatiile masajului efectuat in zona cervicala sunt reprezentate de afectiunile reumatismale, in special spondiloza cervicala si complicatiile dsatorate acesteia, afectiunile musculare si contractura, de tipul torticolisului, status pottraumatism, lipoame (se indica presiunea cu cele doua police, lenta, prograsiva, efectuata in toate sensurile), in afectiunile neurologice care evolueaza cu stare de congestie cerebrala. Masajul produce o acticare a circulatiei locale si intracranieie. Masajul gatului. Gatul poate beneficia de manevre de masaj mai ales in scop estetic, in special utilizand manevrele de netezire. Vibratia care asigura activarea circulatiei, este utila, de exemplu, in gusa tiroidiana. Netezirea asociata framantarii muschiului sternocleidomastiodian sunt utile in torticolis sau in diferite nevralgii. Gatul prezinta trei regiuni topografice: regiunea suprahioidiana (prezinta in profunzime glanda submaxilara, ganglioni limfatici si vasele faciale, aceasta regiune beneficiind doar de massaj estetic superficial, efectuat pe stratul hipodermic, incarcat cu grasime si pe muschiul pielosul gatului, masajul efectuandu-se de la linia mediana spre lateral), regiunea subhioidiana (intre furculita sternala, hioid si corpul muschiului sternocleidomastoidian pielea este mobile iar masajul este superficial, in scop estetic, pe partile laterale ale laringelui la nivelul carora se afla arterele carotide, nervii vagi, venele jugulare interne se practica netezire, utila, mai ales, in paralizia nrvului laringian superior iar pentru gusa tiroidiana, se indica netezirea si vibratia carotidei in scopul activarii circulatiei crescute apartinand glandei tiroide hipertrofiate) si regiunea laterala, sternocleidomastoidiana (in caz de torticolis se indica netezirea si framantarea la nivelul muschiului sternocleidomastiodian iar in cazul nevralgiilor superficiale se alege mai ales, netezirea). Asest masaj mai poatr fi executat inscopul descongestionarii regiunii, al activarii circulatiei si stimularii functionale a organelor locale, nu doar in scop miorelaxant. Semai pot trata cicatricile inestetice ce se formeaza postcombustional. Masajul se asociaza miscarilor din kinetologie, precum mobilizarile active simple sau cu rezistenta, pasive. Masajul fetei si cel al pielii capului poate fi realizat in scop sedativ, in cazul nevralgiilor (de trigemen, de exemplu), sau in scop decontracturant (cand exista ticuri, in paraliziile faciale periferice, nevralgii) sau reparator, biotrofic si functional (in situatia unor cicatrici posttraumatice, postcombustionale). Masajul fetei si al pielii capului poate urmari indeplinirea unui obiectiv local sau la distanta (cefalee, migrene). Masajul incepe de la nivelul fetei si continua pana la gat, la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau superior toracal, in vederea abordarii si interceptarii elementelor de drenaj si facsiilor musculare. Terapeutul se aseaza in spatele capului pacientului, intensitatea manevrelor lui tine cont de fragilitatea tegumentara si vasculara locoregionala, durata masajului fiind in functie de natura si starea pielii, de maximum 10 minute. Masajul pielii capului se realizeaza in alopecii, cefalee, migrene, algii aflate in legatura cu segmental cervical sau posttraumatic. Masajul fetei, indiferent de scopul urmarit, terapeutic sau estetic, utilizeaza drept principala metoda de masaj, presiunile. Fata este bogat vascularizata si inervata (inervatia motorize este asigurata de nervul facial iar cea senzitiv-senzoriala este asigurata de nervul lacrimal-ram din nervul oftalmic, de nervul bucal-ram din nervul maxilar inferior si din ramuri din nervul

maxilar superior, prin grupul nervos suborbital), in regiunea fruntii predomina glandele sudoripare, in rest fiind prezenta glandele sebacee. Masajul continutului toracelui presupune masajul regiunii precordiale in scop calmant, de relaxare, masajul spatelui, al partilor laterale si anterioare ale toracelui se realizeaza in scopul influentarii functiei respiratorii, stimulator si de imbunatatire a schimburilor gazoase si de degajare a cailor respiratorii. Masajul continutului abdominal (stomac, colon, ficat, vezicula biliara, rinichi, vezica urinara) se realizeaza in scopul modularii functionalitatii organelor aflate in cavitatea abdominala. Efectele sau influentele masajului asupra organismului Domeniile de actiune ale masajului se afla in stransa legatura cu elementele sau substratul caruia se adreseaza. Astfel, putem face referire la influentele masajului asupra: Pielii. Are loc promovarea functiilor cunoscute ale tegumentului, precum cele de protectie, de termoreglare, de excretie a sudorii si secretiilor glandelor sebacee si perspiratie, sediu al punctelor de plecare al unor reflexe, inclusiv a celor responsabile de fenomenul de hiperemie datorat producerii si eliberarii in piele a substantelor hormonale precum histamina si acetilcolina, mentinerea si recastigarea supletii tisulare, inclusiv musculara, cu prevenirea aderentelor si asuplizarea cicatricilor, modularea circulatiei superficiale dar si a celei profunde pe cale reflexa, cu imbunatatirea biotroficitatii locoregionale, influentarea metabolismului si a functiei de termoreglare a intregului organism. La nivelul tegumentului se descriu o serie de tulburari de sensibilitate localizate, provocate de suferintele ale unor organe sau tesuturi aflate in profunzime, legatura fiind stabilita prin intermediul nervilor rahidieni. Anumiti autori au delimitat pe piele zone, segmente sau dermatoame, carora le corespund tesuturi sau organe inervate pe acelasi segment metameric al maduvei spinarii. In functie de numarul radacinilor rahidiene, distingem pe tegument 8 segmente cervicale, 12 segmente dorsale, 5 segmente lombare si 5 segmente sacrale. Prin manevrele de masaj aplicate pe zonele sau segmentele de piele astfel delimitate, se pot influenta in sens profilactic sau curativ tesuturile si organele profunde, inervate de acelasi nerv rahidian. Aceste influente se petrec pe cale reflexa. Tehnica si metoda de masaj segmentar sau reflexogen au fost perfectionate in sensul aplicarii masajului in scopul tratamentului unor afectiuni ale aparatului circulator, respirator, digestiv si genito-urinar. Tesutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv beneficiaza de o serie de vase de sange si limfa si de o nretea densa de terminatii nervoase. Masajul exercita asupra tesuturilor conjunctive o actiune mecanica directa prin care se mentine si se reface elasticitatea si supletea tisulara, se mentine echilibrul circulator, stimuland schimburile nutritive si drenajul reziduurilor metabolice si al eventualelor edeme sau sufuziuni intratisulare, mobilizarea lipidelor de depozit, cu rol deosebit de important in obezitate. Efectele masajului conjunctiv se manifesta si pe cale reflexa, cu influentarea circulatiei sanguine si limfatice, a schimburilor metabolice si a functiei excretorii, modularea functiilor hormonale si a reactiilor neurovegetative. La nivelul tesutului conjunctiv se asigura mijloacele de aparare fata de agresiunile microbiene si nemicrobiene ale organismului si substratul necesar refacerii tesuturilor lezate, degenerate sau atrofiate, scurtand perioada de incapacitate si de revenire la normal. Elementelor aparatului locomotor. Acesta este reprezentat de muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci si alte formatiuni fibroase, tesuturi moi periarticulare, periost. Prin masaj muscular sunt imbunatatite procesele de biotroficitate musculara, utile asupra muschilor atrofici si atoni, creste excitabilitatea, contractilitatea si

conductibilitatea la nivelul lor (prin excitarea mecanica a nervilor motori de la nivel muscular), se amelioreaza elasticitatea si supletea si se obtine miorelaxarea, se combate fenomenul de oboseala musculara, se activeaza circulatia locoregionala, cat si procesele metabolice, se dreneaza produsii reziduali. Prin masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se amelioreaza suferinta si se grabeste vindecarea unor afectiuni precum entezopatii, intinderi si smulgeri de fibre, cicatrici vicioase, edeme si infiltrate inflamatorii locoregionale. Masajul fasciilor, aponevrozelor si a celorlalte formatiuni fibroase conduce la mentinerea supletii, prevenirea stazei si refacerea altor procese patologice ce pot sa apara la acest nivel. Masajul articulatiilor si al tesuturilor periarticulare tine cont de prezenta retelei vasculare si nervoase deosebit de bine reprezentate al acest nivel. El asigura efecte circulatorii si biotrofice, mentinerea supletii si elasticitatii tisulare, imprastierea infiltratelor patologice cu recapatarea mobilitatii articulare, prevenirea aderentelor retracturilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor periarticulare sau a sechelelor posttraumatice ce limiteaza mobilitatea normala, pregatind programele de kinetoterapie. Masajul periostal asigura efecte circulatorii si biotrofice in consecinta, si asupra osului. Circulatiei sangelui si limfei. Masajul asigura direct, mecanic accelerarea circulatiei sanguine, golind lichidele din vasele limfatice si din spatiile interstitiale, cu drenarea edemelor, stazelor si infiltratului inflamator tisular, amelioreaza circulatia prin artere, scazand astfel efortul miocardului, accelereaza circulatia de intoarcere, usurand munca inimii, excita mecanic peretele vascular, realizand prin acesta o gimnastica vasculara. Efectele masajului sunt de lunga durata prin intrare in actiune a mecanismelor reflexe, hormonale si nervoase. Manevrele de masaj declanseaza o serie de reactii in sistemul de reglare biochimica (apar secretii hormonale la nivel tegumentar si tesut conjunctiv subcutanat) si nervoasa a circulatiei (cu rol vasomotor cu efecte hiperemice locale si mecanisme derivative ale circulatiei la distanta). Masajul poate conduce astfel, la echilibrarea circulatiei superficiale si profunde. Sistemului nervos. Dupa cum se vede, procedeele masajului determina in organism reactii fiziologice, corespunzatoare tipului si functiei organului sau tesutului vizat, cat si formei, intensitatii si duratei procedeului aplicat. Reactiile organismului se produc de cele mai multe ori pe calea sistemului nervos, prin excitarea terminatiilor nervoase extero- si proprioceptoare care produc impulsuri ce sunt transmise centrilor nervosi, ca apoi, pe cale reflexa, sa se resfranga asupra functiilor tesuturilor si organelor. Masajul actioneaza mecanic, prin activarea circulatiei si nutritiei locoregionale dar si pe cale reflexa, prin efectele sale pe segmentele reflexogene ale tegumentului. Daca masajul se produce energic se produc efecte stimulatoare iar daca masajul este efectuat cu blandete se induce relaxarea substratului. Tesuturilor si organelor profunde. Tesuturile si organele profunde nu pot fi influentate in mod direct prin procedeele de masaj, drept penru care efectele se bazeaza pe actiunea reflexa a acestora. Masajul capului are efect decongestionant si relaxant asupra centrilor nervosi si cailor nervoase superioare, masajul spatelui conduce la efecte asupra functionalitatii aparatului respirator si circulator (respiratia este activata datorita unor puncte de plecare situate in peretele toracic), anumite manevre de masaj aplicate pe regiunea precordiala pot modula ritmul cardiac sau tensiune arteriala, masajul regiunii abdominale poate stimula functiile aparatului digestiv (reflexele pornesc din zonele specifice situate la nivelul peretelui andominal), cu imbunatatirea digestiei si absorbtiei intestinale, cresterea secretiilor si stimularea peristaltismului (util in cadrul tratamentului complex al unor boli interne).

Masajului general. In timpul sedintei de masaj se obtin efecte directe (prin actiunea mecanica a procedeelor de mesaj aplicate pe piele si transmisa tesuturilor subcutanate accesibile, cu efecte circulatorii si biotrofice prin activarea metabolismului si stimularea functiilor de excretie) si indirecte. Masajul general este indicat in scop igienic persoanelor sedentare sau pacientilor imobilizati, in scop profilactic si curativ persoanelor cu tulburari respiratorii, circulatorii, metabolice, anemicilor, astenicilor, celor aflati in convalescenta si refacere dupa accidente sau boli, in scopul combaterii starii de oboseala. Indicatiile masajului Indicatiile masajului tin cont de: Scopul urmarit sedativ sau stimulant, Locul de actiune superficial sau profund, De modul de actiune direct (numit si mecanic, constand in modificarile fizice de tensiune din tesuturi) sau indirect (pe cale reflexa, nervoasa sau umorala), Mecanismele de actiune, Extinderea actiunii partiala, segmentara sau generala, Durata de timp dupa care se evidentiaza efectele asteptate imediate sau tardive, Localizarea influentelor masajului. In concluzie, indicatiile masajului terapeutic sunt: Plagi, contuzii, hemoragii, intinderi, rupturi ale structurilor aparatului locomotor, insotite de sindrom algic, contarctura musculara, tulburari circulatorii si trofice, Miozite, tendinite, tenosinovite peritendinite, atrofie, atonie musculara, spasticitate sau pareze, Fracturile, Entorsele, luxatiile, alte inflamatii articulare, precum artrite, periartrite, artroze, ingrosari cicatriciale, retractii sau depuneri grasoase periarticulare, Leziuni ale nervilor periferici insotite de tulburari motorii, de sensibilitate si trofice, precum hipo- sau anestezie, contracturi musculare si hipertonii, hipotonii, pareze si paralizii locale, Tulburari ale functiilor respiratorii, cardiocirculatorii (tulburari de ritm cardiac, modificari ale tensiunii arteriale), tulburari trofice si metabolice, starile de oboseala cronica si patologica, disfunctionalitati ale tubului digestiv, renourinar si genital. Contraindicatiile masajului Contraindicatiile efectuarii masajului sunt generale sau partiale si definitive sau temporare. Contraindicatia generala reprezinta interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj, pe oricare parte a corpului, in timp ce contraindicatia partiala este reprezentata de limitarea doar la procedeele benefice, bine tolerate, efectuate doar la nivelul partilor indemne si sanatoase si interzicerea aplicarii masajului pe zonele, segmentele si regiunile suferinde. Contraindicatia definitiva se decide in cazurile de boli cronice, grave, incurabile si care s-ar putea inrautati prin aplicarea procedeelor de masaj. Contraindicatiile temporale sunt mai frecvente si ele se refera la boli, tulburari si leziuni usoare si temporare, trecatoare, in curs de vindecare. Contraindicatiile masajului sunt: Bolile de piele, deoarece masajul se poate aplica doar la persoanele cu pielea perfect sanatoasa, fara boli de natura parazitara, inflamatorie, eczeme, eruptii, plagi, arsuri sau alte forme de manifestare a unor afectiuni acute sau cronice sau pe regiunile care

acopera un proces inflamator de profunzime, precum furunculele, abcesele, flegmoanele sau alte colectii purulente, artrite supurate, osteite, osteomielite. Starile patologice cu caracter general insotite de febra si stare de agitatie, de oboseala acuta si debilitate sau astenie intensa, in toate bolile infecto-contagioase, in inflamatiile centrilor nervosi, in hemoragiile cerebrale recente. Bolile sau leziunile cu caracter hemoragic sau cand exista riscul unor complicatii grave cum se poate intampla in cazul miocarditei, endocarditei, infarctului miocardic, emboliilor, hipertensiunii arteriale, anevrismelor de aorta, varicelor voluminoase si inflamate, ulcerului varicos, flebitelor si periflebitelor in evolutie, hemofiliei, leucemiilor etc. Bolile acute pleuro-pulmonare, precum pneumonii, pleurezii, in unele forme de tuberculoza pulmonara, in abcesele pulmonare si in pleureziile purulente Masajul abdominal este contraindicat si chiar interzis in inflamatiile acute si cronice de orice natura, in tulburarile digestive, in boli ale organelor abdominale, stomac, intestin, ficat, pancreas, splina, ganglioni limfatici, rinichi, vezica urinara, organe genitale. Orice suferinta acuta, dureroasa, hemoragica, tumorala, inflamatorie sau de alta natura, care caracterizeaza starea de abdomen acut, reprezinta contraindicatie a masajului sub orice forma. Boli, tulburari si leziuni ale sistemului endocrin si nervos sau ale aparatului locomotor, pana ce se gasesc in stadiul de vindecare. Tumorile canceroase in forma generalizata si unele boli psihice cu caracter excitativ si confuzional reprezinta contraindicatii categorice ale masajului, indiferent de procedeu, Exista unele contexte care conduc la restrictii in aplicarea masajului, precum sensibilitatea specifica, lipsa de profesionalism tehnic a aplicantului, dezinteresul si neincrederea pacientului fata de procedura in sine. Criomasajul Criomasajul sau frictiunea cu ajutorul ghetii reprezinta o tehnica bazata pe un mecanism de feed-back de mare finete. Criomasajul a fost utilizat cu succes terapeutic in tratamentul escarelor, manevra de frictiune cu ajutorul ghetii realizandu-se pe marginile escarei, pentru o durata de 5-10 minute. Cu ajutorul acestei manevre se obtine analgerzie de suprafata, vasoconstrictie urmata rapide de vasodilatatie, cu inrosirea locoregionala a tegumentelor si cresterea circulatiei sanguine, conducand in final la efectele biotrofice, binecunoscute. Cubul de gheata ar trebui sa fie separat de tegument printr-un invelis protector, ceea ce permite si cresterea duratei procedurii la 20 de minute, cu posibilitatea de a fi repetata de cateva ori pe zi.

6. Kinetologia medicala locoregionala: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate.


Kinetoprofilaxie si kinetoterapie.
Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari).

Elemente de anatomie functionala locoregionala si de biomecanica a mandibulei.


Elemente de anatomie functionala a articulatiei temporomandibulare. Morfologia articulatiei. ATM este formata din condirul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul articular, cele 2 componente osoase fiind separate prin discul articular. ATM este considerata a fi o articulatie sinoviala compusa, considerand ca discul articular functioneaza ca un element osos nemineralizat care permite miscarile complexe de la acest nivel. Fosa mandibulara sau fosa glenoida are o forma elipsoidala, tuberculul articular sau condilul temporar are o forma convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie, asigurand realizarea miscarilor de inchidere-deschidere, condilul mandibular are o forma elipsoidala cu axul mare, orientat transversal. Discul articular sau meniscul este format din tesut conjunctiv dens, lipsit de vase si fibre nervoase. Discul este flexibil, in timpul miscarilor putandu-se adapta nevoilor functionale ale suprafetelor articulare. Discul este atasat posterior de un tesut conjunctiv lax numit tesut retrodiscal. Tesutul acesta este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv bogata in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de osul temporar. La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular, fiind fomata din fibre de colagen. Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligamentului capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentala). Legaturile superioara si inferioare ale portiunii anterioare a discului apartin, de asemenea, ligamentului capsular fiind formate tot din fir de colegen. Superior, acestea realizeaza legatura cu suprafata articulara o osului temporar iar inferior cu condilul mandibular. Suprafetele articulare ale osului temporar si condilului mandibular sunt caputsite cu tesut conjunctiv dens si nu cu cartilaj hialin ca-n maroritatea articulatiilor. Aceasta asigura o rezistenta mai mare si o capacitate reparatorie intensa. Discul este atasat de ligamentul capsular si median si lateral, despartind astfel articulatia in 2 cavitati distincte, superioara si inferioara. Aceste cavitati sunt captusite de membrana sinoviala, aceasta produce lichidul sinovial. Ligamentele functionale ale ATM sunt ligamentele colaterale, ligamentul capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentara) si ligamentul temporomandibular. In deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul unui ax. Mecanismul miscarilor in ATM. Fiind o articulatie compusa, atat din punct de vedere structural si functional, ATM este impartita in 2 sisteme distince: unul inferior, constituit din condilul mandibular si discul

articular (miscare de rotatie cecorespunde unei deschideri limitate a gurii) si un al doilea sistem care alcatuieste compartimentul superior, complexul condil-disc (miscrile ample de deschidere a gurii). Testarea articulatiei temporomamndibulare. Testarea se adreseaza celor trei grade de libertate, mandibula realizand miscari de coborare si ridicare, de proiectie inainte si inapoi si de lateralitate sau de diductie. De obicei nu se fac referiri decat la testarea posibilitatii pacoientului de a cobora mandibula, ceea ce face posibila deschiderea gurii. Se masoara prin distanta dintre arcadele dentare.

Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei.


Kinetoterapia, mecanisme de actiune. Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate. Pentru o evaluare corecta a statusului functional, se realizeaza testarea clinica musculoarticulara care consta in efectuarea bilantului articular, a celui muscular cat si evaluarea globala a functiei aparatului neuromioartrokinetic, care consta in aprecieri sintetice, globale, gestuale ale aparatului neuromioartrokinetic. Recent, specialistii din domeniu utilizeaza ca metoda de evaluare activitatile vietii zilnice sau activities of daily living (ADL). Aceasta metoda de apreciere a capacitatii functionale a pacientului a intrat in uzul curent al cabinetelor, bazelor, centrelor si sectiilor de recuperare medicala, completand, obligatoriu, fisa de bilant functional individual. Au fost astfel create evaluari ADL pentru cele mai importante grupe musculoarticulare generatoare de incapacitate sau au fost imaginate si standardizate evaluari ADL care apreciaza direct tipurile de incapacitate. Pornind de la cele aratate, terapia ocupationala s-a dezvoltat in unele tari ca o adevarata specialitate, bazandu-se pe evaluarile complexe realizate. In vederea stabilirii unui program de kinetoterapie adecvat deficitului functional trebuie sa se tina seama si de relatia reciproca stabilita intre alinierea segmentelor si postura corecta a corpului si eficienta functiei aparatului locomotor. Postura corpului este influentata de trei factori, si anume ereditatea, starile patologice si obisnuinta. Aspectul general al corpului este conferit de trei elemente, precum atitudinea (determinata de raporturile partilor componente ale aparatului neuromioartrokinetic/locomotor, atitudinea fiind obiectivul principal al evaluarii), cresterea corpului (reprezentand acumularile cantitative in inaltime, dimensiune si greutate, raportat la varsta si sex) si dezvoltarea globala in raport cu varsta. Evaluarea mersului reprezinta un alt obiectiv important de analiza in kinetologie. Se are in vedere faptul ca mersul se realizeaza prin pasire iar pasului i se recunosc doua faze fundamentale: sprijinul si balansul. Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elemenete anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile

axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie. Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv. Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Raportat la modalitatea de unire, articulatiile pot fi fibroase, cartilaginoase sau sinoviale (diartroze). In functie de forma capetelor osoase articulare, care determina si tipul de miscare, diartrozele pot fi: articulatii plane (artrodii-articulatiile oaselor tarsului sau carpului), articulatii sferoide (enartroze-articulatiile scapulohumerala sau coxofemurala), articulatii cilindroide sau balamale (trohleara-articulatia cotului sau trohoida-articulatia radiocubitala superioara), articulatii elipsoide (cu cap condiloidian-articulatia genunchiului) si articulatii selare (cu o suprafata concava si cealalta convexa-articulatia trapezometacarpiana a policelui). In functie de gradele lor de libertate, articulatiile se clasifica in: articulatii cu un grad de libertate (plane, cilindroide si elipsoide), cu doua grade de libertate (selare) si cu trei grade de libertate (sferiode). Diartrozele, indiferent de forma lor prezinta o structura formata din: cartilajul hialin (are grosimea mai mare in zonele de hiperpresiune, este lipsit de vase si nu poate regenera sau cicatriza, este rezistent la agresiuni, nu are inervatie proprie iar structura lui din fibre colagene arcuate ii confera proprietati de compresibilitate, elasticitate si porozitate), bureletul fibrocartilaginos (se regaseste la enartoze, care prezinta suprafate articulare inegale), capsula articulara (este o structura conjunctiva formata dintr-un strat intern, sinovial si unul extern, continuare a periostului; capsula se prinde ca un manson de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pana la nivelul cartilajului iar pentru intarirea ei se regasesc niste fascicule fibroase, numite ligamentele capsulare, menite sa limiteze miscarea articulara; in locurile in care capsula are stratul fibros extern exrem de subtire, sinoviala herniaza in jurul tendoanelor sau sub musculatura periarticulara, formand funduri de sac sau pungi sinoviale; capsula delimiteaza cavitatea virtuala articulara sinoviala; intrrarticular mai exista unele ligamente puternice, menite sa ajute sau sa franeze miscarea; capsula mai prezinta si terminatii nervoase senziitive-receptori ai durerii, proprioceptori specializati in baro si mecanoreceptie, cat si fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor), sinoviala (tapeteaza intern capsula si formeaza, inafara fundurilor de sac spre interior, o serie de pliuri intraarticulare, numite vilozitati sinoviale), lichidul sinovial (este un lichid generat de sinovie, de transudatul plasmatic si de produsele de descuamatie ce apar in timpul miscarii, cu rolul de a hrani, curata si lubrifia articulatia) si ligamentele paraarticulare (desi exterioare articulatiilor, ele asigura rezistenta articulara, stabilitatea articulara si participa la ghidarea miscarii, blocand excesul de miscare si moduland firta musculara). Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Exista muschi scurti si lungi, lati si inelari, subtiri si grosi. Componentele macroscopice ale muschiului sunt corpul muscular (corpul muscular este alcatuit din fascicule, fiecare fascicul cuprinzand un numar de fibre musculare, fibra musculara reprezentand celula musculara, organizata structural asemanator oricarei celule, prezentand insa sarcolema; sarcoplasma; nuclei sarcolemali; mitocondriile sarcoplasmatice, care sunt purtatoarele echipamentului enzimatic celular, stocand si energia, sub forma macromoleculelor de ATP; reticulul sarcoplasmatic care intra in alcatuirea triadelor cu rol in contractia musculara; proteinele musculare, care se grupeaza in patru categorii si anume, proteinele sarcoplasmatice, precum mioglobina si enzimele, apoi proteinele miofibrilarea, precum actina, miozina, tropomiozina, troponina etc, proteinele formatiunilor subcelulare si proteinele stromei; si miofibrilele, care sunt structuri citoplasmatice diferentiate, specifice, contractile ale muschiului), tendonul (organ rezistent, inextensibil, format din fibre de colagen, substanta fundamentala si celule tendinoase),

jonctiunea tendomusculara, tecile sinoviale (se regasesc la locul de trecere al tendonului prin canalele osteofibroase), bursele seroase (se dezvolta in zonele in care tendonul sau muschiul suporta o hiperpresiune intermitenta sau frecare exagerata) si anexele. Muschii pot fi tonici, de tip I, in general extensori, sunt rosii (fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP, au o retea ampla de capilare sanguine, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mic situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, prin mai multe sinapse, care nu determina insa potentiale de actiune propagate), sunt situati proximal, sunt antigravitationali, sar o articulatie, au tendoanele late, lucrul lor mecanic este putin intens, se contracta lent si obosesc greu. Sau muschii pot fi fazici, de tip II, in general muschi flexori, sunt albi (fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mitocondrii si enzime oxidative, rezervele de ADP sunt reduse, vascularizatia este mai saraca, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mare printr-o singura sinapsa), sunt superficiali, sar doua sau mai multe articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc rapid. Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare. Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. La nivelul sinapsei neuromusculare sosesc terminatiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, existand doua tipuri de motoneuroni alfa, cel mare sau fazic si cel alfa mic, tonic. Neuronul motor medular este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral si cerebel (calea piramidala, calea extrapiramidala, caile cerebeloase descendente). Pe traseul dintre neuronul motor aflat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii si sinapsa neuromusculara, cilindraxul motoneuronului alfa conduce la formarea nervului spinal. In acest mod, motoneuronul alfa situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii devine unica legatura intre musculatura voluntara si toate variantele de comanda sau de declansare a miscarii, fie prin arcul reflex spinal, fie prin releele superioare. Arcul reflex, desi involuntar, utilizeaza caile si neuronii miscarii voluntare. Diferenta dintre activitatea motorie voluntara musculara si cea tonica este mai dificil de realizat, din punctul de vedere al functiei de miscare, ea aparand mai evidenta sub raportul structurilor anatomice implicate. Caile motorii involuntare ale activitatii tonice presupun participarea: Celulelor nervoase din cornul anterior al maduvei spinarii, si anume: motoneuronii alfa, motoneuronii gama (de la care pornesc fibrele pentru fusul muscular si care joaca rol in ajustarea tonica, posturala a miscarii), celulele Renshow ale sistemului inhibitor (neuroni intercalari specializati in a determina fenomene inhibitorii pentru toti neuronii de vecinatate, in special pentru neuronii alfa), neuroni intercalari (celule de dimensiuni mici care fac legatura intre neuronii motori si intre terminatiile tractusurilor nervoase cerebromedulare si motoneuroni), neuronii cordonali homolaterali sau heterolaterali (care fac legatura intre etajele medulare in cadrul cordoanelor medulare), Fusul muscular (este un organ receptor specializat, care functioneaza independent de vointa noastra, fiind o formatiune fusiforma, de cativa mm lungime si latime, dispusa printre fibrele musculare, invelita intr-o capsula formata din fibrocite alungite, intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului, numite fibre intrafuzale, spre deosebire de cele extrafusale, apartinand fibrei musculare corespunzatoare, fusul beneficiind de o inervatie senzitiva si de una motorie, Organul tendinos Golgi (se afla in tendon, langa jonctiunea acestuia cu muschiul, avand aspectul unui corpuscul de cativa mm, inconjurat de o capsula conjunctiva,

formata din fibroblasti, acest organ fiind, in fapt, un proprioceptor, excitat de starea de tensiune de la niveul tendonului respectiv), Caile nervoase de legatura ce pot fi aferente si eferente. Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii. Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp. Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici. Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai

departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii. Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata. Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare. Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic). La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare. La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce

pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate.

Obiectivele kinetoterapiei locoregionale.


Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii. Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea. Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente: Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor, serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive, Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala. Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor. Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare,

Miscarile pasive, active asistate si active, Tehnici de facilitare proprioceptiva. Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare. Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica. Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima, muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc. Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara. In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza: Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc),

Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc). Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare. Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv. Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim. Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis). Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis). In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi. Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala. Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala. Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic.

Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc). Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala. Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt: PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii), Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara, Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc, Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc), Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc), Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie), Spondilita ankilozanta, Scoliozele, cifozele, hiperlordozele, Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara, Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile.

Programe de kinetoterapie locoregionala (tehnici, exercitii si metode).


Tehnicile, exercitiile si metodele in kinetologie reprezinta elementele de baza sau alfabetul terapiei prin miscare, cat si o metodologie coerenta in vederea realizarii unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic. La capitolul tehnici kinetologice se porneste de la cunoasterea celor trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, si anume: activitatea motrice, capacitatea de a fi

miscat pasiv si starea de repaus. Tehnicile din kinetologie cuprind: tehnicile anakinetice (imobilizarea si posturarea) si tehnicile kinetice (statice si dinamice). La randul lor, tehnicile kinetice statice cuprind contractia izometrica si relaxarea musculara iar cele kinetice dinamice sunt active reflexe si active voluntare (libera, activo-pasiva, activa cu rezistenta) sau kinetice dinamice pasive (tractiuni, sub anestezie, pura asiatata, autopasiva, mecanica, pasivo-activa, prin manipulare). Imobilizarea este o tehnica kinetologica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea pentru un interval de timp, a corpului sau a unui segment al acestuia, in nemiscare, recurgand sau nu la ajutorul unor dispozitive. Imobilizarea susupenda miscarea articulara si contractia voluntara. Indicatiile imobilizarii deriva din urmatoarea clasificare. Astfel, imobilizarea poate fi: De punere in repaus (utila in bolile cardiopulmonare grave, arsuri intinse, traumatisme cranio-cerebrale si medulare etc sau in procesele inflamatorii localizate, precum artrite, tendinite, miozite, flebite sau orice alt proces care determina dureri la mobilizare), De contentie (are rolul de a bloca un segment sau o partea acestuia, printr-un sistem de fixare, precum atela, aparatul gipsat, orteza, corsetul si se utilizeaza in scopul consolidarii fracturilor, la entorse, luxatii, artrite sau artroze acutizate, discopatii etc, blocand cel putin o articulatie), De corectie sau posturala (utilizeaza tot aparatul gipsat, atela, orteza, corsetul etc, diferenta constand in ceea ce priveste scopul urmarit, deoarece segmentul vizat este imobilizat intr-o pozitie sau postura corectata, asa cum se intampla in scolioze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi tendinomusculare etc). Imobilizarea de contentie, cat si cea de corectie urmeaza unor manevre si/sau tehnici ortopedico-chirurgicale sau kinetologice, precum tractiuni, manipulari, miscari pasive sub anestezie etc. De mentionat si faptul ca aparatele de contentie si corectie nu trebuie sa jeneze circulatia locoregionala si nu este admis sa produca leziuni ale tegumentului sau durere, aparatele trebuie sa fie bine aplicate dar sa permita efecuarea contractiilor izometrice de mentinere a tonusului muscular segmentar iar segmentele vizate sa fie imobilizate intr-o pozitie functionala. Contraindicatia majora o constituia prelungirea excesiva a imobilizarii, deoarece se poate ajunge la: Hipotrofie de inactivitate, Redoare articulara, mergand pana la ankiloza, Tulburari ale circulatiei de intoarcere, cu aparitia edemelor si trombozelor venoase consecutive, Tulburarea troficitatii locoregionale cu aparitia escarelor, Disconfort fizic si psihic al pacientului. Posturarea sau pozitionarea reprezinta o alta tehnica anakinetica apartinand tehnicilor kinetologiei si reprezinta atitudini impuse unor segmente, parti ale corpului sau corpului in ansamblu, in scop profilactic sau terapeutic, in vederea corectarii sau evitarii instalarii unor devieri de statica sau a unor pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Clasificarea posturilor include: Posturile corective (utile in spondilita ankilozanta unde pot preveni instalarea unor disfunctionalitati, de asemenea, in reumatismul cronic degenerativ si inflamator

exprimat clinic prin artrite sau artroze, in paraliziile de cauza centrala sau periferica, in deviatiile coloanei vertebrale sau a altor segmente etc), Posturile de facilitare (se recomanda in vederea facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala, aceste posturi fiind cele de drenaj bronsic, antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulatiei de intoarcere, cele facilitatorii respiratorii sau cardiace, cele de drenaj biliar etc) Tehnicile kinetice reprezinta tehnici kinetologice care se bazeaza pe miscare, iar aceasta presupune sau nu contractia musculara si nu neaparat mobilizare articulara cu deplasarea unui segment. Clasificarea acestor tehnici include: tehnicile kinetice dinamice (mobilizarea pasiva si activa) si tehnici kinetice statice (contractia izometrica si relaxarea musculara). Tehnicile kinetice dinamice se bazeaza pe miscare sub toate formele ei, ele realizandu-se cu sau fara contractie musculara, diferentiindu-se astfel, mobilizarea pasiva de cea activa. Mobilizarea pasiva este utilizata in kinetologia terapeutica si de recuperare, ea se realizeaza cu ajutorul unei forte exterioare iar efectele sale se regasesc asupra: Aparatului locomotor (mobilizarea pasiva mentine amplitudinile de miscare si troficitatea articulara normala, creste amplitudinile articulare si asuplizeaza tesuturile articulare si periarticulare, mentine si/sau creste excitabilitatea musculara, amelioreaza contractura-retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului si declanseaza stretch-reflexul care determina contractie musculara), Sistemului nervos si tonusului psihic (miscarea pasiva mentine memoria kinestezica a segmentului respectiv in cadrul schemei corporale si creste tonusul psihic al pacientului prin prezenta obligatorie a kinetoterapeutului),Aparatului circulator (miscarile pasive efectuate ritmat au efecte mecanice asupra circulatiei segmentare, asigurand drenaj venolimfatic si prevenirea sau diminuarea edemelor, de asemenea, asigura prin raspuns neurovegetativ, o hiperemie locala, pe cale reflexa pornind de la receptorii senzitivi articulari si musculari), Altor aparate si sisteme (miscarile pasive mentin troficitatea tuturor celorlalte tesuturi de la nivelul segmentelor interesate, maresc schmburile gazoase la nivel pulmonar si tisular periferic, crewsc tranzitul intestinal si evacuarea vezicii urinre, influenteaza unele relee endocrine). Indicatiile mobilizarii pasive constau in: Recuperarea pacientilor neurologici, Reeducarea functionala a pacientilor cu patologie posttraumatica, Intretinerea si recupararea functionala pacientiilor cu reumatism cronic degenerativ si inflamator. In executarea miscarilor pasive trebuie sa se tina cont de: Cunoasterea diagnosticului bolii si a celui functional, Stapanirea tehnicii si a prizelor din partea kinetoterapeutului si cooperarea si participarea activa a pacientului, Se vor asigura pozitiile corecte de executie a miscarii pasive la nivelul segmentului in cauza, respectandu-se directiile fiziologice, limitele de amplitudine si asociind pozitii sau miscari de facilitare, Mobilizarea pasiva este o metoda analitica, ea nu trebuie sa provoace durere, parametrii sai de executie se vor adapta scopului urmarit si starii clinice locale, Mobilizarea pasiva este precedata de aplicatiile de termoterapie, masaj sau electroterapie.

Tehnicile mobilizarii pasive constau in: Tractiuni continue, discontinue, cu fixatii alternanate efectuate in axul segmentului sau articulatiei, putandu-se executa manual sau cu ajutorul unor dispozitive, Mobilizarea fortata sub anestezie, Mobilizarea pasiva pura asistata (este cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva efectuata de mainile kinetoterapeutului, pacientul relaxand voluntar musculatura, putand fi precedata de termoterapie, masaj, electroterapie antialgica si infiltratii locale, ea necesitand respectarea parametrilor privind pozitia pacientului si a kinetoterapeutului, prizele si contraprizele, manevrele utilizate la mobilizare si forta si ritmul de mobilizare), Mobilizarea autopasiva (se realizeaza de pacientul insusi prin presiunea corpului sau a unui segment al acestuia, prin actiunea membrului sanatos sau prin intermediul unor dispozitive-tip Kinetec), Mobilizarea pasiva mecanica, Mobilizarea pasivo-activa (se mai denumeste si mobilizare pasiva asistata activ de catre pacient si este utila in vederea reeducarii fortei musculare cand aceasta a scazut sub 2 sau cand dorim sa reeducam un muschi transplantat), Manipularea. Mobilizarea activa se desfasoara datorita contractiei musculare proprii a segmentului care se mobilizeaza. Contractia musculara poate fi involuntara/reflexa (mobilizare activa reflexa) si voluntara (mobilizare activa voluntara). Mobilizarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe necontrolate si necomandate voluntar de pacient fiind, in fapt, un raspuns la un stimul senzorial in cadrul arcurilor reflexe motorii. Contractia reflexa este utila in recuperare si poate fi provocata prin: reflexul de intindere sau stretch-reflexul, reactiile de echilibrare, reflexele pozitie sau posturale. Mobilizarea activa reflexa reprezinta o modalitate de stimulare neuro-musculara in cazurile in care efortul voluntar sau mobilizarea activa voluntara este ineficienta. Mobilizarea activa reflexa isi gaseste utilitatea in cazul parezelor, deoarece asigura extensibilitatea muschilor, intretine troficitatea acestora si va reduce spastivitatile, cu dezvoltarea stereotipurilor. Mobilizarea activa voluntara este o miscare comandata, ce se realizeaza prin contractie musculara izotona, dinamica, ce presupune consum energetic, muschiul modificandu-si lungimea, asigurand deplasarea segmentelor. Mobilizarea activa voluntara reprezinta tipul de miscare fiziologica ce se afla la baza intregii noastre existente. Efectele mobilizarii active voluntare se suprapun peste cele descrise la mobilizarea pasiva, rezultatele fiind mult mai vizibile si in timp mai scurt. In mod deosebit, obiectivele acestui tip de mobilizare sunt: Cresterea sau mentinerea amplitudinii de miscare la nivel articular, Cresterea sau mentinerea fortei musculare, Redobandirea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare, Mentinerea unei circulatii sangiune si limfatice corespunzatoare, Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare, Mentinerea echilibrului neuroendocrin si a conditiei psihice. Mobilizarea activa voluntara poate fi o tehnica localizata, segmentara sau generala. Tehnicile mobilizarii active voluntare constau in:

Mobilizarea libera sau activa pura (miscarea are drept parametri directia de miscare, amplitudinea, ritmul, durata, pozitia in care se executa si se realizeaza fara vreo interventie facilitatoare sau rezistiva, cu exceptia gravitatiei), Mobilizarea activo-pasiva sau activa asistata (cand forta musculara coboara spre valoarea 2 sau 3, precum si in situatia in care se urmareste refacerea completa a mobilitatii unei articulatii, miscarea trebuie ajutata). De retinut faptul ca forta exterioara ajuta si nu se va substitui fortei proprii, ca forta exterioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat, ca aceasta forta de asistare este mai intensa la inceputul si la sfarsitul miscarii efectuate si ca forta exterioara poate fi realizata prin corzi elastice sau prin contragreutatile instalatiilor cu scripeti terapeutici, prin autoasistare, prin suspendare in chingi sau prin executarea miscarii in apa. Mobilizarea activa cu rezistenta (exista o forta exterioara care se opune partial miscarii active, obtinandu-se astfel, cresterea de forta si rezistenta musculara, hipertrofia muschiului si o buna dirijare a miscarii). De retinut faptul ca rezistenta se opune pe tot parcursul miscarii active, valoarea rezistentei e mai mica decat valoarea fortei muschiului care executa miscarea contrarezistiva, rezistenta sa fie aplicata pe fata de miscare a segmentului, fiecare miscare contrarezistiva este urmata de o perioada de relaxare, ritmul miscarilor active cu rezistenta sa fie raportat la valoarea rezistentei si sa se asigure stabilizarea segmentului de origine al muschiului care realizeaza miscarea contrarezistiva. Rezistenta poate fi reprezentata de scripetele cu greutati, de arcuri, materiale elastice sau alte materiale maleabile (chit, ceara, plastilina etc), apa din bazin, de kinetoterapeut, autorezistenta sau ridicarea de greutati. Tehnicile kinetice statice sunt caracterizate prin contractie musculara ce nu este urmata de deplasarea segmentului. Kinezia statica poate fi realizata prin contractia izometrica (cresterea tonusului muscular) si prin relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular). Contractia izometrica caracterizeaza forta dezvoltata de un muschi care incearca sa deplaseze un obiect imobil si se numeste forta izometrica. Tensiunea musculara atinge maximum, in timp ce lungimea fibrei musculare este aceeasi. Contractia statica sau izometrica conduce la cresterea rapida a fortei si rezistentei musculare, cat si la hipertrofia masei musculare utilizate. Relaxarea musculara caracterizeaza un muschi in care tensiunea de contractie scade, ramanand doar tonusul muscular propriu, mentinut de activitatea permanenta a fibrelor intrafuzale, in timp ce fibrele extrafuzale sunt relaxate. La nivelul musculaturii antigravitationale sau posturale se realizeaza tonusul muscular postural. Cresterea nefiziologica a tonusului postural se poate afla in legatura cu suferinte ale aparatului neuromioartrokinetic sau cu starea de tensiune psihica. Relaxarea musculara se poate obtine prin diferite metode, precum: constientizarea starii de relaxare musculara ca fiind starea opusa contractiei musculare, posturarea segmentului si suspendarea oricarei activitati musculare la acest nivel, scuturarea ritmica a membrului respectiv sau masaj efectuat cu blandete. Exercitiul fizic terapeutic are la baza tehnicile prezentate, el reprezentand la randul sau, elementul kinetologic care poseda o structura coerenta, tehnica de executie procedurala si scop terapeutic. Orice metoda kinetologica este constituita dintr-o suita de exercitii fizice. Exercitiul fizic terapeutic este structurat din trei parti: Pozitia de start (pot fi pozitii fundamentale si derivate) si miscarile efectuate in cadrul acestei pozitii (alegerea pozitiilor de lucru este determinata de starea pacientului si de miscarile ce urmeaza sa fie realizate iar cand vorbim despre promovarea miscarilor sau reeducarea functionala a lor, trebuie sa tinem cont de etapele contolului motor, precum mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea),

Tipul de contractie musculara (si zona de lungime musculara in care se lucreaza) necesara in cadrul exercitiului (pentru promovarea unui anumit tip de contractie musculara au fost imaginate o serie de tehnici fundamentale sau speciale si specifice de facilitare neuromusculara proprioceptiva), Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare a raspunsului. Exercitiile fizice terapeutice se desfasoara dupa cateva principii de baza, dupa cum urmeaza: Executia este lenta, ritmica, progresiva (progresivitatea este un principiu important si se aplica in exercitiile pentru cresterea tonusului muscular, pentru cresterea amplitudinii de miscare, cat si pentru coordonare), cu cresterea treptata a duratei (progresivitatea in timp), se efectueaza pe toata amplitudinea de miscare, Pozitiile de start trebuie sa fie stabile si sa permita desfasurarea activitatii musculare, Contractia musculara intensa necesita o pauza de relaxare, in consecinta etc. Metodele kinetologice definesc un grup restrans sau mai larg de exercitii fizice care au un sens si un scop final unic. Printre metodele des utilizate in practica de recuperare medicala, enumeram: Metodele directionate spre scopuri mai mult sau mai putin limitate, precum metoda Kabat si Bobath etc, Metodele denumite speciale, deoarece se caracterizeaza nu doar printr-un obiectiv de indeplinit, ci si prin utilizarea unei anumite tehnologii. Metodele speciale se refera la metodele care utilizeaza o anumita tehnologie (instalatii sau complexe de exercitii fizice speciale), cuprinzand: mecanoterapia, scripetoterapia, ergoterapia/terapia ocupationala, hidrokinetoterapia, manipularile, tractiunile, sportul terapeutic.

Mecanoterapia sau kinetoterapia asistata de dispozitive si realizata pe aparate (mecanoterapia activa si/sau pasiva asistata de aparate pentru asigurarea ortodontiei sau de reabilitare ocluzala posturala).
Mecanoterapia, scripetoterapia, terapia ocupationala, manipularile, tractiunile/elongatiile, hidrokinetoterapia Mecanoterapia reprezinta un mod particular de gimnastica medicala care utilizeaza aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor. Aceste aparate pot fi actionate de forta musculara a pacientului sau de o forta exterioara (motoare, contragreutati, forta aplicata de catre kinetoterapeut) si permit scaderea si cresterea efortului muscular, in functie de situatie. Intr-o acceptiune mai larga, alti clinicieni au inclus in notiunea de mecanoterapie toate metodele care utilizeaza diferite instalatii si aparate mai simple sau mai complexe, precum, instalatiile de scripeti, arcurile, custile Rocher, mesele speciale de kinetoterapie, bicicletele ergometrice, patinele etc. In fapt, istoric vorbind, mecanoterapia a utilizat aparate tip Zander, dupa numele medicului suedez care a introdus in practica de recuperare medicala primele aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor si care au fundamentat la timpul respectiv notiunea de mecanoterapie. Zander crease patru tipuri de aparate de mecanoterapie: Aparate pentru miscari active care se adresau recuperarii membrului superior, celui inferior, trunchiului si miscarilor de balans, Aparate pentru miscari pasive, Aparate pentru masaj mecanic,

Aparate ortopedice de redresare pasiva si activa, cat si de masurare a unghiurilor in scolioze. Aparatele insa, au nascut o serie de critici care au justificat scoaterea lor din uz. Scripetoterapia se poate realiza prin sistemul scripete greutate sau prin cel scripete reciproc (utilizat in tehnica kinetica autopasiva). Sistemul scripete greutate faciliteaza manipularea unor greutati, avand si avantajul de a modifica directia unei forte, fara vreo schimbare a marimii acestei forte. Acest sistem realizeaza rezistenta unei miscari printr-o greutate aplicata la capatul unei corzi reflectate peste un scripete si prinsa la celalalt capat de segmentul in miscare. Sistemul permite prin acelasi montaj, dar cu miscarea efectuata in sensul opus, facilitarea acestei miscari, pana la realizarea miscarii pasive. Sistemul scripete greutate este des utilizat in special in exercitiile kinetice ale membrelor. O caracteristica a acestui sistem este faptul ca el permite sa se mentina aceeasi forta pentru o greutate/rezistenta data, pe tot parcursul miscarii, spre deosebire de montajele cu arcuri sau cu elastice. Montajele scripetoterapiei sunt extrem de variate si ele se realizeaza adaptat, pentru fiecare pacient in parte. In practica se folosesc si scripeti mobili, cu scopul de a usura ridicarea greutatilor. Aceasta metoda scripete greutate este utilizata in urmatoarele scopuri: Cresterea fortei musculare (prin tehnica exercitiilor cu contrarezistenta progresiva), Cresterea amplitudinii de miscare articulara (prin tehnica exercitiilor dinamice cu tractiune la sfarsitul cursei), Realizarea suspendarii corpului sau a unor segmente in scopul scoaterii acestora de sub influenta gravitatiei, Realizarea tractiunilor continue sau discontinue ale membrelor sau rahisului. Pentru a fi eficienta, aceasta metoda necesita sa-i fie respectate cateva principii: Locul de aplicare al corzii pe segmentul de membru care va fi mobilizat (cu cat locul de aplicare este mai indepartat/distal de articulatia in miscare, cu atat va fi solicitata o forta mai mare), Cel mai eficient este sistemul care permite aplicari in cel putin trei planuri iar membrul care executa miscarea sa fie suspendat, In vederea cresterii de forta musculara se va testa rezistenta maxima (RM) a grupului muscular ce urmeaza a fi antrenat in montajul fixat. Apoi, in functie de schema aleasa, se va incepe cu 1/3 din RM, se trece la din RM iar la sfarsitul sedintei sa va ajunge la 1 RM. RM se retesteaza saptamanal. Miscarea se executa ritmic, Sedintele se realizeaza de 1-3 ori pe zi. Sistemul scripete reciproc permite efectuarea unor miscari autopasive, in special ale membrului superior. Cu ajutorul membrului sanatos (care reprezinta bratul fortei), pacientul tractioneaza coarda scripetelui, care este prinsa la celalat capat de segmentul ce urmeaza a fi mobilizat pasiv (bratul rezistentei). Mobilizarea poate fi autopasiva simetrica (montajul realizeaza miscarea ambelor membre, sanatos si bolnav in acelasi sens) si autopasiva asimetrica (montajul realizeaza miscarile celor doua membre in sensuri opuse). Sistemul Guthrie Smith utilizeaza arcurile, resorturile, benzile si cordoanele elastice drept rezistenta sau ca forta de tractiune in cadrul programelor kinetice se reeducare functionala musculoarticulara. Sistemul se bazeaza pe faptul ca un corp elastic, sub influenta unei forte externe, isi modifica forma, pentru a reveni la cea initiala odata cu incetarea solicitarii. Gradul de deformare este proportional cu cheltuiala energetica ce a stat la baza deformarii. Daca se

depaseste o anumita limita a cheltuielii energetice, arcurile se pot deforma ireversibil. Drept urmare, arcurile utilizate in acest sistem sunt etalonate sa realizeze intinderi pana la o anumita lungime, evitand deformarea lui ireversibila. Obiectele acestui sistem kinetic cu arcuri sunt: Cresterea fortei musculare, Suspendarea unui membru in sistem elastic sau suspendarea pendulara pe verticala solicita excitabilitatea musculara dar este utila si in scopul relaxarii starilor de spasticitate sau de contractura musculara, Cresterea amplitudinii de miscare. varianta de utilizare a acestui sistem o constituie tractiunea arcului pentru decoaptari articulare. Suspensoterapia reprezinta o metoda kinetologica cu reguli de utilizare prestabilite, cu principii mecanice si fiziologice, cat si cu aplicatii terapeutice probate. Suspensoterapia reuseste sa scoata corpul sau un segment al acestuia de sub influenta gravitatiei. Exista mai multe tipuri de suspendare: suspendarea pendulara sau verticala, suspendarea axiala si suspendarea excentrica. Sub aspect mecanic, plasarea punctului de acrosaj al cordonului de suspendare in raport cu pivotul articular are mare importanta pentru fortele care se stabilesc, putandu-se obtine astfel, decontractura musculara, coaptare sau decoaptare articulara. Principiile mecanice au rasunet asupra programului kinetoterapeutic ce va fi stabilit. Suspendarea unui membru scoate din activitate musculatura centurii respective, permitand actiuni exclusiv de mobilizare activa analitica pe articulatia dorita, cu consum energetic redus. Alegerea tipului de suspendare permite obtinerea unor mai mari amplitudini de miscare. Din suspendare se poate realiza un testing muscular real. Suspendarea membrelor superioare este o metoda auxiliara foarte importanta in terapia ocupationala. Manipularile coloanei vertebrale si ale membrelor in scop terapeutic au fost utilizate din timpuri stravechi. Ele au fost ulterior grupate sub forma unei metode cu tehnica si indicatii exacte, numita metoda osteopatica. Recent, acesta metoda este simplificata si i se adauga chiropractica sau chiropraxia. In practica kinetologica, manipularile verebrale, cat si cele ale articulatiilor periferice, beneficiaza de tehnici de lucru bine puse la punct. Exista unii autori (Robert Maigne din Franta) care utilizeaza manipularea nu doar ca procedeu terapeutic, ci si ca procedeu diagnostic in ceea ce priveste deranjamentele intervertebrale minore (cele care apartin articulatiilor interapofizare paravertebrale). Aceste DIM sunt responsabile de numeroase algii cutanate si musculotendinoase localizate la nivelul trunchiului si membrelor. Manipularea reprezinta o mobilizare fortata care deplaseaza elementele unei articulatii peste limita lor obisnuita si voluntara de miscare, pana la limita jocului anatomic posibil, fara sa depaseasca aceasta limita anatomica. Notiunile de manipulare si mobilizare nu sunt sinonime. Tehnica manipularii cuprinde: Segmentul de manipulat necesita sa fie pozitionat intr-o pozitie favorabila miscarii pasive utilizate de manevra de manipulare (punerea in pozitie), Pe fondul musculaturii relaxate, segmentul va fi miscat in mod pasiv de catre kinetoterapeut pana la limita maxima permisa de respectiva directie de miscare, altfel spus, segmentul va fi mobilizat, cu punerea in tensiune a tesuturilor articulare si periarticulare (punerea in tensiune), De la nivelul care corespunde momentului de punere in tensiune, kinetoterapeutul executa in mod brusc si unic, miscarea fortata sau manipularea (impulsul manipulativ). De la nivelul de solicitare suplimentara (sau de suprasolicitare) a directiei de miscare se simte cum cedeaza cu cateva grade o rezistenta si se poate auzi

un cracment caracteristic, datorat fenomenului da cavitatie care apare cand se separa capetele articulare. Manipularea este considerata un gest precis, ce necesita un diagnostic corect, presupune lipsa durerii la executie si se supune regulii miscarii contrare, avand in vedere faptul ca se utilizeaza directia de mobilizare in sensul opus directiei blocate si dureroase. Manipularile coloanei vertebrale sau ale rahisului pot fi din punct de vedere tehnic dupa cum urmeaza: Directe (pacientul este pozitionat in decubit ventral iar kinetoterapeutul ii aplica cu mana presiuni directe pe apofizele spinoase sau pe cele transverse, presiuni urmate de o relaxare rapida), Indirecte (kinetoterapeutul recurge la miscari si presiuni executate in vecinatatea coloanei vertebrale, la nivelul centurii scapulare sau a celei pelvine, urmand ca prin intermediul acestora sa se creeze indirect, manipularea vertebrala, Semiindirecte (se bazeaza pe principiul manipularilor indirecte, miscarea globala fiind executata de la distanta dar manipulatorul, prin presiuni si contrapresiuni la nivelul sau sub nivelul segmentului de tratat, localizeaza precis efectul manipularii). In practica exista astfel, manipulari semiindirecte asistate, in care presiunea locala urmeaza acelasi sens ca si miscarea globala, fiind aplicata chiar pe segmentul de manipulat. La fel, exista manipulari semiindirecte contrate, in care presiunea locala este directionata in sens contrar miscarii globale si se aplica sub nivelul segmentului ce trebuie mobilizat. Tehnica recomandata de Maigne este cea semiindirecta, in special pentru manipularile in flexie sau extensie. Pentru manipularile in rotatie, in vederea localizarii segmentului se recurge la un artificiu, si anume, se va face o lateroflexie cu incurbarea maxima la nivelul segmentului de manipulat, se mentine acesta pozitie si se realizeaza rotatia pe partea lateroflexiei. Manipularea trebuie sa fie precedata de testarea tuturor directiilor de miscare ale segmentului vertebral interesat. In concordanta cu principiile de nondoloritate si miscare contrata ale manipularii, nu se va manipula un segment care are toate directiile de miscare blocate si dureroase. Specialistii in domeniu au imaginat o schema, precum o stea cu 6 brate, reprezentand directiile de miscare ale coloanei. Se va nota gradul de limitare al miscarii sau intensitatea durerii pe fiecare directie de miscare. Manipularea se va executa pe directiile care nu sunt notate, deoarece cele notate reprezinta contraindicatii ale manipularii pe directia respectiva. De obicei, trebuie sa existe cel putin trei directii de miscare libere, pentru ca manipularea sa aiba toate sansele de reusita. Tehnica manipularilor coloanei vertebrale tine cont de o serie de etape: Pozitionarea pacientului terbuie sa confere relaxare iar cea a manipulatorului trebuie sa ofere un abord confortabil al segmentului demanipulat, Relaxarea musculaturii segmentului de manipulat este o conditie obligatorie (se vor aplica procedurile de termoterapie sau masaj), Mobilizarea segmentului se incepe doar dupa ce sunt indeplinite toate conditiile mentionate si s-a stabilit directia de miscare, Manipularea se va realiza cand pacientul este pregatit si obisnuit cu miscarile/mobilizarile deja efectuate. Intr-o sedinta se executa 3-4 manevre consecutive pe un segment vertebral, fiind necesare intre 2-6 sedinte, zilnic sau la 2-3 zile.

Indicatiile manipularilor rahisului sunt: Lombalgiile acute sau cronice, Lombosciatica, Nevralgiile sau nevritele de crural, Dorsalgiile cronice sau acute, Cervicalgiile acute si cronice, Nevralgia cervicobrahiala. Contraindicatiile absolute ale manipularilor rahisului sunt: suferintele coloanei vertebrale de origine inflamatorie, infectioasa sau tumorala, osteoporoza avansata,artroza avansata hiperostozanta. Accidentele si incidentele manipularilor rahisului sunt rare si apar mai ales la manipularile coloanei cervicale. Manipularile articulatiilor membrelor sunt mai putin spectaculoase si importante in comparatie cu cele ale rahisului. Manipularea membrelor se bazeaza pe ideea conform careia miscarile care nu se pot executa activ, pot fi totusi realizate sub aspect fiziologic. Miscarile se blocheaza ca urmare a unor suferinte articulare sau datorita contracturii si/sau retracturii musculare periarticulare. Articulatiile interesate pot fi: interfalangienele, metacarpofalangienele, metatarsofalangienele, articulatia pumnului, genunchii, coatele erc. Miscarile care pot fi realizate pasiv din articulatii sunt: cele de lateralitate, de rotatie, de alunecare antero-posterioara, de decopatare. Tractiunile vertebrale sau elongatiile constau intr-o tractiune in ax a diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele. Studiile de specialitate au demonstrat faptul ca tractiunea exercitata cu forte corespunzatoare, conduce la distantari intervertebrale. In acel moment se produce vid intratisular. Tractiunea se executa cu diferite aparate, dispozitive sau instalatii. Ameliorarile obtinute chiar la aplicarea unor forte mai mici sunt datorate probabil, intinderilor tesuturilor musculotendinoase. Tehnicile de tractiune cuprind urmatoarele: Tractiunea se poate executa in axul coloanei sau orientat (segmentul vertebral este usor inclinat in flexie sau lateralitate), Tractiunea poate fi continua sau intermitenta (discontinua), Pozitia in care se afla pacientul poate fi de decubit dorsal, din sezand sau in ortostatism, Tractiunea se poate realiza utilizand ca forta de tractiune greutatea partiala a corpului, contragreutati, tambururi de tractiune. Tractiunea sau elongatia vertebrala presupune ca pozitia pacientului sa fie confortabila, sa asigure miorelaxare, sistemele de tractiune sa nu lezeze tesuturile si sa nu jeneze circulatia de intoarcere, forta de tractiune sa fie crescuta progresiv si redusa treptat la final, sa apara senzatia de ameliorare sau disparitie a durerii, durata unei sedinte sa nu depaseasca 10-15 min pentru coloana cervicala si 20-30 min pentru cea lombara, patandu-se executa sedinte zilnic sau la 2-3 zile. Indicatiile tractiunilor vertebrale sunt: Sindroamele clinice dureroase cervicale sau lombare, acute sau cronice, de origine mecanica, determinate de afectarea discului, ligamentelor sau maselor musculare, Radiculalgiile de origine vertebrala (indicatie majora). Contraindicatiile tractiunilor vertebrale sunt:

Sindromul hiperalgic cervical sau lombar, Prezenta unor fenomene neurologice pregnant sau a unui sindrom dural accentuat, Prezenta unor devieri vizibile ale coloanei (scolioze, cifoze), Persoanele de varsta a treia, Persoanele cu sistemul nervos labil sau cele anxioase. Tractiunea vertebrala necesita supravegherea continua a pacientilor pe parcursul sedintelor pentru a identifica aparitia oricarui fenomen nedorit, precum: paresteziile, durerile, ametelile, senzatia de lipotimie, hipoesteziile etc. Hidrokinetoterapia sau hidrokinetologia reprezinta metoda executarii exercitiilor fizice/kinetice in apa. Cele doua modalitati de executie ale hidrokinetoterapiei sunt cea partiala (imersia unui singur membru sau segment de membru) si cea generala (imersia intregului corp in bazin). Hidrokinetoterapia partiala este utilizata aproape in exclusivitate pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active. Utilizarea kinetoterapiei in apa este fundamentata de fenomenul de plutire a corpului sau de descarcare de greutate a corpului (principiul lui Arhimede) si pe rezistenta opusa de apa pe anumite directii de miscare. Avantajele acestei metode constau in: Sunt necesare forte musculare reduse in vederea mobilizarii articulare, Creste capacitatea de relaxare musculara pentru postura ortostatica si mers, Scade durerea articulara prin diminuarea presiunii intraarticulare, Rezistenta opusa miscarii poate fi reglata prin utilizarea flotoarelor. Durata unei sedinte este cuprinsa intre 10-60 min. Indicatiile hidrokinetoterapiei constau in: Bolile neurologice centrale si periferice, Reumatismul cronic degenerativ si inflamator, inafara puseului evolutiv, Sechelele posttraumatice, Afectiunile cardiovasculare si respiratorii. Contraindicatiile hidrokinetoterapiei constau in: Orice tip de leziune cutanata, pana la vindecarea acesteia, Pacientii in aparate de contentie, Starile febrile, Anumite psihopatii, crizele comitiale, Hipotensiune arteriala marcata, Unele afectiuni cardiovasculare, Varsta avansata.

7. Terapia ocupationala.
Definitii, obiective, mijloace terapeutice si de recuperare functionala.
Terapia ocupationala reprezinta un complex de metode de o mare variabilitate care isi mentin individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor folosite. Initial, a fost utilizat termenul de ergoterapie, cu referire la o metoda de kinetoterapie pentru diferite tulburari fizice sau mentale. Aceasta metoda folosea exercitii si procedee fizice din diferite activitati umane obisnuite, precum cele de munca, de divertisment etc. Ulterior, termenul a fost preluat de alti autori dar a fost inlocuit cu cel de terapie ocupationala. Principalul scop este acela al refacerii mobilitatii, sub aspectul de amplitudine articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare a miscarilor si abilitate. In numeroase tari terapia ocupationala a devenit o specialitate de sine statatoare. Exista doua aspecte ale ergoterapiei: ergoterapia specifica (ce urmareste selectarea unor activitati cu maximum de adresabilitate, solicitare si adaptabilitate in ceea ce priveste deficitul functional al pacientului) si ergoterapia globala, nespecifica sau ocupationala (nu se adreseaza deficitului functional ci restului organismului sau unor modificari complementare, compensatorii). Prescrierea ergoterapiei necesita o analiza exacta a deficitului functional sau a handicapului prezentat de pacient (diagnostic clinic si functional, bilant psihologic, social si profesional), precum si recunoasterea celor mai indicate activitati ergoterapeutice. Alegerea unei anumite ocupatii se va face dupa urmatoarele principii: ocupatia sa fie una obisnuita si cunoscuta, aleasa dintre meseriile de baza, clasice, poate chiar profesia pacientului, ocupatia sa fie usor de inteles sau de invatat si executat, sa fie utila, sa fie variata spre a se evita monotonia, sa solicite un efort progresiv, sa fie liber acceptata si agreata de catre pacient, sa fie executata in comun cu alti pacienti si sa fie supravegheta in permanenta de catre specialistul ergoterapeut. Exista o multitudine de activitati practice utilizate in terapia ocupationala, precum: Cele incluse in tehnica de baza (olaritul, tamplaria, tesutul, impletitul nuielelor etc). Aceste tehnici terbuie sa fie prezente in orice serviciu de ergoterapie. Ele cuprind o serie de subactivitati care necesita gestica diferita. Cele care sunt incluse in asa numitele tehnici complementare (cuprind restul activitatilor lucrative umane, precum cartonajul, marochineria, tipografia, strungaria, dactilografia etc).Aceste activitati pot deveni scopuri in sine in domeniul reprofesionalizarilor. Cele incluse in tehnici de readaptare, formate din multitudinea de activitati casnice, recreative, unele profesionale, familiale etc). Tehnicile de readaptare sunt deosebit de importante deoarece adapteaza mediul ambiant al persoanelor cu handicap la propriile lor capacitati functionale. Astfel, se adapteaza coada de lingura, se modifica robinetul la chiuveta, se adapteaza conducerea automobilului, scara autovehiculelor de transport in comun, scarile rulante. Activitatile incluse in tehnicile de exprimare (cuprind ocupatii specifice cu caracter artistic, precum desenul, pictura, gravura, scrisul, sculptura etc), Tehnicile sportive (includ o serie de jocuri sportive sau parti componente ale acestora, precum aruncatul mingiei la cos, tenisul de masa, badmington, golf, trasul cu arcul, patinaj, hochei etc),

Cele incluse in tehnici recreative (reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapului prezentat precum, sah cu piese grele, tintar cu piese care se infig in lacas, jocuri cu figurine din plumb etc).

Parafunctii, obiceiuri vicioase, deconditionare, purtarea de gutiere si alte dispozitive de redresare si reposturare.
Gutiera este o constructie protetica, cu rolul de a acoperi un grup de dinti vecini pe partea lor vestibulara, ocluzala si orala, cu rol de imobilizare a fracturilor mandibulare. Gutiera este un element de agregare a aparatelor ortodontice fixe sau conjuncte, cat si pentru solidarizarea dintilor parodontici. Gutiera poate fi confectionata din acrilat termopolimerizabil (in laboratorul de tehnica dentara) si autopolimerizabil (in cavitatea bucala).

8. Laserterapia: modalitate terapeutica cu larga aplicabilitate in patologia de specialitate.


Laserterapia, mecanisme de actiune Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o emisie stimulata de radiatie luminoasa amplificata, mai exact, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe. Proprietatile radiatiei Laser sunt: o singura lungime de unda sau o singura intensitate (monocromatismul), este polarizata total, orientarea in spatiu a undelor realizandu-se dupa o directie bine stabilita (ceea ce caracterizeaza polarizarea liniara) si este coerenta, orientarea in timp a tuturor undelor radiatiei Laser este absoluta, astfel incat minimumul si maximumul tuturor undelor sunt identice in propagarea lor in timp. Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica. In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta. Parametrii fizici ai laserului sunt prezentati in cele ce urmeaza, si anume: Lungimea de unda (fiind monocromatic, laserul are o singura lungime de unda masurata in nm), Puterea de iesire (puterea de iesire este fie cea maxima-amplitudinea maxima a impulsurilor, fie cea medie si este masurata in mW). Frecventele de modulatie (numar de oscilatii pe secunda, se masoara in Hz), Densitatea de putere sau doza (se masoara in J/cm si reprezinta energia emisa intr-un interval de timp, pe unitate de suprafata pe care s-a efectuat emisia). Raportat la o suita de parametri, intre care si cei prezentati, aparatele Laser se pot clasifica in functie de: Sursa. Se va face astfel referire la lasere care au drept sursa substanta solida si se numesc lasere cu rubin, la cele cu substanta lichida, cele cu substanta gazoasa (cu helium-neon sau cu argon) si la cele cu semi-conductor (Ga-As, GaAiAs), ca fiind cele mai recent utilizate. Aceste lasere cu semi-conductori ca sursa de emisie pentru radiatia Laser au avantajul de a avea dimensiuni mici, de a fi robuste si fiabile, de a permite utilizarea oricarei lungimi de unda. Lungimea de unda. Lungimea de unda a laserului bazat pe semi-conductor poate fi intre 400-500 nm (laser albastru), 500-550 nm (laser verde), 600-700 nm (laser rosu) si 700-950 nm (laser infrarosu). Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea

de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW. Modul de lucru. In contextul acestei prezentari, laserele pot fi pulsatile (impulsuri de durata foarte scurta), lasere continui si lasere cu pulsatie modulata, lungimea de unda depinzand de frecventa si natura substratului iradiat. Si puterea acestui ultim tip de lasere variaza de la cativa mW la sute de mW. Tipul radiatiei. Radiatia poate fi convergenta (radiatia punctuala), divergenta sau scanner (utilizat pentru suprafete extinse). Puterea laserului. Raportat la puterea de iesire a laserului, acesta poate fi sub 1 mW, sub 5 mW (densitatea de iesire fiind la nivelul sondei sub 25 W/m) si sub 500 mW. Forma. Laserul poate fi sub forma de stilou, de buzunar, dispozitive de cabinet sau baza de recuperare. In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi prezentate in cele ce urmeaza: Analgezia, Miorelaxarea, decontracura musculara, Efect entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, Biostimulare tisulara si a proceselor biologice, Efect vasodilatator. Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine). Indicatiile laserterapiei Domeniile de aplicabilitate ale laserterapiei sunt reprezentate de afectiuni precum: alveolita, analgesia, stomatita aftoasa, caria dentara, cicatricea cheloida, contuziile dentitia dificila, fractura, gingiviita, herpesul, hyperemia pulpara, morbul temporomandibular, nevralgi trigeminala, parpodontita, periodontita, pulpa aperta, puplita, starea postoperative. Efectele

terapeutice preponderente sunt cel analgesic, antiflogistic, antiedenatos, biostimulator, vasodilatator

9. Biofeedback. Terminologie, continut, principii, aplicatii practice in contextul patologiei de specialitate.


Biofeedback-ul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul repectiv trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curnetul larg al biofeedback-ului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. In timp ce ultimele doua surse sunt importante influienta lor asupra recuperarii a fost limitata. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin EMG (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitatii motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare biofeedbackul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentul leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic. Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa; in ciuda acestui nume artificial de biofeedback, un termen abordat de catre oamenii de stiinta si cliniceni dintr-o serie de motive, inclusiv lingvistice. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntary sa schimbe semnalele spre un anumit scop. Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice conduce la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spastici date datorata leziunilor cerebrale. In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback, deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograme sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles. Biofeedback-ul pozitional. Aceasta tehnica este indicata cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement feedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Exemple ale aplicarii position biofeedback in recuperarea neurological includ: antrenarea controlului pozitiei capului coordonarea si controlul miscarilor mainii in ataxie si dupa chirurgia mainii antrenarea pozitiei articulatiei genunchiului la copii cu paralizie cerebrala, la adultii cu hemiplegie si purtatorii de proteze Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului). Biofeedbackul de presiune sau forta. Monotorizarea fortei poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al

corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau mersului, simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback care poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar monitorizarea incarcarii membrului este o potentiala unelta de evaluare menita sa analizeze mersul. Biofeedbackul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrumnent important al fiziologilor clinicieni. Biofeedbackul presiunii sanguine. Acest biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii. Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta. Biofeedback respirator. Alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti. Domenii de aplicare: Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite. Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor. Boala raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic.

Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele. Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie. Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic). Baze neurologice ale EMGBF. Receptorii cutanati, proprioceptorii si imputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor. Aplicatii clinice in recuperare. EMGBF si de forta la pacientii post-AVC. Afectiunile membrelor inferioare precum: extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta of stance phaze of gait). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele. flexia soldului cu extensia genunchiului extensia soldului cu flexia genunchiului abductia soldului dorsiflexia gleznei subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie. Atat faza de stabilizare, cat si cea de balans. Afectiunile membrului superior. cotul si antebratul combinatii ale miscarilor membrului pumn si degete.

Biofeedbackul in alte situatii. Leziunile spinale. Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale. Scleroza multipla. Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulare, crampa scriitorului si distorniile torsionale sevre ale torsolui. Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii. Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii. Concluzii. BF clinic, in special EMGBF recunoaste drept principala si sigura aplicatie in reantrenarea abilitatiilor motorii si in inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular.

10.TENS, acupunctura, electropunctura, presopunctura, tratamentul punctelor si zonelor trigger ca terapie adjuvanta a patologiei de specialitate.
Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. Modul de actiune al electroanalgeziei este explicat prin urmatoarele: Senzatia de furnicatura placuta indusa de stimulii electrici este in masura sa inhibe senzatia dureroasa si sa ridice pragul durerii induse (analgezia este produsa prin diminuarea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informatia dureroasa si prin desensibilizarea receptorului la stimularea cu curenti electrici de inalta frecventa si joasa intensitate), Eliberarea de endorfine si de alte substante neuro-opioide similare, prin stimularea cu curent de joasa frecventa si de inalta intensitate. Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie prin TENS-conventional poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor de joasa frecventa. In aceasta idee, modul sau mecanismul de actiune va fi prezentat in cele ce urmeaza. Receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. Fibrele sau caile sensibilitatii somatice ajung la maduva spinarii pe calea radacinii posterioare. Axonii neuronilor senzitivi din maduva spinarii (din ganglionul spinal) fac sinapsa cu neuronii de releu localizati in substanta cenusie a cornului posterior medular. De retinut faptul ca nociceptorii cutanati (extero si mecanoceptori) au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior medular. Axonii neuronilor medulari se proiecteaza la randul lor la diferite nivele ale encefalului, alcatuind caile durerii. Ulterior, dupa ce acestia mai fac o statie la nivelul subcortical (conducere subcorticala a durerii), proiecteaza informatiile continute la nivelul cortexului cerebral. Pentru intelegerea si explicarea actiunii analgezice a stimulilor electrici au fost emise o serie de ipoteze. S-a ajuns la teoria efectului de acoperire. Aceasta consta in interventia la nivelul cailor de conducere a durerii cu alti

excitanti (electrici, in cazul de fata), prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor care nu receptioneaza durerea, ceea ce are drept efect inhibarea perceptiei dureroase la nivelurile supramedulare (prin excitarea altei cai afrente). Acest mecanism explica insa ridicarea pragului dureros la nivel supramedular. Teoriile actuale au facut apel la cunoasterea faptului ca maduva constituie un adevarat releu in perceptia durerii (informatiile ajung si pe cale ascendenta dar si de la formatiunile nervoase superioare, deci pe cai descendente). Numeroasele studii clinice au ajuns la concluzia ca durerea reprezinta rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dacat rezultatul unor procese de stimulare propriu-zisa. Apare astfel teoria controlului de poarta, propusa de Melzak si Wall care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica pe un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular. Explicatia este ca stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, nespecifice pentru durere, ce conduc informatii tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular (corn posterior, interneuronii inhibitori) un camp electric negativ care scade activarea sistemului de conducere prin caile ascendente, inchizand astfel poarta sau activand bariera de control pentru transiterea informatiilor nociceptive care sosesc prin fibrele lent conducatoare. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral. Daca insa sunt stimulate periferic fibrele specifice pentru durere (cele lent conducatoare) si informatiile transmise devin dominante prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se va deschide poarta de control prin contrareactie pozitiva la campul electric care fusese negativ. Acest fenomen se numeste facilitare presinaptica si va permite transmisia si perceptia durerii la nivel cortical. Anumiti autori afirma si existenta altor mecanisme inhibitorii situate supraspinal care se exercita descendent, asupra maduvei spinarii. Aceste mecanisme centrifuge de inhibitie a transmiterii si perceperii durerii au fost confirmate prin analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale supramedulare. Ele sunt considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi nivele, urmate de producerea/eliberarea de encefaline cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. Analgezia produsa prin electrostimulare a explicat mecanismele de actiune a unor metode de electroterapie conventionala, precum: curentii diadinamici, curentii Trabert, curentii stohastici (toti acesti curenti fiind de joasa frecventa). Pornind de la cele cunoscute, s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie, precum: Electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati/percutanat (controlul durerii acute), Electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru controlul durerii cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater (stimulare antidromica), Stimularea nervoasa electrica transcutanata, TENS sau SNET, in vederea controlului sindroamelor dureroase acute sau cronice, Electropunctura permite stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru fibrele nervoase care transmit nociceptia. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS dupa denumirea internationala, constituia o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Impulsurile electrice emise de stimulatori electroanalgezici au diferite forme:

Unde monofazice (un singur pol este activ, daca este anodul, undele sunt pozitive iar daca este catodul, undele sunt negative), Undele bifazice (ambii poli sunt activi), Undele bifazice cu o dominanta. Aparatele disponibile ofera la nivelul electrodului stimulant (anodul), efectele anlgezice. Zonele optime pentru electrostimulare in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului stimulant la nivelul zonei dureroase, astfel incat sa se obtina o parestezie bine perceputa in zona. Aplicarea electrodului se realizeaza dupa ce au fost determinate nivelele medulare si radacinile spinale corelate cu zonele dureroase sau dupa ce s-a realizat corespondenta punctelor dureroase cutanate la presiune, numite puncte trigger, care, in mare parte, corespund punctelor de acupunctura. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Acest tip de electrostimulare este numit si de tip electroacupunctura. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte, deoarece punctul trigger respectiv reprezinta un focar de hipersensibilitate intr-un tesut care, atunci cand este comprimat, devine dureros si daca este suficient de sensibil, poate da nastere unei dureri reflectate sau poate da nastere unor fenomene percepute drept alterari proprioceptive. Printre principalele sindroame dureroase caracterizate prin prezenta durerii in diferite zone sau puncte trigger, sunt de mentionat: periartrita scapulohumerala, unele forme de cervocobrahialgii, lombosciatopatiile, cefaleeea musculotensiva, sindromul picioarelor obosite, cicatricile dureroase, patologie numeroasa din domeniul medicinii sportive. Principalele modalitati de stimulare electrica sunt: Conventionala, (electroanalgezie) cu un curent de inalta frecventa si intensitate joasa (frecventa este cuprinsa intre 80-150 Hz, intensitatea intre 10-30 mA, durata impulsului este de 60-150 sec), Electropunctura, pe baza de curenti de joasa frecventa si intensitate inalta (frecventa este cuprinsa intre 1-4 Hz, intensitatea intre 30-80 Hz iar durata intre 200-300 sec). Se poate constata cu usurinta faptul ca TENS-ul conventional prezinta o frecventa inalta si o intensitate joasa, durata scurta de stimulare este relativ scurta, fibrele stimulate sunt cele groase, mielinice, locul actiunii fiind situat la zona medulara segmentara, mecanismul fiind cel al controlului portii (gate-control medular) la nivel medular, analgezia nefiind reversibila medicamentos. TENS-ul tip electroacupunctura prezinta frecventa joasa, intensitatea curentului de stimulare este inalta, durata este lunga, fibrele stimulate sunt cele motorii, locul actiunii este zone superioara, cerebrala iar mecanismul de actiune se realizeaza prin producerea de endorfine sau de opiacee endogene., analgezia fiind reversibila medicamentos. Pe durata stimularii, pacientul va resimti o varietate a senzatiei de furnicatura pana la vibratie, deja descrisa, raportat la caracteristicile TENS-ului aplicat (conventional sau tip acupunctura/electropunctura). Caracteristicile clinice ale TENS-ului conventional sunt urmatoarele: momentul de inceput al senzatiei de analgezie se instaleaza rapid, in maximum 20 min, analgezia dureaza relativ putin, 30-120 min, senzatia perceputa de pacient este aceea a unei amorteli placute, fara sa fie insotita de contractii musculare, tolerabilitatea este buna, stimularii se reduce intensitatea curentului.zonele optime de stimulare sunt corelate in functie de distanta si pozitia fata de sediul durerii, durata de stimulare este 30-60 min, ajungand pana la zile intregi iar adaptabilitatea fibrelor nervoase este cea obisnuita, la fiecare 5-15 min.

Caracteristicile TENS-ului tip electropunctura sunt prezentate in cele ce urmeaza: modul de inceput a senzatiei de analgezie se instaleaza lent, durata fiind mai mare, de 2-6 ore, senzatiile percepute de pacient fiind cele ale unor contractii ritmice, puternice, situate la limita suportabilitatii. Zonele optime de stimulare au o tolerabilitate scazuta iar in privinta zonelor optime de stimulare, corelarea se face cu punctele din regiunea dureroasa sau mai indepartata. Durata de stimulare este de maximum 45-60 min pe zi, putandu-se repeta pe durata unei zile. Adaptarea fibrelor nervoase la procedura este rara. Intensitatea curentului se va creste progresiv, pentru a se putea obtine a senzatie constanta. Daca pacientul manifesta o sensibilitate anormala a tegumentului, intensitatea trebuie redusa. Daca exista o revenire a durerii spontane, datorita sensibilitatii pacientului, senzatia poate deveni neplacuta. Daca insa, revenirea spontana a durerii are loc pe parcursul stimularii, se va reduce intensitatea curentului, in limitele posibilului, fara sa se intrerupa simularea. Durata stimularii sau a terapiei prin electrostimulare depinde de la caz la caz, deoarece pot fi necesare mai multe cicluri de tratament pentru o terapie de fond a durerii sau pot fi suficiente cateva sedinte care se efectueaza la nevoie (durere), uneori chiar de pacienrul insusi. Ca urmare a terapiei aplicate, exista posibilitatea disparitiei durerii, a reaparitiei sale la intervale diferite de timp sau situatii in care ameliorarile raman modeste, sub nivelul asteptat. Cele mai dificile cazuri de tratat prin TENS conventional sunt reprezentate de: Durerea acuta in contextul postoperator, dupa laparotomie, traheotomie, laminectomie, reconstructia ligamentelor la nivelul umarului si genunchiului, post chirurgie ortopedica, dupa rahianestezie, Durerea posttraumatisme in antecedente, Durerea din stomatologie sau patologia medicinii dentare, Angina pectorala, Durerea cronica la persoanele varstnice, la cei ce sufera de probleme psihice majore, la cei cu diferite sensibilitati la stimularile fazice, in cazul durerilor slab localizate sau difuze, dureri viscerale sau neoplazice. Limitele electrostimularii (electroanalgeziei de tip conventional) constau in: Dificultatea in a repera zonele dureroase sau punctele trigger, Durerea cronica, datorita riscului de corticalizare si memorizare a suferintei, Existenta unui factor organic care actioneaza ca un stimul continuu, responsabil de persistenta durerii cronice acuzate de pacient, Prezenta factorilor de natura psihica, pacientul pierzand increderea in procedurile analgezice anterioare pe care le-a utilizat, in situatia in care acestea au esuat. Drept alternativa fata de metoda electroanalgeziei prin TENS-conventional (utilizarea curentului de inalta frecventa si intensitate joasa) a fost propusa utilizarea electrostimularii prin curenti de joasa frecventa si intensitate inalta, ceea ce va conduce la obtinerea unui spasm muscular. Datorita faptului ca exista pacienti care nu tolereaza asemenea tip de stimulare electrica pe o durata mai mare de timp, aceasta metoda este limitata doar la persoanele care pot tolera fara probleme procedura. Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare. Indicatiile metodei TENS-conventional sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, prezentate in cele ce urmeaza: Reumatismul cronic degeneratic cu diverse localizari si stadii evolutive,

Starile dureroase posttarumatice, Durerile din afectiunile neurologice periferice, Nevralgiile postherpetice, Durerile fantoma dupa amputatia membrelor, Durerile postanestezie, Sindroamele dureroase acute si cronice postoperaorii, Cicatricele si sindromul aderential postoperator, Sindromul algic care insoteste anuriile, Sindromul algic din carcinoame. Contraindicatiile TENS-conventional sunt: Pacientii purtatori de pace-maker (cele doua aparate pot interfera), Aplicarea electrozilor stimulanti pe zona precordiala (pot aparea tulburari severe ale ritmului cardiac sau se pot decompensa alte afectiuni cardiace), Aplicarea elecrozilor stimulanti in apropierea sinusului carotidian (data fiind sensibilitatea reflexa, se pot produce fenomene de aritmie cardiaca), laringelui, faringelui (se pot produce spasme laringiene sau faringiene la aplicarea electrozilor pe regiunea anterioara a gatului), Regiunile cutanate anestezice, la nivelul zonelor cu iritatie cutanata sau la nivelul mucoaselor (se pot produce eriteme insotite de prurit la pacientii cu hipersensibilitate cutanata su mucoasa), In apropierea ochilor Sarcina in primul trimestru, Durerile psihogene, Sindroamele dureroase de origine talamica (hiperpatia talamica), Sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator. Contraindicatiile relative ale TENS-conventional constau in : Raspunsul imprevizibil al pacientului la terapia antialgica aplicata (inclusiv lipsa de raspuns la terapia TENS-conventional), Terapie paleativa (atunci cand durerea este un simptom important pentru diagnosticarea unei afectiuni grave se ve contraindica terapia analgezica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine si terapia in consecinta), Modificari tegumentare aparute in cursul sau dupa electrostimularile prelungite anterioare. Suferintele care raspund cu dificultate la terapia analgetica prin electrostimulare TENSconventional sunt reprezentate de: durerea psihogena, durerea de natura centrala sau cea corticalizata, durerea viscerala, durerea difuza, greu de localizat, neuropatiile metabolice (diabetica, alcoolica), anestezia dureroasa sau hiperpatia talamica, cefaleea vasculara, pacientii care consuma opiacee. Concluziile aplicatiei electrostimularii in terapia durerii sunt urmatoarele: Tratamentul durerii cu ajutorul electrostimularii se bazeaza pe teoriile cunoscute privind mecanismele de receptie, transmitere si perceptie centrala a durerii, precum cea a controlului portii la nivel medular (teoria numita gate-control, emisa de Melzak si Wall) si descoperirea eliberarii endorfinelor la nivel central,

Perfectionarea din domeniul electronicii cu aplicatii in domeniile medicale si conexe, cu dezvoltarea unor aparate perfectionate, fiabile si sigure, Studiile de electronofiziologie care au permis selectarea unor curenti ai caror parametrii ofera maximum de eficienta terapeutica cu efecte adverse, secundare si nedorite minime, aplicabili atat in contextul durerii acute (durere postoperatorie, durere posttraumatism in antecedente, cervicobrahialgii, lombosciatopatii cefalee, durere musculara, durere a partilor moi periarticulare etc), cat si a celei cronice (durerea fantoma post amputatie de membru, durerile datorate leziunilor nervoase), Tehnica este nedureroasa, pacientul resimtind senzatia de furnicatura placuta sau de vibratie, Se utilizeaza undele bifazice care evita efectul de polarizare a electrozilor in profunzime, -sediul de actiune al electrostimularii este predominant la nivel medular (activand gate-controlul, daca se utilizeaza curentii de inalta frecventa si intensitate scazuta) sau predomina eliberarea endorfinelor la nivel central, sediul de actiune fiind deci encefalul (daca se utilizeaza curentii de joasa frecventa si intensitate inalta, de tip electropunctura), Electrozii se pozitioneaza la nivelul sediului durerii sau la nivelul corespondentei portiunilor superficiale ale nervilor senzitivi care inerveaza regiunea dureroasa respectiva sau la corespondenta punctelor cutanate dureroase la presiune, numite puncte trigger (care corespund, in mare parte, punctelor din acupunctura), Singurul dezavantaj al metodei este acela ca electrostimularea este doar un tratament simptomatic al durerii. Acupunctura, electropunctura, presopunctura, punctele trigger Acupunctura face parte din medicina traditionala chineza, care se axeaza pe o serie de principii de baza, precum: Prin corpul omului circula in mod ciclic energii, care provin din cosmos si de pe pamant, In toate fiintele vii exista o bipolaritate (INN si IANG), Energiile circula de-a lungul unor canale invizibile, numite meridiane, Pe aceste meridiane se gasesc anumite puncte care, daca sunt stimulate, pot ameliora anumite boli, La nivelul suprafetei corpului (tegumentului) sunt proiectate toate organele corpului, Viata se supune legii celor cinci elemente. Medicina traditionala chineza isi are originea intr-o conceptie proprie despre lume, subordonata gandirii TAO. Conform acestei gandiri, Universul este un tot format din materie si energie, stapanit de doua forte antagoniste si complementare, numite INN si IANG. Aceste forte mentin echilibrul Universului si se regasesc in proportii diferite in toate fenomenele si lucrurile. Tot ce exista in Univers inseamna deci energie, care este indisociabila materiei. Energiile care circula neintrerupt prin corpul uman provin din cosmos si de pe Pamant, din aer si alimente. Energiile prezinta o bipolaritate si circula prin organism in mod ciclic, patrunzand prin talpi si urcand spre cap, ca apoi sa coboare din nou. Orice dereglare in scurgerea acestor energii inseamna boala iar incetarea definitiva a scurgerii inseamna moarte. Pentru evitarea imbolnavirilor si a imbatranirii precoce, medicina traditionala recomanda, alaturi de acupunctura, masaje, gimnastica si alimentatie energetica. Dupa cum aratam, prin corpul omenesc sanatos energiile circula in mod armonios, cu mare regularitate, prin niste canale numite meridiane. Meridianele prin care circula energia de nutritie sunt in numar de 24, cate

12 pentru fiecare jumatate de corp, numindu-se meridiane principale. Fiecare meridian are un traseu intern, prin intermediul caruia se afla in legatura directa cu organul pe care il deserveste si unul extern, cu sediul in piele. Fiecare meridian poarta numele organului cu care se afla in legatura energetica. Pe langa aceste meridiane principale, in organism se mai afla si meridianele secundare (de ex. meridianele curioase si cele musculotendinoase). Dintre acestea, meridianele musculotendinoase se afla deasupra pielii, exact pe traseul meridianelor principale care, dupa cum aratam, se afla in piele. Pe meridianele descrise se gasesc anumite puncte care, stimulate prin intepatura de ac sau prin masaj, pot ameliora anumite boli. De-a lungul timpului, chinezii au remarcat ca, de cate ori se imbolnavea cineva, anumite puncte de pe piele deveneau dureroase. Unind punctele ei au obtinut traseele externe ale meridianelor principale, pe parcurs descoperindu-le si pe cele secundare. Acupunctura a fost practicata de medici vraci care atinsesera performanta de a percepe fluxul energetic emis de punctele active cu ajutorul varfului degetelor de la mana plimbata pe piele, precum o antena de detectie. Fiecare meridian are un numar fix de puncte situate in mici depresiuni ale pielii, prezente inca de la nastere si persistand toata viata. Cele mai importante puncte din punct de vedere terapeutic sunt la nivelul extremitatilor membrelor, sub coate si sub genunchi. Pe piele se mai gasesc inca 400 de puncte numite extrameridiane, dintre care mai bine de jumatate se afla la nivelul pavilionului urechii, utilizate pentru acupunctura. Suprafata unui punct nu depaseste 4 mm iar in profunzime are un orificiu prin care intra in piele vasele si nervii. O serie de cercetatori au demonstrat faptul ca punctele de acupunctura au proprietati electrice, printre care o rezistenta electrica scazuta, ce poate fi detectata cu aparate specializate. Punctele pot fi stimulate prin introducerea acului, prin masaj, prin moxa, prin aplicarea curentului electric special, a razelor laser, a campurilor magnetice, a vibratiilor sonore, prin injectarea de diverse substante. Dupa cum aratam, organele sunt proiectate pe piele printr-o linie imaginara numita meridian sau sub forma unui punct situat pe acest meridian. Existenta unor zone dureroase, proiectate pe piele, cu ocazia imbolnavirii unor organe este confirmata si de medicina occidentala, denumita si medicina materiei. Este meritul neurofiziologului englez Head, de a stabili pe piele anumite zone, care ii poarta numele si care devin dureroase in caz de boala. Fiecarui organ bolnav ii corespunde o anumita zona dureroasa. Alti cercetatori au masat aceste zone dureroase descoperind ca suferinta algica a organului respectiv s-a ameliorat. Asa s-a nascut masajul reflex, prin care se actioneaza la distanta, prin stimularea anumitor zone, asupra organului bolnav. Teoria reflectarii organelor pe anumite segmente de corp a condus la nasterea microacupuncturii. Folosindu-ne de proprietatea punctelor de pe piele de a deveni sensibile in caz de imbolnavire, putem chiar diagnostica organul aflat in suferinta. Stimularea anumitor puncte de pe unele segmentepoate fi facuta cu ajutorul masajului, executat cu varfurile degetelor. Conform unei legi de baza a gandirii chineze, viata se supune legii celor cinci elemente, apa, lemnul, focul, pamantul, metalul, cere se produc si se distrug, fara incetare. Gratie acestei legi, s-au stabilit primele legi fiziologice si patologice ale medicinii traditionale chineze, valabile si astazi. Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele

dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman. Patologia corespondenta si indicata acestui tip de tratament se regaseste in domeniile tulburarilor de functionalitate sau al contracturilor musculare datorate unor mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de: Afectiunile organice care pot beneficia de terapie etiologica corespunzatoare, Neoplaziile, Afectiunile psihice precum, psihonevrozele depresive, schizofrenia, Sarcina. Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare. Se aplica mai multi electrozi (3 sau 4), putandu-se trata simultan mai multe puncte (6, pana la 8). Cu ajutorul varfurilor electrozilor, care au un diametru de 1-2 mm, se vor efectua electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana se obtine ameliorarea acuzelor dureroase si relaxarea musculaturii locoregionale. Punctele pot fi stimulate concomitent sau succesiv. Aplicatiile pot fi realizate zilnic sau la doua zile. Pentru sindroamele dureroase acute sunt necesare 2-6 sedinte, in timp ce pentru sindroamele dureroase cronice pot fi necesare 10-20 sedinte de electropunctura. Rezultatele sunt favorabile si se instaleaza imediat in proportie de pana la 90% dintre cazuri, mecanismul de actiune fiind cel descris la teoria controlului portii, de catre Melzak si Wall. Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura. Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece, in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate. Presopunctura trebuie explicata pacientului deoarece necesita cooperarea acestuia. Incaperea in care se va efectua tratamentul trebuie sa fie spatioasa, luminoasa, incalzita corespunzator, pozitia pacientului trebuie sa fie cat mai comoda, niciodata in picioare iar persoana care aplica presopunctura trebuie sa stapaneasca bine tehnica, sa aiba o pozitie comoda, ambele maini libere si sanatoase. Pielea asupra careia se aplica presopunctura trebuie sa fie sanatoasa, fara eruptii, leziuni, bataturi, cicatrici, grefon tegumentar sau tumori, deoarece toate aceste leziuni reprezinta contraindicatii ale prespuncturii. Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate

lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche. Portiunea de tegument pe care se afla punctele ce urmeaza a fi masate trebuie sa fie uscata sau pudrata cu talc. Se pot aplica o serie de substante cu efecte stimulante, vasodilatatoare sau terapeutice care vor patrunde transtegumentar in timpul masajului. Durata unei sedinte de presopunctura este cuprinsa intre 5-10 min, sedinta se poate repeta de 2-3 ori in cursul unei zile, pana la disparitia durerii. Specialistii din domeniu afirma faptul ca 3 sedinte de presopunctura, bine executate, valoreaza cat o sedinta de acupunctura. Presopunctura poate fi folosita ocazional, drept tratament de urgenta sau sub forma unui tratament de lunga durata, putandu-se practica mai multe cure, in functie de boala. Intre cure, se va pastra un interval de doua saptamani. O cura poate cuprinde 10-15 sedinte si se poate efectua cu succes, in special primavara si toamna, cand are loc un transfer energetic mult mai usor (energiile INN si IANG fiind in proportii egale). Numarul sedintelor recomandate poate sa si scada, spre deosebire de iarna, cand diferenta dintre cele doua energii este mare si transferul energetic mult mai anevoios. Momentul optim de efectuare a presopuncturii este dimineata si spre sfarsitul dupa amiezii. Nu se va efectua presopunctura dupa masa. De asemenea, presopunctura ne se aplica pacientilor cu afectiuni cardiace, celor cu psihopatii, persoanelor cu debilitate fizica sau oboseala acuta sau cronica, celor in stare de ebrietate, gravidelor in ultimele luni de sarcina. Presopunctura devine ineficienta daca pacientul a efectuat recent un tratament cu raze X, a fost supus unor examene radiologice sau a urmat tratament cu cortizon, tranchilizante, hipnotice. Pacientul s-ar putea sa nu tolereze presopunctura, drept pentru care tratamentul se intrerupe, urmand sa fie reluat cu alta ocazie. Pe parcursul procedurii, pacientului i se poate altera starea generala, un alt motiv de a intrerupe tratamenul si de apela la manevrele utile in cazul diagnosticului de lipotimie. Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet. Presopunctura corect executata, poate fi utila in tratamentul numeroaselor suferinte, precum: Sindromul migrenos, Insomnii, Durerile din bolile reumatice, Tulburarile psihice minore, Tulburarile functionale ale aparatului digestiv si genitourinar.

Toate metodele prezentate sunt deosebit de utile si sunt urmate de rezultate spectaculoase daca se aplica in stadiile functionale ale suferintelor. Odata ce leziunea s-a constituit, aceste metode raman fara rezultat. Indicatiile presopuncturii sunt aceleasi cu ale acupuncturii si electropuncturii si vor fi prezentate impreuna, dupa cum urmeaza: Tulburarile functionale ale tubului digestiv (aerofagia, aerocolia, constipatiile, sindromul diareic, sindromul dispeptic, indigestia etc), Alcoolismul si tabagismul, Sindromul alergic, Sindromul algic, daca nu exista tratament etiologic (cefalalgiile, cervicocefalalgiile, lombosacralgiile, lombosciatopatiile, dorsalgiile, durerile articulatiilor periferice, algiile musculare sau mialgiile, mastodinia, durerile articulare si periarticulare din reumatismul cronic degenerativ sau inflamator si reumatismul abarticular), Contracturile musculare de tipul torticolisului, Durerile sau algiile patologiei medicinii dentare, Disfunctiile sexuale, Tulburarile circulatiei periferice (varice, criza hemoroidala), Afectiunile cardiovasculare (angina pectorale, hipotensiunea arteriala, hipertensiunea arteriala), Astmul bronsic, sinuzita, Afectiunile nervilor periferici (nevralgia sciatica, nevralgia de trigemen, paralizia faciala), Reactiile inflamatorii ale tesurului conjunctiv (celulita), Obezitate si sindromul de oboseala acuta sau cronica, Tulburarile psihice minore.

11. Fizioterapia de intretinere si de recuperare postoperatorie: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice.
Orice afectiune oro-maxilo-faciala solicita o atitudine terapeutica concordanta si conditionata de o evaluare corecta a starii actuale a pacientului. In aceasta idee, anamneza, identificarea semnelor clinice si aprecierea datelor paraclinice si de laborator, vor avea drept scop: depistarea tuturor manifestarilor patologice dentoparodontale si maxilofaciale, a semnelor clinice cu localizare orala, aflate insa in contextul bolilor generale, recunoasterea factorilor de risc pentru pacient, in vederea unei interventii chirurgicale optime in sfera oro-maxilo-faciala, identificarea eventualelor afectiuni ale pacientului, care expun personalul medico-sanitar, ceilalti pacienti sau mediul ambiant la un risc de imbolnavire sau de contaminare, stabilirea unei colaborari efeciente medic-pacient spre a obtine un succes terapeutic adecvat si asteptat. Se are astfel in vedere faptul ca, patologia regiunii oro-maxilo-faciale se afla in stransa corelatie cu patologia generala a organismului (de exemplu, manifestarile bolilor metabolice, hematologice sau tuberculozei la nivel regional sau determinerea unei suferinte sistemice, precum septicemia, pornind de la o leziune oro-maxilo-faciala). Mai mult, interventiile chirurgicale orodentare si maxilofaciale sunt conditionate de contextul patologic general al organismului (diabet zaharat, boala cardiaca ischemica, diateze hemoragice, afectiuni hepatice etc), care defineste indicatiile si contraindicatiile atitudinii terapeutice de urmat. Examenul clinic al unui pacient cu suferinta in sfera oro-maxilo-faciala se desfasoara dupa aceeasi succesiune a etapelor examenului general, incluzand anamneza, inspectia locoregionala, examenul general pe organe, aparate si sisteme, aprecierea datelor paraclinice, de laborator si complementare, examenul functional locoregional. Ca urmare a celor prezentate, se stabileste diagnosticul chirurgical si se poate trece la etapa urmatoare, de planificare a tratamentului, avand in vedere si prognosticul suferintei. Planul de tratament cuprinde etapa initiala, cea a terapiei propriu-zise si cea de intretinere. Chirurgia oro-maxilo-faciala se adreseaza aspectelor de patologie chirurgicala ale regiunii cavitatii bucale, ale craniului visceral, ale fetei si regiunii cervicale. O serie de intreventii de chirurgie orala se pot executa in cabinetul stomatologic (interventiile endoorale, precum cele dentoalveolare, interventii locale asupra mucoasei bucale, limbii si planseului bucal), in timp ce interventiile de chirurgie maxilo-faciala se efectueaza in serviciile chirugicale de specialitate. In cele ce urmeaza, sunt trecute in revista principalele tehnici chirurgicale, alaturi de clasificarea si particularitatile lor terapeutice, cat si a mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice ce le pot fi asociate: Inciziile endoorale Confectionarea lambourilor care se realizeaza, fie pentru a crea un acces intr-o anumita zona pe care se intentioneaza a se interveni, fie pentru a translata tesuturile dintr-un loc in altul, in cazul unei chirurgii plastice sau de exereza. Se are in vedere faptul ca un lambou care este confectionat necorespunzator, se poate necroza, se poate desprinde din patul sau de implantare, conducand la dehiscenta sau se poate rupe. Trepanarile osoase Hemostaza, care se adreseaza sangerarilor produse prin plagile operatorii. Hemostaza este obligatorie, ea vizand pierderile sanguine inutile, fiind utila pentru a se asigura un

camp operator corespunzator si pentru a se evita formarea hematoamelor la nivelul partilor moi. Ingrijirea spatiului mort intr-o plaga. Spatiul mort rezulta prin indepartarea tesuturilor din pofunzime sau prin neacolarea perfecta a planurilor tisulare in timpul suturii. Spatiul mort se poate umple cu sange ce necesita evacuarea lui ulterioara. Sutura, care reprezinta finalul interventiei chirurgicale si permite inceputul procesului de cicatrizare, necesita supraveghere, spre a se evacua la timp eventualele hematoame ce ar putea conduce la dehiscenta plagii si la formarea de cicatrice inestetice. Dupa indepartarea firelor de sutura, pentru a favoriza migrarea epiteliului si a limita procesul inflamator, se indica aplicarea de benzi adezive. Dirijarea cicatrizarii, care urmareste conducerea procesului de vindecare spre a se pastra contururile osoase, santurile periosoase, precum si supletea mucoasei si a partilor moi. Astfel, imediat postoperator, se aplica pansamente conformatoare, care exercita presiuni diferentiate pe zonele pe care s-a intervenit, favorizand cicatrizarea structurilor tisulare in pozitiile dorite. Controlul edemului postoperator, care apare drept o reactie tisulara datorata traumatismului, acumularii de lichid in spatiul interstitial si obstructiei limfaticelor care asigura drenajul zonei pe care s-a intervenit chirurgical. Aplicarea de prisnite compresive poate contribui la diminuarea edemului postoperator. Cel putin la fel de importanta este si prevenirea contaminarii plagilor operatorii. Pentru evitarea tuturor aspectelor nedorite, cat si a complicatiilor ce pot aparea postoperator, se indica utilizarea unor proceduri de fizioterapie in scop analgerzic, antiinflamator, biotroficizant si de drenaj al edemelor locoregionale tisulare. Astfel de proceduri pot fi reprezentate de aplicarea undelor scurte, a ultrasunetului terapeutic, a laserterapiei sau a termoterapiei. Interventiile chirurgicale carora se adreseaza cu precadere fizioterapia sunt reprezentate de: Extractia dentara sau exodontia. Este cea mai frecventa interventie chirurgicala de specialitate. Reprezinta o interventie de necesitate, constand in indepartarea unui dinte care provoaca sau intretine procese locale, regionale sau generale care nu pot fi solutionate pe alta cale, cea a tratamentelor conservatoare. Procesul de vindecare al plagii postextractionale este destul de complex, survenind intr-un context loco-regional, cat si intr-unul general special (focare septice cronice sau acute preexistente, terenul persoanei in cauza, cu eventualele boli asociate etc). Vindecarea plagii postextractionale se stie ca este mai dificila la persoanele varstnice, la femeile gravide, la pacientii cu diabet zaharat, la cei cu terapie cortizonica in antecedente. Printre accidentele extractiei dentare se numara: leziunile dentare, leziuni ale partilor moi perimaxilare, leziuni osoase, leziuni ale nervilor (nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual), impingerea unor fragmente dentare sau osoase in spatiile perimaxilare, inghitirea unor corpi straini produsi in timpul extractiei, aspirarea unor fragmente dentare sau osoase, fracturarea unor instrumente utilizate in vederea extractiei. Dintre toate accidentele prezentate, leziunile nervilor sunt cele care pot beneficia prin excelenta, de terapie fizicala adjuvanta. Proceduri precum galvanoionizarea laserterapia, undele scurte, pot asigura o buna troficitate a zonei, analgezie si o reducere a procesului inflamator. Dintre complicatiile extractiei dentare le mentionam pe cele cu aparitie precoce, precum hemoragia si alveolita postextractionala. In vederea stimularii procesului de reparatie tisulara locoregionala se indica agentii fizicali, precum Roentgen-terapia antiinflamatorie (mai putin utilizata astazi), laserterapie antiinflamatorie-analgezica,

biostimulanta, undele scurte in scop analgezic si biotroficizant, galvanoionizarea cu xilina si hidrocortizon acetat, crioterpia sau comprese caldute cu aplicarea diferitelor substante resorbtive, antialgice, antiinflamatorii, loco-regional. Terapia/fizioterapia antiinflamatoare ce poate fi aplicata trebuie sa asigure o evolutie postoperatorie fara complicatii, cicatrizare rapida a plagii postextractionale, cu asigurarea unui camp protetic cat mai bine conformat. Chirurgia endodontica Chirurgia endodontica se refera la toate mijloacele adjuvante ale terapiei conservative endodontice. In acest context, gangrena pulpara si complicatiile ei apicale, neputand fi intotdeauna solutionate corespunzator prin tratamente conservative, beneficiaza de o serie de procedee chirurgicale, menite sa determine vindecarea acestor procese. Metodele chirurgicale au drept scop sa asigure premizele unei vindecari complete, restaurare osoasa si recuperare morfofunctionala a dintilor in cauza, adresandu-se atat proceselor aflate in stadiul acut, cat si celor aflate intr-un stadiu cronic. Metodele chirurgiei endoscopice sunt reprezentate de osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxtaapical (indicatia de baza fiind parodontita apicala acuta in faza periapicala, urmata de parodontitele apicale cronice cu secretie bogata si de profilaxia reactiilor inflamatorii dupa tratamentul gangrenei simple intr-o singura sedinta), chiuretajul periapical (indicatia sa o reprezinta cazurile in care procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel periapical, cand substanta de obturatie a depasit foramenul apical sau in caz de necroza a apexului), rezectia apicala sau extirparea apexului periapical si amputatia radiculara. In situatia osteotomiei transmaxilare sau al drenajului transosos juxtaapical se pot aplica procerduri de fizioterapie menite sa stapaneasca procesul inflamator si sindromul dureros (termoterapie, laserterapie, unde scurte etc). In cazul chiuretajului periapical fenomenele inflamatorii se reduc progresiv, plaga vindecanduse la nivelul cavitatii bucale in 5-6 zile, procesul fiind accelerat de procedurile de fizioterapie, aplicate loco-regional. In ceea ce priveste rezectia apicala sau extirparea apexului periapical, obturatia de canal este una dintre conditiile de baza ale reusitei sale. Postoperator, pacientul evita diferentele termice ambientale, evita alimentele dure sau cele fierbinti si i se recomanda hidrotermoterapia prin aplicarea intermitenta a unor prisnite preparate cu apa aflata la temperatura camerei, pe regiunea exobucala. In cazul aparitiei edemului se recomanda prisnitele cu apa rece, aplicate pe zona exobucala edematiata, iar dupa cele 5-7 zile de cicatrizare a plagii mucoasei se pot aplica proceduri de fizioterapie antialgice, antiinflamatorii si antiresorbtivbiotroficizante. Replantari si transplantari dentare Notiunea de replantare reprezinta procedeul de reintroducere a unui dinte extras sau avulsionat, in propria sa alveola. Replantarea este indicata dupa avulsia traumatica sau dislocarea accidentala a unui dinte a carui radacina este complet sau incomplet formata sau in scop terapeutic, urmarindu-se pastrarea unui dinte pe arcada. Transplantarea dentara consta in introducerea intr-o alveola naturala sau creata chirurgical a unui dinte recoltat de la acelasi individ sau de la un altul. Imobilizarea pe o durata de 2-4 saptamani, impusa de procedurile de replantari si transplantari dentare, predispune la redoarea articulatiei temporo-mandibulare, ceea ce necesita un program de reeducare a functionalitatii sale, constand intr-o serie de exercitii asistate de catre kinetoterapeut, in scopul recastigarii mobilitatii articulare. Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale cornice Prodontopatiile marginale cronice progresive, prin procesul patologic ce produce o liza a tesuturilor parodontale si, in special a osului alveolar, necesita, alaturi de

celelalte metode terapeutice locale si generale, si metodele chirurgicale. De mentionat un fapt important, si anume, ca majoritatea metodelor chirurgicale de tratament vizeaza corectarea unor defecte produse de boala parodontala, fara a interveni insa in eliminarea factorilor etiologici sau sa reuseasca sa restaureze tesuturile pierdute. Ca atare, recidiva se intalneste frecvent. Tratamentul chirurgical reprezinta doar o etapa terapeutica in contextul parodontopatiilor marginale cronice, el trebuie precedat si continuat de tratamente locale, cu rolul de a inlatura sau a ameliora actiunea factorilor iritativi mecanii sau infectiosi, cat si disfunctionalitatile etiopatogenetice locoregionale si generale ale organismului. Fizioterapia aplicata in scop antiinflamator si biotroficizant este urmata de reducerea la maximum a procesului inflamator, menita sa permita o mai buna desfasurare a interventiei chirurgicale. Mijloacele folosite sunt diatermia cu unde scurte, laserterapia si masajul gingival manual sau utilizand o serie de dispozitive cauciucate (stimulatori interdentari din cauciuc). Mijloacele chirurgicale de tratament in parodontopatii urmaresc: eliminarea pungilor parodontale, crearea unor contururi si structuri gingivale care sa permita o buna autocuratire si sa impiedice stagnarea alimentelor si formarea placii bacteriene, crearea sau mentinerea unei zone de gingie fixa keratinizata cat mai lata, spre a asigura o troficitate tisulara satisfacatoare, stabilizarea evolutiei procesului patologic al bolii parodontale si crearea posibilitatilor de efectuare a tratamentului de intretinere a starii de troficitate la nivelul suprafetelor radiculare ale dintilor si ale gingiei marginale si restaurarea tesutului parodontal pierdut prin efectul bolii, atunci cand este posibil. Metodele chirurgicale folosite cu precadere in tratamentul parodontopatiilor marginale sunt: chiuretajul, gingivectomia, operatiile cu lambou, gingivoplastia, osteoplastia. Acestor metode curative li se adauga o serie de interventii chirurgicale care previn aparitia sau agravarea parodontopatilor, realizand chirurgia parodontala profilactica. Post operator, stimularea si intretinerea troficitatii locale se realizeaza prin periaj sistematic dupa o tehnica corecta, folosirea stimulatoarelor gingivale, masaje gingivale si o masticatie activa, carora li se poate adauga si programul de gimnastica medicala bazata pe miscarile mimicii umane si a gesturilor din actul masticator, realizate explicit si repetate in mod sistematic. Chirurgia proprotetica Restaurararile protetice urmaresc refacerea functiei masticatorii dar si a fizionomiei individului. Avand in vedere ca nu intotdeauna, conditiile morfologice permit restaurari corespunzatoare, se impune interventia chirurgicala proprotetica care urmareste corectarea unor deficiente ale campului protetic. Aceste interventii proprotetice corecteaza deficientele morfologice localizate la nivelul dintilor-stalpi, al gingiei keratinizate, crestelor alveolare, santurilor perimaxilare si, mai rar, relatiile intermaxilare in planurile sagital, transversal sau vertical. De cele mai multe ori, interventiile chirurgicale proprotetice se adreseaza edentatului total, drept pentru care se impune rezolvarea unor probleme precum stabilitatea, adaptabilitatea, integrarea si eficienta masticatorie, obiective atinse si printr-un program adaptat de gimnastica medicala locoregionala, efectuata la nivelul articulatiei temporo-mandibulare, cu participarea musculaturii regiunii oro-maxilofaciale. Patologia eruptiei dentare Eruptia dentara constituie un proces fiziologic complex, constand in dezvoltarea si migrarea dintelui de la locul de formare spre creasta alveolara, in cavitatea bucala, pentru ca in final, dintele sa se alinieze pe arcada si sa realizeze raporturi de vecinatate si anatagoniste cu ceilalti dinti, conditionate genetic, caracteristice fiecarui individ. Fenomenul eruptiei dentare se desfasoara pe parcursul celor trei perioade, dupa cum urmeaza: perioada dentatiei temporare, perioada dentatiei de inlocuire si completare

(dentatia mixta) si perioada dentatiei permanente. Tulburarile de eruptie dentara pot fi sistematizate dupa criteriul varstei de eruptie, a ordinii de eruptie, a ritmului si pozitiei de eruptie. Avand in vedere faptul ca dentatia nu este un fenomen izolat, incidentele si accidentele eruptiei dentare se inscriu in contextul procesului de crestere si dezvoltare a organismului. Ca urmare, se poate recomanda efectuarea unei activitati sportive, precum inotul, care sa facilitaeze o dezvoltare armonioasa si coerenta a intregului organism, atat in privinta aspectelor functionale, cat si a celor structurale. Incidentele si accidentele eruptiei dentare, si care ne intereseaza in contextul discutiei de fata, sunt cele aflate in legatura cu eruptia dintilor permanenti. Problemele de eruptie apar, cu precadere la eruptia molarilor de minte, in special a celor inferiori. Accidentele de eruptie a molarilor de minte inferiori reprezinta aproape o regula, fiind datorate conditiilor filogenetice, ontogenetice si anatomice. Cea mai frecventa si importanta complicatie a eruptiei molarului de minte inferior o reprezinta accidentele sau complicatiile septice, precum inflamatia tesuturilor moi pericoronariene, denumita pericoronarita. Ea poate fi acuta (congestiva si supurata) si cronica. Tratamentul poate fi medicamentos si/sau chirurgical (conservativ sau radical). Pericoronarita se poate complica la randul sau, septic, osos, ganglionar. Accidentele sau complicatiile eruptiei molarilor de minte inferiori mai pot fi si neurologice, mecanice, trofice si tumorale. Complicatiile neurologice pot fi de tip motor si se manifesta prin contracturi ale musculaturii faciale sub forma de ticuri, trismus (prin contractura reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei), spasme ale buzei, paralizii faciale tranzitorii sau paralizii oculare cu midriaza unilaterala. Tulburarile nerologice mai pot fi si de tip senzitiv, manifestandu-se prin durere (ca o consecinta a inflamatiei, infectiei sau iritatiei nervoase prin compresiune), algii faciale cu caracter de nevralgie simptomatica sau esentiala de trigemen, algii asociate cu tulburari vasomotorii reflexe, nevralgii dentare si otice, sinalgii dentodentare sau dentocutanate, deficite de sensibilitate, in special in teritoriul nervului mentonier sau hiperestezii la acest nivel, tulburari vegetative reflexe secretorii, insotite de sialoree sau asialie. Accidentele mai pot fi mecanice, determinate fiind de eruptia in pozitii vicioase a molarului de minte sau de incluzia sa in pozitii anormale. Accidentele sau complicatiile trofice constau in gingivostomatita odontiazica iar cele tumorale, in chisturi, keratochisturi, adamantinoame. Daca accidentele sau complicatiile se petrec la persoanele edentate se pot realiza pericoronarita, abcesul pericoronarian sau flegmonul. In toate situatiile prezentate tratamentul poate fi medicamentos si chirurgical. Variantele medicamentoasa si cea chirurgicala conservativa se pot insoti de terapie fizicala, care consta in diatermie cu unde scurte, diapuls sau ultrasunete, de electroterapie antiinflamatoare si antiedem, miorelaxanta si biotroficizanta, cat si de laserterapie de joasa putere. Aplicatiile exoorale ale termoterapiei pot fi deosebit de benefice in evolutia spre vindecare a complicatiilor aparute. Postoperator, se poate recurge la aceleasi proceduri de fizioterapie, spre a se grabi refacerea tisulara si evolutia spre vindecare in timp mai scurt si cu sechele functionale si structurale minime. Kinetoterapia este deosebit de benefica, in special cand a predominat patologia musculara in cadrul celei neurologice. Incidentele si accidentele de eruptie ale molarului de minte superior se aseamana cu cele ale molarului de minte inferior dar prezinta unele particularitati, precum: pericoronarita este mult mai rar intalnita, complicatiile septice locale si la distanta au anumite particularitati (predomina celulitele si abcesul valului palatin, este posibil sa apara celulita maseterina, poate aparea sinuzita maxilara secundara etc), este mult mai frecventa ulceratia mucoasei obrazului, stomatita odontiazica prezinta o simptomatologie atenuata, accidentele nervoase se insotesc de algii intense, cu iradiere

pe zone extinse. Indiferent de evolutie si/sau de atitudinea terapeutica de specialitate, procedurile fizicale detin o pondere considerabila in vederea ameliorarii simptomatologiei si a orientarii evolutiei spre rezolutie. Incluzia dentara Notiunea de incluzie dentara presupune ramanerea unui dinte intraosos sau submucos dupa perioada sa normala de eruptie. Dintele trebuie sa prezinte evolutia morfologica definitivata iar sacul pericoronar sa fie integru. Alaturi de fenomenul de incluzie se afla si anclavarea dentara, proces care se refera la un dinte, a carui coroana, partial degajata de os, se afla sub fibromucoasa gingivala si al carui sac pericoronar comunica cu cavitatea orala dar care nu-si poate desavarsi eruptia datorita unui obstacol mecanic, reprezentat cel mai frecvent de catre dintii de vecinatate. De cele mai multe ori dintii inclusi sunt descoperiti datorita unor complicatii locoregionale, precum cele mecanice, infectioase, tumorale, nervoase (sunt printre cele mai frecvente, desi sunt si cele mai slab sistematizate pentru ca un dinte inclus poate conduce la declansarea unei nevralgii sistematice pe una din ramurile trigemenului, poate fi elementul care declanseaza spasme ale nervului facial sau poate fi factorul cauzal al unor tulburari senzoriale, de cele mai multe ori oculare, ce pot conduce la cecitate), favorizarea producerii fracturilor de mandibula. Extractia chirurgicala sau odontectomia se recomanda sa fie realizata inainte de aparitia complicatiilor, atunci cand exista acest risc. Procedurile de fizioterapie isi gasesc utilitatea in orice situatie care se insoteste de sindrom algic si/sau inflamator.

12.Fizioterapia in inflamatii si infectii ale regiunii orale si maxilofaciale: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice
Infectiile regiunii orale si maxilofaciale cuprind o serie de entitati clinico-terapeutice, precum infectiile partilor moi perimaxilare (abcese, supuratii difuze sau flegmoane, limfadenitele inflamatorii nespecifice, fistulele cronice perimaxilare), infectiile nespecifice ale oaselor maxilare (periostita, osteita, osteomielita), necroza maxilarelor si infectiile specifice ale partilor moi si oaselor maxilare. Infectiile partilor sau tesuturilor moi perimaxilare sunt intalnite destul de frecvent, la orice varsta, cu precadere in contextul in care sistemul dentoparodontal este agresionat sau afectat, ele imbraca aspecte variate, raportat la forma anatomo-patologica, la localizare, la agresivitatea agentilor cauzali si la rezistenta fata de agresiunea microbiana a organismului. Procesele infectioase apartinind tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze: leziunile dentoparodontale (cauza cea mai frecventa a proceselor septice perimaxilare, fiind reprezentate de caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala, pungile parodontale adanc situate, dintii cu modificari pulpare, fracturile dentare etc), leziunile traumatice (precum fracturile portiunii dentare a maxilarelor, in special cele deschise la nivelul cavitatii bucale), osteomielita maxilarelor (insotita adesea de supuratii ale partilor moi), litiaza salivara infectata (abcesul salivar), tumorile maxilarului (in special chisturile, care se pot infecta), corpii straini patrunsi accidental (prin tegument sau prin mucoasa), infectiile faringoamigdaliene (ele pot difuza in tesuturile perimaxilare), furunculele si piodermitele localizate la nivelul fetei, gatului si pielii capului, complicatiile anesteziei locoregionale, complicatiile extractiei dentare efectuata la cald, complicatiile diferitelor tratamente stomatologice efectuate necorespunzator, ce conduc in secundar la infectii perimaxilare. Procesele supurative ale partilor moi se constituie pe cale transosoasa, (pornind, in special de la afectiunile dentare apicale), pe cale submucoasa (procesele supurative care au punct de plecare afectiunile parodontale, accidentele de eruptie ale dintilor, fracturile maxilare), pe caile venolimfatice (procesul avand drept punct de plecare infectia faringoamigdaliana, dentoparodontala sau osoasa), pe cale directa (se intalneste in supuratiile care au drept punct de plecare punctiile septice sau prezenta de corpi straini). Flora microbiana implicata este nespecifica, mixta, caile de patrundere a germenilor fiind in marea lor majoritate in legatura cu afectiunile dentoparodontale, orofaringiene, tegumentare si mai rar conjunctivale. Procesele infectioase perimaxilare imbraca forme variate, precum: inflamatia exudativa de tip seros, abcesul si flegmonul. Inflamatia exudativa sau celulita acuta, este un prim stadiu presupurativ, reversibil in evolutia procesului septic, caracterizat prin congestie locala, tumefactie dureroasa infiltrativa localizata in dreptul focarului primar, cu tendinta progresiva spre extindere si transformare in abces sau flegmon. In cazul cronicizarii inflamatiilor perimaxilare apare exudatul serofibrinos sau fibrinos. La randul sau, abcesul se constituie drept supuratie circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent si se manifesta clinic printr-o tumefactie care intereseaza partile peromaxilare, deformand regiunea si dand senzatie de fluctuenta la palpare. Dupa incizie si drenaj, abcesul se vindeca. Flegmonul reprezinta varianta difuza a proceselor supurative, procesul septic infiltrand tesuturile iar la palpare se percepe un infiltrat dur, dureros care se pierde difuz in tesutul sanatos, insotit fiind uneori si de perceperea crepitatiilor gazoase, datorate necrozei tisulare.

Principiile de diagnostic si tratament ale proceselor infectioase perimaxilare de cauza dentara sunt urmatoarele: stabilirea severitatii infectiei, evaluarea capacitatii proprii de aparare a organismului pacientului, evaluarea oprtunitatii si a competentei necesare efectuarii unei anumite interventii, alegerea tratamentului chirurgical drept optiune terapeutica (urmareste drenajul colectiei si indepartarea cauzei), aplicarea tratamentului medical, alegerea si administrarea corecta a antibioticoterapiei, precum si supravegherea pacientului si urmarirea raspunsului acestuia la tratamentul aplicat. Terapia infectiilor partilor moi perimaxilare poate fi urmata uneori de esec, fapt care poate fi pus in legatura cu: aplicarea unui tratament chirurgical neadecvat, capacitate scazuta de aparare a organismului fata de agresiunea microbiana si lipsa tratamentului medicamentos adecvat, existenta unor corpi straini care intretin procesul supurativ si/sau administrarea incorecta a antibioticoterapiei prescrise. O alta entitate clinica este reprezentata de limfadenitele inflamatorii nespecifice cervicofaciale. Se cunoaste faptul ca fata si gatul beneficiaza de o retea limfatica foarte bogata, concentrata pe o arie restransa si ca la acest nivel se regasesc numeroase grupe ganglionare, care culeg limfa din teritorii bine individualizate. Datorita faptului ca drenajul limfatic al zonei este asigurat prin vase limfatice de dimensiuni reduse, se explica lipsa semnelor clinice de limfangita din afectiunile inflamatorii ale sistemului limfatic de la acest nivel. Afectiunile inflamatorii nespecifice ale limfonodulilor sunt relativ frecvente si sunt in majoritatea cazurilor consecutive unei infectii situate in teritoriul de drenaj limfatic, corespunzator ganglionilor respectivi. Infectiile pot fi reprezentate de procese inflamatorii dentoparodontale, gingivostomatite, procese inflamatorii amigdaliene si leziuni inflamatorii ale tegumentelor. Nodulul are la inceput o consistenta elastica, este mobil si putin sensibil, pentru ca ulterior sa creasca in volum, sa devina dureros si sa se fixeze prin procesul de periadenita. Adenitele cronice se prezinta sub forma unui nodul sau a unei mase ganglionare si pot fi sub forma subacuta, congestiva, care se cronicizeaza sau pot ramane dupa un tratament antiinfectios incomplet si care nu a fost urmat de indepartarea cauzei care a produs infectia. O entitate aparte o reprezinta micropoliadenopatiile copiilor limfatici care recunosc, de cele mai multe ori, cauza faringoamigdaliana, ei beneficiind de cura heliomarina pentru a grabi procesul de retrocedare. Fistulele cronice perimaxilare reprezinta consecinta unor supuratii perimaxilare, cu evolutie cronica, trenanta. Fistulele cronice recunosc drept cauza procesele septice dentare si mai rar, infectii ganglionare. Infectiile nespecifice ale oaselor maxilare sunt cunoscute sub denumirea de periosteite, osteite si osteomielite. Primele doua entitati beneficiaza de terapia cu agenti fizicali, in timp ce osteomielita maxilarelor, fiind urmata de o serie de sechele, printre care si instalarea ankilozei temporomandibulare in perioada de crestere, va beneficia, suplimentar si de programe de reeducare functionala. Necroza maxilarelor reprezinta un proces de distructie osoasa, secundara tulburarilor trofice locoregionale, instalate ca urmare a actiunii agentilor termici (electrocauterizare), a celor chimici (arsen, fosfor, mercur), cat si a celor fizici ionizanti (osteoradionecroza). Terapia cu agenti fizicali sau fizioterapia isi gaseste rolul in contextul proceselor inflamatorii din etapele acute si in scop biotroficizant in fazele de evolutie cronica. Electroterapia, diatermia, laserterapia, termoterapia sunt doar cateva dintre mijloacele terapeutice care furnizeaza agenti fizicali cu larga aplicabilitate asupra patologiei infectioase si inflamatorii prezentate. In ceea ce priveste modalitatea si metodologia de aplicare, difera tipul de curent si parametrii (intensitate, durata, forma, frecventa impulsurilor, putere etc), sub care sunt furnizati curentii terapeutici. Kinetoterapia este benefica in situatiile cu interesare a articulatiei temporomandibulara, cand este necesar sa se inceapa programe de reeducare

functionala ce vizeaza recastigarea gradului de miscare, cat si a fortei musculaturii satelite, periarticulare. Tot la acest capitol se poate face referire si asupra afectiunilor de origine dentara ale sinusului maxilar, si anume, sinuzita maxilara de cauza dentara. Suferinta sinusului maxilar este in legatura cu o serie de factori favorizatanti si cu altii, cauzali. Printre factorii care favorizeaza imbolnavirea sinusului maxilar sunt cei care scad capacitatea de aparare a organismului, precum: reducerea rezistentei generale a organismului fata de infectii, modificari de tip alergic ale mucoasei sinusale, procesul inflamator cronic al mucoasei nazosinusale si obstructia ostiumului din meatul mijlociu, prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau datorita deviatiei de sept. Factorii cauzali sunt reprezentati de: parodontita apicala granulomatoasa cronica sau aflata in puseu acut, osteita procesului alveolar, chisturi radiculare si foliculare suprainfectate, pungile parodontale adanci, de la nivelul molarilor si premolarilor, infectiile radiculare latente, tratamente endodontice traumatizante, extractia dentara. Inflamatia mucoasei sinusale poate fi sub forma acuta sau cronica. In sinuzita acuta catarala, mucoasa este edematiata, hiperemiata si infiltrata, celulele si glandele mucoasei avand o hiperfunctie secretorie. In formele purulente mucoasa se ingroasa si continutul sinusal devine purulent. In sinuzita cronica mucoasa prezinta un infiltrat inflamator limfoplasmocitar si apare procesul de fibroza si numerosi polipi care pot evolua, cuprinzand intreaga cavitate sinusala. Sinuzita acuta se manifesta prin simptome locale si generale, cu o intensitate dependenta de agentul cauzal, de virulenta agentului microbian, de starea locala si capacitatea de aparare a mucoasei sinusale, de starea generala a organismului. Forma cronica se poate instala de la inceput ca atare sau poate fi rezultatul cronicizarii sinuzitei acute. Alaturi de atitudinea terapeutica conservatoare (medicamentoasa etc) si/sau chirurgicala, sinuzita beneficiaza, in functie de etapa evolutiva, de procedurile de fizioterapie. Astfel, diatermia cu unde scurte, galvanoionizarile si laserterapia, aplicarea de comprese la diferite temperaturi, inhalatiile si aerosoloterapia reprezinta modalitatile terapeutice principale, cu larga aplicabilitate asupra patologiei sinusale. Comunicarea orosinusala reprezinta prezenta unei fistule care face sa comunice cavitatea orala cu cea sinusala, ca urmare a unor cauze traumatice sau infectioase. Consecinta o poate reprezenta si sinuzita maxilara cronica. Rezolvarea se face pe cale chirurgicala, urmand ca procedurile de fizioterapie sa definitiveze procesul de refacere postoperatorie.

13.Fizioterapia si recuperarea dupa traumatisme locoregionale: contuzii, fracturi. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice
Leziunile traumatice ale partilor moi, orofaciale reprezinta ansamblul tulburarilor locale si generale rezultate prin actiunea violenta a unui agent traumatizant. Intereseaza pielea si mucouasa precum si elementele caracteristice zonei (sistem muscular, glande salivare, canal lacrimal, nerv facial etc.). In functie de integritatea mucoasei sau tegumentelor, traumatismele partilor moi se impart in 2 categorii distincte din punct de vedere simptomatic, evolutiv si terapeutic: leziuni traumatice inchise si leziuni traumatice deschise. Leziunile traumatice inchise ale partilor moi se numesc contuzii. Contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte si se manifesta clinic sub forma de echimoza, hematom, serom, stupoare musculara (contuzie musculara), zdrobire musculara. Tratamentul acestora consta in aplicarea imediata de comprese umede reci pentru a provoca vasoconstrictia si a diminua edemul si sangerarea intratisulara. Daca contuzia are caracter extensiv se aplica un pansament compresiv uscat sau umed. Leziunile traumatice ale partilor noi sunt solutii de continuitate tegumentara sau a mucoasei si constau in escoriatie (zgarietura, abraziunea) si plagi. Fracturile mandibulei. Prin forma si functiile sale mandibula este expusa traumatismelor soldate cu fracturi. Cauzele care produc solutia de continuitate osoasa pot fi traumatice, patologice si chirurgicale. In cursul traumatismelor oro-maxilo-faciale pot fi interesate partile moi perimandibulare, scheletul osos si centrii de crestere, dintii si parodontiul, articulatia temporomandibulara. Vindecarea fracturilor mandibulare se poate face direct fara calus (este mai rapida si se numeste videcare primara) si indirecta prin formare de calus (este mai lenta si se numeste vindecare secundara). Durata imobilizarii mandibulo-maxilare pentru fracturile de mandibula este variabila in fucntie de varsta si de complexitatea cazului clinic: pentru copii este de 3-4 saptamani, pentru adulti este de 4-6 saptamani, iar pentru varsnici si cei cu complicatii este de 6-8 saptamani. Tratamentul functional are ca obiectiv principal recuperarea functionala a articulatiei temporomandibulare. Exercitiile de antrenament muscular sau de reeducare a miscarilor mandibulei sunt de lunga durata, saptamani, luni, in functie de forma clinica a fracturii. Ele se fac zilnic sau de cateva ori pe zi in sedinte de cate 20-40 min, dupa ce s-a obtinut relaxarea musculara prin masaje, aplicarea de comprese sau infrarosii. Exercitiile pasive sunt realizate cu ajutorul clemelor de rufe pe durata a 10-15 minute. Ele sunt urmate de exercitii active, de protractie, diductie, inchidere, deschidere rectilinie. Se executa 10-20 de exercitii mentinand fiecare contractie cate 8-10 secunde. Miscarea de baza este protractia in directia contralaterala partii fracturate (fracturile apofizei condiliene). Fracturile de masiv facial. Aceste fracturi se mai numesc si fracturi ale maxilarului sau fracturi ale etajului mijlociu ale fetei. Leziunile traumatice antreneaza 3 elemente anatomice participante ale focarului de fractura: partile moi, scheletul osos, dintii si parodontiul marginal. Traumatismele dentoparodontale. Leziunile dentoparodonale sunt printre cele mai comune afectiuni traumatice orale. Leziunile dentare pot consta in afectiuni ale structurii dure cu sau fara interesarea camerei pulpare, cu sau fara afectarea parodontala. Clasificarea cuprinde: fracturi coronale, fracturi radiculare si luxatii.

14.Fizioterapia in patologia articulatiei temporo-mandibulare: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice
ATM este formata din condirul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul articular, cele 2 componente osoase fiind separate prin discul articular. ATM este considerata a fi o articulatie sinoviala compusa, considerand ca discul articular functioneaza ca un element osos nemineralizat care permite miscarile complexe de la acest nivel. Fosa mandibulara sau fosa glenoida are o forma elipsoidala, tuberculul articular sau condilul temporar are o forma convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie, asigurand realizarea miscarilor de inchidere-deschidere, condilul mandibular are o forma elipsoidala cu axul mare, orientat transversal. Discul articular sau meniscul este format din tesut conjunctiv dens, lipsit de vase si fibre nervoase. Discul este flexibil, in timpul miscarilor putandu-se adapta nevoilor functionale ale suprafetelor articulare. Discul este atasat posterior de un tesut conjunctiv lax numit tesut retrodiscal. Tesutul acesta este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv bogata in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de osul temporar. La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular, fiind fomata din fibre de colagen. Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligamentului capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentala). Legaturile superioara si inferioare ale portiunii anterioare a discului apartin, de asemenea, ligamentului capsular fiind formate tot din fir de colegen. Superior, acestea realizeaza legatura cu suprafata articulara o osului temporar iar inferior cu condilul mandibular. Suprafetele articulare ale osului temporar si condilului mandibular sunt captusite cu tesut conjunctiv dens si nu cu cartilaj hialin ca-n maroritatea articulatiilor. Aceasta asigura o rezistenta mai mare si o capacitate reparatorie intensa. Discul este atasat de ligamentul capsular si median si lateral, despartind astfel articulatia in 2 cavitati distincte, superioara si inferioara. Aceste cavitati sunt captusite de membrana sinoviala, aceasta produce lichidul sinovial. Ligamentele functionale ale ATM sunt ligamentele colaterale, ligamentul capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentara) si ligamentul temporomandibular. In deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul unui ax. Fiind o articulatie compusa, atat din punct de vedere structural si functional, ATM este impartita in 2 sisteme distince: unul inferior, constituit din condilul mandibular si discul articular (miscare de rotatie cecorespunde unei deschideri limitate a gurii) si un al doilea sistem care alcatuieste compartimentul superior, complexul condil-disc (miscrile ample de deschidere a gurii). Evaluarile diagnostice apreciaza sensibilitatea, zgomotele articulare, modul in care sa fac miscarile mandibulare, amplitudinea in directia miscarilor de deschidere, ca si a celor de laterelitate si propulsie, apreciaza musculatura masticatorie ca si cea cervicala, examenul odontal apreciaza eventualele edentatii, modificarile in pozitia dintiilor, mobilitatea, ocluzia. Acestora li se adauga electromiografia, radiografiile, artrografiile, tomografiile, examenul RMN, si artroscopia. Disfunctia temporomandibulara. Se numeste si sindrom algodisfunctional, ocluzo-articular sau sindrom dureros miofacial, fiind o afectiune foarte frecventa, polisimptomatica, fiind considerata ca un defect de adaptare

a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale, la care se adauga unele tulburari pshihice si stresul emotional. Activitatiile sistemului masticator pot fi functionale (masticatie, deglutitie, fonatie) si parafunctionala sau nonfunctionale (frecarea sau strangerea dintiilor, miscari involuntare ale mandibulei care insotesc anumite ticuri). Activitatiile musculare parafunctionale sunt capabile sa produca disfunctii temopromandibulare. Hiperactivitatea musculara nu este singura responsabila de aparitia disfunctiilor, adaugandu-se alti factori, cum ar fi traumatismele, bolile sistemice, tulburarile de crestere. Cand activitatea musculara nu este asociata cu masticatia, deglutitia sau fonatia, ea este prin definitie parafunctionala. Studiile arata faptul ca muschii masticatori pot fi activi si in timpul perioadelor nonfunctionale. Fiecare structura a sistemului masticator poate tolera un anumit nivel al fortei dezvoltate de hiperactivitatea musculara. Cand fortele aplicate asupra acestor structuri depasesc nivelul critic apare ruperea lantului functional si depasirea nivelului de toleranta structurala, mai mult fiecare persoana are o capacitate proprie de adaptare la o imperfectiune. Acest nivel individual de adaptare este considerat toleranta fiziologica. Simplul fapt ca activitatea parafunctionala creste, nu inseamna automat aparitia unei crize. Atunci cand cresterea nu depaseste toleranta structurala a fiecarei componente, a aparatului dentomaxilar, criza nu se instaleaza. In momentul in care activitatea parafunctionala depaseste toleranta structurala a unei componente aceasta va ceda. Daca se intervine pentru rezolvarea disarmoniilor ocluzale, activitatea parafunctionala va scadea, si disfunctia va fi rezolvata. De exemplu, etiologia disfunctiei temporomandibulare trebuie sa includa mai mult decat malocluzia, deoarece adesea, simptomele apar fara nici o legatura cu vreo schimbare a conditiei ocluzare. In final, se poate spune ca disfunctia temporomandibulara este considerata ca un deficit de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale, parafunctii, la care se adauga o serie de tulburari phihice, printre care si stresul. Anatomo-patologic, modificarile de mecanica si structura ale discului sunt insotite si de modificari ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului extern si ale structurilor osoase mandibulare si temporare si ale sinoviei. In stadiul de debut se produc modificari inflamatorii, reversibile, spontan sau dupa inlaturarea factorilor cauzali. Ulterior, modificarile functionale se agraveaza si atrag dupa sine modificari morfologice ale structurilor endoarticulare de tip inflamator sau degenerativ. Simptomatologia disfunctiilor temporomandibulare este polimorfa, ea vizand dentatia, musculatura si articulatia temporomandibulara. Simptomele musculare sunt alarmante, bolnavul acuzand un disconfort muscular de la jena pana la dureri insuportabile (mialgii). Contracturile musculare sunt urmate de miospasme si ulterior de miozite. Orice miospasm neremis in 10-14 zile poate fi considerat miozita. Sindromul algic se localizeaza la nivelul muschiului contractat sau iradiaza locoregional, sunt exagerate de frig stari fiziologie, fiind calmate de caldura sau repaus. Asocierea durerilor maseterine cu cele temporale si submandibulare este considerata patognomonica pentru tulburarile de ocluzie. Simptomatologia articulara temporomandibulara apare tarziu, durerile articulare aparand la mobilizarea mandibulei cand se mesteca alimente dure sau lipicioase, durerea fiind datorata tesuturilor moi periarticulare. Se pot asocia zgomote percepute de pacient in articulatie sub forma de cracmente sau frecaturi. Salturile condiliene sunt recunoscute in urma studiului miscarii verticale a mandibulei care nu se mai realizeaza in linie dreapta ci in zig zag. O complicatie mai rara in cadrul disfunctiei temporomandibulare este hipomobilitatea mandibulara, datorata fie reactiei inflamatorii secundare a muschilor si elementelor capsulare, fie contracturii spastice produse de dezechilibrul ocluzal. Mai frecvent intalnita este hipermobilitatea mandubulei, referindu-ne la subluxatia anterioara (recidivanta, habituala) si

la luxatia temporomandibulara acuta de tip anterior, definita ca o dizlocare completa a condilului din cavitatea glenoida. Tratamentul este medicamentos, infiltratii periarticulare cu xilina sau intraarticulare cu hidrocortizon. Tratamentul cu agenti fizici este de 5 tipuri si anume: termoterapia (caldura fiind emisa de o sursa de raza infrarosii sau la laser cu CO2), crioterapia folosind kelenul, masajul tesuturilor din zona dureroasa, TENS, terapia de relaxare a muschilor, tratamentul paliativ se poate realiza fie prin blocaj intermaxilar, fie practicand o serie de exercitii de gimnastica a musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Afectiunile inflamatorii si degenerative ale ATM. Cea mai mare parte a afectiunilor endoarticulare sunt urmarea disfunctiei temporomandibulare care produc initial modificari in relatia disc-condil cu aparitia fenomenelor inflamatorii ale capsulei discului, tesutului retrodiscal sau ale articulatiei in totalitate. Cand factorii cauzali ai disfunctiei se mentin apar fenomeme de inflamatie cronica, degenerativa de tip artrozic, care deformeaza capetele articulare. Capsulita si sinovita reprezinta un proces inflamator ce intereseaza capsula articulara si sinovia, cu modificari ale compozitiei lichidului sinovial. Etiologia e reprezentata de traumatismele acute, deschiderile exagerate ale gurii, miscarile masticatorii exagerate, modificarile adaptarii structurilor discale care antreneaza tulburari in mecanica articulatiei si procese inflamatorii de vecinatate. Clinic durerea miscarilor mandibulei poate fi insotita de spasme musculare. Tratamentul este analgezic, antiinflamator, fizical (unde scurte si laser in doze antiinflamatorii), kinetoterapie. Retrodiscita este un proces inflamator localizat la nivelul tesutului retrodiscal a carei inervatii senzitiva este foarte bogata. Suferinta apare ca urmare a unui trumatism acut sau in urma unei malocluzi instalata brusc. Se poate ajunge la hemartroza urmata de aparitia anchilozei. Tratamentul consta in repaus functional, 3-4 zile, dupa care se incepe kinetoterapia prin miscari de deschidere, de lateralitate si protactie pentru a preveni aparitia anchilozei. Artritele reprezinta un proces inflamator ce intereseaza toate structurile ATM, in anumite forme clinice, putand sa produca modificari degenerative. Sunt descrise 5 forme clinice de artrita: traumatice, infectioase, reumatoide, gutoase si degenerative de tip artrozic. Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri, limitarea miscarilor active si semne de inflamatie acuta. Tratamentul consta in kinetoterapie, activa si pasiva a articulatiei si mecanoterapie pentru a preveni instalarea constrictiei si a anchilozei. In mod particular artritele degerenative de tip artrozic sunt insotite de cracmente intraarticulare, crepitatii sau frecaturi, cat si printr-o hipermobilitate mandibulara (subluxatia anterioara recidivanta autoreducitbila). Tratamentul chirurgical clasic sau artroscopia pot fi urmate de procedee ale medicinii fizice cat si de kinetoterapie. Leziunile traumatice Aceste leziuni cuprind contuzile ATM (repaus articular pentru 4-5 zile, infiltratii, kinetoterapie si mecanoterapie), plagile articulare (kinetoterapia se incepe la 6-7 zile dupa sutura) si este urmata de mecanoterapie, precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare), luxatii acute temporomandibulare (sunt anterioare, posterioare si laterale, iar tratamentul consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei si ulterior fizioterapia si kinetoterpia care vizeaza tratamentul hipermobilitatii mandibulare). Constrictia mandibulei Aceasta consta in limitarea permanenta, totala sau partiala, a miscarilor mandibulei datorile unor imbolnaviri sau sechele dupa procesele patologice ale tesuturilor periarticulare. Se instaleaza o hipertonie care beneficiaza de kineto si mecanoterapie, asociata cu agenti fizicari.

Mecanoterapia se face cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura, dilatand lent si bland mandibula cu 1-2 mm pe zi, exercitiile continuand 30-40 zile. Anchiloza temporomandibulara Ankiloza reprezinta limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporar, ducand la disparitia articulatiei. Tratamentul este chirurgical urmat de mecanoterapie pana la reluarea spontana a miscarilor care se incep in a 4-a zi. Dupa ce s-a restabilit complet functia masticatorie se recomanda interventii plastice (osteotomi, osteoplasti) care sa corecteze efectele osoase dupa anchiloza. Afectiunile congenitale si de dezvoltare. In literatura de specialitate se mentioneaza si afectiunile congenitale si de dezvoltare, precum aplazia condilului mandibulare, hipoplazia condilului mandibular si hiperplazia uni sau bilaterala beneficiaza de plastii, de aditie cu material autolog sau bioceramic. Tumorile ATM. Cea mai frecventa tumora ATM este osteomul mandibular, urmat de tumora mieloplaxe, osterocondrom, comdrom, fibromixom, si mai rar tumori maligne primare.

15.Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclusiv durerea din cancer. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice
Durerea este subiectiva si exprima o experienta senzoriala si emotiva neplacuta, asociata unor leziuni tisulare reale sau doar potentiale si chiar imaginare. Anamneza urmareste sa localizeze durerea, contextul aparitiei sale, sa stabileasca caracteristicile temporale ale durerii si modalitatea de aparitie sau de instalare, timpul scurs de la debutul durerii pana in momentul prezentarii pacientului la medic, intensitatea si durata durerii. Raportat la sediul sau localizarea durerii, aceasta poate fi locala (traumatisme, inflamatii, tumori), proiectata (reprezinta un raspuns dureros localizat in zona de distributie periferica a nervului senzitiv care a transmis impulsurile aferente primare, cum se intampla in nevralgia esentiala de trigemen), durerea transmisa, iradiata sau reflectata (aria de perceptie a durerii nu coincide cu locul de declansare a ei sau cu punctul de plecare al impulsului, durerea fiind transmisa spre periferie in alt loc decat cel cauzal, nu neaparat de-a lungul unei cai anatomice precis definite, cum se intampla in patologia oro maxilo-faciala). Durerea reprezinta un semnal de alarma a organismului si implica receptia sau perceptia ei, starea afectiva sau emotionala si reactia la durerea resimtita. Exista mai multe criterii de clasificare a durerii, printre care si cel care se refera la caracteristicile durerilor iar durerile oro-faciale sunt grupate in acest context in: somatice, neurogene si psihogene. Durerea somatica poate fi superficiala (cutanata sau muco-gingivala) sau profunda. Cea profunda este, la randul ei, musculoscheletala (durere musculara, articulara, osoasa si periostala, durerea localizata la nivelul tesutului conjunctiv si dentoparodontala) sau viscerala (durere pulpara dentara si durere vasculara, precum nevralgia migrenoasa, odontalgia atipica, migrena atipica, migrena clasica si durerea vasculara inflamatorie). Durerea somatica superficiala provine din excitarea receptorilor nociceptivi din tesuturile cutanate si din mucoase (exteroceptori) . Este o durere acuta si se declanseaza in momentul actiuni agentului cauzal care poate produce si leziuni cutanoemucuase. Localizarea durerii este precisa, durata durerii este limitata la timpul de actiune a excitantului, intensitatea durerii este in concordanta cu actiunea stimulului, caracterul dureri este ascutit sau sub forma de usturime, arsura, intepatura, declansarea durerii este data de contactul direct cu agentul cauzal iar iradierea durerii este absenta, durerea ramanand localizata in zona de actiune a stimulului dureros. Durerea somatica, superficiala nu se insoteste decat in mod exceptional, de simptome asociate vegetative sau motorii. Cand leziunile mucuoase sau cutanate sunt in contact direct cu musculatura si cand durerea are caracter intens, se poate provoca contractie musculara (trismus) sau reactii reflexe in timpul masticatiei. Durerea nu prezinta un orar temporal, cedeaza la anestezia topica sau la cea prin infiltratie, ceea ce reprezinta o proba de diagnostic referential fata de durerea profunda sau fata de durerile reflectate, transferate sau iradiate. Durerea somatica profunda apare ca o consecinta a stimularii structurilor stomatice si viscerale mai profunde si a amestecului de senzatii propoiceptive si interoceptive. Aceasta durere raspunde la o stimulare mai intensa si este mai putin concordanta cu stimulul din punctul de vedere al intensitatii si duratei. Localizarea durerii este mai difuza, durerea iradiaza sau conduce la spasme musculare. Exista 2 tipuri de durere profunda: durerea musculoscheletara si durerea viscelala. Durerea musculoscheletara este propie tesuturilor care deriva din mezodern: muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente, tesuturi conjunctive care se afla in legatura cu functiile

biomecanice. Durerea se poate manifesta local sau transferat reflectat (durerea odontogena sau alveolara superioara). Durerea care provine de la structurile musculoscheletare este inclusa ca parte a sindromului disfunctie mandibulara. Durerea musculara isi are originea in contractiile musculare sustinute, cauzate printre alti factori, si de pozitile anormale de postura ale mandibulei. Durerea articulatiei temporomandibulare este si ea o durere somatica porfunda, propioceptiva, se manifesta ca o durere difuza periauriculara, neputandu-se preciza daca durerea apartine capsulei, ligamentelor, suprafetelor articulare sau discului (meniscului articular) si ligamentelor lui. Durerea osoasa are drept cauza procesele patologice osoase traumatice sau inflamatorii si mai rar tumorale sau osteosclerotice. Osul nu dispune insa de receptori nociceptivi, durerea fiind proiectata, impulsurile plecand din perios. Durerea periostala este la fel de intensa ca si cea intraosoasa, exemplul tipic fiind cea din acesul vestibular. Durerea dentoparodoctala este cea mai frecventa durere orofaciala, dintii fiind considerati drept sturcturi viscelare dar care functioneaza ca parte a sistemului musculoscheletic masticator. In cadrul aceluiasi organ dental se poate face diferenta intre durerea viscelara pulpara si cea periodontala (somatica profunda). Caracterul special al durerii periodontale este conferit de particularitaiile anatomice ale acestui tesut. Paradontiul profund este dotat cu propioceptori specializati pentru cerintele biomecanice, drept pentru care durerea care pleaca de la acest nivel este de tip somatic profund si se aseamana cu ce provenind de la muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente si tesuturi cojunctive. Receptorii din ligamentele periodontale sunt capabili sa localizeze pozitia stimulului nociceptiv. Pe de alta parte, durerea periodontala provenita din tesuturile parodontului superficial (gingival) este de tip somatic superficial, avand toate caracterele durerilor superficiale exteroceptive. Spre deosebire de durerea viscelara pulpara, cea periodontala nu este infulientata de stimuli termici si nu iradiaza, iar ca intensitate este mai moderata fata de cea pulpara, fiind insotita frecvent si de adenopatie submandibulara sau sumentoniera. Durerea viscerala cuprinde durerea pulpara si durerea vasculara. Durerea pulpara dentala prezinta o slaba localizare, iradiere la alti dinti sau la alte tesuturi, durerea fiind difuza, stimuli durerosi fiind tributari nervului trigemen. Intensitatea durerii este variabila, in pulpita acuta durerea raportandu-se la pozitia corpului si capului, durata poate fi intermitenta sau continua cu exacerbari putand dura secunde sau ore-zile, durerea poate fi spontana sau provocata de stiluli termici, chimici, mecanici, orarul durerii poate fi diurn sau nocturn, predominand noctur. Dupa cum se vede, durerea odontoparodontala este datorata parodontiului si pulpei, suferinta putand fi izolata sau concomitenta, tabloul clinic prezentand o simptomatologie combinata periodontala (somatica profunda) si pulpara (viscelala) predominand una sau cealalta dintre simptomatologi. Durerea vasculara este o durere cu caracter somatic profund corespunzand teritoriului de distributie a unui vas arterial, caracterul principal al durerii vasculare fiind cel pulsatir, in crize. Nevralgia sau cefalagia migrenoasa se manifesta ca o durere intensa hemicefalica precedatade semne premonitorii precum congestia fetei urmata de paloare. La instalarea cefalagiei apare o vasodilataie pronuntata in teritoriul arterelor, durerea are caracter pulsatir, compresiunea pe artera temporala superficiala, diminua afluxu sanguin in zona si calmeaza durerea, calmare care se poate obtinesi prin derivate de ergotamia sau alti agenti vasoconstrictori. Migrena comuna sau atipica este o cefalagie hemicraniana cu caracter pulsatir, este acompaniata de rinoree, edem conjunctival si hiperlacrimare lipsind reactiile autonome (grata, varsaturi). Migrena clasica este o cefalagie ce se deruleaza in etape precedata desimptome prodomale urmate de stadiu cefalagic sub forma de hemicranie cu localizare orbitala, oculara, frontala si

mai rar temporala si ocivitocervcala. Criza dureaza cateva ore si cedeaza in cursul somnului, durerea fiind insotita de fenomene vegetative, hiperlacrimare, greata si varsaturi. Punctele de emergenta ale nervului trigemen sunt sensibile la palpare. Durerea neurgena este localizata in limitele de distributie periferica a ramurii nervoase afectate. Se clasifica in 2 grupe de dureri nevralgice: paroxistice si cele cu fond dureros continuu. Durerile nevralice paroxistice cuprind nevralgia trigeminala esentiala, nervralgia glosofaringiana esentiala si nevralgia nervului laringeu superior. Durerile nevralgice parosistice se caracterizeaza prin integritatea anatomica a nervului afectat, instalarea imprevizibila a crizei dureroase, intensitatea neobisnuit de mare a durerii, localizarea unilaterala, caracter paroxistic cu durata foarte scurta, secunde, minute. Se mai numesc nevralgii primare. Durerile din grupa nevralgiilor cu caracter continuu cuprind durerile nevralgice tipice cu fond dureros continuu si durerile nevralgice atipice care cuprind sindroamele nervoase nevritice (de origine odontogena, nazala, sinuzala, auriculara, salivara si din procesele inflamatorii ale oaselor maxilare), sindroame dureroase postraumatice (durerea stimulata, cauzalgie, anestezia dureroasa, durerea faciala fantoma) si durerea faciala atipica. Durerile din grupa acestor nevralgii exprima leziunile inflamatorii, traumatice, tumorale, degenerative in teritoriul ramurii nervoase afectate si care pot fi puse in legatura cu puseul dureros. Instalarea este treptata, intensitatea este moderata, durerea are caracter continuu, dureaza minute, ore fiind localizata uni sau bilateral, durerea fiind secundara altor patologi. Prin excelenta, nevralgia trigeminala esentiala proxistica beneficiaza de tratament cu T.E.N.S. care se bazeaza pe teoria portii de control a mecanismului durerii. Este utila si crioterapia. Sindroamele dureroase nevritice definesc o inflamatie a nervilor si se exprima subiectiv prin durere. Durerile nevritice de origine dentara se afla in legatura cu structurile dentoparodontale. Durerile nevritice de origine nazala sunt dureri transferate, fiind generate de inflamatia mucuoasei vestibulului nazal superior, mijlociu si inferior ca si a cornetelor nazale. Durerile nevritice de origine sinusala apar secundar infectiilor din aceste cavitati, localizarea durerilor (trigeminala) putand trada o sinuzita frontala, sinuzita etmoidala si sfenoidala si sinuzita maxilara. Durerea psihogena nu are la baza o modificare patologica somatica ce poate fi depistata prin examinari obiective, fiind rezultatul unor corelatii psihoafective ale bolnavului. In practica medicala se poate constata trecerea de la durerea cu stimuli de origine obiectiva la durerea de origine subiectiva. Explicatia care cuprinde atat aspectele obiective cat si cele subiective se gaseste in teoria portii de control a durerii, teorie propusa de care Melzack si Wall in incercarea de a explica modul in care diversele mecanisme phsihofiziologie influienteaza procesul de perceptie a durerii. Teoria portii de control presupune existenta unor mecanisme neurofiziologice, localizate in coarnele dorsale ale maduvei spinarii care functioneaza ca o poarta sau ca un prag crescand sau descrescand propietatiile semnalelor nervoase transmise de la periferie spre centru. Tratamentele acestei dureri sunt psihoterapeutice si urmaresc in principal actiunea asupra mecanismelor portii de control a durerii. Intre tehnicile utilizate in acest context se numara tehnicile de relaxare, strategiile psihoterapeutice cognitive, biofeedbackul, hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos. Biofeedback-ul este tehnica fiziterapeutica prin care, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare, se urmareste trecerea sub control consitent ai unor parametrii biofiziologici. Initial, aceste tehnici au fost utilizate cu rezulate bune pentru durerea migrenoasa si alte cefalalgi vasculare, in care pacientul s-a antrenat pentru contorlul dilatarii vaselor craniene printr-o tehnica de conrol manual a temperaturii. Pentru durerea miofasciala se foloseste biofeedbackul electromagnetic. Prin aceasta tehnica se folosesc semnale de microvoltaj de la muschi precum ridicatorii mandibulei, pacientul fiind astfel antrenat sa-i relaxeze musculatura, sa-si reduca tensiunea

musculara si sa-si scada durerea. Acupunctura se bazeaza pe meridianele enrgetice, urmarindu-se echilibrarea energetica prin utilizarea acelor.

16.Fizioterapia in pareza si paralizia de nerv facial. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice


Nervul facial isi are nucleul de origine in punte si apare extracranian prin gaura stilomastoidiana, apoi se angajeaza in parotida unde se divide intr-un ram superior (temporofacialul) si unul inferior (cervicofacialul). La iesirea sa din gaura stilo-mastoidiana, facialul emite o ramura senzitiva pentru conductul auditiv extern (ramura senzitiva auriculara posterioara), un ram pentru muschiul digastric si un ram pentru muschiul stiloidian. Din punct de vedere motor, facialul inerveaza muschii frontal, orbicularul pleoapelor, spancenosul, muschii obrazului, ai buzei superioare si ai aripii nasului (ramul temporofacial), muschii buzei inferioare, barbiei si pielosul gatului (ramul cervicofacial). Drept actiune are rol in miscarile fetei, asigurand mimica spontana si expresiva, cat si mimica voluntara, jucand rol si in acomodarea la sunete. Din punct de vedere senzitiv, prin intermediul nervului Wriesberg, asigura sensibilitatea unei portiuni din conca auriculara, conductul auditiv extern, fata externa a timpanului (zona Ramsay Hunt). Din punct de vedere sensorial, nervul facial culege sensibilitatea gustative din 2/3 anterioare ale limbii, inervata de lingual, ram din trigemen, pe care le transmite prin nervul coarda timpanului la ganglionul geniculat si prin intermediul nervului Wriesberg, la nervul gustative superior. Din punct de vedere vegetativ, fibrele din parasimpaticul cranian inerveaza glanda lacrimala a carei secretie o controleaza iar fibrele ce vin de la nucleul saliver superior inerveaza glandele submaxilara si sublinguala, avand rol in actul salivatiei. Prin fibrele vasodilatataoare, are rol in asigurarea circulatiei la nivelul unor artere cefalice. Etiologia suferintelor nervului facial sunt diferite: dismetabolica, traumatica, tumorala, infectioasa, vasculara. Paralizia faciala a frigore este o entitate patologica frecvent intalnita in practica medicala. Debutul este, de obicei, brusc, dupa o expunere la frig, si se manifesta prin dureri retroauriculare si instalarea unei asimetrii faciale, cu imposibilitatea inchiderii ochiului si devierea gurii spre partea opusa, cea sanatoasa. Se constata stergerea pliurilor si santurilor hemifruntii si a fetei de aceeasi parte, cu deschiderea larga a fantei palpebrale (largoftalmie) prin paralizia orbicularului pleoapelor si scurgerea lqacrimilor pe obraz (epiphora), pleoapa inferioara este cazuta si se afla in ectropion, comisura bucala este ascutita si coborata de partea paraliziei, gura fiind deviate spre partea opusa. De asemenea, varful nasului este deviat iar nara este largita si turtita. Pacientul nu poate increti fruntea, nu se poate incrunta sin nu poate inchide ochiul de poartea bolnava. Devierea gurii se accentueaza cand pacientul executa miscarea de de deschidere a gurii sau de aratare a dintilor. Din punct de vedere dynamic, miscarile fetei din contextual plansului sau rasului, conduc la accentuarea celor deja aratate. Consecinta paraliziei de facial este impoibilitatea de a pronunta labialele (b, m, p), impposibilitatea de afluiera sau de a sufla si tulburari ale actului masticator (prin paralizia muschiului bucinator, alimentele raman intre arcada dentara si obraz. Reflexele naso-palpebral, corneean, cohleo-palpebral sunt abolite de partea paraliziei Din punct de vedere al sensibilitatii obiective se constata dureri cu character de arsura situate retroauriculare cat si la nivelul regiunii pavilionului urechii de partea paralizata. Din pounct de vedere vegetative se constata o hiperlacrimatie, hiposecretie salivara si sudorala. Cand exista doar o pareza faciala a frigore, semnele statice nu sunt relevante pentru o asimetria faciala care poate fi evidentaiata insa prin anumite miscari. Cand pacientul inchide ochii, de partea leziunii, genele nu sunt ascunse de pleoape si par mai lungi iar dintii subliniaza asimetria cand pacientul este rugat sa ii arate, gura deviind spre partea sanatoasa.

Examenul electric arata o hipoexcitabilitate electrica ce poate evolua spre inexcitabilitate, in functie de severitatea suferintei, conducand la degenerescenta electrica partiale sau totala. Traseul EMG este de tip neurogen. Atat examenuul electric, cat si cel clasic dar si cel EMG, pot aprecia intensitatea leziunii si posibilitatile de regenerale ale nervului facial. Formele clinice ale paraliziei de nerv facial sunt: paralizia faciala periferica completa, paralizia faciala frusta, in care semnele sunt discrete, diplegie faciala, paralizie faciala recidivanta, paralizia faciala in bascula, paralizia faciala incompleta (prin sectionarea incompleta a ramurilor terminale ale facialului, dupa traversarea glandei parotide), paralizia de facial asociata altor forme de de lezine si suferinta. Formele etiologice: leziunea de facial la nivelul protuberantei inferioare (poate fi interesat si nervul oculomotor extern), leziunea in portiunea radiculara a nervului facial (pot fi afectati simultan si nervii VIII, V, VI si cerebelul), lexiunea in conductul auditiv intern (se asociaza cu paralizie de nervi VIII si VIII bis si otoragie), leziunea la nivelul apeductului lui Fallope (sediul cel mai frecvent al suferintei), leziunea la nivel facial, in vecinatatea otomastoidiana sau suferinta nervului facial in leziuni sau alte boli complexe sau leziuni asociate. Evolutia paraliziei de facial este in raport cu etiologia si intensitatea leziunii. In forma sa usoara, paralizia de facial se vindeca in decurts de 2-3 saptamanai. In formela grave, afectiunea se vindeca in 2-3 luni. Aprecierea diagnosticului se face in raport cu modificarile de excitabilitate. Tratamentul paralizei faciale poate fi etiologic, chirurgical, fizicalkinetic. Tratamentul etiologic se adreseaza factorului causal si consta in tratament antiinfectios, tratamentul leziunilor traumatice, tartamentul medicamentos al paraliziei faciale a frigore, corticoterapie, alte preparate antiinflamatorii, vitaminomineraloterapie, vasodilatatoare. Terapia fizicala consta in aplicarea de termoterapie locala, la nivelul regiunii retroauriculare mastoidiene: unde scurte, ultrasonoterapie si curenti diadinamici,galvanoionizari cu IK, transauricular, masaj facial manual si electric, cand nu asociaza si spasm facial.

17.Bibliografie
1. Andrei Ionescu, Masajul-procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport, Editura All, Bucuresti, 1994, 2. Andrei Radulescu, Electroterapie, Editura Medicala, Bucuresti, 1991, 3. Corneliu Burlibasa, sub redactia, Chirurgie orala si maxilofaciala, Editia a II-a, Editura Medicala, 1999, 4. Joel A. DeLisa, editor-in-chief, Bruce M. Gans, editor, Rehabilitation Medicine, second edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993, 5. Elena Luminita Sidenco, Masajul in Kinetoterapie: masajul terapeutic clasic, tehnici de masaj reflex, tehnici complkementare, Bucuresti, Editura Fundatiei Romania de Maine, 2002, 6. Georgiana Ozana Tache, Bazele teoretice ale kinetoterapiei de recuperare-note de curs, Disciplina Teoria si Metodologia Kinetoterapiei de Recuperare, Editura APP, Bucureti, 1998. (ISBN 973-9073-10-7). 7. D. Barbu, D.L. Niculescu, Fl. Bica, autori. N. Gorun, Fl. Purghel, Georgiana Tache, R. Radulescu, colaboratori. Elemente de patologie a cotului, Editura Publistar, Bucuresti, 1999. (ISBN 973-95-121 0 5). 8. Georgiana Ozana Tache, sub redactia Mircea Beuran, Ghid de Medicina Fizica si Recuperare Medicala, Bucuresti, 2001. (ISBN 973-9161-87-1). 9. Georgiana Ozana Tache, Activitati de educatie fizic si sportive in recuperarea medicala, Editura APP, Bucuresti, 2002. (ISBN 973-9073-14-1). 10. Georgiana Ozana Tache, Tehnici de kinetoterapie de crestere a fortei si rezistentei musculare, Editura APP, Bucuresti, 2003. (ISBN 973-9073-12-3). 11. Liviu Pendefunda, Neurologie practica, Iasi, Editura Contact International, 1993, 12. Sabin Ivan, Presopunctura, un masaj la indemana oricui, Editia a II-a Editura Medicala, Bucuresti, 1992, 13. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987.