Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Considerații Istorice
CONSIDERAȚII ISTORICE..............................................................................................................................8
Începuturile medicinei nucleare..............................................................................................................8
Situația actuală........................................................................................................................................8
1. STRUCTURA NUCLEULUI ATOMIC............................................................................................................9
Radiatia electromagnetica.....................................................................................................................11
Radionuclizii si radiatiile lor...................................................................................................................16
Emisia de radiaţii alfa.........................................................................................................................16
Emisia de radiaţii beta.......................................................................................................................17
Captura electronică...........................................................................................................................21
Tranziția izomeră...............................................................................................................................22
Conversia internă...............................................................................................................................23
Emisia de radiaţii gamma...................................................................................................................24
Terminologie, unitati de masura ale dezintegrarii radioactive..........................................................26
Interacția cu materia.........................................................................................................................30
2. AGENTI RADIOACTIVI (RADIOIZOTOPI) PENTRU IMAGINEA SCINTIGRAFICA.........................................35
99m Tc...................................................................................................................................................35
111 Indiu................................................................................................................................................39
67 Galiu.................................................................................................................................................40
Radioizotopii iodului..............................................................................................................................41
201 Taliu................................................................................................................................................42
75 Seleniu..............................................................................................................................................43
57 Cobalt...............................................................................................................................................43
3. RADIOFARMACEUTICE...........................................................................................................................44
Tropism-farmatokinetica.......................................................................................................................47
Radiofarmaceutic ideal..........................................................................................................................54
Tipuri de radiofarmaceutice in medicina nucleara................................................................................55
4. APARATURA DE DETECTIE A RADIATIEI GAMMA SI FORMAREA IMAGINII SCINTIGRAFICE....................61
Scintigraful liniar....................................................................................................................................61
Camera de scintilatie.............................................................................................................................64
Calculatorul...........................................................................................................................................82
Programele de achizitie.....................................................................................................................97
Contoare de scintilatie, dozimetre......................................................................................................103
2
Considerații Istorice
3
Considerații Istorice
Guşa................................................................................................................................................166
Adenomul toxic tiroidian (boala PLUMMER)...............................................................................167
Neoplasmul tiroidian.....................................................................................................................168
Testul de captare tiroidiană..............................................................................................................172
Valori normale şi patologice............................................................................................................172
8. SCINTIGRAFIA PULMONARA................................................................................................................178
Scintigrama pulmonara de ventilatie...................................................................................................178
Radioizotopi...................................................................................................................................178
Indicatii............................................................................................................................................182
Aspect normal..................................................................................................................................182
Modificari patologice.......................................................................................................................184
Scintigrama pulmonara de perfuzie.....................................................................................................185
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................185
Principiu...........................................................................................................................................187
Indicatii............................................................................................................................................187
Aspect normal..................................................................................................................................188
Aspecte patologice..........................................................................................................................189
Artefacte..........................................................................................................................................202
9. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR.................................................203
Explorarea cardiaca.............................................................................................................................203
Explorarea prin metoda "primei treceri".........................................................................................203
Explorarea prin metode "în echilibru".............................................................................................211
Explorarea perfuziei miocardice......................................................................................................232
10. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA RENALĂ...........................................................................................265
Scintigrama renală statica.................................................................................................................265
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................265
Indicaţiile scintigrafiei renale...........................................................................................................267
Imaginea scintigrafică normală........................................................................................................267
Imaginea scintigrafică patologică.....................................................................................................269
Diagnosticul scintigrafic..................................................................................................................271
Scintigrama renala dinamica.............................................................................................................279
Principiul metodei...........................................................................................................................279
4
Considerații Istorice
Technica achizitiei..........................................................................................................................280
Imagini normale.............................................................................................................................280
Imagini patologice..........................................................................................................................280
Nefrograma izotopica........................................................................................................................281
Principiul metodei...........................................................................................................................281
Imagini normale............................................................................................................................282
Imagini patologice..........................................................................................................................284
Diagnosticul scintigrafic.................................................................................................................285
11. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A TRACTULUI DIGESTIV.......................................................................289
Explorarea esofagului..........................................................................................................................289
Tranzitul esofagian..........................................................................................................................290
Explorarea stomacului.........................................................................................................................295
Tehnica explorarii............................................................................................................................296
Testul Schilling.................................................................................................................................307
Scintigrama hepatosplenica.................................................................................................................309
Scintigrafia splenica.............................................................................................................................330
Scintigrama de cai biliare.....................................................................................................................334
Scintigrama hepatica cu hematii marcate............................................................................................340
Explorarea scintigrafica pentru detectia diverticulului Meckel............................................................341
Explorarea radioizotopica a hemoragiilor digestive.............................................................................343
12. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A SISTEMULUI OSOS...........................................................................347
Radiofarmaceutice utilizate.................................................................................................................348
Indicatiile scintigrafiei osoase............................................................................................................350
Aspect normal.....................................................................................................................................350
Aspecte patologice si semnificatia lor..................................................................................................351
Diagnosticul scintigrafic.......................................................................................................................353
Evaluarea tumorilor osoase.............................................................................................................353
Evaluarea afectiunilor osoase inflamatorii......................................................................................359
Osteodistrofii de origine nedeterminata.........................................................................................361
Traumatisme osoase.......................................................................................................................361
Boli metabolice osoase....................................................................................................................366
Evaluarea artroplastiilor.................................................................................................................367
5
Considerații Istorice
6
Considerații Istorice
2. Scintigrafia tiroidiana.......................................................................................................................461
3. Scintigrafia pulmonara de perfuzie..................................................................................................463
4. Scintigrafia hepatosplenica cu coloid...............................................................................................463
5. Scintigrafia hepatobiliara cu derivati IDA.........................................................................................464
6. Scintigrafia cerebrala.......................................................................................................................465
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................465
Tehnica explorării............................................................................................................................467
7. Scintigrafia renala cu curbe de acumulare si excretie......................................................................469
8. Angioscintigrafia hepatică................................................................................................................469
9. Scintigrafia miocardică.....................................................................................................................470
10. Scintigrafia osoasa.........................................................................................................................483
7
Considerații Istorice
CONSIDERAȚII ISTORICE
Situația actuală
8
Structura nucleului atomic
Nucleul atomic este un sistem complex alcătuit din două tipuri fundamentale de
particule stabile, protonul şi neutronul, numite nucleoni.
Protonii sunt particule încărcate din punct de vedere electric pozitiv si au masa
aproximativa de 1,67 x 10-24 g. Sarcina lor electrica este pozitiva, egala in magnitudine si
opusa electronului. Numărul de protoni din nucleu numit număr atomic Z, determină
numărul de ordine al elementului chimic căruia îi aparţine nucleul în tabelul periodic al
lui Mendeleev.
Neutronii sunt particule neutre din punct de vedere electric, masa sa de repaus
este practic egală cu masa protonului. Dacă Z este numărul de protoni , iar N este
numărul de neutroni, atunci suma protonilor şi neutronilor din nucleu
9
Structura nucleului atomic
element prin procesul dezintegrării radioactive. Mai mulți termeni ajută la definirea
relațiilor dintre diferiții nuclizi:
Izomeri - nuclizii cu aceeaşi masă izotopică şi acelaşi număr atomic, dar care diferă prin
proprietăţile lor radioactive şi prin conţinutul în energie. Nuclizii izomeri sunt în acelaşi
timp şi izotopi ai aceluiași element, dar cu timpi de înjumătățire diferiţi.
În modelul clasic Bohr al atomului, electronii sunt aranjați în orbite bine definite
in jurul nucleului. Numărul de electroni orbitali din fiecare atom este egal cu numărul
atomic, Z (numărul de protoni în nucleu). Cea mai aproape orbita, denumita în
continuare stratul K, este urmată de straturile L, M, N și așa mai departe. Numărul
maxim de electroni continuti în stratul K este 2, în stratul L este 8, în M este de 18, iar în
N este de 32, cu excepția faptului că nu mai mult de 8 electroni pot fi în stratul exterior
al unui atom. Figura 1-1 este o schemă simplificată a modelului Bohr pentru potasiu.
Termenul de electroni de valenta este folosit pentru a desemna electronii din stratul cel
mai extern. Acești electroni sunt importanți în definirea proprietăților chimice ale
elementelor. De exemplu, atomii cu stratul exterior maxim ocupat sunt inerți din punct
de vedere chimic (de exemplu, gazele inerte heliu, neon, argon, kripton, xenon, și
radon). Electronii au o sarcină negativă egală cu 1,6 × 10-19 coulomb; cum s-a remarcat
anterior, protonii au o sarcină pozitivă si de magnitudine egală. Electronii sunt menținuți
în straturile lor de energia de legătura (forța electrică dintre sarcina lor negativa și
sarcina pozitivă a nucleului). Cea mai mare de energie de legătura o au electronii din
stratul cel mai apropiat de nucleu (K), cu energii progresiv mai mici în straturile mai
îndepărtate de nucleu. Înainte ca un electron să poate fi eliminat din stratul lui, energia
de legătură trebuie să fie depășita. Interacțiunile care implică electronii orbitali și
10
Structura nucleului atomic
A fost mult timp recunoscut faptul că modelul Bohr al atomului este prea simplist
pentru a portretiza multiplele fenomene atomice cu precizie. Fizica nucleară a dezvoltat
modele sofisticate, mecanice sau cuantice în care funcțiile de densitate probabilistică
sunt utilizate pentru a descrie proprietățile spațiale și temporale ale electronilor. Cu
toate acestea, modelul Bohr poate fi încă folosit pentru a descrie interacțiunile
fundamentale de interes în medicina nucleară.
Radiația electromagnetica
Radiația electromagnetică sau undele electromagnetice se referă la energie în
formă de câmpuri electrice și magnetice în același spațiu, care se generează unul pe
altul pe măsură ce se propagă. Fotonul, numit și cuantă de lumină, este particula
elementară responsabilă pentru toate fenomenele electromagnetice. Fotonii cu energie
mai mare de 100 eV sunt clasificați ca raze X sau gamma. Fotonii cu energie mai mică
pot fi în intervalul de lumină ultravioletă, lumină infraroşie, vizibilă, unde radar, sau
11
Structura nucleului atomic
Un electron volt este definit ca energia cinetică a unui electron accelerat printr-o
diferență de potențial de 1 volt (1 eV = 1.6 × 10-19 jouli sau 1,6 x 10-12 erg). Relația dintre
energia razelor X și gamma (sau alte radiații electromagnetice) și frecvențele acestora
este data de formula:
E=h × ν , unde
ν este frecvența și h este constanta lui Planck (6,63 × 10−27 erg sec). Radiațiile
electromagnetice călătoresc cu viteza luminii (c). Relația dintre frecvență și lungimea de
undă este dată de:
hc
E=
λ
12
Structura nucleului atomic
Prin definiție o unitate atomică de masă (u) este egală cu a douăsprezecea parte
din masa unui atom de 12C (1 u = 1.66 × 10-24 g). Folosind această valoare pentru masă, în
ecuația lui Einstein, obținem următorul rezultat:
1 u = 931,5 MeV.
Cea mai importanta dintre aceste relații în medicina nucleară și tomografia cu emisie de
pozitroni (PET) este echivalența energetică a masei unui electron, care este de 511 keV.
13
Structura nucleului atomic
Pe baza relaţiei lui Einstein, Δm , s-a interpretat ca fiind corespunzător si unui deficit
de energie:
ΔE=Δm⋅c 2
14
Structura nucleului atomic
15
Structura nucleului atomic
Particulele alfa sunt în esență nuclee de heliu (de exemplu, doi protoni și doi
neutroni), cu sarcina electrica de +2 și un număr atomic de masa A=4. Dezintegrarea alfa
A
este comună elementelor chimice cu număr atomic Z mare. Un nucleu radioactiv Z X
A −4
care se dezintegrează emiţând radiaţii alfa, se transformă într-un nucleu Z−2 Y ,
particula emisă, 42He fiind un nucleu de heliu format din doi protoni şi doi neutroni.
Această dezintegrare se poate scrie astfel:
A
X ⟶ AZ−2 Y + 42He
−4
Z
16
Structura nucleului atomic
trei particule alfa sunt prezentate (Fig. 2-5). Prima ajunge la starea fundamentală de Rn-
222 în mod direct. Celelalte două determina o stare excitată a Rn-222 cu emisia de
radiație gamma ulterioară pentru a ajunge la starea fundamentală. În toate procesele
de dezintegrare radioactivă, masa si energia sunt conservate. Energia de tranziție este
energia totală eliberată în timpul procesului de dezintegrare radioactivă. Pentru
dezintegrarea alfa, această energie este eliberată sub formă de energie cinetică a
particulei alfa, plus energia eliberată sub forma de radiații gamma.
17
Structura nucleului atomic
invers. Echilibrarea acestui raport se realizează prin eliberarea din nucleu fie a unui
electron negativ, sau negatron (tranziția β-), fie a unui electron pozitiv, sau pozitron
(tranziția β+). Iată de ce într-o transformare beta variază numai numărul atomic Z, în
timp ce numărul de masă A rămâne constant; de aceea dezintegrarea beta se numeşte
transformare izobară.
Este știut însă că în nucleul atomic nu se afla nici electroni, si nici pozitroni.
Aceste particule iau naștere în nucleu atunci când se produce transformarea unui
neutron in proton, sau a unui proton in neutron. Odată cu această tranziție se generează
în cursul transformării proton-neutron, un electron pozitiv (β+), iar in cursul
transformării neutron-proton, un electron negativ (β-). Particula β astfel formată este
ejectată din nucleu cu eliberare consecutiva de energie, constituind radiația β. Trebuie
adăugat ca odată cu apariţia particulei β+ apare si o alta particula denumita neutrino ( ν)
iar odata eu cea a particulei β- apare si un antineutrino (~ν ). Prin tranziția β conținutul în
nucleoni al nucleului fiind modificat, se produce si transformarea acestuia in nucleul
altui element si anume:
18
Structura nucleului atomic
Din nou, modul de dezintegrare poate avea mai mult de o cale de la nuclidul
generator (părinte) către nuclidul derivat (fiică). Pentru mulți radionuclizi ce se
dezintegrează prin dezintegrare negatonică, multiple particule beta sunt emise, cu
diferite energii cinetice maxime. Deoarece energia de tranziție totală trebuie să fie
aceeași pentru fiecare cale, energia radiațiilor gamma asociate este, de asemenea, în
mod corespunzător diferita. De exemplu, modul de dezintegrare al I-131 prezentat în
Fig. ilustrează doar o cale de dezintegrare de la părinte la fiică, cea mai importantă în
practica clinică. În realitate, există o emisie de particule beta cu șase energii diferite și
sunt 19 energii diferite ale radiației gamma.
19
Structura nucleului atomic
Cu toate acestea, radiația gamma cea mai abundenta, are o energie de 364 keV,
apare la 81% dintre tranzițiile nucleare (abundența de 81%). Un număr de radionuclizi
beta-emitori au fost utilizați în medicina nucleară clinică. I-131, primul radionuclid de
importanță practica în medicină, este încă folosit. Dezavantajul beta emitorilor este
doza mare de radiații primite de pacient de la particulele beta. Pentru iodul radioactiv I-
131, acest dezavantaj devine un avantaj atunci când radionuclidul este utilizat in terapia
cancerului tiroidian și hipertiroidismului.
20
Structura nucleului atomic
Captura electronică
Este o tranziție nucleară înrudită cu tranziția β+. În cazul în care energia maximă
de tranziție este mai mică de 1,02 MeV, dezintegrarea radionuclizilor săraci în neutroni
se face prin captură electronică. În cazul acestei tranziții, energia suplimentară a
nucleului determină captarea de către acesta a unui electron orbital (cel mai frecvent a
unui electron de pe stratul proximal K, motiv pentru care procesul este denumit captură
K. În urma capturii, un proton din nucleu își neutralizează sarcina, transformându-se
21
Structura nucleului atomic
Mai trebuie adăugat ca odată cu captura electronică se emite si un neutrino ( ν). Mulți
dintre radionuclizii ce se dezintegrează prin captură electronică se pot dezintegra şi prin
tranziție β+ in mod competitiv.
Tranziția izomeră
22
Structura nucleului atomic
subliniat că în cazul tranziției izomere, între cele doua nuclee nu există nicio diferență de
masa, sau de număr atomic. Cei doi nuclizi au același număr de protoni, electroni și
neutroni, deci aceeași masă și aceleași proprietăți chimice. Singura deosebire constă în
nivelul suplimentar de energie al nucleului metastabil, care se eliberează prin emisia
unui foton cu energie egală cu diferența de energie dintre cei doi nuclizi. Starea
metastabilă se notează cu litera m, așezata după numărul de masă A. Exemple de astfel
de radionuclizi sunt 99mTc, care este forma metastabilă a 99Tc, sau de 113mIn, care este
forma metastabilă a 113In.
Conversia internă
23
Structura nucleului atomic
cu energii în mod semnificativ mai mari de 400 keV sunt mai dificil de detectat cu
gamma camerele convenționale. Rata de detecție a radiației gamma este mică la energii
mari. Rezoluția spațială, de asemenea, scade datorită dificultății de colimare a fotonilor
cu energie mare.
Când un electron orbital este dislocat de pe stratul sau creează un loc liber care
este ocupat de un electron liber sau de un electron de pe un strat superior. În cursul
procesului, electronul care umple golul lăsat de electronul dislocat cedează o parte din
energia sa ce poate fi emisă sub formă de radiație electromagnetică. Radiațiile
electromagnetice emise în procesul de ocupare a unui loc liber orbital sunt numite
radiație caracteristică sau raze X caracteristice, deoarece energia lor este definită de
diferența între energia de legătură a stratului donor și energia de legătura a stratului
acceptor, aceasta energie fiind "caracteristică" tranziției respective.
25
Structura nucleului atomic
26
Structura nucleului atomic
−d N t
α Nt
dt
, unde N t este numărul atomilor radioactivi din probă la timpul t. Termenul dNt/dt
reprezintă exprimarea matematică a modificării numărului de atomi într-un interval
scurt de timp. Semnul (-) din ecuație denotă faptul ca numărul atomilor radioactivi
scade in intervalul de timp considerat. Pentru un element radioactiv oarecare relația
poate fi rescrisa astfel:
−d N t
λ Nt
dt
1
radionuclid în parte. Unitatea de măsura a acesteia este . Ultima ecuație poate fi
timp
rescrisă sub forma:
N=N 0 e− λt
, unde N0 reprezintă numărul de atomi inițiali din proba radioactiva supusa dezintegrării
la timpul t=0, si e numărul lui Euler aproximativ egal cu 2,718. În cuvinte, această
ecuație spune că numărul de atomi de radioactivi în orice moment ulterior (N t) este egal
cu produsul dintre numărul inițial (N0) multiplicat cu un factor exponențial (e), care ia în
considerare constanta de dezintegrare (λ) și durata de timp după evaluarea inițială (t).
27
Structura nucleului atomic
Deoarece activitatea probei (A) este proporțională la numărul de atomi radioactivi din
proba (A=λN ), ecuația poate fi rescrisă ca:
At = A0 e− λt
28
Structura nucleului atomic
N0 −λT
1 −λ T 1 1
=N 0 e sau =e 2 2
2 2
Viața medie
1
t́= sau t́=1,44 T 1
λ 2
Conceptul de viață medie este mai greu de înțeles intuitiv decât conceptul de timp fizic
de înjumătățire, dar poate fi gândit ca durata medie de timp a atomilor radioactivi dintr-
o probă înainte ca aceştia să înceapă dezintegrarea radioactivă.
29
Structura nucleului atomic
Astfel,
T 1/2 f × T 1 /2 b
T1 =
2
ef T 1 /2 f +T 1/ 2 b
Interacția cu materia
In urma interacţiei cu substanţa radiaţiile nucleare pierd o parte din energia lor,
în primul rînd prin efect fotoelectric, efect Compton şi crearea de perechi.
Efectul fotoelectric
30
Structura nucleului atomic
rearanjarea electronilor, însoţită de emisia mai multor fotoni caracteristici care la rândul
lor pot elibera electroni secundari - electroni Auger (radiație X caracteristică).
Efectul Compton
31
Structura nucleului atomic
Energia E' a fotonului deviat este legată de energia fotonului incident E şi de unghiul φ
sub care este deviat fotonul, prin relaţia:
E
E ´= (1−cos ϕ)
E
1+
m0 c2
Acest efect constă în crearea unei perechi e- ↔ e+ cînd fotonul trece prin cîmpul
electric al unui electron atomic. Particulele create suferă interacţii rapide cu mediul,
pozitronul interacţionează cu un electron producînd efectul invers creării de perechi,
transformarea materiei în energie (anihilarea). Cele două particule dispar şi energiile lor
se găsesc sub forma a doi fotoni avînd fiecare o energie de 0,511 MeV, emişi în direcţii
diametral opuse. Pe acest efect se bazează utilizarea emitorilor de pozitroni în medicina
nucleară.
32
Structura nucleului atomic
Dupa cum este cunoscut din fizica nucleară, la trecerea printr-o substanţă
radiaţia gamma este atenuată, intensitatea sa scăzînd după o lege exponenţială de
forma:
I =I 0 e−μx, în care I0 este intensitatea fasciculului incident, I, intensitatea fasciculului după
33
Structura nucleului atomic
dintre care mai importante sînt: efectul fotoelectric, efectul Compton şi crearea de
perechi de electroni.
34
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
99m Tc
Cel mai folosit radionuclid în medicina nucleară în scop diagnostic este 99mTc, sub
forma 99mTc pertechnetatului de sodiu. 99mTc pertechnetat este obţinut în mod uzual în
generator, prin eluţia unei coloane de 99Mo cu ser fiziologic, iar din punct de vedere
chimic este o sare. De fiecare dată când se face o eluţie din generator este necesar să se
controleze puritatea radionuclidică prin determinarea fracţiei de 99Mo. Limita
contaminării cu 99 Mo a soluţiei eluate de 99mTc este de 0,15 μCi de 99Mo la 1 mCi de
99m
Tc; o contaminare crescută contraindică utilizarea soluţiei respective. Datorită
calităţilor sale de ordin fizic şi radiobiologic, întruneşte într-o proporţie mare criteriile
unui radiofarmaceutic eficient:
numărul de oxidare al techneţiului este +7. Agenţii chelatori cel mai des utilizaţi pentru
prepararea produselor ce conţin 99mTc, sunt anioni cu sarcină totală negativă, datorită
prezenţei atomilor de N, O şi P, fiecare având una sau mai multe perechi de electroni.
Aceste sarcini negative se resping între ele, astfel că pertechnetatul nu va putea forma
chelaţi. Prin urmare, este necesară intervenţia unui agent reducător pentru a converti
99m
Tc într-un cation cu sarcină pozitivă, capabil să lege agenţii chelatori. Pentru
reducerea 99mTc cel mai frecvent se utilizează ionul stanos (Sn)+2, sub forma clorurii
stanoase, SnCI2. Această substanţă se găseşte în fiolele care conţin agenţii de legare ai
pertechnetatului şi este indispensabilă pentru reacţia de cuplare a radioizotopului cu
agentul farmaceutic. 99mTc-sulf coloidul şi 99mTc DMSA sunt singurele radiofarmaceutice
în prepararea cărora reducerea stanoasă nu este necesară.
Anionul pertechnetat (TcO 4)- poate fi administrat oral sau intravenos. Dacă este
administrat oral, sub formă de soluţie, anionii vor trece rapid prin mucoasa tractului
digestiv în sânge printr-un proces de difuzie simplă. Absorbţia începe în stomac şi este
completată rapid în cursul pasajului prin intestinul subţire. Dacă (TcO 4)- este injectat
intravenos, se leagă parţial şi reversibil de proteinele serice în proporţie de aproximativ
70-80%. Proteinele de legătură au greutate moleculară peste 70 000 daltoni, reţinând
astfel în spaţiul intravascular pertechnetatul legat de acestea. Ionii de pertechnetat
nelegaţi au greutate moleculară mică şi nu sunt reţinuţi în spaţiul intravascular, trecând
repede prin porii membranelor capilare în lichidul interstiţial. În acelaşi timp, datorită
reversibilităţii legăturii cu proteinele serice în spaţiul intravascular, apar şi alţi ioni de
pertechnetat liber, ce vor trece la rândul lor în spaţiul interstiţial. Acest proces duce la
echilibrarea concentraţiei ionilor între cele două compartimente într-un interval de 2-3
36
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
minute. Ionii de pertechnetat ajunşi în lichidul interstiţial pot fi deplasaţi din acest
compartiment în cantităţi semnificative prin numai câteva organe: stomac, glande
salivare, tiroidă, colecist şi vezică urinară, plexuri coroide şi rinichi.
37
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
Rinichii joacă cel mai important rol în distribuţia pertechnetatului legat. Sângele
ajuns la rinichi trece prin arterele renale în arteriolele aferente. Arteriolele aferente
intră în glomeruli, care sunt compuşi din aproximativ 50 de vase capilare înconjurate de
capsula Bowman. În timpul pasajului prin glomeruli, volumul sanguin scade cu 10%. În
acest proces, cunoscut sub denumirea de filtrare glomerulară, sunt incluse o mare
varietate de săruri dizolvate, glucoză, aminoacizi, lipide şi un procent redus de proteine
cu greutate moleculară mică. Substanţele dizolvate care au o greutate moleculară mai
mare de 50 000 - 70 000 daltoni nu pot fi filtrate şi părăsesc glomerulii prin arteriolele
eferente. Biodistribuţia pertechnetatului este în mare măsură influenţată de aceste
dimensiuni. lonul de pertechnetat liber care intră în glomeruli este filtrat şi trece prin
tubii colectori în ureter. Odată ajunşi aici, aceşti ioni sunt eliminaţi din organism,
bineînţeles după pasajul şi o eventuală oprire la nivelul vezicii urinare. 50% din doza de
38
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
111 Indiu
Este preparat în ciclotron, prin bombardarea şi îmbogăţirea izotopilor de argint
sau cadmiu. Se dezintegrează emiţând două spectre fotonice cu energie de 173,
respectiv 247 keV. Clorura de 111ln se foloseşte ca agent de vizualizare a măduvei osoase,
iar In este utilizat în fabricarea multor radiofarmaceutice, cum sunt: In-citrat, In-coloidal
(hidroxid feric), In-DTPA, In-bleomicină, In-8-hidroxiquinolină (utilizată pentru marcarea
leucocitelor, limfocitelor şi trombocitelor). Datorită faptului că oxina (18-hidroxi-
quinolina) este un ligand lipofil, complexul 111 In-oxină este liposolubil şi difuzează uşor
prin membranele tuturor celulelor sanguine. Odată aflat în interiorul celulei, 111 In se
separă de oxina de care este legat. Avantajele majore ale complexului 111 In-oxină sunt:
lipsa toxicităţii, eficienţa crescută de marcare a celulelor, precum şi posibilitatea
realizării studiilor in vivo. Principalul dezavantaj este acela că necesită spălarea, înainte
de marcare, a celulelor libere din plasmă, deoarece, în prezenţa plasmei, 111In se leagă
avid de transferină. De asemenea, înainte de marcare trebuie să se realizeze separarea
prin centrifugare a leucocitelor de hematii şi trombocite. În timpul întregului proces de
separare a leucocitelor se impun unele măsuri de precauţie, astfel încât celulele să nu fie
alterate, motiv pentru care îşi pot pierde capacitatea de a migra către locul infecţiei.
111
In leucocite este utilizat în detecţia abceselor, iar 111In-trombocite pentru detecţia
leziunilor arteriale, arteriosclerozei, trombilor coronarieni şi grefelor vasculare.
111
In cuplat cu antimiozină, un anticorp monoclonal, cunoscut sub numele de
Myoscint, este folosit în cardiologie pentru detecţia necrozei miocardice şi în
diagnosticul pozitiv al anginei instabile.
39
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
67 Galiu
Este un radionuclid produs în accelerator prin mai multe reacţii nucleare de
bombardare a unor ţinte de zinc cu protoni sau deutroni. Timpul său fizic de
înjumătăţire este de 78 de ore, dezintegrarea făcându-se prin captură electronică, fără
emisie de particule beta. 67Ga emite radiaţii gamma, ale căror energii şi procente sunt
următoarele: 93 keV (36%), 185 keV (20%) şi 300 keV (16%). Citratul de 67Ga este unul
dintre cei mai eficienţi agenţi folosiţi în vizualizarea tumorală (fiind însă lipsit de
specificitate) şi în detecţia abceselor.
După administrarea i.v. sub formă de citrat sau clorură, se leagă rapid de
proteinele plasmatice ce transportă în mod normal fier (în special de transferină).
Distribuţia galiului în ţesuturi se bazează pe această similitudine a galiului cu fierul. 67Ga
este depozitat în ficat, splină, corticala renală, glandele salivare şi lacrimale, canalele
galactofore, ganglionii limfatici, măduva osoasă şi ţesutul osos, dar şi la nivelul abceselor
şi tumorilor. Galiul se leagă în principal de două tipuri de componente de fier:
lactoferina, produsă de leucocite şi sideroforele, elaborate de bacterii şi cu greutate
moleculară mică. Lactoferina, conţinută în granulele leucocitare specifice, este secretată
în momentul stimulării leucocitului în spaţiul extracelular. Având o afinitate crescută
faţă de ionul de fier, rolul fiziologic al lactoferinei pare să fie legarea ionului liber de fier,
cu scopul de a inhiba creşterea bacteriană. Comparativ cu transferina, lactoferina
prezintă, de asemenea, o mare afinitate faţă de galiu, la valori neutre sau acide ale
pH¬ului. 67Ga legat de lactoferină este ulterior transferat unor proteine intracelulare,
cum ar fi feritina. Glandele salivare, lacrimale şi mamare elaborează lactoferina,
procesele inflamatorii de la nivelul acestor organe putând duce la creşterea secreţiei de
lactoferină şi, în consecinţă, la o creştere a captării galiului, chiar în absenţa leucocitelor.
Sarcina şi lactaţia sunt, astfel, asociate unei hiperfixări mamare a galiului. Bacteriile şi
alte microorganisme patogene sunt, de asemenea, capabile să capteze direct galiul,
40
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
Radioizotopii iodului
Radioizotopii iodului cei mai potriviți pentru sistemele de detectie a radiatiei
"gamma" sunt 123I, 125I, și 131I. 125I și 131I sunt produşi în reactorul nuclear, fiind mai uşor de
procurat şi mai ieftini decât 123I, care este produs în ciclotron, însă doza de radiaţii
absorbită de pacient este mai mare când se folosesc primii doi nuclizi enumeraţi.
123
I este cel mai bun izotop în ceea ce priveşte obţinerea imaginilor scintigrafice,
el având o emisie "gamma" de 159 keV şi o doză scăzută de radiaţie absorbită (T 1/2 - 13
ore). Din nefericire, acest radiofarmaceutic poate fi produs numai în ciclotron,
accesibilitatea fiind redusă pentru numeroase laboratoare de medicină nucleară şi, în
41
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
plus, în timpul procesului de fabricaţie apar contaminări cu 124I şi 125I, care degradează
calitatea imaginii scintigrafice.
125
I este utilizat îndeosebi în studiile radioimunologice in vitro. Energia joasă şi T 1/2
relativ lung (57 zile) îl fac ideal la folosirea lui în aceste aplicaţii.
131
I a fost primul agent de vizualizare a glandei tiroide şi continuă să rămână
nuclidul standard pentru explorarea scintigrafică a tiroidei. Energia radiaţiei "gamma"
emisă este de 364 keV, T1/2 de 8 zile. 131I este un radionuclid uşor de procurat, ieftin şi cu
un metabolism bine cunoscut, însă prezintă şi unele dezavantaje. Mai întâi in vivo, după
metabolizare, apare o radiodistribuţie a iodului liber iar, în al doilea rând, emisia de
radiaţie gamma este asociată cu emisia de particule beta care limitează doza în
diagnosticul imagistic. În al treilea rând, emisia gamma de 364 keV nu este tocmai în
spectrul optim de energie pentru echipamentele uzuale de medicină nucleară.
201 Taliu
Taliul (201Tl) este produs în acceleratorul de particule prin bombardarea 203Tl cu
201
protoni. Produsul rezultat, Pb, este separat de 203Tl care nu a intrat în reacţie şi este
fixat într-o coloană, suferind dezintegrarea prin captură electronică la 201Tl. Produsul
rezultat este convertit şi distribuit ca soluţie de clorură de taliu. Timpul de înjumătăţire
al 201TI este de 73,1 ore, procesul de dezintegrare făcându-se prin captură electronică.
Se caracterizează prin două emisii fotonice, cea mai importantă fiind produsă în spectrul
de energie între 60-80 keV.
201
Tl este radionuclidul ales, dintre mulţi alţi analogi ai potasiului, pentru studiul
perfuziei miocardice, datorită sarcinii identice şi proprietăţilor chimice similare,
urmărind îndeaproape biodistribuţia K+ în celulele miocardice. Concentraţia K+ în celulele
miocardice normale în perioada de repaus, între contracţiile musculare, este bine
cunoscută şi este în strânsă legătură cu activitatea adenozintrifosfatazei (ATP) denumită
şi pompa de Na-K. Localizarea 201TI în miocard este dependentă de două procese
42
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica
75 Seleniu
A fost folosit în combinaţie cu methionina, pentru vizualizarea pancreasului.
Datorită T1/2 fizic lung (120 zile), cât şi numărului redus de fotoni emişi, ceea ce duce la
obţinerea unei imagini scintigrafice nesatisfăcătoare, este în prezent din ce în ce mai
puţin utilizat.
57 Cobalt
Este produs în ciclotron, din fier sau magneziu. Se dezintegrează prin captură
electronică cu o emisie gamma de 122 keV (87%) şi 136 keV (11 %). 57Co este utilizat în
evaluarea metabolismului vitaminei B12 (testul Schilling) şi, mai recent, folosind ca agent
de legare de bleomicina, in detecţia tumorilor, fiind mai sensibil decât citratul de 67Ga.
Are T1/2 de 279 zile.
43
Radiofarmaceutice
3. RADIOFARMACEUTICE
Generatorul de radionuclizi este constituit dintr-un element cu T 1/2 lung, care este
denumit "părinte" şi care prin dezintegrare se transformă într-un radionuclid cu T 1/2 mai
scurt (radionuclid "fiică"). Procesul de separare a celor două elemente este unul chimic,
astfel, de exemplu în generatorul de 99m-Tc, "fiica" (pertechnetatul de sodiu) este
separată de "părinte" (99-Mo) prin eluţie, cu ajutorul unei soluţii de ser fiziologic. 99-Mo
rămâne ataşat de coloana de alumină a generatorului, în timp ce 99m-Tc pertechnetatul
44
Radiofarmaceutice
se dizolvă în soluţia salină izotonică, rezultând un produs steril şi apirogenic care poate fi
utilizat în medicina nucleară ca atare, sau cuplat cu diverse radiofarmaceutice. În tabel
se prezintă radionuclizii produşi în generator.
Medicina nucleară utilizează izotopi care emit radiaţii beta şi gamma. Deoarece
radiaţiile beta au penetrabilitate mică, ele se folosesc în special în terapie şi studii
radioimunologice. Radiaţiile gamma sunt radiaţii penetrante şi sunt utilizate cu succes în
diagnosticul scintigrafic şi în determinările in vitro.
45
Radiofarmaceutice
reducător. În plus, aerul din încăpere nu este steril, astfel fiind posibilă introducerea
agenţilor patogeni în fiolă.
46
Radiofarmaceutice
Tropism-farmatokinetica
Mecanismul localizării radiofarmaceuticului într-un anumit organ-ţintă depinde
de procese diferite, de la reacţii antigen-anticorp, captare fizică a particulelor, legare de
receptori, până la îndepărtarea celulelor afectate din circulaţie şi transportul
substanţelor chimice prin membrana celulară în interiorul celulei, printr-un proces
metabolic fiziologic. Principalele mecanisme care intervin în localizarea
radiofarmaceuticelor în diferite organe şi ţesuturi sunt:
47
Radiofarmaceutice
Transportul activ
48
Radiofarmaceutice
îndepărtat prin filtrare glomerulară. Achiziţia se începe de obicei imediat după injectare
şi conţine o serie de frame-uri, permiţând obţinerea, în final, a unor nefrograme.
49
Radiofarmaceutice
realizează mai întâi la 24-48 de ore după injectare. La unii pacienţi, la care se foloseşte
ca radiotrasor 131I, se pot obţine imagini şi după 72 de ore.
Fagocitoza
Blocarea capilară
Sechestrarea celulară
Difuziunea simplă
Localizarea compartimentală
51
Radiofarmaceutice
52
Radiofarmaceutice
Chimioabsorbţia
Reacţia antigen-anticorp
Unul dintre cele mai noi mecanisme studiate este reacţia antigen-anticorp. În
acest caz, sunt injectaţi iv. anticorpi monoclonali cu un înalt grad de puritate,
radiomarcaţi, având o specificitate crescută pentru antigenele speciale, iar imaginile
sunt achiziţionate de obicei tardiv, la 1-3 zile după injectare. Spre exemplu, 111In-
Oncoscint, un anticorp monoclonal specific pentru TAG-72-3, o glicoproteină asociată
53
Radiofarmaceutice
Legarea de receptori
Radiofarmaceutic ideal
Pentru o alegere optimă a unui radionuclid trebuie să se ţină seama de
următoarele considerente:
54
Radiofarmaceutice
55
Radiofarmaceutice
57
Radiofarmaceutice
58
Radiofarmaceutice
Alţi radionuclizi folosiţi pentru marcarea anticorpilor monoclonali, dar cu utilizare mai
scăzută sunt 123I şi 97Ru. În concluzie, anticorpii monoclonali utilizaţi în diagnosticul
imagistic tumoral trebuie să respecte următoarele criterii:
59
Radiofarmaceutice
60
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Scintigraful liniar
Scintigraful liniar foloseşte o sondă detectoare cu cristal de scintilaţie pentru
radiaţii gamma, prevăzută cu un colimator şi antrenat printr-un sistem mecanic de
baleiaj a suprafetei radiante de analizat. Radiatiile detectate sint transmise tubului
fotomultiplicator si apoi sistemului electronic de analiza. Ultima faza a examenului este
redarea imaginii care difera de la aparat la aparat.
Detectorul. Sonda detectoare are un cristal din NaI (TI) cu diametrul intre 13 si 20
cm si grosimea de cca 5 cm. Cristalul este conectat la tubul fotomultiplicator prin
intermediul unui ghid de lumina. Radiatiile gamma sunt transformate în cristal în
scintilații, care sunt amplificate de tubul amplificator; in final se obtin impulsuri electrice
a caror amplitudine este proportionala cu energia radiațiilor gamma incidente.
61
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Majoritatea scintigrafelor utilizeaza sonde cu cristal de scintilatie mic care sint fixate de
bratul levierului ce baleiaza zona de explorat. Prin pivotarea sondei in jurul axei sale,
explorarea se poate face din unghiuri de incidență diferite, iar prin cremaliere se
reglează distanța focală. Există și sonde detectoare cu mai multe cristale de scintilație
care sunt montate pe brațul mobil al levierului. Sonda este susținută de un braț
comandat de un motor ce îi imprimă o mișcare de du-te-vino cu viteze cuprinse intre 15
si 50 cm/s. La fiecare curs al detectorului este înregistrată activitatea detectată de toate
cristalele. Distanța dintre liniile de baleiaj este determinată de rezoluția colimatorului și
reprezentată totdeauna pe axa X, perpendiculară pe axa Y, care reprezintă direcția de
baleiere. Durata unei explorari cu scintigraful cu sondă mică este cuprinsa între 15 și 20
de minute în funcție de activitatea radionuclidului la nivelul organului studiat și de viteza
brațului, viteză ce se stabilește în raport cu fondul de radiații și distanța focală. Folosirea
sondelor cu mai multe cristale reduce considerabil timpul de explorare.
62
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
63
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Camera de scintilatie
Camera de scintilație Anger reprezintă echipamentul standard cu ajutorul căruia
se vizualizează distribuția in vivo a radionuclidului, atât prin studii statice, cat și
dinamice. Principiul care stă la baza funcţionării acesteia constă în detectarea radiaţiei
gamma emise în urma injectării unui radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit
organ, proces sau leziune, şi convertirea fotonilor emişi în semnale electrice, care
64
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
ulterior, în urma unor prelucrări succesive, redau pe ecranul osciloscopului, sub formă
de imagine scintigrafică, distribuţia spaţială a radiotrasorului, oferind astfel informaţii
despre morfologia şi funcţia organului investigat. Camera de scintilaţie este alcătuită din
colimator, detectorul de scintiIaţie, tuburile fotomultiplicatoare, circuitele de
preamplificare şi amplificare, analizorul de impulsuri şi monitorul.
Colimatoare
65
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
rezoluția spațială scade. O astfel de rezoluție redusă pe măsura creșterii distanței față de
cameră este, de asemenea, întâlnită și în cazul unei raze mari a orbitei SPECT -ului
(tomografie computerizată prin emisie monofotonica), care este prezentă mai frecvent
la pacienții obezi sau la cei care nu-și pot retrage complet brațul stâng din câmp. Spre
exemplu, peretele posterior al miocardului va apărea întotdeauna mai voalat decat cel
anterior, datorită distanței suplimentare. Colimatoarele utilizate pot fi mono- și
multicanal.
Colimatorul multicanal paralel este cel mai larg utilizat, axele canalelor fiind
perpendiculare pe suprafaţa cristalului de scintilaţie. Pereţii despărţitori - septurile - au
rolul de a absorbi radiaţiile gamma care nu emană din direcţia ariei de interes. Grosimea
septurilor variază în funcţie de energia radioizotopului utilizat - septurile pentru radiaţii
de înaltă energie sînt mai groase decît cele pentru energia joasă. Lungimea septurilor
influenţează sensibilitatea şi rezoluţia colimatorului; astfel, cu cît septul este mai lung,
cu atît creşte rezoluţia, dar scade sensibilitatea întrucît cantitatea de radiaţie care
66
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
ajunge la detector este invers proporţională cu pătratul lungimii canalului; dacă septul
este mai scurt cantitatea de radiaţie care trece spre cristal creşte îmbunătăţind
sensibilitatea în detrimentul rezoluţiei. Variaţia distanţei dintre organul-sursă şi
colimator nu modifică semnificativ mărimea imaginii, cu toate că în timp ce colimatorul
este situat la distanţe mici faţă de organul investigat cantitatea de radiaţie variază invers
proporţional cu pătratul distanţei. Acest fapt este însă compensat de aria de vizualizare
crescută a colimatorului. Pe de altă parte, rezoluţia este cu atît mai bună cu cît organul
de explorat este mai aproape de colimator, vizualizarea scintigrafică cu aceste tipuri de
colimatoare necesitînd plasarea colimatorului în contact cu aria de proiecţie la suprafaţa
a organului respectiv. Cele mai obişnuite colimatoare paralele au un număr mare de
canale (15 000) cu diametre mici, astfel încît imaginea organului explorat va fi constituită
din mulţimea de proiecţii ale ariilor "vizualizate" de cristal prin aceste orificii. O varianta
a acestor colimatoare este reprezentata de colimatorul cu canal in panta (sau inclinat),
utilizat in studiul angiocardiografic la echilibru, sincronizat. Inclinand canalele cu un
unghi de 30° fata de configuratia normala, suprafața colimatorului poate fi pozitionata
mai aproape de pacient, în incidența OAS.
67
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Colimatorul multicanal convergent are canale ale căror axe converg într-un punct
- de obicei la 50 cm - în faţa colimatorului. El se utilizează pentru vizualizarea în detaliu a
unor mici zone de interes, de exemplu fosa posterioară a craniului. Sensibilitatea creşte
cu îndepărtarea colimatorului, pînă cînd organul-sursă ajunge în focar, dincolo de care
sensibilitatea începe să scadă ; rezoluţia acestui tip de colimator scade cu creşterea
distanţei. Unele colimatoare sînt astfel construite încît se pot transforma din
convergente în divergente şi invers.
Cristalul de scintilatie
În medicina nucleara, cel mai utilizat cristal de scintilatie este cel de iodura de
sodiu activata cu taliu, care are proprietatea de fluorescență când absoarbe radiații
gamma. Reteaua cristalina care interactioneaza cu radiația gamma o converteste pe
68
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Prin efect fotoelectric radiaţia gamma îşi cedează întreaga energie unui electron
legat în structura atomului cristalului, pe care îl smulge de pe orbită, producînd o
scintilaţie a cărei intensitate este proporţională cu energia absorbită. Datorită
transparenţei cristalului, fotoelectronul va străbate grosimea cristalului şi va ajunge la
fotomultiplicatorul cel mai apropiat. Interacţiunea radiației gamma cu cristalul prin efect
fotoelectric este predominentă în cazul radiaţiilor cu energii joase, aşa cum este Tc-99m
cu care se efectuează majoritatea explorărilor scintigrafice.
Prin efect Compton, caracteristic radiaţiilor cu energii medii, radiaţia gamma îşi
cedează o parte din energie unui electron liber sau uşor legat, continuîndu-şi parcursul
cu o energie micşorată : în funcţie de energia rămasă, radiaţia va interacţiona în
continuare fie cedîndu-şi succesiv energia unor electroni liberi - fenomen de împrăştiere
-, fie cedând-o în final total prin efect fotoelectric, unui electron legat. Scintilaţia
obţinută în urma efectului Compton nu se deosebeşte - ca intensitate - de cea obţinută
prin efect fotoelectric primar, dar diferă locul producerii ei in cristal: dacă în cazul
efectului fotoelectric scintilaţia corespunde spaţial punctului de unde a fost emisă
radiaţia, la efectul Compton, datorită împrăştierii, scintilaţia va apare mai departe de
69
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
locul intrării radiaţiei în cristal, furnizînd informaţii false asupra poziţiei punctului din
care s-a emis radiaţia primară.
70
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Tuburile fotomultiplicatoare
71
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Apariţia unei scintilaţii în cristal este înregistrată de unul sau mai multe tuburi
fotomultiplicatoare din apropierea fenomenului luminos. Localizarea scintilaţiei în
imaginea finală depinde de cantitatea de lumină sesizată de fiecare tub
fotomultiplicator, cantitate care va determina mărimea semnalului electric la ieşirea din
tub. Semnalul global corespunzător unei scintilaţii se obţine prin însumarea semnalelor
de ieşire ale tuburilor fotomultiplicatoare care au captat acest fenomen. El are două
componente care dau relaţii asupra localizării spaţiale pe axele x şi y (semnalele X şi Y) şi
o componentă Z, care furnizează informaţii asupra intensităţii. Semnalele X şi Y sînt
transmise fie la ecranul osciloscopului, fie la calculator pentru înregistrare. Semnalul Z se
prelucrează în analizorul de impulsuri.
72
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Monitorul
73
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
74
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
75
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Rezolutia intrinseca (Rintr) este rezolutia spatiala a unei surse plasate direct sub
cristal, fara colimator, si este dependenta de grosimea cristalului si de tuburile
76
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Intervalul de timp care urmează unui semnal în cursul căruia sistemul nu este
capabil să răspundă unui alt semnal se numeşte timp mort. Pentru orice detector, timpul
mort este intervalul ce urmeaza detectiei unui eveniment initial, interval în care
78
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
79
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
80
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
81
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Calculatorul
Practicarea medicinei nucleare este imposibila fară a avea notiuni despre
computer, componentele acestuia şi modul sau de functionare. Principalele sale
componente sunt hardware-ul si software-ul.
82
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Procesarea. Este cea mai complexa dintre cele trei categorii de operatii. Mare
parte din complexitatea procesarii este inclusa in software-ul de medicina nucleara. Cele
mai importante operatii pe computer, legate de cord, sunt reprezentate de sincronizare,
83
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Computerele sunt masini in cod binar, ceea ce inseamna ca fiecare element unitar din
computer poate avea doar doua stari posibile, reprezentate de 0 si 1. Aceste posibilitati
se refera la bits, adica binary digits. Cu cat se lucreaza cu mai multi bits, cu atat
permutarile posibile sunt mai mari, ca si capacitatea potentială a unitatii de computer.
Un byte este intotdeauna egal cu 8 bits. 1byte are 28 sau 256 de aranjamente posibile,
ce pot fi interpretate sub forma de cifre sau litere. Multiplii byte-ului sunt kilobyte-ul
(kb) si megabyte-ul (Mb), ceea ce inseamna mii, respectiv milioane de bytes. De obicei,
aceste cifre sunt aplicate in functie de dimensiunea discului sau de cantitatea de
84
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
85
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Bus-ul. Este setul de cabluri microscopice pe care se deplaseaza informatia intre toate
componentele interne ale computerului. Fiecare microcablu transportă un bit de
informatie la un moment dat, prin mentinerea unei diferente de tensiune. Cu cat bus-ul
este mai lat si cu cât sunt prezente mai multe bus uri, cu atat este deplasata o cantitate
mai mare de informatie intr-un anumit moment si cu atat va fi mai rapidă operarea.
Latimea bus-ului se mai numeste si latime de banda. Computerele obisnuite au, in
86
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Memoria. In general, memoria computerului este prezenta in trei forme - RAM, disc si
banda magnetica. In timp ce RAM-ul este memoria internă, volatilă a computerului (se
sterge la oprirea computerului), discul si banda sunt capacitati externe, nevolatile, de
stocare a datelor ce depasesc capacitatea de memorie internă a computerului. Memoria
cu acces aleator (RAM) este utilizata pentru stocarea pe termen scurt (minute). Discul
este folosit pentru stocarea pe termen lung (luni sau ani), iar banda este utilizata pentru
depozitarea permanenta. Memoria este masurata in bytes, care reprezinta spatiul
necesar pentru a stoca un caracter sau o valoare numerica cuprinsa intre 0 si 255.
Volumul mare de memorie necesar in zilele noastre pentru programe este cuantificat in
megabytes (1 Mb =106 bytes) si gigabytes (1 Gb =109 bytes). Computerul stocheaza in
memorie programele şi datele, cum ar fi fisierele pacientului şi fisierele procesarilor de
rutină, pentru a le utiliza in acel moment sau mai tarziu. Pe masura imbunatațirii
tehnologiei, dimensiunea potențiala a fiecarui bit de memorie continua să crească, în
timp ce costul si timpul de accesare continua sa scadă.
Memoria cu acces aleator (RAM). Memoria cu acces aleator este compusa din chip-uri
ce pastreaza informatia. Un chip cu capacitate mare poate pastra echivalentul a cateva
milioane de caractere in 1 cm2. Orice parte din RAM poate fi accesata direct in mai putin
de 20 ns, ceea ce inseamna ca unitatea centrala de procesare poate stoca un cuvant in
RAM sau îl poate citi in acest interval de timp. Un cuvant reprezinta cantitatea de
informatie pe care computerul o poate accesa o data si este limitata de lațimea de bus.
Programele si informatiile sunt incarcate de pe disc in RAM, unde vor fi utilizate. Toate
tipurile de RAM sunt costisitoare comparativ cu discul sau banda. Cache este o varianta
de RAM mai rapida, dar prea costisitoare pentru a fi utilizata pe scara larga. Cache-ul
este accesat de catre procesor, cu o viteza mult mai mare decat RAM-ul. Regiştrii, alte
87
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
variante de RAM, sunt mici unitati de memorie mono-cuvant (single word), localizate in
interiorul unitatii centrale de procesare, care au cel mai rapid timp posibil de accesare,
dar sunt, de asemenea, costisitoare si in numar limitat, deoarece sunt pe aceeasi pastila
de siliciu ca si procesorul. Ca regula generala, mai multa RAM permite computerului sa
functioneze mai rapid. Stocarea programelor si a informatiilor in RAM permite un acces
mult mai rapid față de stocarea pe disc, astfel incat timpul de asteptare al computerului
se reduce. Daca exista suficienta RAM, computerul poate menține aici informatiile
curente si poate minimaliza numarul de accesari pe disc. Imaginile ocupa un spatiu
important in memoria computerului, de obicei 8192 bytes pentru o imagine cardiaca,
adica aproximativ 250-500 Kb pe RAM sunt necesari pentru a incarca imaginile brute ale
unui studiu SPECT de perfuzie. Un fisier al unui studiu SPECT sincronizat ocupa un spatiu
de 8-16 ori mai mare, in functie de numarul de intervale, frame-uri per ciclu cardiac. De
obicei, este necesar un spatiu suplimentar echivalent în timpul reconstructiei
tomografice. Toate acestea sunt spatii suplimentare celor ocupate de sistemele de
operare si procesare, care detin multi Mb pe RAM.
Dispozitive de stocare a memoriei. Discurile sunt utilizate pentru stocarea unor cantitati
mari de informatii, reprezentate de programele folosite si fisierele pacientilor,
achizitionate de gamma-camera. Discurile sunt alcatuite din cercuri concentrice, numite
piste, iar fiecare pista este impartita in mai multe sectoare, cu arcuri de cerc de unghiuri
identice. Informatia poate fi stocata sub forma de block-uri. Block-ul este un grup de
cuvinte, de obicei 256, care sunt transferate în şi din memorie ca o unitate. Operatorul
poate citi sau scrie direct in orice block, fără a fi necesar să caute prin toate celelalte
imagini stocate. Aceasta este posibil datorita faptului că informatiile sunt stocate mai
dens in apropierea centrului discului, decat la periferia acestuia. Discurile se comporta
foarte asemanator cu discurile de plastic (vinil) ale modelelor vechi de pick-up-uri, cu
exceptia pistelor, care sunt aranjate în cercuri concentrice si nu în spirală. Partea opusa
acului fonograf si a bratului este reprezentata de capetele de citire/scriere, care
88
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
identifica regiunile optice sau magnetice de pe disc. De obicei, exista cate un cap pe
fiecare fata a fiecarui disc din stiva, astfel incat ambele fete ale fiecarui disc pot fi
accesate si utilizate. Capetele nu ating discul niciodata, ramanand la o distanta de
ordinul unei fractiuni de mm de suprafata acestuia. Daca s-ar atinge, atat capetele, cat si
discul s-ar distruge. Spre deosebire de fonograf, informatia stocata oriunde pe disc
poate fi rapid accesata (aproximativ 15-20 ms), pentru ca cele doua capete de
citire/scriere se pot deplasa direct la pista dorita si pot citi informatia pe masura ce
discul se roteste prin dreptul capului, de obicei cu 3 600 rotatii/min (sau 5 400 - 7 200) .
Un CD-player stereo functioneaza aproape la fel ca un disc de computer. Timpul actual
de accesare pentru un disc reprezinta suma a patru elemente: timpul de cautare
necesar capetelor pentru a gasi pista corecta, timpul de latență in care sectorul de disc
corect se roteste pana in dreptul capetelor, timpul de transfer necesar citirii
informatiilor si timpul necesar circuitului de control al discului pentru a decide locul de
pozitionare a capetelor si pentru a trimite informațiile înapoi in restul computerului
(acest ultim timp se numeste controller overhead). Discurile sunt ideale pentru achizitii
rapide si readucerea imaginilor pe display. Discurile sunt de mai multe tipuri si
dimensiuni. Initial, dischetele erau alcatuite din material plastic, flexibil, plasate in folii,
la randul lor flexibile, avand dimensiuni variate, de 13,3 cm, 20,3 cm şi 30,5 cm. In
prezent, dischetele sunt frecvent incluse in carcase din material plastic, rigid, de forma
patrata, cu latura de 8,4 cm si au aproximativ 1,5 Mb, dar contin un singur disc. Aceste
discuri pot fi scoase usor din computer, dar inmagazinează mai putine informatii decat
hardiskurile. Acestea din urma sunt alcatuite dintr-o suprapunere de cateva discuri
incluse intr-o carcasă sigilata. Harddiskurile sunt rigide, de dimensiuni mai mari si de
obicei sunt fixate permanent in interiorul computerului, desi unele se pot si indeparta.
Discurile pot citi informatii codificate in diverse forme. Discurile magnetice sunt scrise si
citite de catre campurile magnetice de la nivelul capetelor, iar valorile bit de 0 si 1 sunt
elemente cu polaritate magnetică, negativa si pozitiva de pe disc. Discurile optice sunt
89
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
scrise şi citite de catre fluxuri de lumină, iar valorile bit de 0 si 1 sunt reflexia luminii si
absorbtia ei. Discurile optice se prezinta in carcase de plastic de aproximativ 12,7 cm in
diametru si, de obicei, se pot indeparta din computer. Pe unele discuri optice, pe care se
poate face imprimarea o singura data, dar care pot fi citite de mai multe ori, informatiile
nu pot fi modificate dupa ce au fost scrise pe disc. Discurile optice mari contin o
cantitate mai mare de informatie decat discurile magnetice, dar timpul de acces este
mai lent. Orice informatie de pe CD sau hardisk poate fi pierduta fără avertisment. Orice
disc poate deveni nefunctional atunci cand apar defectiuni mecanice, cand particule de
praf ajung pe disc, capul se afla in contact cu suprafata discului sau apar alte probleme.
De aceea, toate informatiile trebuie salvate si sistemele computerului ar trebui sa
realizeze arhive de securitate (back-ups) la intervale regulate.
Banda magnetică. Banda magnetică este ideala pentru stocarea datelor pe termen lung
şi este aproape identica cu banda de magnetofon. Ambele sisteme utilizeaza
caracteristicile magnetice ale benzii pentru a inregistra datele, dar benzile de computer
stocheaza date in forma digitala. Timpul de acces este lent comparativ cu cel al
discurilor (de ordinul minutelor, in loc de ms), deoarece computerul trebuie sa scaneze
secvential banda de la inceputul acesteia pentru a gasi zona dorita. Banda magnetica are
avantajul ca nu este costisitoare si este rezistenta la deteriorari.
90
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
La 3 000 bits/s (bps), pentru a trimite doar aceasta imagine sunt necesare practic 3 min.
Modemurile sunt caracterizate de viteza cu care pot trimite sau recepta datele in bps.
Baud se refera la numarul de semnale (nu bits) per secunda şi mai multi bits sunt
codificati in fiecare semnal, pentru a creste viteza de transmitere. Cea mai mare viteza
standard industriala este de 36,6 kb/s. Modemurile sunt utilizate pentru a comunica cu
alte computere, astfel incat informatiile sa poata fi folosite si de alti medici, datele si
serviciile sa poata fi accesate prin Internet - retea mondiala de mii de sisteme
computerizate - sau studiile sa poata fi trimise computerelor personale.
91
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
computerul incearca sa puna mai multe impulsuri intr-un pixel decat poate acesta sa
stocheze, apare fenomenul numit "pixel overflow" (depasirea pixelului) sau "rollover".
Daca nu este inlaturat, acest fenomen va deveni evident pe imaginea finala, in care
apare un punct alb sau negru in locul nuantelor de gri sau culoare. Acest pixel (negru) se
va distinge in campul pixelilor adiacenti cu numar mare de impulsuri (albi). Exista trei
metode de abordare a acestei probleme:
Cea mai buna alternativa este de a opri achizitia imaginii, deoarece este singura cale de
a conserva datele ce reprezinta ceea ce "vede" camera. Imaginile "byte mode" primesc
jumatate din memoria imaginilor "word mode"; acest fapt este important doar cand
exista limitari ale memoriei care trebuie luate in considerare. Astazi, majoritatea
computerelor au o memorie mare, astfel ca "byte mode" are puține avantaje față de
"word mode", iar riscul de a depasi capacitatea de stocare a pixelului face ca "word
mode" sa fie alegerea preferata. Un ecran color de buna calitate va avea o profunzime
de 8 bits (1 byte) pentru fiecare din cele trei culori. Deoarece ochiul poate distinge
aproximativ 160 niveluri distincte de intensitate, 256 niveluri sunt suficiente pentru
orice display. Oricum, imaginile acopera un domeniu mai mare de 256 intensitati utile
care trebuie redus la 256 niveluri. Imaginile scintigrafice au, de obicei, 16 bits, care pot
primi 0 - 65 535 impulsuri per pixel. Inerent, toate imaginile scintigrafice sunt
monocrome, cu nuante de la negru pana la gri si alb. Imaginile pot fi redate color prin
stabilirea unor culori diferite pentru anumite domenii specifice. De obicei, aceasta
conversie se realizeaza in mod liniar. Tabela de culori defineste culoarea pentru ca
aceasta sa poata fi redata pentru fiecare valoare posibilă a pixelului. Teoretic, utilizand 8
bits pentru fiecare din cele trei culori, exista 16 777 216 posibile culori pentru fiecare din
92
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
cele 256 niveluri de intensitate, astfel ca exista 16 777 216 256 de tabele de culori diferite,
posibile. Exista 1011844 cai diferite de redare a acelorasi date, desi majoritatea acestor
tabele de culori pot avea ca rezultat imagini imposibil de interpretat. Tabela de culori
aplicata fiecarui tip de imagine trebuie desenata cu grija si utilizata ordonat, pentru a
putea avea avantaje si fără sa fie afectată de artefacte. Modul in care ochiul uman
distinge culoarea va impune perceptia marginii sau diferenta valorii, atunci cand exista o
modificare a culorii, cum ar fi intre rosu si verde. Acest fapt ne poate induce in eroare si
este posibil sa nu corespunda unei modificari semnificative a valorilor pixelului; este
posibil chiar sa nu fie vizibil ca o diferenta pe imaginea monocroma. In acelasi timp, este
mai putin probabil ca ochiul uman sa perceapa o modificare subtila a umbrei decat o
schimbare de culoare. Orice aspect detectat pe o imagine color trebuie verificat pe una
monocroma. Un avantaj al imaginilor color il constituie capacitatea lor de a reprezenta
datele cantitative ale pixelilor si faptul ca pot fi utilizate pentru a etala date functionale
si de cinetica, imposibil de determinat pe imaginile monocrome. Scala color
corespunzatoare este utila pentru identificarea marginilor (limitelor) si pentru a
concentra datele legate de perfuzie cu date anatomice mai familiare. Redarea 3D este
acum inclusa printre capacitatile majoritatii computerelor si va deveni, probabil, o forma
de prezentare a datelor utilizata mult mai des. Cei 8 bits ai profunzimii ecranului pot fi
considerati ca fiind opt planuri, fiecare avand adancimea de 1 bit si aranjate unul peste
altul. Pot fi utilizate planuri bit suplimentare pentru a adapta redarea textului şi a
regiunilor de interes in fereastra de sus a imaginii, fară a afecta calitatea imaginii. O alta
cale de a suprapune textul sau desenele constă in alterarea culorii pixelilor suprapusi in
ecran fără a modifica numarul de pixeli de pe imagine.
Software-ul. Sistemul de operare este format dintr-un set de programe (software) care
controleaza alocarea resurselor hardware pentru procesarea ceruta de aplicatie. La
majoritatea computerelor din medicina nucleara pot fi active cateva sarcini in acelasi
timp, desi orice parte a hardware-ului poate face doar un singur lucru la un moment dat.
93
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Sistemul de operare aloca pentru fiecare sarcina o arie diferita a memoriei si un interval
de timp ce permite ca la un moment dat doar o singura sarcina sa aiba acces la disc sau
ecran si directioneaza intrarea tastaturii pe sarcina activa la un moment dat.
Utilitatile. Sunt functii necesare, nespecifice pentru aplicatie, dar esentiale pentru
rezolvarea ei cu succes. Un anumit gen de utilitate permite utilizatorului sa selecteze si
sa stearga date, altele controleaza copierea datelor dintr-un director in altul, precum si
arhivarea si recuperarea datelor. Un manager de sistem are nevoie de o gamă larga de
programe de utilitati pentru a mentine integritatea si securitatea sistemului şi pentru a
optimiza performantele acestuia.
94
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
cele mai obisnuite standarde folosite in medicina nucleara, iar majoritatea computerelor
pot traduce fisierele in şi din aceste formate. Se considera ca DICOM va fi cel mai uzual
standard pentru toate tehnicile imagistice. Acesta va permite redarea si manipularea
datelor scintigrafice, radiografice, angiografice, ecocardiografice, IRM si CT pe acelasi
ecran.
95
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Filmul. Cel mai obisnuit articol hardcopy se numeste "film formatter", care copiaza
imaginea de pe ecranul computerului pe film. Multiformatorul aranjeaza imagini
multiple, de marimi diferite pe un singur film. Caracteristicile filmului fac imposibila
reproducerea exacta a imaginii computerizate, asa cum apare ea pe ecran, iar timpul si
cadrul de expunere, precum si developarea filmului trebuie controlate si monitorizate cu
atentie. Ajustarile facute formatorului de film pot imbunatati caracteristicile imaginii. O
functionare defectuoasa a formatorului poate distorsiona imaginea sau poate altera
intensitatea regionala, afectand interpretarea imaginii. Imaginile color pot fi reproduse
utilizand un formator de film color. Un studiu dinamic, achizitionat pe computer sub
forma de frame-uri multiple, poate fi inregistrat pe caseta video si derulat ca un film pe
VCR. Multe monitoare de calculator utilizeaza frecvente de scanare diferite si casetele
inregistrate la o anumita frecventa nu vor putea fi vizionate pe un echipament care
foloseste o frecventa diferita decat cea de inregistrare. Pentru a rezolva aceasta
problema se pot achizitiona convertoare de frecventa.
Mijloacele electronice. Datele din computer sunt stocate digital pe benzi magnetice,
discuri magnetice sau discuri optice si sunt vizualizate pe monitorul computerului. In
96
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
timp ce imaginea se afla pe ecran, se pot face ferestre pe anumite arii, existand
posibilitatea de a se intari contrastul sau de a se largi aria de interes ori de a se impune
culoarea pentru a sublinia aspectele selectate.
Programele de achizitie
Studiul static. Un exemplu de studiu static este studiul de perfuzie pulmonara. Se obtine
o imagine, se opreste achizitia, iar pacientul este apoi repozitionat pentru inregistrarea
urmatoarei imagini. Atunci cand se inregistreaza o imagine statica se specifica
parametrii - dimensiunea matricei, numarul de frame-uri, metoda de terminare a
studiului. Dimensiunea matricei utilizate intr-un studiu static trebuie sa fie suficient de
mare pentru a nu afecta rezolutia imaginii. Rezolutia imaginii este conservata daca
dimensiunea pixelului de pe matricea utilizata este mai mica de jumatate din
dimensiunea celui mai mic obiect care poate fi vizualizat pe imaginea analoga. In situatia
unui colimator de inalta rezolutie, cel mai mic "pas" este de 2-3 mm; astfel, in conditii
ideale, trebuie folosita o matrice de 512 x 512. Pe o matrice de 512 x 512, dimensiunea
pixelului obtinut cu un camp larg de vedere (diametru de 400 mm) este mai mica de
1mm. In practica, exista cativa factori care afecteaza rezolutia imaginii: fenomenul de
dispersie, profunzimea la care se afla organul de investigat, colimatorul universal,
miscarile fiziologice, imaginile in care este achizitionat un numar scazut de impulsuri,
raportul scazut intre organul tinta si fondul radioactiv. Astfel, pentru majoritatea
imaginilor este acceptabila matricea de 128 x 128. In cazul unor imagini cu numar
crescut de impulsuri, de înaltă rezolutie, poate fi utila o matrice de 256 x 256. Matricea
de 512 x 512 este necesara in cazul in care se doreste obtinerea unor imagini de inalta
rezolutie, utilizate pentru controlul calitatii. Cele mai multe programe de achizitie nu
97
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
98
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
99
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
100
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Studiul in modul listat. Studiile in modul listat stocheaza in timpul achizitiei fiecare
foton detectat ca o pereche de coordonate spatiale x, y, in functie de timp.
Coordonatele sunt inseriate intr-o lista la intervale regulate de 1-10 ms. Triggerii,
reprezentati de undele R de pe EKG, sunt inserati asa cum sunt detectati. Dupa achizitie
101
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
102
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
103
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
cu substanta detectoare, astfel se produc particule încărcate, care sînt detectate prin
metode specifice.
105
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
Emisia unui număr mai mare de electroni decît numărul electronilor incidenţi, la
bombardarea suprafeţelor metalice cu particule cu energie suficient de mare, se
numeşte emisie secundară. Fluxul de electroni este convertit într-un semnal electric
obişnuit. Curentul generat de fotomultiplicator este proporţional cu numărul de
scintilaţii produse de fotonii absorbiţi, iar numărul scintilaţiilor produse de fotoni în
cristal este proporţional cu energia fotonilor incidenţi, astfel că semnalul electric produs
de tubul fotomultiplicator este proporţional cu energia fotonilor absorbiţi de cristal.
După cum ştim, nu toţi fotonii incidenţi sînt absorbiţi total, deci semnalul va prezenta
variatii datorate proceselor pe care le suferă fotonii incidenţi în cristal. O parte
importantă a detectorului este sistemul electronic asociat, în sarcina căruia cade
exclusiv selectarea evenimentelor fotoelectrice, deoarece celelalte evenimente se pot
datora fotonilor împrăştiaţi în ţesut şi fotonilor care reuşesc să treacă direct la detector.
107
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
108
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
luminos foarte scurt. Ele au, comparativ cu alte cristale, avantajul că dau răspunsuri
foarte rapide. De asemenea, produc scintilaţii anumite hidrocarburi aromatice la
trecerea unor particule încărcate prin ele. Intensitatea scintilaţiilor produse de lichde
este mult mai mică decît a scintilaţiilor date de cristalele de iodură de sodiu activată cu
taliu. Pentru a putea fi utilizaţi în practică scintilatorii lichizi, trebuie să se producă
scintilaţii detectabile, să fie transparenţi şi să aibă mărime şi densitate potrivita, pentru
absorbția totala a fotonilor incidenti. Scintilatorii lichizi au forma şi mărimea
containerelor în care sînt introduşi, iar uneori sînt incorporaţi în lichidul de scintilaţie sau
imersaţi în el, înlăturîndu-se astfel absorbţia în fereastra detectorului, autoabsorbţia sau
împrăştierea radiaţiei în probă. Cu detectorii cu scintilatori lichizi se măsoară activitatea
radionuclizilor emitori de radiaţii beta slabe, radiaţii X slabe, radiaţii Cerenkov, ai
activităţii probelor gamma emiţătoare, precum şi ai activităţii întregului corp uman.
Partea electronică ataşată sistemului de detecţie este similară aceleia folosite la
detectoarele cu cristal solid.
La trecerea unei particule încărcate sau a unei radiaţii gamma prin semiconductor se
creează un purtător de sarcină care se adaugă purtătorilor existenţi iniţial, astfel încît
impulsul cules de electrozi este mult mai mare decît în cazul cristalelor dielectrice. In
semiconductori energia de legătură este mult mai mică, iar cantitatea de energie
necesară producerii unei perechi electron-gol este de 2,9 eV pentru Ge şi 3,5 eV pentru
Si, în timp ce pentru un cristal scintilator este de 300 eV. Pentru aceeaşi cantitate de
energie cedată în semiconductor apar de aproximativ o sută de ori mai mulţi purtători
liberi decît într-un contor de scintilaţie; astfel fluctuaţiile statistice se reduc considerabil
şi creşte puterea de rezoluţie. Datorită densităţii ridicate a semiconductorului, puterea
de oprire a radiaţiilor este mult mai mare, dimensiunile semiconductorului sînt reduse şi
109
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice
corecţia în fereastră devine inutilă; toate acestea duc la obţinerea unei imagini
complete. In prezent, pentru confecţionarea detectoarelor se utilizează cristale
semiconductor din sulfură de cadmiu, carbură de siliciu, fosfură de cadmiu, de mare
puritate, care au la temperatura mediului folosit o concentraţie iniţială de purtători cît
mai mică. lnconvenientele acestor detectoare constau în dificultatea de a colecta
sarcinile libere ce apar în urma interacţiei particulei cu volumul sensibil al detectorului.
110
Masuri de radioprotectie
Elemente de dozimetrie
Dozimetria fizică
O unitate tolerată este Curie-ul (Ci). Relaţia dintre cele două unităţi este: 1 Ci = 3,7 x 1010
Bq (istoric reprezintă activitatea unui gram de Ra-226). Dacă substanţa care emite
radiaţii este dispersată într-un volum putem vorbi de densitatea de activitate
Bq
(activitatea unităţii de volum) măsurată în .
m3
J
prin care aceasta trece. Unitatea de măsură în SI este , care se numeşte grey
kg
111
Masuri de radioprotectie
(Gy). O unitate tolerată este rad-ul. Relaţia dintre cele două unităţi este: 1 Gy=
100 rad.
Doza echivalentă - HT - reprezintă doza absorbită în ţesut (T) înmulţită cu un
factor de ponderare pentru calitatea radiatiei R, care caracterizează modul în
care energia este distribuită în ţesut. Este data de expresia: H T = wRDT,R ,unde:
In cazul in care campul de radiatii este compus din mai multe tipuri de radiatii
avand energii diferite (diferite valori ale lui wR), doza echivalenta totala, HT, este data de
relatia: H T = ΣR wRDT,R. Valorile corespunzatoare ale lui wR sunt specificate in tabele.
J
unitatea de măsură în S.I. pentru doza echivalentă este tot , dar are denumirea de
kg
sievert (Sv). O unitate tolerată este rem-ul (prescurtare de la röntgen equivalent man)
relaţia dintre cele două unităţi fiind: 1 Sv = 100 rem.
Doza echivalenta angajata -HT (τ) - integrala pe timpul (τ) a debitului dozei
echivalente in organul sau tesutul T al unui organism uman ce va fi primita in urma unei
112
Masuri de radioprotectie
τ 0 +τ
Η Τ (τ )= ∫ Η T (t)dt , unde:
τ0
Ε( τ )=∑ w T H T ( τ), unde τ este timpul pe care se face integrarea (vezi definitia dozei
Τ
echivalente angajate). Unitatea de masura pentru doza efectiva angajata este sievert-ul.
Doza evitabila: doza a carei primire se poate evita printr-o masura de interventie;
este diferenta dintre doza primita in absenta masurii de interventie si doza primita in
cazul implementarii masurii respective.
113
Masuri de radioprotectie
moale înainte de a ceda întreaga lor energie) se folosesc mai mult în terapie, in timp ce
izotopii care emit mai ales, radiaţii gamma, penetrante, sînt cei mai adecvaţi pentru
stabilirea diagnosticului (scintigrafii, studiul funcţiei dinamice, determinării in vitro).
114
Masuri de radioprotectie
O altă caracteristică a acţiunii radiaţiilor ionizante este aceea că efectele lor sunt
dependente de doza biologică dar şi de debitul ei. La doze relativ mari efectele cresc
proporţional cu doza. La iradieri cu doze mici (nu foarte mult peste doza naturală de
circa 0,1 mSv/an) datele sunt contradictorii. Unele date par a indica lipsa oricărui efect,
altele par a indica o creştere a riscurilor o dată cu doza, dar sunt şi date care arată că la
creşteri mici ale dozei apar chiar diminuări ale riscurilor, de exemplu de apariţii ale
cancerelor (chiar cu până la 30%). Efectele radiaţiilor ionizante pot fi directe sau
indirecte.
Celular: efectul radiaţiilor ionizante asupra celulelor determină două tipuri de leziuni
primare: în membrană şi în acizii nucleici. In membrană alterările se pot manifesta ca un
115
Masuri de radioprotectie
efect fiziologic, ca o leziune biochimică sau ca un defect anatomic vizibil. Aceste efecte
reflectă alterările acizilor nucleici, a cromozomilor, ceea ce face ca informaţiile stocate
să se denatureze sau să se piardă în parte. Uneori ele apar mai tîrziu şi pot fi transferate
generaţiilor următoare dacă celulele se divid: aceste Ieziuni genetice sau mutaţii sînt
cele mai importante efecte ale radiaţiei ionizante. Efectele fiziologice ale radiaţiilor
ionizante sînt de obicei reversibile şi se manifestă prin schimbări ale permeabilităţii.
Schimbările biochimice din celule sînt consecinţa scăderii metabolismului după iradiere
(predomină fosforilările şi scade producţia de ATP, efecte care pot fi determinate şi de
alterări ale membranei mitocondriilor). Structurile citoplasmatice şi membrana
plasmatică sînt mai rezistente decît membrana nucleară. Radiaţiile ionizante determină
întîrzierea, inhibarea sau oprirea mitozei celulelor prin deleţia sau fragmentarea
cromozomilor.
116
Masuri de radioprotectie
iradiată din organism dau naştere radicalilor liberi în urma procesului de radioliză.
Radiaţia de ionizare posedă o energie suficientă pentru a scoate un electron din
molecula de apă, determinînd apariţia unui ion pozitiv H20+, care este instabil şi
determină o serie de reacţii cu producere de radicali liberi şi peroxid de hidrogen. Ionii şi
moleculele excitate, care rezultă, produc radicali liberi, foarte activi din punct de vedere
chimic, cu timp de viaţă foarte scurt (10-5 s în apă) şi acţionînd pe o distanţă foarte mică
(aproximativ 50 μm) în jurul punctului de formare. Efectul radiaţiilor ionizante asupra
compuşilor organici constă în scoaterea hidrogenului şi formarea de radicali organici
liberi:
care se pot dimeriza, polimeriza, rearanja, oxida etc. Asupra acizilor nucleici radiaţiile
ionizante pot produce mutaţii prin pierderea sau alterarea bazelor (pirimidinele sînt mai
sensibile decît purinele) şi producerea de dimeri între pirimidinele adiacente, mai ales
între timine. Aceste substanţe, foarte toxice pentru celulă, intră în combinaţie cu
grupurile tiol şi alţi compuşi vitali, ceea ce în final determină leziuni celulare. Efectele
nocive nu apar imediat, ci după o perioadă de latenţă, interval în decursul căruia au loc
reacţii complexe biochimice ce duc la moartea celulei sau a organismului. Perioada de
latenţă poate dura între cîteva secunde şi cîţiva ani, concomitent scăzînd capacitatea de
regenerare şi de apărare a celulei şi implicit a organismului.
cu atât mai radiosensibil cu cât este mai puţin diferenţiat şi cu cât în el au loc mai multe
mitoze. De altfel această observaţie stă şi la baza radioterapiei (cobaltoterapiei) în cazul
cancerelor. De asemenea celulele şi ţesuturile tinere sunt mai radiosensibile ceea ce
face ca riscurile iradierii pentru copii să fie mai mari decât pentru adulţi. În timpul
diviziunii celulare, cea mai radiosensibilă fază este metafaza, urmată de profază, anafază
şi, în cele din urmă, de telofază.
Radiosensibilitatea unui ţesut creşte cu pH-ul (cu cât pH-ul este mai bazic, cu atât
ţesutul este mai radiosensibil), cu gradul de hidratare, oxigenare, precum şi cu
temperatura ţesutului. În condiţii de pH acid, deshidratare, anoxie şi temperatură
scăzută, ţesuturile devin din ce în ce mai puţin radiosensibile.
118
Masuri de radioprotectie
Doza maximă admisa (DMA) acumulată în ţesuturile expuse iradierii se calculează după
relaţia :
D = 5 (N - 18)
unde D = doza tisulară; N = vîrsta în ani ; 18 = vîrsta de 18 ani, vîrstă după care i se
permite individului să lucreze în mediul de radiaţii ; DMA a fost redusă mereu, azi
ajungînd la 0,3 remi/săptămînă. Pentru majoritatea tehnicilor de medicină nucleară
dozele de iradiere sînt mult mai mici comparativ cu cele primite în cazul examenelor
radiologice.
In ţara noastră doza maximă admisă pentru o persoană expusă prin natura
profesiunii sale unui debit constant al dozei din surse externe şi interne de radiaţii, pe
întregul corp (gonade, cap şi trunchi, celulele hematopoietice sau cristalin) este de 0,1
rem/săptămînă sau 5 rem/an.
25 remi - nici un efect aparent; 50 remi - unele modificări ale elementelor sanguine; 100
remi - oboseală, modificări ale elementelor sanguine ; 200 remi - tulburări patologice,
apariţia unor elemente celulare patologice; 300 remi - 20% decese în prima lună; 400
remi - 50% decese în prima lună; 600 remi - doză letală certă. Raportînd doza letală
certă de 600 remi, la doza primită în fiecare an de la sursele de iradiere naturală (0,16
remi), rezultă că această doză nu poate fi atinsă decît accidental. Mijloacele de protecţie
trebuie să împiedice iradierea organismelor vii, iar cînd aceasta s-a produs, să-i Iimiteze
efectele nocive. Cunoscîndu-se nocivitatea radiaţiilor ionizante şi nivelul de iradiere
permis, trebuie să realizăm protecţia organismului contra radiaţiilor astfel incît acesta să
nu recepţioneze o doză mai mare decît cea permisă.
120
Masuri de radioprotectie
Ecrane
Ecranarea surselor de radiatii gamma. Absorbtia radiatiilor gamma este cu atat mai
puternica cu cat numarul atomic Z al absorbantului este mai mare; pentru acest motiv
se prefera ecranele din plumb la ecranarea acestui tip de surse de radiatii. Acolo unde
ecranul ar trebui sa fie de dimensiuni mari, costul acestuia ar putea creste foarte mult;
in acest caz se pot alege materiale cu Z ceva mai mic, dar evident, cu o grosime mai
mare. Un calcul de optimizare economica poate arata care este ecranul optim.
Atenuarea radiatiilor gamma dupa traversarea ecranului de grosime d este descrisa de
legea:
φ=φ 0 ∙ B ∙ e−μd , unde
121
Masuri de radioprotectie
Art. 21. - Este interzisa utilizarea persoanelor sub 18 ani in activitati care ar duce la
expunerea lor profesionala, cu exceptia persoanelor aflate in curs de pregatire
profesionala pentru practici in domeniul nuclear.
123
Masuri de radioprotectie
Art. 22. - (1) Limita dozei efective pentru personalul expus profesional este de 20 mSv
(milisievert) pe an.
(2) Cu respectarea dispozitiilor al. (1), sunt valabile si urmatoarele limite de doza
echivalenta:
124
Masuri de radioprotectie
Art. 26. - Cu respectarea conditiilor prevazute la art. 25, pentru populatie sunt valabile si
urmatoarele limite de doza echivalenta:
a) 15 mSv pe an pentru cristalin;
b) 50 mSv pe an pentru piele; limita se aplica pentru valoarea medie a dozei pe 1
cm2, pe cea mai puternic iradiata zona a pielii.
Limite de doza pentru persoane in curs de pregatire
Art. 27. - Limitele de doza pentru persoanele avand varsta sub 16 ani care, in timpul
pregatirii lor sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, sunt cele prevazute la art. 25 si
26 pentru populatie.
Art. 28. - (1) Limita dozei efective pentru persoanele avand varsta cuprinsa intre 16 si 18
ani care, in timpul pregatiri lor , sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, este de 6
mSv pe an.
(2) Cu respectarea dispozitiilor al. (1), sunt valabile si urmatoarele limite de doza
echivalenta:
a) 50 mSv pe an pentru cristalin;
b) 150 mSv pe an pentru piele; limita se aplica pentru valoarea medie a dozei pe
1 cm2, pe cea mai puternic iradiata zona a pielii;
c) 150 mSv pe an pentru extremitatile mainilor si picioarelor.
Art. 29. - Limitele de doza pentru persoanele avand varsta de peste 18 ani care, in
timpul pregatirii lor, sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, sunt cele prevazute la art.
22 pentru personalul expus profesional.
Estimarea dozelor
Art. 35. - Pentru estimarea dozei efectiva si a dozelor echivalente, la expunerea externa,
precum si a dozei efective la expunerea interna vor fi utilizate valorile si relatiile
prevazute in anexa nr. 3 si anexa nr. 4.
Art. 36. - CNCAN poate accepta si utilizarea altor metode de estimare a dozelor.
125
Masuri de radioprotectie
126
Masuri de radioprotectie
(2) Locurile de munca prevazute la al. (1) vor fi clasificate in zone controlate si
zone supravegheate, dupa criteriile specifice stabilite de CNCAN, in
reglementarile referitoare la practicile respective.
Art. 39.
Atat amploarea actiunilor de prevenire si supraveghere, cat si natura si calitatea lor
trebuie sa fie corespunzatoare riscurilor asociate lucrului in conditii de expunere la
radiatii ionizante.
Art. 40.
Conditiile de lucru in zonele controlate si supravegheate vor fi revazute periodic si
atunci cand este cazul, vor fi revizuite de titularul de autorizatie.
Art. 41.
Regimul juridic al zonelor controlate/supravegheate, trebuie sa permita titularului de
autorizatie indeplinirea obligatiilor prevazute in prezentele norme.
Art. 42.
(1) Pentru fiecare zona controlata/supravegheata, trebuie sa fie desemnat, in
scris, cel putin un responsabil cu securitatea radiologica care va raspunde de aplicarea
prezentelor norme si a reglementarilor specifice in zona respectiva.
(2) Responsabilul cu securitatea radiologica trebuie sa fie posesor al unui permis
de exercitare emis de CNCAN in domeniul si specialitatea corespunzatoare practicilor
care se desfasoara in zona controlata/supravegheata.
(3) In anumite cazuri, stabilite de CNCAN prin reglementarile specifice, aceasta
functie va fi asigurata printr-un compartiment special condus de un expert acreditat.
Cerinte referitoare la zonele controlate
Art. 43.
Masurile minime pe care trebuie sa le indeplineasca un titular referitor la o zona
controlata sunt urmatoarele:
127
Masuri de radioprotectie
a) va delimita precis zona, care trebuie sa nu fie accesibila decat persoanelor care
au fost instruite corespunzator, iar accesul sa fie controlat potrivit instructiunii
scrise a titularului de autorizatie. In caz de risc semnificativ pentru extinderea
contaminarii radioactive, se vor lua masuri speciale de prevenire, incluzand
controlul contaminarii la intrarea si iesirea din zona a persoanelor si obiectelor si
asigurarea decontaminarii persoanelor si obiectelor;
b) va organiza monitorizarea radiologica a mediului de lucru in functie de natura
si marimea riscurilor radiologice din zona controlata;
c) va afisa obligatoriu simbolul pericolului de radiatii prevazut in anexa nr. 5,
precum si indicatii referitoare la tipul zonei, natura surselor si riscurilor pe care
acestea le presupun;
d) va stabili si implementa instructiuni de lucru adaptate riscului radiologic
asociat surselor si operatiilor efectuate.
Art. 44.
Accesul si stationarea in zona controlata sunt permise urmatoarelor categorii de
persoane:
a) persoanelor expuse profesional, desemnate in scris dintre lucratori proprii ai
titularului de autorizatie;
b) lucratorilor externi desemnati in scris, numai dupa verificarea indeplinirii
cerintelor de catre persoana expusa profesional si a insusirii instructiunilor de
lucru specifice.
Art. 45.
(1) Accesul si stationarea in zona controlata a altor persoane, decat cele
prevazute la art. 44, este permis numai in urmatoarele situatii:
a) daca prin natura sarcinilor de serviciu, persoanele trebuie sa activeze in zona
controlata, pentru un timp limitat si exista o procedura scrisa care stabileste
conditiile de intrare si stationare, astfel incat sa se demonstreze ca persoanele
128
Masuri de radioprotectie
129
Masuri de radioprotectie
130
Masuri de radioprotectie
Art. 52.
(1) Titularul de autorizatie trebuie sa consulte experti acreditati sau organisme
acreditate de protectie radiologica cu privire la verificarea, incercarea surselor de
radiatii, a echipamentelor si dispozitivelor de radioprotectie, precum si a instrumentelor
de masura dozimetrica.
(2) Consultarea se va face, in principal, pentru :
a) examinarea critica prealabila a planurilor obiectivelor si instalatiilor nucleare
din punct de vedere al securitatii radiologice;
b) identificarea, in vederea utilizarii, doar a instalatiilor nucleare si a surselor de
radiatii pentru care exista autorizatie de securitate radiologica.
c) acceptarea surselor de radiatii noi sau modificate, numai dupa verificarea din
punct de vedere al securitatii radiologice ;
d) verificarea periodica a instalatiilor nucleare, a surselor de radiatii si eficientei
echipamentelor, dispozitivelor si tehnicilor de protectie;
e) etalonarea, verificarea periodica a instrumentelor de masura, precum si
evaluarea utilizarii lor corespunzatoare
131
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Tipuri de explorare
În explorarea creierului cu ajutorul imaginilor, investigaţia scintigrafică ocupă un
loc central prin bogăţia de informaţii pe care le furnizează, ea rămînînd una din
metodele neinvazive de evaluare a perfuziei cerebrale şi de depistare a leziunilor
intracerebrale.
Principiul metodei
Este cunoscut că, în condiţii normale bariera hematoencefalică este din punct de
vedere funcţional un sistem complex care limitează schimbul liber al substanţelor între
sînge şi creier prin mecanisme multiple ce au selectivitate şi specificitate bine
determinate. În circumstanţe patologice, prin afectarea barierei hematoencefalice se
creează o soluţie de continuitate între sînge şi creier, ceea ce oferă radiofarmaceuticului
injectat intravenos posibilitatea de a pătrunde în leziune şi de a fi detectat prin radiaţia
gamma pe care o emite.
1. contuzia cerebrală;
2. hemoragia intracraniană;
132
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
3. hematomul subdural ;
4. neoplasmul primar şi metastaze intens vascularizate;
5. tumori benigne ;
6. accidentul cerebrovascular major;
7. atacul ischemie tranzitor;
8. semnele şi simptoamele neurologice inexplicabile.
1. malformaţiilor arteriovenoase
2. meningioamelor
3. metastazelor puternic vascularizate.
Scintigrafia statică extrem de tardivă (la 3-4 ore) este indicată, în:
133
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Limite
În ceea ce priveşte tomografia computerizată, introdusă în practică de către
Hounsfield în 1972, studii diferite au arătat că explorarea scintigrafică este superioară
acesteia în depistarea infarctului cerebral, hematomului subdural, competitivă cu ea în
depistarea abcesului, metastazelor, meningioamelor şi inferioară în depistarea
chisturilor, glioamelor, tumorilor de fosă posterioară.
Imagini normale
In incidenta anterioară emisferele cerebrale apar uniform hipofixante în raport cu
linia mediană, care are o fixare mai crescută, reprezentînd sinusul sagital; periferic
imaginea este mai intens radioactivă datorită fixării radiofarmaceuticului la nivelul
scalpului, muşchilor şi osului, iar baza imaginii hiperfixează radiofarmaceuticul la nivelul
masivului facial, mucoasei nazofaringiene şi mai ales al glandelor salivare .
134
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Aspecte patologice
Scintigrafia cerebrală statică patologică este caracterizată de apariţia unor zone
hipofixante, persistente şi localizate. Iniţial foarte nete, aceste zone se menţin pe
imaginile tardive şi caracterizează o leziune chistică pură. Mult mai frecvent se întîlnesc
zonele hiperfixante care apar precoce, tardiv şi extrem de tardiv.
Zonele în care hiperfixarea apare tardiv au intensitatea maximă între 1-2 ore, se
instalează iniţial pe o zonă hipofixantă şi se accentuează progresiv, în special la periferie,
realizînd aspectul de "gogoaşă", caracteristic mai multor boli: abces, hematom cerebral,
hematom subdural, infarct cerebral, neoplasm primar - glioblastom, astrocitomul chistic,
metastaze cerebrale ale melanomului, cancerul sînului şi al plămînului , după
craniotomie.
Sînt situaţii în care pe imaginile scintigrafice există mai multe zone hiperfixante
sau/şi hipofixante şi care sînt suportul unor leziuni cerebrale multiple: metastaze,
abcese, infarcte embolice, tumori primare (neurofibromatoză) , tumori însoţite de
infarcte distale, leziuni craniene, boli demielinizante.
Angioscintigrafia cerebrala
135
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Imagini normale
136
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
137
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Imagini patologice
Angioscintigrafia cerebrală patologică se caracterizează prin următoarele modificări :
138
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Diagnosticul scintigrafic
Boli cerebrovasculare
139
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Ocluzia arterei carotide comune sau interne, cînd gradul acesteia depăşeşte 80% din
lumen, este depistată prin intermediul angioscintigrafiei cerebrale cu o sensibilitate de
80-85% prin compararea vizuală a intensităţii radioactivităţii în fiecare emisferă.
Limitele metodei sînt generate de ocluziile bilaterale - care nu pot fi recunoscute,
variaţiile anatomice, de exemplu, lărgirea arterei vertebrale - care reduc acurateţea
imaginilor, de fapt gradul stenozei (cu cît acesta este mai redus, cu atît scade
sensibilitatea metodei).
Ocluzia arterei cerebrale medii este remarcată atunci cînd obstructia este parţială (dar
cuprinde peste 80% din lumen) sau totală evidenţiată în imaginile secvenţiale arteriale
obţinute din incidenţa anterioară prin hiporadioactivitate localizată în regiunea laterală.
140
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Boli inflamatorii
141
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Tumori cerebrale
Astrocitoamele gradul I, II, III reprezintă 40% din glioame, 30% găsindu-se în fosa
superioară cerebrală, predominent median sau paramedian; jumătate din glioamele cu
localizare cerebeloasă sînt astrocitoame. Frecvenţa Iocalizării cerebrale a
astrocitoamelor, la copil este mai mare; ele sînt bine delimitate şi chistice, în timp ce la
adult sînt situate frecvent în emisferele cerebrale, fiind difuze şi solide. Din punctul de
vedere al malignitătii astrocitoamele sînt de gradul I (cu vase extrem de puţine şi
caracter benign), de gradul II (cu vase abundente şi cu malignitate crescută) şi de gradul
III - glioblastoame - bogat vascularizate şi malignitate extrem de crescută, localizate cu o
frecvenţă mai mare în una din emisferele cerebrale, iar o treime din cazuri bilateral.
Ependimoamele de gradul I, II, III se dezvoltă din celulele ependimare si sînt localizate
frecvent la nivelul ventriculilor III si IV. În unele situatii ele pot obstrua sistemul
ventricular determinînd adesea apariţia hidrocefaliilor. În acest tip de tumori
angioscintigrafia cerebrală este lipsită de interes, nefurnizînd date utile, în timp ce
scintigrafia cerebrală statică evidenţiază o zonă cu fixare crescută a
radiofarmaceuticului, vizibilă pe imaginile extrem de tardive din incidenţele laterale şi
posterioare, cînd trebuie diferenţiată de hiperfixarea apărută în tumorile unghiului
cerebelopontin (de exemplu, neurinomul de acustic) .
Meningioamele de gradul I, II, III reprezintă 15% din totalul tumorilor endocraniene şi
apar sub două forme, una rotundă, cu localizare frecventă pe convexităţile creierului, şi
alta plată, dezvoltată mai ales la baza creierului, fiind Însoţite de hiperostoză
143
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
importantă. În 27% din cazuri sînt situate parasagital, în 17% la nivelul aripii sfenoide, în
17% la nivelul convexităţilor, localizările subtentoriale fiind rare. Adesea meningioamele
multiple sînt asociate cu neurofibromatoza, iar la unii pacienţi, cu neurinoamele
bilaterale de acustic. Angioscintigrafia cerebrală remarcă în 75% din cazuri o
hiperradioactivitate focală pe imaginile secvenţiale din faza arterială şi capilară.
Scintigrafia cerebrală statică pune în evidenţă o hiperfixare precoce, focală în 93% din
cazuri şi chiar 95-100% din cazuri. Meningioamele de la baza creierului însoţite de
hiperostoză se vizualizează mai bine cu compuşii fosforici (difosfonat) ai Tc-99m.
144
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Traumatisme cranio-cerebrale
145
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Radiocisternografia
În ultimii ani, datorită perfecţionărilor aduse aparaturii de detecţie şi descoperirii
unor noi radiofarmaceutice proprii studiilor modificărilor de dinamică a lichidului
cefalorahidian , radiocisternografia, ca metodă de investigare a patologiei acestui
compartiment al sistemului nervos central, a cunoscut o largă dezvoltare.
Principiul metodei
147
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Indicaţiile radiocisternografiei
1. hidrocefalie;
2. chisturi ale sistemului nervos central;
3. fistule osteomeningiene;
4. permeabilitatea şunturilor chirurgicale;
5. blocaj ele subarahnoidiene.
Radiocisternografia normală
148
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Radiocisternografia patologică
tipul I, caracterizat prin intervale normale de timp la care apar radiaţiile la nivelul
sistemului subarahnoidian endocranian, ceea ce atestă o viteză normală de
migrare a radiofarmaceuticului şi absenţa radiaţiilor în sistemul ventricular. Acest
tip corespunde pacientului sănătos şi bolnavilor cu hidrocefalie necomunicantă
corectată chirurgical sau spontan, diferenţierea făcîndu-se în context clinic sau
prin alte mijloace;
tipul II, în care radiaţiile la nivelul sistemului subarahnoidian endocranian
(cisternele bazale) sînt detectate tardiv, peste 24 de ore, trădînd o viteză de
migrare a radiofarmaceuticului mult încetinită şi în care radiaţiile la nivelul
ventriculilor sînt absente. Tipul 2 se întîlneşte la pacienţii în vîrstă, la cei cu atrofie
149
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Tot la nivelul etajului cerebral sînt situaţii cînd se întîlnesc zone adiţionale cu
radioactivitate crescută, fenomen determinat de o încetinire considerabilă a vitezei de
migrare a radiofarmaceuticului ce pot traduce prezenţa:
150
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Diagnosticul radiocisternografic
Hidrocefalia
Este definită ca o acumulare anormală de lichid cefalorahidian endocranian în spaţiile
anatomice special constituite, datorită unei tulburări de circulaţie, resorbţie sau de
hiperproducţie a acestuia, avînd drept consecinţă apariţia unei simptomatologii mai
mult sau mai puţin specifice.
151
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Hidrocefalia comunicantă a atrofiei primare (ex vacuo) apare sub două forme:
una generalizată, ce se caracterizează prin mărirea de volum a sistemului
subarahnoidian şi ventricular (hidrocefalie ex vacuo) şi alta localizată la nivelul spaţiului
convexităţilor ce poate comunica cu sistemul ventricular (chistul porencefalic).
152
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Chistul Dandy- Walker este consecinţa unei atrezii prenatale a găurilor Magendie
şi Luschka : el determină o dilataţie chistică a ventriculului al IV-lea şi apare pe
radiocisternografie ca o radioactivitate adiţională.
Permeabilitatea şunturilor
Indiferent de şuntul utilizat în tratamentul hidrocefaliei obstructive comunicante sau
necomunicante, permeabilitatea acestuia se poate aprecia prin urmărirea vitezei de
dispariţie a radiofarmaceuticului după ce acesta a fost injectat în spaţiul subarahnoidian
sau în rezervorul şuntului, precum şi a prezenţei lui în cavitatea atrială - pentru şuntul
153
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Blocajele subarahnoidiene
Injectarea radiofarmaceuticului la un nivel al spaţiului subarahnoidian permite să se
urmărească progresia ascendentă a acestuia prin efectuarea de imagini la 1, 4, 12 sau 24
de ore de-a lungul coloanei vertebrale.
Radiofarmaceutice utilizate
Dintre radiofarmaceuticele enumerate s-a impus prin calităţile sale de ordin fizic
şi radiobiologic complexul 169Yb-DTPA care are o energie a radiaţiilor gamma de 198 KeV,
optimă pentru detectare, un timp de înjumătăţire de 32 zile, ce permite urmărirea
imaginilor seriate, dar care menţine un grad înalt de iradiere a nevraxului la doza uzuală
de 500 μCi; el nu necesită blocarea tiroidei. Din cauza difuzibilităţii sale prea rapide,
154
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Tc-99 m sub formă chelată cu DTPA sau cu serumalbumină umană - deşi are calităţi
radiobiologice incontestabile deoarece produce o iradiere a nevraxului de aproximativ 5
ori mai mică decît compuşii cu Yb-169, I-131 şi de 3 ori mai mică decît In-111 DTPA
prezintă dezavantajul major al unui timp de înjumătăţire prea scurt, fapt ce nu permite
studiul seriat în cele 2-3 zile ce urmează injectării; totodată cînd se utilizează conjugat cu
serumalbumină umană provoacă reacţii meningeale.
In-111 DTPA datorită unei energii mari prezintă dezavantajele unei iradieri ridicate şi a
unui timp de înjumătăţire scurt, ceea ce nu permite urmărirea seriată a imaginilor peste
48 de ore.
Tehnica explorării
155
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
Tabelul 2.2.1
Pentru a obţine informaţii cît mai complete este necesară injectarea succesivă a
următoarelor spaţii:
156
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central
anterioară - prin plasarea frunţii pacientului sub detector, astfel încît o linie trasă
prin meatusul auditiv extern şi unghiul exterior al fantei palpebrale să fie
perpendiculară pe detector, iar sinusul sagital să se afle la limita superioară a
cîmpului acestuia;
posterioară - prin poziţionarea occiputului sub detector şi înclinarea bărbiei spre
torace cu aproximativ 20°, astfel încît sinusul sagital superior să fie la limita
superioară a cîmpului acestuia;
laterală - prin plasarea craniului într-una din poziţiile laterale, astfel încît planul
sagital median al acestuia să fie paralel cu detectorul, iar sinusul sagital să fie la
marginea superioară a cîmpului acestuia;
vertex - prin aşezarea vertexului sub detector şi acoperirea umerilor cu un guler
de plumb pentru împiedicarea detectării radiaţiilor emise de corp.
Fiecare imagine se obţine printr-o expunere de 5 minute sau prin acumularea a 100 000
impulsuri. Se va ţine seama de faptul că radiocisternografia se execută înainte sau după
o săptămînă de la efectuarea unei pneumoencefalografii.
157
Scintigrafia tiroidiana
7. SCINTIGRAFIA TIROIDIANA
În anul 1940, Hamilton şi M.M. Soley utilizînd iod radioactiv la subiecţii normali şi
bolnavi cu diferite tipuri de guşă vizualizează scintigrafic tiroide, fapt ce a marcat
istoriceşte începutul evoluţiei medicinii nucleare.
Principiul metodei
Radiofarmaceutice utilizate
Alegerea radiofarmaceuticului pentru vizualizarea glandei tiroide este
condiţionată de:
158
Scintigrafia tiroidiana
159
Scintigrafia tiroidiana
poziţie
tiroidă retrosternală;
tiroidă sublinguală;
tiroidă laterocervicală stîngă sau dreaptă;
număr
lob accesoriu ce poate fi situat la unul din poli, mai frecvent la cel stîng
(piramida lui Lalouette care este un rest tiroidian rămas în canalul tireoglos
obliterat), la nivelul istmului sau adiacent unui contur marginal
160
Scintigrafia tiroidiana
absenţa congenitală a unui lob (agenezia lui), mai frecvent a celui stîng;
formă:
asimetriile de captare:
1. poziţiei şi conturului
2. dimensiunilor
3. distributiei si intensitătii radiatiilor radiofarmaceuticului
4. combinarile acestora
161
Scintigrafia tiroidiana
discretă
medie - atingînd dublul ariei normale
accentuată - cînd imaginea depăşeşte cranial cartilajul tiroid, iar inferior
atinge marginea superioară a sternului
foarte mare - cînd marginea superioară a imaginii atinge unghiul extern al
mandibulei sau/şi marginea inferioară este situată mult sub marginea
superioară a sternului.
Mărirea ariei imaginii tiroidiene poate fi globală, interesînd ambii lobi, globală, dar
cu predominenţa unui singur lob, lobară unilaterală, afectînd un singur lob, sau
lobară parţială, în care este mărită o porţiune dintr-un lob tiroidian.
162
Scintigrafia tiroidiana
164
Scintigrafia tiroidiana
Diagnosticul scintigrafic
Scintigrafia tiroidiană permite exploatarea topografică, furnizînd date asupra
dimensiunilor tiroidei, omogenitătii distributiei radiotrasorului si a intensitătii
captării acestuia, elemente ce ajută la stabilirea diagnosticului afecţiunilor acestui
organ.
Tiroiditele
165
Scintigrafia tiroidiana
localizat la o porţiune a acestuia, îmbrăcînd forma unui nodul rece, de obicei unic.
Funcţia globală a glandei este nealterată sau deviată spre hipotiroidie cînd procesul
anatomic este extins. Acest aspect morfofuncţional este tradus scintigrafic prin
mărirea difuză a ariei tiroidiene sau numai a unui singur lob, cu distribuţie
neomogenă şi cu intensitate redusă a radioactivităţii de tip difuz sau localizat (zonă
rece).
Guşa
166
Scintigrafia tiroidiana
Deşi riscul de a avea drept substrat cancerul este mai scăzut, constatarea
unei zone reci pe imaginea scintigrafică justifică exereza, dacă această zonă
corespunde clinic unui nodul ce şi-a mărit recent volumul. Dimpotrivă, prezenţa
mai multor zone reci într-o guşă face ca riscul de cancer să fie net scăzut, atitudinea
terapeutică fiind nuanţată de contextul clinic. Prezenta zonelor fierbinti într-o gusă
are semnificatia unor adenoame toxice, scintigrafia indicînd întinderea exerezei
chirurgicale. În situaţia măririi multinodulare a tiroidei, scintigrafia sugerează
aspectul morfofuncţional al nodulilor, imprimînd atitudinea terapeutică în
contextul clinic. Din punct de vedere scintigrafic, guşile multinodulare se pot
împărţi în:
guşi multinodulare reci, în care nodulii palpabili corespund unor zone reci
incluse într-o arie mărită şi cu distribuţie omogenă a radiaţiilor.
guşi multinodulare calde, în care nodulii palpabili corespund unor zone calde
sau fierbinti, situatie în care intensitatea radiatiilor din jur este net
diminuată, consecinţa captării radiofarmaceuticului de către ţesutul limitrof.
guşi multinodulare mixte, în care zonele calde alternează cu zonele reci într-o
arie mărită a imaginii tiroidiene.
Neoplasmul tiroidian
tiroidă normală;
nodul tiroidian solitar, dur sau moale, apărut recent;
guşă difuză recentă care creşte rapid;
guşă veche, nodulară, care creşte brusc în volum.
168
Scintigrafia tiroidiana
Tabelul 4.3
Tipul histologic Frecventa Aspectul macroscopic Aspecte clinice
Carcinom 15-20% Tumora unica cu -25-30%se dezvoltă pe o guşă
vezicular diametrul de 2-10 cm sau adenomatoasă, iar forma particulară de
(folicular) tumori multiple strumă malignă Langhans se dezvoltă
conglolerate întotdeauna pe o guşă
-este frecvent între 50-60 ani
Carcinom papilar 50-60% - formaţiuni multinodulare - Întîlnit mai ales la copil şi adultul tînar
cu diametrul cuprins Între -Întîlnit la femei, purtătoare de guşă cu
2 şi 12 cm evoluţie îndelungată
- tumoarea ocupă zone - este hormonodependent atît prin apariţie,
intinse din tiroidă cît şi prin evoluţie
Carcinom nodular - Tumora unica cu diam. de - Întîlnit mai ales la femei
1-10 cm - asociat frecvent cu
feocromocitomul,neurinomul,hiperplazia
paratiroidiană şi boala Cushing poate avea
caracter familial
- secretă calcitonină, a cărei determinare e
utilă pentru diagnostic
Carcinomul cu 5% fără caractere speciale -se asociază cu guşă limfodenoidă şi adesea
celule Hurtle cu tiroidita Hashimoto
-evoluţie lentă
169
Scintigrafia tiroidiana
Nodulul fierbinte, mai ales cel cu funcţie autonomă, exclude practic neoplasmul,
deşi devine suspect cînd grosimea lui este foarte mare.
Nodulul cald este rar substratul unui cancer, găsindu-se numai în 6,1 % din 2000
cazuri studiate histopatologic.
Nodulul rece este expresia unei patologii tiroidiene diverse, dar în 15-25% din cazuri
poate ascunde un cancer, impunînd astfel o atitudine prudentă în interpretarea
substratului morfologic al unei astfel de zone reci. El apare scintigrafic sub forma
unei imagini lacunare, circumscrisă sau cu conturul şters şi localizată frecvent la
joncţiunea dintre treimea superioară şi cea mijlocie a unui lob tiroidian. Majoritatea
autorilor consideră că puncţia aspiraţie cu ajutorul unui ac fin a nodulului ajută la
stabilirea conţinutului lichidian sau solid al acestuia, constatare preţioasă în
stabilirea diagnosticului. Există de asemenea elemente de diagnostic diferenţial al
nodulului rece cu potenţial malign crescut sau scăzut care sînt redate în tabelul 4.4.
Deşi s-a dovedit a fi expresia unui carcinom tiroidian într-un număr restrîns de
cazuri, nodulul discordant impune investigaţii ce depind de starea clinică a
bolnavului. Ecografia tiroidiană este utilă în evaluarea nodulilor reci, evidențiind
conţinutul lichid, solid sau mixt al acestora.
Tabelul 4.4
Elemente ale diagnosticului diferenţial al nodulului rece cu potenţial malign
CRESCUT SCĂZUT
este solitar la o femeie sub 40 de ani cînd puncţia-aspiraţie este negativa
este solitar la un bărbat indiferent de vîrstă cînd cuprinde întreg lobul (creşte şansa unei
nu descreşte după un tratament de inhibiţie tiroidite)
sînt multipli la un bărbat în jur, de 40 de ani fără se asociază cu hipertiroidism
istoric de tiroidită conţine calcificări vizibile radiologic
170
Scintigrafia tiroidiana
Tabelul 4.5
171
Scintigrafia tiroidiana
cervicali
Nediferenţiat inconstantă 6% pe cale limfatică, mai ales în ganglionii
- medular cervicali supraclaviculari şi mediastinali
pe cale sanguină, în ficat, plămîni, os
- anaplastic rapidă 14% pe cale sanguină şi limfatică, în ficat, os,
rinichi şi ganglioni
Testul de captare tiroidiana poate fi efectuat utilizând fie I-131 (7 μCi), sau I-123
(200-300 μCi). Valorile normale la 24 de ore se încadreaza intre 8 şi 35%. Normal la 4
ore, %RAIU este, în general, între 5 și 15%.
172
Scintigrafia tiroidiana
Supraîncarcarea cu iod (cel mai frecvent). Iodul in exces poate in mod "fals"
reduce RAIU prin intermediul a două mecanisme:
o efect Wolf-Chaikoff (inhibarea secretiei de hormoni tiroidieni prin
administrarea unor doze mari de iod)
o efect de diluție, de exemplu, diluarea atomilor de I-123, cu atomi
neradioactivi de I-127.
Administrare exogenă de hormoni tiroidieni: prin scaderea nivelului circulant al
TSH
Tiroida ectopică: struma ovarii
Hipotiroidism:
173
Scintigrafia tiroidiana
174
Scintigrafia tiroidiana
Testul de stimulare la TSH este folosit pentru a identifica țesutul tiroidian care
este supresat de către un nodul tiroidian autonom funcțional (nivelurile crecute de
hormoni tiroidieni circulanți pot suprima secreția de TSH și, prin urmare, funcția
normală a glandei) sau metastaze funcționale ale cancerului tiroidian. TSH exogen
(bovin) este administrat o dată pe zi, timp de 1 până la 3 zile. Țesutul suprimat al glandei
tiroide ar trebui să fie vizualizat in urma stimularii TSH. Pacienții cu atrofie tiroidiană sau
tesut tiroidian nefunctional nu vor avea schimbări semnificative în aspectul scintigramei.
Deși acest test a fost folosit frecvent în trecut pentru a distinge între hipotiroidismul
primar si secundar, acesta nu mai este actual, putându-se determina nivelurile serice de
TSH. În plus, utilizarea de proteine bovine poate fi asociată cu riscul unei reacții alergice
majore. Mai recent, administrarea de TSH uman recombinant (rhTSH) a fost propus ca
un mijloc eficient pentru detectarea țesutului tiroidian rezidual sau metastatic, la
pacientii cu carcinom tiroidian. Procedura tradițională pentru efectuarea unei scintigrafii
a întregului corp cu iod radioactiv necesită suprimarea medicației tiroidiene pentru a
permite TSH-ului endogen să crescă peste 40 mU/l, astfel încât să stimuleze țesutului
tiroidian rezidual. Cu toate acestea, cei mai multi pacienti devin hipotiroidieni clinic în
această perioadă și sunt expuşi riscului potențial de creștere tumorală asociată cu
niveluri crescute de TSH seric.
Testul la perclorat
175
Scintigrafia tiroidiana
Indicații
variații ale dietei: % RAIU poate fi fals crescut la pacienții cu deficienta de iod.
funcția renală: afectarea fuctiei renale determina excreția scazuta a iodului din
organism, acesta va concura cu radiofarmaceuticul in procesul captarii tiroidine,
% RAIU poate fi fals scazut.
176
Scintigrafia tiroidiana
Medicație
177
Scintigrafia pulmonara
8. SCINTIGRAFIA PULMONARA
Deşi a fost propusă şi experimentată de C.V Taplin încă din 1965, scintigrafia
pulmonară de ventilaţie a intrat destul de târziu în practica clinică, datorită dificultăţilor
de administrare a radiofarmaceuticelor în condiţii corespunzătoare de radioprotecţie,
accesibilităţii reduse a radiotrasorilor utilizaţi (133Xe, 127Xe, 125Xe, 81mKr), precum şi
imposibilităţii achiziţionării de imagini scintigrafice ale ventilaţiei pulmonare în incidenţe
multiple, cu implicaţii directe asupra acurateţii diagnostice.
Radioizotopi
178
Scintigrafia pulmonara
99m
Tc sulfuri coloidale, 99mTc-tehnegaz) şi care se distribuie şi sunt reţinute de-a lungul
căilor respiratorii, în funcţie de dimensiunea particulelor componente. În mod normal, în
căile aeriene superioare se opresc particulele mai mari de 10 μm, în trahee şi bronhii
mari, cele de 2-10 μm, pentru ca în bronhiile secundare să se oprească particulele de 2
μm.
În cazurile în care fluxul aerian bronşic este afectat patologic (obstrucţie bronşică
totală sau parţială, zone de bronşectazie cu flux lent), aerosolii se vor depune în zonele
afectate şi vor fi absenţi în zonele distale teritoriului bronşic obstruat; astfel, se
obiectivizează scintigrafic atât obstrucţiile bronşice, cât şi zonele cu deficit de ventilaţie.
TEHNICA DE LUCRU
179
Scintigrafia pulmonara
Tehnica de lucru pentru Xe radioactiv (127Xe, 133Xe). Xe radioactiv este cel mai
utilizat radiofarmaceutic în studiile scintigrafice pulmonare de ventilaţie, datorită
proprietăţilor sale. Pe de altă parte, datorită tropismului său pentru mase plastice
(necesită materiale de unică folosinţă - mască respiratorie etc.) ca şi a necesităţii
existenţei unui sistem de recuperare a Xe din încăpere în caz de scăpare accidentală a
acestuia, studiul este costisitor.
180
Scintigrafia pulmonara
valvelor, pacientul va inspira aer din încăpere şi va expira aer radioactiv prin
masca/piesa bucală. Se înregistrează 2-5 imagini, fiecare având cel puţin 50 000
impulsuri, la interval de 1 min, până ce Xe s-a eliminat în totalitate din plămâni, astfel
putând fi apreciată faza expiratorie (wash-out).
Materiale necesare: generator de 81mKr (din 81Rb, cu T1/2 de 4,5 ore); tub de oxigen cu
mască facială sau piesă bucală cu valve duble; cameră de scintilaţie cu colimator adecvat
(cu găuri paralele, de energie medie/joasă).
Materiale necesare: nebulizator cu presiune pozitivă (dată de aer comprimat sau oxigen
la un flux de 10-15 l/min) cu valve respiratorii unidirecţionate, în Y; mască respiratorie
cu două valve sau piesă bucală; cameră de scintilaţie cu colimator adecvat (cu orificii
paralele, de energie joasă, şi rezoluţie medie sau înaltă).
181
Scintigrafia pulmonara
Indicatii
Aspect normal
183
Scintigrafia pulmonara
interval de circa 1 min, faza de echilibru. Prin utilizarea acestui radiotrasor, ventilaţia
poate fi evaluată, în incidenţe multiple, imediat după studiul de perfuzie pulmonară,
ceea ce permite corelarea eventualelor defecte detectate prin cele două examinări.
Avantajul major al acestei metode constă în posibilitatea realizării studiului de ventilaţie
la persoanele cu stare clinică gravă sau inconştiente, la copii sau chiar la cei cu
traheostomie (prin instilare pe canulă).
Modificari patologice
184
Scintigrafia pulmonara
185
Scintigrafia pulmonara
186
Scintigrafia pulmonara
Principiu
Indicatii
embolia pulmonară
cancerul bronhopulmonar
bronhopneumopatia cronică obstructivă
afecţiuni cardiace
Aspect normal
187
Scintigrafia pulmonara
Unii autori au constatat că la obezi ariile pulmonare apar mai mici, cu unghiurile
costo-frenice uşor convexe, iar la bătrîni se evidenţiază adesea un oarecare grad de
neomogenitate a distribuţiei radioactivităţii, determinată de prezenţa unei
bronhopneumopatii cronice obstructive, latentă clinic.
188
Scintigrafia pulmonara
Aspecte patologice
189
Scintigrafia pulmonara
obliterarea endogenă a unor ramuri de calibru mare sau mijlociu ale arterelor
pulmonare - embolie pulmonară, tromboza arterei pulmonare, scleroze
pulmonare primitive
compresiune sau tracţiune externă - tumori, adenopatii, colecţii lichidiene sau
aerice, scleroze pulmonare mutilante
înlocuirea parenchimului pulmonar - noduli, chisturi cancere primitive sau
secundare
absenţa parenchimului pulmonar - bule de emfizem, stare postlobectomie sau
pneumonectomii
distrucţia patului capilar - leziuni cavitare TBC.
190
Scintigrafia pulmonara
DIAGNOSTIC SCINTIGRAFIC
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
191
Scintigrafia pulmonara
192
Scintigrafia pulmonara
Aspectul scintigrafic caracteristic pentru TEP devine mai puţin definit după zile
sau săptămâni de la accident, datorită atât dezvoltării unei circulaţii colaterale de la
nivelul segmentelor adiacente, cât şi tendinţei embolilor de a se "sparge" şi de a se
deplasa distal către ramuri arteriale mai mici. În consecinţă, defectele de perfuzie vor
afecta mai mult subsegmente pulmonare şi nu segmente întregi, ceea ce va îngreuna
mult diferenţierea acestora de zonele lacunare subsegmentare apărute în bolile
bronhopulmonare cronice. Astfel, studiile scintigrafice de perfuzie trebuie efectuate cât
mai precoce după accidentul trombembolic, înregistrările tardive crescând
probabilitatea ca datele obţinute să fie neconcludente.
CRITERIILE PIOPED
Aspectul scintigrafic Interpretare
Perfuzie pulmonară normală cu Rx pulmonar normal TEP absent
Zonă sau zone lacunare (neperfuzate) subsegmentare asociate cu Probabilitate scăzută de TEP (< 5%)
defecte de ventilaţie în aceleaşi regiuni şi Rx pulmonar normal
Arie lacunară (neperfuzată) ce ocupă unul sau mai multe segmente Probabilitate scăzută de TEP (< 5%)
sau chiar un lob, cu modificări de ventilaţie detectate în aceleaşi zone
şi Rx pulmonar normal
Zone lacunare (neperfuzate) sistematizate bilaterale, cu studiu de Probabilitate crescută de TEP (>95%)
ventilaţie normal în aceleaşi regiuni (adică pot exista tulburări de
ventilaţie dar nu se suprapun pe cele de perfuzie) şi Rx pulmonar
normal
Zonă lacunară neperfuzată şi neventilată (defect suprapus pe cele Probabilitate crescută de TEP (>95%)
două studii), corespunzătoare ariei modificate pe Rx pulmonar; la (probabil infarct pulmonar + TEP)
nivelul celuilalt plămân apar multiple arii neperfuzate segmentare,
asociate cu studiu de ventilaţie normal.
Multiple zone segmentare, lacunare (neperfuzate) la nivelul unui Probabil TEP (probabilitate = (50-70%)
singur plămân, cu studiu de ventilatie şi Rx pulmonar normale
Orice arie neperfuzată care este şi neventilată, asociată cu modificări Neconcludent pentru TEP (defectele se
pe Rx pulmonar (aspect întâlnit şi în afectarea parenchimatoasă suprapun), (probabilitate = 30-50%).
întinsă, aflată în curs de consolidare sau cu efuziuni pleurale)
Modificările scintigrafice nu sunt sugestive pentru a afirma prezenţa Neconcludent pentru TEP (defectele se
unui TEP; dacă semnele şi simptomele clinice sunt totuşi relevante suprapun), (probabilitate = 30-50%).
pentru susţinerea unui asemenea diagnostic, se impune efectuarea
unei angiografii pulmonare.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
196
Scintigrafia pulmonara
Totodată, prin repetare, examenul scintigrafic permite efectuarea unui studiu dinamic al
modificărilor de perfuzie, constituind un mijloc obiectiv de apreciere a evoluţiei bolii şi a
eficienţei tratamentului chirurgical, radio-, chimio- şi imuno-terapie.
AFECTIUNI CARDIACE
Cunoscut fiind că în poziţia verticală bazele pulmonare sunt de 3-5 ori mai bine
perfuzate decât vârfurile, studiul scintigrafic al perfuziei pulmonare la cardiaci se
realizează după ce bolnavului, poziţionat şezând, i se injectează radiotrasorul. Această
poziţionare măreşte posibilitatea detectării hipertensiunii pulmonare care însoţeşte
afecţiunile cardiace cu presiune atrială stângă crescută.
199
Scintigrafia pulmonara
200
Scintigrafia pulmonara
99m
Achiziţia imaginilor se face imediat după injectarea Tc-MAA, astfel încât
efectele, atât ale dezintegrării 99mTc, cât şi ale biodegrabilităţii MAA să fie minime.
Problemele apărute prin distribuţia diferită a radiotrasorului în ţesuturi au fost parţial
rezolvate prin înregistrări în două incidenţe (anterior şi posterior) şi utilizarea în calcule
a mediei geometrice. Aceste studii au fost facilitate de apariţia camerelor de scintilaţie
cu dublu cap. Testul este valoros mai ales în şunturi semnificative (>10%).
Artefacte
201
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Explorarea cardiaca
Explorarea prin metoda "primei treceri"
Radiofarmaceutice
Practic, pentru evaluarea funcţiei cardiace prin această tehnică se foloseşte orice
radiotrasor care trece complet prin circulaţia centrală. Deoarece fiecare studiu necesită
injectarea separată a radioizotopului, este necesară utilizarea unui radiofarmaceutic
care să se elimine repede din organism; din cauza clearance-ului rapid prin ficat şi
99m
rinichi, se utilizează frecvent Tc-sulf coloidal şi respectiv, 99mTc-DTPA. În majoritatea
laboratoarelor se întrebuinţează agenţi de marcare ai spaţiului vascular, cum sunt
albumina sau hematiile legate de 99mTc, care prezintă avantajul că furnizează informatii
funcţionale atât prin tehnica primei treceri, cât şi prin tehnica la echilibru.
Tehnica explorării
202
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
203
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Controlul de calitate
Studiul cantitativ se face prin însumarea imaginilor secvenţiale şi delimitarea unei zone
de interes care corespunde ariilor ventriculare, generându-se la calculator curba
combinată a radioactivităţii celor două cavităţi în funcţie de timp. Pentru aprecierea
hemodinamicii ventriculare se delimitează zone de interes la nivelul ventriculului drept
(VD), plămânului (P) şi ventriculului stâng (VS), în vederea obţinerii curbelor
radioactivităţii în funcţie de timpul scurs de la injectarea radiotrasorului. Întrucât
trecerea radiotrasorului prin cord şi plămâni are loc în cursul a mai multor cicluri
cardiace, analiza datelor se poate face atât pentru un singur ciclu, cât şi pentru mai
multe cicluri, prin însumarea lor; în acest ultim caz se obţine un ciclu reprezentativ din
punct de vedere statistic.
Normal, fracţia de ejecţie reprezintă 55-60% din volumul telediastolic. Întrucât fracţia de
ejecţie obţinută prin această metodă este independentă de evaluările geometrice ale
cavităţii ventriculare, determinarea ei este de mare valoare în aprecierea performanţei
ventriculare la cei suferinzi de cardiomiopatie, tulburări ale cineticii parietale; totodată
ea este folosită pentru evaluarea intervenţiilor terapeutice.
206
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
207
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Aria A1 de sub prima curbă este proporţională cu debitul sanguin pulmonar Qp iar aria
de sub cea de-a doua curbă, A2, este proporţională cu debitul sanguin care trece prin
şunt, Qs. Mărimea şuntului este dată de raportul:
Qp A1
=
Q s A 1− A 2
208
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Raportul Qp/Qs are valori cuprinse între 1,3 şi 3. Valorile sub 1,3 se obţin la normali sau
la cei cu şunt stânga-dreapta mic. Determinând raportul Qp/Qs prin analiza
computerizată a histogramelor pulmonare radioactivitate/timp la bolnavi cu boli
cardiace congenitale, mai mulţi autori au diagnosticat corect prezenţa şunturilor stânga-
dreapta, obţinând o strânsă corelare cu datele fumizate de cateterismul cardiac.
Angiocardiografia radioizotopică la primă trecere poate fi folosită ca un indicator clinic
pentru a renunţa la cateterismul cardiac dacă testul este negativ şi de a da indicaţii de
studiu invaziv, dacă se evidenţiază un şunt stânga-dreapta cu volum intermediar sau
mare (1,3< Qp/Qs <3).
209
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
vârf se datoreşte sângelui radioactiv scăpat din ventriculul drept la nivelul comunicării,
iar al doilea, radioactivităţii normale venite din circulaţia pulmonară. Folosind o
extrapolare exponenţială a acestor vârfuri, fluxul sanguin şuntat poate fi estimat din
raportul ariei de sub primul vârf pe aria de sub ambele vârfuri.
Motivul major pentru care ACGR este un test puţin utilizat îl constituie faptul că
scintigrafia de perfuzie miocardică oferă informaţii despre consumul miocardic de
oxigen şi despre perfuzia miocardică (deci, despre metabolismul cardiac), pe când ACGR
furnizează date doar despre funcţia cardiacă (rezultatul metabolismului cardiac).
Scintigrafia miocardică de perfuzie furnizează multe informaţii utile în practica deoarece
consumul miocardic de oxigen este în relaţie directă cu funcţia cardiacă, dar există
situaţii când perfuzia şi funcţia ventriculului stâng sunt disociate. Semnificaţia clinică a
acestei disocieri între perfuzia şi funcţia cardiacă nu este încă pe deplin înţeleasă.
Introducerea recentă a agentului de perfuzie miocardică 99mTc-sestamibi oferă acum
oportunitatea de a obţine simultan informaţii, atât despre perfuzie, cât şi despre funcţia
miocardică. Un alt motiv pentru care ACGR este puţin utilizată îl constituie larga
disponibilitate a ecocardiografiei, cu recentele sale îmbunătăţiri tehnologice, respectiv
eco-Doppler color bidimensional şi ecocardiogramele transesofagiene.
210
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Toate sau o parte din aceste indicaţii pot fi prezente la un pacient căruia i se recomandă
ACGR, dar, datorită faptului că ecocardiografia oferă răspunsuri şi poate evalua funcţia
ventriculară, adesea ea este modalitatea de investigaţie preferată.
Principiul metodei
211
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
ACGR poate fi obţinută la repaus (MUGA la repaus) sau la efort (MUGX). MUGX
este relevantă deoarece funcţia VS poate fi normală în repaus, dar anormală la stres.
Dacă există ischemie, disfuncţie valvulară sau alte anomalii mecanice, la pacientul cu
MUGA la repaus normal, poate să apară o scădere a funcţiei cardiace atunci când testul
este realizat în condiţii de efort.
Radiofarmaceutice
Pentru realizarea acestei tehnici se poate utiliza orice radiotrasor care prezintă
remanenţă vasculară un timp suficient de lung pentru a obţine datele necesare evaluării
performanţei cardiace. În prezent se utilizează procedeul marcării cu pirofosfat in vivo a
212
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Tehnica explorării
Se utilizează hematii marcate cu 99mTc, care se distribuie într-o primă fază intravascular.
213
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
reprezentativ. Ciclurile cardiace de lungime mai mică sau mai mare decât intervalul R-R
analizat sunt excluse din studiu.
214
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Tabelul 1.9
Substanta Mecanism
Heparina Formare de heparina marcata
Metil DOPA, Hidralazina Oxidarea ionului stanos
Digoxin, Prazosin, Propanolol Mecanism necunoscut
Substante de contrast iodate anionice Competitie cu sistemele de transport
Testul MUGA este realizat prin sincronizarea cu EKG şi începe la cel puţin 15 min după
administrarea radionuclidului, pentru a permite omogenizarea completă a hematiilor
marcate în patul vascular. Concentraţia radionuclidului se presupune că este constantă
în toată masa sanguină. Numărul de impulsuri la nivelul VS este în relaţie, dar nu egal, cu
volumul VS. Proporţionalitatea între numărul de impulsuri la nivelul VS şi volumul VS
este o funcţie complexă ce depinde de numeroşi factori care includ absorbţia fotonică şi
gradul de împrăştiere. Metodologia la echilibru se bazează pe analiza unei sume de 200-
800 cicluri cardiace. Aceasta necesită recunoaşterea momentului iniţial al ciclului cardiac
şi, pentru acest motiv, studiile la echilibru se realizează pe computer şi se sincronizează
cu unda R de pe EKG.
215
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
În fibrilaţia atrială, FEVS derivată dintr-o medie a duratei ciclului cardiac R-R este, de
obicei, adecvată pentru interpretare, nefiind eliminate prea multe bătăi. În cazul unui
focar ectopic ventricular, bătăile ectopice şi postectopice, timpul de umplere
ventriculară mai scurt, respectiv mai lung, au ca rezultat volume ventriculare diferite de
cele ale bătăilor normale. Este logic să excludem aceste bătăi, deoarece degradează
datele funcţionale obţinute. Imaginile MUGA la repaus au, de obicei, 200 000 impulsuri
în telediastolă şi ar trebui să aibă 6 000 de impulsuri la nivelul zonei de interes diastolice
(în VS). Un număr mai mic de impulsuri poate determina o scădere a acurateţei
studiului. Pentru o evaluare optimă a anatomiei şi motilităţii pereţilor sunt necesare
achiziţii la repaus din incidenţe anterioară, laterală stângă sau oblic anterioară stângă la
70° profundă şi oblic anterioară stângă superficială la 40° sau septală. În cazul unui
studiu MUGA tipic, imaginile din incidenţa septală (oblic anterioară stângă) necesită
iniţial selectarea orientării prin care se separă cel mai bine cei doi ventriculi, septul
interventricular fiind poziţionat vertical.
216
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
In general, pereţii anterior, posterior şi lateral par să se deplaseze mai mult decat septul,
peretele apical şi cel inferior. Anomaliile segmentale de mişcare a peretelui se descriu ca
hipokinezie - în care peretele respectiv prezintă o miscare diminuată, akinezie - în care
este absentă mişcarea peretelui, şi diskinezie - cand peretele respectiv prezintă o
mişcare paradoxală (relaxare sistolică, cu revenire în diastolă).
Evaluarea mişcării pereţilor ventriculului stâng se mai poate face conform programului
calculatorului, prin metoda suprapunerii imaginilor cardiace în telesistolă şi telediastolă,
după o prealabilă delimitare (cu culori diferite) a perimetrelor corespunzătoare. Se
evidenţiază astfel calitativ şi cantitativ anomaliile de mişcare ale diferitelor segmente
ventriculare. Prin acest studiu sunt bine evidenţiate mişcările paradoxale, porţiunea
segmentală dissinergică în sistolă depăşind conturul diastolic.
217
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
218
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
este neinvazivă;
nu modifică starea hemodinamică a bolnavului;
este uşor de efectuat, repetabilă şi reproductibilă;
are largă aplicabilitate clinică;
permite efectuarea de studii în repaus, la efort şi după intervenţii
medicamentoase;
prezintă iradiere mult mai redusă;
este precisă, cu indice de corelare cu angiocardiografia de contrast R = 0,90-0,95;
apreciază modificări de volume şi nu de geometrie cardiacă.
Funcţia sistolică este dată prin determinarea FEVS. Imaginile MUGA şi MUGX permit
măsurarea fracţiei de ejecţie a VS în incidenţa septală. Pentru a calcula FEVS se
desenează o curbă timp - radioactivitate pe o arie de interes la nivelul VS. Se alege o
secvenţă în telediastolă, cu cel mai mare număr de impulsuri, şi o secvenţă în telesistolă,
cu cel mai mic număr de impulsuri. Se delimitează o arie de interes de fond, adesea de
formă semilunară, plasată inferolateral şi adiacent faţă de VS, la sfârşitul sistolei.
219
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
220
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
a motilităţii regionale şi a funcţiei VS, pacientul este rugat să execute un efort progresiv
la bicicleta ergometrică. În timp ce pacientul lucrează, se achiziţionează datele din
incidenţa septală cea mai bună la fiecare nivel de efort, pe o perioadă suficientă pentru
a putea obţine informaţii demne de încredere.
Nivelul minim de efort care poate oferi date de încredere este de 50 W, de aceea
este preferat ca nivel de start. De asemenea, dacă pacientul nu are un istoric care să
compromită toleranţa la efort, creşterea nivelului se face din 50 W în 50 W. Se fac
221
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
achiziţii de câte 3 000 000 impulsuri pentru fiecare etapă, sunt necesare 3-5 min pentru
colectarea datelor la fiecare nivel în cazul testului MUGA la efort. Creşterea frecvenţei
cardiace induse de efort stă şi la baza unor probleme de natură tehnică. Deşi se aşteaptă
ca rata cardiacă să se stabilizeze faţă de efort, uneori aceasta creşte din nou după ce a
început achiziţia. Ca o consecinţă, secvenţele mai târzii în intervalul R-R primesc din ce în
ce mai puţine date, în timp ce numărul predeterminat de secvenţe cu durată individuală
de 30-40 ms, care traversează intervalul R-Rrămâne constant. Acest fapt scade
acurateţea datelor diastolice.
catecolaminică. Răspuns normal îl constituie atât o creştere de 5 sau mai multe unităţi
(în valoare absolută) a FEVS, cât şi nemodificarea acesteia. Când volumul VS este mic,
FEVS nu creşte la efort; de asemenea, dacă în repaus FEVS este înaltă (>70%), la efort
este posibil să nu apară o crestere semnificativă a sa.
Pentru a asigura calitatea studiilor, atât în repaus cât şi la stres, trebuie evaluate:
timpul total de achiziţie, numărul total de impulsuri achiziţionate, procentul bătăilor
excluse în fiecare perioadă de achiziţie şi condiţiile de stres, durata stresului, nivelul de
sarcină atins, frecvenţa cardiacă şi răspunsul presiunii sanguine. Cei doi ventriculi
trebuie să fie clar separaţi, septul să fie vizualizat de la planul valvei aortice până la apex,
iar atriul stâng să se afle în continuarea VS. Planul incidenţei anterioare este mai drept
cu 45° faţă de planul celei oblice anterioare stângi.
224
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Raportul ar trebui să fie egal cu 1, dar, datorită subestimării FEVS prin testul MUGA,
acesta este uşor supraestimat . Valorile cuprinse între 1,3 şi 1,5 sunt considerate
normale. Semnificaţia clinică a regurgitării valvulare aortice sau mitrale se asociază cu
un raport nr. de impulsuri/bătaie >2. Asocierea regurgitaţiei valvulare cu şunturi
intracardiace invalidează acest indice. Insuficienţa cardiacă determină creşterea
indexului, iar regurgitarea valvulară la nivelul inimii drepte scade acest index. Acest
index permite cuantificarea fracţiei de regurgitare:
impulsuri/bataie−1
FEVS=
impulsuri bataie
225
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
226
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
timp pot avea număr limitat de impulsuri, atunci când frecvenţa cardiacă se modifică în
perioada de colectare a datelor (acest fapt apare în timpul efortului sau când există o
aritmie sinusală marcată). Secvenţele întârziate sunt, de obicei, ignorate, dar dacă
frecvenţa cardiacă se modifică în mod dramatic, componentele critice ale curbei
ventriculare întarziate se pot pierde, iar analiza funcţiei diastolice poate fi compromisă.
Datorită faptului că normalizarea PFR se face cu impulsurile din telediastolă, unitatea de
măsură este volum telediastolic/secundă.
PFR normală este de 3,3 (± 0,6 SD) şi depinde de laborator şi de tipul de software
utilizat. Valorile PFR depind de condiţiile de încărcare a inimii (presiunea aortică şi
volumul atriului stâng), de frecvenţa cardiacă, de FEVS şi de vârsta pacientului. Bonow a
arătat că PFR este direct proporţională cu FEVS, iar Bianco a demonstrat că PFR este
corelată cu frecvenţa cardiacă (pentru fiecare creştere a frecvenţei cardiace cu 10
bătăi/min, PFR creşte cu 0,4). Aceste aspecte sunt importante pentru înţelegerea
corectă a datelor despre diastola . Cu vârsta, de obicei, apare o scăderea PFR.
Modificarea funcţiei diastolice consta în reducerea PFR şi creşterea importanţei
contracţiei atriale în umplerea VS. PFR este mai mică faţă de normal la 90% dintre
pacienţii cu infarct miocardic si la 50-75% dintre pacienţii cu boală coronariană.
Contribuţia atrială la umplerea ventriculului este substanţială în cazul stenozei aortice,
cardiomiopatiei hipertrofice şi în alte situaţii asociate cu un VS rigid, necompliant, care
opune rezistenţă umplerii diastolice precoce. Această observaţie este importantă pentru
modelarea ventriculară şi apare după un infarct miocardic. La pacienţii respectivi s-au
propus, în scop terapeutic, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, deoarece
pentru aceşti bolnavi, reducerea postsarcinii este benefică.
227
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
228
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
regiuni prezintă: perfuzie cardiacă normală la repaus, metabolismul acizi lor graşi
alterat, motilitate regională alterată şi utilizare anormală a calciului în celulele
miocardice. Starea acestor zone se normalizează după administrarea i. v. de
catecolamine. Condiţiile în care apare miocardul siderat sunt:
229
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Determinarea funcţiei cardiace. Este cunoscut faptul că, la mulţi pacienţi cu boală
coronariană, funcţia sistolică este normală, dar ventriculul stâng este rigid, cu rezistenţă
crescută la umplere. Astfel, poate să apară insuficienţă cardiacă diastolică, fără
insuficienţă sistolică. În aceste cazuri, pentru terapie se administrează blocante ale
canalului de calciu, nitroglicerină sau inhibitori ai enzimei de conversie. După IMA are
loc un proces de remodelare a VS, iar pentru evaluarea efectelor terapeutice ale
inhibitorilor enzimei de conversie pot fi utile măsurători seriate ale FEVS-ului şi ale
parametrilor diastolici. În mod caracteristic, VS apare rigid şi are rezistenţă crescută la
umplere în boala coronariană, stenoza aortică şi cardiomiopatia hipertrofică.
230
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Indicatii
Scintigrafia miocardică de perfuzie la repaus este indicată pentru:
231
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Cardiomiopatie hipertrofică;
Boală Kawasaki;
Arteră coronară stângă atipică;
Corectarea unei transpoziţii a marilor vase;
Sindrom X.
Radiofarmaceutice
În scintigrafia miocardică de perfuzie sunt utilizate următoarele radiofarmaceutice:
• 201-Taliu;
201-Tl.
233
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
234
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Alături de 201-Tl, care a fost cel mai larg utilizat în medicina nucleară, au apărut
recent noi molecule de marcaj, împreună posedând proprietăţi fizice care sunt mai
convenabile pentru imagistica scintigrafică miocardică în raport cu taliul; timpul de
235
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
236
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
99m
Tc-sestamibi nu are o redistribuţie semnificativă, ca în cazul 201-TI, de aceea la
câteva ore de la injectare imaginile arată aceleaşi zone de perfuzie scăzută datorate
ischemiei sau infarctului ca şi în momentul injectării. Diferite protocoale publicate au
folosit Sestamibi în corelaţie cu efortul fizic sau cu stresul farmacologic, pentru a
diferenţia zonele de ischemie de cicatricele postinfarct. Prin ajustarea dozelor pentru
repaus şi efort, procedurile pot fi efectuate în aceeaşi zi, respectând, în general, acelaşi
protocol ca în cazul utilizării 201-TI. Datorită retenţiei sale în miocard, poate fi folosit
pentru evaluarea motilităţii peretelui miocardic, sincronizat cu EKG (EKG-gated) atât cu
tehnici planare, cât şi cu SPECT. Fixarea hepatică a 99mTc-sestamibi este înaltă şi, cu toate
că clearance-ul hepatobiliar este relativ rapid, radioactivitatea hepatică şi intestinală
prezente la 1h după injectare poate masca peretele miocardului inferior. Raportul
radioactivitate cord/radioactivitate ficat este supraunitar imediat după injectare (la
stres) şi creşte progresiv după următoarele 3 h. După injectarea la repaus, raportul
iniţial cord/ficat creşte progresiv, astfel că după 2 h raportul devine unitar. Datorită
acestei biodistribuţii, momentul optim de începere a investigatiei SPECT pentru studiile
la efort este la 30 min după injectare. În tabel se prezintă iradierea indusă de 201-TI şi
99mTc-sestamibi (rads/doză):
237
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
99m
Tc-teboroxime (Cardiotec). Aprobat de FDA în aceeaşi zi cu 99mTc-sestamibi,
este un derivat de acid boronic (BATO) a cărui captare de către celulele miocardice
depinde tot de fluxul arterial coronar. Este un compus lipofil neutru care difuzează pasiv
prin membrana celulară, dar apoi este eliminat rapid. Din cauza eliminării rapide,
vizualizarea trebuie să înceapă la 2-3 minute după administrarea i. v. şi să se termine la
8-10 minute. Un avantaj ar fi durata scurtă a examenului, fiind necesar un timp mai
scurt între imaginile din timpul stresului şi cele din repaus.
99m
Tc-tetrofosmin (Myoview). Este un compus lipofilic care se fixează bine la nivel
miocardic, cu un clearance hepatic, pulmonar şi sanguin rapid. El a fost aprobat de FDA
în 1996. Imagini miocardice de înaltă calitate pot fi obţinute de la 5 min până la câteva
ore postinjectare. Se poate realiza un protocol de o zi cu 99mTc- tetrofosmin, asemănător
protocolului convenţional cu 201-Tl, dar este mai des folosit protocolul de două zile,
cum ar fi cel cu 99mTc-sestamibi. 99mTc-tetrofosmin nu a apărut pentru a îmbunătăţi
sensibilitatea şi specificitatea imagisticii miocardice de perfuzie în detectarea bolii
coronariene, ci mai degrabă reprezintă competiţia de pe piaţă dintre producători.
99m
Tc-furifosmin. Este un produs 99mTc-difosmin derivat dintr-un complex cationic
ligand - 99mTc (III), care nu se redistribuie. Datele arată că acest compus se acumulează în
miocard, în relaţie directă cu fluxul sanguin al microsferelor.
238
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
99m
Tc-NOET. Este un compus nitrodo, cu înaltă fixare cardiacă (3-5%) şi care se
redistribuie. Încă nu a fost aprobat pentru utilizare clinică. În tabelul 1.3 sunt prezentate
caracteristicile fizice şi biochimice cele mai importante ale principalilor radiotrasori
utilizaţi în scintigrafia miocardică de perfuzie.
Semiologia scintigrafică
Semiologia scintigrafică normală
239
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Atenuarea. Este cel mai frecvent artefact întâlnit. La bărbaţi apare o reducere de 10-15%
a numărului de impulsuri în regiunea infero-septală, datorată atenuării diafragmatice
stângi, iar la femei există o reducere similară în regiunea antero-laterală sau apicală
anterioară sau septală, datorată atenuării mamare. Defectul infero-septal se poate
vedea la indivizii (bărbat sau femeie) cu abdomen proeminent şi poate implica
segmentul infero-Iateral, dacă diafragmul stâng e ascensionat.
240
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Artefacte tehnice. Pentru a optimiza studiile cardiace SPECT este esenţial să se utilizeze
permanent un sistem de control al calităţii sistemului de detecţie. Neuniformităţile de
detecţie, alinierea greşită a centrului de rotaţie şi erorile de aliniere în cazul unui
multidetector sunt foarte importante. Reorientarea imaginii cardiace este crucială
pentru a asigura o comparaţie potrivită a imaginilor la repaus şi la stres, luate în
incidenţe în axul scurt. Mulţi utilizatori nu recunosc reorientarea largă care se produce
pentru a obţine imagini convenţionale, când axul lung al ventriculului este rotat cu 40-
50°.
241
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
242
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
243
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Deficitele reversibile - care pe imaginea scintigrafică precoce, la 4-5 min după efort, apar
sub forma unor zone cu radioactivitate scăzută şi dispar sau se ameliorează vizibil pe
imaginile scintigrafice tardive, obţinute la 3-4 ore de la efort - caracterizează
arteriopatiile coronariene şi sunt provocate de ischemia miocardică indusă de efort.
Dispariţia acestor deficite pe imaginile tardive se datorează faptului că, fiind viabile,
celulele miocardice au capacitatea de a extrage radiotrasorul din circulaţia coronariană
restabilită după efort.
Deficitele aparente care, aşa cum s-a menţionat, apar numai pe imaginile tardive, sunt
rar întâlnite şi au semnificaţie diagnostică controversată. Unii autori au asociat acest
element semiologic cu prezenţa arteriopatiei coronariene, deficitul apărând în zonele
sever afectate, iar alţii l-au asociat cu arteriopatia coronariană de vase multiple
(extinsă), deficitul apărând în zonele mai puţin afectate.
244
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Diagnosticul scintigrafic
245
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
perfuzie în mai multe zone miocardice indică existenţa afecţiunii la nivelul a 2- 3 vase;
detectarea unui singur deficit de perfuzie datorat implicării doar a unui ram arterial nu
exclude însă şi implicarea altor ramuri.
246
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Grupe cu risc înalt scintigrafic, la care evenimentele coronariene majore sunt prezise de:
la un pacient cu IMA necomplicat, prezenţa unui defect unic, fix, mic are un
prognostic bun
247
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
248
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
fluxul sanguin poate fi normal sau defectul de contractilitate poate fi mai grav
decât defectul de perfuzie.
249
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
250
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Deoarece aceşti bolnavi deseori nu pot executa exerciţiul fizic pentru pentru testul de
efort, ei beneficiază de studiul scintigrafic cu stres farmacologic. Defectele reversibile de
pe scintigrafia cu 201TI, ca şi modificările ischemice de pe EKG, apărute în timpul testului
farmacologic, identifică pacienţii cu risc de complicaţii intra- şi perioperatorii. Prezenţa
undelor Q, a focarelor ectopice ventriculare în antecedente, a diabetului, vârsta de
peste 70 ani, ca şi durerea anginoasă sunt factori importanţi predictivi pentru
eventualele complicaţii operatorii.
Miocardul hibernant
251
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Miocardul siderat
252
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
254
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Tehnica explorării
255
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Sub aspect semiologic, captarea crescută a radioactivităţii pe aria cardiacă poate fi de tip
difuz sau în focar.
Captarea difuză pe aria cardiacă poate apărea şi în absenţa infarctului miocardic acut; ea
se poate datora fie unei angine pectorale instabile, miocardite sau cardiomiopatii, fie
256
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Captarea în focar este întâlnită cel mai frecvent în infarctul acut transmural şi într-o mai
mică măsură în leziunea miocardică indusă de prezenţa unei angine pectorale instabile.
În infarctele transmurale întinse captarea radiotrasorului prezintă particularităţi care se
reflectă scintigrafic prin aşa-numitul aspect de gogoaşă. La periferie are loc o captare
crescută, în inel, iar central se află o zonă lipsită de radioactivitate, care se datoreşte
absenţei fluxului sanguin coronarian în porţiunea centrală a ariei de infarct. Captarea în
focar poate fi generată şi de afecţiuni extracardiace ce mimează infarctul miocardic
acut: fracturi şi calusuri costale, metastaze costale, calcificări ale cartilajelor costale,
calcificări valvulare, tumori ale sânului, necroze ale muşchilor scheletici, anevrism
ventricular stâng, leziuni inflamatorii ale pielii sau ale muşchilor toracici. Scintigrafiile în
incidenţe multiple (anterioară, OAS la 30°, OAS la 60°, ) permit diferenţierea unor astfel
de captări fals pozitive.
257
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Vizualizarea infarctului miocardic acut prin examen scintigrafic efectuat 99mTc-PFS este
indicată în următoarele situaţii:
Anticorpi monoclonali
258
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
Pentru scintigrafia planară, camera trebuie reglată la 173 keV sau 247 keV vârfurile
energetice ale 111-In, ori pentru ambele. Capul detector al camerei e plasat deasupra
inimii, în poziţia anterioară, iar timpul de achiziţie este stabilit la 4 minute. Datele
achiziţionate pot fi stocate digital. Se repetă achiziţia în poziţie OAS la 45°, folosind
acelaşi timp de achiziţie (pentru o interpretare mai rapidă se poate face şi o achiziţie în
poziţie LS). În cazul SPECT se achiziţionează 60 sau 120 imagini, la o diferenţă de 6°,
respectiv 3°, înregistrate fiecare timp de 30 s, pe o matrice de 128 x 128. Imaginile sunt
reconstruite folosind un algoritm de retroproiecţie filtrată, obţinându-se proiecţii în cele
trei axe (scurt, lung orizontal şi lung vertical), cu o grosime de circa 1 cm.
259
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
260
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
La aproximativ 50% dintre pacienţii cu angină instabilă s-a constatat fixarea focală
a radiotrasorului. Acest fapt sugerează că mulţi pacienţi cu angină instabilă prezintă
zone de necroză miocardică, element care poate semnifica prezenţa unui infarct mic,
recent, dar nedetectat prin alte metode.
261
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
262
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular
263
Explorarea scintigrafica renala
Radiofarmaceutice utilizate
Mai larg folosiţi în vizualizarea scintigrafică statică renală sînt în prezent agenţii marcaţi
cu 99mTc: glucoheptonatul (GH) şi acidul dimercaptosuccinic (Di Mercapto Succinic Acid -
DMSA). După injectare intravenoasă, aceşti radiotrasori se leagă de proteinele
plasmatice, Tc-99m DMSA aproape în totalitate, iar Tc-99 m GH, circa 50% . Tc-99 m
DMSA se elimină din organism exclusiv prin secreţia activă la nivelul tubului renal
proximal, gradul fixării în corticala renală fiind un indicator fidel al funcţiei tubulare.
Circa 80% din 99mTc GH se elimină din organism prin secreţia activă tubulară, iar restul
prin filtrare glomerulară, fiind din acest punct de vedere un radiotrasor "hibrid", întrucît
264
Explorarea scintigrafica renala
furnizează date atît asupra funcţiei tubulare, cît şi asupra funcţiei de filtrare glomerulară
şi a tranzitului caliceo-bazineto-ureteral. Dispariţia plasmatică a acestor radiotrasori este
exponenţială cu T1/2 biologici diferiţi. Astfel pentru Tc-99 m GH din doza administrată se
epurează 84% în primele 5 minute după injectare, 10% în 60 minute şi 6% în 24 ore;
pentru Tc-99m DMSA, în primele 20 minute de la injectare se epurează 44% din doza
administrată, după 50 minute 44%, iar după 18 ore 12%. Excreţia urinară a 99mTc GH este
mai rapidă decît a Tc-99m DMSA, circa 50% din doza administrată eliminindu-se la 2 ore
postinjecţie faţă de numai 16% pentru Tc-99 m DMSA. După 24 ore fracţiunea Tc-99 m
GH se cifrează la 70%, faţă de 37% în cazul Tc-99m DMSA. GH şi DMSA se livrează
comercial sub formă de truse; prepararea radiofarmaceuticelor este uşoară; substanţei
liofilizate adăugîndu-i-se o soluţie sterilă de Tc-99m pertechnetat. GH realizează o
legătură chimică stabilă in vitro pînă la 6 ore de la preparare; legătura chimică a DMSA
are stabilitate redusă in vitro, ceea ce necesită a fi injectat în prima jumătate de oră de
la preparare.
Tc-99m GH se injectează intravenos în doză de 5-10 mCi, iar Tc-99 m DMSA în doză de 3-
5 mCi. Intervalul de timp optim pentru înregistrarea scintigrafică - cînd radiotrasorul
atinge concentraţia maximă în corticala renală - este de 1-2 ore de la injectare pentru
Tc-99m GH şi 3-4 ore pentru Tc-99 m DMSA.
265
Explorarea scintigrafica renala
266
Explorarea scintigrafica renala
267
Explorarea scintigrafica renala
Modificări de pozitie. Faţă de poziţia normală, rinichii pot fi deplasaţi în jos, în sus,
intern, extern sau anterior. Cele mai frecvente sînt deplasările în jos şi spre linia
mediană - în cazul ptozei - datorate relaxării mijloacelor de susţinere renale şi situaţiei
anatomice a lojei renale, care este deschisă în jos şi înăuntru. Nefroptoza este mai
frecvent observată în dreapta si la femeile de vîrstă medie. De multe ori, ptoza renală nu
se evidentiază decît atunci cînd examinarea bolnavului se efectuează în poziţie
ortostatică, deoarece în clinostatism rinichiul are o poziţie normală; în ortostatism,
datorită greutăţii proprii şi a relaxării mijloacelor de susţinere el coboară, ceea ce
permite să se stabilească existenţa unui rinichi mobil.
Poziţia joasă a rinichiului este întîlnită şi în ectopia renală, care poate fi simplă,
dublă sau încrucişată. În ectopie rinichiul are o poziţie fixă şi este localizat lombar
inferior, iliac sau pelvian. Spre deosebire de ptoza renală, în care ureterul rinichiului
implicat prezintă o lungime normală, în ectopie rinichiul este legat de vezica urinară
printr-un ureter scurt. În marea majoritate a cazurilor, rinichiul ectopic este hipoplazic şi
cu fixare redusă a radiotrasorului . Poziţia joasă însoţită de modificarea de formă a
rinichiului este observată şi în anomaliile congenitale cu sudură interrenală - rinichi în
potcoavă, rinichi sigmoid, simfiză unilaterală.
Deplasări ale rinichilor mai pot fi întîlnite în deformările coloanei torace - lombare
- cifoze, scolioze - în procesele expansive de vecinătate - tumori retroperitoneale,
hepatosplenomegalii , tumori ale glandei suprarenale, precum şi în tumorile proprii ale
268
Explorarea scintigrafica renala
rinichiului. Modificările de poziţie ale rinichilor se însoţesc de cele mai multe ori de
neomogenitatea fixării şi distribuţiei radiotrasorului pe aria rinichiului implicat .
269
Explorarea scintigrafica renala
Diagnosticul scintigrafic
270
Explorarea scintigrafica renala
271
Explorarea scintigrafica renala
de spaţiu; în formele difuze aria renală afectată prezintă o fixare mult redusă a
radiotrasorului tubulotrop.
272
Explorarea scintigrafica renala
perirenal sau sub fascia lui Gerota, se constituie abcesul perinefritic. Studiul
angioscintigrafic secvenţial, continuat cu vizualizarea scintigrafică dinamică, evidentiază
o perfuzie sanguină şi filtrare glomeruIară reduse la nivelul rinichiului implicat, din cauza
efectului de tamponare pe care îl produce abcesul perinefritic. Această modificare
scintigrafică nu este specifică abcesului perinefritic, ea întîlnindu-se şi în hematoamele
sau tumorile renale.
273
Explorarea scintigrafica renala
Stenoza arterei renale. Modificările stenozante ale arterei renale sau ale
principalelor ei ramuri provocate de diferite cauze - leziuni aterosclerotice, fibroze
transmurale, îngroşarea mixoidă a mediei, hiperplazie fibromusculară, tromboza şi altele
- induc reducerea debitului sanguin intrarenal şi ischemie consecutivă cu dezvoltarea
hipertensiunii reno-vasculare. Tulburările funcţionale renale variază ca severitate în
funcţie de gradul stenozei şi de durata bolii şi nu depind de cauza specifică care a
provocat stenozarea arterei renale sau a principalelor ei ramuri. Imaginea scintigrafică
renală statică evidenţiază un rinichi mic cu fixare redusă; imaginile tardive efectuate la
2, 3 şi 4 ore după injectarea radiotrasorului tubulotrop relevă o creştere a fixării
radioactivităţii pe aria rinichiului afectat.
Tumorile renale
Tumorile renale maligne.
274
Explorarea scintigrafica renala
275
Explorarea scintigrafica renala
radiotrasorului sub formă de ancoşă, cînd localizarea este periferică, sau lacunară, cînd
localizarea este centrală.
Chisturile renale pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale. Cel mai frecvent sînt
localizate la nivelul polilor inferiori sau superiori. Examenul scintigrafic vizualizează
imaginile chistice sub forma unor zone lacunare circumscrise, care deşi sînt net
conturate faţă de ţesutul renal înconjurător, nu pot fi diferenţiate de leziunile maligne.
Dacă se evidenţiază focare multiple, probabilitatea existenţei unor procese maligne este
mult diminuată.
Anomaliile congenitale
Detectarea scintigrafică a acestor afecţiuni se realizează cel mai bine pe imaginile
tardive efectuate la 2-3-4 ore de la injectarea radiotrasorilor cu localizare corticală (Tc-
99m GH şi Tc-99m DMSA).
276
Explorarea scintigrafica renala
Agenezia unilaterală este rar întîlnită (1% din naşteri) şi se află de obicei pe
stînga. Deşi suferă o hipertrofie compensatorie, rinichiul unic prezintă o sensibilitate
crescută din cauza efortului functional la care este supus, infecţiile urinare şi
hidronefroza asociindu-se frecvent. Rinichiul unic poate fi normal situat sau poate avea
o poziţie ectopică iliacă sau pelvină. Examenul scintigrafic permite aprecierea stării
funcţionale şi oferă date asupra poziţiei şi dimensiunilor pe care le are.
Traumatisme renale
Vizualizarea scintigrafică cu Tc-99m GH reprezintă tehnica cea mai sensibilă de
detectare a traumatismului renal, permiţînd evidenţierea contuziilor corticale, rupturilor
şi hematoamelor. Traumatismele urinare fără întreruperea parenchimului renal
(infiltraţie sanguină subcapsulară) se manifestă scintigrafic printr-o captare redusă a
radiotrasorului la nivelul ariilor hemoragice sau printr-un contur neregulat cînd există
hematoame subcapsulare. Traumatismele mai importante produc uneori linii de ruptură
la nivelul parenchimului renal, cu constituirea de hematoame mari subcapsulare, sau se
pot extinde şi la nivelul sistemului de colectare inducînd hematonefroză.
277
Explorarea scintigrafica renala
Uropatii obstructive
Imaginea scintigrafică renală statică cu radiotrasori tubulotropi permite
aprecierea răsunetului funcţional asupra parenchimului tubular indus de prezenţa unui
obstacol care provoacă obstrucţia completă sau parţială a căilor excretorii. Examenul
scintigrafic cu radiotrasori cu remanenţă corticală furnizează astfel date funcţionale
importante în stabilirea momentului şi amplorii intervenţiei chirurgicale în uropatiile
obstructive.
Insuficienţa renală
Tehnica scintigrafică este deosebit de utilă în evaluarea insuficienţei renale acute
sau cu durată necunoscută, în care examenul urografic nu oferă informaţii din cauza
valorilor crescute ale ureei sanguine. Mai multe studii au arătat că imaginile scintigrafice
prin estimarea capacităţii de concentrare a ţesutului renal oferă date semnificative
asupra dimensiunilor ariilor renale, confirmînd sau infirmînd natura difuză a bolii
generatoare de insuficienţă renală şi precizînd totodată dacă afecţiunea este prerenală,
renală sau postrenală. Atunci cînd necroza tubulară acută reprezintă cauza insuficienţei
renale se recomandă efectuarea studiului angioscintigrafic al perfuziei renale şi
scintigrafia dinamică cu Tc-99m DTPA, care permit o mai bună vizualizare a rinichilor
decît scintigrafia statică tardivă.
278
Explorarea scintigrafica renala
în continuare a funcţiei de filtrare sau tubulare, fără să fie necesară injectarea unei
doze suplimentare.
Technica achizitiei
Imagini normale
Imagini patologice
Leziunile arterelor renale. Cea mai frecventă afecţiune este stenoza arterei
renale, care provoacă ischemie renală şi hipertensiune secundară. În general, ea se
datorează fie displaziei fibromusculare, fie modificărilor aterosclerotice. Displazia
fibromusculară este, de obicei, unilaterală şi apare la tineri ; leziunea poate apărea
ca o manşetă fibroasă circulară unică situată la circa 2 cm de la originea arterei
279
Explorarea scintigrafica renala
Nefrograma izotopica
Principiul metodei
280
Explorarea scintigrafica renala
Imagini normale
281
Explorarea scintigrafica renala
282
Explorarea scintigrafica renala
Imagini patologice
283
Explorarea scintigrafica renala
Diagnosticul scintigrafic
285
Explorarea scintigrafica renala
Imaginile realizate la una sau mai multe ore pot prezenta o acumulare
progresivă a radioactivităţii în sistemul de colectare intrarenal. Cu cît este mai mare
gradul obstrucţiei şi lezarea funcţiei renale, cu atît mai tîrziu se va vizualiza
radioactivitatea în sistemul de drenaj intrarenal. Se recomandă să se efectueze
imagini şi după 4-5 ore de la injectare sau chiar a doua zi, pentru a confirma
prezenţa unei obstrucţii severe.
287
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Explorarea esofagului
Esofagul, organ tubular, cu funcţie de transport, este segmentul din tubul digestiv
cel mai uşor de explorat. Cu toate acestea, utilizarea tehnicilor radioizotopice este de
dată relativ recentă. Funcţia motorie a esofagului este explorată în mod curent prin
metodele radiologice şi endoscopice cunoscute. Manometria esofagiană (ME) este
investigaţia cu cea mai înaltă valoare de diagnostic, datorită sensibilităţii şi specificităţii,
în evidenţierea disfuncţiilor motorii ale esofagului. Aplicarea ei în practica clinică
curentă este însă limitată de o serie de factori obiectivi şi anume: caracter relativ
invaziv, costul ridicat al aparaturii, dificultăţi de aplicare la copii şi la pacienţi în stare
gravă, dificultăţi sub aspect tehnice, metodologie etc.
288
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Tranzitul esofagian
289
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Indicatii
Tulburările motorii esofagiene, primare (achalazia, SED) sau secundare (RGE), se
evidenţiază în condiţii confortabile pentru bolnav, cu înaltă sensibilitate diagnostică, prin
SSE.
290
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Aspecte normale
In condiţii normale , bolusul lichid traversează foarte rapid esofagul, în 5-12 sec
de la deglutiţie. In segmentul esofagian proximal (E1) tranzitul este foarte rapid ca
rezultat al propulsiei active faringiene. In segmentul mijlociu (E2) şi distal (E3), tranzitul
se datoreşte exclusiv undelor peristaltice ale esofagului. La nivelul segmentelor E2, şi E3,
timpii de tranzit normali sînt moderat prelungiţi faţă de E1, valoarea cea mai mare
notîndu-se în segmentul distal (E3). Valorile normale ale timpului de tranzit esofagian
global (TTEG) şi a timpilor esofagieni segmentari TE1 TE2 şi TE3 sînt sintetizate în tabel,
pe baza datelor comunicate de diferiţi autori.
Datele sintetizate în tabel arată o bună concordanţă a valorilor între diverşi autori, ceea
ce subliniază caracterul reproductibil al rezultatelor obţinute prin SSE, în investigaţia
motilităţii esofagiene.
Aspecte patologice
Patologia funcţională esofagiană este dominată de tulburările de motilitate, ceea
ce generează modificarea timpilor de tranzit, globali sau segmentari. Imagistica
patologică este ilustrată prin două tipuri de modificări:
Specificitatea SSE este diferit apreciată în raport cu rezultatele ME. Este unanim
acceptat faptul că ME este metoda cu cel mai înalt grad de specificitate în patologia
funcţională esafagiană. Privitor la SSE, unii autori nu acordă histogramelor esofagiene
valoare în diagnosticul diferenţial, în sensul că morfologia curbelor şi timpii de tranzit
obţinuţi pe baza lor, nu oferă criterii suficiente de diferenţiere în raport cu substratul
lezional. Cu toate acestea, pe baza experienţei proprii şi a datelor din literatură, se pot
propune cîteva modele de curbe (histograme) a căror morfologie poate sugera un
anumit diagnostic:
292
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Limite
In general, specificitatea SSE este inferioară ME. Cu toate acestea, determinarea
timpilor de tranzit segmentari, E1, E2 şi E3, conferă examinării un anumit grad de
specificitate (în RGE, sclerodermie, dermatomiozită, SED).
Sensibilitate a SSE este apropiată sau egală cu ME. Există observaţii clinice cu
manifestări minime sau chiar asimptomatice (absenţa disfagiei, pirozelor etc.), la care
explorarea radioizotopică evidenţiază tulburări ale motilităţii esofagiene (ex.: neuropatia
vegetativă în stadiu incipient). De asemenea, subliniem faptul, relatat în unele studii, în
legătură cu modificarea tranzitului esofagian (scintigrafic), la bolnavi cu sclerodermie
sau SED, unde ME a oferit relaţii normale sau neconcludente.
293
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Explorarea stomacului
Perfecţionarrea mijloacelor de diagnostic endoscopic a făcut ca patologia
stomacului să aparţină tot mai mult endoscopistului. Radiologiei, îi revin explorările
screening, cu scopul de a decela leziunile organice ale stomacului care apoi să fie
examinate endoscopic pentru precizarea substratului histologic.
294
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Dintre acestea, utilizarea scintigrafiei secvenţiale pentru studiul golirii stomacului cîştigă
tot mai mult teren. Aplicarea metodei decurge din mecanismele fiziologice ale evacuării
gastrice.
Tehnica explorarii
Marcarea fazei lichide este mai dificilă în prînzurile mixte, deoarece trasorii pot fi
absorbiți de faza solidă. Din acest motiv, 51Cr a fost abandonat după primele tentative. În
prezent, se utilizează pentru lichide markeri sub formă chelată, neabsorbabilă: 113mln-
sau 111In-DTPA (dietilentriamino-pentaacetic acid, DTPA) sau 99mTc-DTPA. Acestea pot, de
asemenea, adera la alimentele solide dar în cantitate redusă. Vehiculul poate fi serul
fiziologic sau alte lichide, alcoolul etc., în care trasorul se diluează omogen.
Pentru solide, au fost încercaţi numeroşi markeri, dar puţine cercetări au avut
drept scop verificarea stabilităţii radioizotopului fixat de aliment. Tehnica cea mai
frecvent utilizată constă în injectarea de 99mTc-sulf coloidal în puii vii. Radiotrasorul se
acumulează în ficat, consumat ulterior de subiectul uman cercetat. Se asigură eficienţa
de marcare, rezistenţa la digestia peptică, studiul evacuării solidelor. Din raţiuni
gastronomice se recomandă adăugarea de carne de vită fiartă, încălzită cu microunde,
rezultînd astfel un prânz-test gustos. Aplicarea se poate face şi la suprafaţă, pentru că
295
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Tehnicile de administrare ale prînzului marcat pretind o stare de ''a jeun'' de cel
puţin 8 ore, examinarea efectuîndu-se, în general, dimineaţa. Ingestia alimentelor să se
facă cît mai rapid, cca. 10 min, pentru solide, 1 min. pentru lichide, după care pacientul
este aşezat în poziţie culcată sau semideclivă pentru detectarea radiometrică. Prînzul
solid se poate marca şi in vitro, de exemplu feliile din ficatul de pui tăiat, înainte de
gătire sau amestecul de albumină marcată (oul crud înainte de gătire), sau se pot
impregna feliile de pîine. Pentru solidele nedigerabile, se utilizează 99mTc-sulf coloidal,
131
I-celuloză, iar pentru grăsimi, 75Se-gliceroltrieter (GTE) cu unt. Mai puţin fiziologice, în
general, abandonate, sînt microsferele marcate.
296
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
A. Administrarea "per oral", foarte rapid (maximum un minut) a unei soluţii de 500
ml ser fiziologic, la care s-a adăugat 1 mCi (37 MBq) radiotrasor neabsorbabil la
nivelul stomacului (113mln-DTPA, 99mTc-coloid).
B. Efectuarea scintigrafiei secvenţiale gastrice timp de 30 de minute din momentul
deglutiţiei lichidului, cu o frecvenţă de o imagine/minut.
297
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Imaginea scintigrafică şi curba evacuării stomacului diferă la subiecţii sănătoşi faţă de cei
cu insuficienţă evacuatorie gastrică. Prin aceste mijloace de diagnostic nu se poate face
diferenţierea dintre o suferinţă organică şi una funcţională.
APLICAŢII CLINICE
299
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
A. Obstacole anatomice
B. Metabolice
C. Neurologice
D. Boli sistemice
E. Medicamentoase
F. Traumatisme
G. Idiopatice
300
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
H. Iatrogene
Vagotomia
Accelerarea golirii stomacului este mai rară şi, de obicei, iatrogenă. Cauzele
evacuării gastrice accelerate sunt:
301
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
A. Postchirurgical
B. Ulcer duodenal
C. Sindrom ZolIinger Ellison
D. Hipertiroidism
E. Sindrom de malabsorbţie
F. Boala Chagas
302
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
REFLUXUL DUODENOGASTRIC
Ulcerul gastric tip 1 se asociază cel mai frecvent cu refluxul duodenal. Prin
examen radiologic, incidenta refluxului la bolnavii cu ulcer gastric este de 66%, iar prin
determinarea acizilor biliari din sucul gastric de 77%.
Gastrita de reflux este o entitate clinică larg acceptată astăzi, dar pentru
diagnostic sînt necesare argumente histologice şi obiectivizat refluxul duodenal. La
persoanele cu stomac anatomic normal, incidenta refluxului duodenal este de 8,5-21%.
În cercetările noastre, refluxul duodenal a fost găsit asociat gastritei cronice la 52%, iar
postoperator, gastrita de reflux, după 5 ani de la actul operator, interesează toţi
pacienţii. La bolnavii colecistectomizaţi, gastrita de reflux are o incidenţă crescută.
304
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Cancerul gastric, ce apare pe stomacul operat după 5 ani de la actul operator, are
ca factor de risc şi refluxul duodenal. Concentraţia crescută a acizilor biliari în sucul
gastric la bolnavii cu neoplasm al micii curburi (antral), faţă de cei unde localizarea este
sub cardie, susţine ipoteza implicării factorilor biliopancreatici în cancerogeneză.
CONCLUZII
305
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Testul Schilling
306
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
307
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Scintigrama hepatosplenica
Principiul metodei.
308
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Radiofarmaceutice utilizate.
309
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
La adultul sănătos particulele coloidale marcate cu Tc- 99m sînt distribuite 90% în
ficat şi 8-10% în splină, permiţînd o bună vizualizare a acestor două organe. În cazul
scăderii debitului sanguin hepatic şi alterării integrităţii sistemului RE hepatic
(hepatopatii), procentul de fixare splenică creşte pînă la 30% din doza administrată,
permiţînd astfel aprecierea deficitului funcţional hepatic.
310
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
311
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
medie a conturului intern apare amprenta rinichiului drept. Incidenţa posterioară este
de elecţie pentru aprecierea dimensiunilor splinei, intensităţii şi omogenităţii
radioactivităţii acesteia; intensitatea radioactivităţii splenice este mai mică sau egală cu
cea a ficatului.
312
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
subfrenic conturul superior al ficatului este aplatizat şi şters sub forma unei amprente
sau ancoşe.
Deplasarea spre linia mediană se datorează, de cele mai multe ori prezenţei unor
formaţiuni tumorale sau chistice care "amputează" o portiune sau întregul lob drept şi
împing parenchimul coloidocaptant spre stînga. Rezecţia lobară dreaptă şi hipertrofia
accentuată a lobului stîng creează aparența unei deplasări spre linia mediană .
Mărirea ficatului poate fi globală sau limitată la un singur lob. Unele dintre cele
mai comune cauze care induc creşterea volumului global al ficatului sînt reprezentate de
hepatopatiile difuze, inflamatorii şi infiltrative, congestiile masive (ficatul de stază),
metastazele miliare etc.
314
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
număr mare de afecţiuni hepatice difuze: hepatite cronice, ciroze, ficat de stază, leziuni
hepatice infiltrative, metastaze miliare etc.
315
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
316
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Radiotrasorul injectat în vena cubitală nu poate ajunge la inimă prin vena cavă
obstrucţionată şi trece prin venele toracice colaterale spre alte colaterale de sub
diafragm, inclusiv vena ombilicală, care în aceste condiţii se repermeabilizează şi se
revarsă în ficat deasupra venei porte; spre deosebire de vena portă care se ramifică în
ficat, vena ombilicală se termină brusc, astfel că radiotrasorul se depozitează într-un
singur loc. Uneori, zona "caldă" reprezentată de ţesutul hepatic cu funcţie
mezenchimală normală e înconjurată de o zonă mare de parenchim hepatic cu funcţie
redusă. Această situaţie este întîlnită în tromboza venei hepatice (sindrom Budd-Chiari).
În literatura de specialitate sînt prezentate mai multe afecţiuni care se pot manifesta
scintigrafic prin zone cu fixare crescută a radiocoloidului:
317
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Prin faptul că furnizează date diagnostice obiective, este rapidă şi lipsită de riscuri
putînd fi repetată ori de cîte ori este nevoie, scintigrafia hepato-splenică cu radiocoloizi
este indicată în:
DIAGNOSTICUL SCINTIGRAFIC
Există o mare varietate de condiţii patologice care afecteaza primar sau secundar
ficatul. Principalele afecţiuni hepatice care se manifestă scintigrafic prin modificări de tip
difuz sînt:
318
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
319
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
320
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
hepatomegalie difuză în grad moderat, uneori este mărit numai lobul stîng, lobul
drept fiind hipotrofic, realizînd aspectul în "desagă";
hipocaptare difuză mai accentuată pe aria lobului hipotrofic; uneori pe fondul
hipofixării se individualizează zone lacunare ca expresie a nodulilor de
regenerare;
fixare splenică intensă cu splenomegalie accentuată;
fixare moderat crescută la nivelul sistemului reticulo-endotelial medular cu
vizualizarea sternului şi a corpilor vertebrali.
321
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
322
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
323
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
324
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Tumorile benigne
325
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
326
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
PseudotumoriIe hepatice
327
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Abcesele piogenice sînt rare şi apar mai ales după intervenţii chirurgicale pe
abdomen, putînd fi unice sau multiple. Majoritatea abceselor de acest tip se situează
sub diafragm. Scintigrafia hepatică combinată cu scintigrafia pulmonară de perfuzie
permite evidenţierea abcesului subfrenic sub forma unei zone lacunare care separă
ficatul de baza plămînului drept. Pentru excluderea unor procese patologice pulmonare
bazale drepte (pneumonie, atelectazie, pleurezie etc.), care pot induce un aspect
scintigrafic fals pozitiv, se recomandă ca studiul scintigrafic să fie precedat de examenul
radiografic pulmonar. Scintigrafia cu Ga-67 citrat furnizează date diagnostice
suplimentare în evaluarea abceselor, prin acumularea crescută a radiotrasorului în
focarul supurativ. În abcesele amoebiene Ga-67 citratul prezintă un aspect scintigrafic
particular, cu fixare crescută în "inel", care înconjoară o zonă centrală lipsită de
radioactivitate. Prin informaţiile pe care le oferă asupra prezenţei şi topografiei
intrahepatice a abceselor, examenul scintigrafic permite chirurgului selectarea punctelor
328
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Scintigrafia splenica
Vizualizarea scintigrafică de rutină a splinei se bazează pe proprietatea celulelor
mezenchimale din structura acesteia de a capta particulele coloidale marcate radioactiv.
În condiţii normale, splina reţine aproximativ 8-10% din coloidul marcat cu Tc-99m,
restul fiind captat de celulele mezenchimale hepatice. Vizualizarea izolată a splinei se
mai poate face prin administrarea de hematii denaturate - lizate prin căldură - marcate
radioactiv cu Tc-99m pertechnetat, sau cu Crom -51. După injectare, hematiile marcate
radioactiv sînt extrase din circulaţie şi fixate de către splină. Detectarea externă a
329
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
330
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
evaluarea splenomegaliilor;
detectarea formaţiunilor ocupatoare de spaţiu intrasplenic şi a zonelor de infarct;
evaluarea traumatismelor abdominale care implică splina;
evaluarea splinei anatomice şi functionale, polispleniei şi a tesutului splenic
accesoriu;
aprecierea prin măsurători seriate a dimensiunilor splinei, ca răspuns la
tratamentul instituit bolnavilor cu limfom şi alte afecţiuni infiltrative.
EVALUAREA SPLENOMEGALIILOR
331
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Mai des sînt întîlnite: infarctul, limfomul, hematomul, anevrismul arterei splenice,
variante anatomice ale hilului splenic.
332
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
apare modificată ca urmare a acestor leziuni. Pentru detectarea lor sînt necesare
incidente multiple. Scintigrafic ele apar astfel:
rupturile splenice - sub forma unor defecte de fixare a radioactivităţii, liniare sau
stelate; în traumatismele severe se pot observa fragmente splenice;
hematoamele intrasplenice - sub forma unor defecte localizate : hematoamele
mari pot deplasa splina în jos sau departe de peretele abdominal. Hematoamele
subcapsulare se manifestă scintigrafic sub forma unor defecte semilunare, în
periferia splenică, sau sub forma unor "amprente" sau incizuri care modifică
conturul organului .
NEVIZUALIZAREA SPLINEI
333
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Radiofarmaceuticele utilizate
I-131 roz bengalul (I-131 RB) este primul radiotrasor utilizat pe scară largă în
diagnosticul afecţiunilor hepato-biliare. Din punct de vedere chimic este o sare de sodiu
a tetraclorotetraiodofluoresceinei care injectat intravenos prezintă o farmacocinetică
similară bromsulfonftaleinei neradioactive. Fiind extras de hepatocite şi excretat prin
căile biliare în proporţie de 95%, iar restul prin rinichi, I-131 RB a fost considerat multă
vreme cel mai potrivit şi eficient radiotrasor în diferenţierea icterului medical de cel
chirurgical. În prezent, I-131 are o utilizare restrînsă datorită dezavantajelor de ordin
fizic - timp de înjumătăţire lung, energie gamma înaltă -, radiobiologic - iradiere relativ
mare - şi potenţial alergic, precum şi datorită apariţiei unor noi agenţi de vizualizare
marcaţi cu Tc-99 m cu proprietăţi superioare.
334
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Studiile clinice ale mai multor autori au arătat că vizualizarea sistemului hepato-
biliar este foarte bună la valori ale bilirubinemiei de 5-10 ‰ mg în cazul Tc-99 m dimetil
şi la valori de peste 20 mg ‰ în cazul utilizării, Tc-99 m parabutil. Ca rezultat al acestor
proprietăţi farmacocinetice, aplicaţiile clinice ale acestor radiotrasori au depăşit simpla
diferenţiere dintre icterul medical şi cel chirurgical, permiţînd studiul permeabilităţii
canalului cistic, a contractilităţii şi evacuării colecistului, precum şi aprecierea dinamicii
fluxului biliar în cazul coledoco-jejunostomiei, colecisto-jejunostomiei şi evidenţierea
refluxului gastric şi a fistulelor biliare. Rata acumulării în ficat se poate utiliza ca
indicator al funcţiei hepato-celulare.
Imaginea la 30 minute vizualizează vezicula biliară sub forma unei arii rotund
ovalare şi radioactivitatea duodeno-jejunală.
335
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
336
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
DIAGNOSTICUL SCINTIGRAFIC
Colecistite acute (litiazică sau nelitiazică). În colecistitele acute la peste 95% din
cazuri canalul cistic este obstruat, ceea ce face ca radiofarmaceuticul extras din sînge de
către celulele hepatice şi excretat în bilă să nu poată pătrunde în vezicula inflamată.
Plecînd de la acest fapt, colecistita acută (litiazică sau nelitiazică) este evidenţiată de
captarea hepatică a radiotrasorului, de excreţia acestuia prin calea biliară principală în
duoden, fără a vizualiza colecistul, inclusiv pe imaginile tardive la 3 şi 4 ore. Studiile
scintigrafice pe loturi mari de bolnavi cu colecistită acută au precizat diagnosticul de
colecistită acută (litiazică sau nelitiazică) într-un procent de peste 95%. În interpretarea
imaginii scintigrafice şi stabilirea diagnosticului, este necesar să se ţină seama că
prînzurile recente, alcoolismul, pancreatita, disfuncţia hepato-celulară,
colangiocarcinomul canalului cistic, pneumonia de lob inferior drept, dau imagini fals
pozitive, iar diverticulul duodenal care simulează vezicula şi canalul cistic accesoriu induc
imagini fals negative.
337
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
338
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
prin fecale. Dacă fecalele conţineau pînă la 5% din doza administrată se aprecia că
bolnavii sufereau de atrezie biliară, iar dacă acestea prezentau peste 10% se considera
că aveau hepatită neonatală. În ultimii ani se utilizează agenţii IDA marcaţi cu Tc-99 m,
care permit prin vizualizarea căilor biliare extrahepatice excluderea atreziei biliare.
339
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
sensibilitatea studiului, în special atunci când leziunile sunt profunde sau mai mici de 5
cm în diametru. Sensibilitatea SPECT în detecția hemangioamelor hepatice este
aproape 100% pentru hemangioamele mai mari de 1,5 cm în diametru; sensibilitate este
de 50% sau mai mică pentru leziuni mai mici de 1,0 cm în diametru.
Principiu
99m
Tc-pertechnetat, injectat i.v., se leagă de albuminele serice şi este preluat, ca şi
ionul clorură, de către celulele mucoase ale mucoasei gastrice orto sau ectopice, care îl
concentrează şi îl secretă. Intrucît se consideră că cca. 90% din diverticulii Meckel care
sîngerează au mucoasă gastrică ectopică, se poate astfel vizualiza diverticulul Meckel în
majoritatea cazurilor. Din păcate 99mTc nu marchează şi celulele parietale, care sînt
criteriul esenţial de diagnostic al ectopiei mucoasei gastrice. Se apreciază că pentru
captare şi vizualizare este necesară o suprafaţă de minimum 2 cm 2 de mucoasă gastrică
ectopică.
Date tehnice
Pacientul ''a jeun'', fără să fi efectuat recent un examen baritat, este poziţionat cu
întreg abdomenul sub detectorul camerei de scintilaţie computerizate, echipată cu
colimator multicanal divergent, cu înaltă rezoluţie. Doza de 99mTc-pertechnetat utilizată
este de 50-100 μCi (1,85-3,7 MBq)/kg, la copii, şi de 10-15 mCi (370- 555 MBq) la adulţi,
şi se injectează i.v, în bolus. Se înregistrează apoi secvenţial 60 de imagini în 60 sec. În
340
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Avantaje şi limite.
341
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Principiu.
Se administrează iv. 99mTc-sulf coloidal, care este extras din circulaţie de către
sistemul reticuloendotelial (ficatul preia 90%, splina şi măduva osoasă cîte 5%). T 1/2 al
trasorului în sînge este de cca. 2,5-3 min. Dacă apare o sîngerare cu debit de cel puţin
0,1 ml/min, trasorul extravazează în tubul digestiv, mai ales la primele pasaje, la locul
sîngerării. Extravazarea sa diminuează, pe măsură ce se captează coloidul, dar se
acumulează totuşi suficient, la nivelul hemoragiei pentru a putea fi detectat prin
scintigrafie secvenţială.
342
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Date tehnice.
Avantaje şi limite.
343
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Principiu.
Date tehnice.
344
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv
Avantaje şi limite.
345
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Principiul metodei.
Sistemul celular este alcatuit din elemente - osteoblast, osteocit, osteoclast care
asigura desfasurarea proceselor de osteoformare si osteodistructie. Osteoblastul fiind
înzestrat, in fazele sale de activitate, cu un bogat echipament enzimatic (fosfataza
alcalina, ATP-aza, enzime oxidoreductoare si unele hidrolaze acide) sintetizează
matricea osoasa formata in principal din fibrile de colagen. Osteocitul initiaza osteoliza si
activitatea lui este hormonodependenta, iar osteoclastul definitivează osteoliza cu
ajutorul unor enzime proteolitice, jucând rolul de "maturator" al detritusurilor osoase.
În conditii patologice, aceleasi procese fundamentale care asigură continua remaniere
modelantă a osului la individul normal se asociază în grade diferite, realizind tablourile
morfologice caracteristice diverselor boli osoase.
Radiofarmaceutice utilizate
Initial, in explorarea scintigrafica s-au utilizat Strontiul-85 (Sr-85), Strontiul-87
metastabil (Sr-87 m) si Fluor-18 (F-18). Realizarea in 1971 a tripolifosfatului Tc-99 m
aparitia pirofosfatului Tc-99 m si in cele din urma a Tc-99 m 1-hidroxietan difosfonatului
(HEDP), a metilendifosfonatului (MDP) si mai recent a metilenhidroxidifosfonatului
(MHDP) au marcat o etapa noua in practica scintigrafiei osoase.
347
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Complexele fosfatice marcate cu Tc-99 m se fixeaza osos la diferite niveluri, din cauze
diferite;
348
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Aspect normal
La adult scintigrama scheletului nu este uniforma pentru fiecare segment, fiind in
functie de vascularizatia intraosoasa si gradul osteogenezei. Intensitatea radioactivitatii
depinde de factori multipli, dintre care cei mai importanti sint grosimea segmentului
osos studiat sau distanta os-detector.
350
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
prezenta unor obiecte de metal (bratari, cercei, ceas etc.) sau a bariului,
care atenueaza intensitatea radiatiilor
insuficienta circulatorie localizata - infarct, leziune vasculara intrinseca,
necroza aseptica (la inceput), invadare tumorala a maduvei osoase;
osteomielite (la inceput)
tumori: neuroblastom, carcinom renal, carcinom tiroidian, tumori
anaplastice (de exemplu, reticulosarcom).
351
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Diagnosticul scintigrafic
Evaluarea tumorilor osoase
352
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
1. osteosarcom (M)
2. osteoblastom, osteom osteoid, osteom (B)
3. displazia fibroasa, miozita osifianta, calusul (Distrofii Pseudotumorale-DPT)
1. condrosarcom (M)
2. condrom, osteocondrom (B)
1. fibrosarcorn (M)
2. fibrom (B)
3. lacuna fibroasă a corticalei (DPT)
Tumorile osoase benigne se intilnesc in aproximativ 90% din cazuri la copii, dintre
acestea distingându-se displaziile pseudotumorale (41%) si tumorile cartilaginoase
(33%).
Tumorile osoase maligne sint mai frecvente la adulti si in cadrul lor domina
metastazele (13%) si osteosarcoamele (12%).
353
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
a radiofarmaceuticului.
Osteomul osteoid reprezinta 11% din tumorile benigne si 10% din tumorile
osoase primitive ale copilului, 85% din cazuri survenind inaintea virstei de 30 de ani.
Afectiunea poate atinge toate oasele, insa numai citeva localizari sugereaza diagnosticul;
la femur, tibie, coloana vertebrala, humerus si oasele mici ale extremitatilor ; în doua
treimi din cazuri localizarea la nivelul oaselor lungi este situata diafizar.
355
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
356
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Sarcomul Ewing este o tumoră osoasa malignă ce derivă din tesutul reticular al
maduvei osoase si nu produce tesut osteoid; el reprezinta 0,8% din totalul tumorilor
osoase si este intilnit in 75% din cazuri inainte de 20 de ani. Se localizează mai ales la
nivelul metafizelor oaselor lungi - femur, tibia, humerus - si mai rar pe oasele plate -
bazin, coasta, omoplat. Scintigrafia osoasă evidențiază la nivelul tumorii o zona cu fixare
accentuata a radiofarmaceuticului, datorita unei osteogeneze periostale crescute,
putindu-se aprecia si intinderea tumorii. Contrastul intre absenta anomaliilor
radiografice importante si fixarea accentuată a radiofarmaceuticului trebuie sa conducă
bolnavul catre o echipa specializată in tumori osoase in vederea precizarii diagnosticului.
In afara folosirii ei ca metoda de investigatie, scintigrafia osoasa este utilizata si pentru
supravegherea bolnavilor si cercetarea unei eventuale recidive locale, pentru cautarea
metastazelor osoase asimptomatice, tinându-se seama de faptul ca 11% din pacienti au
metastaze osoase, iar 40-50% din ceilalti le vor dezvolta in urmatorii 2 ani. Scintigrafia
detecteaza tumorile bine diferentiate cu o luna si jumatate inainte de a aparea primele
semne radiografice, in timp ce radiografia depisteaza mai bine osteosarcoamele putin
diferentiate.
357
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
aproximativ 10% si se raporteaza la unele leziuni cu dezvoltare foarte rapida sau foarte
Ienta, localizate in special la nivelul vertebrelor. Nu trebuie uitat faptul ca 2% din
neoplasme dau metastaze osoase cu scintigrafie negativa, in aceasta categorie
incluzindu-se : tumorile anaplastice, sarcoamele cu celule reticulare, carcinoamele
renale, carcinoamele tiroidiene, neuroblastomul si mielomul multiplu. Incidenta
scintigrafiilor negative este controversată cu atit mai mult cu cit frecventa metastazelor
care se manifesta prin zone reci nu este mica. Aproximativ 80% din bolnavii cu neoplasm
cunoscut si dureri osoase au metastaze scheletice, iar 30-50% din cei cu metastaze nu
au dureri osoase. La asimptomatici cu tumori metastazante cunoscute - sân, plamâni,
prostată se recomandă efectuarea sistematică a scintigramelor osoase; pentru tumorile
cu o rata scazuta de metastazare - de exemplu, pentru cancerul primitiv al gâtului, al
capului, al uterului - procedura nu este rentabila.
358
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
359
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Boala Paget. Descrisa in anul 1876 de James Paget, misterioasa prin etiologia si
natura sa, afectiunea se caracterizeaza prin remanieri osoase anarhice, mimând
caricatural fenomenele fiziologice de resorbtie si osteoformare; este relativ comuna prin
incidenta sa de 3% la populatia de peste 40 de ani si 10% la cea peste 70 de ani.
Traumatisme osoase
360
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
faza acuta - care persistă pina la 3-4 saptamini dupa injuria osoasa se
manifesta scintigrafic printr-o fixare difuza a radiofarmaceuticului in jurul
focarului de fractura : adesea linia de fractura nu apare in aceasta faza.
faza subacuta - cuprinsa in intervalul de la 3-4 saptamini pina la 8-12
saptamini - este caracterizata printr-o fixare liniara, bine definita a
radiofarmaceuticului la nivelul fracturii
faza de vindecare - variabila ca durata - se manifesta printr-o diminuare
gradată a intensității fixarii radiofarmaceuticului, pina la normalizarea imaginii
scintigrafice.
361
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
362
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
363
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Osteonecroza capului femural. La adult capul femural este locul cel mai frecvent
al osteonecrozei, intreruperea circulatiei la acest nivel producindu-se adesea prin
fractura capului femural sau dislocarea soldului. Utilizind Tc-99m difosfonat, in fazele de
început ale bolii se constata o descreştere a fixării radiofarmaceuticului în capul
femural,iar in fazele mai tardive, odata cu revascularizatia, se remarcă creşterea fixării
radiofarmaceuticului în jurul ariei initial hipofixante, sau, mult mai frecvent, o crestere
generalizata a hiperfixarii. Evidentiind intreruperea circulatiei locale in capul femural in
fazele initiale ale bolii, cind imaginile radiografice sint normale, precum si reluarea
circulatiei si revitalizarea osoasa in fazele tardive, scintigrafia osoasa ramine investigatia
de ales la pacientii cu risc crescut de a dezvolta o osteonecroza, dat fiind ca modificarile
sale le preced pe cele radiologice, uneori cu multe luni.
364
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
365
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Evaluarea artroplastiilor
Primele sase cauze care determina inlocuirea protezelor se intalnesc la mai putin
de 25% din pacienti, restul se datorese decimentarii si infectiei. Daca celelalte cauze
care determina inlocuirea protezelor pot fi evidentiate radiografic precoce, infectia si
decimentarea protezei sint dificil de recunoscut pe radiografia de rutina : investigatiile
scintigrafice cu Tc-99 m difosfonat, Ga-67 citrat si leucocite marcate cu In-111, singure
sau in combinatie, aduc importante date in precizarea diagnosticului.
366
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
367
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
368
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
In unele afectiuni cum sint craniostenoza, osteodistrofia renala sau unele boli
metabolice scintigrafia si radiografia sint examene complementare.
369
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
tarsului, colului femural sau coloanei vertebrale, segmente dificile de investigat prin
radiografie.
Scintigrafia articulară
370
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
care are loc o acumulare lentă în spaţiul intrasinovial, cu o durată de 8-12 minute, după
care urmează un platou. Sinoviala inflamată datorită hiperemiei captează
radiofarmaceuticul cu 30-60% mai mult decît sinovialele articulaţiilor normale.
Tc-99 m difosfonat, folosit după tehnica uzuală, este întrebuinţat mai ales pentru
aprecierea activităţii osteoblastice a oaselor juxtaarticulare ce aparţin articulaţiei
inflamate. Dacă se foloseşte tehnica în trei faze, Tc-99 difosfonat furnizează date utile în
legătură cu gradul participării sinovialei în articulatia inflamată, date ce se corelează
foarte bine cu evaluarea clinică; sensibilitatea Tc-99 m difosfonat în legătură cu
modificările patologice ce se petrec în oasele care participă la articulaţie, precum şi
posibila cuantificare a distribuţiei acestuia în articulaţie constituie avantaje
incontestabile.
371
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
pool) iar apoi de o imagine ale aceleiaşi articulaţii, la 2-3 ore de la injectarea
radiofarmaceuticului, compusă tot din 300 000 impulsuri. Incidenţele din care se obţin
imaginile sînt în funcţie de articulaţia ce necesită a fi investigată:
Imaginile statice pentru fiecare din incidenţele folosite vor conţine 250 000-300 000
impulsuri.
372
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
373
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
374
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
sînt mai puţin sensibile decît cele cu Tc-99 m difosfonat. În cazul utilizării Tc-99m
difosfonat în cadrul metodei multifazice trebuie să se urmărească:
375
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
Diagnosticul scintigrafic
Boli articulare inflamatorii
376
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
377
Explorarea scintigrafica a sistemului osos
379
Explorarea sistemului hematopoetic
Acest din urmă procedeu, este cel mai utilizat în practică, datorită simplităţii de
execuţie şi acurateţei rezultatelor. Utilizarea hematiilor proprii marcate cu radiocrom Cr-
51 (T1/2 = 27,8 zile, energie gamma = 324 KeV) măreşte posibiliţățile de explorare a
pacienţilor cu sindroame hemolitice: se obţin relații despre durata de viaţă a hematiilor
marcate şi despre componenta splenică, hepatică sau hepatosplenică de sechestrare în
procesele hemolitice.
Metodă şi tehnică.
380
Explorarea sistemului hematopoetic
Modificări ale valorilor hematocritului mai mari de 2% în timpul studiului indică faptul că
nu există o stare de echilibru. Posibilitățile includ pierderea de sange sau transfuzii de
sânge efectuate în timpul testului, care vor modifica calcul duratei medie de viaţă a
hematiilor.
381
Explorarea sistemului hematopoetic
382
Explorarea sistemului hematopoetic
383
Explorarea sistemului hematopoetic
Explorarea radionuclidica
Scintigrafia măduvei oasoase
384
Explorarea sistemului hematopoetic
folosit aur coloidal Au-198) a fost realizată de Anger în anul 1953, cu ocazia testării unui
nou aparat. Preluînd ideea, Angstedt şi colab. (1958) descriu primii, scintigrafii ale
ţesutului endotelial al măduvei la adultul normal, obţinute cu aur coloidal Au-198.
Ulterior, mai mulţi cercetători au contribuit cu date noi referitoare la distribuţia
radioaurului în diferite afecţiuni hematologice plecînd de la constatarea că distribuţia
ţesutului reticuloendotelial în măduvă este aceeaşi cu cea a ţesutului hematopoietic.
Examenul histologic şi captarea selectivă a radiofierului şi radiocoloizilor au
demonstrat că în măduva oaselor, distribuţia ţesutului reticuloendotelial şi a celui
eritroid este asemănătoare. Totuşi, în unele afecţiuni hematologice - ca anemia
hipoplastică sau anaplastică -, precum şi după expunerea la iradiere, se produce o
disociere a activităţii eritropoietice de cea fagocitară a măduvei.
385
Explorarea sistemului hematopoetic
Un alt izotop al fierului, mai potrivit pentru scintigrafierea măduvei este Fe-52,
emiţător pozitronic. Cel mai mare dezavantaj al acestui radiotrasor este timpul fizic de
înjumătăţire foarte scurt (8 ore), ceea ce face necesar ca laboratorul de medicină
nucleară să se afle în imediata apropiere de locul unde este produs trasorul (ciclotron),
motiv pentru care deocamdată, radiofarmaceuticele marcate cu Fe-52 sînt folosite
numai în cercetare. Studiile preliminare ale lui Lilien şi colab. (1973) demonstrează că
clorura de In-111 metal tranzitional, cu multe proprietăţi asemănătoare fierului,
marchează iniţial măduva eritropoietică şi poate fi un agent acceptabil de scintigrafiere
a măduvei, deşi doza de iradiere este mai mare decît în cazul Fe-59. Pînă în prezent nu s-
a găsit un trasor cu care să se marcheze componenţii granulopoietici şi trombopoietici ai
măduvei oaselor.
Metodă şi tehnică
Agenţii cei mai des folosiţi la examenul scintigrafic al măduvei osoas sînt:
Sistemul reticuloendotelial:
Au-198 coloidal: 411 keV, 2,7 zile, 1-10 mCi, achizitie 1-24 ore.
Tc-99m S coloidal: 140 keV, 6 ore, 3-10 mCi, achizitie 30 minute.
In-113m coloidal, 390 keV, 1,7 ore, 3-8 mCi, achizitie 30 minute.
Sistemul eritropoietic:
Citrat de Fe-52: 165, 511 keV, 8,2 ore, 100 mCi, achiziție 4,2 ore.
Citrat de Fe-59: 1,1, 1,3 MeV, 45 zile, 20-40 μCi, achizitie 4-24 ore
Oricare din agenţii de scintigrafiere descrişi pot fi administraţi strict i.v., fără a
mai fi necesară pregătirea prealabilă a bolnavului. In cazuI Tc-99m sulf coloidal -
radiofarmaceuticul cel mai utilizat - datorită clearanceului rapid al radiocoloidului,
scintigrafierea poate începe la 15-30 min de la administrare. Dacă se utilizează In-111-
transferină sau In-111-citrat (1-2 mCi) , localizarea scintigrafică a zonelor de eritropoieză
începe la 24-72 ore de la injectare, informaţiile fiind comparabile cu cele obţinute cu
386
Explorarea sistemului hematopoetic
387
Explorarea sistemului hematopoetic
388
Explorarea sistemului hematopoetic
Aplicaţii clinice
Scintigrafia măduvei oaselor cu radiocoloizi explorează compartimentul
sistemului reticuloendotelial. Este utilă în următoarele situaţii:
389
Explorarea sistemului hematopoetic
390
Explorarea sistemului hematopoetic
Scintigrafia splinei
391
Explorarea sistemului hematopoetic
392
Explorarea sistemului hematopoetic
393
Explorarea sistemului hematopoetic
hipocondrul stîng. Alte substanţe care favorizează alterarea chimică a eritrocitelor sînt
acidul citric în exces, citratul trisodic, soluţia de dextroză.
anterioară,
laterală stîngă
posterioară.
394
Explorarea sistemului hematopoetic
395
Explorarea sistemului hematopoetic
Aplicatii clinice
Indicaţiile scintigrafiei splenice sînt numeroase.
396
Explorarea sistemului hematopoetic
397
Explorarea sistemului hematopoetic
o cancerul metastatic
398
Explorarea sistemului hematopoetic
Limfografia radionuclidică
limfografia radionuclidică mai ales din cauza dificultăţilor tehnice şi limitelor topografice
ale limfografiei radiologice directe. Limfografia radionuclidică directă se bazează pe
introducerea radiotrasorului într-un vas limfatic, sau, în mod excepţional, într-un
ganglion. Tehnica utilizează aceeaşi substanţă de contrast ca şi în cazul limfografiei
radiologice (de exemplu, lipiodolul ultrafluid marcat cu I-131). Trasorul introdus direct,
sub presiune, prin cateterism limfatic, se repartizează pasiv şi mecanic în totalitatea
sistemului limfatic permeabil. Ajuns la nivelul sinusului ganglionar, produce o dilatare a
acestuia şi stagnează aici mai mult timp. Această stază poate provoca cu timpul o reacţie
inflamatorie. Limfografia radionuclidică indirectă este tehnica cea mai veche şi mai
adecvată din punct de vedere fiziologic, pentru explorarea sistemului limfatic, deoarece
datorită căii de injectare (intradermic, submucos sau endoseros) nu se modifică
condiţiile anatomice, drenajul limfatic în zona unde s-a injectat radiotrasorul făcîndu-se
astfel în condiţii fiziologice. În plus, tehnica este simplă şi poate fi aplicată în toate
regiunile corpului. La început s-au utilizat diferiţi produşi de contrast, mercur, tuş de
China, coloranţi, fără ca aceste substanţe să se impună în practică, datorită rezultatelor
nesatisfăcătoare. Preparatele de lipiodol nu s-au putut impune din cauza difuzibilităţii
foarte reduse de la locul de injectare. Metoda a fost reluată de o serie de autori şi se
pare că oferă rezultate bune, cînd se utilizează emulsii foarte fine de lipiodol ultrafluid
marcat cu 1-131. Ulterior studiile s-au concentrat asupra coloizilor metalici, care s-au
dovedit a fi agenţi de bună calitate pentru limfografie. Coloizii metalici captaţi de
ganglionii limfatici dau un contrast net şi durabil. Există şi unele dezavantaje, ce constau
în: persistenţa unui focar tisular rezidual, fixarea finală predominant proximală,
dificultatea de a se studia circulaţia limfatică în dinamic, datorită încetinelii cu care
substanţa difuzează de la locul injectării în sistemul limfatic. Coloizii metalici s-au impus
cu toate acestea în practică deoarece dau imaginile cele mai precise ale ganglionilor
limfatici.
400
Explorarea sistemului hematopoetic
Metoda şi tehnica
Limfografia radionuclidică indirectă se bazează pe proprietatea unor coloizi (cu
diametrul de 50-100 Å) de a trece în sistemul limfatic după injectarea lor intradermică,
submucoasă sau endoseroasă. Ei migrează de-a lungul căilor limfatice oprindu-se apoi în
ganglioni. Cînd aceştia sînt invadaţi de metastaze, trecerea indicatorului marcat este
parţial sau total blocată. La început radioprodusul cel mai adecvat s-a dovedit a fi aurul
coloidal Au-198, cu diametrul mediu al particulelor de 50 Å, apoi Tc-99m. Ca urmare a
T1/2 fizic de 6 ore a Tc-99m, impregnarea ganglionilor aflaţi la distanţă de locul injectării
nu este întotdeauna satisfăcătoare, ceea ce limitează utilizarea acestui
radiofarmaceutic. Datorită calităţii imaginilor scintigrafice obţinute, se utilizează din ce
în ce mai mult produsul Tc-99m Limphoscint . De curînd, Gallaugher şi colab. (1980) au
demonstrat abilităţile superioare de scintigrafiere ale minimicroagregatelor de albumină
- Tc-99m, ce se datorează absorbţiei mai bune a trasorului de la locul injectării, captării
lui elective de către nodulii limfatici, metabolismului şi clearance¬ului biologic rapid ce
fac ca iradierea pacientului să fie minimă şi uşurinţei cu care poate fi preparat în cîteva
minute înaintea folosirii. Indiferent de agentul radiofarmaceutic utilizat, metodologia
explorării este asemănătoare.
401
Explorarea sistemului hematopoetic
Aplicatii clinice
Cu ajutorul limfografiei radionuclidice se poate studia extinderea limfatică a
cancerului. Indicaţiile regionale se referă în practica curentă la evidenţierea ganglionilor
inghinali, iliaci, paraaortici, ganglionilor axilari şi supraclaviculari şi a releului ganglionar
mamar intern. Evidenţierea extinderii pe cale limfatică a cancerului este esenţială
pentru diagnostic şi atitudinea terapeutică. Explorarea limfaticelor sânului şi îndeosebi a
lanţului mamar intern este una dintre indicaţiile de bază ale limfografiei cu izotopi.
Limfoscintigrafia releului mamar intern, efectuată în actualele condiţii tehnice cu
radiocoloizi, permite individualizarea terapiei în cancerul mamar şi urmărirea eficacităţii
tratamentului. Ege şi Clark (1980), au arătat că limfoscintigrafia releului mamar intern
efectuată cu radiocoloizi are implicaţii de prognostic în cancerul mamar operat
(mastectomie parţială). Astfel, rata de supravieţuire după 5 ani a fost de 83% - în
cazurile cu Iimfografie radioizotopică normală si de 59% în situaţiile în care au existat
modificări scintigrafice ale ganglionilor. Foarte utilă s-a dovedit limfoscintigrafia în
402
Explorarea sistemului hematopoetic
404
Explorarea sistemului hematopoetic
405
Principii de tratament cu radioizotopi
406
Principii de tratament cu radioizotopi
Radionuclizii cei mai utilizaţi in terapie sînt: I-131, P-32, Au-198 si Y-90.
Spencer (1978) a prezentat o serie de criterii care pot fi folosite la alegerea emiţătorului
beta adecvat din punct de vedere al proprietăţilor sale fizice pentru terapie. Astfel,
putem alege radionuclizi ca: Ga-66, Ag-112, K-42, Rh-106, Ga-72, Bi-214, As-76, Pr-144
sau Y-93, toţi cu emisie beta de energie mare cuprinsă între cea a Ga-66 (4,2 MeV) şi cea
a Y-93 (2,9 MeV).
Criteriul cel mai important este de a alege emiţători beta cu viaţă scurtă şi emisie
gamma cît mai redusă. Alegerea radionuclizilor pentru terapie nu depinde numai de
caracteristicile fizice ale radioizotopului, ci şi de natura chimică a compuşilor şi de
comportarea biologică a radiofarmaceuticelor.Proprietăţile unui radionuclid folosit în
terapie sînt aceleaşi cu cele utile în diagnostic, foarte importante fiind kinetica şi
metabolismul produsului radiochimic în anumite condiţii fiziopatologice. Localizarea
unui compus radioactiv este determinată în primul rînd de forma chimică a compusului
marcat şi in mai mică măsură de starea sa fizică. Ideal este ca forma administrată sau
metaboliții acesteia să se localizeze în ţesutul de interes (captare selectivă) şi cât mai
puţin în celelalte ţesuturi, date fiind efectele distructive ale radiaţiilor ionizante la dozele
mari folosite în terapie.
acestuia din urmă în organism. S-a demonstrat, de exemplu, că litiul inhibă eliberarea
hormonului tiroidian fără să influenţeze transportul iodului.
Pentru diagnostic, şi mai ales pentru terapie, este necesar un grad înalt de
specificitate a radiofarmaceuticului şi de asemenea o mare radiosensibilitate a tesutului
ţintă.
408
Principii de tratament cu radioizotopi
Metode de aplicare
Radioterapie fractionala
Ecuaţia care defineşte conceptul de DSN (doza standard nominala) introdus de
Ellis în radioterapia fracţionată, cu fascicule de radiaţii externe, este:
Conform acestei definiţii unitatea de măsură pentru DSN este denumită "rad
echivalent de terapie" (ret).
TP=¿ , unde
409
Principii de tratament cu radioizotopi
C=¿
Dacă restul perioadelor s-au interpus în tratament, valoarea efectivă a primei părţi se va
scădea. Înmultind fiecare parte cu factorul de recuperare calculat pentru această
descreştere, se obţine :
durata primei părţi a începutului dezintegrări este T zile şi restul perioadei este R zile.
D = DSN x N 0,24 x T0,11, pentru o perioadă de 7 zile, intersectează axa verticală la 6 000
rad.
410
Principii de tratament cu radioizotopi
S-ar părea că metoda lui Douglas şi Fowler poate fi utilizată pentru a se preciza
empiric relaţia dintre tratamentele cu radiaţii continue şi cele cu radiaţii fractionate.
Orton (1974) a arătat că TDF pentru brahiterapie poate fi definită ca avînd valori
identice în tratamentele radioterapeutice continui sau fractionate. Cu această definiţie
protocoalele de tratament ce combină ambele metode pot fi apreciate prin suma
valorilor TDF pentru fiecare. Pentru ecuaţia TDF a fost propusă următoarea modificare:
t
TDF=K (rad ) ,unde
T tot
T tot - timpul aplicării dozei alese (care rezultă din toleranta totală)
TDF=4,7 ∙10 −3
∫ R (t)1,35 dt (rad ), unde
ti
411
Principii de tratament cu radioizotopi
R (t) - debitul dozei integrat în functie de timp din momentul începerii terapiei ti pînă la
sfîrşit tf.
∑ Dn Φ n ( r k ← r h ) +∑ Δ p Φ p ( r k ← r h )
~ r ←r ~
D( k h) = A
h [ n
mk
p
] = A h × S , unde
~
~ r ←r
D( k h) - doza medie de radiaţie (rad) la volumul ţintă (rk) de la sursa radioactivă
n - radiatia nepenetrantă
p - radiatia penetrantă
412
Principii de tratament cu radioizotopi
Putem conchide deci că nu numai emitorii beta puri dar şi alţi radionuclizi, în
special emitorii de pozitroni şi izomerii radionuclizilor cu conversie internă ridicată, pot
fi folosiţi în terapie.
Boala Basedov
Se caracterizează printr-un cortegiu simptomatic extrem de complex, cuprinzînd
triada : tireotoxicoză, guşă, exoftalmie. Recomandările terapeutice sînt variate şi
complexe.
413
Principii de tratament cu radioizotopi
aproximativ 7 000 rad, pe gram glandă. În radioterapie s-a folosit, de asemenea, I-125,
dar se pare că acesta nu prezintă avantaje faţă de I-131. Terapia cu doze mari are
avantajul unei perioade mai scurte de tratament şi prevenirii apariţiei hipotiroidismului,
aşa încât tratamentul acestei sechele se poate face anticipat.
Din experienţa lui Raspopova (1976), pe 1 229 de bolnavi trataţi cu radioiod, cele
mai bune rezultate au fost obţinute prin dozarea strict individuală a dozelor de
radionuclid foarte variabile, în funcţie de tabloul clinic, indicii radiologici, tabloul
morfologic şi gradul de manifestare a guşii. În ceea ce priveşte consecintele secundare
ale radioterapiei, Atkins (1978) atrăgea atenţia că la unii pacienţi apare mixedemul, în
timp ce Rosove (1978) consideră că complicaţiile apar numai la pacienţii cu tireotoxicoză
înaintea tratamentului şi monitorizare inadecvată după administrarea iodului radioactiv.
De fapt rolul iodului radioactiv şi evoluţia naturală a unei tulburări severe sînt încă
neclare. Dozările hormonilor tiroidieni după administrarea iodului radioactiv au
evidenţiat numai modificări trecătoare ale concentraţiilor tiroxinei şi triiodotironinei. La
pacienţii trataţi cu iod radioactiv nu a crescut incidenta carcinoamelor tiroidiene, a altor
cancere sau a leucemiilor, în schimb s-a semnalat creşterea incidenţei leucemiei şi
afecţiunilor mieloproliferative în boala Graves, fie că pacienţii fuseseră trataţi sau nu cu
iod radioactiv. Din numeroasele statistici făcute pe pacienţi trataţi cu iod radioactiv şi
urmăriţi o perioadă lungă de timp, se poate conchide că hipotiroidismul ce apare în
primul an de terapie se poate ameliora prin scăderea cantităţii de I-131 administrate.
414
Principii de tratament cu radioizotopi
415
Principii de tratament cu radioizotopi
Dată fiind relativa rezistenţă a tuturor formelor de guşă nodulară toxică la iodul
radioactiv, se consideră că tratarnentul chirurgical ar fi cel mai indicat, dar Young şi
Nusynowitz (1979) au obţinut rezultate excelente cu doze relativ mari de iod radioactiv,
terapia chirurgicală practicîndu-se numai în cazuride rebele Ia radioterapie.
Afectiunile tiroidiene maligne
416
Principii de tratament cu radioizotopi
Terapia chirurgicală
Deşi utilizarea iodului radioactiv în tratamentul cancerului tiroidian a fost primită
cu entuziasm, actul chirurgical rămîne principala formă de tratament. Pînă în prezent nu
s-a ajuns la un acord în ceea ce priveşte întinderea tiroidectomiei : cei care pledează
pentru tiroidectomie totală invocă drept argumente incidența mare a carcinoamelor
multifocale şi posibilitatea diseminării limfatice. De altfel, este bine stabilit că iodul
radioactiv se concentrează în mai mare măsură în ţesuturile tumorale metastatice după
ce a fost extirpat în întregime ţesutul tiroidian normal.
417
Principii de tratament cu radioizotopi
418
Principii de tratament cu radioizotopi
captarea I-131 de către ţesutul tumoral este direct proporţională cu concentraţia TSH-
ului endogen. Din această cauză monitorizarea bolnavilor cu cancer tiroidian trebuie
făcută pe baza dozărilor radioimunologice de TSH.
419
Principii de tratament cu radioizotopi
Procedeul terapeutic:
Procedeul de supraveghere:
420
Principii de tratament cu radioizotopi
tiroidian operat care au fost trataţi postoperator cu iod radioactiv si hormon tiroidian
recidivele au fost de 2,6% la 5 ani după operaţie şi nu s-au semnalat
Astăzi este clar că riscul ca bolnavul să moară din cauza extirpării incomplete a
unei tumori maligne este mai mare decat acela al eventualelor complicaţii ce ar putea să
survină după terapia cu iod radioactiv.
Radiofarmaceutice
421
Principii de tratament cu radioizotopi
maxim (Ytriu citrat-90), iar pentru articulaţiile mici, radioproduşi cu energie Bmax mai
mică (Erbiu citrat-169).
Indicaţii
422
Principii de tratament cu radioizotopi
Technica
Evacuarea exsudatului articular se va face cît mai complet posibil, pentru a realiza
condiţii de difuziune şi contact optime ale radiofarmaceuticului cu sinoviala patologică.
Se recomandă introducerea intraarticulară a 1 ml suspensie de acetat de hidrocortizon
25 la mie care micşorează reacţiile inflamatorii locale şi previne migrarea radiocoloidului
în afara articulatiei. Hidrocortizonul este de preferat produselor microcristaline cu efect
prelungit deoarece acestea din urmă "acoperă" efectul terapeutic al sinoviortezei,
mascîndu-i evoluţia in primele 2-3 săptămîni. Radioactivitatea radiofarmaceuticului
introdus intraarticular nu poate fi calculată pentru fiecare caz în parte, pentru că nu
dispunem de parametrii individuali necesari calculului dozei de iradiere (volumul
articular, suprafaţa sinovială, grosimea sinovialei, date de migrarea extraarticulară a
radiocoloidului, topografia distribuţiei intraarticulare a acestuia etc.).
423
Principii de tratament cu radioizotopi
Rezultatele terapiei
Radiosinoviorteza distruge sinoviala afectată: scad numărul şi suprafaţa
franjurilor articularei, diminuează necroza fibrinoidă de suprafaţă şi congestia capilară.
424
Principii de tratament cu radioizotopi
Rezultatele sînt cu atît mai bune cu cît radiosinoviorteza a fost practicată mai
precoce, pe articulaţii fără leziuni osteocartilaginoase. Rezultatele terapeutice cele mai
bune se obţin în poliartritele reumatoide (PR) oligoarticulare, se apreciază că în PR
seronegative şi psoriazice rezultatele sînt mai modeste decît în PR seropozitive.
Rezultatele nu par să ţină de radionuclidul folosit (Au-198 sau Y-90), deşi unii autori
susţin superioritatea Ytriului.
Pentru articulaţule mici ale mâinii este dovedită superioritatea Erbiului- 169.
Efecte secundare
În afara reacţiilor generale şi locale imediate mai pot surveni următoarele incidente şi
accidente:
425
Principii de tratament cu radioizotopi
Eficienta rezultatelor este sensibil egală pentru cele două procedee. Dezavantajul
radiosinoviortezei constă în iradierea pacientului. Situată intre efectul pasager al
infiltratiilor articulare cu corticoizi şi intervenţia chirurgicală, radiosinoviorteza are
eficienţă certă în practica reumatologică. În absența unui veritabil tratament etiologic al
poliartritei reumatoide, sinoviortezele, mai uşor de realizat decît sinovectomiile
chirurgicale, permit să se rupă cercul vicios al inflamaţiei locale cu speranţa de a opri
evoluţia distrugerii osteoarticuIare şi de a ameliora evoluţia bolii.
426
Diagnostic in vitro-radiodozari
Principiul radiodozarilor
Utilizarea radioizotopilor a stimulat progresul cunoaşterii funcţiei şi patologiei
unor glande cu secreţie internă, în special a tiroidei, contribuind la elucidarea unor
fenomene altfel greu de anticipat. De la primele constatări ale lui Addison referitoare la
secreţia glandelor endocrine cercetările au urmărit izolarea, identificarea, sinteza totală
şi aplicaţiile terapeutice ale multor din aceste secreţii. În prezent hormonii sunt
consideraţi entităţi fizice şi chimice specifice şi toţi cei cunoscuţi, secretaţi de om, au
fost determinați cantitativ, cu tehnici care folosesc exclusiv trasori radioactivi.
Determinarea cu izotopi a hormonilor se realizează printr-o tehnică foarte sensibilă care
a îmbogăţit endocrinologia experirnentală.
Analize de radiosubstituenţi :
Determinări radioimunologice :
hormoni peptidici:
hipofizari : ACTH, TSH, FSH, LH, HGH, α-MSH, β-MSH, prolactină, vasopresină,
oxitocină
paratiroizi : parathormon, thiro-calcitonină
pancreatici : insulină, preinsulină, glucagon, gastrină
placentari : Iactogen placentar, gonadotropină corionică
tisulari : angiotensină, bradikinină
hormoni steroizi : estradiol
alţi agenţi:
vitamina B12
acid folic
digoxină, digitoxină
aspirină
fibrinogen.
Determinarea radioliganzilor:
hormoni peptidici: tiroxină, triiodotironină
428
Diagnostic in vitro-radiodozari
hormoni steroizi:
corticoadrenali: cortizon, aldosteron, corticosteron, cortizol, 11-dezoxicortizol
gonadali: testosteron, estradiol, progesteron
proteine purtătoare:
naturale : TBG, CBG, tiroglobulină;
induse : anticorpi (insulină, ACTH, HGH)
Analize de radioderivaţi:
hormoni steroizi
hormoni peptidici: tiroxină
alţi agenţi: digitoxină
Analize de radioenzime (căi metabolice, degradări):
hormoni steroizi (substraturi);
hormoni peptidici (substraturi)
Acestui tip de analiză i s-au dat numeroase nume: cind proteina ce posedă locuri
de Iegare este un anticorp s-a adoptat termenul de radioimunologie; cînd proteina de
legare este o enzimă - termenul de analiză radioenzimatică; cînd proteina este o
substanţă naturală în transpontul moleculei mici sau a Iigandului - termenul de analiză a
proteinei de legare. Barakat şi Ekins (1961) au adoptat termenul "analiza saturării"
pentru toate determinările care folosesc competiţia pentru Iocurile de legare, indiferent
dacă aceste Iocuri sînt oferite de o substanţă naturală, un anticorp sau o substanţă
neproteică cu mare afinitate pentru un anume Iigand. Alte sinonime sînt : analiza
înlocuirii, determinarea legării radioliganzilor şi radiostereoanaliza. Există atît de multe
429
Diagnostic in vitro-radiodozari
denumiri pentru că nici una nu reuşeşte să definească toate tipuriile de analize amintite.
Totuşi, cea mai frecvent folosită este denumirea de analiză radioimunologică (RIA).
430
Diagnostic in vitro-radiodozari
dacă o proteină de legare, PL, este amestecată cu un substrat, S, adesea numit ligand,
pentru care prezintă locuri de legătură specifice, se va forma un complex PL-S. Prin
adăugarea unui substrat marcat cu radionuclizi, S* ,care nu se distinge de substratul
initial, se va forma un complex PL-S*. Deoarece legătura dintre substrat şi proteină este
reversibilă, adăugarea substratului în concentraţii ce depăşesc numărul locurilor de
legătură disponibille va avea drept rezultat o competiţie a substraturilor marcate şi
nemarcate pentru locurile de legătură, proportională cu concentraţiile lor. Cînd
cantităţile de PL şi S* sunt constante, cantităţile de substrat neradioactiv, S, adăugate
vor concura pentlru locurile de legătură ale PL, formînd PL-S, ceea ce va avea ca efect
micşorarea cantităţii de complex PL-S* (fig.).
431
Diagnostic in vitro-radiodozari
cel nemarcat, ci în sensul unei competiţii pentru locurile de legare a proteinei. Deci,
reacţia reversibilă între substrat şi proteină ajunge la echilibru după interacția unui
exces de substrat cu o cantitate fixă de proteine.
Modelul cantitativ general este de tipul diluţiei directe a unui singur izotop, adică
diluţia trasorului în purtătorul neradioactiv. Cu toate că determinările de acest tip
necesită măsurarea activităţii specifice, înainte şi după diluţie, metodele radiolegării
implică şi măsurarea radioactivităţii proteinei legate.
432
Diagnostic in vitro-radiodozari
433
Diagnostic in vitro-radiodozari
Antiserul obţinut la diferite animale ale aceleiaşi specii, imunizate după aceeaşi
schemă, poate varia mult - sub raportul reacţionabilităţii cu - antigenul, deoarece acelaşi
antigen determină formarea mai multor anticorpi cu specificitate diferită datorită
prezenţei în moleculă a mai multor determinanţi antigenici, şi variabilităţii răspunsului
imunitar al fiecărui animal. S-a constatat că substanţe antigenice cu structuri diferite,
dar cu un determinant antigenic comun duc la formarea de anticorpi ce conţin secvenţe
analoge. Heterogenitatea unei populaţii de anticorpi poate fi redusă, adică se pot obţine
anticorpi aproape omogeni, dacă pentru imunizare se folosesc antigene cu un singur
determinant antigenic nerepetitiv. Pentru imunizare se folosesc mai des iepuri şi cobai.
Cînd hormonul legat se separă de cel liber prin metoda precipitării anticorpului dublu,
cele mai indicate animale sunt cobaii, deoarece al doilea anticorp obţinut la iepuri, şi
care acţionează asupra gamma-globulinei serului din cobai (primul anticorp), este mai
propice pentru separarea completă a hormonului legat de cel liber. Antigenul heterogen
- purificat sau semipurificat, în cantităţi de 100 pînă la 1 000 μg şi amestecat cu adjuvant
Freund -este injectat subcutanat. Se administrează săptămânal, la două săptămîni sau
lunar doze din ce în ce mai mari şi se recoltează ser pentru determinarea titrului şi
specificităţii anticorpului. Componenta majoră a fracţiei anticorp din antiserurile folosite
în sistemele de dozare radioimunologică este clasa IgG.
Printre cele mai importante proprietăţi ale proteinelor de legare se numără titrul,
afinitatea şi specificitatea.
434
Diagnostic in vitro-radiodozari
În diluţii scăzute de antiser cea mai mare parte din hormonul marcat rămîne sub
forma legată. Diluţiile ulterioare reduc proporţia formei legate. Pentru determinările
radioimunologice diluţia cea mai convenabilă este cea în care anticorpul este legat 50%
şi liber 50% (de exemplu, diluţia de 1/200 000).
polipeptidici mari -cum sînt hormonul de creştere, insulina, TSH etc. au antigenitate
ridicată, iar moleculele mai mici - de pildă, angiotensina şi medicamentele, ca morfina şi
digoxina au antigenitate mai scăzută, dar pot fi utilizate ca haptene. Conjugarea
(legarea covalentă) pe albumină serică s-a realizat folosind carbodiimidă. De asemenea,
moleculele mici pot fi legate covalent de tiroglobulină sau polilizină sintetică
neantigenică.
Trasorii steroizi sînt preparaţi prin introducerea C-14 sau H-3 în catenele atomilor
de carbon sau ca derivaţi anexaţi la una sau mai multe grupe hidroxil. Steroizii cu inelul
436
Diagnostic in vitro-radiodozari
marcat sînt utilizaţi în studiile biologice, deoarece ei nu sînt degradaţi in vivo. Pentru
marcarea inelului se foloseşte unul din următoarele procedee: biosinteza, sinteza
chimică din precursori marcaţi sau schimbul liber al hidrogenului labil prin tratare cu
tritiu gazos. Marcarea întîmplătoare, un dezavantaj al tratării cu H-3 gazos, este
prevenită prin hidrogenare catalitică, procedeu ce permite introducerea H-3 în anumite
poziţii specifice.
Deşi cu afinitate diferită, unii compuşi analogi substanţelor din ser concură
pentru aceeaşi proteină de legare. Dacă aceste substanţe persistă în extract, ele vor
438
Diagnostic in vitro-radiodozari
439
Diagnostic in vitro-radiodozari
440
Diagnostic in vitro-radiodozari
442
Diagnostic in vitro-radiodozari
Unul din procedeele cel mai des folosite de separare a complexului antigen-
anticorp de anticorpul liber este cel al anticorpului dublu (fig. 15.5). Molecula de insulină
reacţionează cu anticorpul specific, care, la concentraţii scăzute, formează un complex
solubil. După ce echilibrul primei reacţii este atins, se adaugă în exces un al doilea
anticorp, produs la alte specii faţă de primul anticonp (gammaglobulină). Complexul
antigen-anticorp dublu rezultat este precipitabil şi poate fi uşor separat, prin
centrifugare, de antigenul liber rămas în soluţie. Pentru separarea simplă şi rapidă a
complexului antigen-anticorp, antigenul liber este adsorbit pe răşină, cărbune şi pe alte
materiale insolubile. Această separare utilizează atît tehnica anticorpului dublu, cît şi cea
de adsorbţie pe cărbune. Primul anticorp acţionează, în cantităţi mici, asupra serului şi
formează un complex anticorp dublu, solubil, stabil, care poate fi păstrat la 4°C. După
determinarea radioimunologică prin incubare cu anticorpi, antigenul marcat liber este
separat de cel legat prin adsorbţie pe granule de cărbune neutru. Adsorbţia complexului
antigen-anticorp este exclusă în prezenţa dextranului. Antigenul liber, cu molecula
considerabil mai mică decît cea a antigenului legat de complexul anticorp dublu, este
adsorbit pe cărbune şi poate fi uşor separat prin centrifugare de soluţia ce conţine
antigenul legat.
443
Diagnostic in vitro-radiodozari
444
Diagnostic in vitro-radiodozari
Aplicații practice
445
Diagnostic in vitro-radiodozari
Hormonii steroizi şi tiroxina se găsesc în sânge atît sub formă liberă, biologic
activă, cât şi legaţi de liganzi specifici plasmatici. Determinînd radioimunologic steroizii
se poate cunoaşte cantitatea totală de hormon legat şi liber. La interpretarea valorilor
obţinute se ţine seama nu numai de secretarea hormonului de către glandă, ci şi de
cantitatea de ligand specific circulant. Este util să se măsoare numai fracţia de hormon
liber - fie prin dializă, fie prin calcul, considerînd că un anumit procent din cantitatea
totală se află în stare legată.
HS = CM x H
bun al hepatitei A. Nu se folosesc in mod curent dozari sau detecții de virus, fiind
suficientă evidențierea anticorpilor cu o metodă radioimunometrică. Pentru a vedea
daca faza de boala este aceasta sau daca a început convalescența, se modifică tehnica,
introducând o etapa intermediara de blocare a IgH ; detectia anticorpilor indica în acest
caz faza de convalescentă.
Hepatita virala B. Este o forma mai grava de boala pentru că 10% dintre bolnavi
se cronicizeaza si pentru că exista purtători sănătoşi, care devin sursă de infectie,
îndeosebi daca sint donatori de sânge sau manipuleaza instrumente medicale care pot
transmite infectia. Hepatita virala are mai multi markeri antigenici:
Semnificatia prezentei sau absentei acestor markeri virali in formele cronice de hepatita
indica cu mare probabilitate etiologia acesteia, fara sa evidentieze clar semmficatia Ior
în raport cu gravitatea bolii sau cu evolutia ei sub tratament imunosupresiv.
448
Diagnostic in vitro-radiodozari
concentratia CEA scade, pentru a creste din nou în cazul recidivarii sau metastazarii
hepatice. Este considerat unul dintre cei mai specifici indicatori de metastazare hepatica
a neoplasmului de colon dar si al cancerului de sân ; de obicei se cupleaza cu dozarea
enzimatica (SGPT, YGPT, fosfataza alcalină) pentru monitorizarea bolnavilor operati de
cancer colorectal. Cresterea concentratiei enzimei arata aparitia unei Ieziuni
hepatocelulare, cresterea CEA indicind cu mare probabilitate metastaza drept cauza a
acestor alterari. Nivelul concentratiei serice care constituie un semnal de alarma este 5
ng/ml; concentratii peste 10 ng/ml sunt indicii de mare probabilitate; unii autori
pledeaza pentru coborirea nivelului de suspiciune la 2,5 ng/ml.
450
Diagnostic in vitro-radiodozari
Hormoni peptidici
451
Diagnostic in vitro-radiodozari
S-a constatat că nivelul insulinemiei eritrocitare este mult mai mare decît cel seric
la toate grupele de persoane investigate, valorile normale fiind de 908 ± 55 μU/ml în
eritrocite omogenizate. Activitatea celulelor beta-secretoare poate fi pusă în evidenţă
prin teste, cum sînt testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO) şi testul la
tolbutamidă, teste care corelate cu determinarea altor parametri, au permis studiul
radioimunologic al insulinei în acromegalie, în stadiile preclinice ale diabetului zaharat la
femeile care au născut copii cu macrosomie, precum şi la persoanele care s-au născut cu
greutate mare. La mamele prediabetice normoponderale se constată normoinsulinism
poststimulativ, iar la cele supraponderale, hiperinsulinism poststimulativ. In stadiile
preclinice ale diabetului zaharat, insulina, deşi secretată în exces, este in eficientă
biologic. La persoanele cu greutate mare la naştere, hiperinsulinismul poststimulativ
poate duce cu timpul, în funcţie şi de intervenţia altor factori de mediu, la epuizarea
pancreasului beta-insular.
452
Diagnostic in vitro-radiodozari
pînă la 2,9 ± 0,6 μU/ml. La copii nou-născuţi s-au observat valori fals ridicate ale TSH
datorită interferenţei factorului matern.
Valorile normale ale ACTH dimineaţa sînt de pînă la 80 pg/ml şi sub 10 pg/ml în
timpul nopţii. Nivelul ACTH este crescut (200-800 pg/ml) în boala Addison, la unii dintre
pacienţii cu boală Cushing şi după suprarenalectomie şi este scăzut în insuficienţa
hipofizară şi în sindromul Cushing cu tumoare corticosuprarenală.
Hormoni steroizi
454
Diagnostic in vitro-radiodozari
455
Diagnostic in vitro-radiodozari
Hormoni tiroidieni
La noi în ţară s-au efectuat studii interesante privind variaţia circadiană a TSH, T3,
T4 şi PBl la bătrîni şi modificările TSH, T4 şi T3 în mixedemul care survine după
456
Diagnostic in vitro-radiodozari
457
Tehnici de efectuare
1. Radioiodocaptare
Folosirea de rutină a contoarelor de scintilatie permite administrarea unor
doze-trasor de cca 5 μCi 131-I sau mai mici. Doza este administrată per os, într-o
cantitate mică de apă sau în capsule gata preparate. Inainte de a li se administra
doza, pacienţii vor fi chestionaţi cu privire la medicaţia sau testele care ar putea să
interfereze rezultatele şi astfel să le invalideze. Detaliile tehnice variază în funcţie
de dotarea laboratorului.
459
Tehnici de efectuare
2. Scintigrafia tiroidiana
Înainte de a se efectua scintigrama tiroidiană este necesar să se cunoască dacă
pacientul a consumat alimente, ori i s-au administrat medicamente ce diminuă captarea
radiofarmaceuticului de către tiroidă sau împiedică sinteza şi eliberarea obişnuită a
hormonilor tiroidieni. În caz afirmativ se impune amînarea investigaţiei cu un timp
aproximativ egal cu perioada de interferenţă, pentru evitarea interpretării eronate a
imaginii . În tabel sunt enumerate medicamentele care interferează cu capacitatea
tiroidei de a capta iodul şi timpul aproximativ de interferenţă.
Timpul
aproximativ de Medicamentul
interferenţă
Tiouracil Bromurile
Sulfonamidele Pentotalul Mercurialele
Steroizii ACTH
Penicilinele
1 săptămînă Tiocianaţii Izoniazida Propiltiouracil
Salicilaţii
Perclorat Antihistaminice Nitriţii
Anticoagulantele
Butazolidienele Histaminicele
Triiodotironina(T3)
Extractele Tiroidene
Tetraiodotironina(T4)
2-3 săptămîni Iodidele,Dinitrofenolul,
Antitusivele ce conţin Iod
Dinitrcrezolul
Iodchinoleinele
1-2 luni Substanţe de contrast intravenoase (pobilan, odiston etc.)
3-6 luni Substanţe de contrast orale (razebil etc.) compuşi organici, amiodarona
460
Tehnici de efectuare
461
Tehnici de efectuare
463
Tehnici de efectuare
6. Scintigrafia cerebrala
Radiofarmaceutice utilizate
464
Tehnici de efectuare
465
Tehnici de efectuare
Tehnica explorării
anterioară
posterioară
laterală stîngă, laterală dreapta
466
Tehnici de efectuare
vertex.
8. Angioscintigrafia hepatică
Studiul dinamic al perfuziei hepatice se realizează prin înregistrarea într-o suită
de secvenţe rapide - o imagine la 2-3 s, timp de 40-60 s - după injectarea intravenoasă
''în bolus'' a 5-10 mCi Tc-99 m coloid.
468
Tehnici de efectuare
9. Scintigrafia miocardică
Scintigrafia planară.
fi realizată numai prin imagistică planară și camere gamma portabile. Imaginile planare
pot fi rapid repetate dacă pacientul se mișcă în cursul achiziției. Scintigrafia miocardică
planară poate fi singura modalitate de a obține imagini de la pacientii foarte obezi, sau
singura modalitate de investigare a pacienților sever claustrofobici.
Poziţionarea pacientului
Prima imagine se realizează în incidenţă OAS la 45°. În această proiecţie (cea mai
bună incidenţă septală), septul trebuie să fie vertical şi să delimiteze clar cei doi
ventriculi, de la bază până la vârf. Următoarele două imagini sunt la - 45° faţă de
incidenţa septală (incidenţă anterioară) şi la + 45° faţă de incidenţa septală (incidenţa
laterală). Aplicarea acestui protocol de poziţionare asigură posibilitatea de comparaţie
între pacienţi, iar pentru acelaşi pacient, comparaţia între teste consecutive.
Achiziția imaginilor
470
Tehnici de efectuare
Protocol de Achiziție
Tl-201 Tc-99m
Colimator High resolution Low energy, medium
resolution
Field of view (FOV) 1,2-1,5 zoom 1,2-1,5 zoom
Matrice 128 x 128 128 x 128
Gating Opțional 16 frameuri/ciclu Opțional 16 frameuri/ciclu
cardiac cardiac
Timp/Imagine 5 minute (10 minute ECG- 8-10 minute (10 minute
gated) ECG-gated)
Impulsuri/Imagine 1 milion de impulsuri 1 milion de impulsuri
Testul de efort (fizic sau stres farmacologic) este realizat după un protocol
standard, larg acceptat. Pentru ca fixarea radiotrasorului în tractul gastro-intestinal să
fie minimă, înainte de a efectua explorarea la efort, se recomandă ca bolnavul să nu fi
consumat alimente.
471
Tehnici de efectuare
s-au efectuat primele imagini, bolnavul va rămâne în repaus până la realizarea imaginilor
de redistribuţie, care se execută la 3-4 ore de la injectare; uneori, când redistribuţia
este foarte lentă, pentru a da o semnificaţie deficitului care se menţine pe imaginea de
la 4 ore, se impune efectuarea de imagini şi la 24 de ore de la injectarea radiotrasorului,
evident în aceleaşi incidenţe, cu păstrarea riguroasă a poziţionării bolnavului, pentru ca
imaginile să poată fi comparate cu cele ale distribuţiei iniţiale. Imaginile precoce şi
tardive sunt înregistrate în memoria calculatorului, în vederea prelucrării şi analizării
ulterioare (prin comparaţie). Pentru testele cu 99mTc-sestamibi şi pentru cele cu 201-Tl
Ia repaus sau postdipiridamol, activitatea viscerală abdominală poate fi crescută. Pentru
a înlătura acest neajuns s-a recurs la diferite tehnici.
472
Tehnici de efectuare
473
Tehnici de efectuare
cea inferioară, peretele postero-inferior. Cea mai frecventă orientare a imaginilor este
cu septul în stânga şi peretele lateral în dreapta celui care priveşte. Imaginile secvenţiale
se deplasează de la baza ventriculului, din planul valvular, progresând către apex.
Imaginile înseriate în ax lung vertical şi în ax lung orizontal secţionează ventriculul pe
lungime, de sus în jos şi, respectiv, de la o latură la cealaltă. Este important ca imaginea
în axul scurt să fie orientată 40°-45° spre stânga şi uşor spre caudal. Sunt disponibile
diverse descrieri segmentare miocardice. Este important să se selecteze un anumit
sistem şi să fie urmărit consecvent. Modul de etalare a rezultatelor nu este universal
pentru toate tipurile comerciale de camere gamma, cu diferite orientări în funcţie de
preferinţele producătorului.
474
Tehnici de efectuare
475
Tehnici de efectuare
unui factor de scală care normalizează datele pacientului; astfel, profilul pacientului este
normalizat faţă de aceeaşi arie din baza de date a unui individ normal.
înainte de test. Dacă pacienţilor nu li se poate întrerupe tratamentul sau nu pot executa
adecvat protocolul de efort, se pot utiliza ca factori de stres dipiridamolul, adenozina
sau dobutamina. La unii pacienţi (de exemplu pentru evaluarea prognosticului) este
preferat testul submaximal sau testul la efort sub terapie.
Doză: 140 μg/kg/min intravenous în 4 minute. Radiotrasorul este injectat la 3-5 minute
după terminarea infuziei dipiridamolului.
478
Tehnici de efectuare
presiune sanguină-frecvenţă cardiacă (dipiridamol sau adenozină), iar mai mult de 2/3
din pacienţii cu boală coronariană prezintă defecte de perfuzie fără să dezvolte însă
ischemie miocardică. Regiunile miocardice care depind de circulaţia colaterală pot
deveni ischemice prin fenomenul de "furt" coronarian, rezultat al modificărilor induse
de adenozină, care direcţionează fluxul din patul vascular stenotic în cel non-stenotic.
Acest mecanism a fost confirmat când s-a arătat că aspectul angiografic al colateralelor
a fost cel mai puternic factor de predicţie a depresiunii segmentului ST în timpul
vasodilataţiei cu adenozină. Depresiunea segmentului ST în timpul stresului
farmacologic este un bun marker pentru "furtul" coronarian şi pentru ischemie.
Experienţa clinică prin utilizarea scintigrafiei miocardice de perfuzie cu
dipiridamol este substanţială. Creşterea fluxului sanguin coronarian începe din
momentul debutului perfuziei şi continuă încă 4 min după injectare. Efectele
hemodinamice ale dipiridamolului constau într-o creştere uşoară a frecvenţei cardiace şi
o uşoară scădere a presiunii sanguine, fără o modificare netă a produsului presiune
sanguină-frecvenţă cardiacă. Un exerciţiu uşor la banda rulantă după dipiridamol şi
înaintea achiziţiei poate diminua conţinutul splanhnic de radiofarmaceutic, care altfel ar
diminua calitatea imaginii.
Unele studii au raportat că rata evenimentelor adverse majore a fost similară cu cea
raportată pentru testul la efort.
Cele mai comune efecte adverse apărute au fost: durere toracică (20%), cefalee
(12%), ameţeli (12%), modificări ale segmentului ST (8%). Multe din aceste efecte sunt
relativ minore. Foarte rar pot să apară infarct miocardic acut subendocardic, tahicardie
479
Tehnici de efectuare
Adenozina are un timp de înjumătăţire foarte scurt, de 2s, şi o cinetică mai rapidă
decât dipiridamolul. Are aceleaşi indicaţii ca şi dipiridamolul, dar este mai scumpă. Rata
efectelor adverse este mai mare decât în cazul dipiridamolului, dar acestea dispar la 2-3
min de la întreruperea administrării, şi include flushing, scurtarea respiraţiei, dureri
toracice, disconfort gastro-intestinal, dureri de cap, bloc atrio-ventricular şi depresiuni
ale segmentelor ST. Adenozina este contraindicată pacienţilor cu bloc AV de gradul II sau
III, in afara de cazul în care aceştia au instalat un pace-maker.
480
Tehnici de efectuare
481
Tehnici de efectuare
482
Tehnici de efectuare
484