Sunteți pe pagina 1din 484

Medicină Nucleară

Considerații Istorice

CONSIDERAȚII ISTORICE..............................................................................................................................8
Începuturile medicinei nucleare..............................................................................................................8
Situația actuală........................................................................................................................................8
1. STRUCTURA NUCLEULUI ATOMIC............................................................................................................9
Radiatia electromagnetica.....................................................................................................................11
Radionuclizii si radiatiile lor...................................................................................................................16
Emisia de radiaţii alfa.........................................................................................................................16
Emisia de radiaţii beta.......................................................................................................................17
Captura electronică...........................................................................................................................21
Tranziția izomeră...............................................................................................................................22
Conversia internă...............................................................................................................................23
Emisia de radiaţii gamma...................................................................................................................24
Terminologie, unitati de masura ale dezintegrarii radioactive..........................................................26
Interacția cu materia.........................................................................................................................30
2. AGENTI RADIOACTIVI (RADIOIZOTOPI) PENTRU IMAGINEA SCINTIGRAFICA.........................................35
99m Tc...................................................................................................................................................35
111 Indiu................................................................................................................................................39
67 Galiu.................................................................................................................................................40
Radioizotopii iodului..............................................................................................................................41
201 Taliu................................................................................................................................................42
75 Seleniu..............................................................................................................................................43
57 Cobalt...............................................................................................................................................43
3. RADIOFARMACEUTICE...........................................................................................................................44
Tropism-farmatokinetica.......................................................................................................................47
Radiofarmaceutic ideal..........................................................................................................................54
Tipuri de radiofarmaceutice in medicina nucleara................................................................................55
4. APARATURA DE DETECTIE A RADIATIEI GAMMA SI FORMAREA IMAGINII SCINTIGRAFICE....................61
Scintigraful liniar....................................................................................................................................61
Camera de scintilatie.............................................................................................................................64
Calculatorul...........................................................................................................................................82
Programele de achizitie.....................................................................................................................97
Contoare de scintilatie, dozimetre......................................................................................................103

2
Considerații Istorice

5. MASURILE DE RADIOPROTECTIE PENTRU BOLNAV SI PERSONAL MEDICAL EXPUS PROFESIONAL......111


Elemente de dozimetrie......................................................................................................................111
Efecte biologice ale radiatiilor.............................................................................................................113
Ecrane..................................................................................................................................................121
Doze maxime admise (incidente, accidente, populatia generala)......................................................122
6. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL.........................................................132
Tipuri de explorare..............................................................................................................................132
Principiul metodei...............................................................................................................................132
Indicaţiile scintigrafiei cerebrale..........................................................................................................132
Limite...................................................................................................................................................134
Scintigrafia cerebrala clasica................................................................................................................134
Scintigrafia cerebrala statica............................................................................................................134
Angioscintigrafia cerebrala..............................................................................................................135
Diagnosticul scintigrafic.......................................................................................................................139
Boli cerebrovasculare......................................................................................................................139
Boli inflamatorii...............................................................................................................................141
Tumori cerebrale.............................................................................................................................142
Traumatisme cranio-cerebrale........................................................................................................145
Radiocisternografia..............................................................................................................................147
Indicaţiile radiocisternografiei.........................................................................................................148
Radiocisternografia normală...........................................................................................................148
Radiocisternografia patologică........................................................................................................149
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................154
Tehnica explorării............................................................................................................................155
7. SCINTIGRAFIA TIROIDIANA.................................................................................................................158
Principiul metodei...............................................................................................................................158
Radiofarmaceutice utilizate.................................................................................................................158
Imaginea scintigrafică normală............................................................................................................160
Imaginea scintigrafică patologică.....................................................................................................161
Indicaţiile scintigrafiei tiroidiene..................................................................................................164
Diagnosticul scintigrafic.....................................................................................................................165
Tiroiditele.......................................................................................................................................165

3
Considerații Istorice

Guşa................................................................................................................................................166
Adenomul toxic tiroidian (boala PLUMMER)...............................................................................167
Neoplasmul tiroidian.....................................................................................................................168
Testul de captare tiroidiană..............................................................................................................172
Valori normale şi patologice............................................................................................................172
8. SCINTIGRAFIA PULMONARA................................................................................................................178
Scintigrama pulmonara de ventilatie...................................................................................................178
Radioizotopi...................................................................................................................................178
Indicatii............................................................................................................................................182
Aspect normal..................................................................................................................................182
Modificari patologice.......................................................................................................................184
Scintigrama pulmonara de perfuzie.....................................................................................................185
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................185
Principiu...........................................................................................................................................187
Indicatii............................................................................................................................................187
Aspect normal..................................................................................................................................188
Aspecte patologice..........................................................................................................................189
Artefacte..........................................................................................................................................202
9. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR.................................................203
Explorarea cardiaca.............................................................................................................................203
Explorarea prin metoda "primei treceri".........................................................................................203
Explorarea prin metode "în echilibru".............................................................................................211
Explorarea perfuziei miocardice......................................................................................................232
10. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA RENALĂ...........................................................................................265
Scintigrama renală statica.................................................................................................................265
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................265
Indicaţiile scintigrafiei renale...........................................................................................................267
Imaginea scintigrafică normală........................................................................................................267
Imaginea scintigrafică patologică.....................................................................................................269
Diagnosticul scintigrafic..................................................................................................................271
Scintigrama renala dinamica.............................................................................................................279
Principiul metodei...........................................................................................................................279

4
Considerații Istorice

Technica achizitiei..........................................................................................................................280
Imagini normale.............................................................................................................................280
Imagini patologice..........................................................................................................................280
Nefrograma izotopica........................................................................................................................281
Principiul metodei...........................................................................................................................281
Imagini normale............................................................................................................................282
Imagini patologice..........................................................................................................................284
Diagnosticul scintigrafic.................................................................................................................285
11. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A TRACTULUI DIGESTIV.......................................................................289
Explorarea esofagului..........................................................................................................................289
Tranzitul esofagian..........................................................................................................................290
Explorarea stomacului.........................................................................................................................295
Tehnica explorarii............................................................................................................................296
Testul Schilling.................................................................................................................................307
Scintigrama hepatosplenica.................................................................................................................309
Scintigrafia splenica.............................................................................................................................330
Scintigrama de cai biliare.....................................................................................................................334
Scintigrama hepatica cu hematii marcate............................................................................................340
Explorarea scintigrafica pentru detectia diverticulului Meckel............................................................341
Explorarea radioizotopica a hemoragiilor digestive.............................................................................343
12. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A SISTEMULUI OSOS...........................................................................347
Radiofarmaceutice utilizate.................................................................................................................348
Indicatiile scintigrafiei osoase............................................................................................................350
Aspect normal.....................................................................................................................................350
Aspecte patologice si semnificatia lor..................................................................................................351
Diagnosticul scintigrafic.......................................................................................................................353
Evaluarea tumorilor osoase.............................................................................................................353
Evaluarea afectiunilor osoase inflamatorii......................................................................................359
Osteodistrofii de origine nedeterminata.........................................................................................361
Traumatisme osoase.......................................................................................................................361
Boli metabolice osoase....................................................................................................................366
Evaluarea artroplastiilor.................................................................................................................367

5
Considerații Istorice

Algodistrofia (distrofia simpatica reflexa)........................................................................................368


Scintigrafia articulară......................................................................................................................371
13. EXPLORAREA SISTEMULUI HEMATOPOETIC.....................................................................................381
Determinarea duratei de viata a hematiilor Cr-51...............................................................................381
Explorarea radionuclidica....................................................................................................................385
Scintigrafia măduvei oasoase..........................................................................................................385
Scintigrafia splinei............................................................................................................................392
Limfografia radionuclidică...............................................................................................................400
14. PRINCIPII DE TRATAMENT CU RADIOIZOTOPI....................................................................................407
Radiofarmaceutice destinate radioterapiei.........................................................................................407
Metode de aplicare.........................................................................................................................410
Radioterapia afectiunilor tiroidiene.....................................................................................................414
Afectiunile tiroidiene benigne.........................................................................................................414
Afectiunile tiroidiene maligne..........................................................................................................417
Terapia cu hormoni tiroidieni..........................................................................................................421
Radioterapia sinovitelor cronice..........................................................................................................422
Radiofarmaceutice...........................................................................................................................422
Indicaţii............................................................................................................................................423
Technica...........................................................................................................................................424
Efecte secundare.............................................................................................................................426
15. DIAGNOSTIC IN VITRO - RADIODOZARI..............................................................................................428
Principiul radiodozarilor......................................................................................................................428
Aplicații practice..............................................................................................................................446
Detectarea si dozarea antigenelor si anticorpilor hepatici circulanti...................................................448
Radioimunodetectia antigenelor hepatitei virale............................................................................448
Radioimunodozarea unor antigene considerate markeri tumorali..................................................450
Radiodozarile hormonale (tehnica, valoare normala).........................................................................452
Hormoni peptidici............................................................................................................................452
Hormoni steroizi..............................................................................................................................455
Hormoni tiroidieni...........................................................................................................................457
DESCRIEREA TEHNICII DE EFECTUARE.....................................................................................................459
1. Radioiodocaptare............................................................................................................................459

6
Considerații Istorice

2. Scintigrafia tiroidiana.......................................................................................................................461
3. Scintigrafia pulmonara de perfuzie..................................................................................................463
4. Scintigrafia hepatosplenica cu coloid...............................................................................................463
5. Scintigrafia hepatobiliara cu derivati IDA.........................................................................................464
6. Scintigrafia cerebrala.......................................................................................................................465
Radiofarmaceutice utilizate.............................................................................................................465
Tehnica explorării............................................................................................................................467
7. Scintigrafia renala cu curbe de acumulare si excretie......................................................................469
8. Angioscintigrafia hepatică................................................................................................................469
9. Scintigrafia miocardică.....................................................................................................................470
10. Scintigrafia osoasa.........................................................................................................................483

7
Considerații Istorice

CONSIDERAȚII ISTORICE

Medicina nucleară este o specialitate medicală care se ocupa cu utilizarea


izotopilor radioactivi în scop diagnostic, terapeutic sau de cercetare ştiințifică.

Începuturile medicinei nucleare

Situația actuală

8
Structura nucleului atomic

1. STRUCTURA NUCLEULUI ATOMIC

Nucleul atomic este un sistem complex alcătuit din două tipuri fundamentale de
particule stabile, protonul şi neutronul, numite nucleoni.

Protonii sunt particule încărcate din punct de vedere electric pozitiv si au masa
aproximativa de 1,67 x 10-24 g. Sarcina lor electrica este pozitiva, egala in magnitudine si
opusa electronului. Numărul de protoni din nucleu numit număr atomic Z, determină
numărul de ordine al elementului chimic căruia îi aparţine nucleul în tabelul periodic al
lui Mendeleev.

Neutronii sunt particule neutre din punct de vedere electric, masa sa de repaus
este practic egală cu masa protonului. Dacă Z este numărul de protoni , iar N este
numărul de neutroni, atunci suma protonilor şi neutronilor din nucleu

A = Z + N, determină numărul de nucleoni sau altfel spus, numărul de masă.

Speciile atomice individuale, caracterizate prin numărul de protoni Z şi numărul


de nucleoni A, sunt numite nuclizi. Nuclizii se reprezintă cu ajutorul simbolului
elementului chimic X, la care se adaugă ca indici, în stânga sus numărul de masă
(numărul de nucleoni) A, în stânga jos numărul de protoni Z, iar în dreapta jos numărul
de neutroni:
A
Z XN

Numărul de neutroni poate să lipsească din reprezentare, deoarece el poate fi uşor


determinat cunoscându-se numărul de nucleoni A şi de protoni Z; în acest caz
reprezentarea devine AZ X de exemplu: 49Be , 15
7 N, 235
U , etc.
92

Un nucleu cu un număr fix de protoni şi de neutroni se mai numeşte nuclid. Un


radionuclid este un nuclid instabil ce se transforma in mod spontan in nuclidul unui alt

9
Structura nucleului atomic

element prin procesul dezintegrării radioactive. Mai mulți termeni ajută la definirea
relațiilor dintre diferiții nuclizi:

Izotopi - nuclizii cu acelaşi Z, dar cu A diferit

Izobari - nuclizii care au acelaşi A dar Z diferiţi

Izotoni - nuclizii cu acelaşi N dar cu A şi Z diferiţi

Izomeri - nuclizii cu aceeaşi masă izotopică şi acelaşi număr atomic, dar care diferă prin
proprietăţile lor radioactive şi prin conţinutul în energie. Nuclizii izomeri sunt în acelaşi
timp şi izotopi ai aceluiași element, dar cu timpi de înjumătățire diferiţi.

În modelul clasic Bohr al atomului, electronii sunt aranjați în orbite bine definite
in jurul nucleului. Numărul de electroni orbitali din fiecare atom este egal cu numărul
atomic, Z (numărul de protoni în nucleu). Cea mai aproape orbita, denumita în
continuare stratul K, este urmată de straturile L, M, N și așa mai departe. Numărul
maxim de electroni continuti în stratul K este 2, în stratul L este 8, în M este de 18, iar în
N este de 32, cu excepția faptului că nu mai mult de 8 electroni pot fi în stratul exterior
al unui atom. Figura 1-1 este o schemă simplificată a modelului Bohr pentru potasiu.
Termenul de electroni de valenta este folosit pentru a desemna electronii din stratul cel
mai extern. Acești electroni sunt importanți în definirea proprietăților chimice ale
elementelor. De exemplu, atomii cu stratul exterior maxim ocupat sunt inerți din punct
de vedere chimic (de exemplu, gazele inerte heliu, neon, argon, kripton, xenon, și
radon). Electronii au o sarcină negativă egală cu 1,6 × 10-19 coulomb; cum s-a remarcat
anterior, protonii au o sarcină pozitivă si de magnitudine egală. Electronii sunt menținuți
în straturile lor de energia de legătura (forța electrică dintre sarcina lor negativa și
sarcina pozitivă a nucleului). Cea mai mare de energie de legătura o au electronii din
stratul cel mai apropiat de nucleu (K), cu energii progresiv mai mici în straturile mai
îndepărtate de nucleu. Înainte ca un electron să poate fi eliminat din stratul lui, energia
de legătură trebuie să fie depășita. Interacțiunile care implică electronii orbitali și

10
Structura nucleului atomic

radiațiile electromagnetice ionizante (raze X și gamma) sunt esențiale pentru modul de


formare si calitatea imaginilor medicale.

A fost mult timp recunoscut faptul că modelul Bohr al atomului este prea simplist
pentru a portretiza multiplele fenomene atomice cu precizie. Fizica nucleară a dezvoltat
modele sofisticate, mecanice sau cuantice în care funcțiile de densitate probabilistică
sunt utilizate pentru a descrie proprietățile spațiale și temporale ale electronilor. Cu
toate acestea, modelul Bohr poate fi încă folosit pentru a descrie interacțiunile
fundamentale de interes în medicina nucleară.

Radiația electromagnetica
Radiația electromagnetică sau undele electromagnetice se referă la energie în
formă de câmpuri electrice și magnetice în același spațiu, care se generează unul pe
altul pe măsură ce se propagă. Fotonul, numit și cuantă de lumină, este particula
elementară responsabilă pentru toate fenomenele electromagnetice. Fotonii cu energie
mai mare de 100 eV sunt clasificați ca raze X sau gamma. Fotonii cu energie mai mică
pot fi în intervalul de lumină ultravioletă, lumină infraroşie, vizibilă, unde radar, sau

11
Structura nucleului atomic

unde radio și de televiziune. Unitatea de energie utilizată pentru a descrie undele


electromagnetice sau radiațiile este electronvoltul (eV).

Un electron volt este definit ca energia cinetică a unui electron accelerat printr-o
diferență de potențial de 1 volt (1 eV = 1.6 × 10-19 jouli sau 1,6 x 10-12 erg). Relația dintre
energia razelor X și gamma (sau alte radiații electromagnetice) și frecvențele acestora
este data de formula:

E=h × ν , unde

ν este frecvența și h este constanta lui Planck (6,63 × 10−27 erg sec). Radiațiile
electromagnetice călătoresc cu viteza luminii (c). Relația dintre frecvență și lungimea de
undă este dată de:

c = νλ, în cazul în care λ este lungimea


de undă.

Rearanjarea acestei ecuații conduce la formula:

hc
E=
λ

Transformând lungimea de undă în angstromi (1 Å = 10−10 m) și energia în keV și


înlocuind valoarea numerică pentru h si c, aceasta devine:
12,4
E ( keV )=
λ( Å)

RELAȚIA DINTRE MASA ȘI ENERGIE

În 1905, Albert Einstein a publicat celebra sa ecuație

E = mc2, unde E este energia în jouli, m este


masa, în grame, si c este viteza luminii în vid (3 × 108 m/sec).

12
Structura nucleului atomic

Din această ecuație, este posibil să se calculeze echivalentul energetic al


diferitelor particule subatomice.

Prin definiție o unitate atomică de masă (u) este egală cu a douăsprezecea parte
din masa unui atom de 12C (1 u = 1.66 × 10-24 g). Folosind această valoare pentru masă, în
ecuația lui Einstein, obținem următorul rezultat:

E = (1.66 × 10-24 g ) × (3,0 × 1010 cm/sec) 2

E = 1,5 × 10-3 erg (1 erg = 1 g x cm2/sec2)

Introducerea factorului de conversie între erg și electronvolt ne dă relația:

1 u = 931,5 MeV.

Cea mai importanta dintre aceste relații în medicina nucleară și tomografia cu emisie de
pozitroni (PET) este echivalența energetică a masei unui electron, care este de 511 keV.

Deficitul de masă și energie

Relațiile dintre masă si energie sunt fundamentale în fizica nucleară.


Determinarea greutății nucleelor atomice a demonstrat că suma teoretică a masei
nucleonilor componenți este întotdeauna mai mare decât masa reală a nucleelor
atomice respective. Masa nucleului se poate scrie ca suma maselor nucleonilor
componenţi:

M=Zmp +( A−Z ) mn şi se exprimă în unităţi de masă.

Comparând valorile experimentale ale maselor cu cele rezultate din formula

M=Zmp +( A−Z ) mn , s-a constatat că masa determinată

experimental este mai mică decât cea determinată teoretic:


teoretic exp erimental
Δm=M −M . Diferența este cunoscuta sub numele
de deficit de masa.

M=Zm p + ( A−Z ) mn− Δm .

13
Structura nucleului atomic

Pe baza relaţiei lui Einstein, Δm , s-a interpretat ca fiind corespunzător si unui deficit
de energie:

ΔE=Δm⋅c 2

Un nucleu constituie un sistem legat de particule şi pentru a scoate o particulă din


acest sistem este necesar să furnizăm nucleului o anumită cantitate de energie egală cu
energia de legătură a particulei în nucleu.
ΔE → Eleg
E
Δm= 2leg
c
Eleg
M = Zm p + ( A − Z ) m n−
c2

Energia nucleară de legătură este definită ca echivalentul energetic a deficitului


de masă. Conceptul de deficit de masă este important pentru utilizarea radionuclizilor
in imagistica medicală. Când o configurație atomică stabila este formată în cursul
procesului de dezintegrare radioactivă, deficitul de masă crește. În multe scheme de
dezintegrare, o parte din deficitul de masa este transformat în radiație
electromagnetică (fotoni), care pot fi detectați și utilizați în imagistica medicală.

Raportul dintre numărul de protoni şi numărul de neutroni din nucleu este o


măsură a stabilităţii nucleului. Dacă reprezentăm grafic poziţia nucleelor într-un sistem
de coordonate Z şi N se constată următoarele:

14
Structura nucleului atomic

Pentru nucleele uşoare stabilitatea se realizează la N/Z = 1. Pe măsură ce numărul


atomic Z creşte, raportul N/Z creşte, linia de stabilitate se deplasează spre nuclee cu
număr de neutroni mai mare decât numărul de protoni. Deasupra acestei linii de
stabilitate se găsesc nuclee cu surplus de neutroni faţa de nucleele stabile. Sub această
linie se găsesc nucleele cu surplus de protoni. Cum în natură orice sistem tinde de la sine
să treacă spre o stare cât mai stabilă, nucleele de deasupra curbei de stabilitate îşi vor
transforma un neutron în proton, ceea ce înseamnă că ele se vor dezintegra prin emisie
de electroni (dezintegrare β-), iar cele de sub linia de stabilitate îşi vor transforma un
proton în neutron dezintegrându-se prin emisie de pozitroni (dezintegrare β+) sau
captură electronică.

Această observație este importanta în prezicerea modului de dezintegrare


radioactivă a nuclizilor instabili. În general, procesul de dezintegrare tinde să întoarcă
nucleul fiică cat mai aproape de linia de stabilitate. În cazul în care un nucleu instabil
conține mai mulți neutroni decât izotopii stabili ai aceluiași element, modul de
dezintegrare va reduce raportul N/Z, și vice-versa pentru nuclee cu neutroni mai puțini
decât cei prezişi de linia de stabilitate.

15
Structura nucleului atomic

Radionuclizii si radiațiile lor


Datorită proprietăților lor fizice, anumiți atomi sunt instabili și se dezintegrează
radioactiv. Atomul rezultat în urma dezintegrării radioactive are întotdeauna o energie
mai mică decât atomul inițial. Diferența de energie sau deficitul de masă este egal cu
energia totală a radiațiilor emise. Pentru fiecare radionuclid, tipul de radiații emis,
energia radiației, precum și timpul de înjumătățire al procesului de dezintegrare sunt
constante fizice. Acești parametrii sunt importanți în determinarea unui radionuclid dat
pentru uz medical.

Tipurile de radiații importante în medicina nucleară sunt razele gamma, radiația X


caracteristică, particule beta (electronii si pozitronii) și particule alfa. Prin definiție,
termenul de radiație gamma este folosit pentru fotonii originari în nucleu iar termenul
de radiație X pentru fotonii originari din afara nucleului.

Un sistem de diagrame schematice a fost dezvoltat pentru a ilustra dezintegrarea


radioactivă. Emisiile de particule pozitive (particule alfa și pozitroni) și captura
electronică determină ca nucleul derivat să aibă un număr atomic mai mic, fapt indicat
printr-o săgeată îndreptată în jos și spre stânga. În urma emisiilor de particule negative
(beta minus- negatroni), nucleul derivat are un număr atomic mai mare decât nuclidul
generator fapt indicat printr-o săgeată orientată în jos și la dreapta.

Emisia de radiaţii alfa

Particulele alfa sunt în esență nuclee de heliu (de exemplu, doi protoni și doi
neutroni), cu sarcina electrica de +2 și un număr atomic de masa A=4. Dezintegrarea alfa
A
este comună elementelor chimice cu număr atomic Z mare. Un nucleu radioactiv Z X
A −4
care se dezintegrează emiţând radiaţii alfa, se transformă într-un nucleu Z−2 Y ,

particula emisă, 42He fiind un nucleu de heliu format din doi protoni şi doi neutroni.
Această dezintegrare se poate scrie astfel:
A
X ⟶ AZ−2 Y + 42He
−4
Z

16
Structura nucleului atomic

De exemplu, radiu-226 (Ra-226) se dezintegrează la radon-222 (Rn-222), prin emiterea


unei particule alfa 226 222 4
88 Ra ⟶ 86 Rn + 2 He . În schema simplificata indicata pentru Ra-226,

trei particule alfa sunt prezentate (Fig. 2-5). Prima ajunge la starea fundamentală de Rn-
222 în mod direct. Celelalte două determina o stare excitată a Rn-222 cu emisia de
radiație gamma ulterioară pentru a ajunge la starea fundamentală. În toate procesele
de dezintegrare radioactivă, masa si energia sunt conservate. Energia de tranziție este
energia totală eliberată în timpul procesului de dezintegrare radioactivă. Pentru
dezintegrarea alfa, această energie este eliberată sub formă de energie cinetică a
particulei alfa, plus energia eliberată sub forma de radiații gamma.

Emisia de radiaţii beta

Radionuclizii β emitori provin din nuclee cu raport neutroni/protoni diferit de al


izotopilor stabili, adică sunt situate deasupra sau dedesubtul liniei de stabilitate, motiv
pentru care tind spre această zonă prin transformarea unui neutron într-un proton sau

17
Structura nucleului atomic

invers. Echilibrarea acestui raport se realizează prin eliberarea din nucleu fie a unui
electron negativ, sau negatron (tranziția β-), fie a unui electron pozitiv, sau pozitron
(tranziția β+). Iată de ce într-o transformare beta variază numai numărul atomic Z, în
timp ce numărul de masă A rămâne constant; de aceea dezintegrarea beta se numeşte
transformare izobară.

Este știut însă că în nucleul atomic nu se afla nici electroni, si nici pozitroni.
Aceste particule iau naștere în nucleu atunci când se produce transformarea unui
neutron in proton, sau a unui proton in neutron. Odată cu această tranziție se generează
în cursul transformării proton-neutron, un electron pozitiv (β+), iar in cursul
transformării neutron-proton, un electron negativ (β-). Particula β astfel formată este
ejectată din nucleu cu eliberare consecutiva de energie, constituind radiația β. Trebuie
adăugat ca odată cu apariţia particulei β+ apare si o alta particula denumita neutrino ( ν)
iar odata eu cea a particulei β- apare si un antineutrino (~ν ). Prin tranziția β conținutul în
nucleoni al nucleului fiind modificat, se produce si transformarea acestuia in nucleul
altui element si anume:

În cazul tranziției β−¿¿ (dezintegrare negatronică), un neutron se transformă într-


un proton, numărul atomic Z creste cu o unitate:
A ~ ~
X ⟶ Z +1A Y + β−¿+ν ¿ , exemplu: 131
I ⟶ 131 −¿+ ν¿
Z 53 54 Xe + β

Acest mod de dezintegrare apare în nucleele bogate în neutroni. De exemplu, iodul


stabil are un număr atomic de masa 127 (53 protoni, 74 neutroni). Prin comparație, I-
131 dispune de 78 de neutroni. Deoarece I-131 are un număr mai mare de neutroni
decât iodul stabil (I-127) se dezintegrează beta minus.

18
Structura nucleului atomic

Energia de tranziție în dezintegrarea negatonică este transferată sub formă de


energie cinetică a particulei beta, energia particulei antineutrino, și energia radiației
gamma asociate. Energia cinetică maximă (Emax) pe care o particulă beta o poate avea
este o constantă fizică a procesului de dezintegrare. Particulele beta sunt emise cu un
spectru de energii continuu mai mici decât energia cinetică maximă. Energia cinetică
medie a particulelor beta (Eβ) este de aproximativ o treime din maxim (Eβ = 1/3 Emax).

Din nou, modul de dezintegrare poate avea mai mult de o cale de la nuclidul
generator (părinte) către nuclidul derivat (fiică). Pentru mulți radionuclizi ce se
dezintegrează prin dezintegrare negatonică, multiple particule beta sunt emise, cu
diferite energii cinetice maxime. Deoarece energia de tranziție totală trebuie să fie
aceeași pentru fiecare cale, energia radiațiilor gamma asociate este, de asemenea, în
mod corespunzător diferita. De exemplu, modul de dezintegrare al I-131 prezentat în
Fig. ilustrează doar o cale de dezintegrare de la părinte la fiică, cea mai importantă în
practica clinică. În realitate, există o emisie de particule beta cu șase energii diferite și
sunt 19 energii diferite ale radiației gamma.

19
Structura nucleului atomic

Cu toate acestea, radiația gamma cea mai abundenta, are o energie de 364 keV,
apare la 81% dintre tranzițiile nucleare (abundența de 81%). Un număr de radionuclizi
beta-emitori au fost utilizați în medicina nucleară clinică. I-131, primul radionuclid de
importanță practica în medicină, este încă folosit. Dezavantajul beta emitorilor este
doza mare de radiații primite de pacient de la particulele beta. Pentru iodul radioactiv I-
131, acest dezavantaj devine un avantaj atunci când radionuclidul este utilizat in terapia
cancerului tiroidian și hipertiroidismului.

Procesul de dezintegrare negatonică presupune transformarea unui neutron într-


un proton, un electron, și o particulă subatomică numita antineutrino. Termenul
negatron este folosit pentru a diferenția electronii negativi de electronii pozitivi sau
pozitroni. Negatronii și pozitronii sunt menționați ca "particule beta". În funcție de
sarcina lor, ele pot fi particule beta minus (β-), sau beta plus (β+). Negatronii sau
particulele beta minus sunt identice cu electronii orbitali ca masă și sarcină, diferind
doar faptul că aceștia provin din nucleul atomului.

În cazul tranziției β +¿¿ (dezintegrare pozitronică), un proton se transforma intr-


un neutron, numărul atomic Z scade cu o unitate:
A
X ⟶ Z−1AY + β +¿+ν ¿ , exemplu: 18
Z 9 F ⟶ 188O + β +¿+ν ¿

După cum sugerează și numele, în dezintegrarea pozitronica un electron pozitiv sau


particula beta încărcată pozitiv este scoasă din nucleu, rezultând o scădere a numărului
atomic. Dezintegrarea pozitronica apare în nuclizii săraci in neutroni.

20
Structura nucleului atomic

Energia de tranziție minim necesară pentru dezintegrarea pozitronică este de


1,02 MeV, care este echivalentul energetic al masei a doi electroni. Diferența de
energie, în plus, față de pragul de 1,02 MeV este încorporată în energia cinetică a
pozitronilor, precum și a particulelor subatomice numite neutrini, sau a oricăror raze
gamma asociate. În ambele tipuri de dezintegrări, pozitronică și negatonică, neutrinii
(sau antineutrinii) încorporează o parte substanțială a energiei de tranziție.
Probabilitatea ca neutrinii să interacționeze în țesuturile moi este mică și energia
neutrinilor nu este importantă în calcularea dozimetriei radiațiilor pentru aplicații
clinice.

Captura electronică

Este o tranziție nucleară înrudită cu tranziția β+. În cazul în care energia maximă
de tranziție este mai mică de 1,02 MeV, dezintegrarea radionuclizilor săraci în neutroni
se face prin captură electronică. În cazul acestei tranziții, energia suplimentară a
nucleului determină captarea de către acesta a unui electron orbital (cel mai frecvent a
unui electron de pe stratul proximal K, motiv pentru care procesul este denumit captură
K. În urma capturii, un proton din nucleu își neutralizează sarcina, transformându-se

21
Structura nucleului atomic

într-un neutron , în structura păturii K rămânând o "gaură" provenită din dispariția


electronului. Electronul dispărut de pe orbita K este înlocuit cu un electron de pe o
orbită mai periferică (L, M, N). Acest salt produce emisia unei radiații X caracteristice
pentru nucleul nou format.

Schematic, captura electronică se poate reprezenta astfel:

X + AZ e−¿ ⟶ Z−1A Y ¿ → AZ X ⟶ Z−1AY + γ + ν ¿

Mai trebuie adăugat ca odată cu captura electronică se emite si un neutrino ( ν). Mulți
dintre radionuclizii ce se dezintegrează prin captură electronică se pot dezintegra şi prin
tranziție β+ in mod competitiv.

Tranziția izomeră

Un tip de tranziție nucleară, întâlnită la unii radionuclizi utilizați în medicina


nucleară, îl reprezintă tranziția izomeră. În acest caz nucleul radioactiv își elimină plusul
de energie printr-o cuantă γ . Această tranziție este caracteristică nucleelor aflate într-o
stare excitată, "metastabilă", care se menține mai mult de 10-8 secunde. Trebuie

22
Structura nucleului atomic

subliniat că în cazul tranziției izomere, între cele doua nuclee nu există nicio diferență de
masa, sau de număr atomic. Cei doi nuclizi au același număr de protoni, electroni și
neutroni, deci aceeași masă și aceleași proprietăți chimice. Singura deosebire constă în
nivelul suplimentar de energie al nucleului metastabil, care se eliberează prin emisia
unui foton cu energie egală cu diferența de energie dintre cei doi nuclizi. Starea
metastabilă se notează cu litera m, așezata după numărul de masă A. Exemple de astfel
de radionuclizi sunt 99mTc, care este forma metastabilă a 99Tc, sau de 113mIn, care este
forma metastabilă a 113In.

Conversia internă

Energia suplimentară a nucleului poate fi transmisă în mod direct unui electron


orbital, care ejectat cu energie de pe orbita sa, se comportă mai departe asemănător
unei particule β-. Această tranziție nucleară este cunoscută sub numele de conversie
interna. Nu se modifică numărul atomic Z si nici numărul de masa A. Consecutiv
eliminării electronului orbital, apare așa-numita "vacanță electronică", ce determină
rearanjarea electronilor orbitali pe straturi. Această rearanjare a electronilor determină

23
Structura nucleului atomic

la rândul ei emisia unor radiații X caracteristice straturilor. Procesul de conversie internă


reduce numărul de fotoni gamma detectabili, utilizabili pentru obținerea imaginilor. De
asemenea doza de iradiere pentru pacient este mai mare, deoarece electronii de
conversie sunt absorbiți în țesuturile moi aproape de locul de origine. În "dezintegrarea"
99m
Tc , este emisa in proporție de 89% radiație gamma de 140 keV prin tranziție
izomera, și particule β- prin procesul de conversie internă pentru tranzițiile rămase.

Emisia de radiaţii gamma

Majoritatea proceselor de dezintegrare radioactivă au ca rezultat eliberarea de


raze gamma sau fotoni gamma, ce sunt radiații ionizante electromagnetice care își au
originea în nucleul excitat al atomului instabil. Ele au o gama largă de energie definită de
tipul de dezintegrare al radionuclidului respectiv. Radiația gamma mai frecvent utilizată
în medicina nucleară are energii de aproximativ 80-400 keV. Echipamentul de imagistică
nucleară a fost optimizat pentru această gamă de energie. Fotonii cu energii mai mici de
80 keV prezintă un grad relativ ridicat de scatter si atenuare in țesuturi. Razele gamma
24
Structura nucleului atomic

cu energii în mod semnificativ mai mari de 400 keV sunt mai dificil de detectat cu
gamma camerele convenționale. Rata de detecție a radiației gamma este mică la energii
mari. Rezoluția spațială, de asemenea, scade datorită dificultății de colimare a fotonilor
cu energie mare.

Radiația caracteristică si electronii Auger

Când un electron orbital este dislocat de pe stratul sau creează un loc liber care
este ocupat de un electron liber sau de un electron de pe un strat superior. În cursul
procesului, electronul care umple golul lăsat de electronul dislocat cedează o parte din
energia sa ce poate fi emisă sub formă de radiație electromagnetică. Radiațiile
electromagnetice emise în procesul de ocupare a unui loc liber orbital sunt numite
radiație caracteristică sau raze X caracteristice, deoarece energia lor este definită de
diferența între energia de legătură a stratului donor și energia de legătura a stratului
acceptor, aceasta energie fiind "caracteristică" tranziției respective.

În anumite investigații de medicină nucleară, detectarea radiației X caracteristice


este principalul mijloc de formare a imaginii scintigrafice. Un exemplu în acest sens este

25
Structura nucleului atomic

scintigrafia de perfuzie miocardică cu taliu-201 (Tl-201). Fotonii utilizați pentru


imagistică sunt, de fapt, radiație X caracteristică a mercurului-201 (Hg-201), produsul de
dezintegrare a Tl-201. Un proces alternativ la emisia de radiații caracteristice este ejecția
unui alt electron de către energia eliberată în cursul procesului de tranziție a unui
electron de pe un strat superior pe un strat inferior. Electronul ejectat în acest mod este
numit electron Auger. Probabilitatea emisiei radiației X caracteristice este mai mare
pentru electronii mai strâns legați de nucleu. În consecință, emisiile de raze X
caracteristice sunt mult mai comune pentru nucleele cu un număr atomic Z mare si
pentru electronii din straturile mai apropiate de nucleu.

Terminologie, unitati de măsura ale dezintegrării radioactive

Două sisteme de unități de măsură sunt utilizate pe scară largă, potențialele


confuzii între acestea fiind frecvente. Din punct de vedere istoric, sistemul utilizat pe
scară largă s-a bazat pe Curie. Această unitate a fost definită pe baza ratei de
dezintegrare a unui gram de radiu, și a fost definită ca 3,7 × 1010 dezintegrări pe secundă
(dps). În prezent, este cunoscut că rata de dezintegrare a 1 gram de radiu este puțin
diferită de 1 Curie, dar definiția cantitativă a fost utilizată pe scară largă în întreaga
lume. Cele mai multe aplicații medicale au măsurat radioactivitatea în microcurie (3,7 ×
104 dps) sau milicurie (3,7 × 107 dps).

O alternativă la Curie în sistemul internațional (SI) al unităților de măsură este


becquerelul (Bq), care este egal cu 1 dps. Relația dintre curie și becquerel este simplă,
dar poate fi oarecum confuză pentru cei familiarizați cu utilizarea terminologiei vechi.
Un millicurie este egal cu 37 milioane Bq, sau 37 MBq, 1 mCi = 3.7 × 10 7 dps = 37 MBq.
Ambele sisteme de măsura sunt utilizate pe scară largă în literatura de specialitate. Cu
toate acestea, sistemul SI este din ce în ce preferat.

Timpul de înjumătățire și constanta de dezintegrare

26
Structura nucleului atomic

Legile dezintegrării radioactive sunt derivate din masurătorile fizice directe.


Observațiile empirice efectuate la începuturile descoperirii radioactivității au relevat
faptul ca numărul atomilor dezintegrați radioactiv într-un interval de timp determinat
este proporțional cu numărul atomilor inițiali. Aceasta ecuație poate fi scrisă sub forma:

−d N t
α Nt
dt

, unde N t este numărul atomilor radioactivi din probă la timpul t. Termenul dNt/dt
reprezintă exprimarea matematică a modificării numărului de atomi într-un interval
scurt de timp. Semnul (-) din ecuație denotă faptul ca numărul atomilor radioactivi
scade in intervalul de timp considerat. Pentru un element radioactiv oarecare relația
poate fi rescrisa astfel:

−d N t
λ Nt
dt

Termenul λ reprezintă constanta de dezintegrare si este caracteristică fiecărui

1
radionuclid în parte. Unitatea de măsura a acesteia este . Ultima ecuație poate fi
timp
rescrisă sub forma:

N=N 0 e− λt

, unde N0 reprezintă numărul de atomi inițiali din proba radioactiva supusa dezintegrării
la timpul t=0, si e numărul lui Euler aproximativ egal cu 2,718. În cuvinte, această
ecuație spune că numărul de atomi de radioactivi în orice moment ulterior (N t) este egal
cu produsul dintre numărul inițial (N0) multiplicat cu un factor exponențial (e), care ia în
considerare constanta de dezintegrare (λ) și durata de timp după evaluarea inițială (t).

27
Structura nucleului atomic

Deoarece activitatea probei (A) este proporțională la numărul de atomi radioactivi din
proba (A=λN ), ecuația poate fi rescrisă ca:

At = A0 e− λt

, unde A reprezinta activitatea in bequereli sau curie. Curba dezintegrării radioactive


reprezentată în coordonate standard, cu timpul pe axa x și activitatea pe axa y, pentru o
probă radioactivă prezintă o funcție exponențială descrescătoare care se apropie de
zero, dar niciodată nu ajunge zero.

Din ecuațiile fundamentale precedente, este posibil să obținem conceptul de


timp fizic de înjumătățire, care se dovedeşte a fi un mod mai intuitiv și util de a descrie
dezintegrarea radioactivă decât utilizarea constantei de dezintegrare. Timpul de
înjumătățire fizic este definit ca timpul necesar pentru ca numărul de atomi radioactivi
dintr-un eșantion radioactiv să scadă la jumatate sau 50%. Matematic, valoarea timpului
fizic de înjumătățire pote fi derivată din ecuațiile anterioare prin substituirea N0/2 și T1/2,
în cei doi termeni ai ecuației, după cum urmează:

28
Structura nucleului atomic

N0 −λT
1 −λ T 1 1

=N 0 e sau =e 2 2

2 2

λ T 1 =ln 2 , ln 2=0,693 λ T =0,693 sau T = 0,693


1 1
2 2 2
λ

Viața medie

Conceptul de viață medie a unui radionuclid este util în dozimetria radiațiilor.


Viața medie este dată de formula:

1
t́= sau t́=1,44 T 1
λ 2

Conceptul de viață medie este mai greu de înțeles intuitiv decât conceptul de timp fizic
de înjumătățire, dar poate fi gândit ca durata medie de timp a atomilor radioactivi dintr-
o probă înainte ca aceştia să înceapă dezintegrarea radioactivă.

Timpul de înjumătățire biologic şi timpul de înjumătățire efectiv

Un concept important în determinarea expunerii radioactive a pacienților este


timpul de înjumătățire biologic şi conceptul derivat, timpul de înjumătățire efectiv.
Termenul de timp de înjumătățire biologic este folosit pentru a descrie clearance-ul
biologic al unui radionuclid dintr-un anumit țesut sau organ. Timpul de înjumătățire
efectiv sau perioada efectivă de înjumătățire a unui radiofarmaceutic într-un sistem
biologic este dependentă atât de timpul de înjumătățire fizic cât și de timpul de
înjumătățire biologic (clearance-ul). Deoarece dezintegrarea radioactivă fizică și
clearance-ul biologic survin simultan având loc în paralel, relația dintre acestea și timpul
de înjumătățire efectiv este dată de:
1 1 1
= +
T1 T1 T1
ef f b
2 2 2

29
Structura nucleului atomic

Astfel,

T 1/2 f × T 1 /2 b
T1 =
2
ef T 1 /2 f +T 1/ 2 b

Conceptul de timp înjumătățire biologic nu este la fel de clar ca timpul fizic de


înjumătățire. Acesta poate varia între diferiții subiecți și nu urmează neapărat legea
exponențială a dezintegrarii radioactive. De exemplu, timpul de înjumătățire biologic al
radioactivității în vezica urinară este determinat de frecvența micțiunilor pacientului.
Timpul de înjumătățire biologic al xenonului-133 pulmonar în timpul studiilor de
ventilație pulmonară, este determinat de frecvența si profunzimea respirațiilor dar și de
către prezența afectării pulmonare. Cu toate acestea, timpul de înjumătățire biologic
este util în calcularea duratei medii de timp a expunerii pacientului în cursul unei
proceduri de medicină nucleară.

Interacția cu materia

In urma interacţiei cu substanţa radiaţiile nucleare pierd o parte din energia lor,
în primul rînd prin efect fotoelectric, efect Compton şi crearea de perechi.

Efectul fotoelectric

Efectul fotoelectric corespunde absorbţiei totale a energiei fotonului incident de


către un atom şi emisia unui electron cu o energie egală cu diferenţa dintre energia
fotonului incident şi energia de legătură a electronului în atom. Probabilitatea emisiei
este foarte mare pentru electronii din stratul K. Electronul este deplasat de pe stratul
său orbital putând fi mutat pe un strat superior sau ejectat din atom. Electronii emisi
prin efect fotoelectric se numesc fotoelectroni. Emisia electronului este urmată de

30
Structura nucleului atomic

rearanjarea electronilor, însoţită de emisia mai multor fotoni caracteristici care la rândul
lor pot elibera electroni secundari - electroni Auger (radiație X caracteristică).

Probabilitatea de atenuare prin efect fotoelectric depinde de energia fotonului


incident şi de numărul atomic Z al mediului absorbant; pentru o energie dată a fotonilor
ea creşte rapid, proporţional cu numărul atomic Z.

Efectul Compton

Fotonul interacţionează direct cu un electron al atomului căruia îi comunică o


parte din energia sa şi este deviat de la direcţia sa iniţială.

31
Structura nucleului atomic

Energia E' a fotonului deviat este legată de energia fotonului incident E şi de unghiul φ
sub care este deviat fotonul, prin relaţia:
E
E ´= (1−cos ϕ)
E
1+
m0 c2

Deci prin efect Compton se produc un electron şi un foton deviat cu o energie


mai mică decât a fotonului incident. Experienţa arată că probabilitatea totală de
absorbţie prin efect Compton creşte odată cu energia fotonului incident şi este foarte
importantă pentru elementele cu număr atomic mic.

Crearea de perechi sau efectul de materializare

Acest efect constă în crearea unei perechi e- ↔ e+ cînd fotonul trece prin cîmpul
electric al unui electron atomic. Particulele create suferă interacţii rapide cu mediul,
pozitronul interacţionează cu un electron producînd efectul invers creării de perechi,
transformarea materiei în energie (anihilarea). Cele două particule dispar şi energiile lor
se găsesc sub forma a doi fotoni avînd fiecare o energie de 0,511 MeV, emişi în direcţii
diametral opuse. Pe acest efect se bazează utilizarea emitorilor de pozitroni în medicina
nucleară.

32
Structura nucleului atomic

Probabilitatea de absorbţie totală prin crearea de perechi creşte cu energia


fotonului incident (avînd ca valoare de prag 1,02 MeV) şi cu numărul atomic al mediului.
Pentru elementele chimice cu numarul atomic Z mare, de exemplu plumbul, absorbţia
este totală şi se realizează prin efect fotoelectric care este predominant, în timp ce în
mediile biologice bogate în elemente uşoare domină efectul Compton. Deci mediile
biologice produc radiaţii difuze, care părăsesc mediul, de existenţa cărora trebuie să se
ţină seama la calculul grosimilor materialelor folosite pentru reducerea fondului de
radiaţii la aparatele de măsură şi totodată pentru protecţia personalului care lucrează în
vecinătatea mediului iradiat.

Dupa cum este cunoscut din fizica nucleară, la trecerea printr-o substanţă
radiaţia gamma este atenuată, intensitatea sa scăzînd după o lege exponenţială de
forma:
I =I 0 e−μx, în care I0 este intensitatea fasciculului incident, I, intensitatea fasciculului după

parcurgerea unei distanţe x în mediul considerat, iar μ,coeficientul de atenuare.


Valoarea acestui coeficient depinde de densitatea substanţei, de numărul atomic al
elementelor din care aceasta este alcătuită, precum și de energia fotonilor incidenţi.
Atenuarea radiaţiei gamma se datoreşte unor procese care se petrec la scară atomică,

33
Structura nucleului atomic

dintre care mai importante sînt: efectul fotoelectric, efectul Compton şi crearea de
perechi de electroni.

34
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

2. AGENTI RADIOACTIVI (RADIOIZOTOPI) PENTRU IMAGINEA


SCINTIGRAFICA

99m Tc
Cel mai folosit radionuclid în medicina nucleară în scop diagnostic este 99mTc, sub
forma 99mTc pertechnetatului de sodiu. 99mTc pertechnetat este obţinut în mod uzual în
generator, prin eluţia unei coloane de 99Mo cu ser fiziologic, iar din punct de vedere
chimic este o sare. De fiecare dată când se face o eluţie din generator este necesar să se
controleze puritatea radionuclidică prin determinarea fracţiei de 99Mo. Limita
contaminării cu 99 Mo a soluţiei eluate de 99mTc este de 0,15 μCi de 99Mo la 1 mCi de
99m
Tc; o contaminare crescută contraindică utilizarea soluţiei respective. Datorită
calităţilor sale de ordin fizic şi radiobiologic, întruneşte într-o proporţie mare criteriile
unui radiofarmaceutic eficient:

1. emisie gamma monoenergetică;


2. energie fotonică de 140 KeV, ideală pentru detecţia cu camera de scintilaţie;
3. timpul de înjumătăţire scurt (6 h);
4. absenţa radiaţiei beta;
5. clearance-ul sanguin convenabil;
6. preţul de cost rezonabil;
7. eliminarea rapidă din organism;
8. iradiere scăzută a organismului, întreg corpul 0,2 rad/mCi, colon 1-3 rad/mCi,
ceea ce permite repetarea examenului fără pericol de iradiere
99m
Tc pertechnetat de sodiu este un compus chimic stabil şi trebuie să fie redus la
un nivel de oxidare mai scăzut pentru a se putea lega de alte substanţe în procesul
preparării radiofarmaceuticelor. 99mTc obţinut din generatorul de Mo/Tc se găseşte sub
formă de pertechnetat (TcO4)-. În timp ce anionul are o sarcină negativă totală de -1,
35
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

numărul de oxidare al techneţiului este +7. Agenţii chelatori cel mai des utilizaţi pentru
prepararea produselor ce conţin 99mTc, sunt anioni cu sarcină totală negativă, datorită
prezenţei atomilor de N, O şi P, fiecare având una sau mai multe perechi de electroni.
Aceste sarcini negative se resping între ele, astfel că pertechnetatul nu va putea forma
chelaţi. Prin urmare, este necesară intervenţia unui agent reducător pentru a converti
99m
Tc într-un cation cu sarcină pozitivă, capabil să lege agenţii chelatori. Pentru
reducerea 99mTc cel mai frecvent se utilizează ionul stanos (Sn)+2, sub forma clorurii
stanoase, SnCI2. Această substanţă se găseşte în fiolele care conţin agenţii de legare ai
pertechnetatului şi este indispensabilă pentru reacţia de cuplare a radioizotopului cu
agentul farmaceutic. 99mTc-sulf coloidul şi 99mTc DMSA sunt singurele radiofarmaceutice
în prepararea cărora reducerea stanoasă nu este necesară.

Biodistibuţia pertechnetatului. Cum s-a arătat anterior, soluţia de 99mTc


pertechnetat de sodiu (NaTcO4) este din punct de vedere chimic o sare. Când această
sare este plasată în apă, se produce următoarea reacţie:

Na 99mTcO4 → Na+ + 99mTc-

Anionul pertechnetat (TcO 4)- poate fi administrat oral sau intravenos. Dacă este
administrat oral, sub formă de soluţie, anionii vor trece rapid prin mucoasa tractului
digestiv în sânge printr-un proces de difuzie simplă. Absorbţia începe în stomac şi este
completată rapid în cursul pasajului prin intestinul subţire. Dacă (TcO 4)- este injectat
intravenos, se leagă parţial şi reversibil de proteinele serice în proporţie de aproximativ
70-80%. Proteinele de legătură au greutate moleculară peste 70 000 daltoni, reţinând
astfel în spaţiul intravascular pertechnetatul legat de acestea. Ionii de pertechnetat
nelegaţi au greutate moleculară mică şi nu sunt reţinuţi în spaţiul intravascular, trecând
repede prin porii membranelor capilare în lichidul interstiţial. În acelaşi timp, datorită
reversibilităţii legăturii cu proteinele serice în spaţiul intravascular, apar şi alţi ioni de
pertechnetat liber, ce vor trece la rândul lor în spaţiul interstiţial. Acest proces duce la
echilibrarea concentraţiei ionilor între cele două compartimente într-un interval de 2-3

36
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

minute. Ionii de pertechnetat ajunşi în lichidul interstiţial pot fi deplasaţi din acest
compartiment în cantităţi semnificative prin numai câteva organe: stomac, glande
salivare, tiroidă, colecist şi vezică urinară, plexuri coroide şi rinichi.

Afinitatea stomacului pentru pertechnetat este cauzată de similitudinea ionului


(TcO 4)- cu cea a CI-, ambii fiind ioni negativi (anioni). Hidrogenul împreună cu
pertechnetatul formează acidul pertechnic, care este secretat de mucoasa gastrică la fel
ca şi acidul clorhidric. Pertechnetatul secretat în conţinutul gastric este repede
reabsorbit, producându-se astfel un ciclu intern.

Acumularea ionului (TcO 4)- în glandele salivare este legată de similitudinea


acestuia cu alţi anioni ce sunt secretaţi în procesul de formare a salivei. (TcO 4)- trece din
spaţiul vascular în glandele salivare şi este excretat prin canalele salivare ca şi
constituent al acesteia. Acumularea maximă a (TcO 4)- în glandele salivare este în
primele 10 minute după administrare.

Tiroida, organ explorat cu mult succes cu ajutorul iodului, printr-o diversitate de


metode, poate fi studiată, într-un mod ceva mai limitat, şi cu ajutorul pertechnetatului.
Aviditatea tiroidei pentru iod este bine cunoscută. Iodul este captat, oxidat, convertit
într-un ion pozitiv şi cuplat cu o moleculă organică de tirozină pentru producerea
hormonului tiroidian. Din această secvenţă, numai prima parte poate fi aplicată în cazul
pertechetatului. (TcO 4)- este repede captat când ajunge la suprafaţa acinilor glandei
tiroide. Acest mecanism se produce împotriva gradientului de concentraţie şi este o
formă de transport activ, ce se bazează, pe de o parte pe sarcina negativă pe care o are
ionul de pertechnetat, identică cu cea a iodului, iar pe de alta, pe greutatea moleculară
a ionilor. Pentru a intra în compoziţia hormonilor, după captare, iodul necesită a fi
oxidat, proces inexistent la (TcO 4)- , acesta din urmă regăsindu-se în tiroidă sub formă
anionică. După injectarea intravenoasă, eficienţa maximă a procesului de captare este la
10-15 minute, rezultând o acumulare de 10 ori mai mare la nivelul glandei faţă de

37
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

vascularizaţia înconjurătoare. Timpul optim de vizualizare a tiroidei este la 20-30 minute


post-injectare.

Plexurile coroide sunt structuri celulare care se găsesc în interiorul ventriculilor


cerebrali şi au ca funcţie producerea lichidului cefalorahidian. LCR este produs continuu
de plexurile coroide, dar nu este absorbit de acelaşi ţesut, ci ajunge în sistemul venos
cerebral. Compoziţia LCR este similară cu cea a plasmei. Pertechnetatul este captat de
celulele plexurilor coroide, dar nu este transferat în LCR. Procesul de captare variază de
la pacient la pacient, astfel încât la unii dintre aceştia plexurile coroide nu se
vizualizează. Procentul (TcO 4)- captat în plexurile coroide este mic faţă de cantitatea de
radiofarmaceutic injectată, însă poate crea probleme de diagnostic în cursul
investigaţiilor cerebrale. Astfel, s-au căutat soluţii pentru prevenirea acumulării
pertechnetatului la acest nivel, ajungându-se, în final, la administrarea de soluţie Lugol
(o combinaţie de iod elementar şi iodură de potasiu) sau perclorclorat de potasiu (200-
1000 mg p.o.).

Rinichii joacă cel mai important rol în distribuţia pertechnetatului legat. Sângele
ajuns la rinichi trece prin arterele renale în arteriolele aferente. Arteriolele aferente
intră în glomeruli, care sunt compuşi din aproximativ 50 de vase capilare înconjurate de
capsula Bowman. În timpul pasajului prin glomeruli, volumul sanguin scade cu 10%. În
acest proces, cunoscut sub denumirea de filtrare glomerulară, sunt incluse o mare
varietate de săruri dizolvate, glucoză, aminoacizi, lipide şi un procent redus de proteine
cu greutate moleculară mică. Substanţele dizolvate care au o greutate moleculară mai
mare de 50 000 - 70 000 daltoni nu pot fi filtrate şi părăsesc glomerulii prin arteriolele
eferente. Biodistribuţia pertechnetatului este în mare măsură influenţată de aceste
dimensiuni. lonul de pertechnetat liber care intră în glomeruli este filtrat şi trece prin
tubii colectori în ureter. Odată ajunşi aici, aceşti ioni sunt eliminaţi din organism,
bineînţeles după pasajul şi o eventuală oprire la nivelul vezicii urinare. 50% din doza de

38
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

pertechnetat administrată este eliminată din organism pe cale renală, în primele 24 de


ore.

111 Indiu
Este preparat în ciclotron, prin bombardarea şi îmbogăţirea izotopilor de argint
sau cadmiu. Se dezintegrează emiţând două spectre fotonice cu energie de 173,
respectiv 247 keV. Clorura de 111ln se foloseşte ca agent de vizualizare a măduvei osoase,
iar In este utilizat în fabricarea multor radiofarmaceutice, cum sunt: In-citrat, In-coloidal
(hidroxid feric), In-DTPA, In-bleomicină, In-8-hidroxiquinolină (utilizată pentru marcarea
leucocitelor, limfocitelor şi trombocitelor). Datorită faptului că oxina (18-hidroxi-
quinolina) este un ligand lipofil, complexul 111 In-oxină este liposolubil şi difuzează uşor
prin membranele tuturor celulelor sanguine. Odată aflat în interiorul celulei, 111 In se
separă de oxina de care este legat. Avantajele majore ale complexului 111 In-oxină sunt:
lipsa toxicităţii, eficienţa crescută de marcare a celulelor, precum şi posibilitatea
realizării studiilor in vivo. Principalul dezavantaj este acela că necesită spălarea, înainte
de marcare, a celulelor libere din plasmă, deoarece, în prezenţa plasmei, 111In se leagă
avid de transferină. De asemenea, înainte de marcare trebuie să se realizeze separarea
prin centrifugare a leucocitelor de hematii şi trombocite. În timpul întregului proces de
separare a leucocitelor se impun unele măsuri de precauţie, astfel încât celulele să nu fie
alterate, motiv pentru care îşi pot pierde capacitatea de a migra către locul infecţiei.
111
In leucocite este utilizat în detecţia abceselor, iar 111In-trombocite pentru detecţia
leziunilor arteriale, arteriosclerozei, trombilor coronarieni şi grefelor vasculare.
111
In cuplat cu antimiozină, un anticorp monoclonal, cunoscut sub numele de
Myoscint, este folosit în cardiologie pentru detecţia necrozei miocardice şi în
diagnosticul pozitiv al anginei instabile.

39
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

67 Galiu
Este un radionuclid produs în accelerator prin mai multe reacţii nucleare de
bombardare a unor ţinte de zinc cu protoni sau deutroni. Timpul său fizic de
înjumătăţire este de 78 de ore, dezintegrarea făcându-se prin captură electronică, fără
emisie de particule beta. 67Ga emite radiaţii gamma, ale căror energii şi procente sunt
următoarele: 93 keV (36%), 185 keV (20%) şi 300 keV (16%). Citratul de 67Ga este unul
dintre cei mai eficienţi agenţi folosiţi în vizualizarea tumorală (fiind însă lipsit de
specificitate) şi în detecţia abceselor.

După administrarea i.v. sub formă de citrat sau clorură, se leagă rapid de
proteinele plasmatice ce transportă în mod normal fier (în special de transferină).
Distribuţia galiului în ţesuturi se bazează pe această similitudine a galiului cu fierul. 67Ga
este depozitat în ficat, splină, corticala renală, glandele salivare şi lacrimale, canalele
galactofore, ganglionii limfatici, măduva osoasă şi ţesutul osos, dar şi la nivelul abceselor
şi tumorilor. Galiul se leagă în principal de două tipuri de componente de fier:
lactoferina, produsă de leucocite şi sideroforele, elaborate de bacterii şi cu greutate
moleculară mică. Lactoferina, conţinută în granulele leucocitare specifice, este secretată
în momentul stimulării leucocitului în spaţiul extracelular. Având o afinitate crescută
faţă de ionul de fier, rolul fiziologic al lactoferinei pare să fie legarea ionului liber de fier,
cu scopul de a inhiba creşterea bacteriană. Comparativ cu transferina, lactoferina
prezintă, de asemenea, o mare afinitate faţă de galiu, la valori neutre sau acide ale
pH¬ului. 67Ga legat de lactoferină este ulterior transferat unor proteine intracelulare,
cum ar fi feritina. Glandele salivare, lacrimale şi mamare elaborează lactoferina,
procesele inflamatorii de la nivelul acestor organe putând duce la creşterea secreţiei de
lactoferină şi, în consecinţă, la o creştere a captării galiului, chiar în absenţa leucocitelor.
Sarcina şi lactaţia sunt, astfel, asociate unei hiperfixări mamare a galiului. Bacteriile şi
alte microorganisme patogene sunt, de asemenea, capabile să capteze direct galiul,

40
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

acţiune mediată de prezenţa sideroforelor. Acestea transportă în interiorul celulelor atât


ionul de fier, cât şi galiul, acesta din urmă ramânând aparent blocat intracelular.

În primele 24 de ore după injectare, aproximativ 10-20% din doza administrată


este excretată prin rinichi, iar un procent similar, pe cale intestinală. Aşadar, imaginea
obţinută la 24 de ore va evidenţia captarea renală normală a galiului. Dacă achiziţia
imaginii se va face la 72 de ore, în mod normal, excreţia renală nu va mai fi vizualizată, în
caz contrar putând intră în calcul probabilitatea existenţei unui proces inflamator sau
infecţios al rinichilor.

Indicaţiile clinice ale scintigrafiei cu 67Ga includ o mare varietate de afecţiuni,


printre care merită enumerate:

 febra de etiologie neprecizată;


 procesele inflamatorii intraabdominale;
 procesele infecţioase pulmonare, la pacienţi imunodeprimaţi sau cu toxicitate
pulmonară;
 procesele inflamatorii miocardice sau pericardice; osteomielita;
 afecţiunile inflamatorii renale; SIDA.

Radioizotopii iodului
Radioizotopii iodului cei mai potriviți pentru sistemele de detectie a radiatiei
"gamma" sunt 123I, 125I, și 131I. 125I și 131I sunt produşi în reactorul nuclear, fiind mai uşor de
procurat şi mai ieftini decât 123I, care este produs în ciclotron, însă doza de radiaţii
absorbită de pacient este mai mare când se folosesc primii doi nuclizi enumeraţi.
123
I este cel mai bun izotop în ceea ce priveşte obţinerea imaginilor scintigrafice,
el având o emisie "gamma" de 159 keV şi o doză scăzută de radiaţie absorbită (T 1/2 - 13
ore). Din nefericire, acest radiofarmaceutic poate fi produs numai în ciclotron,
accesibilitatea fiind redusă pentru numeroase laboratoare de medicină nucleară şi, în

41
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

plus, în timpul procesului de fabricaţie apar contaminări cu 124I şi 125I, care degradează
calitatea imaginii scintigrafice.
125
I este utilizat îndeosebi în studiile radioimunologice in vitro. Energia joasă şi T 1/2
relativ lung (57 zile) îl fac ideal la folosirea lui în aceste aplicaţii.
131
I a fost primul agent de vizualizare a glandei tiroide şi continuă să rămână
nuclidul standard pentru explorarea scintigrafică a tiroidei. Energia radiaţiei "gamma"
emisă este de 364 keV, T1/2 de 8 zile. 131I este un radionuclid uşor de procurat, ieftin şi cu
un metabolism bine cunoscut, însă prezintă şi unele dezavantaje. Mai întâi in vivo, după
metabolizare, apare o radiodistribuţie a iodului liber iar, în al doilea rând, emisia de
radiaţie gamma este asociată cu emisia de particule beta care limitează doza în
diagnosticul imagistic. În al treilea rând, emisia gamma de 364 keV nu este tocmai în
spectrul optim de energie pentru echipamentele uzuale de medicină nucleară.

201 Taliu
Taliul (201Tl) este produs în acceleratorul de particule prin bombardarea 203Tl cu
201
protoni. Produsul rezultat, Pb, este separat de 203Tl care nu a intrat în reacţie şi este
fixat într-o coloană, suferind dezintegrarea prin captură electronică la 201Tl. Produsul
rezultat este convertit şi distribuit ca soluţie de clorură de taliu. Timpul de înjumătăţire
al 201TI este de 73,1 ore, procesul de dezintegrare făcându-se prin captură electronică.
Se caracterizează prin două emisii fotonice, cea mai importantă fiind produsă în spectrul
de energie între 60-80 keV.
201
Tl este radionuclidul ales, dintre mulţi alţi analogi ai potasiului, pentru studiul
perfuziei miocardice, datorită sarcinii identice şi proprietăţilor chimice similare,
urmărind îndeaproape biodistribuţia K+ în celulele miocardice. Concentraţia K+ în celulele
miocardice normale în perioada de repaus, între contracţiile musculare, este bine
cunoscută şi este în strânsă legătură cu activitatea adenozintrifosfatazei (ATP) denumită
şi pompa de Na-K. Localizarea 201TI în miocard este dependentă de două procese

42
Agenti radioactivi (radioizotopi) pentru imaginea scintigrafica

fiziologice: fluxul sanguin regional şi viabilitatea miocitelor evidenţiată prin activitatea


ATP-azei. Miocardul normal captează uniform 201Tl, atât în repaus, cât şi la efort, însă
captarea maximă este în timpul efortului. 201Tl, ca agent de vizualizare a perfuziei
miocardice, evaluează cu multă acurateţe zonele de miocard ischemice sau infarctizate.
Eliminarea 201Tl din organism se face predominant pe cale urinară, 4-8% din cantitate
fiind astfel pierdută în primele 24 de ore. T1/2 biologic este de aproximativ 10 zile, iar T1/2
efectiv este de 56 ore.

75 Seleniu
A fost folosit în combinaţie cu methionina, pentru vizualizarea pancreasului.
Datorită T1/2 fizic lung (120 zile), cât şi numărului redus de fotoni emişi, ceea ce duce la
obţinerea unei imagini scintigrafice nesatisfăcătoare, este în prezent din ce în ce mai
puţin utilizat.

57 Cobalt
Este produs în ciclotron, din fier sau magneziu. Se dezintegrează prin captură
electronică cu o emisie gamma de 122 keV (87%) şi 136 keV (11 %). 57Co este utilizat în
evaluarea metabolismului vitaminei B12 (testul Schilling) şi, mai recent, folosind ca agent
de legare de bleomicina, in detecţia tumorilor, fiind mai sensibil decât citratul de 67Ga.
Are T1/2 de 279 zile.

43
Radiofarmaceutice

3. RADIOFARMACEUTICE

Radiofarmaceuticele sunt agenţi farmaceutici radioactivi, utilizaţi în scop


diagnostic sau terapeutic, care prezintă în structura lor moleculară unul sau mai mulţi
atomi instabili (radionuclizi). Această instabilitate este concretizată prin emisie de
particule alfa, beta sau gamma, în funcţie de molecula de origine.

Primul studiu medical care a utilizat un radionuclid a fost efectuat de George


Hevesy în 1923 şi a urmărit, cu ajutorul 212Pb, absorbţia şi eliminarea nitratului plumb
din organismul uman. De atunci, numeroşi radionuclizi, cu energie fotonică cuprinsă
între 60 şi 600 keV, au fost utilizaţi în diferite studii in vitro sau in vivo, cercetându-se
disponibilitatea lor diagnostică.

Obţinerea radionuclizilor se poate face pe mai multe căi: în reactoare nucleare, în


acceleratoare de particule, în generatoare de radioizotopi. Radionuclizii din reactoarele
nucleare se obţin prin bombardarea cu neutroni a unor elemente stabile, rezultând un
radionuclid cu surplus de neutroni faţă de izotopul stabil. Exemple de radionuclizi
obţinuţi în re actor 99Mo, 131I, 137Cs, 133Xe, 32P, 51Cr, 125I. Obţinerea radionuclizilor în
acceleratoare de particule se face prin bombardarea materialului ţintă (izotopul pur) cu
particule subatomice, încărcate. În acest mod se obtin următorii radionuclizi: 123-I, 57-
Co, 67-Ga, 201-TI, 111-In, 127-Xe, 81-Pb care, în general, prezintă un T 1/2 foarte scurt (de
ordinul minutelor sau orelor).

Generatorul de radionuclizi este constituit dintr-un element cu T 1/2 lung, care este
denumit "părinte" şi care prin dezintegrare se transformă într-un radionuclid cu T 1/2 mai
scurt (radionuclid "fiică"). Procesul de separare a celor două elemente este unul chimic,
astfel, de exemplu în generatorul de 99m-Tc, "fiica" (pertechnetatul de sodiu) este
separată de "părinte" (99-Mo) prin eluţie, cu ajutorul unei soluţii de ser fiziologic. 99-Mo
rămâne ataşat de coloana de alumină a generatorului, în timp ce 99m-Tc pertechnetatul

44
Radiofarmaceutice

se dizolvă în soluţia salină izotonică, rezultând un produs steril şi apirogenic care poate fi
utilizat în medicina nucleară ca atare, sau cuplat cu diverse radiofarmaceutice. În tabel
se prezintă radionuclizii produşi în generator.

Tabel - Radionuclizi produşi în generator:

Părinte Fiică Nepoată *


99Mo 99mTc 99 Tc
81 Rb 81mKr 81 Kr
195 m Hg 195m Au 195 Au
113 Sn 113m In 113 In

Medicina nucleară utilizează izotopi care emit radiaţii beta şi gamma. Deoarece
radiaţiile beta au penetrabilitate mică, ele se folosesc în special în terapie şi studii
radioimunologice. Radiaţiile gamma sunt radiaţii penetrante şi sunt utilizate cu succes în
diagnosticul scintigrafic şi în determinările in vitro.

T1/2 biologic al unui radionuclid este o caracteristică principală, deosebit de


importantă în alegerea trasorilor pentru studiile in vivo şi reprezintă intervalul de timp în
care cantitatea de trasor introdusă în organism scade la jumătate din valoarea iniţială şi
depinde de timpul de înjumătăţire fizic, absorbţia, biodistribuţia şi eliminarea
radionuclidului din ţesuturi şi organism. În acest context, în medicina nucleară se
folosesc radionuclizi cu T1/2 fizic şi biologic cât mai scurt, iradierea organismului sau
organului critic fiind redusă, dând astfel posibilitatea efectuării unor studii repetate.

Prepararea radiofarmaceuticelor. Precauţii. Deoarece majoritatea


radiofarmaceuticelor sunt destinate injectării i.v., este obligatoriu ca aceasta să se
desfăşoare în condiţii sterile. Aerul nu trebuie introdus niciodată în fiolă, în special dacă
aceasta conţine 99mTc. Această precauţie este necesară deoarece oxigenul conţinut în
doar 0,1 ml de aer este suficient pentru a distruge complet ionul stanos folosit ca agent

45
Radiofarmaceutice

reducător. În plus, aerul din încăpere nu este steril, astfel fiind posibilă introducerea
agenţilor patogeni în fiolă.

Controlul calităţii radiofarmaceuticelor. Responsabilitatea principală în asigurarea


calităţii radiofarmaceuticului aparţine producătorului, la aceasta adăugându-se în mare
măsură responsabilitatea personalului care intervine în prepararea finală a agentului
radiofarmaceutic, din laboratoarele de medicină nucleară sau radiofarmacii.Controlul
calităţii are în vedere două aspecte deosebit de importante: puritatea radionuclidică şi
puritatea radiochimică.
99m
Puritatea radionuclidică.De fiecare dată când se eluează Tc dintr-un generator
de 99Mo, trebuie verificată puritatea techneţiului, prin determinarea cantităţii de 99Mo
extrasă. Limitele contaminării cu 99Mo în eluatul de 99mTc din generator sunt de 0,15 μCi
de 99Mo la 1 mCi de 99mTc. Dacă se depăşeşte această limită, 99mTc-pertechnetatul nu
poate fi folosit. Deşi contaminarea cu Al nu apare frecvent la generatoarele de
99
Mo/99mTc, testul contaminării trebuie efectuat, deoarece ionii de aluminiu pot interfera
cu calitatea 99mTc-sulf coloidului sau a agenţilor technetaţi osteotropi. Limita admisă este
de 10 μg de ioni de Al+3 la 1 ml de eluat. Pentru realizarea testului sunt necesare o
soluţie standard de aluminiu şi două benzi test, impregnate chimic cu acid aurin-
tricarboxilic, care capătă o culoare roz în prezenţa ionului de aluminiu. O bandă este
stropită cu soluţie standard, iar o alta, cu soluţie eluată din generator, culorile rezultate
fiind apoi comparate. Dacă intensitatea culorii eluatului din generator este mai mare
decât a standardului, soluţia va fi folosită.

Puritatea radiochimică. Este definită ca fiind cantitatea de radionuclid în forma


chimică dorită. Testarea purităţii radiochimice se face prin cromatografie în strat
subţire.

46
Radiofarmaceutice

Tropism-farmatokinetica
Mecanismul localizării radiofarmaceuticului într-un anumit organ-ţintă depinde
de procese diferite, de la reacţii antigen-anticorp, captare fizică a particulelor, legare de
receptori, până la îndepărtarea celulelor afectate din circulaţie şi transportul
substanţelor chimice prin membrana celulară în interiorul celulei, printr-un proces
metabolic fiziologic. Principalele mecanisme care intervin în localizarea
radiofarmaceuticelor în diferite organe şi ţesuturi sunt:

Transport activ - implică utilizarea unei căi metabolice normale pentru


transportul radiofarmaceuticului prin membrana celulară în interiorul celulei.
Exemplu, 131I-Na în scintigrafia tiroidiană.
Fagocitoză - captarea particulelor coloidale în celulele Kupffer ale sistemului
reticulo-endotelial. Exemplu , 99mTc-sulf coloidal în scintigrafia hepato-splenică;
Blocare capilară - microembolizarea patului capilar. Exemplu, 99mTc MAA în
scintigrafia pulmonară de perfuzie;
Sechestrare celulară - injectarea unor eritrocite alterate pentru a obţine o
scintigrafie splenică, fără vizualizarea ficatului. Exemplu, 99mTc-eritrocite alterate
prin încălzire.
Difuziune simplă/cu schimb, mecanism prin care radiotrasorul difuzează de-a
lungul membranelor celulare şi apoi se leagă sau se ataşează de componentele
din interiorul celulei. Exemplu, 18F - NaF în scintigrafia osoasă.
Localizare compartimentală, localizarea radiotrasorului în spaţiul lichidian, cu
vizualizarea acestuia din urmă. Exemplu 99mTc HAS pentru MUGA, 111In-DTPA
pentru cisternogramă, 133Xe sub formă de gaz în scintigrafia pulmonară de
perfuzie.
Chimioabsorbţia -legarea radiofarmaceuticului pe suprafaţa unei structuri solide.
Exemplu, 111In-trombocite ataşate de suprafaţa trombului activ.

47
Radiofarmaceutice

Reacţia antigen-anticorp, captare la nivelul tumorii, datorită unei legări specifice


111
a anticorpului radiomarcat de antigenele tumorale de suprafaţă. Exemplu, In-
OncoScint în depistarea carcinomului ovarian recurent sau colorectal.
Legare de receptori, legarea radiofarmaceuticului de receptorii cu afinitate
crescută. Exemplu, 111In-Octreotid, în localizarea tumorilor neuro-endocrine sau a
altor tumori, având la bază legarea unui analog al somatostatinei de receptorii
tumorali.

Transportul activ

Mecanismul de transport activ implică utilizarea unei căi metabolice normale,


dependente energetic, pentru transportul radiofarmaceuticului de-a lungul membranei
celulare şi în interiorul celulei. Spre exemplu, captarea tiroidiană a radioiodului se face
printr-un mecanism de transport activ. Prima etapă implică fixarea iodului. Acesta suferă
apoi o transformare intermediară cu ajutorul tireoglobulinei şi este în final convertit la
T3 şi T4 în procesul de organificare. Iniţial, după injectarea i.v., se localizează în tiroidă,
stomac, parotide şi plexuri coroide. În final, iodul este stocat în tiroidă, sub formă de
tiroxină, cu un T 1/2 biologic de circa trei săptămâni sau este eliminat pe cale renală.

Scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează, de obicei, cu 201TI sub formă de


ion de taliu (TI+). Pentru aceasta se foloseşte o cale metabolică fiziologică de transport a
potasiului, deoarece taliul este un analog al K+. Transportul se realizează aşadar prin
intermediul pompei Na/K, ATP-ază dependente. După injectarea iv, Tl + se localizează
iniţial în cord, ficat şi muşchi. El este apoi recirculat, astfel că o cantitate foarte mică este
îndepărtată pe cale renală. Timpul biologic de înjumătăţire este de aproximativ 10 zile.
Transportul activ intervine, de asemenea, şi în explorările radionuclidice de secreţie
tubulară renală realizate cu 131I-OIH sau 99mTc-MAG3. Aproximativ 80% din
ortoiodohipurat sau MAG3 sunt eliminate din sânge prin secreţie tubulară, restul fiind

48
Radiofarmaceutice

îndepărtat prin filtrare glomerulară. Achiziţia se începe de obicei imediat după injectare
şi conţine o serie de frame-uri, permiţând obţinerea, în final, a unor nefrograme.

Localizarea cerebrală a unor radiofarmaceutice, cum ar fi 99mTc-HMPAO, 99mTc-


ECD, 123I-IMP sau 123I-HIPDM, are loc, probabil, tot printr-un mecanism de transport
activ. Deşi mecanismul captării cerebrale nu este complet elucidat, se pare că el este
legat de schimbarea pH-ului. pH-ul celulelor nervoase este mai scăzut decât pH-ul
sanguin şi aceşti agenţi, care au capacitatea unică de a penetra bariera hemato-
encefalică intactă, sunt imobilizaţi astfel în neuroni, datorită acestei mici modificări a
pH-ului. Captarea lor poate fi, de asemenea, legată de receptori. Deoarece fixarea
cerebrală este foarte rapidă şi ireversibilă, practic încă din momentul injectării, captarea
intracerebrală a acestor agenţi reproduce, sub forma unei imagini instantanee, starea
perfuziei cerebrale. Fixarea iniţială intracerebrală este cuprinsă între 4-9%. Deseori
există o captare semnificativă la nivelul plămânilor, ceea ce necesită ecranarea acestora
în cazul realizării unor studii SPECT. Captarea cerebrală rămâne constantă pe toată
durata studiului.

Evidenţierea tumorilor de origine neuroendocrină are probabil la bază tot un


mecanism de transport activ, deşi o denumire mai adecvată a acestui mecanism ar fi
aceea de încorporare metabolică. Metaiodobenzilguanidina (MIBG), marcată cu 123I sau
131
I, are o structură similară cu a guanetidinei, precursor de epinefrină, astfel că aceste
tumori neuroendocrine (feocromocitoame, neuroblastoame, paraganglioame,
carcinoide şi hiperplazia medulară) o folosesc drept substrat pentru sinteza de hormoni.
Astfel, MIBG se acumulează în interiorul tumorii. Deşi nu are loc conversia MIBG la
epinefrină, cu timpul, activitatea acumulată intratumoral creşte. În 24-48 de ore, un
anumit procent din doza injectată se acumulează în tumoră. O cantitate mică se
acumulează în ficat. De obicei, se vizualizează glandele parotide şi suprarenale normale.
Restul este excretat pe cale renală. În funcţie de radioizotopul utilizat, scintigrafia se

49
Radiofarmaceutice

realizează mai întâi la 24-48 de ore după injectare. La unii pacienţi, la care se foloseşte
ca radiotrasor 131I, se pot obţine imagini şi după 72 de ore.

Fagocitoza

Implică fixarea particulelor coloidale de către celulele Kupffer din sistemul


reticulo-endotelial, după injectarea lor iv. Suspensiile coloidale conţin particule cu
dimensiuni medii de circa 0,05-4 μm. Cei mai des folosiţi agenţi fagocitari, 99mTc-sulf
coloidal şi 99mTc-microagregatele de albumină au, de regulă, dimensiuni ale particulelor
ce variază între 0,1-0,2 μm. Cu cât particulele sunt mai mici, cu atât este mai mare
captarea lor la nivel medular. Particulele mai mari au tendinţa de a se fixa în ficat şi
splină. Datorită dimensiunii mici a coloidului, comparativ cu diametrul capilarului mediu,
de aproximativ 7 μm, nu se produce blocarea vasului capilar. Distribuţia în sistemul
reticulo-endotelial este de obicei următoarea: 85% în ficat, 10% în splină şi 5% în
măduvă. În unele afecţiuni hepatice, această distribuţie se poate modifica semnificativ
prin creşterea fixării în splină. Spre deosebire de timpul de înjumătăţire biologic al 99mTc-
microagregatelor de albumină, de 6-12 ore, timpul de înjumătăţire biologic al 99mTc-sulf
coloidului în ficat este mult mai lung.

Blocarea capilară

Blocarea capilară implică microembolizarea intenţionată a patului capilar cu


particule, permiţând vizualizarea externă a perfuziei acestui pat capilar. Acest lucru se
realizează prin injectarea iv a unor macroagregate de serumalbumină umană (pe scurt
MAA), sau microsfere de albumină umană (MSAU), biodegradabile şi radiomarcate.
Comparativ cu diametrul capilarului mediu (7 μm), cel puţin 90% din particulele MAA au
dimensiuni cuprinse între 10-90 μm, nici o particulă nu are însă dimensiuni mai mari de
150 μm. Pentru un adult fără hipertensiune pulmonară cunoscută, numărul ideal de
particule injectabile este de 350 000, cu o medie cuprinsă între 200 000-700 000. Chiar
dacă acesta pare să fie un număr foarte mare, este indicat să se ia o marjă de siguranţă,
astfel ca mai puţin de 1 din 1 000 de capilare să fie blocate după o injectare obişnuită.
50
Radiofarmaceutice

Pentru un pacient cu hipertensiune pulmonară, numărul particulelor trebuie să fie


limitat la 150 000. Dintr-o fiolă preparată pentru adult este practic imposibilă stabilirea
unei doze pentru nou-născut sau copilul foarte mic. Această doză se poate obţine doar
printr-o metodă specială. Se amestecă o fiolă plină cu Sn-MAA cu 5 ml soluţie de ser
fiziologic, apoi este extras 1 ml şi introdus într-o fiolă sterilă şi goală şi adăugat o soluţie
de pertechnetat, într-un volum corespunzător. La nou-născut sunt necesare, spre
exemplu, 50 000 de particule ce conţin o activitate de circa 0,5 mCi. Timpul de
înjumătăţire biologic al 99mTc-MAA este de 5-12 ore, în funcţie de firma producătoare.

Sechestrarea celulară

Sechestrarea celulară implică radiomarcarea şi apoi distrugerea prin încălzire a


unui mic volum de eritrocite prelevate de la pacient (de obicei 10 ml), pentru testarea
funcţiei splenice de îndepărtare a eritrocitelor alterate. Dacă celulele sunt radiomarcate
adecvat, acest procedeu permite vizualizarea splinei, cu vizualizarea minimă a ficatului.
Eritrocitele alterate radiomarcate au un timp de înjurnătăţire biologic ce variază între
10-20 ore.

Difuziunea simplă

Reprezintă mecanismul prin care radiotrasorul difuzează de-a lungul


membranelor celulare şi apoi se redistribuie oriunde în organism. Exemplul perfect este
reprezentat de capacitatea gazului 133Xe de a difuza de-a lungul membranelor celulare
din plămâni şi de a circula prin patul sanguin. Difuziunea cu schimb implică transportul
radiotrasorului în celula în care are loc un schimb chimic. De exemplu, ionul de 18F,
utilizat ca agent în scintigrafia osoasă, se poate schimba cu ionul de OH - din structura
hidroxiapatitei, pentru a forma 18F-fluorapatita, moleculă foarte stabilă. Aceasta permite
vizualizarea externă, datorită acumulării fotonilor anihilanţi cu energii de 511 keV,
produşi în timpul dezintegrării prin emisia pozitronică a acestui izotop.

Localizarea compartimentală

51
Radiofarmaceutice

Localizarea compartimentală este defnită ca atragerea radiofarmaceuticului în


spaţiul lichidian, cu menţinerea sa în acest spaţiu un timp suficient de lung pentru a
permite obţinerea unei imagini. Spaţiul poate fi lichidian, dar şi gazos, cum este în cazul
căilor aeriene. Un bun exemplu pentru acest mecanism îl constituie utilizarea, ca agent
de ventilaţie, a 133Xe, 127Xe sau a 81mKr, toate sub formă de gaz. Aceste gaze se distribuie
imediat în plămâni. Deoarece 133Xe este lipofil şi poate traversa membrana celulară,
gazul difuzează pasiv prin capilarele pulmonare, iar activitatea este circulată prin sânge,
permiţând realizarea studiilor de perfuzie cerebrală. Timpul de înjumătăţire biologic al
tuturor acestor gaze în plămâni este mai mic de 0,5 minute la majoritatea pacienţilor.
Ulterior, activitatea este îndepărtată din organism pe cale pulmonară.

Un alt exemplu de localizare compartimentală este scintigrafia blood-pool,


realizată cu eritrocite autologe marcate cu 99mTc sau serumalbumină umană marcată cu
99m
Tc. Radiofarmaceuticul se distribuie imediat în sânge. Ulterior, 99mTc se disociază de
aceşti compuşi şi este eliminat pe cale renală. Timpul de înjumătăţire biologic a 99mTc-
serumalbuminei umane din patul sanguin este de aproximativ 1-2 ore. Pentru 99mTc-
eritrocite, timpul de înjumătăţire biologic este de circa 20 de ore.

După injectarea 111In- DTPA direct în spaţiul subarahnoidian, se poate realiza o


cisternogramă. Se obţin imagini precoce şi tardive, ce permit evaluarea kineticii
lichidului cefalorahidian. Radiofarmaceuticul se distribuie imediat în LCR. Ulterior,
activitatea "spală" creierul şi cisternele acestuia şi indică o posibilă scurgere a lichidului
cefalorahidian în nazo-faringe. Timpul de înjumătăţire biologic al 111In-DTPA este de
aproximativ 20 de ore.

Şi localizările artificiale pot fi considerate compartimentale. Exemplul este


constituit de administrarea unei soluţii diluate de 99mTc-pertechnetat sau a unei
suspensii de 99mTc-sulf coloidal în vezica urinară, pentru realizarea unei cistograme.
Radiofarmaceuticul se fixează imediat în vezica urinară, după care activitatea este
eliminată rapid printr-un cateter. Acest studiu furnizează informaţii clinice valoroase, cu

52
Radiofarmaceutice

o doză minimă de iradiere a pacientului, datorită unui timp scurt de retenţie a


radiofarmaceuticului în vezica urinară.

Chimioabsorbţia

Un alt mecanism important este reprezentat de absorbţia fizico-chimică sau


chimioabsorbţia. Fosfatul sau grupările fosfatice din compoziţia radiofarmaceuticelor
osteotrope utilizate în mod curent se leagă în mod instantaneu şi ireversibil de
hidroxiapatita din structura osului. În plus, prin acelaşi mecanism, ele se fixează şi în
leziunile metastatice osoase. 99mTc-MDP, 99mTc-HDP şi 99mTc-PYP se leagă de ţesutul osos
prin acest mecanism. De regulă, 40-50% din activitatea injectată se localizează în os,
restul fiind excretat pe cale renală. Deoarece captarea osoasă este relativ lentă, în
special la adulţi, achiziţia se începe de obicei la trei ore după injectare. Un exemplu
foarte asemănător este reprezentat de scintigrafia infarctului miocardic acut realizată cu
99m
Tc-pirofosfat. Când celulele miocardice se necrozează după un infarct miocardic acut,
există un influx de ioni de calciu în interiorul celulelor. Ionii de calciu reacţionează cu
ionii de fosfat din circulaţie pentru a forma cristalele de Ca 3(P04)2 cunoscute sub numele
de hidroxiapatită. 99mTc-pirofosfatul se leagă avid şi ireversibil de aceste cristale la
periferia zonei infarctate, unde este menţinută o perfuzie oarecare (nu se localizează în
centrul zonei de infarct). Imaginile se obţin de obicei la 2 ore după injectare. Intervalul
optim de realizare a imaginilor este de 1-3 zile după producerea infarctului. După 6 zile,
infarctul este considerat vechi, iar rata rezultatelor fals-negative creşte în mod
semnificativ.

Reacţia antigen-anticorp

Unul dintre cele mai noi mecanisme studiate este reacţia antigen-anticorp. În
acest caz, sunt injectaţi iv. anticorpi monoclonali cu un înalt grad de puritate,
radiomarcaţi, având o specificitate crescută pentru antigenele speciale, iar imaginile
sunt achiziţionate de obicei tardiv, la 1-3 zile după injectare. Spre exemplu, 111In-
Oncoscint, un anticorp monoclonal specific pentru TAG-72-3, o glicoproteină asociată
53
Radiofarmaceutice

carcinoamelor colorectale şi ovariene, s-a dovedit a fi foarte util în evaluarea recurenţei


acestor tumori. Există o diversitate de anticorpi radiomarcaţi, utilizaţi atât în scop
diagnostic, cât şi terapeutic, pentru o mare varietate de boli, cum sunt carcinoamele
pulmonar, mamar şi prostatic şi tromboza venoasă.

Legarea de receptori

Un mecanism demn de luat în considerare este legarea radiofarmaceuticelor de


receptori. Spre exemplu, 123I-IQNB se leagă de receptorii muscarinici, 123I-iomazenilul de
receptorii benzodiazepinici, iar 123I-MIBG-ul permite vizualizarea receptorilor adrenergici
ai miocardului. Particularităţile preparării unui astfel de radiofarmaceutic includ
precauţii speciale cu privire la activitatea specifică şi la puritatea radiochimică a
substanţei de bază. În caz contrar, activitatea specifică a produsului final poate fi
inadecvată pentru localizarea receptorilor, datorită saturării cu o substanţă rece,
neradioactivă.

Radiofarmaceutic ideal
Pentru o alegere optimă a unui radionuclid trebuie să se ţină seama de
următoarele considerente:

 radionuclidul să poată fi uşor de procurat şi de preparat


 radionuclidul să emită radiaţii gamma detectabile la exteriorul organismului
 să prezinte T1/2 fizic scurt, însă suficient de mare pentru posibilitatea efectuării
investigaţiei
 energia radiaţiei gamma să fie cuprinsă (pentru obţinerea unor imagini de
calitate) între 60-600 keV
 radionuclidul să fie un emiţător gamma pur (absenţă sau minimum de radiaţie
corpusculară beta, Auger, electroni de conversie)

54
Radiofarmaceutice

 distribuţia radionuclidului să se facă strict în ţesutul sau organul de studiat, să nu


fie metabolizat sau toxic
 doză minimă de iradiere a organului critic
 să aibă un preţ de cost redus

Tipuri de radiofarmaceutice in medicina nucleara


Agenţii radiofarmaceutici se pot găsi sub formă solidă, lichidă sau gazoasă, astfel
că ei pot fi înghiţiţi, injectaţi, inhalaţi sau instilaţi. Preparatele orale pot fi sub formă de
capsule sau de soluţii ce conţin o cantitate fixă de radioactivitate. Marea majoritate a
agenţilor radiofarmaceutici se găseşte sub formă de soluţii injectabile pe cale
intravenoasă, dar şi subcutanat şi intradermic. Radiofarmaceuticele administrate prin
inhalare se pot găsi fie sub formă de gaze radioactive (127-Xe, 133-Xe, 81m-Kr), fie sub
formă de suspensii coloidale 99mTc-sulf coloidal sau 99mTc-albumină coloidală sau soluţii
reale 99mTc-DTPA. Soluţia de 99mTc-pertechnetat poate fi instilată în vezica urinară printr-
un cateter sau în sacul conjunctival, cu ajutorul unei micropipete. Indiferent de forma
chimică şi de calea de administrare, este obligatoriu ca agentul radiofarmaceutic să fie
steril şi apirogen, iar procedura de administrare să se desfăşoare în condiţii de asepsie.

Reacţii adverse. Prevalenţa reacţiilor adverse la administrarea de


radiofarmaceutice este de aproximativ 1 000 de ori mai mică faţă de cea pentru
substanţele de contrast utilizate în radiologie (5-10/105 administrări). Cele mai
importante reacţii adverse înregistrate sunt prezentate pe scurt în tabel:

55
Radiofarmaceutice

Radiofarmaceuticul Reactia adversă


67 Ga-citrat Dureri gastrice şi melenă la 24 de ore după
Eritem pruriginos după o doză de 1,85 MBq sau
131 INa sensibilitate dureroasă în regiunea anterioară a
gâtului după administrarea unei doze de 400 MBq.
Creşterea temperaturii locale şi dureri lombare sau
creşterea presiunii sanguine arteriale în timpul
131 I-iodcolesterol
injectării, însoţită de stare de rău şi dureri
abdominale.
123I MIBG Greaţă şi gust neplăcut în timpul injectării.
Tumefiere importantă a mâinilor şi picioarelor, la
99mTc-nanocoloid
90 min după injectare.
Senzaţie de greutate a pleopelor la 20 min după
99mTc-MAG3 injectare,urmată de contracţii ale ochilor, senzaţie
de căldură şi ameţeală.
Gust metalic în timpul injectării sau rash la nivelul
99mTc-MIBI toracelui şi extremităţilor, la două zile după
injectare.
Durere de scurtă durată la nivelul mâinii, după
injectare. La o evaluare ulterioară s-a depistat o
99mTc-difosfonat
afecţiune osoasă preexistentă la nivelul zonei
dureroase.

Anticorpii monoclonali. Potenţialul radionuclizilor pentru localizarea şi tratarea


tumorilor maligne este cercetat de câteva decade. Studiile de pionerat ale lui Pressman
de la sfârşitul anilor 1940 arătau că anticorpii radiomarcaţi au valoare diagnostică în
localizarea tumorilor. Anticorpii sunt imunoglobuline produse de sistemul imunitar al
organismului, ca răspuns la un stimul antigenic, cu care se combină specific.
Imunoglobulinele sunt împărţite în cinci clase: IgG, IgM, IgA, IgD şi IgE, ele având o
56
Radiofarmaceutice

structură chimică de bază comună, dar trăsături caracteristice funcţionale proprii.


Imunoglobulina G (IgG) este o moleculă în formă de Y, constituită din patru lanţuri
peptidice, legate prin punţi bisulfidice, două cu greutate moleculară mare (H - "heavy")
şi două cu greutate moleculară mică (L - "light"). Pentru fiecare lanţ peptidic există două
regiuni distincte funcţional- porţiunea terminală amino - numită regiunea variabilă şi
porţiunea terminală carboxi - numită regiunea constantă. Regiunea variabilă este
responsabilă de specificitatea anticorpilor, iar cea constantă, de fixarea de complement,
de macrofage, de reacţia de precipitare şi agregare antigenică.

Producţia anticorpilor umani este specifică populaţiei limfocitare. Strategia


folosirii unui anticorp monoclonal radiomarcat în scop diagnostic este următoarea: un
anticorp monoclonal ţintit împotriva unui antigen tumoral specific este marcat
radioactiv şi administrat parenteral; anticorpii radiomarcaţi circulă prin organism şi se
leagă specific numai de antigenele tumorale. Imagistica convenţională scintigrafică
poate evidenţia, prin detecţia radiaţiilor emise, locurile de acumulare a anticorpilor
marcaţi şi, astfel, poate depista leziunea tumorală. Odată depistată leziunea tumorală,
anticorpii monoclonali pot fi marcaţi cu o doză de radionuclid mai mare, în scop
terapeutic. Succesul în localizarea tumorilor, folosind anticorpi monoclonali marcaţi,
depinde de un număr de factori, incluzând: porţiunea de imunoglobulină utilizată,
cantitatea de anticorp purtător a radionuclidului, expresia şi specificitatea antigenului şi
dezvoltarea anticorpilor împotriva anticorpilor monoclonali administraţi. Descoperirea
de antigene asociate tumorilor, precum antigenul carcino-embrionic (CEA), alfa-
fetoproteina (AFP) şi gonadotropina corionică umană (LCG), a condus la modificarea şi
dezvoltarea producţiei de anticorpi. Producerea anticorpilor monoclonali, cunoscută şi
sub denumirea de tehnica hibridomului, a fost concepută şi dezvoltată de Kohler şi
Milstein (1975). Utilizând această tehnică, clonele pot produce un singur anticorp,
specific, pentru un singur determinant antigenic. Anticorpii monoclonali sunt produşi
după următoarea schemă:

57
Radiofarmaceutice

 injectarea unui şoarece cu un antigen (imunogen);


 după o perioadă de timp, limfocitele B sunt izolate din splina şoarecelui şi
fuzionate cu celulele de mielom, utilizând un mediu de creştere apropiat;
 secreţiile diferitelor celule fuzionate sunt testate pentru specificitate şi afinitate;
 celulele fuzionate (hibridomul) care secretă cel mai bun anticorp sunt
selecţionate şi clonate într-un mediu de creştere sau în lichidul de ascită al
şoarecelui;
 anticorpul este extras din lichidul de ascită în care hibridomul s-a dezvoltat;
 utilizând acestă tehnică în mod continuu se poate produce un singur anticorp
timp îndelungat.

După extragerea şi purificarea moleculelor de imunoglobuline s-a constatat că


fragmentele componente ale acestora pot avea, în unele situaţii, proprietăţi biologice
superioare moleculei intacte. Astfel, lizând molecula de Ig cu papaină, rezultă două
fragmente Fab, fiecare cu un singur loc de legătură pentru antigen, împreună cu un
fragment rezidual, cristalizabil Fc. Lizând molecula de Ig cu pepsină, se produce un
fragment care prezintă ambele locuri de legătură pentru antigen - F(ab')2, care, la rândul
său, poate fi despărţit în două fragmente Fab'. Fragmentele de anticorp monoclonal
sunt epurate mai rapid din circulaţia sanguină decât anticorpul intact; în plus,
fragmentele care nu posedă fracţiunea Fc nu prezintă specificitate de legare cu
neutrofilele, monocitele şi macrofagele, reacţie mediată de această fracţiune, fiind astfel
mai puţin imunogene pentru organism. Majoritatea studiilor imagistice care foloseau
anticorpi monoclonali au utilizat la început, ca radionuclid de marcare, 131I. O înlocuire
convenabilă a acestui radionuclid s-a produs odată cu introducerea techneţiului în
practica scintigrafică.

Cercetările mai recente au stabilit că 111In îndeplineşte criteriile fizico-chimice şi


radiobiologice pentru a fi folosit ca agent de marcare a anticorpilor monoclonali. De
altfel, primul studiu imagistic scintigrafic folosind un anticorp monoclonal, aprobat a fi

58
Radiofarmaceutice

utilizat în Europa, a întrebuinţat ca radionuclid 111In cuplat cu antimiozina - anticorpul


monoclonal - (Myoscint) în cercetarea necrozei miocardice la pacienţi cu angină instabilă
sau infarct miocardic.

Alţi radionuclizi folosiţi pentru marcarea anticorpilor monoclonali, dar cu utilizare mai
scăzută sunt 123I şi 97Ru. În concluzie, anticorpii monoclonali utilizaţi în diagnosticul
imagistic tumoral trebuie să respecte următoarele criterii:

1. anticorpul să fie capabil să localizeze tumora; aceasta necesită o perfuzie


sanguină adecvată a tumorii. Tumorile slab perfuzate pot fi identificate prin
creşterea dozei administrate, doză suficient de mare pentru saturarea
antigenelor circulante, astfel încât doza remanentă să fie capabilă să localizeze
tumora;
2. anticorpul să fie capabil să găsească antigenul tumoral - fapt ce necesită
exprimarea antigenelor la suprafaţa celulelor tumorale. Un "cocktail" de mai
mulţi anticorpi poate depăşi problema exprimării antigenului variabil şi a
modulaţiei antigenului (descreşterea exprimării antigenului pe suprafaţa celulei
tumorale induse de însuşi anticorpul monoclonal);
3. anticorpii care nu se leagă de tumoră să fie rapid eliminaţi din circulaţie,
persistenţa lor îngreunând identificarea leziunilor. Cum am precizat anterior,
fragmentele de anticorpi monoclonali sunt epurate mai rapid din circulaţie decât
anticorpul întreg;
4. în mod ideal, anticorpul nu trebuie să fie imunogenic, problemă parţial rezolvată
prin folosirea tehnicilor de recombinare a ADN-ului sau prin utilizarea anticorpilor
derivaţi din celule umane;
5. anticorpul monoclonal să nu reacţioneze încrucişat cu ţesuturile normale.
Cercetările preliminare utilizând anticorpi monoclonali marcaţi, identificarea
antigenelor tumorale, odată cu progresele înregistrate în domeniul aparaturii de

59
Radiofarmaceutice

investigaţie (SPECT, PET) sunt motive dătătoare de speranţe privind aportul


acestor "gloanţe magice" la o cât mai precoce diagnosticare a leziunilor tumorale.

60
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

4. APARATURA DE DETECTIE A RADIATIEI GAMMA SI FORMAREA


IMAGINII SCINTIGRAFICE

Scintigraful liniar
Scintigraful liniar foloseşte o sondă detectoare cu cristal de scintilaţie pentru
radiaţii gamma, prevăzută cu un colimator şi antrenat printr-un sistem mecanic de
baleiaj a suprafetei radiante de analizat. Radiatiile detectate sint transmise tubului
fotomultiplicator si apoi sistemului electronic de analiza. Ultima faza a examenului este
redarea imaginii care difera de la aparat la aparat.

Primul scintigraf construit era echipat cu un detector cu cristal de scintilaţie din


tungstat de calciu avînd un diametru de 0,64 cm. Folosirea cristalelor din iodură de
sodiu activată cu taliu-NaI (TI) şi a colimatoarelor multicanal au îmbunătăţit
sensibilitatea de detectare, făcînd posibilă utilizarea scintigrafului în explorările clinice.
Precizia diagnosticului a crescut prin utilizarea selecţiei energetice sau spectrometriei
numărării radioactivităţii şi înregistrării pe filme radiologice. Primul scintigraf care a
întrunit toate atributele unui instrument de diagnostic clinic a fost realizat în 1960.
Acest aparat utiliza un detector cu cristal de Nal, considerat mare, cu diametrul de 7,62
cm. In prezent scintigrafele obisnuite au cristale cu diametre ce depăşesc 13 cm.
Obţinerea imaginii scintigrafice in vederea stabilirii diagnosticului este influenţată şi de
celelelalte componente ale sistemului: detectorul, colimatorul, formatorul de puls,
analizorul de pulsuri, si modul de afişare şi redare a imagnii.

Detectorul. Sonda detectoare are un cristal din NaI (TI) cu diametrul intre 13 si 20
cm si grosimea de cca 5 cm. Cristalul este conectat la tubul fotomultiplicator prin
intermediul unui ghid de lumina. Radiatiile gamma sunt transformate în cristal în
scintilații, care sunt amplificate de tubul amplificator; in final se obtin impulsuri electrice
a caror amplitudine este proportionala cu energia radiațiilor gamma incidente.

61
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Majoritatea scintigrafelor utilizeaza sonde cu cristal de scintilatie mic care sint fixate de
bratul levierului ce baleiaza zona de explorat. Prin pivotarea sondei in jurul axei sale,
explorarea se poate face din unghiuri de incidență diferite, iar prin cremaliere se
reglează distanța focală. Există și sonde detectoare cu mai multe cristale de scintilație
care sunt montate pe brațul mobil al levierului. Sonda este susținută de un braț
comandat de un motor ce îi imprimă o mișcare de du-te-vino cu viteze cuprinse intre 15
si 50 cm/s. La fiecare curs al detectorului este înregistrată activitatea detectată de toate
cristalele. Distanța dintre liniile de baleiaj este determinată de rezoluția colimatorului și
reprezentată totdeauna pe axa X, perpendiculară pe axa Y, care reprezintă direcția de
baleiere. Durata unei explorari cu scintigraful cu sondă mică este cuprinsa între 15 și 20
de minute în funcție de activitatea radionuclidului la nivelul organului studiat și de viteza
brațului, viteză ce se stabilește în raport cu fondul de radiații și distanța focală. Folosirea
sondelor cu mai multe cristale reduce considerabil timpul de explorare.

Colimatorul. Scintigraful liniar utilizează colimatoare focalizante care permit


detectarea unui anumit numar de radiații și acumularea lor sub forma de pulsuri
reprezentative pentru stabilirea diagnosticului. Colimatoarele focalizante montate la
detectoarele cu cristale de scintilație cu suprafață mare le confera acestora o mare
eficacitate de detectie (sensibilitate), dar, în acelasi timp Iimitează câmpul de vizualizare
în apropierea planului focal si, respectiv, rezolutia. Majoritatea tipurilor de colimatoare,
inclusiv colimatoarele focalizante, se bazeaza pe o relație de proportionalitate inversă
între sensibilitate si rezoluție. Pentru un detector dat şi pentru fotoni cu energie
cunoscută, sensibilitatea sau eficacitatea geometrică este proporțională cu pătratul
razei ariei văzute de colimator, în timp ce rezoluția este invers proportională cu raza. În
termenii explorarii clinice, aceasta înseamnă că dacă schimbăm colimatorul cu unul cu
rezoluție dublă, viteza de numărare se micșorează la o pătrime. Colimatoarele utilizate
în studiile clinice obișnuite sunt construite pe baza unui compromis între extremele
acestei probleme. O rezolutie foarte bună este folositoare, dar sensibilitatea slabă duce

62
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

la marirea duratei studiului, în timp ce sensibilitatea mare diminuează rezoluția


pierzându-se în felul acesta detalii importante ale imaginii scintigrafice. Colimatoarele
prezintă și alti factori intrinseci care pot influenta calitatea imaginii.

Analizorul de pulsuri. Impulsurile electrice produse pe tubul fotomultiplicator


sunt transferate lanțului de amplificare si analizatoare. Pulsurile înregistrate sunt
proporționale cu numarul și energia cuantelor gamma incidente, iar acestea cu
cantitatea de substanță radioactivă aflată în organism. Pulsurile pot fi înregistrate în
doua feluri : diferențial sau integral. Unele scintigrafe sunt prevazute cu dispozitive
speciale care extrag automat fondul de radiații si redau informațiile sub forma digitală
sau analogă. Pentru stabilirea domeniului energetic al radionuclidului folosit în
explorarea scintigrafică este necesară calibrarea aparatului. Dupa cum am amintit,
colimatorul este construit din plumb, material care absoarbe o parte importantă din
energia radiației gamma emisă de radionuclidul folosit. Să presupunem ca avem de
colimat o sursa de Tc-99m. Radiatia gamma cu energie de 140 keV este partial atenuată
de plumb, emitându-se în urma interacției foton-plumb radiatii X caracteristice, cu
energia medie de 76 KeV. Datorită distanței mici dintre cristal si colimator, în final în
spectrul energetic se obtine un vârf ce corespune radiației X de 76 KeV a plumbului.
Deci, pentru eliminarea contribuției nedorite, datorate interacției radiației gamma
incidente cu colimatorul din plumb, trebuie ca fereastra aleasă pentru numărarea
radiațiilor gamma de Tc-99m sa fie suficient de îngustă.

Modul de afișare si redare a imaginii. Înregistrarea imaginii cu radioizotopi


obținută cu scintigraful liniar poate fi facută mecanic pe hârtie, film sau hârtie
fotografică alb-negru ori color, și pe bandă magnetică.

Sistemul de înregistrare mecanic consta în cuplarea la brațul scintigrafului a unui


cap de înregistrare care la un anumit numar de "bătăi", determinate de o scara de
multiplicare, înregistrează o liniuță, prin lovire directă sau printr-o scintilație produsă pe

63
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

hârtie termosensibilă. La majoritatea scintigrafelor hârtia este fixă; la unele însa ea


poate fi antrenata de un motoraș, ca la orice înregistrator.

Fotografia. Kuhl completează sistemul de înregistrare cu un traductor fotoelectric


care permite inregistrarea imaginii pe film radiologic. Dupa analiză, impulsurile electrice
servesc la modularea tensiunii de alimentare a unei lampi cu filament din tungsten.
Imaginea se obtine prin impresionarea filmului radiologic cu luminozitatea variabila a
lampii amintite, luminozitate ce depinde de activitatea radionuclidului fixat la nivelul
respectiv. Atunci cind exista o variatie mare in numararea pulsurilor, este necesara
introducerea unui amplificator de contrast. Reprezentarea in culori a scintigramei se
realizeaza prin nuante cromatice care corespund zonelor de izoactivitate alese de
investigator, fiecare culoare reprezentind un anumit procent din activitatea maxima.
Localizarea elementelor functionale si morfologice în parenchimul organului studiat este
mult mai precisa prin tehnica fotografiei color.

Osciloscopul. Fleming a demonstrat importanta completarii sistemului de cuplare


scintigrafică cu un circuit închis de televiziune, îmbunatățind mult imaginea obtinută și
precizia diagnosticului. În explorarea scintigrafică a început sa fie folosita si imaginea
color.

Sisteme de memorizare. Pentru păstrarea informațiilor obținute de la scintigraful


liniar se pot folosi benzile magnetice audio si video, precum si feritele. Datele astfel
inregistrate pot fi prelucrate ulterior cu ajutorul calculatoarelor electronice.

Camera de scintilatie
Camera de scintilație Anger reprezintă echipamentul standard cu ajutorul căruia
se vizualizează distribuția in vivo a radionuclidului, atât prin studii statice, cat și
dinamice. Principiul care stă la baza funcţionării acesteia constă în detectarea radiaţiei
gamma emise în urma injectării unui radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit
organ, proces sau leziune, şi convertirea fotonilor emişi în semnale electrice, care

64
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

ulterior, în urma unor prelucrări succesive, redau pe ecranul osciloscopului, sub formă
de imagine scintigrafică, distribuţia spaţială a radiotrasorului, oferind astfel informaţii
despre morfologia şi funcţia organului investigat. Camera de scintilaţie este alcătuită din
colimator, detectorul de scintiIaţie, tuburile fotomultiplicatoare, circuitele de
preamplificare şi amplificare, analizorul de impulsuri şi monitorul.

Colimatoare

Colimatorul este o placă de plumb perforată, prevăzută cu canale şi pereţi


despărţitori (septuri), care se interpune între pacient şi cristalul de scintilaţie. Rolul
acestuia este de a nu permite trecerea spre cristal decît a radiaţiei ce provine dintr-un
teritoriu bine delimitat, în vederea realizării imaginii scintigrafice a organului explorat.
Septurile opresc radiaţiile ce nu emană din zona ariei de interes. Grosimile şi
profunzimile diferite ale septurilor conferă colimatoarelor proprietăţi caracteristice:
rezoluţie spaţială, care se defineşte prin distanţa minimă dintre două surse radioactive
punctiforme ce pot fi evidenţiate separat, şi sensibilitate, care reprezintă radiaţia
gamma în procente emisă de o sursă punctiformă ce ajunge la detector. Sensibilitatea
este maximă la energii mici; ea scade foarte mult la energii mari. Rezoluţia şi
sensibilitatea sînt influenţate de lungimile septurilor; dacă septurile sînt mai lungi,
creşte rezoluţia, dar scade sensibilitatea (colimatoare de înaltă rezoluţie), iar dacă
septurile sînt scurte, rezoluţia scade, iar sensibilitatea creşte (colimatoare de înaltă
sensibilitate). Se înţelege că un colimator de calitate îmbină armonios sensibilitatea cu
rezoluţia, asigurînd obţinerea unei imagini clare. Alegerea colimatoarelor se face în
funcţie de dimensiunile organului investigat şi de energia radiotrasorului utilizat.
Colimatoarele de inalta rezolutie (HR) reduc captarea fotonilor împraștiați, contribuind
astfel la creșterea calității imaginii. Ele sunt utilizate pentru radionuclizi cu energie mare,
de tipul 99mTc, în timp ce colimatoarele pentru energie medie și joasă, cu canale scurte si
septuri subtiri (general purpose - LEGP) sunt, în general, utilizate pentru radionuclizi de
energie joasă, de tipul 201Tl. Pe masură ce fotonii emiși sunt împrastiați la distanță,

65
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

rezoluția spațială scade. O astfel de rezoluție redusă pe măsura creșterii distanței față de
cameră este, de asemenea, întâlnită și în cazul unei raze mari a orbitei SPECT -ului
(tomografie computerizată prin emisie monofotonica), care este prezentă mai frecvent
la pacienții obezi sau la cei care nu-și pot retrage complet brațul stâng din câmp. Spre
exemplu, peretele posterior al miocardului va apărea întotdeauna mai voalat decat cel
anterior, datorită distanței suplimentare. Colimatoarele utilizate pot fi mono- și
multicanal.

Colimatorul monocanal (pinhole) prezintă un canal tronconic, cu baza mare către


cristal şi baza mică spre aria de interes; prin el se propagă radiaţia spre cristal, imaginea
apărînd inversată. Acest tip de colimator are o sensibilitate redusă, întrucît într-un timp
limitat prin canal trece o cantitate relativ mică de radiaţie; din această cauză colimatorul
trebuie plasat aproape de organul investigat; apropierea de organul ce se investighează
atrage însă după sine o mărire a imaginii, iar dacă organul este voluminos, imaginea va
apărea distorsionată. De aceea colimatorul monocanal se foloseşte la explorarea
organelor mici: tiroidă, ochi, unele zone ale scheletului, imaginile obţinute având o
foarte bună rezolutie.

Colimatoarele multicanal se folosesc pentru explorarea organelor de dimensiuni


mari, în vederea obtinerii unor imagini cu o bună rezolutie si sensibilitate. În funcţie de
orientarea axelor canalelor pe direcţia detector - sursă, colimatoarele multicanal pot fi
paralele, divergente şi convergente.

Colimatorul multicanal paralel este cel mai larg utilizat, axele canalelor fiind
perpendiculare pe suprafaţa cristalului de scintilaţie. Pereţii despărţitori - septurile - au
rolul de a absorbi radiaţiile gamma care nu emană din direcţia ariei de interes. Grosimea
septurilor variază în funcţie de energia radioizotopului utilizat - septurile pentru radiaţii
de înaltă energie sînt mai groase decît cele pentru energia joasă. Lungimea septurilor
influenţează sensibilitatea şi rezoluţia colimatorului; astfel, cu cît septul este mai lung,
cu atît creşte rezoluţia, dar scade sensibilitatea întrucît cantitatea de radiaţie care

66
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

ajunge la detector este invers proporţională cu pătratul lungimii canalului; dacă septul
este mai scurt cantitatea de radiaţie care trece spre cristal creşte îmbunătăţind
sensibilitatea în detrimentul rezoluţiei. Variaţia distanţei dintre organul-sursă şi
colimator nu modifică semnificativ mărimea imaginii, cu toate că în timp ce colimatorul
este situat la distanţe mici faţă de organul investigat cantitatea de radiaţie variază invers
proporţional cu pătratul distanţei. Acest fapt este însă compensat de aria de vizualizare
crescută a colimatorului. Pe de altă parte, rezoluţia este cu atît mai bună cu cît organul
de explorat este mai aproape de colimator, vizualizarea scintigrafică cu aceste tipuri de
colimatoare necesitînd plasarea colimatorului în contact cu aria de proiecţie la suprafaţa
a organului respectiv. Cele mai obişnuite colimatoare paralele au un număr mare de
canale (15 000) cu diametre mici, astfel încît imaginea organului explorat va fi constituită
din mulţimea de proiecţii ale ariilor "vizualizate" de cristal prin aceste orificii. O varianta
a acestor colimatoare este reprezentata de colimatorul cu canal in panta (sau inclinat),
utilizat in studiul angiocardiografic la echilibru, sincronizat. Inclinand canalele cu un
unghi de 30° fata de configuratia normala, suprafața colimatorului poate fi pozitionata
mai aproape de pacient, în incidența OAS.

Colimatorul multicanal divergent are canalele şi septurile dispuse divergent. Se


utilizează pentru vizualizarea pe aceeaşi imagine a organelor mai mari decît suprafaţa
detectorului , - a plămînilor, a ficatului şi splinei. Acest tip de colimator măreşte câmpul
de vizualizare cu circa 30% faţă de colimatorul cu canale paralele, însă imaginea propriu-
zisă a organelor respective este uşor micşorată. Sensibilitatea şi rezoluţia sunt mai
reduse faţă de cele ale colimatorului cu canale paralele, ele scăzînd odată cu depărtarea
organului de colimator. Necesitatea utilizarii colimatoarelor divergente a scazut
considerabil datorita construirii detectorilor cu camp larg de vedere, circulari si
detectorilor rectangulari. Cu toate acestea, colimatoarele divergente cu un singur ax
sunt inca folosite în cateva sisteme de achizitie whole-body.

67
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Colimatorul multicanal convergent are canale ale căror axe converg într-un punct
- de obicei la 50 cm - în faţa colimatorului. El se utilizează pentru vizualizarea în detaliu a
unor mici zone de interes, de exemplu fosa posterioară a craniului. Sensibilitatea creşte
cu îndepărtarea colimatorului, pînă cînd organul-sursă ajunge în focar, dincolo de care
sensibilitatea începe să scadă ; rezoluţia acestui tip de colimator scade cu creşterea
distanţei. Unele colimatoare sînt astfel construite încît se pot transforma din
convergente în divergente şi invers.

Colimatoarele specializate. Unul din aceste colimatoare are şapte canale


tronconice ataşate la un cristal cu suprafaţă mare de vizualizare; el permite obţinerea a
şapte proiecţii independente ale organului-sursă. Datele achiziţionate simultan de pe
cele şapte proiecţii sînt prelucrate de calculator, care apoi reconstruieşte o imagine
tomografică.

Un alt tip de colimator specializat este colimatorul rotativ cu canale oblice; el se


poate adapta la camera gamma cu cîmp de vizualizare standard, furnizînd imagini
tomografice ale organului studiat. Rezoluţia în plan orizontal, cît şi în profunzime a
colimatoarelor specializate este optimă, utilizîndu-se mai ales în studiile de vizualizare
ale miocardului. Unii producatori au introdus pe piata colimatorul varifocal, care
functioneaza asemanator colimatorului convergent în centrul detectorului, devenind
spre periferie din ce in ce mai asemanator cu colimatorul cu canale paralele. Pentru
scintigrafia miocardica de perfuzie, colimatorul varifocal ofera avantajul cresterii
rezolutiei spatiale si a eficienței de detectie, comparativ cu cel cu canale paralele si, de
asemenea, al unui camp mai mare de vedere decât al colimatorului convergent
conventional.

Cristalul de scintilatie

În medicina nucleara, cel mai utilizat cristal de scintilatie este cel de iodura de
sodiu activata cu taliu, care are proprietatea de fluorescență când absoarbe radiații
gamma. Reteaua cristalina care interactioneaza cu radiația gamma o converteste pe
68
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

aceasta în fotoni luminosi - scintilații. Cristalul este inconjurat de un invelis subtire de


aluminiu. Una din suprafețele cristalului este acoperita de un manson de sticla
protectoare, cuplat cu un manson de plastic sau ghid de lumina, ce distribuie lumina in
cristal sau in tuburile fotomultiplicatoare adiacente.

Radiaţia gamma care ajunge la suprafaţa cristalului prin canalele colimatorului, în


funcţie de energia pe care o are, străbate cîţiva milimetri în profunzime şi apoi îşi
transferă energia, prin efect fotoelectric sau Compton, electronilor din reţeaua
cristalului întîlniţi în cale. Efectul generării perechilor de electroni nu se produce în
acest caz, întrucît energiile radiaţiilor gamma utilizate în scop diagnostic nu sînt
suficient de mari (peste 1,2 Mev) pentru a da nastere acestui mod de interactiune.

Prin efect fotoelectric radiaţia gamma îşi cedează întreaga energie unui electron
legat în structura atomului cristalului, pe care îl smulge de pe orbită, producînd o
scintilaţie a cărei intensitate este proporţională cu energia absorbită. Datorită
transparenţei cristalului, fotoelectronul va străbate grosimea cristalului şi va ajunge la
fotomultiplicatorul cel mai apropiat. Interacţiunea radiației gamma cu cristalul prin efect
fotoelectric este predominentă în cazul radiaţiilor cu energii joase, aşa cum este Tc-99m
cu care se efectuează majoritatea explorărilor scintigrafice.

Prin efect Compton, caracteristic radiaţiilor cu energii medii, radiaţia gamma îşi
cedează o parte din energie unui electron liber sau uşor legat, continuîndu-şi parcursul
cu o energie micşorată : în funcţie de energia rămasă, radiaţia va interacţiona în
continuare fie cedîndu-şi succesiv energia unor electroni liberi - fenomen de împrăştiere
-, fie cedând-o în final total prin efect fotoelectric, unui electron legat. Scintilaţia
obţinută în urma efectului Compton nu se deosebeşte - ca intensitate - de cea obţinută
prin efect fotoelectric primar, dar diferă locul producerii ei in cristal: dacă în cazul
efectului fotoelectric scintilaţia corespunde spaţial punctului de unde a fost emisă
radiaţia, la efectul Compton, datorită împrăştierii, scintilaţia va apare mai departe de

69
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

locul intrării radiaţiei în cristal, furnizînd informaţii false asupra poziţiei punctului din
care s-a emis radiaţia primară.

Cristalul poate avea diametre cuprinse între 25 şi 55 cm şi grosimi care variază


între 6 şi 12 mm. Cu cît cristalul este mai gros, cu atît eficienţa de detectare a radiaţiei
gamma este mai bună, dar rezoluţia spaţială este mai slabă. În general, cu un cristal gros
de 12 mm, eficienţa de detectare a radiaţiei gamma de 140 kev, energia caracteristică
pentru Tc-99 m, este de 90%; aceasta înseamnă că circa 10% din fotonii gamma
traversează cristalul fără să producă scintilaţii; pe măsură ce energia radiaţiei gamma
creşte, eficienţa de detectare a cristalului este mult redusă; de exemplu, pentru I-131
(364 kev), eficienţa de detectare a cristalului se reduce pînă la 20- 30%. Cu un cristal mai
subţire scade sensibilitatea (cu circa 10%) şi creşte rezoluţia spaţială (cu circa 30%),
datorită faptului că tuburile fotomultiplicatoare sînt mai aproape de fenomenul luminos,
îl localizează mai precis şi captează mai multă lumină.

Camera multicristal. În cardiologia nucleara, pe langa camera cu cristal unic poate


fi utilizata si camera multicristal. Aceasta din urma este alcatuita dintr-un mozaic de
cristale de NaI (294 cristale cu dimensiuni de 1/1/2,54 cm), aranjate pe o suprafata de
14 randuri si 21 de coloane si 35 de tuburi fotomultiplicatoare, cate unul pentru fiecare
rand si fiecare coloana a cristalelor. Lumina emisa de fiecare radiație gamma este
absorbită de catre cristal si detectată de tuburile fotomultiplicatoare verticale si
orizontale corespondente, identificând astfel pozitia cristalului. Datorita simplitații
sistemelor electronice, timpii morți sunt mult mai scurti decat în cazul camerei Anger,
permițând sistemului sa lucreze cu o viteză de numarare a impulsurilor mai apropiată de
viteza reala, comparativ cu camera conventională, atunci când avem de-a face cu o sursă
radiaoctivă intensă. La o doza de 25 mCi de 99mTc, un colimator cu rezoluție înalta şi
grosime de 2,54 cm, îmbunătățit cu fibre optice si cele mai noi dispozitive electronice
poate achizitiona 1 000 000 de impulsuri pe întreaga imagine. Datorita îmbunatațirii
sensibilitații şi faptului ca dispozitivul este portabil, camera multicristal devine

70
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

instrumentul de ales pentru evaluarea dimensiunilor si functiei ventriculului, prin


tehnica la prima trecere sau în asociere cu tehnica perfuziei la stres. Îmbunatatirea
rezolutiei cu acest tip de camera de scintilatie este valabila si pentru tehnica SPECT. Deşi
cu ajutorul camerei conventionale se achizitioneaza date adecvate pentru tehnica la
prima trecere, ea nu mai este adecvata pentru studiile dinamice la efort.

Tuburile fotomultiplicatoare

Tuburile fotomultiplicatoare au rolul de a converti impulsul luminos eliberat de


cristal într-un semnal electric a cărui mărime se poate măsura. Un tub fotomultiplicator
este o incintă vidată care conţine un fotocatod, un număr determinat de dinode
fotomultiplicatoare şi un anod; în urma lovirii sale de către fotonii luminoşi produşi de
cristal, fotocatodul eliberează fotoelectroni. O sursă de tensiune accelerează progresiv
electronii care, lovind succesiv dinodele, se multiplică, ajungînd în final la 10 6 - 107
electroni pentru fiecare electron eliberat la suprafaţa fotocatodului. Fluxul de electroni
astfel obtinut este colectat de anod si transmis unui rezistor pentru a forma un puls de
tensiune, care constituie semnalul de iesire al tubului fotomultiplicator . Mărimea
acestui semnal este direct proporţională cu energia totală a fotonilor gamma absorbiţi
de cristal.

Tuburile fotomultiplicatoare sînt conectate optic la cristal printr-un material


siliconic transparent, astfel încît acestea să capteze maximum din evenimentele
luminoase produse în cristal. Eficiența captării scintilațiilor emise de cristal în scopul
formării imaginii depinde de numărul fotomultiplicatoarelor, de geometria şi modul lor
de poziţionare pe suprafaţa cristalului. Camerele de scintilaţie din prima generaţie
conţineau 19 tuburi fotomultiplicatoare rotunde, dispuse circular, care ocupau 70% din
suprafaţa cristalului, deci o parte din scintilaţiile emise de cristal se pierdeau în spaţiile
dintre tuburi. Camerele de scintilaţie actuale, folosind tuburi mai multe, mai mici şi de
formă hexagonală, reduc suprafeţele dintre tuburi, mărind astfel eficacitatea captării
scintilaţiilor.

71
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Apariţia unei scintilaţii în cristal este înregistrată de unul sau mai multe tuburi
fotomultiplicatoare din apropierea fenomenului luminos. Localizarea scintilaţiei în
imaginea finală depinde de cantitatea de lumină sesizată de fiecare tub
fotomultiplicator, cantitate care va determina mărimea semnalului electric la ieşirea din
tub. Semnalul global corespunzător unei scintilaţii se obţine prin însumarea semnalelor
de ieşire ale tuburilor fotomultiplicatoare care au captat acest fenomen. El are două
componente care dau relaţii asupra localizării spaţiale pe axele x şi y (semnalele X şi Y) şi
o componentă Z, care furnizează informaţii asupra intensităţii. Semnalele X şi Y sînt
transmise fie la ecranul osciloscopului, fie la calculator pentru înregistrare. Semnalul Z se
prelucrează în analizorul de impulsuri.

Circuitele de amplificare şi formare a impulsului

Deoarece semnalele obţinute la ieşirea din tuburile fotomultiplicatoare au o


amplitudine prea mică pentru a putea fi transmise şi înregistrate, se utilizează circuite
de preamplificare şi amplificare cu rolul de a le amplifica în intensitate şi tensiune. Este
necesar ca operaţia de amplificare să fie liniară, pentru ca semnalele de ieşire să fie
proporţionale cu cele de intrare. Circuitele de formare au sarcina de a întrerupe brusc
sfârşitul fiecărui impuls pentru a evita aglomerarea şi suprapunerea lor, astfel încât
semnalul care se transmite mai departe să fie proporţional cu energia fotonului incident
care l-a generat.

Analizorul de impulsuri (spectrometrul)

Principiul de bază al acestui dispozitiv este de a elimina semnalele provocate de


radiaţia de fond, cea dispersată sau de radiaţiile altor izotopi cu care interferează
radiaţia de bază; dispozitivul selectează astfel numai semnalele corespunzătoare
fotonilor proveniţi din regiunea examinată, care şi-au eliberat complet energia în cristal;
el alege numai acele porţiuni din spectrul de emisie ce caracterizează energiile cuprinse
între anumite valori şi le elimină pe cele mai mari sau mai mici, care nu provin din zona

72
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

de interes "văzută" de colimator şi care ar furniza informaţii false în alcătuirea imaginii


finale.

Domeniul luat în considerare de spectrometru pentru un anumit tip de radiaţie


poartă numele de fereastră. Fereastra prezintă o limită inferioară şi alta superioară,
definind lăţimea ferestrei. Astfel dacă o fereastră simetrică de 20% pentru spectrul de
energie al Tc-99m care este de 140 keV, spectrometrul va accepta radiaţia gamma de
140 ± 14 keV (140 ± 10%). Orice semnale situate în afara ferestrei, cum sînt cele
provenite din radiaţia dispersată sau de fond, nu vor fi luate în consideraţie.

Monitorul

Majoritatea camerelor de scintilaţie au 2 osciloscoape: unul cu persistenţă, care


permite controlul imaginii distribuţiei radiotrasorului în organul vizualizat şi poziţionarea
corectă, iar al doilea fără persistenţă, utilizat pentru obiectivarea imaginii scintigrafice.

Înregistrarea imaginii scintigrafice se face pe hartie imprimată sau pe film


radiografic; deşi hârtia imprimată este convenabila din punctul de vedere al rapidităţii
cu care se obţine imaginea scintigrafică, ea are caracteristici fotografice inferioare -
oferind imagini cu mărime fixă - şi este mai scumpa ca filmele radiografice. Sistemele de
înregistrare pe film radiografic sînt mai versatile, permiţînd diversificarea mărimii
imaginilor şi a numărului acestora.

Sisteme electronice avansate

Schema electronică a camerei clasice de scintilatie a fost îmbunătățită prin numeroase


corectii ale circuitelor incorporate. In general sunt trei tipuri de corectie electronică
pentru:

abaterea tubului (tube drift). Are rolul de a calibra automat tuburile


fotomultiplicatoare, astfel incat fiecare tub sa genereze un impuls cu tensiune
identica la acelasi impuls luminos. Acest tip de corectie este importanta pentru
tomografia rotationala, la care diferentele aparute in tuburile fotomultiplicatoare

73
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

apar ca o functie a unghiului camerei, datorita influentelor campului magnetic


terestru. Scuturile metalice din jurul fiecarui tub fotomultiplicator au rolul de a
reduce acest efect de camp;
energie. Circuitele de corectie a energiei regleaza micile diferente ale spectrului
energetic generat de fiecare tub fotomultiplicator. Aceste diferente se datoreaza
raspunsului individual al fiecarui tub fotomultiplicator, modalitatilor de raspuns al
cristalului si diferentelor în proprietațile fluxului luminos regional. Aplicand
circuitele de corectie, se normalizează relația dintre fereastra energetică, rata
acceptată a energiei fotonului si forma spectrului de energie. Această corecție
necesită o achiziție periodică a fluxului de energie specifica câmpului, o
distribuție uniformă a radionuclidului, pentru a realiza o harta energetică în
funcție de timp;
liniaritate. Circuitele pentru corecția liniarității se adresează imperfecțiunii
schemei de poziționare a camerei, care distorsionează dreapta reprezentare a
surselor radioactive liniare. Corecția consta în realizarea imaginii unei fantome
din linii drepte, în axe verticale si orizontale, urmată de masurarea si stocarea ei.
Aceasta obliga ca liniile să apară pe imagine perfect drepte. Acesti factori de
corectie ai deplasarii regionale sunt apoi aplicati in timp real. Circuitele de
corectie pentru abaterea tubului, pentru energie si pentru liniaritate realizeaza o
reducere semnificativa a neuniformității câmpului si optimizează concordanța
dintre localizarea scintilației în cristal si pozitia corespondentă pe imaginea finală.
Neunifonnitatea campului este un termen ce exprima diferențele regionale ale
sensibilității suprafeței detectorului. O neunifomitate semnificativă a câmpului
creează un defect de perfuzie artefactual pe scintigrama miocardică, la un
pacient cu fixare uniforma a radiotrasorului.

Parametrii tehnici ai camerei de scintilatie

74
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Principalii parametrii de care depinde calitatea imaginii scintigrafice sunt:


sensibilitatea, rezoluţia spaţială şi rezoluţia temporală ale camerei de scintilaţie.

Sensibilitatea camerei de scintilaţie se referă la numărul total de impulsuri


radioactive înregistrat dintr-o unitate de volum în care este distribuit
radiofarmaceuticul. Sensibilitatea reprezintă eficiența de numărare si se defineşte ca
raportul dintre numărul de impulsuri radioactive şi numărul dezintegrărilor radioactive
care au loc în unitatea de volum; ea se exprimă în procente. Numărul de impulsuri pe
unitatea de suprafaţă a imaginii scintigrafice - densitatea impulsurilor - este determinat
atît de sensibilitatea sistemului de vizualizare, cît şi de timpul necesar pentru
achiziţionarea lor. Deoarece densitatea impulsurilor pe imaginea scintigrafică variază de
la o zonă la alta, pentru o bună interpretare este necesară determinarea numărului de
impulsuri atît la nivelul unei zone de interes, cît şi la nivelul întregii imagini; cu cît
numărul de impulsuri acumulat este mai mare, cu atît calitatea imaginii este mai bună.
Probabilitatea perceperii unei anomalii creşte odată cu mărirea densităţii impulsurilor;
de exemplu, probabilitatea perceperii unei zone reci de 4 cm creşte de la 50% la o
densitate de 250 imp/cm2 pînă la 80% la o densitate de 500 imp/cm2.

Rezoluţia spaţială se defineşte prin capacitatea camerei de scintilație de a


detecta separat două surse radioactive punctiforme de aceeaşi valoare, situate la o
distanţă foarte mică între ele. Ca o consecinţă a rezoluţiei bune, pe imaginea
scintigrafică pot fi sesizate două leziuni mici separate între ele printr-un interval tot atît
de mic. Determinanta majoră a rezoluţiei spaţiale a camerei este aşa-numita rezoluţie
intrinsecă; ea se referă la aprecierea rezoluţiei sistemului fără implicarea colimatorului.
Rezoluţia intrinsecă arată cît de bine funcţionează sectorul cristal-tuburi
fotomultiplicatoare şi este determinată de numărul tuburilor fotomultiplicatoare pe
unitatea de suprafaţă a cristalului, de performanţele lor individuale şi colective, precum
şi de grosimea cristalului de scintilaţie - cu cît cristalul este mai subţire, cu atît rezoluţia
este mai mare.

75
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Rezoluţia colimatorului este de mare importanţă în prelucrarea corectă a


informaţiei poziţionale pe imaginea scintigrafică; ea este determinată de grosimea
septurilor, care este astfel aleasă încît să prevină penetrarea radiaţiilor gamma
provenite din afara ariei de interes. Rezoluţia colimatorului depinde de aşa-numita
geometrie a canalelor, în care se iau în considerare diametrele, adîncimile şi numărul
lor; cu cît diametrele canalelor sînt mai mici şi canalele mai apropiate, cu atît ansamblul
lor va da o rezoluţie spaţială mai bună. În cazul colimatoarelor conice monocanal
rezoluţia spaţială este influenţată de cele două diametre şi de lungimea canalului.

Rezoluţia spaţială mai este influenţată de energia radiației gamma, întrucît


semnalele de poziţie (X, Y) sunt derivate din amplitudinea pulsurilor de la ieşirea
tuburilor fotomultiplicatoare; cu cît energia radiaţiei şi scintilaţia produsă sunt mai mari,
cu atît informaţia poziţională este mai bună. Dispersia radiaţiei gamma afectează
rezoluţia spaţială; de aceea se impune ca fereastra analizorului de impulsuri să fie cât
mai îngustă, astfel încît să se înlăture semnalele care nu au amplitudine
corespunzătoare. În cazul folosirii de radiaţii gamma cu energii mari rezoluţia spaţială
totală a camerei de scintilaţie este rezoluţia de limitare a colimatorului. La radiaţii
gamma cu energii mici rezoluţia intrinsecă devine mai importantă decît rezoluţia
colimatorului. Odată cu scăderea energiei radiaţiei, descreşte şi rezoluţia intrinsecă,
deoarece scintilaţiile produse în cristal nu mai au puterea de a produce un număr
suficient de mare de electroni în tuburile fotomultiplicatoare; aşadar, informaţiile
spaţiale vor fi reduse.

Rezolutia spațiala a camerei de scintilatie exprima precizia cu care evenimentele


sunt poziționate în detector. Pentru o sursa punctiforma unica, imaginea creata de
camera va fi o "pata", cu o înalțime finita, iar rezolutia spatiala este reprezentata de doi
termeni: înalțimea maxima si jumatatea distantei pe curba impulsurilor.

Rezolutia intrinseca (Rintr) este rezolutia spatiala a unei surse plasate direct sub
cristal, fara colimator, si este dependenta de grosimea cristalului si de tuburile

76
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

fotomultiplicatoare din sistem. Noile tuburi fotomultiplicatoare ajuta la pozitionarea


precisa a semnalului, iar cristalele subtiri imbunatatesc rezolutia spatiala, deoarece
imprastierea luminii in cristal este diminuata. Rezolutia intrinseca a camerei de
scintilatie este in mod obisnuit de 3-4 mm.

Rezolutia colimatorului (Rcolim ) variază in functie de caracteristicile acestuia,


imbunatatindu-se odata cu reducerea diametrului sau cu cresterea lungimii canalelor.
Radiatia imprastiata (dispersata) produce o localizare suplimentara, cuantificata ca
rezolutia de imprastiere a instrumentului. Relatia dintre rezolutia intrinseca R intr,
rezolutia colimatorului Rcolim si cea dispersata (Rdisp) este exprimata de rezolutia
sistemului dupa urmatoarea formula:

R sistem=√ Rintr +¿ 2 Rcolim 2+ R disp2 ¿

In laborator, rezolutia spatiala a camerei se determina prin evaluarea unor fantome


ortogonale, de forma unor bare paralele sau cadrane. Liniaritatea spatiala masoară
acuratețea detectorului de a reda distributia sursei; se poate determina analizand
rectitudinea imaginilor unei fantome din bare de plumb. Liniaritatea camerei poate fi
imbunatatita daca dispozitivul are în componență tuburi fotomultiplicatoare cu
diametru mic. Daca sunt utilizate tuburi fotomultiplicatoare cu diametru mare, sunt
necesare circuite suplimentare de pozitionare corecta, care corecteaza erorile de
liniaritate.

Rezoluţia temporală se referă la capacitatea camerei de scintilaţie de a analiza şi


prelucra semnalele furnizate într-o succesiune rapidă de către tuburile
fotomultiplicatoare; aceste semnale sînt induse de dezintegrările radioactive care
produc evenimente luminoase în cristal. Cu cît timpul de analiză şi prelucrare este mai
scurt, cu atît performanţa camerei de scintilaţie este mai bună. Pentru o sursa cu
radioactivitate mica, viteza de numarare a camerei variaza liniar cu activitatea sursei. Pe
masura cresterii radioactivitatii, viteza relativa de numarare a impulsurilor scade. Viteza
de numarare a impulsurilor este limitata de timpul de dezintegrare a NaI (activata pe Tl)
77
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

si de catre componentele electronice de procesare si afisare. Dupa ce radiatia gamma


interactioneaza in cristalul de NaI, semnalul luminos rezultat este emis cu un timp de
dezintegrare de 240 ns; pentru a aduna 98% din semnalele luminoase, sunt necesare
1000 ns. Daca radiatiile gamma sosesc la intervale regulate de timp si daca fiecare
eveniment detectat "cade" in fereastra energetică acceptată, atunci se va putea opera
cu o viteza de numarare de 1 000 000 impulsuri/s. Cu toate acestea, in studiile ciinice,
1/2 până la 2/3 din impulsurile incidente sunt datorate radiației dispersate si sunt
îndepartate.

Pentru a aprecia rezoluţia temporală, sub colimator, la o anumită distanţă, se


plasează o sursă radioactivă şi se notează numărul de impulsuri afişat pe osciloscopul
camerei de scintilaţie într-un minut. Apoi se sporeşte progresiv concentraţia
radioactivităţii sursei şi se repetă testul. Se înţelege că sporind concentraţia
radioactivităţii, raportul dintre numărul de impulsuri şi numărul dezintegrărilor rămîne
constant. Cînd numărul dezintegrărilor este foarte mare, sistemul nu mai poate
înregistra toate evenimentele ; la început, numărul de impulsuri creşte odată cu
concentraţia radioactivităţii, dar de la un moment dat, cu toate că radioactivitatea
continuă să crească, numărul de impulsuri nu va mai spori, ceea ce traduce
incapacitatea camerei de a prelucra semnale care vin cu frecvenţă foarte ridicată.
Factorul limitant al rezoluţiei temporale îl constituie imposibilitatea părţii electronice de
a număra fiecare impuls ca fenomen separat: dacă în cristal apar două impulsuri
luminoase foarte apropiate în timp - sub 1 μs - ele nu vor fi recunoscute ca două
semnale independente, ci ca unul singur, cu amplitudine dublă; în acest caz semnalul nu
se va încadra în fereastra energetică a izotopului utilizat şi nu va participa la construcţia
imaginii, afectînd astfel sensibilitatea sistemului.

Intervalul de timp care urmează unui semnal în cursul căruia sistemul nu este
capabil să răspundă unui alt semnal se numeşte timp mort. Pentru orice detector, timpul
mort este intervalul ce urmeaza detectiei unui eveniment initial, interval în care

78
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

detectorul nu poate inregistra un alt eveniment. Camerele de scintilaţie actuale prezintă


timpi morţi de 5-10 μs pentru 99mTc, putînd prelucra un număr util de 50 000 - 60 000
impulsuri pe secundă. Intr-un sistem paralizabil, timpul mort initial este extins la un alt
interval de timp mort, care incepe de la punctul de sosire a evenimentului urmator.
Aceasta se datoreaza dezintegrarii fluorescente, cu T1/2, a cristalului de NaI de 0,25 μs.
Astfel, expunerea cristalului la o radioactivitate crescuta poate determina descresterea
paradoxala a ratei de numarare a impulsurilor. In sistemele neparalizabile, al doilea
eveniment, care apare in cursul timpului mort, nu este inregistrat si, astfel, nu duce la
prelungirea timpului mort. In acest mod, daca rata evenimentelor creste, va spori si
viteza de numarare a acestora, dar la un nivel scazut. Componentele camerei
neparalizabile includ un analizor al înalțimii impulsurilor, echipamente de scalare si
procesare de date.

Rezoluţia temporală sau viteza de lucru a camerei de scintilaţie reprezintă un


parametru deosebit de important în studiul proceselor fiziologice şi fiziopatologice care
se desfăşoară, în intervale scurte de timp şi necesită estimări cantitative, aşa cum sînt de
exemplu studiile angioscintigrafice la prima trecere a radiotrasorului prin sistemul
vascular şi inimă şi cele ale dinamicii cavităţilor cardiace. Pentru a creşte semnificativ
viteza de numarare a impulsurilor se pot utiliza si alte tehnici. Una dintre ele se referă la
scurtarea intervalului de timp in care se integrează semnalele electrice de la tuburile
fotomultiplicatoare, dar aceasta inseamna ca numai o parte din lumina emisa de cristal
este captata. Deoarece se utilizeaza doar o parte din semnalul luminos, o parte din
rezolutie se mai pierde. Toate camerele modeme utilizeaza 4-5 stadii de dealeatorizare,
pentru imbunatatirea performantei de numarare a impulsurilor. Daca unul sau mai
multe evenimente sosesc inainte ca gamma-camera sa termine de procesat primul
eveniment, circuitele de recoltare si stocare le mentin pana cand acestea vor putea fi
procesate. Alţi factori care afectează calitatea imaginii scintigrafice sînt mărimea leziunii,

79
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

diferenţa de radioactivitate de la nivelul leziunii şi zonele adiacente (contrastul) şi


numărul de fotoni care alcătuiesc imaginea.

În ultimii ani componentele camerelor de scintilaţie au fost perfecţionate. Astfel


s-au îmbunătăţit caracteristicile colimatoarelor, s-a sporit aria cristalului şi s-a micşorat
grosimea acestuia, a crescut numărul fotomultiplicatoarelor, s-a ameliorat configuraţia
lor geometrică şi sensibilitatea faţă de fenomenele luminoase din cristal. Alte
îmbunătăţiri ale componentelor electronice au vizat preamplificatorii, circuitul de
poziţionare a semnalelor şi circuitele de numărare. Metodele de corectare automată a
intensitătii imaginii în vederea compensării variabilităţii amplitudinii semnalului şi
utilizarea microprocesoarelor pentru corectarea uniformită ţii distribuţiei radiotrasorului
reprezintă alte perfecţionări tehnice. Camerele de scintilaţie actuale prezintă cristale cu
diametrul de 55 cm, cu 61, 75 sau 91 tuburi fotomultiplicatoare, cu timpi morţi de 1-2
μs, ceea ce le conferă performanţe deosebite calitative şi cantitative în efectuarea
studiilor statice şi dinamice, de mare acurateţe diagnostică.

Uniformitatea. Cand camera de scintilatie este expusa la un flux uniform de


radiație gamma, imaginea rezultantă va avea o intensitate uniformă. Deoarece orice
abatere de la aceasta situatie poate sa afecteze interpretarea corecta a imaginilor, este
extrem de importanta verificarea uniformitatii camerei prin achizitionarea zilnica a unor
imagini de control. Neuniformitatea imaginii poate fi data de un tub fotomultiplicator cu
o sensibilitate mai scazuta decat a tuburilor vecine, de neregularitatile colimatorului sau
de defectele de scintilatie din cristal. Corectia uniformitatii se poate face fie cu o sursa
radioactiva punctiformă, atunci cand colimatorul este indepartat, fie cu o sursa de forma
unei placi (de exemplu - o sursa uniforma mare), atunci cand colimatorul ramane pe loc.
Pentru imbunatatirea uniformitatii s-au introdus mai multe metode de corectie digitala
(corecții ale energiei si linearitatii). Drept rezultat, gamma-camerele modeme prezinta
doar variatii neglijabile ale uniformitatii, in cele mai multe studii planare. Atunci cand
sunt masurate dupa protocolul NEMA, valorile integrale ale uniformitatii variaza intre 2

80
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

si 4,5%. Din pacate, fotomultiplicatorii (si, uneori, si componentele electronice analogice


asociate) tind sa devina instabili in timp. Daca unul sau mai multi fotomultiplicatori se
"deplaseaza", pe imaginea de control pot aparea arii hiper- sau hipocaptante. Mai mult,
amplificarea fotomultiplicatorului poate sa fie afectata de câmpul magnetic terestru sau
de cel provenit de la o unitate de rezonanță magnetica, aflata in apropiere, ceea ce
conduce la modificarea uniformitatii, in functie de orientarea detectorului. Acest
fenomen este in mod special nociv in cazul sistemului SPECT unde, pentru reconstrucția
imaginii, sunt necesare datele obtinute printr-o rotație completa a detectorului (360°).
Din acest motiv, aproape toate companiile producatoare incorporeaza acum un circuit
de autoreglare care ajusteaza periodic amplificarea fotomultiplicatorilor. Atunci cand se
realizează procesul de ajustare a amplificarii trebuie luate masuri de precautie, pentru
evitarea deviatiilor de la spectrul energetic.

Rezolutia energetică. Datorita perfecționarilor aduse tuburilor


fotomultiplicatoare şi utilizarii circuitelor de corecție a energiei, rezolutia energetică a
camerelor de scintilatie Anger a scazut in prezent in medie cu 8-11%. Aceasta inseamna
ca o eliminare mai bună a radiatiei dispersate poate fi realizata prin utilizarea unor
ferestre mai inguste de analiza a înaltimii impulsului (12-15%), fară pierderea unui
procent semnificativ de evenimente petrecute la varful energetic. Lucrarile lui Kajima şi
colab. au ararat faptul ca o selectare adecvata a ferestrei optime este strans
dependentă de relatia dintre fracția dispersata si numarul de impulsuri primare de pe
imagine. In prezent, pentru sistemele in care camera si computerul sunt integrate, sunt
oferite programe sofisticate de eliminare a radiatiei dispersate. Unele programe
utilizeaza o metoda bazata pe formula Klein-Nishina pentru fenomenul

de dispersie Compton. Utilizand ferestre inguste de analizare a inaltimii impulsului, se


inregistreaza mai mult de 32 de imagini. In cazul tehnicii SPECT cu 99mTc, se
achizitioneaza, de obicei, 16 imagini pentru fiecare proiectie. Pornind de la acest set de
imagini, se genereaza spectrul pentru fiecare pixel.

81
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Calculatorul
Practicarea medicinei nucleare este imposibila fară a avea notiuni despre
computer, componentele acestuia şi modul sau de functionare. Principalele sale
componente sunt hardware-ul si software-ul.

Hardware-ul este constituit din dispozitive mecanice si electronice (metalice, din


plastic sau silicon). Software-ul este reprezentat de instructiunile sau programele de
functionare a computerului. Hardware-ul este suportul fizic pentru problema ce trebuie
rezolvata, iar software-ul "ii spune" hardware-ului cum sa le rezolve. Calculatorul
numeric este un sistem complex care achiziţionează, depozitează, prelucrează şi afişează
informaţii. Prelucrarea datelor se face rapid, după reguli bine stabilite, constituite în
programe de instrucţiuni. Din punctul de vedere al operatiilor sale, computerul poate fi
inteles ca fiind un model alcatuit din trei niveluri, fiecare dintre acestea putand
comunica cu nivelurile adiacente. Nivelul de baza este reprezentat de hardware, de care
depind toate celelalte niveluri. Urmatorul nivel este constituit din sistemul de operare,
care controleaza alocarea resurselor hardware-ului ca raspuns la cerinte provenite din
nivelul superior, cel de aplicatie - un set de comenzi integrate sau programe alcatuite
pentru a rezolva tipuri generale de probleme. Aplicatia primara include programele de
achizitie a datelor de catre gamma-camere, precum si programele de procesare, stocare
si afisare a rezultatelor.

Hardware-ul nu necesita, in general, un design special. Majoritatea sistemelor


necesita un convertor analog-digital, pentru a transforma iesirea analogica a gamma-
camerei intr-o forma digitala pe care computerul sa o poata prelucra. Aceleasi impulsuri
analogice x, y si z, care merg catre tubul catodic in camerele analogice, sunt conduse
catre intrarea interfetei computerului sau a cuplului camera-computer. Convertorul
analog-digital converteste amplitudinea impulsului in numere. Impulsurile X si Y au
fiecare un convertor analog -digital. Impulsul Z actioneaza ca trigger, semnaland
convertorului necesitatea convertirii impulsurilor analogice in numere digitale. In cazul

82
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

computerelor utilizate in cardiologia nucleara, convertoarele analog-digitale care


digitalizeaza semnalele x şi y sunt, in general, de 6-7 bits, bit-ul fiind unitatea de masura
a datelor digitale. Cu toate acestea, noile gamma camere au fost construite astfel incat
sa poata genera o iesire digitala. Cresterea vitezei unitatii centrale de procesare a
computerului a condus la scaderea necesarului de procesoare de analiza, iar sistemele
de afisare a imaginii sunt in prezent echipamente standard pentru aproape toate
computerele. Operatiile pe computer pot fi impartite in trei categorii principale, fiecare
necesitand resurse diferite:

1. Input-ul - datele de intrare sau comenzile date computerului;


2. Procesarea - datele de manipulare din interiorul computerului;
3. Output-ul- datele de iesire din computer.

Intrarea (input-ul). Exista doua surse principale de input: interfata gamma-


camerei si utilizatorul. Interfata camerei transfera informatia de la camera la computer,
incluzand tipul de colimator aplicat, coordonatele x, y ale fotonului, semnalele EKG si
datele privind orientarea, cum ar fi pozitia mesei si a capului camerei. In alta directie,
interfata trimite comenzi de la computer la camera, pentru a controla miscarile
capetelor camerei si mesei si pentru a regla ferestrele energetice. Toate computerele
utilizate in medicina nucleara prezinta doua metode de folosire a input-ului: tastatura şi
dispozitivele de intrare. Tastatura trimite caracterele in computer, cum ar fi cifrele ce
indica inaltimea pacientului si literele pentru scrierea numelui pacientului si poate fi
utilizata pentru operare sau pentru a rula un program din computer. Diferitele
dispozitive de intrare sunt reprezentate de mouse, joystick, creionul cu lumina, care
produc o deplasare a sagetii indicatoare pe ecranul computerului, urmata de o anumita
actiune.

Procesarea. Este cea mai complexa dintre cele trei categorii de operatii. Mare
parte din complexitatea procesarii este inclusa in software-ul de medicina nucleara. Cele
mai importante operatii pe computer, legate de cord, sunt reprezentate de sincronizare,

83
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

reconstructia imaginilor tomografice si derivarea datelor pentru a crea o harta polara


sau o imagine de tip ''bull's eye''. Toate acestea transforma datele input si imaginile in
informatii utile din punct de vedere clinic.

lesirea (output-ul). In cazul scintigrafiei miocardice de perfuzie, output-ul este


reprezentat, de obicei, de un set de imagini pe ecranul computerului, care pot fi
transferate pe film dupa aranjarea pe display-ul computerului. Masuratorile cantitative
legate de perfuzie pot fi evidentiate pe ecran sub forma unui text. Output-ul rezultat
dintr-un studiu SPECT sincronizat va include o afisare dinamica, cinematografica, a
diferitelor sectiuni. Unii medici specialisti in medicina nucleara utilizeaza computerele
pentru a crea documente care sa cuprinda imagini de perfuzie miocardica si textul
descriptiv al acestora. O alta forma de output este reprezentata de stocarea datelor
brute si a imaginilor reconstruite, sub forma de fisiere de imagini noi, pentru arhivare si
depozitare pe computer pe termen lung. Arhivarea imaginilor pe banda magnetica sau
discuri extene nu este intotdeauna evidenta, dar ea este o parte necesara si importanta
a tuturor sistemelor computerizate din medicina nucleara, permitand o comparare a
studiilor seriate. Ori de cate ori se achizitioneaza un studiu, cel anterior trebuie
recuperat din arhiva si prezentat. De asemenea, trebuie aplicate conventiile pentru
afisarea imaginilor SPECT de perfuzie miocardica.

Computerele - masini in cod binar

Computerele sunt masini in cod binar, ceea ce inseamna ca fiecare element unitar din
computer poate avea doar doua stari posibile, reprezentate de 0 si 1. Aceste posibilitati
se refera la bits, adica binary digits. Cu cat se lucreaza cu mai multi bits, cu atat
permutarile posibile sunt mai mari, ca si capacitatea potentială a unitatii de computer.
Un byte este intotdeauna egal cu 8 bits. 1byte are 28 sau 256 de aranjamente posibile,
ce pot fi interpretate sub forma de cifre sau litere. Multiplii byte-ului sunt kilobyte-ul
(kb) si megabyte-ul (Mb), ceea ce inseamna mii, respectiv milioane de bytes. De obicei,
aceste cifre sunt aplicate in functie de dimensiunea discului sau de cantitatea de

84
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

memorie a computerului. Computerele considera ca 1 kilo este echivalent cu 2 10 (1024)


in loc de 1 000. Asociat cu locatia fiecarui bit pe fiecare chip, informatia poate fi on sau
off, cu sau fara tensiune, codificata prin 1 sau 0. Fiecare element magnetic de pe disc
sau banda va avea 0 sarcina magnetică, pozitiva sau negativa. Fiecare aspect al valorilor
(1 si 0) are un inteles, care poate fi reprezentat de 0 litera sau de valoarea unei cifre, iar
valoarea voltajului pe fiecare componenta se modifica de cateva milioane de ori in
fiecare secunda. Orice decizie luata de catre computer sau orice functie realizata, oricat
de complexa, poate fi fragmentata intr-o serie de decizii binare. Desigur, toate datele
astfel codificate trebuie cuantificate si supuse digitalizarii.

Resursele computerului. Resursele computerului sunt elemente care fac dintr-un


computer o masina de operare. Hardaware-ul este alcatuit din: dispozitiv material,
cabluri, tastatura, monitor, mouse, discuri si diferite chip-uri ale computerului. Chip-ul
este un ansamblu miniatural de circuite, cu conexiuni microscopice si componente
electronice incorporate intr-o cutie din plastic, cu cabluri conectate la computer.
Unitatea centrală de procesare executa calculele. Memoria cu acces aleator (RAM =
Random Access Memory) stocheaza instructiunile si datele aflate in uzul curent.
Discurile stocheaza programele si datele neaflate in uz. Dispozitivele de comunicare
includ tastatura si mouse-ul pentru intrarea utilizatorului, monitorul si imprimanta
pentru iesirea catre utilizator, interfata gamma-camerei pentru a trimite si primi datele
de la gamma-camera şi a le lega de alte computere. Resursele de software includ
programele de aplicatii, ca si programele care mentin computerul in functie.
Computerele din medicina nucleara utilizeaza limbaje de nivel inalt, in care fiecare
comanda reprezinta si condenseaza o serie de instructiuni intr-unul dintre limbajele
masina. Acestea sunt combinate sub forma de protocoale si seturi de instructiuni
(macro-uri). La acest nivel, comenzile sunt alcatuite pentru functiile utilizate frecvent in
medicina nucleara, cum ar fi insumarea a doua imagini.

85
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Puterea computerului. Puterea computerului este masurata in functie de operatiunile


pe care computerul le poate rezolva, precum si in functie de rapiditatea de efectuare a
acestora. Cu toate acestea, timpul necesar pentru rezolvarea unei operatiuni nu depinde
numai de puterea computerului, ci si de eficienta programelor sale. Actualmente, viteza
cu care opereaza computerele in medicina nucleara este extraordinar de mare. Frecvent
sunt utilizate milioane de instructiuni pe secunda, milioane de operatiuni efectuate cu o
viteza de ordinul MHz. Ca masuri de definire a puterii computerului, ele reflecta o
combinatie intre operatiile realizate de software si hardware, slab corelate cu timpii
necesari rezolvarii problemelor. Megahertzii sunt actualmente masura vitezei interne cu
care lucreaza computerele, pentru care se considera ca unitatea centrala de procesare
poate face o singura operatiune binara in fiecare ciclu de timp. Singurul mod de
masurare a vitezei este timpul necesar pentru rezolvarea problemei. In cazul
computerelor folosite in medicina nucleara, viteza si utilitatea computerului definesc
nivelul performantei acestuia. Aceste componente majore sunt determinate de puterea
computerului.

Hardware-ul. Unitatea centrală de procesare. Componenta cea mai importanta a


hardware-ului, unitatea centrală de procesare este cornpusa din doua elemente
principale: unitatea de control, care decodeaza instructiunile software-ului si ne arata ce
trebuie să facă toate celelalte componente ale hardware-ului si unitatea logic-
aritmetică, care executa operatiile matematice. Unitatea centrala de procesare
reprezinta chip-ul cel mai complex si costisitor al computerului.

Bus-ul. Este setul de cabluri microscopice pe care se deplaseaza informatia intre toate
componentele interne ale computerului. Fiecare microcablu transportă un bit de
informatie la un moment dat, prin mentinerea unei diferente de tensiune. Cu cat bus-ul
este mai lat si cu cât sunt prezente mai multe bus uri, cu atat este deplasata o cantitate
mai mare de informatie intr-un anumit moment si cu atat va fi mai rapidă operarea.
Latimea bus-ului se mai numeste si latime de banda. Computerele obisnuite au, in

86
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

general, bus-uri de 32 bits, multe computere utilizate in medicina nucleara au bus-uri de


64 bits, iar unele pot deplasa chiar 128 bits la un anumit moment. Computerele
complexe au cateva bus-uri de dimensiuni diferite, pentru scopuri variate.

Memoria. In general, memoria computerului este prezenta in trei forme - RAM, disc si
banda magnetica. In timp ce RAM-ul este memoria internă, volatilă a computerului (se
sterge la oprirea computerului), discul si banda sunt capacitati externe, nevolatile, de
stocare a datelor ce depasesc capacitatea de memorie internă a computerului. Memoria
cu acces aleator (RAM) este utilizata pentru stocarea pe termen scurt (minute). Discul
este folosit pentru stocarea pe termen lung (luni sau ani), iar banda este utilizata pentru
depozitarea permanenta. Memoria este masurata in bytes, care reprezinta spatiul
necesar pentru a stoca un caracter sau o valoare numerica cuprinsa intre 0 si 255.
Volumul mare de memorie necesar in zilele noastre pentru programe este cuantificat in
megabytes (1 Mb =106 bytes) si gigabytes (1 Gb =109 bytes). Computerul stocheaza in
memorie programele şi datele, cum ar fi fisierele pacientului şi fisierele procesarilor de
rutină, pentru a le utiliza in acel moment sau mai tarziu. Pe masura imbunatațirii
tehnologiei, dimensiunea potențiala a fiecarui bit de memorie continua să crească, în
timp ce costul si timpul de accesare continua sa scadă.

Memoria cu acces aleator (RAM). Memoria cu acces aleator este compusa din chip-uri
ce pastreaza informatia. Un chip cu capacitate mare poate pastra echivalentul a cateva
milioane de caractere in 1 cm2. Orice parte din RAM poate fi accesata direct in mai putin
de 20 ns, ceea ce inseamna ca unitatea centrala de procesare poate stoca un cuvant in
RAM sau îl poate citi in acest interval de timp. Un cuvant reprezinta cantitatea de
informatie pe care computerul o poate accesa o data si este limitata de lațimea de bus.
Programele si informatiile sunt incarcate de pe disc in RAM, unde vor fi utilizate. Toate
tipurile de RAM sunt costisitoare comparativ cu discul sau banda. Cache este o varianta
de RAM mai rapida, dar prea costisitoare pentru a fi utilizata pe scara larga. Cache-ul
este accesat de catre procesor, cu o viteza mult mai mare decat RAM-ul. Regiştrii, alte

87
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

variante de RAM, sunt mici unitati de memorie mono-cuvant (single word), localizate in
interiorul unitatii centrale de procesare, care au cel mai rapid timp posibil de accesare,
dar sunt, de asemenea, costisitoare si in numar limitat, deoarece sunt pe aceeasi pastila
de siliciu ca si procesorul. Ca regula generala, mai multa RAM permite computerului sa
functioneze mai rapid. Stocarea programelor si a informatiilor in RAM permite un acces
mult mai rapid față de stocarea pe disc, astfel incat timpul de asteptare al computerului
se reduce. Daca exista suficienta RAM, computerul poate menține aici informatiile
curente si poate minimaliza numarul de accesari pe disc. Imaginile ocupa un spatiu
important in memoria computerului, de obicei 8192 bytes pentru o imagine cardiaca,
adica aproximativ 250-500 Kb pe RAM sunt necesari pentru a incarca imaginile brute ale
unui studiu SPECT de perfuzie. Un fisier al unui studiu SPECT sincronizat ocupa un spatiu
de 8-16 ori mai mare, in functie de numarul de intervale, frame-uri per ciclu cardiac. De
obicei, este necesar un spatiu suplimentar echivalent în timpul reconstructiei
tomografice. Toate acestea sunt spatii suplimentare celor ocupate de sistemele de
operare si procesare, care detin multi Mb pe RAM.

Dispozitive de stocare a memoriei. Discurile sunt utilizate pentru stocarea unor cantitati
mari de informatii, reprezentate de programele folosite si fisierele pacientilor,
achizitionate de gamma-camera. Discurile sunt alcatuite din cercuri concentrice, numite
piste, iar fiecare pista este impartita in mai multe sectoare, cu arcuri de cerc de unghiuri
identice. Informatia poate fi stocata sub forma de block-uri. Block-ul este un grup de
cuvinte, de obicei 256, care sunt transferate în şi din memorie ca o unitate. Operatorul
poate citi sau scrie direct in orice block, fără a fi necesar să caute prin toate celelalte
imagini stocate. Aceasta este posibil datorita faptului că informatiile sunt stocate mai
dens in apropierea centrului discului, decat la periferia acestuia. Discurile se comporta
foarte asemanator cu discurile de plastic (vinil) ale modelelor vechi de pick-up-uri, cu
exceptia pistelor, care sunt aranjate în cercuri concentrice si nu în spirală. Partea opusa
acului fonograf si a bratului este reprezentata de capetele de citire/scriere, care

88
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

identifica regiunile optice sau magnetice de pe disc. De obicei, exista cate un cap pe
fiecare fata a fiecarui disc din stiva, astfel incat ambele fete ale fiecarui disc pot fi
accesate si utilizate. Capetele nu ating discul niciodata, ramanand la o distanta de
ordinul unei fractiuni de mm de suprafata acestuia. Daca s-ar atinge, atat capetele, cat si
discul s-ar distruge. Spre deosebire de fonograf, informatia stocata oriunde pe disc
poate fi rapid accesata (aproximativ 15-20 ms), pentru ca cele doua capete de
citire/scriere se pot deplasa direct la pista dorita si pot citi informatia pe masura ce
discul se roteste prin dreptul capului, de obicei cu 3 600 rotatii/min (sau 5 400 - 7 200) .
Un CD-player stereo functioneaza aproape la fel ca un disc de computer. Timpul actual
de accesare pentru un disc reprezinta suma a patru elemente: timpul de cautare
necesar capetelor pentru a gasi pista corecta, timpul de latență in care sectorul de disc
corect se roteste pana in dreptul capetelor, timpul de transfer necesar citirii
informatiilor si timpul necesar circuitului de control al discului pentru a decide locul de
pozitionare a capetelor si pentru a trimite informațiile înapoi in restul computerului
(acest ultim timp se numeste controller overhead). Discurile sunt ideale pentru achizitii
rapide si readucerea imaginilor pe display. Discurile sunt de mai multe tipuri si
dimensiuni. Initial, dischetele erau alcatuite din material plastic, flexibil, plasate in folii,
la randul lor flexibile, avand dimensiuni variate, de 13,3 cm, 20,3 cm şi 30,5 cm. In
prezent, dischetele sunt frecvent incluse in carcase din material plastic, rigid, de forma
patrata, cu latura de 8,4 cm si au aproximativ 1,5 Mb, dar contin un singur disc. Aceste
discuri pot fi scoase usor din computer, dar inmagazinează mai putine informatii decat
hardiskurile. Acestea din urma sunt alcatuite dintr-o suprapunere de cateva discuri
incluse intr-o carcasă sigilata. Harddiskurile sunt rigide, de dimensiuni mai mari si de
obicei sunt fixate permanent in interiorul computerului, desi unele se pot si indeparta.
Discurile pot citi informatii codificate in diverse forme. Discurile magnetice sunt scrise si
citite de catre campurile magnetice de la nivelul capetelor, iar valorile bit de 0 si 1 sunt
elemente cu polaritate magnetică, negativa si pozitiva de pe disc. Discurile optice sunt

89
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

scrise şi citite de catre fluxuri de lumină, iar valorile bit de 0 si 1 sunt reflexia luminii si
absorbtia ei. Discurile optice se prezinta in carcase de plastic de aproximativ 12,7 cm in
diametru si, de obicei, se pot indeparta din computer. Pe unele discuri optice, pe care se
poate face imprimarea o singura data, dar care pot fi citite de mai multe ori, informatiile
nu pot fi modificate dupa ce au fost scrise pe disc. Discurile optice mari contin o
cantitate mai mare de informatie decat discurile magnetice, dar timpul de acces este
mai lent. Orice informatie de pe CD sau hardisk poate fi pierduta fără avertisment. Orice
disc poate deveni nefunctional atunci cand apar defectiuni mecanice, cand particule de
praf ajung pe disc, capul se afla in contact cu suprafata discului sau apar alte probleme.
De aceea, toate informatiile trebuie salvate si sistemele computerului ar trebui sa
realizeze arhive de securitate (back-ups) la intervale regulate.

Banda magnetică. Banda magnetică este ideala pentru stocarea datelor pe termen lung
şi este aproape identica cu banda de magnetofon. Ambele sisteme utilizeaza
caracteristicile magnetice ale benzii pentru a inregistra datele, dar benzile de computer
stocheaza date in forma digitala. Timpul de acces este lent comparativ cu cel al
discurilor (de ordinul minutelor, in loc de ms), deoarece computerul trebuie sa scaneze
secvential banda de la inceputul acesteia pentru a gasi zona dorita. Banda magnetica are
avantajul ca nu este costisitoare si este rezistenta la deteriorari.

Modem-ul. Denumirea de modem vine de la modulare/demodulare; el reprezinta


dispozitivul care transformă datele digitale din computer in semnale analogice, care pot
fi trimise pe liniile telefonice. Echipamentul telefonic standard (analogic) nu poate
manipula semnalele digitale, astfel incat modemurile convertesc datele digitale in
semnale analogice, pentru a le trimite pe liniile telefonice, iar modemul de primire
reconverteste semnalul analogic in date digitale utilizate de computer. Liniile telefonice
analogice standard folosesc o latime de banda de 3 000 Hz, desi companiile telefonice
pot introduce linii telefonice de capacitati mai mari. Pentru cele mai multe obiective,
acestea sunt inca prea lente. O imagine simpla, de 256/256 bytes contine 524 288 bits.

90
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

La 3 000 bits/s (bps), pentru a trimite doar aceasta imagine sunt necesare practic 3 min.
Modemurile sunt caracterizate de viteza cu care pot trimite sau recepta datele in bps.
Baud se refera la numarul de semnale (nu bits) per secunda şi mai multi bits sunt
codificati in fiecare semnal, pentru a creste viteza de transmitere. Cea mai mare viteza

standard industriala este de 36,6 kb/s. Modemurile sunt utilizate pentru a comunica cu
alte computere, astfel incat informatiile sa poata fi folosite si de alti medici, datele si
serviciile sa poata fi accesate prin Internet - retea mondiala de mii de sisteme
computerizate - sau studiile sa poata fi trimise computerelor personale.

Monitorul. Design-ul general al ecranului computerului a fost prezentat anterior.


Monitorul computerului este definit ca o suprafata dreptunghiulara sau o matrice de
pixeli sau elemente picturale, uneori denumite pels. Matricea acopera intregul FOV
(field-of-view). Dimensiunile monitorului trebuie sa optimizeze datele prezentate si
rezolutia sistemului. Cea mai mica matrice care ar trebui utilizata, tinand cont de
rezolutia imaginilor, precum si de informatia care urmeaza a fi preluata din imagine, are
dimensiunile de 64 (26) x 128. In anumite conditii sunt folosite matrice imbunatatite si se
poate profita de capacitatea crescuta a ADC (convertorului analog-digital) sau de
interpolarea datelor disponibile. Marimea obisnuita a ecranului este de 1024 x 1280
pixeli, pentru a prezenta o imagine de 1024 x 1024. Imaginile sunt expuse intr-un format
matriceal si sunt modulate atat culorile imaginilor, cat si intensitatea acestora. Numarul
de impulsuri in fiecare pixel este reprezentat de intensitatea sau de nuanta pixelului.
Profunzimea ecranelor care prezinta imagini cu intensitatea modulata este de 8-12 biti.
Numarul de biti determina numarul nivelurilor de intensitate care pot fi prezentate in
display. Profunzimea matricei se refera la numarul de impulsuri al unui pixel care poate
fi retinut si este descrisa ca "byte mode" sau "word mode". Un byte = 8 bits, astfel ca un
pixel "byte mode" poate avea 256 (28) valori posibile intr-un domeniu de la 0 la 255 (28-
1) impulsuri. In medicina nucleara, "un cuvant" se refera, de obicei, la 2 bytes sau 16
bits, iar un pixel in "word mode" poate contine peste 65535 (2 16-1) impulsuri. Cand

91
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

computerul incearca sa puna mai multe impulsuri intr-un pixel decat poate acesta sa
stocheze, apare fenomenul numit "pixel overflow" (depasirea pixelului) sau "rollover".
Daca nu este inlaturat, acest fenomen va deveni evident pe imaginea finala, in care
apare un punct alb sau negru in locul nuantelor de gri sau culoare. Acest pixel (negru) se
va distinge in campul pixelilor adiacenti cu numar mare de impulsuri (albi). Exista trei
metode de abordare a acestei probleme:

 inlaturarea impulsurilor suplimentare;


 restabilirea (resetarea) valorii pixelului la 0 cand se ajunge la valoarea sa maxima;
 oprirea achizitiei imaginii atunci cand numarul de impulsuri per pixel se apropie
de saturatie,

Cea mai buna alternativa este de a opri achizitia imaginii, deoarece este singura cale de
a conserva datele ce reprezinta ceea ce "vede" camera. Imaginile "byte mode" primesc
jumatate din memoria imaginilor "word mode"; acest fapt este important doar cand
exista limitari ale memoriei care trebuie luate in considerare. Astazi, majoritatea
computerelor au o memorie mare, astfel ca "byte mode" are puține avantaje față de
"word mode", iar riscul de a depasi capacitatea de stocare a pixelului face ca "word
mode" sa fie alegerea preferata. Un ecran color de buna calitate va avea o profunzime
de 8 bits (1 byte) pentru fiecare din cele trei culori. Deoarece ochiul poate distinge
aproximativ 160 niveluri distincte de intensitate, 256 niveluri sunt suficiente pentru
orice display. Oricum, imaginile acopera un domeniu mai mare de 256 intensitati utile
care trebuie redus la 256 niveluri. Imaginile scintigrafice au, de obicei, 16 bits, care pot
primi 0 - 65 535 impulsuri per pixel. Inerent, toate imaginile scintigrafice sunt
monocrome, cu nuante de la negru pana la gri si alb. Imaginile pot fi redate color prin
stabilirea unor culori diferite pentru anumite domenii specifice. De obicei, aceasta
conversie se realizeaza in mod liniar. Tabela de culori defineste culoarea pentru ca
aceasta sa poata fi redata pentru fiecare valoare posibilă a pixelului. Teoretic, utilizand 8
bits pentru fiecare din cele trei culori, exista 16 777 216 posibile culori pentru fiecare din

92
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

cele 256 niveluri de intensitate, astfel ca exista 16 777 216 256 de tabele de culori diferite,
posibile. Exista 1011844 cai diferite de redare a acelorasi date, desi majoritatea acestor
tabele de culori pot avea ca rezultat imagini imposibil de interpretat. Tabela de culori
aplicata fiecarui tip de imagine trebuie desenata cu grija si utilizata ordonat, pentru a
putea avea avantaje si fără sa fie afectată de artefacte. Modul in care ochiul uman
distinge culoarea va impune perceptia marginii sau diferenta valorii, atunci cand exista o
modificare a culorii, cum ar fi intre rosu si verde. Acest fapt ne poate induce in eroare si
este posibil sa nu corespunda unei modificari semnificative a valorilor pixelului; este
posibil chiar sa nu fie vizibil ca o diferenta pe imaginea monocroma. In acelasi timp, este
mai putin probabil ca ochiul uman sa perceapa o modificare subtila a umbrei decat o
schimbare de culoare. Orice aspect detectat pe o imagine color trebuie verificat pe una
monocroma. Un avantaj al imaginilor color il constituie capacitatea lor de a reprezenta
datele cantitative ale pixelilor si faptul ca pot fi utilizate pentru a etala date functionale
si de cinetica, imposibil de determinat pe imaginile monocrome. Scala color
corespunzatoare este utila pentru identificarea marginilor (limitelor) si pentru a
concentra datele legate de perfuzie cu date anatomice mai familiare. Redarea 3D este
acum inclusa printre capacitatile majoritatii computerelor si va deveni, probabil, o forma
de prezentare a datelor utilizata mult mai des. Cei 8 bits ai profunzimii ecranului pot fi
considerati ca fiind opt planuri, fiecare avand adancimea de 1 bit si aranjate unul peste
altul. Pot fi utilizate planuri bit suplimentare pentru a adapta redarea textului şi a
regiunilor de interes in fereastra de sus a imaginii, fară a afecta calitatea imaginii. O alta
cale de a suprapune textul sau desenele constă in alterarea culorii pixelilor suprapusi in
ecran fără a modifica numarul de pixeli de pe imagine.

Software-ul. Sistemul de operare este format dintr-un set de programe (software) care
controleaza alocarea resurselor hardware pentru procesarea ceruta de aplicatie. La
majoritatea computerelor din medicina nucleara pot fi active cateva sarcini in acelasi
timp, desi orice parte a hardware-ului poate face doar un singur lucru la un moment dat.

93
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Sistemul de operare aloca pentru fiecare sarcina o arie diferita a memoriei si un interval
de timp ce permite ca la un moment dat doar o singura sarcina sa aiba acces la disc sau
ecran si directioneaza intrarea tastaturii pe sarcina activa la un moment dat.

Aplicatiile. O aplicatie este un set de programe destinate sa se ocupe de un tip general


de sarcina. Pentru sistemele computerizate din medicina nucleară, aplicatiile includ
programe care achizitionează date, le stocheaza pe disc, le proceseaza si redau
rezultatele.

Utilitatile. Sunt functii necesare, nespecifice pentru aplicatie, dar esentiale pentru
rezolvarea ei cu succes. Un anumit gen de utilitate permite utilizatorului sa selecteze si
sa stearga date, altele controleaza copierea datelor dintr-un director in altul, precum si
arhivarea si recuperarea datelor. Un manager de sistem are nevoie de o gamă larga de
programe de utilitati pentru a mentine integritatea si securitatea sistemului şi pentru a
optimiza performantele acestuia.

Programele de comunicatii. Pentru a comunica cu un alt echipament, un computer are


nevoie de un program prin care sa controleze si sa interpreteze datele clinice.
Comunicarile cu gamma-camerele constituie o parte a software-ului de medicina
nucleara, furnizat de catre producatorii computerului sau camerei. Conexiunile cu alte
computere de medicina nucleară se realizeaza de obicei în acelasi fel, astfel ca
informatiile pot fi usor schimbate intre diferitele computere din acelasi laborator.
Conexiunile cu computerele din afara departamentului se pot realiza via modem, fie
prin fir direct, fie prin internet. Computerele aflate in retea trebuie utilizate la acelasi
protocol standard de comunicatie pentru a putea interpreta semnalele intrate. Fiecare
distribuitor de aparatura de medicina nucleara utilizeaza o structura-fisier diferita, care
defineste cum si unde se stocheaza in interiorul fisierului informatiile despre pacient si
imaginile. Imediat ce un fisier este trimis de la un computer la altul, computerul care
primeste datele trebuie sa fie capabil sa interpreteze structura fisierului, in vederea
utilizarii acestuia. Interfile şi Digital Image Communication in Medicine (DICOM) sunt

94
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

cele mai obisnuite standarde folosite in medicina nucleara, iar majoritatea computerelor
pot traduce fisierele in şi din aceste formate. Se considera ca DICOM va fi cel mai uzual
standard pentru toate tehnicile imagistice. Acesta va permite redarea si manipularea
datelor scintigrafice, radiografice, angiografice, ecocardiografice, IRM si CT pe acelasi
ecran.

Conectarea cu gamma-camera. Exista o interfata de comunicare intre gamma-camera si


computer. Sistemele mai vechi trimiteau semnale analogice, care erau digitizate la
nivelul computerului, dar camerele moderne au convertoare analog-digitale (ADC)
interne, atasate fiecarui tub fotomultiplicator (PMT), pentru a realiza aceasta conversie
si pentru a trimite semnale digitale catre computer. ADC trimit impulsuri catre
computer. Aceste semnale digitale obtinute definesc localizarea spatiala matriceala a
interactiei fotonice in detector in coordonate carteziene (x,y), care corespund unui pixel
in matricea de achizitie a computerului. De fiecare data cand un foton este detectat cu
acea localizare, se adauga un impuls acelui pixel. Noile sisteme de gamma-camere sunt
dependente de computere, care sunt proiectate in paralel cu primele si viceversa. In
realitate, nu exista sistem comercial care sa fie in totalitate analog sau digital. In general,
fabricantii utilizeaza circuite digitale avansate ce corecteaza output-ul
fotomultiplicatorului, energia si pozitia evenimentului de scintilatie, precum si
uniformitatea si centrul de rotatie. Un avantaj al camerei digitale consta in faptul ca
poate reduce efectiv timpii morti ai sistemului, prin utilizarea unei prelucrari prin
microprocesoare multiple si stocarea temporara a impulsurilor (memorie intermediara).
Introducerea acestui tip de camera digitala apermis achizitionarea impulsurilor la viteze
apropiate de cele ale camerei multicristal, cu pierderi minime de impulsuri, utilizand un
singur cristal mare, tip ,Anger. Deoarece computerele controleaza miscarile capetelor
camerei si masa aparatului, camerele trebuie sa raspunda cu precizie semnalelor trimise
de computer. Computerul trebuie sa se bazeze pe senzori pentru a confirma localizarea
capetelor camerei si a mesei aparatului.

95
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Mijloace de inregistrare. Vizualizarea imaginilor scintigrafice este mai buna pe ecranul


computerului decat pe film, deoarece computerul permite un acces mai rapid la
imagine, reda cu fidelitate mai mare datele originale, stocheaza imaginile la un cost
scazut, este flexibil si poate controla formatul si intensitatea imaginii. Pe un CD se pot
transfera cu usurinta mai multe studii miocardice de perfuzie complete, iar studiile
efectuate intr-un interval de mai multe luni pot fi stocate pe un disc optic, care este
putin mai mare decat CD-ul. Hardcopy se refera la imaginile stocate pe film sau hartie, in
timp ce softcopy se refera la imaginile care se vad pe ecranul computerului.

Filmul. Cel mai obisnuit articol hardcopy se numeste "film formatter", care copiaza
imaginea de pe ecranul computerului pe film. Multiformatorul aranjeaza imagini
multiple, de marimi diferite pe un singur film. Caracteristicile filmului fac imposibila
reproducerea exacta a imaginii computerizate, asa cum apare ea pe ecran, iar timpul si
cadrul de expunere, precum si developarea filmului trebuie controlate si monitorizate cu
atentie. Ajustarile facute formatorului de film pot imbunatati caracteristicile imaginii. O
functionare defectuoasa a formatorului poate distorsiona imaginea sau poate altera
intensitatea regionala, afectand interpretarea imaginii. Imaginile color pot fi reproduse
utilizand un formator de film color. Un studiu dinamic, achizitionat pe computer sub
forma de frame-uri multiple, poate fi inregistrat pe caseta video si derulat ca un film pe
VCR. Multe monitoare de calculator utilizeaza frecvente de scanare diferite si casetele
inregistrate la o anumita frecventa nu vor putea fi vizionate pe un echipament care
foloseste o frecventa diferita decat cea de inregistrare. Pentru a rezolva aceasta
problema se pot achizitiona convertoare de frecventa.

Imprimantele. La inceputul anilor '90, unele imprimante computerizate au devenit


capabile sa reproduca imagini monocrome sau color, apropiate celor redate de
imprimantele fotografice.

Mijloacele electronice. Datele din computer sunt stocate digital pe benzi magnetice,
discuri magnetice sau discuri optice si sunt vizualizate pe monitorul computerului. In

96
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

timp ce imaginea se afla pe ecran, se pot face ferestre pe anumite arii, existand
posibilitatea de a se intari contrastul sau de a se largi aria de interes ori de a se impune
culoarea pentru a sublinia aspectele selectate.

Programele de achizitie

Programul de achizitie permite utilizatorului sa stabileasca protocoalele studiilor


realizate de rutina. Se pot efectua diferite tipuri de studii: statice, dinamice,
sincronizate, in modul listat si tomografice.

Studiul static. Un exemplu de studiu static este studiul de perfuzie pulmonara. Se obtine
o imagine, se opreste achizitia, iar pacientul este apoi repozitionat pentru inregistrarea
urmatoarei imagini. Atunci cand se inregistreaza o imagine statica se specifica
parametrii - dimensiunea matricei, numarul de frame-uri, metoda de terminare a
studiului. Dimensiunea matricei utilizate intr-un studiu static trebuie sa fie suficient de
mare pentru a nu afecta rezolutia imaginii. Rezolutia imaginii este conservata daca
dimensiunea pixelului de pe matricea utilizata este mai mica de jumatate din
dimensiunea celui mai mic obiect care poate fi vizualizat pe imaginea analoga. In situatia
unui colimator de inalta rezolutie, cel mai mic "pas" este de 2-3 mm; astfel, in conditii
ideale, trebuie folosita o matrice de 512 x 512. Pe o matrice de 512 x 512, dimensiunea
pixelului obtinut cu un camp larg de vedere (diametru de 400 mm) este mai mica de
1mm. In practica, exista cativa factori care afecteaza rezolutia imaginii: fenomenul de
dispersie, profunzimea la care se afla organul de investigat, colimatorul universal,
miscarile fiziologice, imaginile in care este achizitionat un numar scazut de impulsuri,
raportul scazut intre organul tinta si fondul radioactiv. Astfel, pentru majoritatea
imaginilor este acceptabila matricea de 128 x 128. In cazul unor imagini cu numar
crescut de impulsuri, de înaltă rezolutie, poate fi utila o matrice de 256 x 256. Matricea
de 512 x 512 este necesara in cazul in care se doreste obtinerea unor imagini de inalta
rezolutie, utilizate pentru controlul calitatii. Cele mai multe programe de achizitie nu

97
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

permit utilizatorilor sa modifice numarul de frame-uri din studiu dupa inceperea


achizitiei, ceea ce reprezinta un dezavantaj atunci cand sunt necesare imagini
suplimentare. Solutiile, chiar daca sunt neadecvate, constau in includerea unuia sau a
doua extra-frame-uri in protocoalele prestabilite sau in salvarea unor extraframe-uri sub
forma unui al doilea studiu efectuat aceluiasi pacient. Atunci cand este necesara
repetarea inregistrarii unei imagini (spre exemplu, datorita faptului ca pacientul s-a
miscat in timpul achizitiei), este foarte util programul de stergere si reutilizare a
frameului. Există patru modalitati de incheiere a achizitiei unei imagini, in functie de
numarul total de impulsuri prestabilit, timpul prestabilit de achizitie, densitatea

prestabilita a impulsurilor, a patra metoda fiind una manuala. Metoda manuala de


incheiere a achizitiei este utila atunci cand pacientul se misca. Cand dimensiunea
pixelului de pe matrice depaseste valoarea maxima, de 255, utilizatorul trebuie sa
hotarasca ce atitudine va lua. Nu mai sunt mentinute valorile relative ale pixelilor,
deoarece nu mai poate fi crescuta dimensiunea pixelilor cu numar maxim de impulsuri.
Astfel, in zonele cu acest tip de pixeli, detaliile structurale se pierd. Pierderea detaliilor
poate fi acceptabila dacă acesti pixeli nu sunt localizati in aria de interes clinic, cum ar fi
vezica urinara pe scintigrafia osoasa. Utilizatorul poate beneficia de optiunea de
incheiere a achizitiei, atunci cand un pixel din frame ajunge la valoarea sa maxima. O
alternativa consta in inregistrarea frame-ului pe o matrice word, mai degraba decat pe
una byte. Scintigramele miocardice la stres/redistributie sau repaus/redistributie cu 201TI
se achizitioneaza, de obicei, timp de 6-10 min/imagine. Achizitia incepe la 5-6 min dupa
injectarea 201TI, în incidentele anterioara, LAO, LAO multiple si LAO inclinate. Se repetă
achizitia in aceleasi pozitii dupa 4 ore, pentru a studia wash-out-ul si reversibilitatea. In
mod normal se utilizeaza o matrice de 128 x128; de obicei, FOV este de 20,32 x 20,32
cm. Pentru o doza de 2 mCi de 201TI, la o achizitie de 10 min se obtine o imagine formata
din 300 000-800 000 de impulsuri.

98
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Studiul dinamic. In studiul dinamic se achizitioneaza o serie de imagini. Un exemplu de


studiu dinamic este studiul angiocardiografic la prima trecere. Achizitia continua
impiedica repozitionarea pacientului, odata ce achizitia este inceputa. Chiar atunci cand
pozitia pacientului nu poate fi rnodificata in timpul studiului dinarnic, pot fi modificate
viteza de achizitie a frame-urilor si dimensiunea matricei. Aceasta posibilitate este utila,
deoarece deseori este necesara o rezolutie temporala crescuta (1 frame/1-2 s) in primul
minut dupa injectarea radiofarmaceuticului. Imaginile ulterioare pot fi obtinute la viteze
mai reduse (1 frame/20-60 s). Cand se obtin imagini cu rezolutie ternporala crescuta,
rezolutia spatiala va fi mai slaba, deoarece numarul total de impulsuri al fiecarei imagini
va fi relativ redus, permitand utilizarea unei matrice mai mici (64 x 64). Cand se
efectueaza un studiu dinamic, se utilizeaza memoria principala, pentru a stoca doua
imagini secventiale. Dupa ce achizitia primei imagini este terminata, fluxul de intrare
este directionat catre o a doua zona a memoriei, ce corespunde celei de-a doua imagini
din secventa. In timp ce este inregistrata a doua imagine, prima imagine este scrisa, de
obicei, pe o unitate de memorie externă (de exemplu, un disc). Cand inregistrarea celei
de-a doua imagini este incheiata, fluxul este directionat inapoi in memoria care a fost
folosita pentru imaginea precedenta, iar a doua imagine este transcrisa pe disc. Cei doi
ventriculi sunt separati prin identificarea conformatiei lor anatomice. Curbele timp-
radioactivitate preliminare sunt generate pentru fiecare regiune ventriculara de interes.
Aceste curbe timp-radioactivitate constau in mai multe varfuri si depresiuni ce
corespund secventelor in telediastola si telesistola pentru batai individuale. Sunt
generate cicluri cardiace reprezentative, incepand cu secventele care au varfurile cele
mai inalte. Acestea sunt sumate sub forma de frame-uri ce cuprind urmatoarele 50 ms
(valoare determinata pentru o frecventa cardiaca medie de 60 batai/min) din fiecare
ciclu cardiac si apoi urmatoarele si tot asa pana cand se atinge din nou sfarsitul diastolei.

Studiul sincronizat. Studiile sincronizate utilizeaza un semnal fiziologic, pentru a


sincroniza achizitia datelor. Termenul de "sincronizare" se refera la o "poarta"

99
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

electronica, ce se "deschide" pentru a permite intrarea datelor in computer. Primele


studii angiocardiografice la echilibru sincronizate erau alcatuite din doua imagini, una
realizata in telediastola, cealalta in telesistola. In aceste intervale de timp, poarta
electronica permite doar patrunderea datelor in computer. Acest tip de achizitie a doua
frame-uri a fost rapid inlocuit de o achizitie continua a datelor, in imagini secventiale
multiple (MUGA - multiple gated acquisition). In cazul angiocardiografiilor la echilibru
sincronizate, unda R de pe EKG este utilizata pentru sincronizarea achizitiei imaginii.
Inainte de inceperea achizitiei, computerul monitorizeaza undele R succesive si
determina o medie a intervalului R-R. O data ce aceasta medie a intervalului R-R este
calculata, durata frame-ului este determinata prin divizarea acestui interval cu numarul
frame-urilor, Spre exemplu, daca bolnavul are o frecventa cardiaca de 60 batai/min (1
interval R-R/s) si sunt achizitionate 20 de frame-uri/1 interval R-R, atunci fiecare frame
va avea o durata de 50 ms. Unele sisteme permit utilizatorului să stabilească durata
dorita a frame-urilor, precum si numarul dorit de frameuri. Unele computere au
capacitatea de a stabili permanent o medie a intervalului R-R si pot schimba radical
durata frame-ului, in functie de modificarile frecventei cardiace. Deoarece viteza de
numarare a impulsurilor in timpul unei angiocardiografii sincronizate este in jur de
10000-20000 impulsuri/s, pe o durata a frame-ului de 50 ms pot fi inregistrate doar 500-
1 000 de impulsuri. Datorita faptului ca pentru formarea imaginii sunt necesare mult
mai multe impulsuri, computerul aduna sute de imagini de 50 ms, cu numar redus de
impulsuri sau sute de frameuri ale ciclului cardiac, utilizand unda R ca punct de referintă.
Numarul minim de frame-uri necesare într-un studiu sincronizat variază in functie de
parametrii fiziologici care trebuie masurati. Fractia de ejectie poate fi calculata pe 20 de
frame-uri continute intr-un interval R-R, deoarece aceasta este o perioada izovolumica
in telediastola si telesistola, Pentru masurarea cu acuratețe crescuta a golirii maxime
sau a ratelor de umplere sunt necesare studii cu rezolutie temporală mai mare. Pentru a
stoca in timpul achizitiei toate frame-urile unui studiu cardiac sincronizat, este utilizata

100
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

memoria principala a computerului. De obicei se foloseste o matrice de 64 x 64, dar, in


cazul computerelor moderne, se poate utiliza si o matrice cu dimensiuni mai mari.
Pacientii care prezinta intervale variabile R-R au probleme deosebite in ceea ce priveste
achizitia datelor, intr-o angiocardiografie la echilibru sincronizata. Intervalele R-R mai
scurte fa!a de valoarea medie vor determina redirectionarea fluxului de intrare catre
primul frame al studiului; astfel, frameurile dinspre finalul ciclului cardiac vor avea un
numar total redus de impulsuri. Din fericire, durata segmentului sistolic al cicluluicardiac
este mai putin variabila decat durata segmentului diastolic. Cand este utilizata unda R
pentru a sincroniza inceputul sistolei mai multor batai cardiace, sfarsitul sistolei va fi, de
asemenea, sincron, chiar in prezenta unor variatii moderate ale intervalului R-R. Pe de
alta parte, segmentul diastolic al curbei volumice este mai sever afectat de aritmii,
deoarece durata segmentului diastolic variaza mai mult decat durata segmentului
sistolic al ciclului cardiac. Segmentul diastolic al curbei poate fi mai bine conservat
printr-o sincronizare retrograda. In cazul angiocardiografiei la echilibru sincronizate,
programele de achizitie au, deobicei, capacitatea de a indeparta din studiu unele aritmii.
Utilizatorul trebuie sii cunoască variabilitatea maxima acceptabila a intervalului R-R
(toleranta "portii"), Cand apare o unda R prematură, care se gaseste in afara tolerantei
portii, fluxul de intrare este ignorat pentru următoarele doua unde R. Bătaia intrerupta
are un interval R-R mai scurt. Aceasta bataie cu interval R-R scurt este inclusa in bătaia
cardiacă medie reprezentativă. Nu este posibila corectia retrospectiva, deoarece datele
sunt deja adăugate in memorie in momentul in care este detectat intervalul R-R
anormal. Cel mai important, totusi, este ca semnalul sincronizat să fie regulat şi
recognoscibil.

Studiul in modul listat. Studiile in modul listat stocheaza in timpul achizitiei fiecare
foton detectat ca o pereche de coordonate spatiale x, y, in functie de timp.
Coordonatele sunt inseriate intr-o lista la intervale regulate de 1-10 ms. Triggerii,
reprezentati de undele R de pe EKG, sunt inserati asa cum sunt detectati. Dupa achizitie

101
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

sunt extrase seturile de coordonate ce reprezinta impulsurile in intervalele de timp


selectate si frame-urile sunt create utilizand aceste impulsuri. Acest proces permite
utilizatorului sa creeze un studiu bazat pe informatia care nu este disponibla in timpul
desfasurarii testului. Cu ajutorul unui studiu in modul listat, operatorul poate relua
achizitia impuls cu impuls, emisie cu emisie, daca achizitia a fost facuta in timp real.
Aceasta metoda prezinta doua mari avantaje: capacitatea de a crea studii dinamice la
orice rata a secventelor si posibilitatea de a crea studii care reprezinta intervale cardiace
R-R specifice. Acest din urma avantaj este foarte valoros cand pacientii prezinta batai
cardiace neregulate. Este chiar posibil sa se selecteze cicluri cardiace care prezinta
aspecte specifice de conducere. Astfel, studiul in modul listat poate fi reformatat,
folosind doar impulsurile din bataile cu caracteristici tipice. Utilizatorul trebuie sa
specifice intervalul R-R al bataii cardiace, precum si bataia precedentă. Identificarea
intervalului R-R al bataii precedente este importanta, deoarece aceasta determină
conditiile de incarcare a cordului. Bataile cu un interval R-R normal, care au fost
precedate de o bataie cu un interval R-R prelungit, vor avea o fractie de ejectie mai
mare decat valoarea normală (potential postextrasistolic). In studiu pot fi adaugate şi
informatii fiziologice suplimentare, cum ar fi inspirul si expirul (sincronizare
respiratorie), pentru determinarea efectelor lor asupra functiei cardiace sau pulmonare.
Studiul in modul listat nu este utilizat de rutina, datorita faptului ca prezinta doua
dezavantaje. In primul rand, necesitatile de stocare sunt mult mai mari decat in cazul
studiului matriceal (este ocupat un spatiu pe disc de 100 de ori mai mare decat ocupa
aceleasi informatii in modul frame). Necesarul de memorie pentru un studiu sincronizat,
in modul matriceal, este de aproximativ 1/8 din necesarul pentru un studiu in modul
listat si este dependent doar de dimensiunea matricei si de numarul frame-urilor din
studiu. In prezent sunt disponibile discuri cu capacitate mare de memorie, pentru
stocarea informatiilor dintr-un studiu realizat in modul listat. Aceasta tehnica este mai
rar utilizata de computerele actuale, deoarece ele sunt suficient de rapide pentru a

102
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

achizitiona date la viteze rapide ale frame-urilor si au suficienta memorie pentru a


achizitiona simultan intervale R-R multiple in timpul unei singure achizitii. Recent, a fost
aplicata metoda la prima trecere, cu administrarea 99mTc-sestamibi la repaus sau stres,
pentru a evalua functia ventriculului stang.

Studiul tomografic. Programele de achizitie a studiilor SPECT standard, realizate cu


gamma-camere rotatorii, au fost introduse la mijlocul anilor '80. Deseori, producatorul
camerei furnizeaza si un program pentru achizitia acestui tip de studiu. In practica se
folosesc doua modalitati de achizitie: achizitia continua si cea pas cu pas. Achizitia
continua are avantajul ca, in timp ce capul camerei se deplaseaza de la o pozitie la alta,
nu se pierd impulsuri. Cu toate acestea, s-a demonstrat ca, in timpul proiectarii datelor,
pot aparea distorsiuni ale contururilor imaginii. Daca exista insa o angulatie suficienta,
distorsionarea contururilor nu mai este o problema atat de importanta. In mod tipic,
studiile SPECT sunt realizate intr-un mod similar studiului dinamic. Recent, au fost
realizate programe pentru studiile SPECT angiocardiografice la echilibru, sincronizate
sau de evaluare a perfuziei miocardice. Sincronizarea determina o crestere considerabila
a necesitatilor de stocare si procesare in cazul studiilor SPECT. Sunt necesare minimum
8-12 frame-uri/ciclu cardiac, ceea ce necesita un timp de studiu de 8-12 ori mai lung
decat pentru un studiu SPECT standard.

Contoare de scintilatie, dozimetre

După descoperirea radioactivităţii problema principală care s-a impus


cercetătorilor a fost aceea de a detecta particulele sau cuantele de radiaţie
eleotromagrietică emise de nucleele substanţelor radioactive. La baza detectării
radiaţiilor nucleare stau fenomenele de ionizare sau excitare a atomilor sau moleculelor
mediului detector atunci cînd este străbătut de o particulă încărcată. Pentru a putea fi
detectate particulele neutre şi radiaţiile electromagnetice, trebuie să interacţioneze întîi

103
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

cu substanta detectoare, astfel se produc particule încărcate, care sînt detectate prin
metode specifice.

Diferitele aplicaţii ale radionuclizilor au dus la construirea unei game întinse de


detectori de radiatii a căror construcţie se bazează pe :

1. ionizări în gaze (camere de ionizare, contoare Geiger-Müller, contoare


proporţionale) sau în solide (detectoare cu semiconductori) ;
2. apariţia prin ionizări a unor centri de condensare a vaporilor (camere cu ceaţă) ;
3. formarea de bule la trecerea particulelor încărcate prin fluide supraîncălzite
(camere cu bule) ;
4. emisia de lumină a atomilor sau moleculelor excitate (contoarele cu scintilaţie) ;
5. disocierea chimică produsă de radiaţii;
6. efectul Cerenkov;
7. efectele termice ale radiaţiilor;
8. impresionarea emulsiilor fotografice datorită ionizărilor (plăci fotografice, filme
dozimetrice).

Aceşti detectori sînt traductoare radiaţie-semnal electric şi sînt folosite împreună


cu o aparatură electronică specifică. Unii determină spectrul energetic al fluxului de
radiaţii incidente (detectori spectrometrici), iar alţii indică numai prezenţa radiaţiilor fără
a le măsura şi energia. Din prima categorie fac parte detectoarele cu scintilaţie,
contoarele proporţionale, detectoarele cu semiconductori, iar din a doua, contoarele
Geiger-Müller, plăcile fotografice, filmele dozimetrice etc.

Sistemele de detecţie folosite în medicina nucleară servesc la detectarea,


măsurarea energiei şi numărarea fotonilor care sînt emişi dintr-un volum delimitat, prin
sisteme de colimare. Ele pot furniza informaţii cu privire la concentraţia radionuclidului
în volumul respectiv pentru că viteza fotonului emis este proporţională cu concentraţia
acestuia. La trecerea prin cristal fotonii de energie înaltă pot să nu interacţioneze cu
atomii cristalului; ei formează aşa-zişii fotoni primari. Cînd interacţionează cu atomii
104
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

cristalului prin efect fotoelectric, efect Compton şi formarea de perechi, se produc


fotonii de împrăştiere. Există şi fotonii de fond care nu au nici o legătură cu concentraţia
radionuclidului ; de aceea este de dorit să se facă o distincţie între aceştia. Fotonii emişi
în procesele de dezintegrare radioactivă au energii caracteristice discrete,
corespunzătoare radionuclidului emitor. Sistemele de detecţie convertesc energia
fotonilor în semnale electrice care sînt apoi amplificate şi înregistrate.

Detectorul cu cristal de scintilaţie. Detectoarele cu cristal de scintilaţie se


bazează pe producerea radiatiei de fluorescenţă, la trecerea unei particule prin anumite
substanţe, radiaţie care poate fi înregistrată vizual sau cu fotomultiplicatorul. Primul
detector de acest tip, spintariscopul, a fost construit de Crookes în 1903. Cu ajutorul lui
s-au putut observa scintilaţiile produse la ciocnirea particulelor alfa, emise de o sursă
radioactivă, cu o substanţă fluorescentă (sulfura de zinc activată cu cupru). Metoda a
captat atenţia cercetătorilor după 1945, odată cu introducerea metodelor automate de
numărare a scintilaţiilor.

Un detector cu cristal de scintilatie este format din tubul fotomultiplicator în


combinaţie cu un scintilator luminiscent şi un ghid de lumină care focalizează fotonii pe
fotocatodul multiplicatorului. In aceste detectoare radiaţiile nucleare produc impulsuri
luminoase care la ieşirea din fotomultiplicator se regăsesc sub forma unor impulsuri de
curent amplificate ce sînt înregistrate de aparate corespunzătoare. Ca substanţă
scintilatoare la detectarea radiaţiilor alfa s-a folosit la început sulfura de zinc activată cu
argint sau cupru. Mai tîrziu, pentru detectarea radiaţiilor alfa şi beta s-a folosit sulfura
de cadmiu activată cu argint. La detectarea radiaţiilor gamma şi X, eficace s-a dovedit a
fi folosirea unor cristale, ca iodura de sodiu activată cu taliu în formă de cristale
transparente.

Fotomultiplicatorul este un tub din sticlă vidat ce conţine o serie de electrozi


metalici între care se aplică tensiuni de ordinul sutelor de volţi. Fotocatodul este cuplat
optic cu cristalul de scintilaţde prin intermediul unui ghid de lumină. La ciocnirea

105
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

particulei ionizante cu substanta scintilatoare apare un impuls luminos ce cade pe


fotocatodul multiplicatorului din care smulge electroni prin efect fotoelectric. Electronii
smulşi sînt acceleraţi succesiv de diferenta de potenţial dintre electrozii următori, de pe
care smulg, la rîndul lor, alţi electroni, realizînd o avalanşă de electroni în drumul lor
spre anod, de care sînt colectaţi şi detectaţi sub forma unui impuls electric.

Emisia unui număr mai mare de electroni decît numărul electronilor incidenţi, la
bombardarea suprafeţelor metalice cu particule cu energie suficient de mare, se
numeşte emisie secundară. Fluxul de electroni este convertit într-un semnal electric
obişnuit. Curentul generat de fotomultiplicator este proporţional cu numărul de
scintilaţii produse de fotonii absorbiţi, iar numărul scintilaţiilor produse de fotoni în
cristal este proporţional cu energia fotonilor incidenţi, astfel că semnalul electric produs
de tubul fotomultiplicator este proporţional cu energia fotonilor absorbiţi de cristal.
După cum ştim, nu toţi fotonii incidenţi sînt absorbiţi total, deci semnalul va prezenta
variatii datorate proceselor pe care le suferă fotonii incidenţi în cristal. O parte
importantă a detectorului este sistemul electronic asociat, în sarcina căruia cade
exclusiv selectarea evenimentelor fotoelectrice, deoarece celelalte evenimente se pot
datora fotonilor împrăştiaţi în ţesut şi fotonilor care reuşesc să treacă direct la detector.

Unitatea electronică folosită la selectarea pulsurilor proprii de la


fotomultiplicator, formată din preamplificator şi amplificator, se numeşte analizor de
pulsuri înalte. Acest aparat ajută la eliminarea pulsurilor corespunzătoare radiaţiei
împrăştiate Compton în ţesuturi şi a pulsurilor datorate radiatiilor altor radionuclizi decît
cel care este studiat.

Evenimentele acceptate de analizorul de pulsuri înalte sînt înregistrate de un


contor; pentru determinarea distribuţiei spaţiale a radionuclidului înregistrările se fac pe
film, bandă video, hîrtie foto etc. Avantajele detectoarelor cu cristal de scintilaţie sînt:

1. se pot construi în dimensiuni şi forme foarte variate asigurîndu-se o geometrie de


măsurare bună , şi detectarea unui fascicul larg de radiatii ;
106
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

2. au putere de separe foarte mare, ceea ce le dă posibilitatea utilizării lor în


schemele de detecţie in coincidenţă, pentru detectarea simultaneităţii a două
evenimente nucleare;
3. sînt suficient de sensibile la toate tipurile de radiaţii şi la toate energiile acestora ;
4. permit discriminarea unei radiaţii dintr-un fascicul şi determinarea energiei
acesteia ;
5. au durată de folosire lungă.

Detectoarele cu cristal de scintilaţie, au eficacitate mai mare pentru radiaţiile gamma,


dar sînt mai fragile, mai puţin stabile şi mai costisitoare. Ele au o rezoluţie energetică
mult mai slabă decît detectoarele cu semiconductori ; eficacitatea lor de detecţie a
radiaţiilor gamma şi rezoluţia temporală sînt însă mult mai bune.

Contorul puţ. Contorul cu scintilaţie construit special pentru a permite


introducerea probelor de studiat în cristal este denumit contor-puţ. In prezent el este
folosit pentru determinarea activităţii probelor gamma emiţătoare aflate în tuburi-test.

Prin poziţionarea probei ce trebuie numărată chiar în corpul detectorului se


obţine o eficienţă geometrică ridicată. Contorul-puţ detectează mai mult de 95% din
fotonii emişi de 1 ml de probă. Eficienţa geometrică ridicată şi eficienta intrinsecă
ridicată a cristalului de iodură de sodiu activată cu taliu permite studierea probelor ce au
activitate de numai cîţiva nanocurie (10-9 Ci) şi un volum de 1-3 ml comparabil cu
volumul probelor obişnuite de ser. O sursă fixă localizată permite o eficienţă geometrică
constantă pentru toate probele de acelaşi volum.

Astfel, studiile cu izotopi radioactivi şi cele radioimunologice pot fi îmbunătăţite


din punct de vedere al valorilor cantitative obţinute. Cînd, probele de studiat sînt
numărate în comparaţie cu un standard sau o sursă radioactivă de activitate cunoscută a
aceluiaşi radionuclid, în aceeaşi mărime fizică şi configuraţie pot fi obţinute cu uşurinţă
rezultate cantitative foarte bune.

107
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

Raţionamentul care stă la baza foIosirii contoarelor-puţ este că acestea permit


studiul radioactivităţii gamma necunoscută a probelor din tuburile-test prin compararea
cu o probă standard avînd o geometrie similară. Cristalul de scintilaţie tip puţ este
produs şi montat în acelaşi mod ca şi cristalele solide convenţionale. Diferenţa constă în
faptul că în cristal este practicat un orificiu, de obicei în partea opusă celei prin
intermediul căreia se realizează cuplarea cristalului la tubul fotomultiplicator. Cristalul
este protejat de o carcasă de aluminiu, iar pereţii interiori ai orificiului sînt căptuşiţi cu
un material reflectant. El poate fi montat în carcasă separată, cu un geam din sticlă
pentru realizarea cuplării la tubul fotomultiplicator sau poate fi montat în întregime în
tubul fotomultiplicator. Din cauza orificiului, lumina culeasă de la cristalul puţ este mai
puţin eficientă decît aceea de la cristalul convenţional, iar rezoluţia ridicată a pulsurilor
este corespunzător diminuată. Pentru a îmbunătăţi rezoluţia ridicată a pulsurilor este
adesea folosit un ghid de lumină. Majoritatea contoarelor-puţ folosite astăzi utilizează
tuburi test cu diametrul de 13 mm şi 24 mm.

Detectoarele cu scintilaţie necesită o sursă de tensiune stabilă (700- 1 200 volţi


curent continuu), un amplificator de pulsuri şi discriminator de pulsuri înalte.
Contoarele-puţ sînt în mod obişnuit echipate cu aceste componente şi cu un
discriminator dual pentru analizarea pulsurilor ridicate sau numărarea în fereastră şi un
integrator, permiţînd măsurarea activităţii a doi radionuclizi din aceeaşi probă. Contorul-
puţ cu cristal de NaI (TI) este fragil şi sensibil la şocurile mecanice şi termice, ca orice alt
contor cu scintilaţie. EI trebuie protejat prin sistemul de ecranare a fondului de radiaţii
de la alte surse decît proba de studiat. Foarte importantă este şi protejarea lui de
contaminare radioactivă, care în mod obişnuit provine de la exteriorul tuburilor-test cu
probă. Un perete din plastic subţire plasat în puţ poate fi folosit pentru diminuarea
contaminării la introducerea probei în puţ.

Detectorii cu scintlatori lichizi. Anumite substanţe organice ca antracenul,


terfenilul în toluen (scintilator lichid) şi stilbenul sînt scintilatoare şi produc un impuls

108
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

luminos foarte scurt. Ele au, comparativ cu alte cristale, avantajul că dau răspunsuri
foarte rapide. De asemenea, produc scintilaţii anumite hidrocarburi aromatice la
trecerea unor particule încărcate prin ele. Intensitatea scintilaţiilor produse de lichde
este mult mai mică decît a scintilaţiilor date de cristalele de iodură de sodiu activată cu
taliu. Pentru a putea fi utilizaţi în practică scintilatorii lichizi, trebuie să se producă
scintilaţii detectabile, să fie transparenţi şi să aibă mărime şi densitate potrivita, pentru
absorbția totala a fotonilor incidenti. Scintilatorii lichizi au forma şi mărimea
containerelor în care sînt introduşi, iar uneori sînt incorporaţi în lichidul de scintilaţie sau
imersaţi în el, înlăturîndu-se astfel absorbţia în fereastra detectorului, autoabsorbţia sau
împrăştierea radiaţiei în probă. Cu detectorii cu scintilatori lichizi se măsoară activitatea
radionuclizilor emitori de radiaţii beta slabe, radiaţii X slabe, radiaţii Cerenkov, ai
activităţii probelor gamma emiţătoare, precum şi ai activităţii întregului corp uman.
Partea electronică ataşată sistemului de detecţie este similară aceleia folosite la
detectoarele cu cristal solid.

Detectarea cu semiconductori. Aceste detectoare sînt de două tipuri, şi anume :

1. detectoare cu cristal semiconductor şi


2. detectarea cu joncţiuni semiconductoare.

La trecerea unei particule încărcate sau a unei radiaţii gamma prin semiconductor se
creează un purtător de sarcină care se adaugă purtătorilor existenţi iniţial, astfel încît
impulsul cules de electrozi este mult mai mare decît în cazul cristalelor dielectrice. In
semiconductori energia de legătură este mult mai mică, iar cantitatea de energie
necesară producerii unei perechi electron-gol este de 2,9 eV pentru Ge şi 3,5 eV pentru
Si, în timp ce pentru un cristal scintilator este de 300 eV. Pentru aceeaşi cantitate de
energie cedată în semiconductor apar de aproximativ o sută de ori mai mulţi purtători
liberi decît într-un contor de scintilaţie; astfel fluctuaţiile statistice se reduc considerabil
şi creşte puterea de rezoluţie. Datorită densităţii ridicate a semiconductorului, puterea
de oprire a radiaţiilor este mult mai mare, dimensiunile semiconductorului sînt reduse şi

109
Aparatura de detectie a radiatiei gamma si formarea imaginii scintigrafice

corecţia în fereastră devine inutilă; toate acestea duc la obţinerea unei imagini
complete. In prezent, pentru confecţionarea detectoarelor se utilizează cristale
semiconductor din sulfură de cadmiu, carbură de siliciu, fosfură de cadmiu, de mare
puritate, care au la temperatura mediului folosit o concentraţie iniţială de purtători cît
mai mică. lnconvenientele acestor detectoare constau în dificultatea de a colecta
sarcinile libere ce apar în urma interacţiei particulei cu volumul sensibil al detectorului.

Avantajele detectoarelor cu semiconductoare faţă de detectoarele cu scintilaţie


sînt: rezoluţia energetică mult mai bună, timpul de detectare foarte mic, liniaritatea
bună într-o mare gamă de energii şi dimensiunile mici. Totuşi, electronica asociată
acestui tip de detectoare este mult mai pretenţioasă.

110
Masuri de radioprotectie

5. MASURILE DE RADIOPROTECTIE PENTRU BOLNAV SI PERSONAL


MEDICAL EXPUS PROFESIONAL

Elemente de dozimetrie
Dozimetria fizică

Sursa de radiaţii este evaluată de mărimea fizică numită activitatea sursei. Ea se


defineşte ca fiind numărul de radiaţii (egal cu numărul de nuclee ce se dezintegrează)
emise de sursă în unitatea de timp.
−dN
Λ=
dT

[ Λ ] = dez =Bq ( Becquerel )


s

O unitate tolerată este Curie-ul (Ci). Relaţia dintre cele două unităţi este: 1 Ci = 3,7 x 1010
Bq (istoric reprezintă activitatea unui gram de Ra-226). Dacă substanţa care emite
radiaţii este dispersată într-un volum putem vorbi de densitatea de activitate

Bq
(activitatea unităţii de volum) măsurată în .
m3

Doza de radiaţii reprezintă energia radiaţiei care străbate unitatea de arie în


unitatea de timp. Efectele fizice ale radiaţiilor sunt legate de energia absorbită de
substanţă. Mărimile dozimetrice şi mărimile operaţionale utilizate în protecţia
radiologică sunt:

Doza absorbită - D - principalul parametru de evaluare cantitativă folosit în


studiul transformărilor chimice produse de radiaţiile ionizante. Doza absorbită
reprezintă energia cedată de radiaţia ionizantă în unitatea de masă a substanţei

J
prin care aceasta trece. Unitatea de măsură în SI este , care se numeşte grey
kg

111
Masuri de radioprotectie

(Gy). O unitate tolerată este rad-ul. Relaţia dintre cele două unităţi este: 1 Gy=
100 rad.
Doza echivalentă - HT - reprezintă doza absorbită în ţesut (T) înmulţită cu un
factor de ponderare pentru calitatea radiatiei R, care caracterizează modul în
care energia este distribuită în ţesut. Este data de expresia: H T = wRDT,R ,unde:

- DT,R este doza absorbita mediata pe tesutul sau organul T, datorata


radiatiei R,

- wR este factorul de ponderare al radiatiei.

In cazul in care campul de radiatii este compus din mai multe tipuri de radiatii
avand energii diferite (diferite valori ale lui wR), doza echivalenta totala, HT, este data de
relatia: H T = ΣR wRDT,R. Valorile corespunzatoare ale lui wR sunt specificate in tabele.

Factorul de ponderare pentru radiaţie este o mărime adimensională, de aceea

J
unitatea de măsură în S.I. pentru doza echivalentă este tot , dar are denumirea de
kg
sievert (Sv). O unitate tolerată este rem-ul (prescurtare de la röntgen equivalent man)
relaţia dintre cele două unităţi fiind: 1 Sv = 100 rem.

Doza efectivă - E - reprezintă suma ponderată a dozelor echivalente provenite din


expunerea externă şi internă, efectuată pe toate ţesuturile şi organele corpului. Se
defineste prin expresia: E = ΣT wTHT = ΣT wTΣR wRDT,R , unde:

DT,R este doza absorbita mediata pe tesutul sau organul T, datorata


radiatiei R,

wR este factorul de ponderare al radiatiei,

wT este factorul de ponderare al tesutului sau organului T.

Unitatea de măsură în S.I. pentru doza efectivă este Sv (sievert).

Doza echivalenta angajata -HT (τ) - integrala pe timpul (τ) a debitului dozei
echivalente in organul sau tesutul T al unui organism uman ce va fi primita in urma unei

112
Masuri de radioprotectie

incorporari de substante radioactive. Pentru o incorporare de activitate la un moment τ0


ea este definita prin formula :

τ 0 +τ

Η Τ (τ )= ∫ Η T (t)dt , unde:
τ0

τ0 este momentul incorporarii,

HT(τ) este debitul dozei echivalente in organul sau tesutul T, datorata


incorporarii respective

τ este timpul pe care se face integrarea.

Cand timpul pe care se face integrarea nu este specificat, el se presupune egal cu


50 de ani, pentru adulti, respectiv cu durata din momentul incorporarii pana la
implinirea varstei de 70 de ani - pentru copii. Unitatea de masura pentru pentru doza
echivalenta angajata este sievert-ul.

Doza efectiva angajata- E(τ)- : suma ponderata a dozelor echivalente angajate de


organele si tesuturile unui organism uman HT(τ) in urma unei incorporari de substante
radioactive; fiecare din dozele echivalente angajate de un organ sau tesut este
ponderata cu factorul de pondere al organului sau tesutului respectiv w T.

Ε( τ )=∑ w T H T ( τ), unde τ este timpul pe care se face integrarea (vezi definitia dozei
Τ

echivalente angajate). Unitatea de masura pentru doza efectiva angajata este sievert-ul.

Doza evitabila: doza a carei primire se poate evita printr-o masura de interventie;
este diferenta dintre doza primita in absenta masurii de interventie si doza primita in
cazul implementarii masurii respective.

Efecte biologice ale radiatiilor


În medicina nucleară se utilizează izotopi ce emit radiaţii γ şi β. Radiaţiile β avînd
o penetrabilitate limitată (la o energie de 1 MeV străbat aproximativ 4 mm în ţesutul

113
Masuri de radioprotectie

moale înainte de a ceda întreaga lor energie) se folosesc mai mult în terapie, in timp ce
izotopii care emit mai ales, radiaţii gamma, penetrante, sînt cei mai adecvaţi pentru
stabilirea diagnosticului (scintigrafii, studiul funcţiei dinamice, determinării in vitro).

Caracteristicile acţiunii radiaţiilor ionizante asupra sistemelor biologice. Dacă asupra


unui sistem biologic acţionează simultan sau succesiv la intervale mici de timp mai multe
tipuri de radiaţii ionizante efectele acestora se însumează. Iradierea organismului poate
fi externă, caz în care sursa de radiaţii se află în exteriorul organismului sau internă când
sursa de radiaţii se află în interiorul organismului, ajunsă acolo accidental datorită
contaminării sau injectată în scop terapeutic sau pentru diagnosticare (cazul scintigrafiei
sau tomografiei cu emisie de pozitroni).

Efectele iradierii sunt cumulative în timp. Aceasta înseamnă că iradieri succesive,


dar la intervale nu foarte mari de timp, duc la acelaşi rezultat ca şi o iradiere la un
moment dat cu o doză mai mare de radiaţii. Acesta este motivul pentru care
radiografiile sau tomografiile computerizate (nu cele RMN) nu trebuie repetate la
intervale mici de timp dacă nu este strict necesar. Aici trebuie reamintit că noi oricum
trăim într-un mediu cu radiaţii ionizante organismul nostru fiind adaptat la acest mediu.
Problema care se pune este nu de a scăpa total de aceste radiaţii (lucru de altfel
imposibil) ci de a nu depăşi limitele la care organismul face faţă.

Iradiere cumulativă se întâlneşte, de obicei, în practica medicală (mai ales în


scintigrafie). Eliminarea izotopului radioactiv se face prin înjumătăţire, proces
caracterizat de timpul de înjumătăţire prin dezintegrare propriu izotopului, T 1/2 = ln 2/λ ,
precum şi de timpul de înjumătăţire biologic prin eliminare din organism, Tb. Perioada
de înjumătăţire efectivă Tef poate fi definită astfel:
1 1 1
= +
T ef T f T b

114
Masuri de radioprotectie

O altă caracteristică a acţiunii radiaţiilor ionizante este aceea că efectele lor sunt
dependente de doza biologică dar şi de debitul ei. La doze relativ mari efectele cresc
proporţional cu doza. La iradieri cu doze mici (nu foarte mult peste doza naturală de
circa 0,1 mSv/an) datele sunt contradictorii. Unele date par a indica lipsa oricărui efect,
altele par a indica o creştere a riscurilor o dată cu doza, dar sunt şi date care arată că la
creşteri mici ale dozei apar chiar diminuări ale riscurilor, de exemplu de apariţii ale
cancerelor (chiar cu până la 30%). Efectele radiaţiilor ionizante pot fi directe sau
indirecte.

Efectul direct al radiaţiilor ionizante apare în urma interacţiunii directe a


particulei cu molecule importante din organism, cum ar fi acizi nucleici, enzime sau
hormoni, în urma căreia se modifică structura spaţială a macromoleculelor datorită
ruperii unor legături de hidrogen sau a unor punţi bisulfidice. Teoria ţintei sugerează că
ionizarea are loc într-o arie senzitivă la nivelul cromozomilor (ADN), unde provoacă
ruperea lor sau a altor constituenţi vitali. Radiaţia ionizantă poate determina disrupţia
cromozomului şi apariţia unor celule anormale. Această rupere de ADN are consecinţe
mai ales asupra capacităţii de reproducere a celulei şi poate determina:

1. inhibiţia temporară sau permanentă a sintezei ADN


2. degradarea ADN
3. sinteza incorectă a ADN

Efectul radiaţiilor ionizante asupra organismelor vii se manifestă la nivel:

Molecular: în prima etapă, radiaţiile ionizante excită şi ionizează moleculele prin


transfer de energie, fenomen care are loc în cca 10-16 secunde. Energia necesară pentru
a produce o pereche de ioni într-un ţesut este de cca 30 eV. Moleculele pot fi excitate
prin absorbirea unei cantităţi mici de energie de radiaţie.

Celular: efectul radiaţiilor ionizante asupra celulelor determină două tipuri de leziuni
primare: în membrană şi în acizii nucleici. In membrană alterările se pot manifesta ca un

115
Masuri de radioprotectie

efect fiziologic, ca o leziune biochimică sau ca un defect anatomic vizibil. Aceste efecte
reflectă alterările acizilor nucleici, a cromozomilor, ceea ce face ca informaţiile stocate
să se denatureze sau să se piardă în parte. Uneori ele apar mai tîrziu şi pot fi transferate
generaţiilor următoare dacă celulele se divid: aceste Ieziuni genetice sau mutaţii sînt
cele mai importante efecte ale radiaţiei ionizante. Efectele fiziologice ale radiaţiilor
ionizante sînt de obicei reversibile şi se manifestă prin schimbări ale permeabilităţii.
Schimbările biochimice din celule sînt consecinţa scăderii metabolismului după iradiere
(predomină fosforilările şi scade producţia de ATP, efecte care pot fi determinate şi de
alterări ale membranei mitocondriilor). Structurile citoplasmatice şi membrana
plasmatică sînt mai rezistente decît membrana nucleară. Radiaţiile ionizante determină
întîrzierea, inhibarea sau oprirea mitozei celulelor prin deleţia sau fragmentarea
cromozomilor.

Întregului corp: in anumite limite radiaţiile nu provoacă tulburări şi deci pot fi


considerate inofensive pentru viaţă. De aceea este important să ştim dacă relaţia doză-
răspuns (efect) este liniară sau exponenţială. In cazul unui răspuns liniar, rămîne valabilă
ipoteza că la creşterea dozei, efectul se măreşte corespunzător atît în domeniul valorilor
mici, cît şi la pragul superior. Mult mai apropiată de realitate pare a doua ipoteză,
conform căreia creşterea dozei nu determină efecte proporţionale cu valorile ei. Din
studiul populaţiei iradiate şi al celor expuşi prin profesiunea lor la radiaţii s-a observat că
există un răspuns de forma unei curbe exponenţiale şi, deasemenea, un prag
corespunzător unei anumite doze. Acest prag se manifestă prin apariţia unor efecte
caracteristice în ţesuturile mai sensibile (gonade, cristalin). Efectele somatice ale iradierii
apar treptat, deoarece ţesuturile se deosebesc prin radiosensibilitate şi capacitatea lor
de a se reface.

Efectul indirect al radiaţiilor ionizante se produce în urma interacţiunii


macromoleculelor din organism nu cu particulele radiaţiei ci cu alte molecule lovite de
acestea. În organism vorbim, în esenţă despre particulele de apă. Moleculele de apă

116
Masuri de radioprotectie

iradiată din organism dau naştere radicalilor liberi în urma procesului de radioliză.
Radiaţia de ionizare posedă o energie suficientă pentru a scoate un electron din
molecula de apă, determinînd apariţia unui ion pozitiv H20+, care este instabil şi
determină o serie de reacţii cu producere de radicali liberi şi peroxid de hidrogen. Ionii şi
moleculele excitate, care rezultă, produc radicali liberi, foarte activi din punct de vedere
chimic, cu timp de viaţă foarte scurt (10-5 s în apă) şi acţionînd pe o distanţă foarte mică
(aproximativ 50 μm) în jurul punctului de formare. Efectul radiaţiilor ionizante asupra
compuşilor organici constă în scoaterea hidrogenului şi formarea de radicali organici
liberi:

RH + OH• → R• + H2O; sau RH + HO2• → R• + H2O2,

care se pot dimeriza, polimeriza, rearanja, oxida etc. Asupra acizilor nucleici radiaţiile
ionizante pot produce mutaţii prin pierderea sau alterarea bazelor (pirimidinele sînt mai
sensibile decît purinele) şi producerea de dimeri între pirimidinele adiacente, mai ales
între timine. Aceste substanţe, foarte toxice pentru celulă, intră în combinaţie cu
grupurile tiol şi alţi compuşi vitali, ceea ce în final determină leziuni celulare. Efectele
nocive nu apar imediat, ci după o perioadă de latenţă, interval în decursul căruia au loc
reacţii complexe biochimice ce duc la moartea celulei sau a organismului. Perioada de
latenţă poate dura între cîteva secunde şi cîţiva ani, concomitent scăzînd capacitatea de
regenerare şi de apărare a celulei şi implicit a organismului.

Radicalii liberi atacă acizii nucleici, enzimele. Deoarece interacţiunea radiaţiilor


ionizante cu materia vie are loc prin ambele mecanisme descrise se aplică iradierea unei
probe în stare lichidă şi se compară rezultatele iradierii cu cele obţinute prin iradierea
probei în stare îngheţată. Dacă efectele iradierii în stare îngheţată sunt mai mici decât în
stare lichidă, înseamnă că efectul indirect al radiaţiilor a predominat, în urma radiolizei
apei, radicalii liberi produşi neputând difuza (datorită gheţii).

Legea Bergonié- Tribondeau. Bergonie şi Tribondeau au stabilit experimental


legea care le poartă numele, referitoare la radiosensibilitatea unui ţesut: un ţesut este
117
Masuri de radioprotectie

cu atât mai radiosensibil cu cât este mai puţin diferenţiat şi cu cât în el au loc mai multe
mitoze. De altfel această observaţie stă şi la baza radioterapiei (cobaltoterapiei) în cazul
cancerelor. De asemenea celulele şi ţesuturile tinere sunt mai radiosensibile ceea ce
face ca riscurile iradierii pentru copii să fie mai mari decât pentru adulţi. În timpul
diviziunii celulare, cea mai radiosensibilă fază este metafaza, urmată de profază, anafază
şi, în cele din urmă, de telofază.

Radiosensibilitatea unui ţesut creşte cu pH-ul (cu cât pH-ul este mai bazic, cu atât
ţesutul este mai radiosensibil), cu gradul de hidratare, oxigenare, precum şi cu
temperatura ţesutului. În condiţii de pH acid, deshidratare, anoxie şi temperatură
scăzută, ţesuturile devin din ce în ce mai puţin radiosensibile.

Radioprotecţia. Se realizează, în general, pe trei căi: fizică, chimică, si biologică.

Radioprotecţia fizică depinde de timp şi de distanţă. Cunoscîndu-se activitatea, precum


şi timpii şi energia radiaţiei, timpul de lucru trebuie astfel calculat încît cel care
investighează să nu primească mai mult de 0,3 remi/săptămînă. Ştiind că activitatea
radiaţiilor scade invers proporţional cu pătratul distanţei, rezultă că mărind distanţa,
putem asigura o bună protecţie, însă nu pentru toate tipurile de surse: radiaţiile X şi γ
neavind un parcurs, nu pot fi atenuate complet cu nici un ecran, indiferent de grosimea
lui.

Radioprotecţia chimică. Efectul indirect al radiaţiilor a fost pus în evidenţă şi prin


intermediul testului cu radioprotectori chimici - substanţe chimice care pot diminua
efectul radiaţiilor. Substanţele radioprotectoare care diminuează în special actiunea
indirectă a radiaţiilor ar trebui să producă la nivelul organismului viu următoarele
modificări pentru a mări radiorezistenta :

- să micşoreze conţinutul în apă, mai ales în organele radiosensibile ;

- să micşoreze temperatura organismului şi să diminueze metabolismul;

118
Masuri de radioprotectie

- să diminueze cantitate a de oxigen intra- , şi extracelular mai ales în organele


radiosensibile;

- să inhibe sau să fixeze radicalii radiolitici.

De asemenea, o substanţă bună radioprotectoare trebuie să aibă toxicitate mică, să fie


uşor de sintetizat şi să se conserve bine timp indelungat. Substanţele radioprotectoare
hidrosolubile au în moleculă funcţiile -NH2 şi -SH (de exemplu, cistamina), iar cele
liposolubile sînt în general derivaţi ai pirogalolului şi naftolului.

Radioprotecţia biologică se realizează cu ajutorul unor celule vii, în special celule


medulare, care, administrate după iradiere, pot determina refacerea functiei
hematopoietice.

Alegerea izotopilor radioactivi pentru diagnostic trebuie să aibă în vedere o serie


de considerente. In medicina nucleară nu se folosesc radionuclizi care emit radiaţii beta
sau gamma tari, în schimb sînt folosiţi cu succes izotopii radioactivi cu viaţă scurtă care
au şi avantajul că permit efectuarea de teste seriate la intervale scurte de timp. Unitatea
de măsură a dozei de iradiere pentru ţesuturi este rem-ul. Rem-ul poate fi considerat ca
doza primită de un ţesut biologic iradiat cu o radiaţie care cedează unui kilogram din
ţesutul respectiv o energie de 1 rem x kg = 1 x 10-2 J. Cele mai sensibile ţesuturi la
iradiere sînt gonadele, celulele de la suprafaţa ţesutului osos şi celulele hematopoietice.
Iradierea gonadelor induc apariţia malformaţiilor la urmaşi. În cazul folosirii
radionuclizilor în scop diagnostic şi terapeutic sînt expuşi iradierii atît personalul sanitar
cît şi pacienţii. Personalul care lucrează efectiv în unităţile de medicină nucleară trebuie
controlat riguros pentru ca expunerea să se menţină sub doza-limitată. Dozele de
radionuclizi administrate pacienţilor nu trebuie să depăşească dozele limită stabilite de
Comisia Internaţională de Protecţie Contra Radiaţiilor. Se observă că doza maximă
permisă pentru cei care sînt expuşi ca urmare a profesiunii lor este mult mai mare decît
cea pentru pacienţii investigaţi. Comisia internaţională pentru protecţia contra
radiaţiilor defineşte doza maximă admisă ca fiind doza totală de radiaţii ionizante
119
Masuri de radioprotectie

primită de un individ, apreciată ca incapabilă de a-i cauza tulburări apreciabile; această


definiţie nu ţine seama de efectele genetice.

Doza maximă admisa (DMA) acumulată în ţesuturile expuse iradierii se calculează după
relaţia :

D = 5 (N - 18)

unde D = doza tisulară; N = vîrsta în ani ; 18 = vîrsta de 18 ani, vîrstă după care i se
permite individului să lucreze în mediul de radiaţii ; DMA a fost redusă mereu, azi
ajungînd la 0,3 remi/săptămînă. Pentru majoritatea tehnicilor de medicină nucleară
dozele de iradiere sînt mult mai mici comparativ cu cele primite în cazul examenelor
radiologice.

In ţara noastră doza maximă admisă pentru o persoană expusă prin natura
profesiunii sale unui debit constant al dozei din surse externe şi interne de radiaţii, pe
întregul corp (gonade, cap şi trunchi, celulele hematopoietice sau cristalin) este de 0,1
rem/săptămînă sau 5 rem/an.

Efectele clinice produse la o iradiere unică asupra unui om sînt următoarele :

25 remi - nici un efect aparent; 50 remi - unele modificări ale elementelor sanguine; 100
remi - oboseală, modificări ale elementelor sanguine ; 200 remi - tulburări patologice,
apariţia unor elemente celulare patologice; 300 remi - 20% decese în prima lună; 400
remi - 50% decese în prima lună; 600 remi - doză letală certă. Raportînd doza letală
certă de 600 remi, la doza primită în fiecare an de la sursele de iradiere naturală (0,16
remi), rezultă că această doză nu poate fi atinsă decît accidental. Mijloacele de protecţie
trebuie să împiedice iradierea organismelor vii, iar cînd aceasta s-a produs, să-i Iimiteze
efectele nocive. Cunoscîndu-se nocivitatea radiaţiilor ionizante şi nivelul de iradiere
permis, trebuie să realizăm protecţia organismului contra radiaţiilor astfel incît acesta să
nu recepţioneze o doză mai mare decît cea permisă.

120
Masuri de radioprotectie

Ecrane
Ecranarea surselor de radiatii gamma. Absorbtia radiatiilor gamma este cu atat mai
puternica cu cat numarul atomic Z al absorbantului este mai mare; pentru acest motiv
se prefera ecranele din plumb la ecranarea acestui tip de surse de radiatii. Acolo unde
ecranul ar trebui sa fie de dimensiuni mari, costul acestuia ar putea creste foarte mult;
in acest caz se pot alege materiale cu Z ceva mai mic, dar evident, cu o grosime mai
mare. Un calcul de optimizare economica poate arata care este ecranul optim.
Atenuarea radiatiilor gamma dupa traversarea ecranului de grosime d este descrisa de

legea:
φ=φ 0 ∙ B ∙ e−μd , unde

ϕ si ϕ0 sunt respectiv, debitul fluentei facsicului incident pe ecran si la iesirea din


ecran;

B este factorul de acumulare (buildup), care reprezinta cresterea marimii ϕ


datorata acumularii in fascicul a fotonilor imprastiati la diferite unghiuri si “readusi” in
fascicul;

μ este coeficientul de atenuare liniar a radiatiei gamma in materialul ecranului,


marime care depinde de energia radiatiei gamma si de materialul din care este
confectionat ecranul.

Este comod sa se caracterizeze absorbtia radiatiilor gamma in diferite materiale prin


grosimea de injumatatire d1/2, adica grosimea de absorbant care reduce debitul fluentei
fascicului la jumatate din valoarea acestei marimi avuta la intrarea in materialul
absorbant. Cateodata este mai comoda grosimea de injumatatire masica care este egala
cu produsul intre grosimea de injumatatire d1/2 si densitatea materialului absorbant, ρ.
Este important de subliniat ca aceasta marime variaza putin de la un material la altul in
domeniul energiilor de interes pentru domeniul nostru (0.5 ... 1.5 MeV). Datorita

121
Masuri de radioprotectie

atenuarii exponentiale a radiatiilor gamma trebuie ca la ecranarea surselor emitatoare


de radiatii gamma sa se tina seama de urmatoarele doua considerente:

1. caracterul exponential al atenuarii acestor radiatii face imposibila ecranarea


completa a unei surse emitatoare de radiatii gamma; oricat de mare ar fi
grosimea ecranului tot mai exista radiatii gamma care il vor strabate.
2. grosimea ecranului este determinata de debitul fluentei fasciculului de radiatii,
care la randul sau depinde de activitatea sursei radioactive; cu cat activitatea
sursei este mai mare cu atat mai mult este necesar un ecran cu o grosime mai
mare.

Deoarece debitul dozei efective este proportional cu debitul fluentei fasciculului,


aceasta inseamna ca un ecran cu grosimea egala cu grosimea de injumatatire (care
reduce la jumatate debitul fluentei) va reduce la jumatate si debitul dozei efective in
acelasi loc. Pe baza acestei consideratii se poate efectua calculul grosimii unui ecran in
grosimi de injumatatire. Daca intr-un loc la distanta x de o sursa de radiatii, debitul dozei
efective are o valoare Éx care este mai mare decat debitul dozei efective admis Éa,
atunci se impune un factor de reducere a expunerii, k:

Doze maxime admise (incidente, accidente, populatia generala)

Doza maximă admisibilă (DMA). Pentru un organism, diversele organe ţesuturi şi


celule au radiosensibilităţi diferite. Astfel mâinile şi picioarele sunt mai puţin
radiosensibile în timp ce cristalinul, gonadele şi celulele implicate în sistemul imunitar
sunt mult mai radiosensibile. În cazul unor iradieri masive, unul din primele sisteme care
cedează este sistemul imunitar ceea ce poate duce la moartea organismului în cazul
oricărei infecţii (ca şi în cazul SIDA). Un alt pericol îl constituie iradierea internă în cazul
în care radioizotopul inhalat sau îngurgitat se fixează preponderent într-un anumit organ
provocând acolo o iradiere mai mare şi de mai lungă durată. De exemplu în cazul
accidentului de la Cernobîl a existat un risc sporit de apariţie a cancerelor tiroidiene
122
Masuri de radioprotectie

deoarece printre izotopii emanaţi în urma accidentului se afla şi I-131 fixat


preponderent în tiroidă.

Doza totală anuală pe care o poate primi un om fără a suferi o leziune


observabilă, excluzând efectele genetice, se numeşte Doză Maximă Admisibilă (DMA) şi
stabilirea acesteia face parte dintre îndatoririle unui organism internaţional, Comisia
Internaţională pentru Protecţia împotriva Radiaţiilor Ionizante (CIPR). Conform CIPR,
DMA este de 5 mSv/an, fiind egală cu valoarea DMA pentru cele mai sensibile organe
umane (gonadele şi măduva hematogenă). Cele mai puţin radiosensibile organe sunt
oasele şi tiroida pentru care DMA anuală este de 30 mSv.

În permanenţă suntem supuşi unei iradieri cosmice ce constituie fondul natural


de radiaţii care duce la absorbţia unei doze de 1 mSv/an, precum şi unei iradieriri
artificiale care presupune o doză de 0,2 mSv/an. Această doză artificială poate conţine şi
iradierile impuse de metodele imagistice medicale, astfel: o radiografie abdominală
produce o doză de 6,2 mSv, în timp ce una pulmonară o doză de 0,27 mSv. Dacă un
individ a fost supus unei iradieri de 6 Sv, acesta poate muri în decursul unei luni din
cauza iradierii.

Efectele somatice şi genetice ale radiaţiilor ionizante. Efectele somatice apar în


cazul în care doza de radiaţie depăşeşte un anumit prag, ele fiind funcţie de
radiosensibilitatea ţesuturilor (capacitatea acestora de a răspunde la iradiere printr-o
leziune observabilă). Efectele genetice nu au prag şi apar în urma leziunilor
cromozomiale din nucleele celulelor reproducătoare. Aceste efecte se manifestă la
urmaşi prin boli genetice, mutaţii şi chiar moarte

Art. 21. - Este interzisa utilizarea persoanelor sub 18 ani in activitati care ar duce la
expunerea lor profesionala, cu exceptia persoanelor aflate in curs de pregatire
profesionala pentru practici in domeniul nuclear.

123
Masuri de radioprotectie

Art. 22. - (1) Limita dozei efective pentru personalul expus profesional este de 20 mSv
(milisievert) pe an.

(2) Cu respectarea dispozitiilor al. (1), sunt valabile si urmatoarele limite de doza
echivalenta:

150 mSv pe an pentru cristalin;


500 mSv pe an pentru piele; limita se aplica pentru valoarea medie a dozei pe 1
cm2, pe cea mai puternic iradiata zona a pielii;
500 mSv pe an pentru extremitatile mainilor si picioarelor
Protectia speciala in timpul perioadelor de graviditate si de alaptare
Art. 23. -(1) Indata ce o femeie expusa profesional ia cunostinta de faptul ca este
gravida, ea trebuie sa informeze in scris titularul de autorizatie despre acest fapt.
(2) Titularul de autorizatie va lua imediat toate masurile pentru a asigura
protectia fatului la nivelul de doza prevazut pentru populatie.
(3) Conditiile de lucru ale femeii gravide trebuie sa asigure ca doza efectiva
primita de fat sa fie la cel mai scazut nivel posibil, fara sa depaseasca 1 mSv pe
toata perioada de graviditate ramasa.
Art. 24. - (1) Femeile expuse profesional care alapteaza trebuie sa anunte in scris, de
indata, titularul de autorizatie despre acest fapt.
(2) Titularul de autorizatie trebuie sa asigure imediat ca femeile respective sa nu
desfasoare, pe perioada alaptarii, activitati implicand un risc semnificativ de
contaminare radioactiva.
Limite de doza pentru populatie
Art. 25. - (1) Limita dozei efective pentru populatie este de 1 mSv pe an.
(2) In situatii speciale, CNCAN poate autoriza o limita superioara anuala de pana
la 5 mSv pe an, cu conditia ca valoarea medie pe 5 ani consecutivi a dozei efective sa nu
depaseasca 1 mSv pe an.

124
Masuri de radioprotectie

Art. 26. - Cu respectarea conditiilor prevazute la art. 25, pentru populatie sunt valabile si
urmatoarele limite de doza echivalenta:
a) 15 mSv pe an pentru cristalin;
b) 50 mSv pe an pentru piele; limita se aplica pentru valoarea medie a dozei pe 1
cm2, pe cea mai puternic iradiata zona a pielii.
Limite de doza pentru persoane in curs de pregatire
Art. 27. - Limitele de doza pentru persoanele avand varsta sub 16 ani care, in timpul
pregatirii lor sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, sunt cele prevazute la art. 25 si
26 pentru populatie.
Art. 28. - (1) Limita dozei efective pentru persoanele avand varsta cuprinsa intre 16 si 18
ani care, in timpul pregatiri lor , sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, este de 6
mSv pe an.
(2) Cu respectarea dispozitiilor al. (1), sunt valabile si urmatoarele limite de doza
echivalenta:
a) 50 mSv pe an pentru cristalin;
b) 150 mSv pe an pentru piele; limita se aplica pentru valoarea medie a dozei pe
1 cm2, pe cea mai puternic iradiata zona a pielii;
c) 150 mSv pe an pentru extremitatile mainilor si picioarelor.
Art. 29. - Limitele de doza pentru persoanele avand varsta de peste 18 ani care, in
timpul pregatirii lor, sunt obligate sa utilizeze surse de radiatii, sunt cele prevazute la art.
22 pentru personalul expus profesional.
Estimarea dozelor
Art. 35. - Pentru estimarea dozei efectiva si a dozelor echivalente, la expunerea externa,
precum si a dozei efective la expunerea interna vor fi utilizate valorile si relatiile
prevazute in anexa nr. 3 si anexa nr. 4.
Art. 36. - CNCAN poate accepta si utilizarea altor metode de estimare a dozelor.

125
Masuri de radioprotectie

Radioprotectia operationala a expusilor profesionali si a persoanelor in curs de


pregatire
Principii generale
Art. 37. - Titularul de autorizatie va lua toate masurile necesare pentru a reduce
expunerea la radiatii a lucratorilor la cel mai scazut nivel rezonabil posibil. In acest scop:
a) va realiza evaluarea prealabila, care sa permita identificarea naturii si marimii
riscului radiologic al expusilor profesional si nivelul la care sunt indeplinite
prevederile referitoare la optimizarea radioprotectiei in toate conditiile de lucru;
b) va realiza clasificarea locurilor de munca, atunci cand este cazul, in diferite
zone, in functie de evaluarea dozelor anuale previzibile, cat si de probabilitatea si
amploarea expunerilor potentiale;
c) va realiza clasificarea pe categorii a persoanelor expuse profesional;
d) va implementa masurile de control si supraveghere adaptate diferitelor zone si
conditii de lucru, inclusiv cele de supraveghere individuale, atunci cand situatia o
impune;
e) va asigura supravegherea medicala;
f) va asigura echipamentul de protectie la radiatii, atat individual cat si colectiv;
g) va utiliza in cadrul practicii doar personalul care poseda permise de exercitare
valabile pentru activitatea respectiva.
h) va indeplini orice alte masuri necesare asigurarii radioprotectiei operationale a
persoanelor expuse profesional, in cadrul practicii desfasurate.
Cerinte generale privind zonarea
Art. 38.
(1) In toate locurile de munca unde exista posibilitatea unei expuneri la radiatii
ionizante superioare limitelor de doza pentru populatie prevazute in art. 25 si 26,
titularul de autorizatie trebuie sa ia masuri in scop de radioprotectie, care vor fi
adaptate naturii instalatiilor si surselor.

126
Masuri de radioprotectie

(2) Locurile de munca prevazute la al. (1) vor fi clasificate in zone controlate si
zone supravegheate, dupa criteriile specifice stabilite de CNCAN, in
reglementarile referitoare la practicile respective.
Art. 39.
Atat amploarea actiunilor de prevenire si supraveghere, cat si natura si calitatea lor
trebuie sa fie corespunzatoare riscurilor asociate lucrului in conditii de expunere la
radiatii ionizante.
Art. 40.
Conditiile de lucru in zonele controlate si supravegheate vor fi revazute periodic si
atunci cand este cazul, vor fi revizuite de titularul de autorizatie.
Art. 41.
Regimul juridic al zonelor controlate/supravegheate, trebuie sa permita titularului de
autorizatie indeplinirea obligatiilor prevazute in prezentele norme.
Art. 42.
(1) Pentru fiecare zona controlata/supravegheata, trebuie sa fie desemnat, in
scris, cel putin un responsabil cu securitatea radiologica care va raspunde de aplicarea
prezentelor norme si a reglementarilor specifice in zona respectiva.
(2) Responsabilul cu securitatea radiologica trebuie sa fie posesor al unui permis
de exercitare emis de CNCAN in domeniul si specialitatea corespunzatoare practicilor
care se desfasoara in zona controlata/supravegheata.
(3) In anumite cazuri, stabilite de CNCAN prin reglementarile specifice, aceasta
functie va fi asigurata printr-un compartiment special condus de un expert acreditat.
Cerinte referitoare la zonele controlate
Art. 43.
Masurile minime pe care trebuie sa le indeplineasca un titular referitor la o zona
controlata sunt urmatoarele:

127
Masuri de radioprotectie

a) va delimita precis zona, care trebuie sa nu fie accesibila decat persoanelor care
au fost instruite corespunzator, iar accesul sa fie controlat potrivit instructiunii
scrise a titularului de autorizatie. In caz de risc semnificativ pentru extinderea
contaminarii radioactive, se vor lua masuri speciale de prevenire, incluzand
controlul contaminarii la intrarea si iesirea din zona a persoanelor si obiectelor si
asigurarea decontaminarii persoanelor si obiectelor;
b) va organiza monitorizarea radiologica a mediului de lucru in functie de natura
si marimea riscurilor radiologice din zona controlata;
c) va afisa obligatoriu simbolul pericolului de radiatii prevazut in anexa nr. 5,
precum si indicatii referitoare la tipul zonei, natura surselor si riscurilor pe care
acestea le presupun;
d) va stabili si implementa instructiuni de lucru adaptate riscului radiologic
asociat surselor si operatiilor efectuate.
Art. 44.
Accesul si stationarea in zona controlata sunt permise urmatoarelor categorii de
persoane:
a) persoanelor expuse profesional, desemnate in scris dintre lucratori proprii ai
titularului de autorizatie;
b) lucratorilor externi desemnati in scris, numai dupa verificarea indeplinirii
cerintelor de catre persoana expusa profesional si a insusirii instructiunilor de
lucru specifice.
Art. 45.
(1) Accesul si stationarea in zona controlata a altor persoane, decat cele
prevazute la art. 44, este permis numai in urmatoarele situatii:
a) daca prin natura sarcinilor de serviciu, persoanele trebuie sa activeze in zona
controlata, pentru un timp limitat si exista o procedura scrisa care stabileste
conditiile de intrare si stationare, astfel incat sa se demonstreze ca persoanele

128
Masuri de radioprotectie

respective nu vor fi expuse la doze superioare celor permise pentru persoanele


din populatie;
b) in cazul in care, fara sa existe o procedura scrisa, se poate demonstra prin
monitorizarea individuala sau prin alte mijloace adecvate ca limitele de doza
pentru persoanele din populatie sunt respectate.
Cerinte referitoare la zonele supravegheate
Art. 46.
Masurile ce trebuie asigurate de catre titularul de autorizatie pentru o zona
supravegheata sunt urmatoarele:
a) sa asigure monitorizarea radiologica a mediului de lucru, in functie de natura si
marimea riscurilor radiologice din zona supragheata;
b) sa afiseze indicatii relative la tipul zonei, natura surselor si riscurilor pe care
acestea le presupun;
c) sa stabileasca si sa implementeze instructiuni de lucru adaptate riscului
radiologic asociat surselor si operatiilor efectuate.
Art. 47.
Pentru indeplinirea cerintelor privind zonele controlate si supravegheate titularul de
autorizatie are obligatia sa consulte un expert acreditat sau un organism acreditat de
protectie radiologica, care va certifica zonarea propusa.
Clasificarea persoanelor expuse profesional
Art. 48.
Persoanele expuse profesional se clasifica in doua categorii:
a) Categoria A: cuprinzand persoanele expuse profesional pentru care exista o
probabilitate semnificativa de a primi o doza anuala efectiva sau o doza anuala
echivalenta mai mare decat trei zecimi din limita de doza respectiva prevazuta la
art. 22;
b) Categoria B: cuprinzand alte persoane decat cele prevazute in categoria A.

129
Masuri de radioprotectie

Informarea, pregatirea si autorizarea personalului


Art. 49.
Titularul de autorizatie este obligat sa asigure informarea personalului expus profesional
si a persoanelor in curs de pregatire cu privire la :
a) riscurile pe care le implica asupra sanatatii activitatea desfasurata;
b) procedurile generale de radioprotectie si masurile speciale necesare,
referitoare atat la practici in general cat si la orice tip de activitate pe care o pot
desfasura;
c) importanta respectarii masurilor tehnice, medicale si administrative;
d) obligatia femeilor gravide si a celor care alapteaza de a informa in scris, de
indata, titularul de autorizatie despre situatia lor, avand in vedere riscurile
expunerii pentru fat si riscul contaminarii sugarului in cazul contaminarii interne a
mamei.
Art. 50.
(1) Titularul de autorizatie este obligat sa asigure pregatirea corespunzatoare a
personalului expus profesional, in domeniul securitatii radiologice, si reciclarea acestuia
cel putin o data la 5 ani, printr-un sistem de pregatire recunoscut de CNCAN.
(2) Prima perioada de 5 ani pentru aplicarea prevederilor al. (1) se aplica
incepand cu data intrarii in vigoare a prezentelor norme.
(3) De asemenea, titularul de autorizatie este obligat sa instruiasca persoanele
aflate in curs de pregatire inaintea utilizarii sau manipularii de catre acestea a surselor
de radiatii.
Evaluarea si implementarea masurilor referitoare la radioprotectia persoanelor
expuse profesional
Art. 51.
Titularul de autorizatie raspunde de evaluarea si implementarea masurilor referitoare la
radioprotectia persoanelor expuse profesional.

130
Masuri de radioprotectie

Art. 52.
(1) Titularul de autorizatie trebuie sa consulte experti acreditati sau organisme
acreditate de protectie radiologica cu privire la verificarea, incercarea surselor de
radiatii, a echipamentelor si dispozitivelor de radioprotectie, precum si a instrumentelor
de masura dozimetrica.
(2) Consultarea se va face, in principal, pentru :
a) examinarea critica prealabila a planurilor obiectivelor si instalatiilor nucleare
din punct de vedere al securitatii radiologice;
b) identificarea, in vederea utilizarii, doar a instalatiilor nucleare si a surselor de
radiatii pentru care exista autorizatie de securitate radiologica.
c) acceptarea surselor de radiatii noi sau modificate, numai dupa verificarea din
punct de vedere al securitatii radiologice ;
d) verificarea periodica a instalatiilor nucleare, a surselor de radiatii si eficientei
echipamentelor, dispozitivelor si tehnicilor de protectie;
e) etalonarea, verificarea periodica a instrumentelor de masura, precum si
evaluarea utilizarii lor corespunzatoare

131
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

6. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Tipuri de explorare
În explorarea creierului cu ajutorul imaginilor, investigaţia scintigrafică ocupă un
loc central prin bogăţia de informaţii pe care le furnizează, ea rămînînd una din
metodele neinvazive de evaluare a perfuziei cerebrale şi de depistare a leziunilor
intracerebrale.

Principiul metodei
Este cunoscut că, în condiţii normale bariera hematoencefalică este din punct de
vedere funcţional un sistem complex care limitează schimbul liber al substanţelor între
sînge şi creier prin mecanisme multiple ce au selectivitate şi specificitate bine
determinate. În circumstanţe patologice, prin afectarea barierei hematoencefalice se
creează o soluţie de continuitate între sînge şi creier, ceea ce oferă radiofarmaceuticului
injectat intravenos posibilitatea de a pătrunde în leziune şi de a fi detectat prin radiaţia
gamma pe care o emite.

Mecanismele care stau la baza diagnosticului scintigrafic în patologia creierului


sînt creşterea vascularizaţiei şi perturbarea distribuţiei fluxului sanguin cerebral, ce
constituie suportul angioscintigrafiei cerebrale (scintigrafia dinamică) - şi alterarea
barierei hematoencefalice, ce reprezintă suportul scintigrafiei cerebrale prin difuzie
(scintigrafia statică).

Indicaţiile scintigrafiei cerebrale


Explorarea scintigrafică are indicaţii în multiple afecţiuni ale sistemului nervos central.
Astfel, Angioscintigrafia este indicată în:

1. contuzia cerebrală;
2. hemoragia intracraniană;

132
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

3. hematomul subdural ;
4. neoplasmul primar şi metastaze intens vascularizate;
5. tumori benigne ;
6. accidentul cerebrovascular major;
7. atacul ischemie tranzitor;
8. semnele şi simptoamele neurologice inexplicabile.

Scintigrafia statică imediată (la 5-15 minute) este indicată în evaluarea:

1. malformaţiilor arteriovenoase
2. meningioamelor
3. metastazelor puternic vascularizate.

Scintigrafia cerebrală statică de rutina (la 2 ore) este indicată în:

1. evaluarea bolnavilor cu suspiciune clinică de tumoare cerebrală;


2. detectarea accidentelor vasculare, cerebrale;
3. evaluarea meningitelor, encefalitelor şi abceselor cerebrale;
4. diagnosticarea malformaţiilor arteriovenoase - fistule sau anevrisme ;
5. detecţia metastazelor cerebrale, la bolnavii cu tumori primare cunoscute;
6. evaluarea traumatismelor cerebrale, în vederea decelării hematoamelor intra sau
extradurale
7. supravegherea bolnavilor cu tumori cerebrale operate în vederea depistării
recidivelor.

Scintigrafia statică extrem de tardivă (la 3-4 ore) este indicată, în:

1. depistarea metastazelor slab vascularizate ;


2. astrocitoarnelor de gr. II şi III;
3. neurinoamelor de acustic ;
4. infarctelor şi abceselor cerebrale.

133
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Limite
În ceea ce priveşte tomografia computerizată, introdusă în practică de către
Hounsfield în 1972, studii diferite au arătat că explorarea scintigrafică este superioară
acesteia în depistarea infarctului cerebral, hematomului subdural, competitivă cu ea în
depistarea abcesului, metastazelor, meningioamelor şi inferioară în depistarea
chisturilor, glioamelor, tumorilor de fosă posterioară.

Scintigrafia cerebrala clasica


Scintigrafia cerebrala statica

Imagini normale
In incidenta anterioară emisferele cerebrale apar uniform hipofixante în raport cu
linia mediană, care are o fixare mai crescută, reprezentînd sinusul sagital; periferic
imaginea este mai intens radioactivă datorită fixării radiofarmaceuticului la nivelul
scalpului, muşchilor şi osului, iar baza imaginii hiperfixează radiofarmaceuticul la nivelul
masivului facial, mucoasei nazofaringiene şi mai ales al glandelor salivare .

În incidenta posterioară emisferele cerebrale apar hipofixante, delimitate de o


bandă cu fixare mai crescută, întinsă de la vertex pînă la occiput, reprezentînd sinusul
sagital superior, - şi două benzi orizontale simetrice cu o fixare mai crescută sinusurile
transverse - ce se unesc în sinusul sagital superior, realizînd împreună cu regiunea
torculară imaginea unui T răsturnat.

In incidentele laterale emisferele cerebrale apar hipofixante : periferic imaginea


prezintă o fixare ce creşte progresiv către porţiunea posterioară reprezentînd sinusul
sagital superior, care împreună cu sinusul lateral şi golful jugular delimitează fosa
posterioară.

Imaginile prezintă şi variante care trebuie considerate normale. Astfel, pe


imaginile realizate din incidentele lateral stînga şi lateral dreapta se remarcă uneori o
zonă hiperfixantă localizată la nivelul regiunii temporale inferioare ce corespunde

134
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

plexurilor coroide, atunci cînd se foloseşte ca radiofarmaceutic 99mTc pertechnetatul şi


nu se administrează o medicaţie blocantă a acestuia. În alte situaţii, fixarea accentuată a
radionuclidului în sinusul lateral drept - generată de asimetria sinusurilor laterale şi
întîlnită în 30% din cazuri - nu trebuie confundată cu o tumoare mediană.

Aspecte patologice
Scintigrafia cerebrală statică patologică este caracterizată de apariţia unor zone
hipofixante, persistente şi localizate. Iniţial foarte nete, aceste zone se menţin pe
imaginile tardive şi caracterizează o leziune chistică pură. Mult mai frecvent se întîlnesc
zonele hiperfixante care apar precoce, tardiv şi extrem de tardiv.

Zonele în care hiperfixarea apare precoce au intensitatea maximă între 5-15


minute, aceasta descrescînd progresiv şi fiind caracteristică pentru malformaţiile
arterio-venoase, unele meningioame şi metastazele bogat vascularizate.

Zonele în care hiperfixarea apare tardiv au intensitatea maximă între 1-2 ore, se
instalează iniţial pe o zonă hipofixantă şi se accentuează progresiv, în special la periferie,
realizînd aspectul de "gogoaşă", caracteristic mai multor boli: abces, hematom cerebral,
hematom subdural, infarct cerebral, neoplasm primar - glioblastom, astrocitomul chistic,
metastaze cerebrale ale melanomului, cancerul sînului şi al plămînului , după
craniotomie.

Zonele în care hiperfixarea apare extrem de tardiv au un maxim de intensitate la


3-4 ore şi caracterizează metastazele sărac vascularizate, unele astrocitoame,
neurinomul de acustic, infarctul cerebral, abcesul.

Sînt situaţii în care pe imaginile scintigrafice există mai multe zone hiperfixante
sau/şi hipofixante şi care sînt suportul unor leziuni cerebrale multiple: metastaze,
abcese, infarcte embolice, tumori primare (neurofibromatoză) , tumori însoţite de
infarcte distale, leziuni craniene, boli demielinizante.

Angioscintigrafia cerebrala

135
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Imagini normale

In incidenta anterioară se disting următoarele faze ale tranzitului bolului radioactiv:

faza arterială: la 6-12 secunde de la injectarea radiofarmaceuticului se


evidenţiază radioactivitatea din arterele extracraniene : la aproximativ 10
secunde, aceasta apare în poligonul lui Willis; la 10-15 secunde se constată
radioactivitatea în artera cerebrală anterioară (pe axul median al imaginii) şi în
artera cerebrală medie (pe un ax oblic în sus şi în afară) ;
faza capilară: la 16-22 secunde de la injectarea radiofarmaceuticului apare o
omogenizare a radioactivitătii acestuia, mai intensă la nivelul convexităţii;
faza venoasă: la 22-30 secunde apare radioactivitatea în sinusul sagital superior;

faza de recirculaţie a radiofarmaceuticului se realizează după 30 de secunde.

136
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

In incidenta posterioară succesiunea fazelor tranzitului bolului radioactiv este


următoarea:

faza arterială; la 6-12 secunde de la injectarea radiofarmaceuticului se


evidenţiază radioactivitatea în arterele cervicale, la 10-15 secunde cea din
arterele cerebrale (mai puţin netă decît în incidenţa anterioară) ;
faza capilară; la 16-22 secunde apare omogenizarea radioactivităţii
radiofarmaceuticului în circulaţia cerebrală;
faza venoasă; la 22-30 secunde apare radioactivitatea în sinusul sagital superior şi
transvers (mai accentuat în dreapta din cauza asimetriei sinusului transvers,
aspect ce trebuie considerat ca fiziologic);
faza de recirculatie se realizează după 30 de secunde.

In incidentele laterale radioactivitatea din structurile vasculare apare în acelaşi mod ca şi


în celelalte incidente, evidentiindu-se două coloane radioactive în regiunea gîtului; una
posterioară, reprezentînd artera carotidă internă şi artera vertebrală, iar alta anterioară,
care reprezintă adera carotidă externă şi ramurile sale.

137
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Imagini patologice
Angioscintigrafia cerebrală patologică se caracterizează prin următoarele modificări :

hiporadioactivitate corespunzătoare unui deficit circulator şi care se manifestă


angioscintigrafic prin dispariţia sau atenuarea unui traseu corespunzător unei
artere, întîrzierea apariţiei radioactivităţii într-o emisferă în raport cu cealaltă,
absenţa radioactivităţii în faza capilară, la nivelul unei emisfere sau numai al unei
porţiuni a acesteia;
fenomenul washout (de spălare) ce constă într-o hiperradioactivitate
corespunzătoare unei creşteri a perfuziei locale apărută în faza arterială şi
capilară şi care tinde să se atenueze sau să dispară rapid în faza venoasă ; acest
fenomen este întîlnit în 95% din cazurile de hemangiom sau fistule arterio-
venoase;
fenomenul flip-flop se manifestă prin descresterea radioactivităţii în faza arterială
şi creşterea acesteia în faza venoasă; apare în 10-20% din cazuri în ocluziile cărora
li se asociază circulaţie colaterală bogată;
fenomenul hot-stroke constă în cresterea radioactivitătii în teritoriul arterial
interesat, în primele faze ale angioscintigrafiei; el este observabil în 5-10% din
cazuri în prima săptămînă după infarctul embolic şi se datoreşte probabil
mecanismului de luxury perfusion legat de hiperemia reactivă, consecinţă a
acidozei lactice hipoxemice, fenomenul fiind prezent şi după unele traumatisme ;
fenomenul hot-nose se manifestă prin cresterea radioactivitătii în zona nazală în
faza arterială a angioscintigrafiei, datorită creşterii perfuziei în arterele colaterale
ale arterei carotide externe si ramurilor maxilare, datorită obstrucţiei izolate a
arterei carotide interne.

Modificările angioscintigrafice descrise sînt determinate de multiple condiţii patologice


ce pot fi grupate astfel:

138
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

hiporadioactivitatea localizată, frecventă în boli vasculare ocluzive, hematoame


(subdural, intracerebral), chisturi, edeme (traumatic, neoplazie), tumori cerebrale
de gradul I şi II;
hiporadioactivitatea difuză şi simetrică, frecventă în bol insuficient, insuficienţă
cardiacă congestivă, ateroscleroză;
hiperradioactivitatea localizată, frecventă în malformaţiile arterio¬venoase,
tumorile de gradul III, metastazele puternic vascularizate (carcinomul tiroidian,
melanomul malign, cancerul anaplastic al plămînului şi sînului) ;
fenomenul de washout în angiom şi fistule arterio-venoase (95% din cazuri) ;
fenomenul de flip-flop în ocluziile arteriale (10-20% din cazuri);
fenomenul de hot-stroke în infarctul cerebral (în 5-10% din cazuri în prima
săptămînă);
fenomenul de hot-nose în ocluzia izolată a arterei carotide interne.
Angioscintigrafia cerebrală oferă posibilitatea unui diagnostic fără nici un risc pentru
bolnavul cu afecţiuni cerebrovasculare şi procese expansive intracraniene, permiţînd în
unele cazuri înlocuirea angiografiei cerebrale pe care o precede.

Diagnosticul scintigrafic
Boli cerebrovasculare

Patologia cerebrovasculară induce o semiologie scintigrafică care depinde de


tipul şi intensitatea acesteia, de răsunetul ei asupra barierei hematoencefalice şi de
mecanismele fiziopatologice declanşate.

Accidentele cerebrale ce produc infarcte (ocluziile arteriale). Angioscintigrafia


evidenţiază: hiporadioactivitatea radiofarmaceuticului în teritoriul corespunzător al
arterei interesate, fenomenul de flip-flop în 10-20% din cazuri, fenomenul de hot-stroke
în 5-10% din cazuri, iar uneori şi fenomenul de hot-nose.

139
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Ocluzia arterei carotide comune sau interne, cînd gradul acesteia depăşeşte 80% din
lumen, este depistată prin intermediul angioscintigrafiei cerebrale cu o sensibilitate de
80-85% prin compararea vizuală a intensităţii radioactivităţii în fiecare emisferă.
Limitele metodei sînt generate de ocluziile bilaterale - care nu pot fi recunoscute,
variaţiile anatomice, de exemplu, lărgirea arterei vertebrale - care reduc acurateţea
imaginilor, de fapt gradul stenozei (cu cît acesta este mai redus, cu atît scade
sensibilitatea metodei).

Ocluzia arterei cerebrale anterioare determină pe imaginile secvenţiale arteriale din


incidenţa anterioară o hiporadioactivitate a radiofarmaceuticului în regiunea mediană.

Ocluzia arterei cerebrale medii este remarcată atunci cînd obstructia este parţială (dar
cuprinde peste 80% din lumen) sau totală evidenţiată în imaginile secvenţiale arteriale
obţinute din incidenţa anterioară prin hiporadioactivitate localizată în regiunea laterală.

Ocluzia arterei cerebrale posterioare se recunoaşte angioscintigrafic prin apariţia pe


imaginile secvenţiale arteriale din incidenţa posterioară a unei hiporadioactivităţi a
radiofarmaceuticului în regiunea inferoposterioară.

Scintigrafia cerebrală statică evidenţiază o hiperfixare tardivă a radiofarmaceuticului, a


cărei frecvenţă este condiţionată de timpul scurs de la accident: 21-27% în prima
săptămînă, 24-71% în a doua săptămînă şi peste 75% în a treia săptămînă, după care
aceasta se diminuează progresiv. Aspectul scintigrafic se confundă, mai ales în infarctele
mari, cu cel dat de glioame şi numai folosirea 99mTc pirofosfatului, care are tropism
pentru ţesutul infarctizat, contribuie la precizarea naturii ischemice a leziunii respective.

Accidentele cerebrale ce produc hemoragii (intracerebrale sau subarahnoidiene).


Angioscintigrafia cerebrală surprinde pe imaginile secvenţiale din faza arterială o
hiporadioactivitate zonală sau în ansamblul emisferului interesat; uneori, prin
depistarea unui anevrism sau a unei malformaţii arteriovenoase indică originea
hemoragiei. Scintigrafia cerebrală statică evidenţiază o hiperfixare extrem de tardivă a

140
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

radiofarmaceuticului, în general în primele 7-10 zile de la accident, cu intensitate foarte


slabă şi contur difuz: adesea imaginea scintigrafică este normală, aspect ce poate ajuta
la diferenţierea unei cauze primare vasculare implicată într-un accident neurologic, de o
cauză secundar vasculară, în care hemoragia survine într-o tumoră mută pînă atunci
clinic.

Malformaţiile vasculare (angiomul şi fistula arieriovenoasă). Angioscintigrafia cerebrală


remarcă o hiperradioactivitate focală pe imaginile secvenţiale din faza arterială : aceasta
diminuează substanţial în timpul fazei venoase (fenomenul de washout, cu o frecvenţă
de 95% din cazuri). Scintigrafia cerebrală statică decelează aproximativ 80% din
malformaţiile arteriovenoase, mai ales dacă diametrul leziunii depăşeşte 2,5 cm, prin
evidenţierea unei hiperfixări ce apare precoce, cu limite mai puţin nete şi care tinde să
se atenueze pe imaginile extrem de tardive.

Tromboza venoasă cerebrală. Angioscintigrafia cerebrală surprinde pe imaginile


secvenţiale ale fazei venoase scăderea radioactivităţii pînă la absenţă în zona sinusului
interesat. Scintigrafia cerebrală prin difuzie pune în evidenţă hipofixarea
radiofarmaceuticului în zona de proiecţie a sinusului.

Moartea creierului. Este atestată de absenţa imaginii creierului în condiţiile în care la


angioscintigrafia cerebrală se vizualizează artera carotidă comună.

Boli inflamatorii

Informaţiile aduse de metodele scintigrafice în unele leziuni inflamatorii ale


creierului sînt uneori mai concludente decît cele furnizate de tomografia computerizată.
Angioscintigrafia cerebrală ne dă date indirecte, evidenţiind în caz de abces,
granulom, chist, encefalite o zonă hiporadioactivă persistentă în toate fazele studiului.

Scintigrafia cerebrală statică oferă în caz de abces cu o frecvenţă de 95%, o


hiperfixare tardivă, intensă, cu imaginile mai puţin nete şi uneori cu centrul mai puţin
intens, granuloamele au o hiperfixare omogenă pe întreaga zonă, iar în encefalite

141
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

hiperfixarea radiofarmaceuticului este extrem de tardivă cu contur difuz, ce creşte în


intensitate către marginea convexă a creierului, ceea ce impune diagnosticul diferenţial
cu hematomul subdural şi tumorile cerebrale. În unele encefalite dispariţia în timp a
hiperfixării este paralelă cu evoluţia clinică favorabilă. Leziunile chistice dobîndite sau
congenitale sînt evidenţiate pe, scintigrama cerebrală statică printr-o zonă de hipofixare,
ce persistă şi pe imaginile extrem de tardive, avînd marginile bine definite : excepţie de
la acestea fac leziunile leptomeningeale care produc o creştere a fixării
radiofarmaceuticului simulînd hematomul cronic subdural. Chistul congenital Dandy-
Walker, produs de o balonizare a ventriculului IV, deplasează cranial sinusul transvers,
unghiul normal al torculei este de 170°, iar în caz de chist Dandy-Walker scade chiar sub
120°.

Tumori cerebrale

Investigaţia scintigrafică constituie uneori singurul mijloc imagistic neinvaziv


eficace în depistarea unor tumori cerebrale .

Astrocitoamele gradul I, II, III reprezintă 40% din glioame, 30% găsindu-se în fosa
superioară cerebrală, predominent median sau paramedian; jumătate din glioamele cu
localizare cerebeloasă sînt astrocitoame. Frecvenţa Iocalizării cerebrale a
astrocitoamelor, la copil este mai mare; ele sînt bine delimitate şi chistice, în timp ce la
adult sînt situate frecvent în emisferele cerebrale, fiind difuze şi solide. Din punctul de
vedere al malignitătii astrocitoamele sînt de gradul I (cu vase extrem de puţine şi
caracter benign), de gradul II (cu vase abundente şi cu malignitate crescută) şi de gradul
III - glioblastoame - bogat vascularizate şi malignitate extrem de crescută, localizate cu o
frecvenţă mai mare în una din emisferele cerebrale, iar o treime din cazuri bilateral.

Angioscintigrafia cerebrală evidenţiază în 40% din cazuri, în astrocitoamele


puternic vascularizate, pe imaginile secvenţiale din faza arterială, o hiperradioactivitate
focală care se accentuează în faza capilară, iar în restul cazurilor, o hiporadioactivitate ce
poate cuprinde ansamblul unei emisfere.
142
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Scintigrafia cerebrală statică surprinde în 90% din cazuri o zonă cu hiperfixare


tardivă a radiofarmaceuticului, adesea fiind prezent semnul "gogoaşei"; cînd tumora se
extinde în emisfera contralaterală hiperfixarea realizează imaginea unei haltere, foarte
sugestivă pentru diagnostic, dacă se exclude meningiomul de falx. În astrocitoamele
puternic vascularizate, pe imaginile scintigrafice obţinute la 1-2 ore se constată zone cu
fixare intensă a radiotrasorului, net delimitate. Sensibilitatea metodei scade la 60-70%
pentru astrocitoamele de gradul II şi I, uneori fiind chiar negativă, situaţie ce poate
sugera astrocitomul de grad inferior într-un context clinic de proces înlocuitor de spaţiu
intracerebral.

Oligodendroglioamele gradul I, II, III apar predominant la tineri, au o evoluţie lentă şi


sînt localizate predilect în lobii frontali, adesea conţinînd depozite de calciu ce se
evidenţiază radiografic în 75% din cazuri. Angioscintigrafia cerebrală nu este relevantă,
cu excepţia tumorilor de gradul III, cînd se constată uneori o hiperradioactivitate focală
pe imaginile secvenţiale din faza arterială şi capilară, în timp ce scintigrafia cerebrală
statică pune în evidenţă în 80% din tumori şi în 100% în cele de gradul III o zonă
hiperfixantă tardivă, sugestivă pentru diagnostic .

Ependimoamele de gradul I, II, III se dezvoltă din celulele ependimare si sînt localizate
frecvent la nivelul ventriculilor III si IV. În unele situatii ele pot obstrua sistemul
ventricular determinînd adesea apariţia hidrocefaliilor. În acest tip de tumori
angioscintigrafia cerebrală este lipsită de interes, nefurnizînd date utile, în timp ce
scintigrafia cerebrală statică evidenţiază o zonă cu fixare crescută a
radiofarmaceuticului, vizibilă pe imaginile extrem de tardive din incidenţele laterale şi
posterioare, cînd trebuie diferenţiată de hiperfixarea apărută în tumorile unghiului
cerebelopontin (de exemplu, neurinomul de acustic) .

Meningioamele de gradul I, II, III reprezintă 15% din totalul tumorilor endocraniene şi
apar sub două forme, una rotundă, cu localizare frecventă pe convexităţile creierului, şi
alta plată, dezvoltată mai ales la baza creierului, fiind Însoţite de hiperostoză

143
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

importantă. În 27% din cazuri sînt situate parasagital, în 17% la nivelul aripii sfenoide, în
17% la nivelul convexităţilor, localizările subtentoriale fiind rare. Adesea meningioamele
multiple sînt asociate cu neurofibromatoza, iar la unii pacienţi, cu neurinoamele
bilaterale de acustic. Angioscintigrafia cerebrală remarcă în 75% din cazuri o
hiperradioactivitate focală pe imaginile secvenţiale din faza arterială şi capilară.
Scintigrafia cerebrală statică pune în evidenţă o hiperfixare precoce, focală în 93% din
cazuri şi chiar 95-100% din cazuri. Meningioamele de la baza creierului însoţite de
hiperostoză se vizualizează mai bine cu compuşii fosforici (difosfonat) ai Tc-99m.

Alte tumori primare ale creierului

Tumorile regiunii hipofizare şi bazei creierului sînt greu de evidenţiat scintigrafic.


Craniofaringioamele realizează pe imaginile extrem de tardive zone cu hiperfixare a
radiofarmaceuticului slab conturate şi care se detaşează greu de hiperfixarea normală
de la baza creierului.

Tumorile fosei posterioare puternic vascularizate - spongioblastoamele,


hemangioamele, meduloblastoamele - sînt depistate scintigrafic cu o sensibilitate de
80% mai ales pe imaginile tardive şi dacă se foloseşte colimatorul monocanal
convergent; mai greu depistabile sînt tumorile trunchiului şi neurinomul de acustic.

Metastazele cerebrale reprezintă 15% din totalul tumorilor endocraniene şi 5-7%


din procesele expansive intracraniene; 40% din metastaze sînt unice şi provin din
mucoasele de înveliş, cele multiple avîndu-şi originea în carcinoamele glandulare.
Tumorile primare care metastazează frecvent în creier sînt cele ale plămînului, sînului,
tubului digestiv şi ale pielii (melanomul malign) şi sînt frecvent localizate supratentorial.

Angioscintigrafia cerebrală poate prezenta următoarele trei aspecte: normală,


hiperradioactivitate focalizată - predominentă pe imaginile secvenţiale din faza capilară,
în metastazele puternic vascularizate - şi hiporadioactivitate localizată sau a întregului
emisfer.

144
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Scintigrafia cerebrală statică evidenţiază zone hiperfixante bine conturate pe imaginile


precoce sau tardive - în metastazele bine vascularizate - sau pe imaginile extrem de
tardive, în cele slab vascularizate, situaţie cînd poate fi prezent şi semnul "gogoaşei".
Gradul de sensibilitate al metodei este de 75%, ajungînd pînă la 90% pentru unii autori.

Cercetările de microscopie electronică au arătat că intensitatea acumulării


intratumorale a unui radiofarmaceutic este conditionată de ultrastructura capilarelor
tumorii, determinată la rîndul ei de modul de joncţiune al celulelor endoteliale şi de
numărul veziculelor pinocitotice. Terapia cu corticosteroizi la pacienţii cu tumori primare
sau secundare poate fi responsabilă de imagini fals negative, datorită reducerii edemului
perilezional, impunînd întreruperea acesteia cu 2-3 zile înaintea investigaţiei.

În tabel este redată ordinea sensibilităţii imaginilor scintigrafice în tumorile cerebrale.


%
Adulti Copii
Tipul tumorii
Astrocitom III 93 100
Oligodendrogliom III 93 100
Metastaze 84 100
Ependimoame 72 69
Neurinom de acustic 66 -

Traumatisme cranio-cerebrale

Traumatismele craniului pot produce leziuni atît intracraniene, cît şi


extracraniene; distincţia dintre leziunile superficiale şi cele cerebrale reclamă diverse
explorări. Printr-un examen clinic atent se va proceda mai întîi la eliminarea leziunilor
superficiale ale ţesutului moale urmînd ca fracturile craniului si leziunile secundare
craniotomiei să fie evidentiate radiologic.

Imaginea scintigrafică după un traumatism cranian remarcă o hiperfixare a


radiofarmaceuticului la nivelul Ieziunii, ceea ce impune un diagnostic diferenţial atent,
avîndu-se în vedere cauzele multiple ce induc această modificare;

145
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

1. leziunile extracraniene - contuzia scalpului, dilaceraţia, incizia chirurgicală,


hematomul subgaleal, neoplasmul pielii capului etc.;
2. leziunile craniene - craniotomii, trepanaţii, displazia fibroasă, boala Paget,
hiperostoza frontală, drepanocitoza, metastazele cutiei craniene etc.
3. leziunile intracraniene - hematomul subdural, epidural, intracerebral, meningita,
chistul subarahnoidian, chistul leptomeningeal, boala Sturge¬Weber, neoplasmul
etc.

Hematomul epidural. Apare ca urmare a rupturii unei artere durale, ceea ce


determină o hemoragie între partea osoasă a craniului şi dura, întotdeauna gravă,
adesea fatală, fapt ce-l face rar investigabil în serviciile de medicină nucleară.

Angioscintigrafia cerebrală constată deplasarea sinusului sagital superior, iar în


hematoamele mari, deplasarea în jos a arterei cerebrale medii, în timp ce scintigrafia
cerebrală statică remarcă o zonă hiperfixantă pe imaginile extrem de tardive, greu de
diferenţiat de cea care apare în hematomul subdural.

Hematomul subdural este declanşat de ruptura venelor care se inseră pe sinusul


sagital superior, datorită fixitătii acestora în momentul producerii traumatismului.

Pe imaginile secvenţiale ale angioscintigrafiei cerebrale hematomul subdural se poate


contura sub forma unei zone cu hiporadioactivitate sau hiperradioactivitate. Pe
scintigrafia cerebrală statică apare pe imaginile extrem de tardive o zonă cu hiperfixare
a radiofarmaceuticului, ce se accentuează către periferie pe imaginile din incidenţa
anterioară şi posterioară, precum şi aspectul de "faţă de masă" cu porţiunea superioară
mai intensă pe imaginile din incidenţele laterale. Aceste aspecte impun diagnosticul
diferenţial cu zonele hiperfixante din ramolismentul întins prin tromboză carotidiană.
Gradul de sensibilitate al scintigrafiei cerebrale statice depinde de vechimea leziunii,
fiind de 80% cînd hematomul este acut (în primele 7-20 de zile) şi de 90-95% cînd
hematomul este cronic (peste 20 de zile). Imaginile extrem de tardive sînt mai sensibile
în depistarea leziunii decît imaginile tardive.
146
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Hematomul intracerebral se poate evidenţia cu ajutorul angioscintigrafiei


cerebrale prin identificarea în faza arterială a imaginilor secvenţiale a unei
hiporadioactivităţi a întregii emisfere şi cu centrul net mai hiporadioactiv. Scintigrafia
cerebrală statică efectuată după 1-2 săptămîni de la accident evidenţiază pe marginile
extrem de tardive o zonă hipofixantă. In tabel este redat aportul scintigrafiei în
patologia sistemului nervos central. Din faptul că explorarea scintigrafică a creierului
constituie un mijloc neinvaziv, uşor de efectuat, capabil să acopere o gamă largă de boli
intracraniene , derivă particularităţile acestei metode de investigaţie în comparaţie cu
pneumoencefalografia sau arteriografia cerebrală.

Radiocisternografia
În ultimii ani, datorită perfecţionărilor aduse aparaturii de detecţie şi descoperirii
unor noi radiofarmaceutice proprii studiilor modificărilor de dinamică a lichidului
cefalorahidian , radiocisternografia, ca metodă de investigare a patologiei acestui
compartiment al sistemului nervos central, a cunoscut o largă dezvoltare.

Principiul metodei

Lichidul cefalorahidian, o masă apoasă ce scaldă întregul sistem nervos central,


circulă în sistemul ventriculo-subarahnoidian cu o viteză care la adult este de 2-3
cm/oră. Secretat de plexurile coroide din ventriculi, lichidul cefalorahidian umple mai
întîi sistemul ventricular, apoi pe cel subarahnoidian şi se îndreaptă către ariile de
resorbţie, formate în principal de granulaţiile arahnoidiene, localizate mai ales în
sinusurile sagitale superioare. S-au prezentat aceste date sumare întrucît
radiocisternografia se bazează pe introducerea în spaţiul subarahnoidian a unui
radiofarmaceutic care difuzează pasiv în lichidul cefalorahidian. Detectarea radiaţiilor
emise de radiofarmaceutic dă posibilitatea urmăririi sensului şi vitezei de circulaţie ale
lichidului cefalorahidian.

147
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Indicaţiile radiocisternografiei

Din momentul introducerii sale de către Di Chiro (1964), radiocisternografia a


cîştigat progresiv o largă acceptare în gama investigaţiilor neurochirurgicale ca mijloc
neinvaziv de evaluare a circulaţiei lichidului cefalorahidian în:

1. hidrocefalie;
2. chisturi ale sistemului nervos central;
3. fistule osteomeningiene;
4. permeabilitatea şunturilor chirurgicale;
5. blocaj ele subarahnoidiene.

Radiocisternografia normală

În vederea aprecierii aspectului normal al radiocisternografiei este necesară


urmărirea următorilor parametri:

 sensul şi viteza de circulaţie ale radiofarmaceuticului, pînă la 24, 48 şi chiar 72 de


ore de la injectare (aspectul dinamic al conţinutului);
 modul de distribuţie a radiofarmaceuticului, care traduce aspectul morfologic al
spaţiului subarahnoidian endocranian (aspectul anatomic al conţinătorului).

În mod normal, radiofarmaceuticul migrează de la locul injectării în sens ascendent,


către sistemul subarahnoidian endocranian în următoarele intervale de timp:

1. în 2-4 ore ajunge la nivelul cisternelor bazale (nivelul 1);


2. în 6-12 ore atinge nivelul fosei laterale cerebrale ce are raporturi cu fosa silviană
(nivelul 2);
3. în 24 de ore se află la nivelul convexităţilor laterale (nivelul 3);
4. în 24-48 de ore se găseşte la nivelul convexităţii parasagitale (nivelul 4).

Viteza de deplasare a radiofarmaceuticului este variabilă de la un subiect la altul,


depinzînd de difuzia pasivă a acestuia în lichidul cefalorahidian, de dinamica lichidului

148
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

cefalorahidian către zonele de resorbţie parasagitale, precum şi de vîrsta pacienţilor, cei


tineri prezentînd o viteză mai mare de deplasare. Urmărirea distribuţiei
radiofarmaceuticului permite identificarea aspectului anatomic al spaţiului
subarahnoidian. În mod normal substanţa nu pătrunde în sistemul ventricular.

Radiocisternografia patologică

Radiocisternografia patologică presupune interpretarea imaginilor la nivelul


etajului cerebral şi al celui rahidian. La nivelul etajului cerebral radiocisternografia
identifică perturbările vitezei de migrare a radiofarmaceuticului determinate de
modificări ale dinamicii lichidului cefalorahidian ce se manifestă scintigrafic prin mărirea
intervalului de timp în care apar radiaţiile la nivelul sistemului subarahnoidian
endocranian; de asemenea, relevă prezenta sau absenta radiofarmaceuticului în
sistemul ventricular, fie tranzitoriu (pînă la 24 de ore), fie persistent (peste 24 de ore)
atestată prin detectarea radiaţiilor în sistem.Combinarea modificărilor menţionate
permite împărţirea radiocisternografiei în patru tipuri:

tipul I, caracterizat prin intervale normale de timp la care apar radiaţiile la nivelul
sistemului subarahnoidian endocranian, ceea ce atestă o viteză normală de
migrare a radiofarmaceuticului şi absenţa radiaţiilor în sistemul ventricular. Acest
tip corespunde pacientului sănătos şi bolnavilor cu hidrocefalie necomunicantă
corectată chirurgical sau spontan, diferenţierea făcîndu-se în context clinic sau
prin alte mijloace;
tipul II, în care radiaţiile la nivelul sistemului subarahnoidian endocranian
(cisternele bazale) sînt detectate tardiv, peste 24 de ore, trădînd o viteză de
migrare a radiofarmaceuticului mult încetinită şi în care radiaţiile la nivelul
ventriculilor sînt absente. Tipul 2 se întîlneşte la pacienţii în vîrstă, la cei cu atrofie

149
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

cerebrală, cu hipertensiune intracraniană, precum şi la cei cu hidrocefalie


necomunicantă;
tipul III, se manifestă prin detectarea în general tardivă a radiaţiilor la nivelul
sistemului subarahnoidian endocranian evidentiind o viteză mai mică de
deplasare a lichidului cefalorahidian, precum şi prin prezenţa tranzitorie a
radiaţiilor în ventricul care atestă că rezorbţia parasagitală şi/sau
transependimală este eficientă. După felul cum radiofarmaceuticul este sau nu
detectat la nivelul convexităţilor parasagitale,adică dacă are sau nu loc o
resorbţie parasagitală a Iichidului cefalorahidian, acest tip se împarte în tipul 3 A,
în care radiaţiile sînt prezente la nivelul convexităţilor parasagitale, şi tipul 3 B în
care acestea sînt absente. Tipul 3 A se întîlneşte în atrofia cerebrală şi
hidrocefalia comunicantă, iar tipul 3 B în hidrocefalia compensată;
tipul IV este caracterizat de apariţia extrem de tardivă a radiaţiilor la nivelul
cisternelor subarahnoidiene endocraniene, fără însă să se evidenţieze la nivelul
convexitătilor parasagitale, precum şi de prezenţa persistentă a acestora în
ventriculi. Fenomenele traduc atît perturbarea accentuată a dinamicii lichidului
cefalorahidian (stază), cît şi absenţa resorbţiei parasagitale şi ineficienţa celei
transependimale. Tipul 4 corespunde hidrocefaliei comunicante necompensate
care beneficiază de şuntul chirurgical.

Această clasificare ne ajută să înţelegem diferenţierea pacienţilor cu hidrocefalie, care


au un mecanism propriu de compensare (tipul 2, 3A şi 3B), de cei care beneficiază de
şunt (tipul 4).

Tot la nivelul etajului cerebral sînt situaţii cînd se întîlnesc zone adiţionale cu
radioactivitate crescută, fenomen determinat de o încetinire considerabilă a vitezei de
migrare a radiofarmaceuticului ce pot traduce prezenţa:

 chisturilor arahnoidiene, porencefalice (dacă chistul comunică cu compartimentul


subarahnoidian permiţînd pătrunderea radiofarmaceuticului şi făcindu-l astfel

150
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

vizibil) - generate de o atrofie cerebrală localizată sau a chisturilor fosei


posterioare, din care important de reţinut este chistul Dandy¬Walker ce se
dezvoltă pe seama ventricului IV ale cărui orificii sînt obstruate.
 breşe osteomeningiene - în caz de rinoree sau otoree.

La nivelul etajului rahidian putem deosebi:

 blocaje complete, în care se constată absenţa migrării ascendente a coloanei


radioactive după injectarea subarahnoidiană a radiofarmaceuticului şi mărirea
suprafeţei acesteia în porţiunea inferioară, ceea ce reflectă refularea lichidului
cefalorahidian prin găurile rădăcinilor nervoase;
 blocaje incomplete, în care se observă întîrzierea mai mult sau mai puţin
accentuată a migrării ascendente a coloanei radioactive de la locul injectării
radiofarmaceuticului.

Diagnosticul radiocisternografic

Hidrocefalia
Este definită ca o acumulare anormală de lichid cefalorahidian endocranian în spaţiile
anatomice special constituite, datorită unei tulburări de circulaţie, resorbţie sau de
hiperproducţie a acestuia, avînd drept consecinţă apariţia unei simptomatologii mai
mult sau mai puţin specifice.

După aspectul radiocisternografiei, James şi colab. (1972) au făcut următoarea


clasificare a hidrocefaliei:

 obstructivă necomunicantă (internă);


 obstructivă comunicantă (externă), care, la rîndul ei, poate fi obstructivă clar şi -
obstructivă ocult ;
 comunicantă a atrofiei primare (ex vacuo) ce se împarte în: generalizată si
localizata.

151
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Hidrocefalia obstructivă necomunicantă (internă) este cauzata de blocarea


circulatiei lichidului cefalorahidian în sistemul ventricular. Pe radiocisternografie se
remarcă o viteză de migrare normală a radiofarmaceuticului (tipul I) sau o viteză redusă
(tipul II), cînd există o compresie a spaţiului subarahnoidian. Precizarea diagnosticului
impune corelarea radiocisternografiei cu rezultatele ventriculografiei, angiografiei sau
tomografiei computerizate.

Hidrocefalia obstructivă comunicantă (externă) apare cînd există o creştere de


volum a lichidului cefalorahidian secundară obstrucţiei spaţiului subarahnoidian. În
situaţiile cînd este clară, obstrucţia poate fi localizată în regiunea hiatusului tentorial, pe
convexităţile cerebrale şi la nivelul trunchiului cerebral. Pe radiocisternografie se
evidenţiază o încetinire extrem de marcată a vitezei de circulaţie a radiofarmaceuticului,
fără ca acesta să fie prezent la nivelul convexităţilor parasagitale, în schimb apărînd
radiaţii timpurii şi persistente în ventriculi (tipul IV). Acest tip de hidrocefalie beneficiază
de şunt. În hidrocefalia comunicantă (externă) cu obstrucţie ocultă se constată o
deplasare întîrziată a radiofarmaceuticului; apariţia tranzitorie a radiaţiilor în ventricul
atestă faptul că resorbţia este eficientă. Cînd radiaţiile nu apar la nivelul convexităţilor
(tipul III B) resorbţia se realizează numai la nivel transependimal sau la nivel parasagital,
cînd radiaţiile apar şi la nivelul convexităţilor (tipul III A). Rezultatele unui şunt în astfel
de situaţii sînt îndoielnice.

Hidrocefalia comunicantă a atrofiei primare (ex vacuo) apare sub două forme:
una generalizată, ce se caracterizează prin mărirea de volum a sistemului
subarahnoidian şi ventricular (hidrocefalie ex vacuo) şi alta localizată la nivelul spaţiului
convexităţilor ce poate comunica cu sistemul ventricular (chistul porencefalic).

Pe radiocisternografie se remarcă fie numai o viteză de migrare mult încetinită a


radiofarmaceuticului (tipul II), fie o viteză de migrare încetinită, dar cu apariţia
radiofarmaceuticului la nivelul convexităţilor şi prezenţa tranzitorie a acestuia în
ventriculi (tipul III A).

152
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Chisturile sistemului nervos central


Sînt definite ca spaţii localizate, anormale ale sistemului ventriculului subarahnoidian.

Chistul porencefalic recunoaşte frecvent drept cauze un traumatism, o infecţie


sau malformaţii vasculare care generează o atrofie localizată a creierului, ce poate
comunica sau nu cu ventriculii. Pe radiocisternografie apare sub forma unei
radioactivităti aditionale cînd comunică cu ventriculii .

Chistul leptomeningeal are drept cauză o fisură posttraumatică a durei; pe


radiocisternografie apare sub forma unei radioactivităţi adiţionale ce creşte progresiv şi
apoi dispare în cîteva zile.

Chistul Dandy- Walker este consecinţa unei atrezii prenatale a găurilor Magendie
şi Luschka : el determină o dilataţie chistică a ventriculului al IV-lea şi apare pe
radiocisternografie ca o radioactivitate adiţională.

Fistulele osteomeningeene (rinolicvoreea şi otolicvoreea)


Sînt soluţii de continuitate între spaţiul subarahnoidian şi mediul exterior localizate cel
mai frecvent la baza craniului; se recunosc pe radiocisternografii ca radioactivităţi
adiţionale sub formă de benzi (fistulele largi) sau forme rotunde (fistulele mai puţin
largi). În cazul rinolicvoreelor este indicat ca imaginile să se obţină din incidenţele de
profil, în timp ce pentru otolicvoree sînt preferate cele din incidenţa posterioară;
imaginile obţinute din incidenţa anterioară sînt necesare la aprecierea sediului uni- sau
bilateral al fisurilor.

Permeabilitatea şunturilor
Indiferent de şuntul utilizat în tratamentul hidrocefaliei obstructive comunicante sau
necomunicante, permeabilitatea acestuia se poate aprecia prin urmărirea vitezei de
dispariţie a radiofarmaceuticului după ce acesta a fost injectat în spaţiul subarahnoidian
sau în rezervorul şuntului, precum şi a prezenţei lui în cavitatea atrială - pentru şuntul

153
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

ventriculo-atrial, normal la 30 de minute de la injectare - sau peritoneală - pentru şuntul


ventriculo-peritoneal, normal la o oră de la injectare.

Blocajele subarahnoidiene
Injectarea radiofarmaceuticului la un nivel al spaţiului subarahnoidian permite să se
urmărească progresia ascendentă a acestuia prin efectuarea de imagini la 1, 4, 12 sau 24
de ore de-a lungul coloanei vertebrale.

Blocajul complet al spaţiului subarahnoidian împiedică progresia radiofarmaceuticului;


întinderea blocajului poate fi apreciată prin injectarea radiofarmaceuticului la un nivel
presupus superior obstacolului. Ascensiunea acestuia în spaţiul subarahnoidian
evidenţiază reluarea circulaţiei lichidului cefalorahidian.

Radiofarmaceutice utilizate

Indiferent de radiofarmaceuticul folosit în investigaţia lichidului cefalorahidian,


acesta trebuie să îndeplinească următoarele condiţii :

 să fie neiritant, neantigenic, steril, apirogen, insolubil în lichide


 nemetabolizat de lichidul cefalorahidian
 usor de marcat cu un radioizotop gamma emiţător, cu cale de eliminare
principală prin vilozităţile arahnoidiene
 difuziune moleculară rapidă

În prezent sînt utilizate următoarele radiofarmaceutice:

 Yb-169 DTPA, Tc-99m DTP A, In-111 DTPA


 I-131 serumalbumină

Dintre radiofarmaceuticele enumerate s-a impus prin calităţile sale de ordin fizic
şi radiobiologic complexul 169Yb-DTPA care are o energie a radiaţiilor gamma de 198 KeV,
optimă pentru detectare, un timp de înjumătăţire de 32 zile, ce permite urmărirea
imaginilor seriate, dar care menţine un grad înalt de iradiere a nevraxului la doza uzuală
de 500 μCi; el nu necesită blocarea tiroidei. Din cauza difuzibilităţii sale prea rapide,

154
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

generată de greutatea moleculară redusă a complexului, scade calitatea imaginilor, în


special a celor tardive. Este contraindicat pacienţilor cu insuficienţă renală severă.

Serumalbumina cu I-131 - datorită fenomenelor iritante de "meningită aseptică" şi în


egală măsură a iradierii puternice a nevraxului, mai ales în blocajele înalte, este mai
puţin întrebuinţată în ultimul timp.

Tc-99 m sub formă chelată cu DTPA sau cu serumalbumină umană - deşi are calităţi
radiobiologice incontestabile deoarece produce o iradiere a nevraxului de aproximativ 5
ori mai mică decît compuşii cu Yb-169, I-131 şi de 3 ori mai mică decît In-111 DTPA
prezintă dezavantajul major al unui timp de înjumătăţire prea scurt, fapt ce nu permite
studiul seriat în cele 2-3 zile ce urmează injectării; totodată cînd se utilizează conjugat cu
serumalbumină umană provoacă reacţii meningeale.

In-111 DTPA datorită unei energii mari prezintă dezavantajele unei iradieri ridicate şi a
unui timp de înjumătăţire scurt, ceea ce nu permite urmărirea seriată a imaginilor peste
48 de ore.

În tabelul 2.2.1 sînt menţionate principalele caracteristici de ordin fizic şi radiobiologic,


dozele uzuale şi unele date în legătură cu radiofarmaceutice utilizate cu o frecvenţă mai
mare în radiocisternografie.

Tehnica explorării

Radiofarmaceuticul se introduce în spaţiul subarahnoidian, prin injectarea lentă a


dozei, extrăgînd în prealabil în seringă 1 ml de lichid cefalorahidian pentru a creşte
volumul care asigură debitul de injectare corespunzător; pe cît este posibil, se va evita
scurgerea extratecală a radiofarmaceuticului.

Dozele sînt dependente de radiofarmaceuticul utilizat :

155
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

Tabelul 2.2.1

Radiofarmaceuticul Energia T1/2 Doza Doza de iradiere Observatii


Organis Nevra
(keV) uzuala
m x
(μCi)
Yb-169 DTPA 198 32 500 0,07-0,2 6-25 Contraindicat pacientilor cu
(35%) zile insuficienta renala severa
177(22 Difuziune mare datorita greutatii
%) moleculare mici ce scade din
calitatea imaginilor tardive
In-111 DTPA 247 2,8 500 0,04-0,6 2-12 Produce iradiere mare a
(94%) zile intregului organism cat si a
172(90 nevraxului
%) T1/2 scurt scade din calitatea
imaginilor tardive
I-131 serumalbumina 364 8 zile 100 0,02 6-18 Iradiere mare a nevraxului
Produce frecvent meningita
aseptica
Tc-99m 140 6h 2000 0,05-0,1 3 T1/2 scurt nu este optim pentru
serumalbumina urmarirea seriata a imaginilor
Produce frecvent meningita
aseptica

 500 μCi, pentru Yb-169 DTPA;


 500 μCi, pentru In-113 DTPA;
 100 μCi, pentru 1-131 serumalbumină ;
 2 mCi, pentru Tc-99 m DTPA sau serumalbumină.

Pentru a obţine informaţii cît mai complete este necesară injectarea succesivă a
următoarelor spaţii:

 lombar şi suboccipital, în suspiciunea de blocaj rahidian;


 ventricular şi cisternal, pentru studiul complet al unei hidrocefalii;

156
Explorarea scintigrafica a sistemului nervos central

 subarahnoidian şi cisternal, pentru precizarea diagnosticului unei scurgeri a


lichidului cefalorahidian.

Cînd se foloseşte I-131 serumalbumină umană este necesar să se administreze cu 30-60


minute înainte de injectare 200-400 mg de perclorat de potasiu pentru a preveni
captarea tiroidiană a I-131.

Întrucît sînt necesare imagini seriate pentru evidenţierea dinamicii radiofarmaceuticului


în spaţiul subarahnoidian şi sistemul ventricular, ca aparatură de detecţie a radiaţiilor se
foloseşte camera de scintilaţie, căreia i se ataşează un colimator cu găuri paralele ce
oferă o bună rezoluţie spaţială, ce-i drept în detrimentul sensibilităţii.

Imaginile se obţin după 30-60 minute, la locul injectării, şi la 2, 4, 6, 48 şi chiar 72 de ore


din incidenţele:

 anterioară - prin plasarea frunţii pacientului sub detector, astfel încît o linie trasă
prin meatusul auditiv extern şi unghiul exterior al fantei palpebrale să fie
perpendiculară pe detector, iar sinusul sagital să se afle la limita superioară a
cîmpului acestuia;
 posterioară - prin poziţionarea occiputului sub detector şi înclinarea bărbiei spre
torace cu aproximativ 20°, astfel încît sinusul sagital superior să fie la limita
superioară a cîmpului acestuia;
 laterală - prin plasarea craniului într-una din poziţiile laterale, astfel încît planul
sagital median al acestuia să fie paralel cu detectorul, iar sinusul sagital să fie la
marginea superioară a cîmpului acestuia;
 vertex - prin aşezarea vertexului sub detector şi acoperirea umerilor cu un guler
de plumb pentru împiedicarea detectării radiaţiilor emise de corp.

Fiecare imagine se obţine printr-o expunere de 5 minute sau prin acumularea a 100 000
impulsuri. Se va ţine seama de faptul că radiocisternografia se execută înainte sau după
o săptămînă de la efectuarea unei pneumoencefalografii.

157
Scintigrafia tiroidiana

7. SCINTIGRAFIA TIROIDIANA
În anul 1940, Hamilton şi M.M. Soley utilizînd iod radioactiv la subiecţii normali şi
bolnavi cu diferite tipuri de guşă vizualizează scintigrafic tiroide, fapt ce a marcat
istoriceşte începutul evoluţiei medicinii nucleare.

Principiul metodei

Folosirea radioizotopilor pentru vizualizarea tiroidei are la bază proprietatea


acesteia de a sustrage printr-un mecanism activ iodul ("pompa de iodură") din circulaţia
sanguină şi a-l activa în vederea conversiei lui în ccmpuşi organici iodaţi - în principal în
tiriiodotironină (T3) şi tetraiodotironină (T4) - pe care îl depozitează în coloidul
intrafolicular, după ce au fost încorporaţi în tireoglobulină.

Distribuţia şi intensitatea radiaţiilor emise, prin detectarea acestora la suprafaţă, de un


radiofarmaceutic ce a fost injectat şi captat şi care participă la formarea de compuşi
organici la nivelul tiroidei, reproduc sub formă de imagine scintigrafică aspectul
morfologic şi funcţional ale acesteia.

Radiofarmaceutice utilizate
Alegerea radiofarmaceuticului pentru vizualizarea glandei tiroide este
condiţionată de:

 gradul de concentrare al acestuia în tiroidă


 necesitatea unei iradieri scăzute atît a glandei, cît şi a întregului corp
 emisia unei radiaţii gamma suficient de mari în vederea unui randament crescut
al detectării;
 patologia suspectată
 procurabilitate şi cost, precum şi de preferinţa medicului.

În prezent în unităţile de medicină nucleară se utilizează pertechnetat de Tc-99 m, 131


INa şi 123 INa.

158
Scintigrafia tiroidiana

Pertechnetatul de Tc-99 m a înlocuit în mare măsură utilizarea 131 INa în vizualizarea


tiroidei datorită următoarelor avantaje de ordin fizic şi radiobiologic;

 emite radiaţii gamma de 140 KeV, permiţînd obţinerea de imagini de o bună


calitate;
 produce iradiere tiroidiană mică (0,3 rad/mCi) şi permite chiar repetarea
scintigrafiei după o perioadă scurtă de timp, datorită unui T1/2 scurt şi a energiei
joase;
 face posibilă vizualizarea tiroidei după aproximativ 20 minute, fără a suferi
procesul de organificare în glandă.
Cu toate că are multiple avantaje fizice şi radiobiologice, pe planul interpretării
imaginilor scintigrafice se va ţine seama că pertechnetatul de Tc-99 m - deşi este captat
activ - nu suferă procesul de organificare intratiroidiană, aspect ce impune prudenţă în
interpretarea nodulilor tiroidieni ce hiperfixează acest radiofarmaceutic, dar nu fixează
131 INa sau 123 INa, eventualitate ce este întîlnită în 5% din cazuri. De asemenea fixarea
în glandele salivare şi activitatea crescută în vasele mediastinale fac dificilă depistarea
ectopiilor tiroidiene cu pertechnetatul de Tc-99 m .
131 INa este încă utilizat în unităţile de medicină nucleară. Permiţînd o bună vizualizare
tiroidiană, este recomandat în suspiciunea de cancer al tiroidei şi/sau metastaze
radioiodocaptante, chiar dacă produce o iradiere a tiroidei de 65 rad/50 μCi şi a
întregului corp de 0,04 rad/ 50 μCi.
123 INa, datorită unui T1/2 de 13 ore şi a unei energii gamma de 159 KeV, este utilizat
pentru obţinerea de imagini ale tiroidei atît cu ajutorul camerei de scintilatie, cît si a
scintigrafului liniar. Producîndu-se la ciclotron, în condiţiile unui cost ridicat, acest
radiofarmaceutic are o accesibilitate redusă pentru multe din laboratoarele de medicină
nucleară. Prezenţa unor impurităţi (I-124) ce apar în intervalul de timp scurs de la
producere pînă la utilizare degradează calitatea imaginii scintigrafice.

159
Scintigrafia tiroidiana

Imaginea scintigrafică normală


Scintigrafia tiroidei normale reproduce aspectul morfofuncţional al acesteia.
Obişnuit imaginea scintigrafică a tiroidei este situată între reperele anatomice
descrise la poziţionarea pacientului, fiind mai joasă la bărbat, atingînd marginea
superioară a sternului , situaţie întîlnită şi la unele femei obeze cu gît scurt, la
bătrîni şi la acromegali. Conturul scintigrafic al tiroidei normale este regulat si
asemănător literei H, în care liniile verticale reprezintă cei doi lobi, iar linia
orizontală, istmul. Imaginile sînt simetrice, cu diametrele longitudinale de 4-5 cm,
iar cele transversale de 2-2,5 cm, mai mari cele ale lobului drept. Distribuţia
radiofarmaceuticului în cei doi lobi este omogenă, dar chiar şi la individul normal
pot apărea, mai ales cînd se foloseşte scintigraful liniar, zone de captare
neomogenă datorită fie administrării unei doze prea mici, fie vitezei de deplasare a
detectorului prea mari.

Gradul de intensitate al captării radiofarmaceuticului este mai mare in


centrul fiecărui lob si descreste către periferie, imaginea fiind simetrică pentru cei
doi lobi. Cu o frecvenţă mai rară se întîlnesc imagini care deşi diferă de aspectul
normal descris, nu au semnificaţie patologica, ci reprezinta variante
morfofunctionale ale tiroidei normale. Aceste variante sînt determinate de:

poziţie

 tiroidă retrosternală;
 tiroidă sublinguală;
 tiroidă laterocervicală stîngă sau dreaptă;

număr

 lob accesoriu ce poate fi situat la unul din poli, mai frecvent la cel stîng
(piramida lui Lalouette care este un rest tiroidian rămas în canalul tireoglos
obliterat), la nivelul istmului sau adiacent unui contur marginal

160
Scintigrafia tiroidiana

 absenţa congenitală a unui lob (agenezia lui), mai frecvent a celui stîng;

formă:

 ovală - aspect ce nu trebuie confundat cu o zonă fierbinte;


 aspectul literei U (prin situarea istmului la polii inferiori) sau V (cînd cei doi
poli inferiori se unesc)

asimetriile de captare:

 fixare preferenţială la nivelul unui singur lob

Imaginea scintigrafică patologică


Imaginea scintigrafică patologică este generată de modificări ale:

1. poziţiei şi conturului
2. dimensiunilor
3. distributiei si intensitătii radiatiilor radiofarmaceuticului
4. combinarile acestora

Modificări ale poziţiei şi conturului imaginii. În situaţiile în care prin poziţiile


neobişnuite ale tiroidei, concomitent cu modificările morfologice, apar tulburări ale
funcţiei altor organe, imaginea scintigrafică îmbracă un aspect patologic. În guşile
retrosternale - de fapt o extensie mediastinală a unei guşi cervicale ce poate genera
semne de compresiune venoasă, nervoasă şi a tractului laringotraheal - imaginea
scintigrafică este mărită, cu marginea inferioară situată mult în jos faţă de marginea
superioară a sternului. Conturul imaginii tiroidiene poate fi mai puţin net sau să
prezinte ancoşe, amputaţii.

Ancoşa este o depresie localizată a conturului cu aspectul unei concavităţi ce-l


întrerupe şi reprezintă un defect de fixare a radiofarmaceuticului. Poate avea ca
substrat patologic fie o formaţiune înlocuitoare de spaţiu aparţinînd tiroidei - de
exemplu cancer tiroidian cu localizare marginală etc. - fie diferite afecţiuni ale
organelor extratiroidiene - adenom paratiroidian, adenopatii etc.

161
Scintigrafia tiroidiana

Amputaţia este un semn scintigrafic care traduce absenţa radiofarmaceuticului la


nivelul porţiunii unui lob şi este generată de un deficit important de ţesut tiroidian
normal, de exemplu cancer tiroidian ce cuprinde o porţiune a unui lob,
tiroidectomie subtotală.

Modificări ale dimensiunilar. Substratul acestor modificări patologice îl constituie


situaţiile în care volumul glandei suferă variaţii în sensul creşterii sau micşorării
acestuia.

Creşterea ariei imaginii scintigrafice a tiroidei este raportată fie la diametrele


normale ale tiroidei, fie la reperele anatomice menţionate cu ocazia poziţionării
bolnavului în vederea efectuării scintigrafiei. Ea poate fi:

 discretă
 medie - atingînd dublul ariei normale
 accentuată - cînd imaginea depăşeşte cranial cartilajul tiroid, iar inferior
atinge marginea superioară a sternului
 foarte mare - cînd marginea superioară a imaginii atinge unghiul extern al
mandibulei sau/şi marginea inferioară este situată mult sub marginea
superioară a sternului.

Mărirea ariei imaginii tiroidiene poate fi globală, interesînd ambii lobi, globală, dar
cu predominenţa unui singur lob, lobară unilaterală, afectînd un singur lob, sau
lobară parţială, în care este mărită o porţiune dintr-un lob tiroidian.

Micşorarea ariei imaginii scintigrafice a tiroidei se produce fie prin


tiroidectomii subtotale, totale, fie în situaţiile în care în glandă s-au dezvoltat
procese ocupatoare de spaţiu ce nu fixează radiofarmaceuticul, imaginea
scintigrafică reducîndu-se la reprezentarea numai a unor părţi ale tiroidei sau a
unor resturi tiroidiene.

162
Scintigrafia tiroidiana

Modificări ale distribuţiei şi intensităţii radiaţiilor. Modificarile histologice ce induc


alterarea capacităţii de captare sau/şi organificare a radiofarmaceuticului constituie
substratul morfofunctional al variatiilor calitative si cantitative ale distributiei si
fixării acestuia.Distribuţia radiaţiilor poate fi neomogenă pe ariile ambilor lobi, pe
aria unui singur lob sau numai pe o porţiune a acestuia, sugerînd o captare şi/sau
organificare inegală a radiofarmaceuticului. Această inegalitate este mai accentuată
sau mai redusă în raport cu distribuţia şi intensitatea radiaţiilor din acelaşi lob sau
lobul contralateral. Intensitatea crescută a radiaţiilor interesează ariile ambilor lobi,
a unui singur lob sau o porţiune a acestuia.

Sub aspect semiologic se descriu:

 Zone cu intensitate crescută faţă de ţesutul tiroidian limitrof - zonă fierbinte-


sau moderată, uneori aproximativ egală cu cea a ţesutului limitrof - zonă
caldă - avînd ca substrat funcţional prezenţa unei hiperfuncţii a ţesutului
tiroidian în grad accentuat sau moderat, iar clinic, prezenţa unui nodul.
 Zone cu intensitate redusă a radiaţiilor ce pot fi difuze cuprinzînd ariile
ambilor lobi sau a unui singur lob ori localizată, cu topografie diferită. Cînd
zona cu intensitate redusă, localizată, este situată în interiorul ariei tiroidiene
realizează o imagine lacunară - zonă rece; cînd este localizată marginal si
întrerupe conturul tiroidian se manifestă sub forma unei ancoşe, iar cînd este
şi întinsă, sub forma unei amputaţii.

În descrierea zonelor fierbinţi, calde sau reci prezintă semnificaţie diagnostică


caracteristicile referitoare la contur, dimensiune, topografie şi număr.

Zonele lipsite de radioactivitate traduc prezenţa unui proces înlocuitor de spaţiu


tiroidian afunctional si au ca substrat o multitudine de condiţii patologice, cu
etiologie şi frecvenţă diferite: chistul coloidal, adenomul folicular, carcinomul,
tiroidita în focar, abcesul, hemoragia, necroza, infarctul, limfomul, metastaze,
calcificări.
163
Scintigrafia tiroidiana

Cînd intensitatea radiatiilor emise de un radiofarmaceutic este scăzută în


mod difuz, pînă la absenţă, este posibil ca glanda tiroidă să nu mai fie vizualizată ;
această situaţie poate apărea atît în condiţiile absenţei glandei, cît şi în prezenţa
ţesutului tiroidian. În ultimul caz se va ţine seama dacă bolnavului i s-a administrat
iod exogen, dacă a urmat o terapie de substituţie ce inhibă tiroida, dacă i s-au
administrat unele antitiroidiene de sinteză sau dacă ne aflăm în prezenţa unei
hipotiroidii avansate ori a unui ţesut tiroidian ectopic.

Uneori pe scintigrafia tiroidiană efectuată cu Tc-99m pertechnetat apare o


zonă cu fixare intensă, care se dovedeşte a fi lipsită de radiaţii la investigarea cu
131 INa. Această situaţie traduce prezenţa unui ţesut tiroidian care îşi păstrează
capacitatea de captare, dar nu şi pe cea de organificare, realizînd aşa-numitul nodul
discordant. Din această cauză orice zonă fierbinte sau caldă vizualizată cu Tc-99m
impune investigarea şi cu 131 INa pentru a se stabili dacă imaginea reprezintă un
nodul discordant sau este expresia unei zone hiperfuncţionale de ţesut tiroidian.

Se înţelege că în patologia tiroidiană vom întîlni frecvent combinări ale modificărilor


descrise - zone calde alternînd cu zone reci ce pot fi întîlriite în diverse entităţi
nosologice.

Indicaţiile scintigrafiei tiroidiene

Indicaţiile scintigrafiei tiroidiene sînt multiple şi se referă la:

 aprecierea localizării formei şi dimensiunilor tiroidei;


 confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice de carcinom tiroidian;
 evaluarea nodulilor tiroidieni;
 aprecierea funcţionalităţii ţesutului tiroidian restant după tiroidectomii
subtotale, tratament cu radioiod sau iradierea lojei cervicale în antecedente;
 detectarea metastazelor funcţionale ale cancerului tiroidian.

164
Scintigrafia tiroidiana

Diagnosticul scintigrafic
Scintigrafia tiroidiană permite exploatarea topografică, furnizînd date asupra
dimensiunilor tiroidei, omogenitătii distributiei radiotrasorului si a intensitătii
captării acestuia, elemente ce ajută la stabilirea diagnosticului afecţiunilor acestui
organ.

Tiroiditele

In tiroiditele acute şi subacute glanda se hipertrofiază uniform, în grade diferite,


simetric sau interesînd numai un lob - dacă procesul inflamator survine pe o tiroidă
indemnă - şi neuniform, dacă acesta apare pe o guşă preexistentă. În fazele acute
scintigrama evidenţiază mărirea ariei tiroidiene, cu distribuţia în general omogenă,
dar cu intensitatea difuz scăzută a radioactivităţii, chiar pînă la absenţa acestora, în
timp ce în formele subacute - boala de Quervain - pe lîngă mărirea ariei tiroidiene
se evidenţiază o distribuţie neomogenă a radiaţiilor ce imprimă imaginii un aspect
de "fagure", zonele cu intensitate mai crescută alternînd cu cele în care intensitatea
radiatiilor este net diminuată.

In tiroiditele cronice specifice sau nespecifice (boala Hashimoto) procesul


inflamator imprimă modificări anatomice ce constau fie într-o hipertrofie difuză sau
nodulară a corpului tiroidian, fie că glanda are volumul normal, dar prezintă
contururi neregulate. Modificările funcţionale iau diverse forme de hipertiroidie,
hipotiroidie sau chiar eutiroidie. Expresia scintigrafică a acestor modificări
morfofuncţionale multiple se manifestă printr-o arie mărită sau nu a imaginii
tiroidiene, cu o distribuţie neomogenă, difuză sau localizată şi variaţii ale intensităţii
radiaţiilor emise de radiofarmaceuticul utilizat, de la zone cu intensitate normală
pînă la zone reci, solitare ori multiple ce corespund unor noduli palpabili.

In tiroidita cronică lemnoasă - boala Riedel - are loc o modificare involutiv


degenerativă a parenchimului tiroidian, înlocuit treptat prin ţesut fibros ce poate
cuprinde difuz şi simetric întreaga glandă sau asimetric, numai un singur lob ori

165
Scintigrafia tiroidiana

localizat la o porţiune a acestuia, îmbrăcînd forma unui nodul rece, de obicei unic.
Funcţia globală a glandei este nealterată sau deviată spre hipotiroidie cînd procesul
anatomic este extins. Acest aspect morfofuncţional este tradus scintigrafic prin
mărirea difuză a ariei tiroidiene sau numai a unui singur lob, cu distribuţie
neomogenă şi cu intensitate redusă a radioactivităţii de tip difuz sau localizat (zonă
rece).

Guşa

Mărirea volumului glandei tiroidiene (guşă) se poate realiza difuz, neomogen


sau multinodular, interesînd ambii lobi, un singur lob sau numai o porţiune a
acestuia; în context funcţional îmbracă caracterul fie al unei hipertiroidii, al unei
hipotiroidii sau al unei eutiroidii. În cazul măririi difuze, scintigrama precizează
gradul hipertrofiei tiroidiene; prin evidenţierea modului de distribuţie a radiaţiilor
aduce date importante în legătură cu modificarea structurală, iar prin exprimarea
intensităţilor radiaţiilor sugerează caracterul hiper şi hipofuncţional al acesteia.

In hipertiroidia frustă imaginea scintigrafică evidenţiază mărirea ariei tiroidiene, o


distribuţie omogenă, dar cu intensitatea crescută a radiaţiilor.

In guşa basedowiană - de fapt o hipertiroidie exoftalmică ce evoluează pe o guşă,


pînă la un moment dat eutiroidiană, imaginea scintigrafică remarcă o mărire a ariei
sau numai a unei porţiuni a acesteia, în care radioactivitatea este distribuită
omogen şi cu intensitate foarte crescută.

In hipotiroidia primară cu guşă scintigrama vizualizează imaginea mărită a tiroidei,


în care radiaţiile sînt omogen, alteori neomogen distribuite dar cu intensitatea
evident diminuată, chiar pînă la nevizualizarea glandei, cu un fond radioactiv
peritiroidian crescut, datorat lipsei de preluare a radiotrasorului din sistemul
vascular.

166
Scintigrafia tiroidiana

Deşi riscul de a avea drept substrat cancerul este mai scăzut, constatarea
unei zone reci pe imaginea scintigrafică justifică exereza, dacă această zonă
corespunde clinic unui nodul ce şi-a mărit recent volumul. Dimpotrivă, prezenţa
mai multor zone reci într-o guşă face ca riscul de cancer să fie net scăzut, atitudinea
terapeutică fiind nuanţată de contextul clinic. Prezenta zonelor fierbinti într-o gusă
are semnificatia unor adenoame toxice, scintigrafia indicînd întinderea exerezei
chirurgicale. În situaţia măririi multinodulare a tiroidei, scintigrafia sugerează
aspectul morfofuncţional al nodulilor, imprimînd atitudinea terapeutică în
contextul clinic. Din punct de vedere scintigrafic, guşile multinodulare se pot
împărţi în:

 guşi multinodulare reci, în care nodulii palpabili corespund unor zone reci
incluse într-o arie mărită şi cu distribuţie omogenă a radiaţiilor.
 guşi multinodulare calde, în care nodulii palpabili corespund unor zone calde
sau fierbinti, situatie în care intensitatea radiatiilor din jur este net
diminuată, consecinţa captării radiofarmaceuticului de către ţesutul limitrof.
 guşi multinodulare mixte, în care zonele calde alternează cu zonele reci într-o
arie mărită a imaginii tiroidiene.

Adenomul toxic tiroidian (boala PLUMMER)

Este o formă clinică de hipertiroidie cu fenomene de tireotoxicoză foarte


intense însoţite de prezenţa unei formaţiuni nodulare tiroidiene de mărimi diferite,
interesînd în totalitate sau numai o porţiune dintr-un lob.

Scintigrafia tiroidiană evidenţiază la nivelul nodulului o zonă cu fixare


intensă, circumscrisă, net delimitată fată de restul tesutului tiroidian în care
intensitatea radiotrasorului este scazută sau chiar absentă. Acest aspect nu trebuie
confundat cu hipertrofia asimetrică a tiroidei, hipertrofia şi hiperfuncţia unui lob
tiroidian după tirioidectomie sau cu agenezia. Odată descoperit, unui astfel de
nodul i se va preciza dacă perturbarea funcţională este autonomă - cu inhibiţia
167
Scintigrafia tiroidiana

ţesutului sănătos, datorită secreţiei scăzute a TSH, consecinţă a creşterii hormonilor


tiroidieni secretaţi pe cont propriu de către nodul - ori hipofizodependentă,
impunîndu-se urmărirea variaţiei intensităţii în aria limitrofă zonei fierbinţi sau în
zona fierbinte, după folosirea unor teste speciale de explorare

 stimularea cu TSH - prin administrarea subcutanată a 10 U.I./24 ore de TSH


timp de 3 zile; în a treia zi se administrează radioiod, iar în a patra zi se
repetă scintigrama - realizează evidenţierea restului glandei în caz de nodul
autonom
 supresia cu triiodotironină - prin administrarea de T3 a 100 μg/24 ore timp de
10 zile şi reefectuarea scintigramei tiroidiene - nu produce inhibiţia ţesutului
tiroidian hiperfixant în caz de nodul autonom.

Neoplasmul tiroidian

Neoplasmul tiroidian este definit ca o creştere suplimentară şi anormală de ţesut


slab sau deloc diferenţiat în glanda tiroidă care poate depăşi limitele normale ale
acesteia prin invazia directă a ţesutului conjunctiv sau prin metastazare apropiată
sau la distanţă, pe cale limfatică ori vascuIară. Manifestările locale pot apărea,
rapid sau lent, la un individ cu tiroida anterior indemnă sau cu guşă preexistentă.
Ele pot prezenta aspect clinic extrem de variat, mai ales în fazele de început ale
bolii, şi se prezintă sub forma de:

 tiroidă normală;
 nodul tiroidian solitar, dur sau moale, apărut recent;
 guşă difuză recentă care creşte rapid;
 guşă veche, nodulară, care creşte brusc în volum.

Din punctul de vedere al manifestărilor funcţionale neoplasmul tiroidian poate


evolua fie cu hipotiroidie - în care semnele de insuficienţă tiroidiană sînt de obicei
atenuate, fie cu o hipertiroidie, eventualitate rară.

168
Scintigrafia tiroidiana

În tabelul 4.3 sînt menţionate o serie de date utile specialistului de medicină


nucleară în legătură cu frecvenţa, aspectul macroscopic şi cîteva aspecte clinice
pentru fiecare tip histologic de neoplasm tiroidian.

Tabelul 4.3
Tipul histologic Frecventa Aspectul macroscopic Aspecte clinice
Carcinom 15-20% Tumora unica cu -25-30%se dezvoltă pe o guşă
vezicular diametrul de 2-10 cm sau adenomatoasă, iar forma particulară de
(folicular) tumori multiple strumă malignă Langhans se dezvoltă
conglolerate întotdeauna pe o guşă
-este frecvent între 50-60 ani
Carcinom papilar 50-60% - formaţiuni multinodulare - Întîlnit mai ales la copil şi adultul tînar
cu diametrul cuprins Între -Întîlnit la femei, purtătoare de guşă cu
2 şi 12 cm evoluţie îndelungată
- tumoarea ocupă zone - este hormonodependent atît prin apariţie,
intinse din tiroidă cît şi prin evoluţie
Carcinom nodular - Tumora unica cu diam. de - Întîlnit mai ales la femei
1-10 cm - asociat frecvent cu
feocromocitomul,neurinomul,hiperplazia
paratiroidiană şi boala Cushing poate avea
caracter familial
- secretă calcitonină, a cărei determinare e
utilă pentru diagnostic
Carcinomul cu 5% fără caractere speciale -se asociază cu guşă limfodenoidă şi adesea
celule Hurtle cu tiroidita Hashimoto
-evoluţie lentă

Suspiciunea de cancer tiroidian constituie una din indicaţiile majore ale


examenului scintigrafic, datorită datelor extrem de utile pe care le furnizează
înainte de tiroidectomie, postoperator şi ca mijloc de supraveghere.

Înainte de tiroidectomie scintigrama poate stabili prezenţa unor zone ce


corespund sau nu clinic unor noduli unici sau multipli, topografia şi dimensiunile
acestora, aspectul lor funcţional: fierbinte, cald, rece sau discordant.

169
Scintigrafia tiroidiana

Nodulul fierbinte, mai ales cel cu funcţie autonomă, exclude practic neoplasmul,
deşi devine suspect cînd grosimea lui este foarte mare.

Nodulul cald este rar substratul unui cancer, găsindu-se numai în 6,1 % din 2000
cazuri studiate histopatologic.

Nodulul rece este expresia unei patologii tiroidiene diverse, dar în 15-25% din cazuri
poate ascunde un cancer, impunînd astfel o atitudine prudentă în interpretarea
substratului morfologic al unei astfel de zone reci. El apare scintigrafic sub forma
unei imagini lacunare, circumscrisă sau cu conturul şters şi localizată frecvent la
joncţiunea dintre treimea superioară şi cea mijlocie a unui lob tiroidian. Majoritatea
autorilor consideră că puncţia aspiraţie cu ajutorul unui ac fin a nodulului ajută la
stabilirea conţinutului lichidian sau solid al acestuia, constatare preţioasă în
stabilirea diagnosticului. Există de asemenea elemente de diagnostic diferenţial al
nodulului rece cu potenţial malign crescut sau scăzut care sînt redate în tabelul 4.4.
Deşi s-a dovedit a fi expresia unui carcinom tiroidian într-un număr restrîns de
cazuri, nodulul discordant impune investigaţii ce depind de starea clinică a
bolnavului. Ecografia tiroidiană este utilă în evaluarea nodulilor reci, evidențiind
conţinutul lichid, solid sau mixt al acestora.

Tabelul 4.4
Elemente ale diagnosticului diferenţial al nodulului rece cu potenţial malign
CRESCUT SCĂZUT
este solitar la o femeie sub 40 de ani cînd puncţia-aspiraţie este negativa
este solitar la un bărbat indiferent de vîrstă cînd cuprinde întreg lobul (creşte şansa unei
nu descreşte după un tratament de inhibiţie tiroidite)
sînt multipli la un bărbat în jur, de 40 de ani fără se asociază cu hipertiroidism
istoric de tiroidită conţine calcificări vizibile radiologic

170
Scintigrafia tiroidiana

se însoţeşte de ganglioni sateliţi palpabili se micşorează după tratamentul de inhibiţie


sint antecedente de iradieri ale regiunii gîtului

De multe ori scintigrama poate evidenţia în cancerul tiroidian fie o mărire


globală simetrică sau asimetrică a ariei tiroidiene în care distribuţia radiaţiilor este
omogenă iar intensitatea acestora moderat scăzută, fie zone captante în afara
corpului tiroidian, zone ce traduc metastaze tiroidiene funcţionale. După
intervenţia chirurgicală pentru neoplasm tiroidian, scintigrafia permite aprecierea
calităţii exerezei tiroidiene, evidenţiind eventualele recidive; de asemenea
constituie un document pentru examenele scintigrafice ulterioare. Ca mijloc de
supraveghere, scintigrafia constituie un element cu ajutorul căruia se apreciază
eficacitatea unui eventual tratament de inhibiţie a unui nodul rece sau se surprinde
apariţia metastazelor. Frecvenţa metastazelor cancerului tiroidian, viteza apariţiei
acestora şi organele în care metastazează depind de tipul histologic şi sînt redate în
tabelul 4.5.

Pentru evaluarea metastazelor cancerului tiroidian se foloseşte în mod


curent tehnica scintigrafiei întregului corp, după ce s-a administrat cu 48 ore
înainte 1-3 mCi de 131 INa si s-a facut în prealabil o stimulare maximala cu TSH,
deoarece tesutul tumoral este mai putin avid de iod decat cel normal. Cu această
metodă se evidentiaza metastazele care din punct de vedere funcțional sunt active
(aproximativ 80%).

Tabelul 4.5

Tipul histologic al Viteza de apariţie a Frecv Modalităţi şi organe în care


cancerului metastazelor enţa metastazează
Bine diferenţiat
- vezicular rapidă 18% pe cale limfatică şi sanguină predominant
în plămîn, creier, oase
- papilar lentă 62% pe cale limfatică, predominent în ganglionii

171
Scintigrafia tiroidiana

cervicali
Nediferenţiat inconstantă 6% pe cale limfatică, mai ales în ganglionii
- medular cervicali supraclaviculari şi mediastinali
pe cale sanguină, în ficat, plămîni, os
- anaplastic rapidă 14% pe cale sanguină şi limfatică, în ficat, os,
rinichi şi ganglioni

Testul de captare tiroidiană


Testul de captare tiroidiană (RAIU) oferă o evaluare utilă a funcției tiroidiene: în
general, cu cât captarea iodului este mai mare , cu atât activitatea glandei este mai
intensă. Rețineți, totuși, că la pacienții cu hipotiroidism, cum ar fi boala lui Hashimoto,
captarea poate fi redusă, normală sau crescută, în funcție de etapele afectate în sinteza
hormonilor tiroidieni. Prin urmare, testul nu are valoare în stabilirea diagnosticului de
hipotiroidism.

Valori normale şi patologice

Testul de captare tiroidiana poate fi efectuat utilizând fie I-131 (7 μCi), sau I-123
(200-300 μCi). Valorile normale la 24 de ore se încadreaza intre 8 şi 35%. Normal la 4
ore, %RAIU este, în general, între 5 și 15%.

Afecțiuni ce determină valori crecute

 Hipertiroidia (boala Graves sau adenoame hipofizare secretante de TSH)


 Rebound după întreruperea bruscă a medicatiei antitiroidiene.
 Terapia de lunga durata cu medicamente antitiroidiene: terapia prelungită poate
duce la niveluri circulante scăzute de T4, prin urmare, nivelul TSH-ului va crește.
Acest lucru va accentua absorbția iodului radioactiv la nivelul tiroidei.
 Defecte enzimatice
 Deficienta de iod in alimentatie
 Terapia cu litiu

172
Scintigrafia tiroidiana

 Tiroidita Hashimoto in faza precoce (pacienții rareori se prezinta in acest stadiu,


la acești pacienți %RAIU este de obicei normal sau scăzut-faza tardiva)
 Rebound în timpul fazei de recuperăre dupa tiroidita subacuta

Afecțiuni ce determină valori scăzute

Blocarea captarii iodului la nivelul glandei:

 Supraîncarcarea cu iod (cel mai frecvent). Iodul in exces poate in mod "fals"
reduce RAIU prin intermediul a două mecanisme:
o efect Wolf-Chaikoff (inhibarea secretiei de hormoni tiroidieni prin
administrarea unor doze mari de iod)
o efect de diluție, de exemplu, diluarea atomilor de I-123, cu atomi
neradioactivi de I-127.
 Administrare exogenă de hormoni tiroidieni: prin scaderea nivelului circulant al
TSH
 Tiroida ectopică: struma ovarii

Blocarea organificarii iodului la nivelul glandei:

 Medicamente antitiroidiene: (absorbtia 99mTc-pertehnetat nu ar trebui să fie


afectată)

Distrugerea parenchimului glandular tiroidian:

 Tiroidita acută, subacută și cronică limfocitară tiroidita

Hipotiroidism:

 Primar sau Secundar (secreție insuficientă pituitară de TSH)


 Chirurgical / Tratament cu iod radioactiv de ablatie al tiroidei

Testul de supresie tiroidiana

173
Scintigrafia tiroidiana

Testul de supresie tiroidiana se bazează pe premisa că activitatea normala a


glandei tiroide este suprimată in cazul administrarii exogene de hormoni tiroidieni.
Testul este folosit pentru a determina autonomia unui nodul cald sau la pacientii cu gusa
difuză. Scintigrafia tiroidiana si %RAIU in conditii bazale sunt efectuate.Pacientului i se
administraza T3 (Cytomel 50-75 μg/zi timp de 7 zile) pentru a suprima producția de
TSH. Captarea iodului, în mod normal, ar trebui să scadă la 50% din valoarea bazala într-
un nodul non-autonom.

Indicatii. În cele mai multe cazuri de hipertiroidism, diagnosticul va fi evident pe


scintigrama/RAIU efectuate in conditii bazale. În boala Graves, captarea va fi crescută cu
o distribuție omogenă. În nodulii autonomi, captarea poate fi normală sau crescută, cu
restul tesutului glandular suprimat. Acest lucru, împreună cu determinarea TSH-ului a
eliminat practic necesitatea de a face testul de supresie tiroidiana. Afectiunile în care
aceast test poate furniza informații suplimentare includ:

 Boala Graves precoce cu hipertiroidism la limita sau în stare de eutiroidie (la


pacienții care se prezintă cu oftalmopatie dar testele funcționale sunt normale).
 Nodulii cu caracter nedeterminat în cazul în care o distincție între nodulul cald și
rece este neclară. O scanare repetată sub tratament cu T3 sau terapie cu
levotiroxină cu suprimarea TSH-ului poate demonstra caracterul autonom al
nodulului.
 Evaluarea gusii multinodulare toxice (boala lui Plummer)
 Pacienții cu hipotiroidie tratați recent I-131 pentru boală Graves si tratament de
substitutie hormonala pot prezenta nivele ridicate de hormoni tiroidieni (ce
suprima secretia de TSH) și prezintă semne de tireotoxicoză recurentă. Un %RAIU
normal sau crescut ar confirma hipertiroidismul recurent. Cu toate acestea, o
alternativă mai simplă ar fi să se întrerupă substitutia hormonală şi să se observe
pacientul.

Testul de stimulare la TSH

174
Scintigrafia tiroidiana

Testul de stimulare la TSH este folosit pentru a identifica țesutul tiroidian care
este supresat de către un nodul tiroidian autonom funcțional (nivelurile crecute de
hormoni tiroidieni circulanți pot suprima secreția de TSH și, prin urmare, funcția
normală a glandei) sau metastaze funcționale ale cancerului tiroidian. TSH exogen
(bovin) este administrat o dată pe zi, timp de 1 până la 3 zile. Țesutul suprimat al glandei
tiroide ar trebui să fie vizualizat in urma stimularii TSH. Pacienții cu atrofie tiroidiană sau
tesut tiroidian nefunctional nu vor avea schimbări semnificative în aspectul scintigramei.
Deși acest test a fost folosit frecvent în trecut pentru a distinge între hipotiroidismul
primar si secundar, acesta nu mai este actual, putându-se determina nivelurile serice de
TSH. În plus, utilizarea de proteine bovine poate fi asociată cu riscul unei reacții alergice
majore. Mai recent, administrarea de TSH uman recombinant (rhTSH) a fost propus ca
un mijloc eficient pentru detectarea țesutului tiroidian rezidual sau metastatic, la
pacientii cu carcinom tiroidian. Procedura tradițională pentru efectuarea unei scintigrafii
a întregului corp cu iod radioactiv necesită suprimarea medicației tiroidiene pentru a
permite TSH-ului endogen să crescă peste 40 mU/l, astfel încât să stimuleze țesutului
tiroidian rezidual. Cu toate acestea, cei mai multi pacienti devin hipotiroidieni clinic în
această perioadă și sunt expuşi riscului potențial de creștere tumorală asociată cu
niveluri crescute de TSH seric.

Testul la perclorat

Acest test este utilizat pentru a identifica defectele de organificare congenitale


sau dobândite care implică cel mai frecvent tiroidperoxidaza. La subiecții normali,
capatarea iodului radioactiv este imediat urmata de organificare și legare de
tireoglobulina. Cu toate acestea, la pacienții cu defecte în activitatea peroxidazei (de
obicei hipotiroidieni), iodul radioactiv captat la nivel folicular este descărcat rapid în
circulatie în urma administrării percloratului de potasiu (KClO4 blochează NIS- natrium
iod symporter, dar permite scurgerea de iod neorganificat din celula foliculară).
Captarea tiroidiană este determinată in conditii bazale la 2 și la 4 ore după

175
Scintigrafia tiroidiana

administrarea iodului radioactiv. Se administrează percloratul de potasiu (109 mg/kg),


pe cale orală și apoi se repetă %RAIU între 30 si 60 de minute de la administrarea
percloratului. O scădere mai mare 10-15% RAIU este orientativă pentru un defect de
organificare.Testul se efectuează rar, deoarece tratamentul pentru hipotiroidism primar
este de substituție hormonală tiroidiană, indiferent de cauza defectului sintezei de
hormoni tiroidieni.

Indicații

Testul RAIU poate fi de ajutor în următoarele condiții clinice:

 pentru confirmarea hipertiroidismului


 pentru calculul dozei terapeutice de I-131
 pentru a determina prezenta țesutului tiroidian autonom (de exemplu noduli
toxici, - combinat cu scintigrafia tiroidiană)
 pentru a determina cauza unei tireotoxicoze

Rolul cel mai util de testului este în determinarea etiologiei tireotoxicozei.


Tireotoxicoza se referă la excesul de hormoni tiroidieni în organism și poate fi provocata
de hiperactivitatea glandei tiroide (hipertiroidie), sau alte cauze, cum ar fi inflamația
glandei (tiroidita) sau administrarea de hormoni tiroidieni in exces. În "hipertiroidismul
adevărat" - valorile %RAIU vor fi ridicate in timp ce la pacientii cu tireotoxicoza sau
administrare de hormoni tiroidieni in exces, %RAIU va fi scăzut. Alți factori care
afectează absorbția iodului in tiroida sunt enumerati mai jos.

Gradul de incarcare cu iod al pacientului

 variații ale dietei: % RAIU poate fi fals crescut la pacienții cu deficienta de iod.
 funcția renală: afectarea fuctiei renale determina excreția scazuta a iodului din
organism, acesta va concura cu radiofarmaceuticul in procesul captarii tiroidine,
% RAIU poate fi fals scazut.

176
Scintigrafia tiroidiana

 studii imagistice recente cu substante de contrast iodate: excesul de iod va


reduce în mod fals % RAIU. Efectul Wolff-Chaikoff se referă la o scădere
temporară a organificarii iodului și sintezei de hormoni tiroidieni la subiectii
normali sau pacienții cu boala Graves în urma unei administrari de iod.

Medicație

 medicația antitiroidiana: propiltiouracilul and methimazolul determina scaderea


%RAIU la 24 de ore deoarece blocheaza procesele de oxidare si organificare a
iodului la nivel tiroidian (si într-o mai mică masură sinteza hormonilor tiroidieni)
 administrarea de hormoni tiroidieni
 amiodarona

177
Scintigrafia pulmonara

8. SCINTIGRAFIA PULMONARA

Scintigrama pulmonara de ventilatie


Scintigrafia pulmonară de ventilaţie este o metodă neinvazivă, rapidă şi
reproductibilă, de evaluare a ventilaţiei pulmonare regionale şi globale, realizată prin
administrarea pe cale inhalatorie a unor radiotrasori fie gazoşi, fie sub formă de
aerosoli radiomarcaţi, care pătrund în căile respiratorii până la nivel alveolar.

Detecţia externă a radiaţiei gamma emise de aceşti radiotrasori permite o


evaluare atât calitativă a ventilaţiei pulmonare regionale (cu urmărirea variaţiei
distribuţiei radiofarmaceuticului), cât şi obţinerea de date cantitative privind biocinetica
gazelor radioactive pulmonare. Scintigrafia cu inhalare de aerosoli informează şi asupra
permeabilităţii şi fluxului aeric în căile respiratorii.

Deşi a fost propusă şi experimentată de C.V Taplin încă din 1965, scintigrafia
pulmonară de ventilaţie a intrat destul de târziu în practica clinică, datorită dificultăţilor
de administrare a radiofarmaceuticelor în condiţii corespunzătoare de radioprotecţie,
accesibilităţii reduse a radiotrasorilor utilizaţi (133Xe, 127Xe, 125Xe, 81mKr), precum şi
imposibilităţii achiziţionării de imagini scintigrafice ale ventilaţiei pulmonare în incidenţe
multiple, cu implicaţii directe asupra acurateţii diagnostice.

Radioizotopi

Radioizotopii xenonului, gaze cu solubilitate sanguină redusă, administraţi pe


cale respiratorie, constituie indicatori valoroşi pentru investigarea ventilaţiei pulmonare,
permiţând o cuantificare a gradului de distribuţie, spaţială şi temporală, a aerului
alveolar.

Un alt grup de radiofarmaceutice utilizate sunt cele particulate sau


neparticulate, administrate sub formă de aerosoli, sub presiune pozitivă (99mTc¬DTPA,

178
Scintigrafia pulmonara

99m
Tc sulfuri coloidale, 99mTc-tehnegaz) şi care se distribuie şi sunt reţinute de-a lungul
căilor respiratorii, în funcţie de dimensiunea particulelor componente. În mod normal, în
căile aeriene superioare se opresc particulele mai mari de 10 μm, în trahee şi bronhii
mari, cele de 2-10 μm, pentru ca în bronhiile secundare să se oprească particulele de 2
μm.

Aerosolii cu dimensiuni mai mici de 2 μm pătrund endoalveolar. Particulele mari,


ca hematiile marcate cu 99mTc sau 113mIn, pot fi utilizate pentru evaluarea pacienţilor cu
BPOC şi pentru studiul funcţiei epiteliului traheo-bronşic. Impregnarea tractului
respirator cu aerosoli este rezultanta a patru mecanisme: impact gravitaţional,
turbulenţă, sedimentare şi difuzie, primele două acţionând la nivelul căilor respiratorii
superioare, iar ultimele două în zona bronşiolelor terminale şi alveolelor.

În cazurile în care fluxul aerian bronşic este afectat patologic (obstrucţie bronşică
totală sau parţială, zone de bronşectazie cu flux lent), aerosolii se vor depune în zonele
afectate şi vor fi absenţi în zonele distale teritoriului bronşic obstruat; astfel, se
obiectivizează scintigrafic atât obstrucţiile bronşice, cât şi zonele cu deficit de ventilaţie.

Dezavantajele utilizării aerosolilor sunt:

 depozitarea, în mod normal, a particulelor cu diametrul mare la nivelul bronşiilor


mari (mai ales la pacienţii cu BPOC), cu impact direct asupra acurateţii studiilor
utilizând acelaşi radionuclid (99mTc), studiul de perfuzie cu MAA nu se poate
executa imediat după cel de ventilaţie
 eficienţa scăzută (sub 10%) a sistemului de nebulizare, în sensul că realizarea unei
depuneri de circa 20 MBq la nivel pulmonar necesită utilizarea a 200 MBq.

TEHNICA DE LUCRU

Materialele necesare studiilor de ventilaţie pulmonară, ca şi protocoalele de examinare


utilizate variază în funcţie de tipul radiofarmaceuticului folosit. Astfel, în practica
curentă, sunt descrise trei tehnici de lucru, după cum urmează:

179
Scintigrafia pulmonara

Tehnica de lucru pentru Xe radioactiv (127Xe, 133Xe). Xe radioactiv este cel mai
utilizat radiofarmaceutic în studiile scintigrafice pulmonare de ventilaţie, datorită
proprietăţilor sale. Pe de altă parte, datorită tropismului său pentru mase plastice
(necesită materiale de unică folosinţă - mască respiratorie etc.) ca şi a necesităţii
existenţei unui sistem de recuperare a Xe din încăpere în caz de scăpare accidentală a
acestuia, studiul este costisitor.

Materiale necesare: sistem de ventilaţie (spirometru sau sistem închis), mască


respiratorie cu două valve sau piesă bucală; sistem de recuperare a Xe din încăpere în
caz de scăpare accidentală a acestuia; tub de oxigen; cameră de scintilaţie cu colimator
adecvat (orificii paralele, energie joasă pentru 133Xe şi cu energie medie pentru 127Xe).

Protocol de examinare. Nu este necesară o pregătire prealabilă specială a


pacientului. Se poziţionează pacientul, pentru incidenţă posterioară, în ortostatism sau
clinostatism. Dacă s-a efectuat recent o scintigramă de perfuzie, pacientul va fi
poziţionat astfel încât să se vizualizeze preferenţial ariile cu deficit de perfuzie. Datorită
energiei înalte a 127Xe, studiile de ventilaţie efectuate cu acest radiotrasor pot fi
combinate cu cele de perfuzie. Se fixează masca facială, astfel încât aceasta să acopere
nasul şi gura. Dacă se utilizează piesa bucală, este necesar să se clampeze narinele. Se
ataşează sistemul de administrare a Xe şi de colectare a gazului radioactiv expirat.
Pacientul trebuie apoi să inspire adânc (inspir forţat) din spirometrul ce conţine Xe
radioactiv, cu condiţia ca 15 s să-şi ţină respiraţia. Concomitent, se achiziţionează
(minim 50 000 impulsuri) o primă imagine, care evaluează faza inspiratorie (wash-in).
Ulterior, pacientul va respira normal pentru 3-5 min, înregistrându-se în acest interval
de timp două imagini (fiecare conţinând minim 400 000 impulsuri), acestea
reprezentând faza de echilibru. Mărirea timpului alocat fazei de echilibru determină
creşterea cantităţii de xenon stocate la nivelul ţesuturilor grase (de unde epurarea
ulterioară este greoaie), ceea ce va determina o creştere a dozei de iradiere a
pacientului fără a beneficia de o îmbunătăţire a acurateţii diagnostice. Prin comutarea

180
Scintigrafia pulmonara

valvelor, pacientul va inspira aer din încăpere şi va expira aer radioactiv prin
masca/piesa bucală. Se înregistrează 2-5 imagini, fiecare având cel puţin 50 000
impulsuri, la interval de 1 min, până ce Xe s-a eliminat în totalitate din plămâni, astfel
putând fi apreciată faza expiratorie (wash-out).

Tehnica de lucru pentru 81mKr. Utilizarea acestui radiotrasor în scintigrafiile


pulmonare de ventilaţie a fost propusă de Fazio şi Jones în 1975.

Materiale necesare: generator de 81mKr (din 81Rb, cu T1/2 de 4,5 ore); tub de oxigen cu
mască facială sau piesă bucală cu valve duble; cameră de scintilaţie cu colimator adecvat
(cu găuri paralele, de energie medie/joasă).

Protocol de examinare: Nu este necesară o pregătire prealabilă specială a pacientului.


Înaintea administrării 81mKr, pacientul va putea efectua scintigrafia pulmonară de
perfuzie, prin administrarea în decubit dorsal de 99mTc MAA. Apoi se achiziţionează
imaginile scintigrafice pulmonare de perfuzie. Fară a mişca pacientul, se ajustează
reglajele camerei de scintilaţie pentru energia 81mKr. Se administrează 81mKr (3-5 mCi)
prin inhalare continuă şi se achiziţionează imagini (minim 300 000-500 000 impulsuri), în
incidenţele laterală dreaptă şi stângă, oblică posterioară dreaptă şi stângă, ca şi în cele
anterioare şi posterioare.

Tehnica de lucru pentru aerosolii marcaţi cu 99mTc. Introduşi relativ recent,


aerosolii marcaţi cu 99mTc reprezintă o alternativă viabilă pentru studiile cu Xe radioactiv.
Sunt mai ieftini şi mai uşor de mânuit, dar datele furnizate nu au aceeaşi valoare
diagnostică.

Materiale necesare: nebulizator cu presiune pozitivă (dată de aer comprimat sau oxigen
la un flux de 10-15 l/min) cu valve respiratorii unidirecţionate, în Y; mască respiratorie
cu două valve sau piesă bucală; cameră de scintilaţie cu colimator adecvat (cu orificii
paralele, de energie joasă, şi rezoluţie medie sau înaltă).

181
Scintigrafia pulmonara

Protocol de examinare. Nu este necesară o pregătire prealabilă specială a pacientului.


Nebulizatorul este aşezat într-un dispozitiv special şi conectat la sursa de oxigen sau aer
prin tubulatura standard. Se introduc 25-35 mCi 99mTc DTPA, aflaţi în 2-3 ml, într-o
seringă, prin capătul distal al valvei în Y, perforând diafragma şi injectând lent
radiotrasorul. Pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal sau în ortostatism, fiind instruit
să respire pe gură; dacă se foloseşte dispozitivul bucal, este necesar să se clampeze
narinele; utilizarea unei măşti faciale este de preferat pentru pacienţii necooperanţi.
Pacientul va respira lent şi profund circa 3-5 minute, realizându-se o impregnare
pulmonară cu aproximativ 1-2 mCi 99mTc. După oprirea nebulizatorului, se şterge faţa
pacientului (dacă s-a utilizat masca facială), se colectează nebulizatorul şi piesa bucală
într-un sac de plastic, în vederea distrugerii ulterioare (piese de unică folosinţă). Se
achiziţionează imagini (minim 300 000-400 000 impulsuri) în incidenţele anterioare,
posterioare, laterală dreaptă şi stângă, oblică posterioară dreaptă şi stângă. Dacă s-au
utilizat aerosoli de dimensiuni mari, se pot realiza înregistrări suplimentare, 4 ore mai
târziu, în aceleaşi incidenţe.

Indicatii

 Evaluarea pacienţilor cu suspiciune clinică de trombembolism (coroborat cu


studiul de perfuzie)
 Evaluarea pacienţilor cu bronhopneumopatii cronice obstructive şi a celor cu boli
obstructive regionale (fibroză chistică, etc)
 Aprecierea permeabilităţii bronho-pulmonare în boli pulmonare restrictive sau
edem pulmonar acut, prin monitorizarea cleareance-Iui aerosolilor radiomarcaţi.

Aspect normal

Aspectul plămânilor investigaţi în studiile de ventilaţie este asemănător cu cel


obţinut prin studiile de perfuzie, aprecierea distribuţiei gazelor sau a aerosolilor
radioactivi realizându-se în aceleaşi incidenţe de bază (anterioară, posterioară, laterală
dreaptă şi stângă) şi în incidenţele oblice complementare (OAD, OAS, OPD, OPS).
182
Scintigrafia pulmonara

Studiul ventilaţiei pulmonare cu gaze radioactive (133Xe şi 127Xe). Datorită energiei


joase a 133Xe, impulsurile detectate în oricare incidenţă vor proveni predominant din
regiunea pulmonară cea mai apropiată de colimator. Nu există nici o proiecţie care să
permită vizualizarea concomitentă a tuturor segmentelor pulmonare. Astfel, în incidenţa
posterioară se vizualizează segmentele posterioare, în cele laterale sunt bine evidenţiate
segmentele situate anterior de hil, iar în incidenţele oblice posterioare sunt optim
evaluate segmentele posterohilare. De remarcat că segmentul medio-bazal al lobului
inferior drept nu este bine individualizat în nici o proiecţie. Distribuţia gazului radioactiv
la nivel pulmonar este dependentă de postura pacientului în momentul realizării
studiului scintigrafic, astfel încât dacă se urmăreşte realizarea unor examinări
comparative perfuzie/ventilaţie este obligatoriu ca acestea să fie efectuate cu pacientul
în aceeaşi poziţie.

În timpul studiului de ventilaţie cu gaz radioactiv (I33Xe, I27Xe) se urmăreşte


dinamica acestuia la nivel pulmonar în cele trei etape ale examinării: faza inspiratorie
(wash-in), de echilibru şi cea expiratorie (wash-out). Studiul ventilator se realizează în
incidenţa posterioară, deoarece prin aceasta se evaluează un volum pulmonar
reprezentativ.

După achiziţionarea datelor, prin prelucrări computerizate succesive, se


realizează graficul variaţiei radioactivităţii pulmonare de la nivelul unei arii pulmonare,
în funcţie de timp. Astfel, se remarcă, în condiţii normale, prezenţa unui prim segment
de curbă ascendent - care reprezintă faza de acumulare (faza inspiratorie - wash-in),
urmat de un segment în platou (faza de echilibru), pentru ca ulterior să se înregistreze
un segment de curbă descendent (faza expiratorie - wash-out).

În studiul ventilaţiei pulmonare cu 81Kr se obţine, ca şi în examinări le realizate cu


133
Xe, o primă imagine care evaluează optim faza inspiraţerie (wash-in). Faza expiratorie
(wash-out) nu poate fi apreciată datorită timpului de înjumătăţire fizic foarte scurt al
radioizotopului. Prin instilarea continuă, constantă a acestuia, se obţine, după un

183
Scintigrafia pulmonara

interval de circa 1 min, faza de echilibru. Prin utilizarea acestui radiotrasor, ventilaţia
poate fi evaluată, în incidenţe multiple, imediat după studiul de perfuzie pulmonară,
ceea ce permite corelarea eventualelor defecte detectate prin cele două examinări.
Avantajul major al acestei metode constă în posibilitatea realizării studiului de ventilaţie
la persoanele cu stare clinică gravă sau inconştiente, la copii sau chiar la cei cu
traheostomie (prin instilare pe canulă).

Aerosolii marcaţi cu 99m Tc sunt utilizaţi, ca alternativă a gazelor radioactive, în


studiile de ventilaţie pulmonară; ei furnizează informaţii care sunt dependente, în mare
măsură, de proprietăţile particulelor componente şi, în primul rând, de dimensiunea
acestora. Aerosolii care au particule cu diametrul mediu mai mic de 1 μm au o
distribuţie periferică semnificativă, care determină la pacienţii normali un aspect
scintigrafic asemănător cu cel obţinut prin studiile de ventilaţie cu gaze radioactive.
Avantajul utilizării aerosolilor constă în aceea că, prin "depozitarea" la nivel alveolar şi
prin absorbţia scăzută a acestora, este posibil să se înregistreze imagini în incidenţe
multiple, comparabile cu cele din studiile de perfuzie.

Modificari patologice

Modificările elementare patologice, detectate cu ajutorul studiilor de ventilaţie sunt:

 zona de hipofixare (hipoventilaţie), care corespunde unei suprafeţe pulmonare


(lobare, segmentare sau subsegmentare), la nivelul căreia există o diminuare
netă a radioactivităţii;
 zona lacunară (neventilată), care traduce scintigrafic lipsa pătrunderii
radiotrasorului gazos la un anumit segment sau subsegment pulmonar;
 zone de hiperfixare ("hot-spot"), situate frecvent hilar, prin aglutinarea
particulelor radiomarcate, care va determina obstruarea temporară a unei
bronşii.

184
Scintigrafia pulmonara

Hipoventilaţia la nivelul segmentelor bazale este frecvent subdiagnosticată, fiind adesea


etichetată ca hipoventilaţie subsegmentară.

În bolile pulmonare cronice, zonele hipo- sau neperfuzate sunt şi hipoventilate.


Totuşi, în emfizem, în regiunile în care este prezent mecanismul de "supapă", ventilaţia
este mult redusă, în ciuda unei perfuzii relativ normale. Distribuţia regională a
radiotrasorilor gazoşi poate fi patologică la fumătorii asimptomatici la care examenul
radiologic este normal, datorită îngroşării pereţilor bronşici. La aceste persoane,
imaginea unor zone lacunare minore (neventilate) poate persista ani de zile.

Scintigrama pulmonara de perfuzie


Radiofarmaceutice utilizate

Avantajele de ordin fizic şi radiobiologic ale Techneţiului-99m (Tc-99m) au impus


înlocuirea utilizării iodului (I-131) şi a indiului (In-113) ca agenţi de marcare a particulelor
de blocaj capilar în vizualizarea perfuziei pulmonare. În prezent, cea mai largă utilizare
clinică o au 99mTc macroagregate de albumină umană (Tc-99m MAA), Tc-99m microsfere
de serumalbumină umană (Tc-99m MSAU) şi Xenon-133 - soluţie injectabilă.

Tc-99m macroagregate de albumină umană (Tc-99m MAA). Particulele de


albumină se formează prin denaturarea la căldură a serumalbuminei umane şi sînt
livrate comercial sub formă de truse cu preparare extemporanee. Marcajul cu 99mTc este
total, realizînd o legătură chimică stabilă pe toată perioada validităţii produsului (3 ore).
După injectarea i.v., particulele blochează circulaţia pulmonară terminală, în funcţie de
dimensiunile pe care le au, cunoscîndu-se că lumenul capilar este cuprins între 1-10 μ, al
arteriolelor precapilare între 17-60 μ, iar al arterelor de distribuţie între 60-100 μ.
Numărul particulelor dintr-o doză este de 0,6-0,7 milioane; numărul segmentelor
capilare din plămînul unui adult sănătos s-a calculat la 280 x 10 9, iar al arteriolelor
precapilare la (2-4) x108. Eliminarea radiofarmaceuticului din plămîn se face prin
fragmentare mecanică, în particule din ce în ce mai mici, pînă ce acestea ajung la

185
Scintigrafia pulmonara

dimensiuni ce pot traversa capilarele pulmonare, fiind apoi reţinute şi catabolizate de


sistemul reticulo-endotelial hepatic.

Tc-99m microsfere de serumalbumină umană (Tc-99m MSAU). Acest


radiofarmaceutic este frecvent utilizat în practică datorită omogenităţii şi uniformităţii
dimensionale a particulelor (15-30 μ) care le conferă avantajul localizării la acelaşi nivel
microvascular. La un adult normal, la o doză medie de 2 x10 5 particule de MSAU sunt
microembolizate aproximativ 0,06% din totalul arteriolelor precapilare. Microsferele de
serumalbumină umană sînt biodegradabile, eliminarea pulmonară fiind mai lentă decît a
macroagregatelor.

Xenon-133 - soluţie injectabilă (Xe-133). Solvit în ser fiziologic şi administrat iv.


Xe-133 ajunge prin ventriculul drept în circulaţia pulmonară, de unde prin difuziune este
eliberat numai în alveolele irigate, cantitatea de gaz detectată scintigrafic fiind direct
proporţională cu perfuzia sanguină a teritoriului pulmonar respectiv.

Caracteristicile fizice, doza administrată, timpul de înjumătăţire biologic,


dimensiunile particulelor şi iradierea produsă de radiofarmaceuticele enumerate sînt
prezentate în tabel.

Radiofarmaceutic Energie T 1/2 Doza Marimea particulelor T 1/2 Doza de iradiere


(keV) (mCi) (μ) biologic (rad/mCi)
Plaman Corp
intreg
Tc-99m -MAA 140 6h 3-5 5-100 2-9 h 0,23-0,33 0,008
Tc-99m -MSAU 140 6h 3-5 15-30 7h 0,15 0,006
Xe-133 (solutie) 80 5,3 5-10 - 30 sec 0,014 0,001

186
Scintigrafia pulmonara

Principiu

Vizualizarea perfuziei pulmonare se realizează prin injectarea intravenoasă a unor


particule marcate radioactiv şi prin detectarea externă a radiaţiei gamma emisă de
acestea în urma distribuţiei şi locaIizării la nivelul sistemului arteriolocapilar pulmonar.
Reţinerea particulelor marcate în circulaţia pulmonară terminală imită mecanismul
accidentului embolic, dar, spre deosebire de obliterarea unui ram arterial care
antrenează în mod brutal un defect de vascularizaţie într-un teritoriu pulmonar mai
mult sau mai puţin întins, particulele marcate, prin dimensiunile pe care le au, nu sînt
blocate decît la nivelul circulaţiei pulmonare terminale, fără a produce modificări
hemodinamice locale. Studiile efectuate de mai mulţi autori au arătat că în circulaţia
pulmonară normală particulele, în funcţie de dimensiunile lor (10-100μ), blochează
temporar un capilar la cîteva zeci de mii şi o arteriolă pulmonară la mai mult de o mie.
După injectarea intravenoasă, radiotrasorul diluat şi omogenizat la nivelul ventriculului
drept este distribuit în fiecare zonă pulmonară, proporţional cu debitul sanguin care
traversează capilarele pulmonare respective, astfel încît imaginea scintigrafică
reproduce caracteristicile anatomo-fiziologice ale reţelei vasculare pulmonare.

Indicatii

Scintigrafia pulmonară de perfuzie are semnificaţie diagnostică în următoarele afecţiuni:

 embolia pulmonară
 cancerul bronhopulmonar
 bronhopneumopatia cronică obstructivă
 afecţiuni cardiace

Aspect normal

Imaginea scintigrafică de perfuzie reprezintă expresia vizuală a distribuţiei fluxului


sanguin în cei doi plămîni. Aspectul scintigrafic normal se apreciază în incidenţele de

187
Scintigrafia pulmonara

bază: anterioară, posterioară, laterală dreaptă, laterală stîngă şi în incidenţele oblice


complementare: OAD, OAS, OPD, OPS.

Incidenţa anterioară. Imaginea scintigrafică normală vizualizează silueta celor doi


plămîni, separaţi de o zonă mediană lipsită de radioactivitate, care corespunde
proiecţiei marilor vase şi cordului. Plămînii normali au o formă conică, cu baza relativ
orizontală si contururile convexe, relativ bine delimitate, cu distribuţie omogenă a
radiotrasorului. Intensitatea radioactivităţii scade de la baze spre vîrfuri şi periferia
pulmonară, datorită unei perfuzii mai sărace, corespunzătoare volumului parenchimului
pulmonar, mai redus în zonele respective. Cînd injectarea radiotrasorului se face în
pozitie şezîndă, diferența de intensitate a radioactivitătii între baze si vîrfurile
pulmonare este mult evidenţiată, datorită intervenţiei factorului gravitaţional în
distribuţia fluxului sanguin pulmonar.

Unii autori au constatat că la obezi ariile pulmonare apar mai mici, cu unghiurile
costo-frenice uşor convexe, iar la bătrîni se evidenţiază adesea un oarecare grad de
neomogenitate a distribuţiei radioactivităţii, determinată de prezenţa unei
bronhopneumopatii cronice obstructive, latentă clinic.

Incidenţa posterioară. În această incidenţă contururile interne ale ariilor


pulmonare apar pe imaginea scintigrafică rectilinii, separate de o bandă verticală lipsită
de radioactivitate, corespunzătoare coloanei vertebrale şi mediastinului. Distribuţia
radioactivităţii la nivelul ariilor pulmonare este omogenă, cu intensitate care creşte de la
vîrfuri spre baze şi de la periferie spre centru.

În incidenţele laterale (dreaptă şi stîngă) contururile ariilor pulmonare urmăresc


pereţii toracici şi linia diafragmatică, imaginea apărînd sub formă cvasitriunghiulară, cu
vîrfurile şi laturile convexe. Distribuţia radiotrasorului este relativ omogenă, de
intensitate mai redusă la nivelul vîrfului şi marginii anterioare. Uneori, în porţiunea
centrală se vizualizează o zonă cu radioactivitate redusă, corespunzătoare vaselor hilare.

188
Scintigrafia pulmonara

Imaginile scintigrafice pulmonare normale din incidenţă laterală dreaptă şi laterală


stîngă oferă o bună vizualizare a perfuziei lobilor superiori şi a segmentelor bazale.

Incidenţele oblice permit o bună individualizare a perfuziei sanguine, a


segmentelor şi subsegmentelor bazale şi a zonei apicale. Aceste incidențe au indicaţie
de elecţie pentru vizualizarea tulburărilor de perfuzie induse de tromboembolismul
pulmonar latent clinic. Uneori, în incidenţele oblice posterioare pot să apară zone
hipofixante, datorate proiecţiei scapulei şi musculaturii care o înconjoară.

Utilizarea camerelor de scintilatie cu calculator integrat si, mai recent, racordarea


acestora la calculatoare prevăzute cu programe medicale, permite evaluarea cantitativă,
în procente, a perfuziei unui plămîn raportată la plămînul controlateral sau calculul
procentual al perfuziei unor anumite teritorii raportate la perfuzia întregului plămîn
implicat. Procentele de perfuzie normală ale celor doi plămîni în incidenţă anterioară
sînt de 45 ± 5% pentru plămînul stîng şi 55 ± 5% pentru cel drept, iar posterior sînt
aproximativ egale (stg. şi dr.).

Aspecte patologice

Modificările elementare scintigrafice sînt reprezentate de zonele hipofixante si lacunare.

Zonele hipofixante se manifestă scintigrafic prin diminuarea localizată sau difuză


a radioactivităţii într-o anumită arie sau în întreg plămînul.

Zonele lacunare se traduc scintigrafic prin absenţa radioactivităţii dintr-o anumită


zonă localizată sau din întreaga arie pulmonară. In interpretarea imaginii scintigrafice
sub aspect semiologic este necesar să se ţină seama de următoarele criterii care
prezintă semnificaţie diagnostică pentru un anumit substrat fiziopatologic:

 dacă respectă sau nu anatomia pulmonară (zone lacunare sistematizate sau


nesistematizate)
 localizarea uni sau bilaterală

189
Scintigrafia pulmonara

 topografia intrapulmonară (apicală, mediană, bazală, centrală sau periferică)


 conturul şi delimitarea faţă de parenchimul normal perfuzat
 distribuţia omogenă sau neomogenă
 corelaţia cu imaginea radiologică

Alături de aceste modificări scintigrafice care traduc absenţa sau diminuarea


perfuziei pulmonare pot fi întîlnite zone cu fixare crescută a radioactivităţii, ca expresie a
hiperemiei compensatorii. Fixarea crescută a radioactivităţii poate să cuprindă un
plămîn în întregime, atunci cînd plămînul controlateral este exclus funcţional sau numai
un teritoriu al parenchimului pulmonar, în cazul în care perfuzia este abolită în restul
cîmpului pulmonar.

Faţă de aspectul normal diversele condiţii patologice care afectează circulaţia


pulmonară produc imagini lacunare prin următoarele mecanisme:

 obliterarea endogenă a unor ramuri de calibru mare sau mijlociu ale arterelor
pulmonare - embolie pulmonară, tromboza arterei pulmonare, scleroze
pulmonare primitive
 compresiune sau tracţiune externă - tumori, adenopatii, colecţii lichidiene sau
aerice, scleroze pulmonare mutilante
 înlocuirea parenchimului pulmonar - noduli, chisturi cancere primitive sau
secundare
 absenţa parenchimului pulmonar - bule de emfizem, stare postlobectomie sau
pneumonectomii
 distrucţia patului capilar - leziuni cavitare TBC.

Imaginile hipofixante localizate au ca substrat fiziopatologic diminuarea perfuziei


pulmonare provocată de vasoconstricţia reflexă în teritoriile hipoventilate - bronşită
cronică, astm sau de distensia alveolară cu compresiunea capilarelor prin mecanism de
supapă/emfizem ori de şunturi arteriovenoase. Hipofixarea difuză pe aria ambilor

190
Scintigrafia pulmonara

plămîni, consecinţă a diminuării debitului sanguin, este întîlnită în cardiopatiile asociate


cu stenoza arterei pulmonare şi în anomaliile cardiace cu şunt dreapta-stînga.

Hipofixarea bazelor pulmonare este întîlnită în stenoza mitrală, ca urmare a


distribuţiei fluxului sanguin pulmonar preferenţial în zonele superioare.

DIAGNOSTIC SCINTIGRAFIC

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR

Trombembolismul pulmonar, urgenţă medicală majoră, are ca principale mecanisme


etiopatogenice obstruarea unui vas al circulaţiei pulmonare (sau a mai multora) prin
unul sau mai multe corpuri de natură foarte diferită (cheaguri sanguine, embol grăsos,
embol aeric, celule tumorale) provenite din altă parte a organismului (emboli) sau
formate pe loc în zona obstruată (tromboză vasculară in situ). Sediul cel mai frecvent al
trombemboliilor este teritoriul arterial, tromboza venelor pulmonare fiind mult mai rar
întâlnită.

Obstrucţia vasului arterial induce diferite tulburări, în funcţie de calibrul vasului


sau al vaselor obturate, starea anatomică şi funcţională a întregii circulaţii sanguine, a
ventilaţiei şi schimburilor gazoase pulmonare şi, nu în ultimul rând, în funcţie de starea
cordului.

Semnele şi simptomele clinice sunt comune pentru diferite pneumopatii


(dispnee, febră, raluri, dureri toracice - uneori cu caracter anginos, stare de şoc).
Frecvent, tabloul clinic atipic impune, pentru precizarea diagnosticului, coroborarea
acestuia cu datele furnizate de examenele paraclinice (leucocitoză moderată, LDH şi
bilirubină indirectă crescute, teste de coagulare alterate, ECG cu aspect normal, de cord
pulmonar cronic sau de infarct miocardic, examenele radiologice pulmonare şi de
studiile scintigrafice - perfuzie şi ventilaţie pulmonară).

De altfel, trombembolismul reprezintă principala indicaţie clinică de efectuare a


examinărilor pulmonare scintigrafice. Într-un număr redus de cazuri se pot întâlni

191
Scintigrafia pulmonara

următoarele semne radiologice caracteristice: hipertransparenţă prin oligohemie,


atelectazii focale, subsegmentare (liniile lui Fleischner), dilatarea arterei deasupra
obstrucţiei, ascensionarea hemidiafragmului de partea afectată.

Arteriografia şi scintigrafia pulmonară sunt metode complementare: angiografia


evidenţiază aspectul morfologic al arterelor pulmonare, individualizând locul obstrucţiei
vasculare, iar scintigrafia precizează extinderea tulburărilor funcţionale de perfuzie,
generate de embolusul respectiv, prin obţinerea de imagini lacunare (neperfuzate)
sistematizate care respectă topografia lobară şi segmentară. Principalele elemente
comparative ale celor două tehnici sunt redate în tabelul 2.3.

Tabelul 2.3 - Elemente comparative ale scintigrafiei şi angiografiei în diagnosticul


trombembolismului pulmonar
Scintigrafie Angiografie
Uşor de realizat Dificil de executat
Uşor reproductibilă Greu reproductibilă
Sigură Ocazional poate determina complicaţii serioase
Fără reacţii adverse Poate determina unele reacţiiadverse
Sensibilă Mai puţin sensibilă
Nespecifică Mult mai specifică

Modificările scintigrafice caracteristice, evidenţiate pe studiile de perfuzie, la


pacienţii care au suferit un trombembolism pulmonar cu cel puţin 24 ore anterior
examinării, sunt reprezentate de prezenţa unor zone lacunare (neperfuzate), care
afectează două sau mai multe segmente pulmonare. Aceste zone nu au corespondent la
nivelul studiilor scintigrafice de ventilaţie, deoarece, după trombembolism, funcţia
ventilatorie este menţinută o perioadă variabilă de timp.

În trombembolia masivă, vascularizaţia pulmonară poate fi suprimată în întreg


plămânul sau numai într-un lob, lacuna scintigrafică fiind astfel sistematizată şi vizibilă în
toate incidenţele; sediul cel mai frecvent al trombembolismului este lobul inferior drept,
care prezintă o irigare masivă, astfel încât şi riscul de a dezvolta un TEP este major.

192
Scintigrafia pulmonara

Emboliile subsegmentare sunt nesistematizate scintigrafic şi se traduc prin


imagini lacunare sau hipofixante, rotunjite şi semilunare, situate la periferia plămânului,
conferind acestuia un contur neregulat.

Microemboliile periferice de dimensiuni inferioare puterii de rezoluţie a


detectorului scintigrafic antrenează o diminuare a perfuziei parenchimului pulmonar
subpleural, ceea ce scintigrafic va avea drept expresie o hipofixare difuză, pe fondul
căreia se individualizează mici zone lacunare.

Aspectul scintigrafic caracteristic pentru TEP devine mai puţin definit după zile
sau săptămâni de la accident, datorită atât dezvoltării unei circulaţii colaterale de la
nivelul segmentelor adiacente, cât şi tendinţei embolilor de a se "sparge" şi de a se
deplasa distal către ramuri arteriale mai mici. În consecinţă, defectele de perfuzie vor
afecta mai mult subsegmente pulmonare şi nu segmente întregi, ceea ce va îngreuna
mult diferenţierea acestora de zonele lacunare subsegmentare apărute în bolile
bronhopulmonare cronice. Astfel, studiile scintigrafice de perfuzie trebuie efectuate cât
mai precoce după accidentul trombembolic, înregistrările tardive crescând
probabilitatea ca datele obţinute să fie neconcludente.

Modificările scintigrafice periferice (nesistematizate) nu apar, aşa cum aminteam,


doar în emboliile pulmonare, ci şi în bronhopatiile cronice obstructive şi de aceea
anomaliile depistate trebuie încadrate în contextul clinic furnizat de prezenţa unei
afecţiuni cu potenţial embolizant: insuficienţă cardiacă, boală mitrală, fibrilaţie atrială,
flebită postoperatorie sau postpartum, coroborarea cu datele obţinute prin alte metode
paraclinice orientând spre diagnosticul de trombembolism .

Alte cauze care pot determina o nesuprapunere între modificările patologice


detectate pe scintigrafia de perfuzie şi cele apărute pe studiul de ventilaţie sunt rare; ele
sunt în principal datorate unei obstrucţii masive a unui ram al arterei pulmonare, proces
care nu este însoţit de o afectare în acelaşi grad a segmentului bronşic adiacent vasului
arterial. Dintre acestea putem enumera:
193
Scintigrafia pulmonara

 carcinom bronhopulmonar cu invazia unui vas arterial de mare calibru, fără a


afecta, în aceeaşi măsură, bronşia adiacentă;
 adenopatie mediastinală (de exemplu, tuberculoasă);
 fibroză mediastinală (fie idiopatică, fie postradică);
 compresie extrinsecă prin structuri vasculare (de exemplu, anevrismul de aortă);
 boala Takayasu;
 schistozomiază;
 alveolită fibrozantă criptogenică.

Pentru realizarea unei evaluări scintigrafice a pacienţilor cu simptomatologie


clinică sugestivă pentru un trombembolism pulmonar (TEP) s-au propus o serie de
criterii care apreciază riscul: crescut, intermediar sau scăzut al acestora de a prezenta un
accident embolic. Astfel, diferite grupuri şi societăţi de Medicină Nucleară din întreaga
lume au încercat sisternatizarea criteriilor scintigrafice, criterii PIOPED . Actualmente, în
laboratoarele de Medicină Nucleară se utilizează criteriile PIOPED (Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) revizuite, prezentate în tabelul 2.4 .

Pentru excluderea unor afecţiuni cronice obstructive - bronşite, emfizem ce pot


prezenta acelaşi aspect scintigrafic ca şi microemboliile, este absolut necesară asocierea
scintigrafiei de ventilaţie (cu gaz radioactiv - I33Xe), care permite stabilirea prezenţei unor
defecte de perfuzie, consecutive obstrucţiilor bronşice; studiile de ventilaţie se
realizează după cele de perfuzie, în aceleaşi incidenţe. În trombembolia pulmonară,
scintigrafia de perfuzie este mai puţin sensibilă (real pozitivă 75%) şi considerabil mai
puţin specifică (real negativă 64%). Asociată cu studiul de ventilaţie regională cu 133Xe,
scintigrafia devine sensibilă (real pozitivă- 90 %) şi specifică (real negativă- 91 %).

Întrucât există o dinamică deosebită a proceselor vasculare, se impune ca


examenul scintigrafic să fie repetat la anumite intervale de timp, în vederea aprecierii
evoluţiei şi eficienţei tratamentului anticoagulant, precum şi pentru depistarea unei
eventuale recidive. În majoritatea cazurilor, scintigrafia pulmonară de perfuzie
194
Scintigrafia pulmonara

evidenţiază o ameliorare considerabilă a perfuziei în primele 10 zile de la instituirea


tratamentului. Deficitele mari de perfuzie se ameliorează mai greu decît cele mici,
procesul complet de restabilire a vascularizaţiei scăzând o dată cu creşterea vârstei şi cu
preexistenţa unei maladii cardiace.

Dacă pacientul dezvoltă noi leziuni tromboembolice, în ciuda unui tratament


anticoagulant corect aplicat, studiile scintigrafice seriate pot sta la baza instituirii unei
terapii mult mai invazive (cum ar fi inserţia unui "filtru" la nivelul venei cave inferioare).

CRITERIILE PIOPED
Aspectul scintigrafic Interpretare
Perfuzie pulmonară normală cu Rx pulmonar normal TEP absent

Zonă sau zone lacunare (neperfuzate) subsegmentare asociate cu Probabilitate scăzută de TEP (< 5%)
defecte de ventilaţie în aceleaşi regiuni şi Rx pulmonar normal
Arie lacunară (neperfuzată) ce ocupă unul sau mai multe segmente Probabilitate scăzută de TEP (< 5%)
sau chiar un lob, cu modificări de ventilaţie detectate în aceleaşi zone
şi Rx pulmonar normal
Zone lacunare (neperfuzate) sistematizate bilaterale, cu studiu de Probabilitate crescută de TEP (>95%)
ventilaţie normal în aceleaşi regiuni (adică pot exista tulburări de
ventilaţie dar nu se suprapun pe cele de perfuzie) şi Rx pulmonar
normal
Zonă lacunară neperfuzată şi neventilată (defect suprapus pe cele Probabilitate crescută de TEP (>95%)
două studii), corespunzătoare ariei modificate pe Rx pulmonar; la (probabil infarct pulmonar + TEP)
nivelul celuilalt plămân apar multiple arii neperfuzate segmentare,
asociate cu studiu de ventilaţie normal.
Multiple zone segmentare, lacunare (neperfuzate) la nivelul unui Probabil TEP (probabilitate = (50-70%)
singur plămân, cu studiu de ventilatie şi Rx pulmonar normale
Orice arie neperfuzată care este şi neventilată, asociată cu modificări Neconcludent pentru TEP (defectele se
pe Rx pulmonar (aspect întâlnit şi în afectarea parenchimatoasă suprapun), (probabilitate = 30-50%).
întinsă, aflată în curs de consolidare sau cu efuziuni pleurale)
Modificările scintigrafice nu sunt sugestive pentru a afirma prezenţa Neconcludent pentru TEP (defectele se
unui TEP; dacă semnele şi simptomele clinice sunt totuşi relevante suprapun), (probabilitate = 30-50%).
pentru susţinerea unui asemenea diagnostic, se impune efectuarea
unei angiografii pulmonare.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar (CBP), proces tumoral dezvoltat prin transformarea


malignă a celulelor epiteliului bronşic, ocupă un loc central în patologia oncologică,
datorită creşterii incidenţei sale la "proporţii epidemice"; el este responsabil de circa
25% dintre decesele survenite prin cancer; supravieţuirea la 5 ani după diagnostic este
195
Scintigrafia pulmonara

de numai 13%. În neoplaziile bronhopulmonare extinderea tulburărilor de perfuzie


şi/sau de ventilaţie şi expresia lor scintigrafică sunt condiţionate de localizarea, centrală
sau periferică, de mărimea şi de natura procesului tumoral.

În general, CBP este bine evidenţiat pe imaginile radiologice, existând totuşi


cazuri în care tumorile, fiind situate central, având dimensiuni mici şi afectând într-o mai
mare măsură artera şi mai puţin bronhia aferentă, nu pot fi bine evaluate prin această
tehnică. În astfel de situaţii, studiile scintigrafice oferă date discordante, în sensul unei
perfuzii net afectate într-un anumit segment sau lob pulmonar, fără ca aceasta să fie
însoţită de tulburări de ventilaţie.

Cancerul bronhopulmonar cu localizare centro-hilară provoacă, prin


compresiunea şi invadarea directă a unei artere pulmonare sau a unora din ramurile
sale, tulburări de perfuzie care pe imaginea scintigrafică se traduc prin zone lacunare ce
depăşesc volumul tumoral, putând ocupa, în funcţie de artera implicată, întreg plămânul
sau numai un lob.

Tumorile primitive sau secundare, localizate la periferia plămânului, produc


tulburări vasculare şi/sau de ventilaţie, care se manifestă scintigrafic prin zone lacunare
ce corespund sau depăşesc uşor volumul tumoral.

S-au realizat studii privind corelarea aspectelor scintigrafice cu forma radiologică


de cancer şi cu tipul histologic, evidenţiindu-se că alterarea perfuziei prezintă valoare
diagnostică îndeosebi în cancerul centrohilar, obţinându-se un plus de informaţii în 79%
din cazuri. În privinţa tipurilor histologice, cele mai concludente informaţii s-au constatat
în cancerul nediferenţiat şi în carcinomul epidermoid (75%, respectiv, 74%).

Prin faptul că precizează topografia procesului tumoral şi răsunetul asupra circulaţiei


funcţionale din plămânul implicat, mai ales din plămânul controlateral, examenul
scintigrafic de perfuzie este decisiv, coroborarea cu celelalte explorări paraclinice
permiţând elaborarea bilanţului necesar stabilirii indicaţiei de intervenţie chirurgicală. O

196
Scintigrafia pulmonara

reducere cu 2/3 a perfuziei unui plămân agravează prognosticul şi contraindică


intervenţia chirurgicală. Studiile scintigrafice cantitative (perfuzie şi/sau ventilaţie) sunt
optime pentru aprecierea rezecabilităţii şi a răsunetului acesteia asupra calităţii vieţii
pacientului. Scintigrafia cu 133Xe reprezintă un instrument eficient în predicţia VEMS-ului
şi a capacităţii vitale postoperatorii. Astfel, dacă predicţia pentru VEMS-ul postoperator
este mai mică de 0,8 l/min, atunci pneumonectomia nu este indicată.

Totodată, prin repetare, examenul scintigrafic permite efectuarea unui studiu dinamic al
modificărilor de perfuzie, constituind un mijloc obiectiv de apreciere a evoluţiei bolii şi a
eficienţei tratamentului chirurgical, radio-, chimio- şi imuno-terapie.

O serie de radiotrasori au fost şi sunt utilizaţi în evaluarea cancerului bronhopulmonar,


având la bază modificările patologice survenite în metabolismul celulelor tumorale,
creşterea fluxului sanguin local şi amplificarea permeabilităţii capilarelor tumorale.
67
Ga este un radionuclid obţinut în ciclotron, a cărui dezintegrare se realizează prin
captură electronică şi emisie de radiaţii gamma cu energie de 93 keV (41%), 185 keV
(23%) şi 300 keV (18%). El prezintă o rată crescută de captare atât la nivelul tuturor
formelor histopatologice de neoplasm bronhopulmonar, cât şi în unele forme de tumori
benigne şi procese inflamatorii. Astfel, studiile cu acest radiotrasor beneficiază de o
mare sensibilitate de detecţie a unor leziuni patologice, fără a putea face însă un
diagnostic diferenţial între malign şi benign, inflamaţie şi proces tumoral (specificitate
redusă).
201
TI-clorură, radionuclid analog al K+, este asimilat cu acesta la nivelul pompei ionice
membranare Na+- K+; prezintă captare moderat crescută la nivel tumoral şi nu realizează
un contrast optim între ţesutul patologic şi cel tumoral; a fost înlocuit de alţi agenţi
oncotropi, respectiv 67Ga-citrat şi 99mTc-sestamibi. Intrarea în practica curentă a
tomoscintigrafiei cu 18F - FDG (compus similar D-glucozei, fiind asimilat acesteia la
nivelul celulei neoplazice) prin sistem PET sau SPECT cu detecţie în coincidenţă permite,
în principal, diagnosticul diferenţial dintre un proces benign şi unul malign şi
197
Scintigrafia pulmonara

monitorizarea evoluţiei postterapeutice, apreciind activitatea metabolică locală,


tumorală şi peritumorală.

Captarea pentetreoctridului (Octreoscan) a fost observată mai ales în tumorile cu


celule mici (prin receptorii pentru somatostatină existenţi în membrana acestora). În
ultimul timp, tot mai multe centre de cercetare au încercat evaluarea CBP prin marcarea
radioactivă a diferiţilor anticorpi monoclonali 99mTc-antiCEA, 111In-FabCEA), dar
rezultatele acestor studii nu au fost suficient de concludente pentru a justifica
introducerea lor în practica clinică.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

În fazele incipiente ale bronhopneumopatiei cronice obstructive cînd obstrucţia


este situată în segmentele bronşiei distale (căile aerifere mici) - modalitate de debut
susţinută de cercetări anatomo-funcţionale - scintigrafia pulmonară nu aduce date
esentiale în susţinerea diagnostictilui. În acest caz sînt mult mai importante testele
funcţionale respiratorii care evidenţiază sindromul obstructiv - volumul de închidere,
dependenţa compliantei de frecventa respiratiei, conductanta specifică, transferul
bioxidului de carbon prin membrana alveolo-capilară.

De asemenea, studiile de ventilaţie cu 133Xe arată existenţa unei pătrunderi


dificile şi întârziate a gazului radioactiv, faza de echilibru fiind atinsă după mai multe
minute. În timpul fazei expiratorii (wash-out), radiogazul este eliminat cu dificultate,
marker al gradului de obstrucţie bronşică.

În stadii mai avansate, cînd alături de obstucţia bronşică permanentă se adaugă


alterări morfologice ale parenchimului pulmonar (emfizem), precum si functional-
respiratorii se constată alterări ale raportului ventilatie-perfuzie, a hipoventilaţiei
alveolare, o creştere a reculului elastic, situaţii în care perfuzia în capilarele pulmonare
este întotdeauna modificată în sens patologic. Examenul scintigrafic permite evaluarea
tulburării de perfuzie cu identificarea rapidă şi precisă a teritoriilor insuficient
198
Scintigrafia pulmonara

vascularizate, furnizînd şi date pentru excluderea altor afecţiuni clinico-funcţionale


similare - fibroză interstitială difuză, astm bronsic.

În bronhopneumopatia cronică obstructivă cu componentă emfizematoasă, ariile


pulmonare apar pe scintigrafia de perfuzie mărite, destinse, cu îngustarea spaţiului
mediastinal interpulmonar, mai evident în incidenţa anterioară. Fixarea şi distribuţia
radiotrasorului este neomogenă, predominentă într-un anumit teritoriu pulmonar. La
aceşti pacienţi, 133Xe persistă peste 15 min în faza expiratorie (wash-out), în regiunea
bulelor de emfizem. În emfizemul centrolobular, tulburările regionale de perfuzie au, ca
şi în cazul bronşitei cronice, o localizare predilect dorsală şi în 1/3 medie pulmonară.

Bulele de emfizem se traduc scintigrafic prin zone lacunare, bine delimitate,


situate în periferia pulmonară. Când bula este unică şi se pretează la cură chirurgicală,
examenul scintigrafic furnizează informaţii asupra integrităţii perfuziei în restul câmpului
pulmonar.

Bronşiectazia, caracterizată prin dilatarea ireversibilă a bronşiilor dintr-un


teritoriu pulmonar bine delimitat, este asociată adeseori cu BPOC. Studiile de ventilaţie
arată existenţa atât a unei captări, cât şi a unei eliminări deficitare a gazelor radioactive
(133Xe, 127Xe). Explicaţia modificărilor regionale ale ventilaţiei alveolare rezidă în
creşterea raportului dintre ventilaţia spaţiului mort şi ventilaţia alveolară regională,
produsă prin creşterea volumului de aer cuprins în bronşectazie, ca şi prin creşterea
turbulenţei fluxului prin conductele bronşice ectaziate.

AFECTIUNI CARDIACE

Cunoscut fiind că în poziţia verticală bazele pulmonare sunt de 3-5 ori mai bine
perfuzate decât vârfurile, studiul scintigrafic al perfuziei pulmonare la cardiaci se
realizează după ce bolnavului, poziţionat şezând, i se injectează radiotrasorul. Această
poziţionare măreşte posibilitatea detectării hipertensiunii pulmonare care însoţeşte
afecţiunile cardiace cu presiune atrială stângă crescută.
199
Scintigrafia pulmonara

La bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă, examenul scintigrafic al perfuziei


pulmonare evidenţiază mărirea ariei cardiace, fixarea redusă a radioactivităţii la nivelul
bazelor pulmonare şi acumularea crescută a acesteia la nivelul vârfurilor, ca expresie a
redistribuirii fluxului sanguin pulmonar, consecinţă - în fazele iniţiale - a fenomenelor
vasoactive de adaptare, iar în fazele tardive, a edemului interstiţial şi fibrozei
perivasculare. Frecvent se vizualizează mici zone lipsite de radioactivitate care traduc
absenţa localizată a perfuziei pulmonare datorate microembolismului pulmonar.

Utilizând un criteriu calitativ de interpretare a imaginilor scintigrafice -aprecierea


vizuală a fixării şi distribuţiei radioactivităţii pe ariile pulmonare în mai multe incidenţe -
şi un criteriu cantitativ-indicele de perfuzie (IP) între vârfurile (V) şi bazele (B) pulmonare
- în valvulopatiile mitrale pot apărea următoarele modificări scintigrafice:

 fixarea redusă a radioactivităţii, în diferite grade, la nivelul bazelor pulmonare,


asociată cu fixarea intensă a vârfurilor, ca expresie a prezenţei hipertensiunii
pulmonare la niveluri şi grade diferite, datorate mecanismelor vasoactive de
adaptare;
 prezenţa unor mici zone lacunare în periferia pulmonară, pe fondul unei fixări
reduse la baze şi fixare crescută la vârfuri, datorată unor microtromboze migrate
din atriul drept (fibrilaţie atrială) sau cauzate de trombozarea in situ prin starea
de hipercoagulare a acestor bolnavi;
 absenţa radioactivităţii la nivelul unor teritorii pulmonare (predominent bazele),
asociată cu hiperfixarea vârfurilor, indusă de tromboembolizarea unor ramuri
arteriale de calibru mediu.
 şunturile intracardiace dreapta-stânga permit, odată cu efectuarea scintigrafiei
pulmonare de perfuzie, pătrunderea radiotrasorului din mica în marea circulaţie,
cu vizualizarea organelor bine vascularizate (creier, rinichi), adeseori această
descoperire fiind accidentală (în cursul studiilor pulmonare de perfuzie la
pacienţii suspicionaţi de TEP).

200
Scintigrafia pulmonara

 în studiile cantitative ale şunturilor dreapta-stânga se achiziţionează imagini atât


pulmonare, cât şi ale corpului întreg (whole-body), alegându-se arii de interes în
aceste regiuni. Se calculează, procentual, şuntul dreapta-stânga după formula:

nr . total de impulsuri−nr .impulsuri pulmonare


Şunt %= × 100
nr . total de impulsuri

99m
Achiziţia imaginilor se face imediat după injectarea Tc-MAA, astfel încât
efectele, atât ale dezintegrării 99mTc, cât şi ale biodegrabilităţii MAA să fie minime.
Problemele apărute prin distribuţia diferită a radiotrasorului în ţesuturi au fost parţial
rezolvate prin înregistrări în două incidenţe (anterior şi posterior) şi utilizarea în calcule
a mediei geometrice. Aceste studii au fost facilitate de apariţia camerelor de scintilaţie
cu dublu cap. Testul este valoros mai ales în şunturi semnificative (>10%).

Se poate concluziona că scintigrafia pulmonară de perfuzie este o metodă


obiectivă, neinvazivă, care permite detectarea rapidă şi exactă a modificărilor circulaţiei
pulmonare generate de hipertensiunea pulmonară indusă de diferitele afecţiuni
valvulare.

Artefacte

201
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

9. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Explorarea cardiaca
Explorarea prin metoda "primei treceri"

Angiocardiografia radionuclidica (ACGR). Principiul acestei tehnici constă în


injectarea intravenoasă, în bolus, a unei substanţe radioactive gamma emiţătoare şi
vizualizarea secvenţială a trecerii sale prin vena cavă superioară, cavităţile cardiace
drepte, plămâni, cavităţile cardiace stângi şi marile vase. Datorită separării temporale şi
anatomice a radiotrasorului în cavităţile cardiace, studiile în sistem computerizat permit
determinarea cantitativă a unor parametri hemdinamici: fracţia de ejecţie a
ventriculilor, cinetica globală şi regională a pereţilor ventriculari, volumele telediastolice
şi telesistolice, fracţiile regurgitante; totodată dau posibilitatea să se detecteze,
localizeze şi să se cuantifice şunturile.

Radiofarmaceutice

Practic, pentru evaluarea funcţiei cardiace prin această tehnică se foloseşte orice
radiotrasor care trece complet prin circulaţia centrală. Deoarece fiecare studiu necesită
injectarea separată a radioizotopului, este necesară utilizarea unui radiofarmaceutic
care să se elimine repede din organism; din cauza clearance-ului rapid prin ficat şi
99m
rinichi, se utilizează frecvent Tc-sulf coloidal şi respectiv, 99mTc-DTPA. În majoritatea
laboratoarelor se întrebuinţează agenţi de marcare ai spaţiului vascular, cum sunt
albumina sau hematiile legate de 99mTc, care prezintă avantajul că furnizează informatii
funcţionale atât prin tehnica primei treceri, cât şi prin tehnica la echilibru.

Tehnica explorării

Pentru efectuarea acestei explorări se utilizează o cameră de scintilaţie racordată


la un calculator dotat cu sistem de înregistrare, stocare, analiză şi redare a datelor şi

202
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

imaginilor activităţii cardiace. Bolnavul, fără a necesita o pregătire prealabilă, este


aşezat pe masa camerei de scintilaţie, cu detectorul plasat deasupra ariei cardiace, în
incidenţa anterioară sau OAD 30°, astfel încât radioactivitatea ventriculară să poată fi
separată de cea atrială sau aortică. Se injectează intravenos rapid, în bol, circa 0,5-1 ml
99m
Tc-pertechnetat în doză de 15-20 mCi; simultan cu injectarea se inregistrează la
calculator trecerea bolusului radioactiv prin vena cavă superioară, cavităţile cardiace
drepte, plămâni şi cavităţile cardiace stângi, cu o frecvenţă de minimum 25 frame-uri/s.

Achiziţia începe imediat înaintea injectării radionuclidului. Studiile la primă


trecere se execută cu un sistem multicristal, iar pentru corecţia mişcării se utilizează un
marker - sursă punctiformă - plasat la nivel toracic. La acesta din urmă se poate renunţa,
corecţia mişcării realizându-se prin control software.

Impulsurile se acumulează timp de 30 s, 1 secvenţă/30 ms. Se alege ca arie de interes a


fondului o zonă periventriculară care să înconjoare complet şi să se continue cu aria de
interes ventriculară. Această arie a fondului încorporează marile vase adiacente şi atriul.
Alţi utilizatori selectează regiunea pulmonară ca background. În mod normal, fondul
reprezintă 30% din radioactivitatea VS, în timp ce, pentru măsurătorile parametrilor VD,
fondul este mai mic. Această radioactivitate de fond mică este rezultatul separării
temporale dintre activitatea ventriculară şi cea pulmonară, la care se adaugă separarea
spaţială în testele MUGA. După corecţia de fond, programul caută curba
timp/radioactivitate şi identifică numărul de secvenţe în telediastolă şi telesistolă,
pentru fiecare bătaie validă, numărul de bătăi utilizate, frecvenţa cardiacă, durata totală
a fazei ventriculare şi prima şi ultima secvenţă. FEVD şi FEVS sunt apoi calculate utilizând
metode similare tehnicii MUGA.

Numărul de impulsuri în telediastolă şi telesistolă sunt calculate pe o serie mică de


secvenţe (3-8) selectată de operator. Uneori, secvenţele individuale sunt sincronizate cu
EKG-ul, pentru o mai bună selectare a telesistolei şi telediastolei. FEVS prin tehnica la
prima trecere se calculează în acelaşi mod ca şi în cazul RVG sincronizată.

203
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Controlul de calitate

Atractivitatea metodei la primă trecere constă în aceea că permite separarea


temporară a ventriculilor, asociată cu separarea spaţială obţinută în studiile MUGA şi
MUGX. În timpul studiului la primă trecere, curba timp/activitate arată tranzitul
bolusului prin vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonară,
plămâni, atriul stâng, ventriculul stâng şi aortă . Recirculaţia sistemică a trasorului apare
în 10-15 s. Limitele tehnice ale metodei la primă trecere sunt considerabile. Este foarte
important ca la analiza unei arii de interes plasată la nivelul venei cave superioare,
pasajul bolusului să nu fie mai lung de 2 s. Un pasaj mai lent al bolusului conduce la
obţinerea unor date inadecvate pentru studiile VS şi ale şunturilor intracardiace,
deoarece doza este prea dispersată. În studiile pentru evaluarea VD, dacă bolusul este
prea compact, se poate obţine un amestec neadecvat al trasorului cu sângele şi astfel,
se invalidează condiţiile-model de omogenizare în cavitatea cardiacă studiată.

Se studiază curbele timp/radioactivitate pentru VD sau VS şi se caută momentul


de vârf diastolic şi cel sistolic. În vederea analizei ulterioare, pentru a realiza curbele
timp/radioactivitate ale ventriculului stâng, se pot găsi 3-8 cicluri cardiace. Decizia
privind tehnica utilizată (sincronizare cu EKG sau selectarea unor secvenţe în
telediastolă sau telesistolă) nu se ia înainte de achiziţie, deoarece colectarea secvenţelor
prin metoda de vizualizare rapidă a frame-urilor permite înregistrarea semnalului EKG
fiziologic. Studiile la primă trecere trebuie să conţină 1 000-6 000 de impulsuri în
telediastolă, pe aria de interes ventriculară. Green a realizat o comparaţie teoretică între
metoda la primă trecere si cea sincronizată la echilibru. Datele au indicat că testul
MUGA are o precizie statistică mai mare atunci când debitul cardiac este crescut (la
efort), iar tehnica la primă trecere este mai precisă când debitul cardiac este scăzut.

Interpretarea imaginilor ACGR-PT

Calitativ, integritatea circulaţiei intracardiace şi cardiopulmonare se apreciază


prin urmărirea vizuală a morfologiei şi dinamicii cavităţilor cardiace şi marilor vase.
204
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Studiul cantitativ se face prin însumarea imaginilor secvenţiale şi delimitarea unei zone
de interes care corespunde ariilor ventriculare, generându-se la calculator curba
combinată a radioactivităţii celor două cavităţi în funcţie de timp. Pentru aprecierea
hemodinamicii ventriculare se delimitează zone de interes la nivelul ventriculului drept
(VD), plămânului (P) şi ventriculului stâng (VS), în vederea obţinerii curbelor
radioactivităţii în funcţie de timpul scurs de la injectarea radiotrasorului. Întrucât
trecerea radiotrasorului prin cord şi plămâni are loc în cursul a mai multor cicluri
cardiace, analiza datelor se poate face atât pentru un singur ciclu, cât şi pentru mai
multe cicluri, prin însumarea lor; în acest ultim caz se obţine un ciclu reprezentativ din
punct de vedere statistic.

Fractia de ejectie (FE)


Determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. Calculul fracţiei de ejecţie a
ventriculului stâng presupune cunoaşterea volumului ventricular în telediastolă şi în
telesistolă. Studiile prin tehnica la prima trecere permit obţinerea acestor date evaluând
volumul ventriculului stâng, ceea ce presupune delimitarea volumului ventricular în
telediastolă şi în telesistolă. Această tehnică este similară cu cea din ventriculografia de
contrast şi se utilizează mai puţin, întrucât prezintă dezavantajele estimării geometrice.

În prezent, cea mai utilizată metodă de determinare a fracţiei de ejecţie a


ventriculului stâng este aceea care are la bază proporţionalitatea dintre radioactivitatea
înregistrată - sub formă de număr de impulsuri - şi volumul de sânge care o conţine. Se
ştie că agentul radioactiv injectat se omogenizează în cavităţile cardiace, astfel încât
orice modificare a numărului de impulsuri radioactive la nivelul unei cavităţi reflectă şi o
modificare proporţională a volumului sanguin din cavitatea respectivă. Practic, fracţia de
ejecţie a ventriculului stâng se determină prin delimitarea unei zone de interes la nivelul
ariei ventriculare, după însumarea a 3-4 cicluri cardiace, astfel încât variaţiile statistice
ale numărului de impulsuri să fie minime. Curba radioactivităţii în funcţie de timp,
generată de calculator la nivelul ariei de interes delimitate, este constituită dintr-un
205
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

segment ascendent, AB, corespunzător umplerii cavităţii ventriculare şi un segment


descendent, BC, ce reflectă golirea acestei cavităţi. În punctul B, numărul de impulsuri
este maxim; el corespunde volumului telediastolic (TD). În punctul C numărul de
impulsuri este minim; el reflectă volumul telesistolic (TS).

Diferenţa între numărul de impulsuri din telediastolă şi telesistolă este


oporţională cu volumul-bătaie. Fracţia de ejecţie se obţine împărţind acest număr la
numărul de impulsuri din telediastolă, din care se scad impulsurile fondului radioactiv
(FR), obţinute dintr-o zonă de interes adiacentă ventriculului stâng. Fracţia de ejecţie,
FE, exprimată în procente, se calculează cu formula:
nr .impulsuri TD−nr .impulsuri TS
FE= ×100
nr .impulsuri TD−nr .impulsuri FR

Normal, fracţia de ejecţie reprezintă 55-60% din volumul telediastolic. Întrucât fracţia de
ejecţie obţinută prin această metodă este independentă de evaluările geometrice ale
cavităţii ventriculare, determinarea ei este de mare valoare în aprecierea performanţei
ventriculare la cei suferinzi de cardiomiopatie, tulburări ale cineticii parietale; totodată
ea este folosită pentru evaluarea intervenţiilor terapeutice.

206
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Detectia si cuantificarea shunturilor


Angiocardiografia izotopică la prima trecere, tehnică neinvazivă, rapidă şi precisă,
se utilizează ca test de screening în diagnosticul şunturilor. Având posibilitatea de a
detecta sunturile încă din faza cu simptomatologie clinică nesemnificativă, investigaţia
poate fi folosită ca un indicator clinic al oportunităţii efectuării cateterismului cardiac.

Şunturile stânga-dreapta. Principiul care permite detectarea şunturilor stânga-


dreapta se bazează pe recircularea precoce a radiotrasorului la nivelul plămânilor şi
inimii drepte, datorită comunicării între cavităţile stângi şi cele drepte. În prezenţa
şuntului stânga-dreapta, radioactivitatea persistă la nivelul ariilor pulmonare şi
cavităţilor inimii drepte; cavităţile stângi se vizualizează slab. Persistenţa radioactivităţii
este cu atât mai mare cu cât şuntul este mai important.

Pentru detecţia şuntului stânga-dreapta, la periferia plămânului drept sau stâng


se delimitează o zonă de interes, în vederea generării de către calculator a curbei
radioactivităţii pulmonare în funcţie de timp. Aspectul normal al acestei curbe se
caracterizează printr-un segment iniţial plat - bolusul radioactiv n-a ajuns încă în plămân,
urmat de un segment brusc asecendent, corespunzător radioactivităţii ajunse în patul
capilar pulmonar (AB) şi un segment descendent care traduce ieşirea radioactivităţii din
plămâni (BC). După circa 12s, curba prezintă al doilea croşet (D), mai larg şi cu
amplitudine mai mică, datorat recirculării fiziologice a radioactivităţii sistemice.

207
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

În prezenţa şuntului stânga-dreapta, curba radioactivităţii pulmonare se modifică,


la nivelul segmentului descendent apare un croşet datorat recirculării pulmonare
precoce; cu cât croşetul este mai proeminent şi apare mai precoce, eu atât şuntul este
mai mare.

Mărimea şuntului se evaluează prin analiza pe calculator a curbei radiotivităţii


pulmonare şi determinarea prin metoda lui Maltz şi Treves a raportului dintre debitul
sanguin pulmonar (Qp) şi cel sistemic (Qs). Această metodă pleacă de la observaţia că
radioactivitatea în funcţie de timp în zona de interes pulmonară se datorează mai
multor componente: primei treceri a bolului, eventual şuntului stânga-dreapta şi
recirculării fiziologice. Fiecare componentă este exprimată matematic printr-o funcţie
gamma variabilă. Un program de ajustare a acestei funcţii permite descompunerea
curbei in componentele sale succesive: ariile A1 şi A2 de sub primele două componente
sunt asimilate debitelor sanguine ale primei treceri şi ale şuntului.

Aria A1 de sub prima curbă este proporţională cu debitul sanguin pulmonar Qp iar aria
de sub cea de-a doua curbă, A2, este proporţională cu debitul sanguin care trece prin
şunt, Qs. Mărimea şuntului este dată de raportul:

Qp A1
=
Q s A 1− A 2

208
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Raportul Qp/Qs are valori cuprinse între 1,3 şi 3. Valorile sub 1,3 se obţin la normali sau
la cei cu şunt stânga-dreapta mic. Determinând raportul Qp/Qs prin analiza
computerizată a histogramelor pulmonare radioactivitate/timp la bolnavi cu boli
cardiace congenitale, mai mulţi autori au diagnosticat corect prezenţa şunturilor stânga-
dreapta, obţinând o strânsă corelare cu datele fumizate de cateterismul cardiac.
Angiocardiografia radioizotopică la primă trecere poate fi folosită ca un indicator clinic
pentru a renunţa la cateterismul cardiac dacă testul este negativ şi de a da indicaţii de
studiu invaziv, dacă se evidenţiază un şunt stânga-dreapta cu volum intermediar sau
mare (1,3< Qp/Qs <3).

Şunturile dreapta-stânga. Pentru detecţia acestor şunturi se utilizează aceeaşi


tehnică şi aparatură ca şi pentru evaluarea şunturilor stânga-dreapta.

În prezenţa unui şunt dreapta-stânga, bolusul radioactiv injectat intravenos va fi


detectat la nivelul inimii stângi la puţin timp de la vizualizarea inimii drepte, mărimea
şuntului fiind proporţională cu intensitatea radioactivităţii inimii stângi. După evaluarea
vizuală a trecerii bolusului radioactiv prin cavitatea cardiacă, pe aria cardiacă însumată
se delimitează o zonă de interes la nivelul ventriculului stâng, iar alta la nivelul
plămânului drept sau stâng. Curba radioactivităţii în funcţie de timp a ventriculului stâng
în absenţa şuntului dreapta-stânga are un singur vârf format dintr-un segment
ascendent, care reprezintă intrarea radioactivităţii în ventricul şi un segment
descendent, corespunzător trecerii radioactivităţii în aortă. În prezenţa unui şunt
dreapta-stânga, curba radioactivităţii ventriculului stâng prezintă două vârfuri: primul

209
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

vârf se datoreşte sângelui radioactiv scăpat din ventriculul drept la nivelul comunicării,
iar al doilea, radioactivităţii normale venite din circulaţia pulmonară. Folosind o
extrapolare exponenţială a acestor vârfuri, fluxul sanguin şuntat poate fi estimat din
raportul ariei de sub primul vârf pe aria de sub ambele vârfuri.

Explorarea prin metode "în echilibru"

Angiocardiografia radionuclidica este o procedura importanta in cadrul imagisticii


nucleare, dar subapreciata si puțin utilizata. Cardiologia nucleara reprezinta 25% din
totalul testelor de medicină nucleară executate in spital.

Distributia relativa a acestor teste cardiace ar fi:

 scintigrafia de perfuzie miocardica - 84%;


 angiocardiografia radionuclidica - 15%;
 alte studii cardiace - 1%.

Motivul major pentru care ACGR este un test puţin utilizat îl constituie faptul că
scintigrafia de perfuzie miocardică oferă informaţii despre consumul miocardic de
oxigen şi despre perfuzia miocardică (deci, despre metabolismul cardiac), pe când ACGR
furnizează date doar despre funcţia cardiacă (rezultatul metabolismului cardiac).
Scintigrafia miocardică de perfuzie furnizează multe informaţii utile în practica deoarece
consumul miocardic de oxigen este în relaţie directă cu funcţia cardiacă, dar există
situaţii când perfuzia şi funcţia ventriculului stâng sunt disociate. Semnificaţia clinică a
acestei disocieri între perfuzia şi funcţia cardiacă nu este încă pe deplin înţeleasă.
Introducerea recentă a agentului de perfuzie miocardică 99mTc-sestamibi oferă acum
oportunitatea de a obţine simultan informaţii, atât despre perfuzie, cât şi despre funcţia
miocardică. Un alt motiv pentru care ACGR este puţin utilizată îl constituie larga
disponibilitate a ecocardiografiei, cu recentele sale îmbunătăţiri tehnologice, respectiv
eco-Doppler color bidimensional şi ecocardiogramele transesofagiene.

210
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Ecocardiogramele pot măsura global şi regional funcţiile sistolică şi diastolică ale VS la


repaus, dar şi la efort (stress), şi pot oferi, de asemenea, informaţii despre:

 presiunea în artera pulmonară şi stenoza valvulară;


 regurgitarea mitrală şi defectele septale ventriculare;
 afecţiuni miocardice cicatriceale sau infiltrative;
 asociere de mase tumorale şi trombi cardiaci;
 afecţiune pericardică - îngroşare sau calcificare;
 posibilă vizualizare a stenozei trunchiului arterei coronare stângi.

Toate sau o parte din aceste indicaţii pot fi prezente la un pacient căruia i se recomandă
ACGR, dar, datorită faptului că ecocardiografia oferă răspunsuri şi poate evalua funcţia
ventriculară, adesea ea este modalitatea de investigaţie preferată.

ANGIOCARDIOGRAFIA RADIONUCLIDICĂ SINCRONIZATĂ CU EKG (ACGR-S)

Principiul metodei

Evaluarea performanţei pompei ventriculare prin această tehnică se bazează pe


detecţia şi vizualizarea dinamicii radioactivităţii cardiace consecutive injectării
intravenoase a unui radiotrasor gamma-emităţor cu remanenţă vasculară prelungită. În
acest caz, radiofarmaceuticul trebuie să atingă un echilibru în spaţiul vascular înainte de
vizualizarea cavităţilor cardiace. Pentru a controla intervalul de timp în care sunt
înregistrate imaginile cardiace, achiziţionarea datelor de către aparatura de detecţie
este sincronizată cu unda R de pe EKG, ca indicator al începutului fiecărui ciclu cardiac.
Perfecţionările aduse în ultimii ani sistemelor de detecţie şi de colimare ale camerelor
de scintilaţie, utilizarea calculatoarelor la înregistrarea şi prelucrarea automată a datelor
şi imaginilor (dupa programe dinainte stabilite) şi în special descoperirea procedeului de
marcare in vivo a hematiilor au făcut ca în prezent tehnica "la echilibru" sincronizată
electrocardiografic să fie cea mai precisă şi mai utilizată metodă de explorare
noninvazivă a performanţei cardiace. Prelucrarea de către calculator, prin programe

211
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

speciale, a datelor şi imaginilor permite determinarea unor parametri dinamici - fracţia


de ejecţie, volumele ventriculare în telesistolă si telediastolă, precum şi a cineticii
parietale - evidentiindu-se asinergiile de contracţie globale sau regionale ale pereţilor
ventriculari.

ACGR este utilizată pentru evaluarea funcţiei ventriculilor drept şi stâng şi se


execută atât prin metoda la primă trecere, cât şi prin procedura sincronizată la echilibru.
Zaret este cel care a propus acest test radionuclidic şi metoda asa cum este cunoscută
astăzi, a fost dezvoltată de Green şi Bacharach. Burow a realizat ACGR, sincronizând
diferite segmente de timp ale ciclului cardiac cu EKG, denumind-o "multiple gated
acquisition (MUGA) cardiac pool imaging". Sincronizarea este un termen potrivit pentru
aceste studii ACGR, deoarece arată că înregistrarea datelor radionuclidice se realizează
în paraIel cu EKG-ul pacientului.

ACGR poate fi obţinută la repaus (MUGA la repaus) sau la efort (MUGX). MUGX
este relevantă deoarece funcţia VS poate fi normală în repaus, dar anormală la stres.
Dacă există ischemie, disfuncţie valvulară sau alte anomalii mecanice, la pacientul cu
MUGA la repaus normal, poate să apară o scădere a funcţiei cardiace atunci când testul
este realizat în condiţii de efort.

Noţiunea de rezervă cardiacă este exemplificată în regurgitarea aortică, cand


pacientul are funcţia sistolică a VS normală pentru un timp, dar răspunsul funcţiei
sistolice la efort constă în prăbuşirea fracţiei de ejecţie a VS (FEVS). Această scădere a
rezervei cardiace, evidenţiată prin prăbuşirea FEVS, poate fi expresia afectării cardiace
ireversibile iminente şi constituie o indicaţie pentru inlocuirea valvelor afectate.

Radiofarmaceutice

Pentru realizarea acestei tehnici se poate utiliza orice radiotrasor care prezintă
remanenţă vasculară un timp suficient de lung pentru a obţine datele necesare evaluării
performanţei cardiace. În prezent se utilizează procedeul marcării cu pirofosfat in vivo a

212
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

hematiilor, folosind ca agent radiofarmaceutic 99m Tc-pertechnetat care, faţă de


marcarea in vitro a hematiilor autologe sau a serumalbuminei utilizate anterior, prezintă
avantajul simplităţii, rapidităţii şi persistenţei mai îndelungate a radioactivităţii în patul
vascular.

Tehnica explorării

Se utilizează hematii marcate cu 99mTc, care se distribuie într-o primă fază intravascular.

Marcarea in vivo a sângelui circulant constă în injectarea intravenoasă a 10-15


mg pirofosfat stanos (neradioactiv), care are proprietatea de a se cupla chimic pe
suprafaţa hematiilor după 20-30 min; când pirofosfatul ajunge "la echilibru" în patul
vascular, se poziţionează bolnavul în decubit dorsal pe masa camerei de scintilaţie şi i se
fixează electrozii EKG; se injectează apoi i.v. circa 15-20 mCi 99mTc-pertechnetat (trasorul
radioactiv), care se leagă instantaneu de pirofosfat, marcând astfel întreaga cantitate de
sânge circulant (metoda patentată de românul Dan Pavel).

În funcţie de parametrii dinamici care urmează a fi calculaţi, detectorul camerei de


scintilaţie se poziţionează în incidenţele: OAS 45°, OAS 70°, LS, OAD 30° -40°.

Se achiziţionează în memoria calculatorului, timp de 2- 3 minute, circa 140-200 cicluri


cardiace, sincronizate cu unda R de pe EKG, ca indicator al începutului fiecărui ciclu
cardiac. Potrivit programului calculatorului, prelucrarea datelor radioactive presupune
parcurgerea mai multor etape, în funcţie de necesităţile investigaţiei - determinarea
fracţiei de ejecţie, studiul cineticii parietale, determinarea volumelor ventriculare şi a
debitului cardiac, calcularea fracţiilor regurgitante transvalvulare.

Ca aparatură se utilizează o cameră de scintilaţie racordată la un calculator electronic


cuplat la un mecanism declanşator de unde R (electrocardiograf). Calculatorul
înregistrează ciclurile cardiace care se încadrează ca lungime în intervalul R-R, generând
histograma lungimii acestor cicluri, care apar pe osciloscop suprapuse, sub forma unei
coloane centrale; ulterior, din aceasta se va obţine imaginea sumată a unui ciclu

213
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

reprezentativ. Ciclurile cardiace de lungime mai mică sau mai mare decât intervalul R-R
analizat sunt excluse din studiu.

Deoarece intervalul de timp corespunzător sistolei se modifică puţin odată cu


variaţia ciclului cardiac, variaţiile mici de ritm (câteva cicluri pe parcursul înregistrării) nu
vor afecta studiul; tulburările severe de ritm cardiac (fibrilaţia atrială) vor provoca
distorsiunea datelor şi compromiterea studiului. Calculatoarele din ultima generaţie
sunt prevăzute cu filtre care permit eliminarea ciclurilor cardiace neconforme cu media
de timp a unui ciclu cardiac; în acest caz, timpul de achiziţionare a datelor se
prelungeşte. Calculatorul împarte intervalul R-R al unui ciclu cardiac într-un număr de
diviziuni egale, la intervale de 25-50 ms, conform programului cu care este dotat ;
fiecărei diviziuni îi corespunde o imagine secvenţială a unei faze din ciclul cardiac.
Imaginile se afişează în dinamică sau pot fi sumate, generând un ciclu cardiac
reprezentativ. Analiza calitativă şi cantitativă a imaginilor secvenţiale şi a ciclului cardiac
sumat permite obţinerea unor indicatori funcţionali ai performanţei cardiace, cum sunt
calculul fracţiei de ejecţie a VS şi studiul motilităţii pereţilor ventriculari.

Metoda de marcare in vitro, datorită unei excelente eficienţe a marcării hematiilor


(>97%), este din ce în ce mai utilizată. În cadrul acestei tehnici, ionul pertehnetat
traversează membrana intactă a hematiei, iar 99mTc, care a fost redus la un status de
oxidare inferior (valenţa IV), se leagă la nivelul lanţului β al hemoglobinei. Agentul
reducător preferat este clorura stanoasă, deoarece penetreaza membrana eritrocitară.
În timpul marcării, 99mTc -TcO4 este adus în contact cu eritrocitele tratate în prealabil cu
ioni stanoşi. Pentru a preveni reducerea celulară a pertechnetatului şi marcarea altor
componente sanguine sau tesuturi, se utilizează un agent de oxidare nepenetrabil -
hipocloritul de sodiu pentru oxidarea ionilor stanoşi extracelulari. Evitarea centrifugării
micşoreză afectarea celulară care se produce în timpul radiomarcării. Doza de
pertechnetat utilizata este de 20-30 mCi (740-1110 MBq), în funcţie de greutatea
pacientului. Se utilizează eluat proaspăt de 99mTc TcO4 - din generator 99Mo/99Tc,

214
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

preparat în ultimele 24 h, pentru a garanta o proporţie de 99Tc scăzută. În caz contrar


99
Tc poate fi în competiţie cu 99mTc pentru marcarea hematiilor. Hematiile marcate au un
timp biologic de înjumătăţire de 29 h, iar 25% din doza injectată este excretată în urină
în primele 24 h. Tabelul 1.9 prezintă câteva dintre substanţele care interferă cu
marcarea hematiilor cu 99mTc.

Tabelul 1.9
Substanta Mecanism
Heparina Formare de heparina marcata
Metil DOPA, Hidralazina Oxidarea ionului stanos
Digoxin, Prazosin, Propanolol Mecanism necunoscut
Substante de contrast iodate anionice Competitie cu sistemele de transport

Protocol de investigaţie la repaus

Testul MUGA este realizat prin sincronizarea cu EKG şi începe la cel puţin 15 min după
administrarea radionuclidului, pentru a permite omogenizarea completă a hematiilor
marcate în patul vascular. Concentraţia radionuclidului se presupune că este constantă
în toată masa sanguină. Numărul de impulsuri la nivelul VS este în relaţie, dar nu egal, cu
volumul VS. Proporţionalitatea între numărul de impulsuri la nivelul VS şi volumul VS
este o funcţie complexă ce depinde de numeroşi factori care includ absorbţia fotonică şi
gradul de împrăştiere. Metodologia la echilibru se bazează pe analiza unei sume de 200-
800 cicluri cardiace. Aceasta necesită recunoaşterea momentului iniţial al ciclului cardiac
şi, pentru acest motiv, studiile la echilibru se realizează pe computer şi se sincronizează
cu unda R de pe EKG.

Rezultatul îl constituie imaginile bidimensionale (coordonate X şi Y) de la care pot


fi derivaţi anumiţi parametri (cum ar fi fracţia de ejecţie a VS). Imaginile individuale sunt
grupate cu imaginile identice (ca moment) ale bătăilor ulterioare, până când se creează
un ciclu cardiac reprezentativ. Acesta reprezintă suma datelor pe toate intervalele de
timp care creează un interval R - R şi care poate fi redat ca o mişcare continuă.

215
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Achiziţia în "frame mode" se realizează în condiţiile unui ritm regulat. Se utilizează


secvenţe cu durata de 40 ms, pentru studiile la repaus (MUGA) şi de 30 ms pentru
studiile la efort (MUGX). Intervalul R-R se împarte în 16, 20 sau 24 de secvenţe, cu
durată egală, în funcţie de programul utilizat, deoarece se doreşte determinarea cu cât
mai mare acurateţe a datelor diastolice. Datorită programului din computer, fiecare
ciclu cardiac este temporar stocat în memoria intermediară. Pot fi eliminate toate
bătăile cu ciclu R-R mai lung sau mai scurt decât intervalul R-R predeterminat.
Utilizatorul poate preselecta o fereastră de primire sau o fereastră care poate fi
programată să se modifice automat, în funcţie de media bătăilor anterioare. În general,
orice studiu cu mai mult de 15% bătăi eliminate trebuie evaluat critic înainte de a fi
utilizat. Algoritmurile de stocare a bătăilor ectopice sunt eficace în studiile MUGX,
pentru care durata intervalului R - R se modifică rapid şi continuu datorită streslui.

În fibrilaţia atrială, FEVS derivată dintr-o medie a duratei ciclului cardiac R-R este, de
obicei, adecvată pentru interpretare, nefiind eliminate prea multe bătăi. În cazul unui
focar ectopic ventricular, bătăile ectopice şi postectopice, timpul de umplere
ventriculară mai scurt, respectiv mai lung, au ca rezultat volume ventriculare diferite de
cele ale bătăilor normale. Este logic să excludem aceste bătăi, deoarece degradează
datele funcţionale obţinute. Imaginile MUGA la repaus au, de obicei, 200 000 impulsuri
în telediastolă şi ar trebui să aibă 6 000 de impulsuri la nivelul zonei de interes diastolice
(în VS). Un număr mai mic de impulsuri poate determina o scădere a acurateţei
studiului. Pentru o evaluare optimă a anatomiei şi motilităţii pereţilor sunt necesare
achiziţii la repaus din incidenţe anterioară, laterală stângă sau oblic anterioară stângă la
70° profundă şi oblic anterioară stângă superficială la 40° sau septală. În cazul unui
studiu MUGA tipic, imaginile din incidenţa septală (oblic anterioară stângă) necesită
iniţial selectarea orientării prin care se separă cel mai bine cei doi ventriculi, septul
interventricular fiind poziţionat vertical.

216
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Evaluarea kineticii peretelui ventricular . Alături de evaluarea seriată a fracţiei de ejecţie,


angiocardiografia radioizotopică la echilibru permite evaluarea motilităţii pereţilor
ventriculari în condiţii de repaus şi pe parcursul unor probe fiziologice sau farmacologice
la bolnavii cardiovasculari, indiferent de starea generală sau hemodinamică.

Iniţial, aprecierea motilităţii pereţilor ventriculari prin tehnica radioizotopică, s-a


bazat pe principii geometrice, derivate din ventriculografia de contrast. În prezent se
foloseşte metoda radioactivitate/timp, care prezintă avantajul că permite nu numai
evaluarea peretelui ventricular tridimensional, putându-se aprecia independent
modificarea volumului sanguin în diversele regiuni ale ventriculului stâng.

Mişcarea peretelui ventricular poate fi apreciata calitativ prin analiza vizuală a


participarii diferitelor segmente ventriculare la contracția sistolica si relaxarea diastolică.
In acest scop, pe osciloscopul calculatorului este redată, cu viteză redusă, dinamica
desfăşurării ciclului cardiac reprezentativ. În situaţii normale, odată cu inceputul sistolei,
trebuie să se contracte simultan toate segmentele peretelui ventricular, unii pereţi
prezentând o excursie mai mare ca a altora.

In general, pereţii anterior, posterior şi lateral par să se deplaseze mai mult decat septul,
peretele apical şi cel inferior. Anomaliile segmentale de mişcare a peretelui se descriu ca
hipokinezie - în care peretele respectiv prezintă o miscare diminuată, akinezie - în care
este absentă mişcarea peretelui, şi diskinezie - cand peretele respectiv prezintă o
mişcare paradoxală (relaxare sistolică, cu revenire în diastolă).

Evaluarea mişcării pereţilor ventriculului stâng se mai poate face conform programului
calculatorului, prin metoda suprapunerii imaginilor cardiace în telesistolă şi telediastolă,
după o prealabilă delimitare (cu culori diferite) a perimetrelor corespunzătoare. Se
evidenţiază astfel calitativ şi cantitativ anomaliile de mişcare ale diferitelor segmente
ventriculare. Prin acest studiu sunt bine evidenţiate mişcările paradoxale, porţiunea
segmentală dissinergică în sistolă depăşind conturul diastolic.

217
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Pentru o evaluare precisă a tulburărilor mişcărilor pereţilor ventriculari este


necesar ca studiul să se efectueze în proiecţii multiple: în incidenţa anterioară este bine
vizualizat peretele antero-lateral, apical şi inferior; în incidenţa OAS 45° se evidenţiază
peretele posterior, apical, septul şi o mică porţiune din peretele anterior; incidenţa LS
permite studierea peretelui lateral, apical, inferior şi o mică porţiune din peretele
posterior.

Evaluarea funcţiei sistolice. După achiziţionarea sincronizată electrocardiografic cu unda


R a ciclurilor cardiace, calculatorul afişează imaginile secvenţiale ale unui ciclu cardiac
reprezentativ descompus, conform programului, într-un număr de 16, 20 sau 24
secvenţe.

Dintre aceste imagini secvenţiale se selectează imaginea cardiacă în care ventriculul


stâng este în diastolă şi imaginea în care acesta este în sistolă; în continuare, se
delimitează precis, cu markerul electronic, conturul ventricular în diastolă şi în sistolă,
marcând linia septului interventricular, a planului aortic şi mitral, precum şi conturul
lateral şi apical. Prin suprapunerea imaginilor ventriculului stâng delimitat în telediastolă
şi în telesistolă, programul calculatorului determină automat atât radioactivitatea din
telediastolă, cât şi pe cea din telesistolă, pe care le afişează sub forma unei curbe
radioactivitate/timp. Această curbă, corectată prin scăderea automată a fondului
radioactiv, este formată dintr-un segment oblic descendent, corespunzător ejecţiei
ventriculare, şi un segment ascendent, denivelat, corespunzător umplerii rapide şi
respectiv lente a ventriculului stâng. Calculatorul afişează automat atât imaginea
ventriculului stâng separat în telediastolă şi telesistolă, cât şi curba radioactivităţii
ventriculare; concomitent este prezentată procentual valoarea fracţiei de ejecţie.

În fig. sunt prezentate curba radioactivităţii VS în raport cu fazele de umplere şi golire


într-un ciclu cardiac şi etapele parcurse pentru obţinerea fracţiei de ejecţie.

218
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Faţă de angiocardiografia de contrast, determinarea fracţiei de ejecţie prin tehnica


angiocardiografiei la echilibru prezintă următoarele avantaje:

 este neinvazivă;
 nu modifică starea hemodinamică a bolnavului;
 este uşor de efectuat, repetabilă şi reproductibilă;
 are largă aplicabilitate clinică;
 permite efectuarea de studii în repaus, la efort şi după intervenţii
medicamentoase;
 prezintă iradiere mult mai redusă;
 este precisă, cu indice de corelare cu angiocardiografia de contrast R = 0,90-0,95;
 apreciază modificări de volume şi nu de geometrie cardiacă.

Funcţia sistolică este dată prin determinarea FEVS. Imaginile MUGA şi MUGX permit
măsurarea fracţiei de ejecţie a VS în incidenţa septală. Pentru a calcula FEVS se
desenează o curbă timp - radioactivitate pe o arie de interes la nivelul VS. Se alege o
secvenţă în telediastolă, cu cel mai mare număr de impulsuri, şi o secvenţă în telesistolă,
cu cel mai mic număr de impulsuri. Se delimitează o arie de interes de fond, adesea de
formă semilunară, plasată inferolateral şi adiacent faţă de VS, la sfârşitul sistolei.

219
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Fracţia de ejecţie a VS (FEVS) se calculează astfel:


nr .de impulsuri∈TD−nr . de impulsuri∈TS
FEVS= x 100
nr .de impulsuri TD−nr . de impulsuri de fond

unde: TD reprezintă telediastola, iar TS - telesistola.

Fondul radioactiv în studiile MUGA tradiţionale se situează la nivelul de 50-70%


din radioactivitatea VS (o corecţie de fond mai mare → o FE mai mare). Structurile
extracardiace (splină, aortă descendentă, atriu stâng) pot genera false creşteri ale
numărului de impulsuri în fondul radioactiv şi false modificări ale fracţiei de ejecţie a VS,
dacă sunt incluse în aria de interes aleasă pentru background.

Evaluarea ventriculară este realizată, de obicei, în incidenţă septală şi se poate face în


mod global sau pentru anumite segmente miocardice. Fracţiile de ejecţie ale VS, globală
sau regionale sunt:

 globală: 50% (60% ± 10%)


 la nivelul segmentului infero-apical >70%
 la nivelul segmentului postero-lateral: 55-70%;
 la nivelul segmentului septal: 40-55%.

Protocol de investigaţie la efort

Angiocardiografia radioizotopică prin tehnica la echilibru, efectuată la efort, s-a


dovedit foarte sensibilă în aprecierea performanţei ventriculare stângi, cu sensibilitate
deosebită în detectarea cardiopatiei ischemice. Deoarece sensibilitatea detectării
cardiopatiei ischemice este direct proporţională cu gradul efortului, acesta trebuie să se
realizeze la nivelul maxim. Atunci când se utilizează bicicleta ergometrică, în poziţie
culcată sau semiculcată (în vederea minimalizării mişcării pacientului), nivelul efortului
maxim este anunţat de oboseala musculară şi de crampe la nivelul membrelor
inferioare. Borer a raportat că FEVS şi motilitatea regională la nivelul VS în timpul
efortului au fost anormale la mulţi pacienţi cu boală coronariană. Protocolul de
investigaţie la efort constă în: după un test MUGA în repaus, la are s-a obţinut o imagine

220
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

a motilităţii regionale şi a funcţiei VS, pacientul este rugat să execute un efort progresiv
la bicicleta ergometrică. În timp ce pacientul lucrează, se achiziţionează datele din
incidenţa septală cea mai bună la fiecare nivel de efort, pe o perioadă suficientă pentru
a putea obţine informaţii demne de încredere.

Sarcina de lucru este exprimată în watti, la o viteză a pedalării de 50 rot/min.


Strategia constă în a aştepta un minut la fiecare nivel, pentru stabilizarea ritmului
cardiac după creşterea sarcinii de lucru, şi a înregistra datele la fiecare nou nivel de efort
îndeplinit. Sarcina de lucru poate creşte cu câte 25 W sau mai mult, până la un nivel
maxim de lucru de 100-175 W. Trebuie acordată mare atenţie poziţionării cordului în
mijlocul cârnpului de investigaţie. În cele mai multe cazuri, pacienţii cu boală
coronariană pot efectua exerciţiul până la un nivel de 50-75 W, dar atleţii sunt capabili
să execute un efort până la nivelul de 150-175 W, cu apariţia târzie a produşilor lactici
care determină un platou al indicilor hemodinamici. Presiunea sanguină şi pulsul sunt
monitorizate în timpul efortului pentru a putea calcula dublul produs dintre presiunea
sanguină sistolică şi frecvenţa cardiacă. Un produs >24 000 indică vârful optim de stres.
Acest nivel de vârf al stresului este mai dificil de obţinut cu pacientul în decubit decât
prin exerciţiul la bandă rulantă. Este important pentru analiză să se obţină o densitate
suficientă de impulsuri (impulsuri per pixel) în momentul de vârf al stresului, în special
pentru a se face comparaţie cu nivelul de repaus. În multe studii, datele la efort sunt
suboptimale. Dacă pacientul nu poate termina nivelul de efort, atunci se scade în mod
judicios nivelul de sarcină, astfel încât să se menţină un dublu produs satisfăcător, care
să asigure completarea studiului. Vasoconstricţia apărută la nivelul vaselor membrului
superior sugerează precoce dificultatea completării etapei. Pacientul este monitorizat
EKG pentru a identifica modificările ischemice.

Nivelul minim de efort care poate oferi date de încredere este de 50 W, de aceea
este preferat ca nivel de start. De asemenea, dacă pacientul nu are un istoric care să
compromită toleranţa la efort, creşterea nivelului se face din 50 W în 50 W. Se fac

221
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

achiziţii de câte 3 000 000 impulsuri pentru fiecare etapă, sunt necesare 3-5 min pentru
colectarea datelor la fiecare nivel în cazul testului MUGA la efort. Creşterea frecvenţei
cardiace induse de efort stă şi la baza unor probleme de natură tehnică. Deşi se aşteaptă
ca rata cardiacă să se stabilizeze faţă de efort, uneori aceasta creşte din nou după ce a
început achiziţia. Ca o consecinţă, secvenţele mai târzii în intervalul R-R primesc din ce în
ce mai puţine date, în timp ce numărul predeterminat de secvenţe cu durată individuală
de 30-40 ms, care traversează intervalul R-Rrămâne constant. Acest fapt scade
acurateţea datelor diastolice.

La subiecţii normali, în timpul efortului, fracţia de ejecţie ventriculară stângă


creşte de obicei cu circa 5% peste nivelul ei din repaus şi aproximativ 90% din bolnavii cu
cardiopatie ischemică severă prezintă o rezervă ventriculară stângă redusă, fapt care se
manifestă prin incapacitatea fracţiei de ejecţie de a creşte. Astfel, la efort, ariile
hipoperfuzate ale miocardului distal faţă de nivelul leziunilor stenotice nu răspund cu o
contracţie eficientă; în acest fel apar anomalii de mişcare ale peretelui, cu fracţia de
ejecţie scăzută global sau regional.

La persoanele de sex feminin normale şi la adulţii vârstnici se poate obţine o lipsă


a creşterii FEVS. La pacienţii cu boală coronariană, FEVS la efort scade semnificativ, dacă
bolnavul execută efortul până la apariţia pe EKG a ischemiei, dar se poate să nu scadă
dacă pacientul face exerciţiul până la starea de fatigabilitate. Prezenţa unei afecţiuni
valvulare, a unei miopatii sau a unei boli cardice congenitale poate determina un
răspuns mai scăzut la efort al FEVS. Acest fapt este posibil şi în cazul pacienţilor cu
hipertensiune, prolaps de valvă mitrală sau bloc de ramură stângă.

Evaluarea motilităţii peretelui la stres. Noile anomalii de motilitate dezvoltate la


efort pot sugera o boală coronariană semnificativă, dar nu s-au raportat date detaliate
despre acest fapt.

Evaluarea funcţiei sistolice la stres. Răspunsul fiziologic aşteptat al VS la efort


constă într-o creştere a FEVS, probabil mediată prin reflex central şi stimulare umorală
222
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

catecolaminică. Răspuns normal îl constituie atât o creştere de 5 sau mai multe unităţi
(în valoare absolută) a FEVS, cât şi nemodificarea acesteia. Când volumul VS este mic,
FEVS nu creşte la efort; de asemenea, dacă în repaus FEVS este înaltă (>70%), la efort
este posibil să nu apară o crestere semnificativă a sa.

Totuşi, alterarea fracţiei de ejecţie în cursul efortului reprezintă singurul indicator


al răspunsului ventricular anormal la bolnavii la care nu s-au evidenţiat anomalii
segmentale de contracţie. Răspunsul fracţiei de ejecţie confirmă sau infirmă prezenţa
cardiopatiei ischemice. Studiile clinice ale mai multor autori arătat că determinarea
fracţiei de ejecţie şi studiul mişcării pereţilor ventriculari la efort prin tehnica
angiocardiografică "la echilibru" au o mai mare sensibilitate in depistarea cardiopatiei
ischemice decât electrocardiografia la efort, respectiv 90-95% pentru tehnica
radioizotopică, faţă de 60-70% pentru studiul electrocardiografic. Deoarece o mare
varietate de afecţiuni cardiace, inclusiv leziunile valvulare şi cardiomiopatiile, pot
produce răspunsuri ventriculare anormale la efort, modificarea fracţiei de ejecţie nu
este specifică cardiomiopatiei ischemice, evidenţierea modificărilor cineticii parietale
fiind relativ specifică acestei afecţiuni.

Controlul calităţii testelor MUGA

Pentru a asigura calitatea studiilor, atât în repaus cât şi la stres, trebuie evaluate:
timpul total de achiziţie, numărul total de impulsuri achiziţionate, procentul bătăilor
excluse în fiecare perioadă de achiziţie şi condiţiile de stres, durata stresului, nivelul de
sarcină atins, frecvenţa cardiacă şi răspunsul presiunii sanguine. Cei doi ventriculi
trebuie să fie clar separaţi, septul să fie vizualizat de la planul valvei aortice până la apex,
iar atriul stâng să se afle în continuarea VS. Planul incidenţei anterioare este mai drept
cu 45° faţă de planul celei oblice anterioare stângi.

Regiunile de interes selectate pentru calcularea FE vor fi mai întâi examinate,


pentru a ne asigura că toate sunt optime şi că nu includ radioactivitate din cavităţile
cardiace adiacente. Cele mai frecvente erori făcute la selectarea ariei de interes de la
223
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

nivelul VS constau în includerea de radioactivitate din atriul stâng (cu subestimarea


FEVS) şi includerea aortei descendente sau splinei în aria de interes pentru background
(cu supraestimarea FEVS).

De reţinut câteva consideraţii importante pentru calcularea FEVS:

 forma curbei timp-radioactivitate;


 număr net de impulsuri în diastolă >6 000;
 supraestimarea numărului de impulsuri în telediastolă determină creşterea FEVS;
 supraestimarea numărului de impulsuri în telesistolă determină creşterea FEVS;
 arie de interes "strâmtă" în jurul VS produce scăderea FEVS;
 includerea splinei sau aortei în aria de interes pentru background determină
creşterea FEVS.

Scăderea sistematică a numărului de impulsuri pe secvenţele finale ale ciclului cardiac se


datorează variabilităţii intervalului R-R (aritmie sinusală sau modificarea intervalului R-R
în timpul efortului), cu inadvertenţe în calcularea evenimentelor diastolice. Deşi erorile
metodologice (± 4% din valoarea FE) şi biologice (± 3% din FE) care intervin în calcularea
FE sunt reduse, se impune atenţie la interpretarea studiilor seriate. Determinarea FEVS
prin studii radionuclidice constituie un standard de aur pentru calcularea FE în general,
deoarece este neinvazivă, derivă din cercetarea a 200-800 bătăi normale consecutive şi
nu necesită injectarea unei substanţe de contrast, care poate perturba contracţiile. La
mai puţin de 30% din cazuri, calcularea FEVS este mai puţin precisă, datorită unui volum
ventricular mai mare, care atenuează radioactivitatea VS şi astfel relaţia dintre
radioactivitatea VS şi volumul ventricular devine neliniară.

Alţi indicatori determinaţi prin AGCR-S

Se pot obţine următorii indicatori:

 fracţia de ejecţie a ventriculului drept;


 raportul numărului de impulsuri/bătaie;

224
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

 imaginea volumului bătaie;


 analiza de fază şi imagine.

Fracţia de ejecţie a ventriculului drept (FEVD). Determinarea FEVD prin metoda


MUGA este similară cu cea prin care se măsoară FEVS. Deoarece excluderea atriului
drept este dificilă, FEVD este subestimată atunci când se evaluează prin metoda la primă
trecere. FEVD determinată prin proceduri MUGA este reproductibilă, şi în mod normal,
este de 40% ± 7%. Ocazional, in cine-format, se pot identifica anomalii de motilitate la
nivelul peretelui VD, deoarece VD este totdeauna bine vizualizat în studii planare sau
SPECT.

Raportul număr de impulsuri/bătaie. Este proporţional cu volumul de sange


expulzat de ventricul la fiecare bătaie (volum-bătaie). În calcul se elimină fondul, iar
acest indice se exprimă prin:
VS(nr . impulsuri TD−nr . impulsuri TS)
Raportul numă r de impulsuri/b ă taie=
VD (nr impulsuri TD−nr . impulsuri TS)

unde VS = ventricul stâng, VD = ventricul drept, TD = telediastolă, TS = telesistolă.

Raportul ar trebui să fie egal cu 1, dar, datorită subestimării FEVS prin testul MUGA,
acesta este uşor supraestimat . Valorile cuprinse între 1,3 şi 1,5 sunt considerate
normale. Semnificaţia clinică a regurgitării valvulare aortice sau mitrale se asociază cu
un raport nr. de impulsuri/bătaie >2. Asocierea regurgitaţiei valvulare cu şunturi
intracardiace invalidează acest indice. Insuficienţa cardiacă determină creşterea
indexului, iar regurgitarea valvulară la nivelul inimii drepte scade acest index. Acest
index permite cuantificarea fracţiei de regurgitare:
impulsuri/bataie−1
FEVS=
impulsuri bataie

225
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Imaginea volumului-bătaie. Secvenţa în telesistolă este scăzută pixel cu pixel din


secvenţa în telediastolă. Această imagine arată aspectul contracţiei ventriculare şi se
utilizează pentru evaluarea motilităţii peretelui ventricular şi a FE regionale. În general,
aceste imagini se obţin în incidenţă septală.

Determinarea funcţiei diastolice. Mulţi ani s-a crezut că relaxarea VS este un


proces pasiv, dar astăzi este bine stabilit că protodiastola ventriculară este un proces
activ şi că ionii de Ca2+ joacă un rol major în acest proces. S-au descris trei faze diferite
pentru diastola VS: umplerea diastolică rapidă precoce, diastasis (umplerea lentă) şi
umplerea datorată contracţiei atriale.

În perioada de umplere diastolică precoce se realizează circa 80% din umplerea


ventriculară, o mică parte are loc în diastasis, iar contracţia atrială contribuie în
proporţie de circa 10-15% la umplerea completă a VS. Contribuţia contracţiei atriale la
debitul cardiac este critică la unii pacienţi cu insuficienţă cardiacă, iar pacemaker-urile
atrio-ventriculare secvenţiale pot programa apariţia sistolei atriale şi ventriculare.
Creşterea frecvenţei cardiace are ca rezultat dispariţia diastasisului, cu o uşoară afectare
a umplerii ventriculare. Acest fapt este evident atunci când se compară curbele
ventriculare timp-radioactivitate la repaus şi la stres. Pe de altă parte, în fibrilaţia atrială
(în care nu există contracţie atrială) nu apare bătaia atrială. Această situaţie contribuie la
înrăutăţirea hemodinamicii în cazul pacienţilor cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă
cardiacă, deoarece se pierde sprijinul dat umplerii ventriculare de contracţia atrială.
Bonow a descris primul indicii diastolici prin ACGR. El a demonstrat că volumul maxim
de umplere (peak filling rate-PFR) este scăzut la mulţi pacienţi cu boală coronariană. PFR
are maximul în perioada precoce de umplere diastolică şi se obţine luând prima
derivaţie a curbei ventriculare timp-radioactivitate. Măsurarea PFR necesită o achiziţie
rapidă a secvenţelor (24 sau mai multe secvenţe/bătaie cardiacă), pentru a asigura o
bună rezoluţie temporală. Secvenţele întârziate pe curbele ventriculare radioactivitate-

226
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

timp pot avea număr limitat de impulsuri, atunci când frecvenţa cardiacă se modifică în
perioada de colectare a datelor (acest fapt apare în timpul efortului sau când există o
aritmie sinusală marcată). Secvenţele întârziate sunt, de obicei, ignorate, dar dacă
frecvenţa cardiacă se modifică în mod dramatic, componentele critice ale curbei
ventriculare întarziate se pot pierde, iar analiza funcţiei diastolice poate fi compromisă.
Datorită faptului că normalizarea PFR se face cu impulsurile din telediastolă, unitatea de
măsură este volum telediastolic/secundă.

PFR normală este de 3,3 (± 0,6 SD) şi depinde de laborator şi de tipul de software
utilizat. Valorile PFR depind de condiţiile de încărcare a inimii (presiunea aortică şi
volumul atriului stâng), de frecvenţa cardiacă, de FEVS şi de vârsta pacientului. Bonow a
arătat că PFR este direct proporţională cu FEVS, iar Bianco a demonstrat că PFR este
corelată cu frecvenţa cardiacă (pentru fiecare creştere a frecvenţei cardiace cu 10
bătăi/min, PFR creşte cu 0,4). Aceste aspecte sunt importante pentru înţelegerea
corectă a datelor despre diastola . Cu vârsta, de obicei, apare o scăderea PFR.
Modificarea funcţiei diastolice consta în reducerea PFR şi creşterea importanţei
contracţiei atriale în umplerea VS. PFR este mai mică faţă de normal la 90% dintre
pacienţii cu infarct miocardic si la 50-75% dintre pacienţii cu boală coronariană.
Contribuţia atrială la umplerea ventriculului este substanţială în cazul stenozei aortice,
cardiomiopatiei hipertrofice şi în alte situaţii asociate cu un VS rigid, necompliant, care
opune rezistenţă umplerii diastolice precoce. Această observaţie este importantă pentru
modelarea ventriculară şi apare după un infarct miocardic. La pacienţii respectivi s-au
propus, în scop terapeutic, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, deoarece
pentru aceşti bolnavi, reducerea postsarcinii este benefică.

Aplicaţiile clinice ale testului MUGA

227
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Evaluarea toxicităţii chimioterapiei. Evaluarea efectelor toxice ale doxorubicinei


asupra funcţiei VS este probabil cea mai importantă aplicaţie a lui MUGA. FEVS la repaus
scade frecvent în urma administrării unor doze cumulate de peste 500 mg/m 2 de
doxorubicină. Se produce, astfel, o afectare a miocitelor la nivel membranar şi
mitocondrial, rezultând cardiomiopatie, iniţial reversibilă dacă se întrerupe tratamentul.
Odată instalată, cardiomiopatia devine ireversibilă. În cazul în care după chimioterapie
FEVS este mai mica de 40%, medicul trebuie să-şi ia măsuri de precauţie în ceea ce
priveşte continuarea tratamentului cu doxorubicină. Pentru a preveni toxicitatea
doxorubicinei, cea mai bună strategie este supravegherea atentă a FEVS-ului in repaus,
la pacienţii care necesită această terapie. În cazul toxicităţii doxorubicinei, perfuzia
miocardică este normală, dar afectarea mitocondriilor şi membranei miocitare se
asociază cu anomalii ale metabolismului glucozei şi acizilor graşi. Nu s-a dovedit că
determinarea FEVS la efort aduce informaţii suplimentare despre starea pacienţilor care
necesită tratament cu doxorubicină. La aceştia, înaintea începerii tratamentului, este
nevoie de un consult cardiologic, pentru a depista o eventuală afecţiune cardiacă.

Evaluarea miocardului hibernant. La pacienţii cu boală coronariană


multivasculară, cu disfuncţie sistolică cronică moderată a VS, segmentele miocardice
aparent normal perfuzate (prin afectare trivasculară) sau hipoperfuzate, care prezintă
anomalii severe de motilitate (hipokinezie, diskinezie în repaus sau akinezie) se
consideră a fi hibernante. Aceste segmente pot răspunde la o restabilire chirurgicală a
fluxului coronarian, cu îmbunătăţirea motilităţii peretelui. Segmentele hibernante sunt
considerate viabile, deoarece, în ciuda hipocontractilităţii severe, starea lor se
îmbunătăţeşte după revascularizare coronariană. Ca o condiţie pentru a indica operaţia
de revascularizare, preoperator trebuie să se demonstreze că, la nivelul acestor
segmente, ischemia este indusă (scintigrafie miocardică de perfuzie).

Evaluarea miocardului siderat. O altă entitate clinică importantă este miocardul


siderat, care se referă la deprimarea regională postischemică a contractilităţii VS. Aceste

228
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

regiuni prezintă: perfuzie cardiacă normală la repaus, metabolismul acizi lor graşi
alterat, motilitate regională alterată şi utilizare anormală a calciului în celulele
miocardice. Starea acestor zone se normalizează după administrarea i. v. de
catecolamine. Condiţiile în care apare miocardul siderat sunt:

 ischemie miocardică acută sau infarct;


 intervenţie chirurgicală coronariană recentă;
 angioplastie coronariană recentă.

Aprecierea prognosticului bolii coronariene. Pentru evaluarea prognosticului bolii


coronariene sunt utile toate procedurile imagistice de cardiologie nucleară.
Determinarea fracţiei de ejecţie a VS la efort prin metoda la prima trecere s-a arătat a fi
foarte importantă în identificarea bolii coronariene severe. Scintigrafia miocardică de
perfuzie şi ventriculografia radionuclidică pot fi utile pentru prognosticarea
evenimentelor ischemice în boala coronariană. La pacienţii cu boală coronariană
simptomatici, factorii predictivi pentru apariţia evenimentelor ischemice grave (infarct
miocardic, angină recurentă,deces) sunt:

 boala coronariană evaluată angiografic ca fiind severă;


 prezenţa ischemiei pe scintigrafia miocardică de perfuzie;
 vârsta, diabetul;
 angina instabilă;
 imaginile MUGA la repaus şi la stres.

Prăbuşirea fracţiei de ejecţie a VS la efort este direct proporţională cu severitatea


(apreciată angiografic) bolii coronariene. Mărimea depresiunii segmentului ST, FEVS la
efort şi produsul dintre presiunea arterială şi frecvenţa cardiacă la efort şi sexul sunt,
fiecare în parte, factori de predicţie pentru prezenţa unei boli coronariene severe. De
fapt, chiar imposibilitatea de a continua efortul peste nivelul 1 din cadrul protocolului
Bruce este predictivă pentru o afecţiune coronariană trivasculară sau la nivelul ramurii

229
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

principale stângi. FEVS la efort este, de asemenea, o variabilă importantă pentru


predicţia decesului de cauză cardiovasculară sau a infarctului miocardic: o FEVS la efort
sub 30% se asociază cu apariţia unor evenimente cardiace în următorii patru ani. Aceste
date se aplică şi la pacienţii care au suferit un IMA.

Determinarea funcţiei cardiace. Este cunoscut faptul că, la mulţi pacienţi cu boală
coronariană, funcţia sistolică este normală, dar ventriculul stâng este rigid, cu rezistenţă
crescută la umplere. Astfel, poate să apară insuficienţă cardiacă diastolică, fără
insuficienţă sistolică. În aceste cazuri, pentru terapie se administrează blocante ale
canalului de calciu, nitroglicerină sau inhibitori ai enzimei de conversie. După IMA are
loc un proces de remodelare a VS, iar pentru evaluarea efectelor terapeutice ale
inhibitorilor enzimei de conversie pot fi utile măsurători seriate ale FEVS-ului şi ale
parametrilor diastolici. În mod caracteristic, VS apare rigid şi are rezistenţă crescută la
umplere în boala coronariană, stenoza aortică şi cardiomiopatia hipertrofică.

Evaluarea funcţiei ventriculului drept. Statusul funcţional al VD prezintă


importanţă pentru evaluarea pacienţilor cu:

 infarct de VD (cei mai mulţi prezintă şi infarct inferior de VS);


 boală pulmonară obstructivă cronică (cu sau fără cord pulmonar);
 afecţiuni cardiace congenitale;
 displazie de VD sau sindrom Uhl.

Cuantificarea regurgitaţiei valvulare. La pacienţii cu disfuncţie valvulară unică şi


care nu prezintă şunturi intracardiace se poate evalua şi cuantifica insuficienţa aortică
sau insuficienţa mitrală prin test MUGA, dar această aplicaţie nu şi-a câştigat
popularitate.

Evaluarea anevrismelor şi pseudoanevrismelor de VS. Anevrismele de VS apar


frecvent şi urmează după un infarct miocardic acut. Predominant se localizează la nivelul
apexului VS şi conţin adesea un trombus intraluminal, dar sunt identificaţi şi la nivelul

230
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

segmentului postero-bazal. Conţin ţesut cicatriceal, care alternează cu ţesut non-


ischemic. Anevrismele adevărate rareori se rup.

Pseudoanevrismele apar ca rezultat al rupturii miocardice, detenninând apariţia


unei pericardite. Datorită faptului că prin rupere se pot produce sângerări cataclismice,
se impune intervenţie chirurgicală de urgenţă. Aceste anevrisme se produc frecvent
postero-lateral şi au un col, ce se observă pe angiografia cu substanţă de contrast. Pe
imaginile MUGA, acestea sunt identificate prin vizualizarea a trei cavităţi cardiace,
respectiv VD, VS şi pseudoanevrismul. Apar după infarct miocardic, endocardite
bacteriene, intervenţie chirurgicală şi, probabil, traumatisme.

Explorarea perfuziei miocardice

Se bazează pe proprietatea unor radiotrasori injectaţi intravenos de a fi extraşi


din sânge şi reţinuţi în celulele miocardice, proporţional cu fluxul sanguin coronarian
care irigă regiunea miocardică respectivă. Detecţia externă a radiaţiei gamma emisă de
aceşti radiotrasori reproduce pe imaginea scintigrafică starea perfuziei miocardice.

Indicatii
Scintigrafia miocardică de perfuzie la repaus este indicată pentru:

 detectarea prezenţei şi extinderii leziunilor miocardice în primele 6 h


(sensibilitate 100%), până la 24 h (sensibilitate 75%) după un presupus infarct
miocardic acut;
 evaluarea reuşitei by-pass-ului în perioada postoperatorie iniţială.

Scintigrafia miocardică de perfuzie la efort este indicată pentru:

 Screeningul pacienţilor cu risc crescut de boală coronariană;


 Evaluarea semnificaţiei patologice a stenozelor anatomice descoperite la
angiografia coronariană;
 Estimarea gradului de lezare miocardică şi a ischemiei reziduale după infarct
miocardic;

231
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

 Determinarea prognosticului şi stabilirea planului tratamentului de recuperare


după infarct miocardic;
 Evaluarea şi urmărirea pacienţilor după by-pass coronarian, angioplastia
coronariană transluminală percutană (PTCA) sau tratament trombolitic;
 Diferenţierea între cardiomiopatia de cauză ischemică şi alte forme de
cardiomiopatie;
 Furnizarea de informaţii ajutătoare în evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi,
stenozei subaortice hipertrofice idiopatice şi a hipertrofiei septale asimetrice,
hipertrofiei ventriculare drepte, afecţiunilor cardiace congenitale.

Scintigrafia miocardică de perfuzie la repaus şi la efort este indicată pentru:

 Diagnosticul bolii coronariene (dureri toracice atipice, probabilitatea prezenţei


bolii coronariene);
 Clasificarea pacienţilor pe grupe de risc şi caracterizarea viabilităţii miocardului
o După infarct miocardic acut;
 Înainte de o intervenţie chirurgicală vasculară (boală vasculară periferică,
anevrism de aortă abdominală, intervenţie chirurgicală la nivelul arterei
carotide);
 Înainte şi după by-pass coronarian, angioplastie, tromboliză;
 Evaluarea perfuziei miocardice atunci când angiografia coronariană evidenţiază
leziuni minore;
 Detecţia infarctului miocardic acut;
 Evaluarea posibilei recuperări a funcţiei ventriculare stângi prin identificarea
zonei miocardice cicatriceale (detecţia infarctului miocardic cronic sechelar);
 Aprecierea semnificaţiei funcţionale a leziunii de stenoză la cei cărora urmează să
li se efectueze by-pass-ul aorto-coronarian, delimitarea ariei ventriculare
hipoperfuzate şi evaluarea reuşitei grefei;
 Evaluarea altor afecţiuni
232
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

 Cardiomiopatie hipertrofică;
 Boală Kawasaki;
 Arteră coronară stângă atipică;
 Corectarea unei transpoziţii a marilor vase;
 Sindrom X.

Radiofarmaceutice
În scintigrafia miocardică de perfuzie sunt utilizate următoarele radiofarmaceutice:

• 201-Taliu;

• radiofarmaceutice marcate cu 99m-Tc;

• radiofarmaceutice marcate cu 123-I;

• radiofarmaceutice cu emisie de pozitroni.

201-Tl.

În decursul timpului, în studiile experimentale şi clinice s-a utilizat o serie de


radiotrasori cu tropism pozitiv pentru miocardul normal perfuzat, cum sunt: Potasiu-43,
43
K) şi bioanalogii săi, Rubidiu-87 (87Rb), Cesiu-129 (129Ce), Taliu-201 (201TI). Radiotrasorul
cel mai larg utilizat în prezent este Taliu-20 1 (201Tl), care s-a impus faţă de ceilalţi
radiotrasori prin următoarele avantaje farmacokinetice, fizico-chimice şi radiobiologice:

 extracţie miocardică ridicată : 90% din trasorul aflat în fluxul coronarian;


 staţionare miocardică suficientă pentru a permite obţinerea de imagini
scintigrafice de bună calitate, în incidenţe multiple, în repaus şi la efort;
 timp de înjumătăţire fizic relativ scurt: 73 de ore;
 prezintă fenomenul de redistribuţie, ceea ce permite evaluarea viabilităţii celulei
miocardice, realizând diferenţierea, pe un singur studiu, între ischemie şi necroză;
 iradiere scăzută a organismului - 0,02 rads/mCi pentru cord şi 0,06 rads/mCi
pentru întregul corp.

233
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

După injectarea intravenoasă, cantitatea de taliu captată de miocard depinde de


fluxul sanguin coronarian, de masa ţesutului miocardic şi de integritatea celulelor
miocardice. Taliul sanguin coronarian este extras rapid de celulele miocardice integre,
cu o eficienţă de 90%. Concentraţia maximă miocardică a 201-Taliuiui se atinge la 5-15
min de la injectarea radiotrasorului. Cantitatea totală de taliu acumulată de cordul
normal este limitată de concentraţia taliului care circulă prin coronare; 5% din doza
injectată se localizează în miocard, 90% în organele extracardiace - muşchi, sistem
gastro-intestinal, rinichi - care servesc drept rezervoare sistemice de taliu, iar restul
rămâne în sistemul vascular. Excreţia radiotrasorului este predominant urinară, rinichii
fiind organe critice de iradiere (3-5 rad/mCi).
201
Taliu este un analog al potasiului, produs în ciclotron, cu un timp de
înjumătăţire fizic de 73 ore. După injectarea iv. a clorurii de 201-Tl, clearance-ul acestuia
din sânge este rapid. Ţesutul miocardic normal extrage aproximativ 85-90% din
cantitatea prezentă în sângele arterial coronarian la prima trecere. Distribuţia în inimă
se face în concordanţă cu fluxul sanguin miocardic regional şi cu viabilitatea celulei
miocardice. Ca şi potasiul, preluarea 201-TI în celula miocardică se bazează pe
integritatea membranei celulare şi a mecanismelor de transport activ. Circa 3-5% din
doza totală injectată se localizează în miocard, atunci când 201-TI este administrat în
timpul efortului. Apoi apare o redistribuţie rapidă, pe măsură ce concentraţiile
intracelulare şi extracelulare se deplasează către un echilibru asemănător cu cel existent
în cazul potasiului.

Cinetica 201Tl-ului permite folosirea sa în studii de perfuzie miocardică la efort în


care radionuclidul este administrat în momentul de efort maxim. Imaginile iniţiale se
achiziţionează imediat după efort, pentru a obţine informaţii despre perfuzia miocardică
regională. Imaginile repetate în faza de redistribuţie (2-4 ore mai târziu) vor arăta
schimbările apărute în distribuţia 201Tl-ului. Defectele de captare existente pe imaginile

234
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

obţinute la efort care se normalizează în timpul perioadei de redistribuţie reprezintă


zone de ischemie miocardică, pe când cele care nu se normalizează, zone de cicatrizare.

Combinarea scintigrafiei la efort folosind 201TI cu EKG de efort a îmbunătăţit


sensibilitatea şi specificitatea depistării bolii coronariene de la 65% la aproximativ 85%.
Au fost dezvoltate diferite metode de cuantificare a fixării 201TI pe diferite segmente
miocardice. Ele implică, în general, o reprezentare grafică a gradului de captare a 201-TI
la nivelul segmentelor miocardice analizate. Astfel de tehnici au o acurateţe şi o
reproductibilitate mai bună decât simpla estimare vizuală.

Un avans tehnic important a fost reprezentat de dezvoltarea tehnicii SPECT.


Folosind o cameră gamma montată pe un suport rotativ şi având interfaţă pentru
computer, se obţin imagini multiple, pe măsură ce camera efectuează o mişcare
rotatorie transaxială în jurul toracelui. Protocoalele standard necesită o achiziţie 64-
cadre pe 360° sau 32-cadre pe 180°. Noile gamma-camere cu capete multiple (de
exemplu, sistemele SPECT cu două şi trei capete) captează datele din mai multe unghiuri
simultan, scurtând considerabil timpii de achiziţie. Aceste cadre brute sunt apoi
reconstruite pe calculator, pentru a furniza secţiuni multiple cu grosimea de 5-6 mm,
paralele cu axurile inimii. SPECT a crescut sensibilitatea detectării anomaliilor de
perfuzie cu 201Tl la 90% prin scăderea problemelor tehnice datorate atât ţesuturilor moi
şi a sânului, cât şi suprapunerii radioactivităţii ţesutului miocardic normal peste cel al
unei zone cu radioactivitate scăzută (ambele reprezentând probleme inerente
scintigrafiei planare cu 201TI). Spre deosebire de radiotrasorii marcaţi cu techneţiu,
imaginile scintigrafice oferite de studiile cu 201Tl sunt de o calitate mai slabă, datorită
atât energiei gamma joase, 80 keV, cât şi dozei injectate (2-4 mCi).

Radiofarmaceutice marcate cu 99mTc.

Alături de 201-Tl, care a fost cel mai larg utilizat în medicina nucleară, au apărut
recent noi molecule de marcaj, împreună posedând proprietăţi fizice care sunt mai
convenabile pentru imagistica scintigrafică miocardică în raport cu taliul; timpul de
235
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

înjumătăţire scurt (6 ore), energia gamma de 140 keV şi posibilitatea de administrare a


unei doze mai ridicate au condus la o detecţie mai eficientă şi implicit la obţinerea unor
imagini miocardice de o calitate superioară. Dintr-un număr mai mare de astfel de
trasori, au fost reţinuţi pentru practica uzuală numai doi: Sestamibi (CARDIOLITE*) şi
Tetrofosmin (MYOVIEW*). Aceste produse sunt complexe cationice, au o penetrabilitate
intracelulară, probabil pasivă, dependentă de gradientul de concentraţie şi de diferenţa
de potenţial membranar ce există între exteriorul şi interiorul celulei, cu o fixare stabilă
la nivel mitocondrial, fără a exista o redistribuţie semnificativă. Aceste molecule care
sunt captate de miocard în cursul primului pasaj (cu un coeficient de extracţie mai redus
decât al taliului, în jur de 40-50%) rămân un timp mai îndelungat în celulele miocardice,
având un comportament apropiat de cel al microparticulelor.
99m
Tc-sestamibi (Cardiolite). Aprobat de Federaţia Americană pentru controlul
medicamentelor (FDA) pentru utilizarea clinică în anul 1991, este un compus izonitril
care este extras din circulaţia arterială proporţional cu fluxul sanguin şi este legat de
proteinele intracelulare. Este un complex lipofilic de izonitril, cu o sarcină pozitivă;
structural, el conţine şase componenţi izonitril în jurul unui atom central de 99mTc. În
99m
contrast cu 201-TI, transportul Tc sestamibi prin membrana celulară este pasiv.
Fixarea şi reţinerea 99mTc sestamibi necesită existenţa unei membrane celulare intacte şi
integritatea mitocondriei, deoarece fixarea cardiacă se realizează prin gradienţi
electromecanici prin membranele mitocondrială şi sarcolemală. Reţinerea în
mitocondrie se datorează unui înalt potenţial transmembranar negativ. Eficienţa de
extracţie a 99mTc-sestamibi este aproximativ jumătate din cea a 201Tl, iar fracţia de
extracţie scade pe măsură ce fluxul coronarian creşte. 99mTc-sestamibi este disponibil sub
formă de kit, cu termen de utilizare în 24 h. Datorită caracteristicilor fizice ale 99mTc, se
pot administra doze de 10 ori mai mari decât pentru 201Tl, rezultând o îmbunătăţire a
calităţii imaginilor.

236
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

99m
Tc-sestamibi nu are o redistribuţie semnificativă, ca în cazul 201-TI, de aceea la
câteva ore de la injectare imaginile arată aceleaşi zone de perfuzie scăzută datorate
ischemiei sau infarctului ca şi în momentul injectării. Diferite protocoale publicate au
folosit Sestamibi în corelaţie cu efortul fizic sau cu stresul farmacologic, pentru a
diferenţia zonele de ischemie de cicatricele postinfarct. Prin ajustarea dozelor pentru
repaus şi efort, procedurile pot fi efectuate în aceeaşi zi, respectând, în general, acelaşi
protocol ca în cazul utilizării 201-TI. Datorită retenţiei sale în miocard, poate fi folosit
pentru evaluarea motilităţii peretelui miocardic, sincronizat cu EKG (EKG-gated) atât cu
tehnici planare, cât şi cu SPECT. Fixarea hepatică a 99mTc-sestamibi este înaltă şi, cu toate
că clearance-ul hepatobiliar este relativ rapid, radioactivitatea hepatică şi intestinală
prezente la 1h după injectare poate masca peretele miocardului inferior. Raportul
radioactivitate cord/radioactivitate ficat este supraunitar imediat după injectare (la
stres) şi creşte progresiv după următoarele 3 h. După injectarea la repaus, raportul
iniţial cord/ficat creşte progresiv, astfel că după 2 h raportul devine unitar. Datorită
acestei biodistribuţii, momentul optim de începere a investigatiei SPECT pentru studiile
la efort este la 30 min după injectare. În tabel se prezintă iradierea indusă de 201-TI şi
99mTc-sestamibi (rads/doză):

20l-Tl 99mTc - sestamibi


Organ
(3,5 mCi) (30 mCi)
Rinichi 4,20 2
Perete cardiac 1,75 0,5
Testicule 1,80 0,3
Ovare 1,60 1,5
Colon 0,90 5,4
Întreg corpul 0,70 0,5

237
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

99m
Tc-teboroxime (Cardiotec). Aprobat de FDA în aceeaşi zi cu 99mTc-sestamibi,
este un derivat de acid boronic (BATO) a cărui captare de către celulele miocardice
depinde tot de fluxul arterial coronar. Este un compus lipofil neutru care difuzează pasiv
prin membrana celulară, dar apoi este eliminat rapid. Din cauza eliminării rapide,
vizualizarea trebuie să înceapă la 2-3 minute după administrarea i. v. şi să se termine la
8-10 minute. Un avantaj ar fi durata scurtă a examenului, fiind necesar un timp mai
scurt între imaginile din timpul stresului şi cele din repaus.

Radiotrasori 201 Tl 99mTc-sestamibi 99mTc-teboroxime


Natura chimică Cation - analog al K Isonitril Acid boronic
Fracţia de extracţie
85% 65% 90%
miocardică
Captarea cardiacă 4 -5% 5% 5%
Redistribuţia Da Nu Nu
Transportul
Activ Pasiv Pasiv
membranar

99m
Tc-tetrofosmin (Myoview). Este un compus lipofilic care se fixează bine la nivel
miocardic, cu un clearance hepatic, pulmonar şi sanguin rapid. El a fost aprobat de FDA
în 1996. Imagini miocardice de înaltă calitate pot fi obţinute de la 5 min până la câteva
ore postinjectare. Se poate realiza un protocol de o zi cu 99mTc- tetrofosmin, asemănător
protocolului convenţional cu 201-Tl, dar este mai des folosit protocolul de două zile,
cum ar fi cel cu 99mTc-sestamibi. 99mTc-tetrofosmin nu a apărut pentru a îmbunătăţi
sensibilitatea şi specificitatea imagisticii miocardice de perfuzie în detectarea bolii
coronariene, ci mai degrabă reprezintă competiţia de pe piaţă dintre producători.
99m
Tc-furifosmin. Este un produs 99mTc-difosmin derivat dintr-un complex cationic
ligand - 99mTc (III), care nu se redistribuie. Datele arată că acest compus se acumulează în
miocard, în relaţie directă cu fluxul sanguin al microsferelor.

238
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

99m
Tc-NOET. Este un compus nitrodo, cu înaltă fixare cardiacă (3-5%) şi care se
redistribuie. Încă nu a fost aprobat pentru utilizare clinică. În tabelul 1.3 sunt prezentate
caracteristicile fizice şi biochimice cele mai importante ale principalilor radiotrasori
utilizaţi în scintigrafia miocardică de perfuzie.

201 Thalium 99mTc-sestamibi 99mTc-teboroxime


Compus Analog al potasiului Isonitril Acid boronic
T1/2 fizic 73 ore 6 ore 6 ore
Doza 2-4 mCi 30-40 mCi 30-40 mCi
Achizitia datelor Imediat - 5minute 45-90 minute Imediat - 5 minute
Fereastra energetica 68-80 keV 140 keV 140 keV
Eliminare miocardica O parte Minima Rapid
Redistributie Da Nu Nu
Eficacitatea extractiei 85% 65% 90%
Doza abs. de organism 0,68 rad 0,50 rad 0,83 rad

Semiologia scintigrafică
Semiologia scintigrafică normală

Imaginea scintigrafică miocardică de perfuzie normală efectuată cu 201-TI se


caracterizează printr-o distribuţie uniformă a radioactivităţii pe întreaga arie cardiaca.
Având masa şi fluxul sanguin cele mai mari, comparativ cu celelalte structuri cardiace,
miocardul ventricular stâng se vizualizează cel mai bine; pentru a explora toate regiunile
miocardului sunt necesare incidenţe multiple. În incidenţa anterioară sunt bine
vizualizaţi pereţii apical, inferior şi antero-lateral. In incidenţa oblic anterioară stângă
(OAS) la 45° pe scintigrafie apar bine delimitaţi peretele postero-lateral, infero-apical şi
septul interventricular. În incidenţa oblic anterioară stângă la 70° sau laterală stângă se
vizualizează bine pereţii lateral inferior, apical şi o mică porţiune a peretelui posterior.

239
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

În unele variante normale, distribuţia radioactivităţii este neuniformă, fiind mai


redusă în regiunea apexului cardiac (aşa-numita subţiere apicaIă), precum şi în
porţiunile proximale ale septului interventricular şi peretele lateral posterior,
corespunzător planurilor valvelor cardiace. Zona centrală, lipsită de radioactivitate,
corespunde cavităţii ventriculare stângi, Pe imaginile scintigrafice normale efectuate în
repaus nu apare ventriculul drept; vizualizarea acestuia este posibilă numai pe imaginile
efectuate după efort. Imaginile scintigrafice normale efectuate după 5-10 min şi după 4
ore de la efort evidenţiază o radioactivitate de intensitate crescută, cu distribuţie
omogenă la nivelul pereţilor ventriculului stâng.

Artefacte în scintigrafia miocardică de perfuzie. Artefactele reprezintă o


problemă importantă care trebuie întotdeauna avută în vedere în momentul
interpretării rezultatelor. Recunoaşterea corectă a acestora determină o creştere
semnificativă a acurateţei diagnosticului scintigrafic. Cele mai frecvent întâlnite sunt:

Atenuarea. Este cel mai frecvent artefact întâlnit. La bărbaţi apare o reducere de 10-15%
a numărului de impulsuri în regiunea infero-septală, datorată atenuării diafragmatice
stângi, iar la femei există o reducere similară în regiunea antero-laterală sau apicală
anterioară sau septală, datorată atenuării mamare. Defectul infero-septal se poate
vedea la indivizii (bărbat sau femeie) cu abdomen proeminent şi poate implica
segmentul infero-Iateral, dacă diafragmul stâng e ascensionat.

240
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Artefactul mamar depinde de forma şi mărimea sânului. În prezent se încearcă utilizarea


unor hărţi de normalizare pentru femei, care să includă această variabilă. Dacă sânul
este relativ mic şi ferm, atunci defectul se observă în segmentul antero-apical distal sau
antero-septal. Acest artefact se poate observa şi la bărbaţii cu ginecomastie. Sânii mari,
care cad în lateral în decubit dorsal, determină atenuare la nivelul peretelui antero-
lateral. Aceste defecte de atenuare trebuie să apară la fel (egale, fixe) pe imaginile -
repaus şi pe cele la stres, în afară de cazul în care condiţiile de achiziţie sunt diferite (cu
şi fără sutien). Un defect de perfuzie fix, cu localizare tipică, cu motilitate normală a
peretelui pe scintigrafia SPECT sincronizată, indică, adesea, artefact de atenuare.

Artefacte tehnice. Pentru a optimiza studiile cardiace SPECT este esenţial să se utilizeze
permanent un sistem de control al calităţii sistemului de detecţie. Neuniformităţile de
detecţie, alinierea greşită a centrului de rotaţie şi erorile de aliniere în cazul unui
multidetector sunt foarte importante. Reorientarea imaginii cardiace este crucială
pentru a asigura o comparaţie potrivită a imaginilor la repaus şi la stres, luate în
incidenţe în axul scurt. Mulţi utilizatori nu recunosc reorientarea largă care se produce
pentru a obţine imagini convenţionale, când axul lung al ventriculului este rotat cu 40-
50°.

Artefacte datorate radiofarmaceuticului. Radioactivitatea hepatică, gastrică şi intestinală


(reflux entero-gastric) pe studiile la repaus are ca rezultat împrăştierea fotonilor, fiind
greşit încorporată în harta polară, care dă o pseudonormalizare a defectelor de perfuzie.
Normalizarea între imaginile la repaus şi la stres şi între imaginile în axul scurt orizontal,
şi axul lung vertical, este esenţială pentru a putea face comparaţii valide. Localizarea
viscerală a trasorului este o cauză comună a artefactelor de normalizare apărute pe
imaginile la repaus şi la stres farmacologic cu 201-TI şi pe imaginile obţinute în studiile
cu 99mTc sestamibi repaus-stres, şi se datorează localizării gastro-intestinale a
trasorului, îndeosebi prin excreţia hepato-biliară a 99mTc-sestamibi, când este posibil să
apară radioactivitate la nivelul intestinului subţire şi a celui gros, şi chiar reflux entero-

241
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

gastric şi esofagian. Germano & colab. au demonstrat că incidenţa şi severitatea


defectelor de perfuzie, care sunt artefacte pe studiile cu 99mTc-sestamibi, sunt direct
proporţionale cu raportul radioactivitate hepatică/radioactivitate cardiacă.

Mişcarea pacientului. Probabil nu este posibil să se corecteze retrospectiv mişcarea


pacientului, de aceea cea mai bună strategie este de a se evita mişcarea. Artefactele de
mişcare sunt complexe dacă se utilizează sisteme cu trei detectori. Datele de proiecţie
pentru fiecare studiu SPECT trebuie afişate (de rutină) ca o sinogramă în cine-format
pentru a detecta mişcarea cardiacă indezirabilă, care apare ca o discontinuitate a
sinogramei. Aceasta indică, de obicei, un salt de doi sau mai mulţi pixeli. Pentru evitarea
interpretării eronate a unei arii a unei imagini scintigrafice drept leziune miocardică,
trebuie ţinut permanent cont de următoarele cauze generatoare de rezultate fals
pozitive:

Cauze care depind de pacient:

 mişcarea pacientului sau mişcările respiratorii accentuate


 subţierea apicală normală
 musculatură papilară proeminentă
 atenuarea diafragmatică (la bărbaţi - inferoseptal)
 atenuarea produsă de sâni (antero-septal)

Cauze care depind de tehnică:

 achiziţia unui număr mic de impulsuri radioactive


 neuniformitate datorată camerei
 erori de rotaţie
 erori de reconstrucţie
 selectarea unui plan nepotrivit

Semiologia scintigrafică patologică.

Descrierea defectelor de perfuzie include:

242
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Mărimea. Defectele sunt descrise arbitrar, în funcţie de mărimea şi gradul


reducerii numărului de impulsuri. Ele sunt considerate mici, moderate sau întinse, în
funcţie de mărimea afectării unui segment miocardic, care se evidenţiază în mai multe
planuri tomografice (defectele care nu apar pe imaginile în axul scurt sunt, probabil,
artefacte). Defectele întinse implică două sau mai multe segmente miocardice
învecinate şi se văd în mai multe planuri tomografice; defectele moderate afectează un
segment miocardic şi se observă în mai multe planuri tomografice, iar defectele mici
implică o parte dintr-un segment miocardic.

Gradul. Pentru a descrie intensitatea hipofixării radiotrasorului se foloseşte


metoda Bonow. Aria normală de referinţă este aria cu număr maxim de impulsuri din
întreg miocardul. Regiunile care prezintă 85-100% din numărul de impulsuri al ariei
normale de referinţă sunt considerate nepatologice. Un defect uşor are o densitate de
impulsuri de 60-85% faţă de aria normală de referinţă, un defect moderat prezintă o
scădere relativă de 50-60%, iar un defect sever prezintă o radioactivitate sub 50% faţă
de cea de referinţă. Toate defectele uşoare sau moderate cu peste 50% radioactivitate
faţă de cea de referinţă sunt considerate că au ca substrat miocard viabil.

Reversibilitatea defectelor. Defectele care apar atât pe imaginile poststres, cât şi


la repaus sunt ireversibile sau "fixe". Defectele reversibile pot avea reversibilitate
parţială sau completă. Se înţelege că reversibilitatea parţială este asociată, de obicei, cu
subţiere segmentară pe studiile sincronizate pentru motilitatea peretelui, iar densitatea
impulsurilor corespunde unei valori de 50-80% din valoarea densităţii în regiunile de
referinţă. Reversibilitatea completă se referă la ariile care prezintă la repaus o densitate
a impulsurilor similară celei de la nivelul ariei de referinţă. Din punct de vedere
semiologic, imaginea scintigrafică patologică a perfuziei miocardului ventricular stâng
poate evidenţia:

 zone "reci", care traduc deficite de captare a radioactivităţii


 mărirea sau micşorarea volumului cavităţii ventriculare

243
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

 modificarea grosimii peretelui ventricular


 creşterea radioactivităţii pulmonare.

Sunt cunoscute trei tipuri de deficite ale perfuziei, evidenţiate de distribuţia


radioactivităţii pe imagine, şi anume: deficite reversibile, ireversibile şi aparente numai
pe imaginile tardive. Fiecare din aceste deficite are o anumită semnificaţie diagnostică.

Deficitele reversibile - care pe imaginea scintigrafică precoce, la 4-5 min după efort, apar
sub forma unor zone cu radioactivitate scăzută şi dispar sau se ameliorează vizibil pe
imaginile scintigrafice tardive, obţinute la 3-4 ore de la efort - caracterizează
arteriopatiile coronariene şi sunt provocate de ischemia miocardică indusă de efort.
Dispariţia acestor deficite pe imaginile tardive se datorează faptului că, fiind viabile,
celulele miocardice au capacitatea de a extrage radiotrasorul din circulaţia coronariană
restabilită după efort.

Deficitele ireversibile (persistente) apar pe imaginile scintigrafice precoce si nu mai


dispar pe imaginile scintigrafice tardive; persistenţa deficitelor se explică prin faptul că
celulele miocardice afectate nu mai pot extrage radiotrasorul din fluxul sanguin în faza
de redistribuţie. De cele mai multe ori, aceste deficite sunt expresia unor leziuni de
infarct miocardic acut sau cicatriceal, dar pot traduce şi prezenţa altor afecţiuni
miocardice - sarcoidoză, miocardiopatii, leziuni infiltrative sau metastatice, spasm
coronarian cu sindrom de infarct miocardic, fară arteriopatie coronariană detectabilă.

Deficitele aparente care, aşa cum s-a menţionat, apar numai pe imaginile tardive, sunt
rar întâlnite şi au semnificaţie diagnostică controversată. Unii autori au asociat acest
element semiologic cu prezenţa arteriopatiei coronariene, deficitul apărând în zonele
sever afectate, iar alţii l-au asociat cu arteriopatia coronariană de vase multiple
(extinsă), deficitul apărând în zonele mai puţin afectate.

Acumularea crescută a radioactivităţii pe ariile pulmonare. În situaţii normale,


radioactivitatea captată de plămâni şi cea reţinută de miocard se află în raportul 1:3.

244
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Dacă radioactivitatea ariilor pulmonare este superioară, ea sugerează o insuficienţă


ventriculară stângă tranzitorie indusă de efort. Cum s-a arătat mai sus, imaginile
scintigrafice după efort vizualizează radioactivitatea ventriculară dreaptă;
radioactivitatea pereţilor acestei cavităţi poate traduce hipertrofia musculaturii
ventriculului drept, ca răspuns la suprasolicitarea provocată de existenţa unui obstacol
în calea de eliminare.

Diagnosticul scintigrafic

Detecţia ischemiei miocardice

Este cunoscut faptul că în repaus perfuzia miocardică poate fi normală, chiar în


prezenţa unor obstrucţii coronariene semnificative; de aceea, pe scintigrama de perfuzie
miocardică efectuată în repaus nu vor apărea modificări de fixare şi de distribuţie ale
radiotrasorului. Dacă însă radiotrasorul se injectează in timpul efortului sau imediat
după ce acesta a fost efectuat, localizarea în miocard va reflecta perfuzia regională;
imaginile scintigrafice realizate în mai multe incidenţe evidenţiază contrastul generat
între acumularea redusă a taliului radioactiv în zonele ischemice şi acumularea crescută
a acestuia în zonele adiacente normal perfuzate. Acest fapt explică de ce scintigrafia
pentru detecţia ischemiei miocardice induse de arteriopatiile coronariene se face la
efort. Sensibilitatea şi specificitatea evaluării arteriopatiei coronariene depind de
criteriul de interpretare a imaginii - calitativ, prin apreciere vizuală şi cantitativ, prin
prelucrare la calculator - de numărul de vase afectate, precum şi de performanţele
tehnice ale aparaturii de detecţie. Se apreciază că dacă interpretarea imaginilor se face
vizual, fără prelucrarea datelor la calculator, metoda are sensibilitatea de circa 80%, iar
specificitatea de 90%; dacă datele sunt prelucrate calculator, sensibilitatea ei creşte la
90%. Scintigrafia cu taliu este mai puţin sensibilă când se urmăreşte stabilirea extinderii
arteriopatiei coronariene. În ultimul timp, unii autori au constatat că există o strânsă
legătură între sensibilitatea metodei şi numărul de vase afectate; astfel, s-a stabilit că
sensibilitatea creşte proporţional cu numărul vaselor obstruate. Prezenţa deficitelor de

245
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

perfuzie în mai multe zone miocardice indică existenţa afecţiunii la nivelul a 2- 3 vase;
detectarea unui singur deficit de perfuzie datorat implicării doar a unui ram arterial nu
exclude însă şi implicarea altor ramuri.

Studii experimentale recente au arătat că o îngustare a diametrului arterei


coronariene de peste 50%, determinată prin coronarografie, prezintă semnificaţie
hemodinamică; totuşi în multe cazuri este dificil să se stabilească cu precizie procentul
de obstrucţie. Spre deosebire de coronarografie, scintigrafia miocardică permite
decelarea zonelor ischemice apărute la efort şi furnizează date obiective despre gradul
obstrucţiei prin evidenţierea stării perfuziei în zona miocardică aferentă. Totodată, se
poate evalua şi situaţia funcţională a circulaţiei colaterale. Există în prezent dovezi că în
repaus vasele colaterale pot menţine o perfuzie corespunzătoare la nivelul zonelor
miocardice distale faţă de stenoză, dar nu pot satisface integral cerinţele de oxigen ale
acestui ţesut în timpul efortului. Scintigrafia miocardică de perfuzie cu taliu, efectuată în
timpul efortului, oferă date precise cu privire la potenţialul perfuziei de rezervă prin
circulaţia colaterală. Valoarea explorării scintigrafice cu 201-Tl a fost validată clinic la
pacienţii supuşi chirurgiei cardiace prin by-pass aorto-coronarian, pentru stabilirea stării
funcţionale a leziunii de stenoză, delimitarea ariei ventriculare hipoperfuzate şi pentru
evaluarea reuşitei grefei.

Evaluarea viabilităţii ţesutului miocardic

Raţiunea pentru care scintigrafia miocardică de perfuzie cu 201-TI se utilizează în


evaluarea viabilităţii miocardului din zonele asinergice evidenţiate cu ajutorul
ventriculografiei de contrast sau prin tehnica radioizotopică constă în faptul că
redistribuţia taliului după injectare, când se efectuează testul la efort, se realizează
proporţional cu masa celulelor miocardice viabile. Condiţia de bază pentru evidenţierea
ţesutului miocardic viabil este ca studiul redistribuţiei radiotrasorului să se realizeze într-
un interval de timp mai lung (4-6-24 ore) - suficient pentru a se realiza o redistribuţie
completă. Când deficitul de perfuzie apare pe imaginea scintigrafică precoce efectuată

246
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

în repaus, aprecierea extinderii nonviabilităţii miocardului se face prin studiul


redistribuţiei la 3-4 ore. S-a demonstrat că o parte semnificativă din deficitele de
perfuzie apărute pe imaginile scintigrafice precoce şi tardive obţinute la explorarea
bolnavului în repaus dispar pe imaginile efectuate la 24 de ore, ceea ce dovedeşte că
perfuzia miocardului se restabileşte, acest fenomen legându-se, probabil, de
hipoperfuzia miocardului regional indusă de o îngustare importantă a unui ram
coronarian în absenţa infarctării. Studiul viabilităţii miocardului este deosebit de util şi în
evaluarea terapiei chirurgicale în by-pass-ul aorto-coronarian, întrucât oferă informaţii
asupra restabilirii fluxului sanguin la nivelul ţesutului viabil implicat.

Prognosticul bolii coronariene

Pe baza aspectului scintigrafiei miocardice de perfuzie la stres, cu 201TI sau 99mTc-


MIBI se constituie două grupe de risc:

Grupe cu risc înalt scintigrafic, la care evenimentele coronariene majore sunt prezise de:

 extensia şi severitatea ischemiei miocardice;


 numărul şi mărimea defectelor reversibile (aprecierea ischemiei versus IMA);
 defecte de perfuzie ireversibile, întinse;
 defecte reversibile multiple, care indică o afectare bi- sau trivasculară;
 fixare pulmonară crescută a radiotrasorului (disfuncţia ventriculului stang)
 dilataţia tranzitorie a VS indusă de efort

Grupe scintigrafice cu risc scăzut:

 la un pacient cu IMA necomplicat, prezenţa unui defect unic, fix, mic are un
prognostic bun

Evaluarea tulburării hemodinamicii coronariene

Bolnavii cu stenoză aortică pot prezenta clinic simptome anginoase, fără ca


examenul coronarografic să evidenţieze stenozări ale arterelor coronariene. Examenul
scintigrafic cu 201-TI relevă deficite reversibile ale perfuziei miocardice, care traduc

247
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

ischemia subendocardică difuză consecutivă hipertrofiei pereţilor ventriculului stâng.


Scintigrafic s-au mai evidenţiat tulburări ale perfuziei miocardice, în absenţa cardiopatiei
ischemice, la bolnavii la care examenul angiografic a relevat prezenţa de bride
miocardice musculare. Astfel, într-o lucrare se arată că trei din patru pacienţi cu bride
musculare strânse (care au produs o îngustare coronariană de peste 50%) au prezentat
pe scintigrafia efectuată la efort cu 201-TI deficite de perfuzie miocardică care au
corespuns localizării bridei musculare. De asemenea, examenul scintigrafic cu 201Tl
efectuat la efort permite evidenţierea tulburărilor de perfuzie miocardică induse de
prolapsul de valvă mitrală. Studiile mai multor autori au constatat modificări
scintigrafice de tip ischemie la bolnavi cu prolaps de valvă mitrală la care examenul
coronarografic stabilise că lumenul arterial coronarian avea aspect normal.

Relaţia între perfuzia şi funcţia ventriculului stâng

Există o concordanţă între perfuzia şi funcţia miocardică. Situaţiile în care există o


discordanţă între perfuzia ventriculului stâng şi motilitatea peretelui acestuia sunt
următoarele:

 în cazul atenuării diafragmatice sau mamare, asocierea datelor despre motilitatea


regională de perete este utilă pentru a arăta că defectul de perfuzie observat este
artefactual;
 în miocardul siderat, perfuzia poate fi normală, dar pot exista anomalii severe de
motilitate, ce răspund la stimularea catecolaminică;
 în boala coronariană severă, regiunile hibernante viabile cu perfuzie normală sau
uşor/moderat scăzută pot prezenta hipocontractilitate severă;
 segmentele cu flux coronarian normal pot prezenta anomalii severe de
contractilitate şi fixare redusă a 18- FDG;
 în cardiomiopatie, afecţiuni valvulare, afecţiuni microvasculare, HTA, sarcoidoză,
miocardită şi boli de ţesut conjunctiv, în segmentele cu anomalii de motilitate

248
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

fluxul sanguin poate fi normal sau defectul de contractilitate poate fi mai grav
decât defectul de perfuzie.

Detecţia infarctului miocardic acut

Studiile experimentale şi clinice ale mai multor autori au arătat că tehnica


scintigrafică cu 201-TI efectuată în repaus este deosebit de valoroasă în diagnosticul
infarctului miocardic acut, sensibilitatea acesteia fiind cu atât mai mare, cu cât se
realizează mai precoce de la instalarea simptomatologiei clinice. Detecţia corectă se face
în primele 24 de ore, cu maximum de eficienţă în primele ore de debutul clinic. Wackers
a detectat infarcte transmurale şi subendocardice la 96 % dintre bolnavii la care
examenul scintigrafic s-a practicat în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei
clinice. Tehnica scintigrafică cu 201TI efectuată în repaus permite diferenţierea anginei
pectorale instabile de infarctul miocardic acut; deficitele de perfuzie induse de angina
pectorală instabilă sunt evidenţiate numai pe imaginea precoce şi dispar pe imaginea
scintigrafică tardivă, in timp ce acelea provocate de infarct sunt vizualizate atât pe
secvenţa precoce achiziţionată la 5-10 minute, cât şi pe secvenţa tardivă efectuată la 3-4
ore de la injectarea radiotrasorului. Deşi foarte sensibilă în detectarea infarctului
miocardic acut, scintigrafia cu taliu are specificitate limitată, deoarece deficitele de
perfuzie în repaus pot avea şi alte etiologii. Totodată, această tehnică nu permite
diferenţierea infarctului miocardic acut de cel sechelar (cicatriceal), ambele afecţiuni
prezentând deficite de perfuzie atât în studiile precoce, cât şi în cele tardive.

Scintigrafia cu 201TI s-a dovedit a fi un indicator fidel al localizării şi mărimii ariei de


infarct, oferind date cu privire la prognosticul acestei afecţiuni. Extinderea zonei de
infarct a fost evaluată atât experimental, la animale, cât şi in clinică; studiile au arătat că
mărimea deficitului de perfuzie se corelează cu estimarea anatomo-patologică a
infarctului şi cu curba creatinfosfokinazei-MB serice. Mărimea deficitului de perfuzie de
pe imaginile scintigrafice efectuate în stadiile precoce ale infarctului miocardic reflectă
atât aria de necroză, cât şi zona învecinată de ischemie, lucru demonstrat şi de recentele

249
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

studii corelative clinico-anatomopatologice, care au arătat că la unii pacienţi defectele


mari de fixare a taliului se asociază cu arii mici de ţesut infarctat, dar înconjurate de
leziuni miocardice ischemice. Pe baza acestei observaţii, alţi autori au sugerat că în
perioada imediată postinfarct este posibil de diferenţiat, prin examene scintigrafice
seriate cu 201TI, miocardul ischemic de cel infarctat. Evident, acest lucru are o valoare
deosebită atât pentru prognosticul infarctului miocardic acut, cât şi pentru instituirea
măsurilor terapeutice de recuperare a ţesutului miocardic viabil.

Detecţia infarctului miocardic cronic (sechelar)

Examenul scintigrafic cu 201- TI efectuat în repaus furnizează informaţii precise


cu privire la mărimea şi localizarea infarctelor miocardice vechi. Studiile unor autori au
arătat că deficitele de perfuzie evidenţiate pe imaginea scintigrafică efectuată în repaus
bolnavilor cu infarct miocardic acut în antecedente (cunoscut sau suspectat), se
corelează cu modificările electrocardiografice, coronarografice şi cu datele
ventriculografiei de contrast.Tipul de redistribuţie a taliului după injectarea sa
bolnavului aflat în repaus permite diferenţierea zonelor cu ischemie severă de zonele
miocardice infarctate, atât la cei cu infarct miocardic vechi, cât şi la cei cu angină
pectorală instabilă. Date recente au demonstrat că revascularizarea miocardului este
asociată cu ameliorarea captării precoce în segmentele miocardului care se prezentau
preoperator ca defecte reversibile la repaus. Studiul tipului de distribuţie a taliului după
injectarea în repaus permite identificarea zonelor ischemice cu ţesut viabil şi
diferenţierea lor de ariile cu tesut miocardic ireversibil lezat.

Predicţia complicaţiilor perioperatorii

Aproape 50% din pacienţii cu afecţiuni vasculare periferice ce nu prezintă


simptomatologie coronariană suferă concomitent şi de o afectare a vaselor coronare.

250
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Deoarece aceşti bolnavi deseori nu pot executa exerciţiul fizic pentru pentru testul de
efort, ei beneficiază de studiul scintigrafic cu stres farmacologic. Defectele reversibile de
pe scintigrafia cu 201TI, ca şi modificările ischemice de pe EKG, apărute în timpul testului
farmacologic, identifică pacienţii cu risc de complicaţii intra- şi perioperatorii. Prezenţa
undelor Q, a focarelor ectopice ventriculare în antecedente, a diabetului, vârsta de
peste 70 ani, ca şi durerea anginoasă sunt factori importanţi predictivi pentru
eventualele complicaţii operatorii.

Miocardul hibernant

În 1978, Diamond a utilizat termenul de miocard hibernant în cazul mioardului


ischemic neinfarctat, dar diskinetic. În 1985, Rahintoola a dezvoltat acest concept,
arătând că, în prezenţa unei boli coronariene severe, miocardul hibernant poate
"dormi" cîteva săptămîni sau luni, pentru "a se trezi" apoi ca raspuns la revascularizare.
Intervenţia operativă de îmbunătăţire a funcţiei mecanice devine o opţiune in cazul
pacienţilor cu funcţie alterată a VS, care altfel ar contraindica by-passul sau ar necesita
chiar transplant. Este important de ştiut dacă miocardul cu disfuncţie contractilă este
viabil astfel încât aspectul dezechilibrului observat scintigrafic să capete valoare
predictivă importantă. Miocardul hibernant se caracterizează prin modificări de
contractilitate, care pot fi recuperate parţial prin revascularizaţie coronariană (la 50%
din bolnavii cu defecte ireversibile de perfuzie pe imaginile tardive cu 201Tl, funcţia VS s-a
îmbunătăţit după revascularizaţie).

Introducerea studiilor PET a demonstrat că zonele miocardice care aveau


motilitatea afectată (akinezie, diskinezie sau hipokinezie severă) beneficiau de o
îmbunătăţire a perfuziei şi a contractilităţii după revascularizarea coronariană. În
miocardul hibernant, imaginile PET cu 18F-FDG arată o fixare crescută a glucozei, iar cele
cu 13N-amoniu, o scădere a perfuziei regionale absolute, ceea ce reprezintă o
neconcordanţă pe imaginea PET.

251
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Tehnica standard de redistribuţie cu 201TI identifică ischemia, dar subestimează


întinderea miocardului viabil. Acest fapt a condus la introducerea tehnicii de reinjectare
a 201TI prin care, în urma identificării unui defect de perfuzie pe imaginile la stres, se
administrează o doză suplimentară de 1 mCi de 201TI, la 4 ore după imaginile post-stres şi
apoi se fac din nou achiziţii. Imaginile după reinjectarea 201TI reflectă perfuzia sanguină şi
viabilitatea ţesuturilor miocardice. Alterarea viabilităţii miocardice apare dacă există o
reducere a perfuziei sanguine mai mare de 50-60%. Sunt viabile circa jumătate din
regiunile cu defecte severe, ireversibile, care se caracterizează prin: fixare a 201TI după
reinjectare, fixare a FDG-ului pe studiile PET şi îngroşarea peretelui în sistolă, beneficiind
de intervenţia de revascularizare coronariană.

Miocardul siderat

Miocardul siderat se caracterizează printr-un flux coronarian post-ischemic


normal într-o regiune miocardică, dar cu o hipocontractilitate segmentară marcată sau
akinezie, cu răspuns normal la stimularea cathecolaminică. Factorii care favorizează
starea de miocard siderat sunt:

 angioplastia coronariană transluminală percutană


 implantul de grefă
 reperfuzia spontană post-infarct
 reperfuzia după administrarea activatorului tisular de plasminogen
 post-vasospasm coronarian
 post-ischemie indusă de efort

Miocard Miocard Miocard


Parametri scintigrafici
hibernant siderat cicatriceal
Fixare 201-Tl (faţă de normal) >50% Normală <50%

252
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Motilitatea peretelui Anormală Anormală Anormală


Fixare a FDG Păstrată Păstrată Absentă
Răspuns la dobutamină Da Da Nu
Îmbunătăţire la revascularizare Da Da Nu

Selecţia pacienţilor pentru tratamentul de revascularizare


99m
Tc-sestamibi permite identificarea, evaluarea severităţii şi a extensiei ischemiei
miocardice, precum şi estimarea prognosticului la pacienţii cu angină instabilă şi la cei cu
dureri toracice acute. La pacienţii care se prezintă în urgenţă cu durere toracică,
scintigrafia miocardică de perfuzie cu 99mTc-sestamibi poate ajuta clinicianul să selecteze
bolnavii care trebuie internaţi, atunci când celelalte teste sunt neconcludente (doar 30-
40% dintre pacienţii suspectaţi de a avea angină instabilă au într¬adevăr boală
coronariană).

Evaluarea postterapeutică a reducerii zonei de infarct

În timpul IMA, mărimea zonei de infarct depinde de nivelul şi gradul obstrucţiei


coronariene, de durata ischemiei şi de eficienţa reţelei colaterale. Scintigrafia
miocardică de perfuzie poate evalua semicantitativ aria cardiacă afectată . Cu cât durata
ocluziei este mai mică, cu atât recuperarea miocardului este mai eficientă. Cele mai
bune rezultate se obţin dacă tratamentul este instituit în primele 1-2 ore de la debut.
99m
Tc-sestamibi evaluează perfuzia şi viabilitatea miocardică . Dacă acesta se
administrează înainte de terapia trombolitică, imaginea obţinută reprezintă aria
afectată. Un studiu tardiv, realizat după câteva zile, indică mărimea reală a zonei de
infarct, iar diferenţa reprezintă aria recuperată.

Radiofarmaceutice marcate cu 123-I.

Radiofarmaceuticele marcate cu 123-I sunt relativ recent introduse în practica


clinică. Cel mai utilizat actualmente este 123I-IPPA (acid iodophenil pentadecanoic).
253
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

123I-IPPA(acid iodophenil pentadecanoic). Este un acid gras sintetic, cu lanţ lung,


radiomarcat, care traversează membrana celulară prin difuzie pasivă. Circa 4-5% din
doza injectată se localizează în miocard şi are o rată de extracţie de 50-60%. Odată
intraţi în miocit, acizii graşi pot fie retrodifuza în spaţiul extracelular, fie pot suferi o
ionizare sub acţiune a acetil-CoA-sintetazei, rămânând sechestraţi intracelular. În
prezenţa ischemiei miocardice, captarea acestora e mult diminuată, acelaşi aspect fiind
observat şi in cazul miocardului hibernant. În infarctul miocardic se constată o
hipocaptare marcată. Deşi prin metabolizarea 123I-IPPA se eliberează doar o cantitate
mică de iod liber, se recomandă administrarea de soluţie Lugol prestudiu, pentru a
preveni iradierea tiroidei. Metoda cu 123I-IPPA are o sensibilitate de 90% şi o
specificitate de 85% . Faţă de 201-Tl reinjectat, 123I-IPPA detectează viabilitatea
miocardică a încă 23% din segmentele parietale diskinetice.

Farmaceutice avide pentru miocardul ischemic


Pirofosfatul stanos de 99mTc (99mTc-PFS). Constă în detecţia radiaţiei gamma emise
de un radiotrasor legat chimic de pirofosfatul specific captat de celulele miocardice
ireversibil lezate. Acumularea miocardică a radiotrasorului este condiţionată de
existenţa necrozei miocardice, de prezenţa unui flux sanguin coronarian colateral
rezidual în aria leziunii miocardice şi de timpul scurs de la instalarea leziunii miocardice
până la efetuarea scintigrafiei. Indicatorul de marcare a zonei miocardice infarctate, cel
mai larg utilizat în prezent, este pirofosfatul stanos de 99mTc (99mTc-PFS), cunoscut în
medicina nucleară din anul 1972 ca agent de vizualizare osoasă; în cardiologie el este
utilizat din anul 1975, când Bonte îi descoperă capacitatea de a se fixa în ţesutul
miocardic necrozat . Studiile de microscopie electronică au demonstrat că mecanismul
localizării pozitive a 99mTc- PFS are la bază legarea chimică a acestuia în calciul depozitat
de mitocondriile celulelor miocardice necrozate. Studiile lui Coleman şi ale lui Dewanjee
sugerează că fixarea chelaţilor marcaţi cu 99mTc are loc nu numai în mitocondriile
celulelor necrozate, ci, într¬un grad important, şi în alte spaţii subcelulare sau chiar

254
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

interstiţiale, legarea făcându-se, probabil, de macromoleculele denaturate în procesul


ischemic. La nivelul necrozei miocardice, radiofarmaceuticul este captat în funcţie de
relaţia dintre fluxul sanguin coronarian rezidual şi colateral solicitat să trimită izotopul
către zona de infarct, precum şi în funcţie de severitatea lezării celulare care leagă
complexul radionuclidic. Studiile experimentale au arătat că 99mTc-PFS se fixează în
ţesutul necrozat de 10 până la 25 de ori mai mult decât în ţesutul normal.

Tehnica explorării

99mTc-PFS se administrează i.v., în doză de 10-15 mCi. Vizualizarea scintigrafică se


efectuează la un interval de 2-3 ore post-injecţie, cu o cameră de scintilaţie mobilă, aptă
de a realiza scintigrafia la patul bolnavului. Înclinarea detectorului camerei de scintilaţie
dă posibilitatea ca imaginile să fie obţinute din incidenţa anterioară, oblic anterioară
stângă (OAS) la 30° sau 60° şi lateral stânga (LS), fără a fi necesară mobilizarea
pacientului. Timpul optim de vizualizare scintigrafică a zonei de infarct este de 10-12 ore
de la debut, cu pozitivare maximă în intervalul 24-72 de ore. Negativarea imaginilor se
produce la 6-7 zile de la debut. Unii autori au semnalat că la circa 10-30% dintre bolnavi,
imaginile scintigrafice pot rămâne pozitive timp de săptămâni sau chiar luni, motivul
persistenţei radioactivităţii datorându-se, probabil, prezenţei calcificărilor cardiace
distrofice şi/sau evoluţiei continue a leziunii miocardice către periferia zonei de infarct.

Semiologia scintigrafică normală

Aspectul scintigrafic normal se caracterizează prin absenţa radioactivităţii la nivelul ariei


cardiace şi prin vizualizarea arcurilor costale, sternului şi coloanei vertebrale.

Semiologia scintigrafică patologică

Scintigrafic, prezenţa infarctului miocardic acut se apreciază în funcţie de gradul


intensităţii şi distribuţiei radioactivităţii la nivelul ariei cardiace. Aprecierea intensităţii
captării radiotrasorului 99mTc-PFS pe aria cardiacă se face în compraţie cu intensitatea

255
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

radioactivităţii de la nivelul structurilor osoase cuprinse în imaginea scintigrafică (stern,


coaste), pe o scală cuprinsă de la 0 (zero) la 4 , în care

0 reprezintă aspectul normal (fără radioactivitate pe aria cariacă);


1 radioactivitate dubioasă;
2 radioactivitate certă;
3 radioactivitate de intensitate costală;
4 radioactivitate de intensitate supracostală.

Imaginile gradate de la 0 la 1 se consideră negative, în timp ce imaginile la 2 la 4 se


consideră pozitive pentru infarctul miocardic acut. Spre deosebire de Parkey, Holman şi
Wynne au sugerat folosirea unui alt sistem de gradare, care integrează într-o singură
categorie consideraţii cu prvire la mărimea, intensitatea şi localizarea radioactivităţii
cardiace (vezi tabelul)

Tipul scintigrafic Radioactivitatea cardiacă


A.Normal Captare miocardică absentă. Radioactivitatea celor două hemitorace
este egală. Nu se identifică silueta cardiacă.
B. Difuz Captare miocardică ce depăşeşte radioactivitatea hemitoracelui drept,
dar mai puţin intensă decât a sternului, distribuită pe întreaga arie
cardiacă.
C. Focal Captare miocardică crescută, dar mai puţin intensă decât a sternului şi
care cuprinde 50% din VS
D. Focal Captare miocardică egală sau mai intensă decât a sternului, cuprinzând
sub 50% din VS
E. Masiv Captare crescută, egală sau mai intensă decât a sternului, cuprinzând
peste 50% din VS

Sub aspect semiologic, captarea crescută a radioactivităţii pe aria cardiacă poate fi de tip
difuz sau în focar.

Captarea difuză pe aria cardiacă poate apărea şi în absenţa infarctului miocardic acut; ea
se poate datora fie unei angine pectorale instabile, miocardite sau cardiomiopatii, fie

256
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

persistenţei radioactivităţii în patul vascular, ca urmare a unei performanţe ventriculare


stângi reduse sau a unei eliminări renale întârziate, induse de o disfuncţie renală.
Diferenţierea scintigrafică între captarea miocardică difuză şi radioactivitatea
persistentă din cavităţile cardiace se realizează prin imaginile tardive efectuate la 3-4
ore după injectare; aceste imagini evidenţiază creşterea intensităţii captării datorată
leziunii miocardice, în raport cu radioactivitatea din patul vascular, care se reduce mult
pe aceste imagini. Captarea difuză prezintă semnificaţie diagnostică pentru infarctul
miocardic acut numai dacă intensitatea radioactivităţii se gradează de la 3+ la 4+ în
sistemul Parkey sau este de intensitate costală ori supracostală în clasificarea lui
Holman. Infarctele miocardice acute care prezintă captare miocardică difuză sunt, în
general, subendocardice sau de tip netransmural.

Captarea în focar este întâlnită cel mai frecvent în infarctul acut transmural şi într-o mai
mică măsură în leziunea miocardică indusă de prezenţa unei angine pectorale instabile.
În infarctele transmurale întinse captarea radiotrasorului prezintă particularităţi care se
reflectă scintigrafic prin aşa-numitul aspect de gogoaşă. La periferie are loc o captare
crescută, în inel, iar central se află o zonă lipsită de radioactivitate, care se datoreşte
absenţei fluxului sanguin coronarian în porţiunea centrală a ariei de infarct. Captarea în
focar poate fi generată şi de afecţiuni extracardiace ce mimează infarctul miocardic
acut: fracturi şi calusuri costale, metastaze costale, calcificări ale cartilajelor costale,
calcificări valvulare, tumori ale sânului, necroze ale muşchilor scheletici, anevrism
ventricular stâng, leziuni inflamatorii ale pielii sau ale muşchilor toracici. Scintigrafiile în
incidenţe multiple (anterioară, OAS la 30°, OAS la 60°, ) permit diferenţierea unor astfel
de captări fals pozitive.

Captarea persistentă a radioactivităţii pe aria cardiacă este un element semiologie


întâlnit la un număr restrâns de bolnavi cu infarct miocardic acut; ea poate persista timp
de săptămâni sau luni. În majoritatea cazurilor, radioactivitatea persistentă este de tip
difuz, 20% din cazuri putând prezenta totuşi captare în focar. Cel mai frecvent,

257
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

persistenţa radioactivităţii în focar traduce constituirea unui anevrism ventricular sau a


unui proces de reinfarctare.

Indicaţiile examenului scintigrafic

Vizualizarea infarctului miocardic acut prin examen scintigrafic efectuat 99mTc-PFS este
indicată în următoarele situaţii:

 detectarea precoce a prezenţei şi localizării infarctului miocardic acut la bolnavii


cu dureri precordiale atipice, cu modificări electrocardiografice şi enzimatice
echivoce;
 diagnosticul infarctelor transmurale mici care nu pot fi detectate prin alte
mijloace;
 diagnosticul infarctului miocardic acut la bolnavii cu bloc de ramura stangă;
 evaluarea seriată a apariţiei unor noi infarcte sau a extinderii zonei de infarct la
bolnavii cu infarcte miocardice vechi sau recente;
 aprecierea mărimii zonei de infarct în vederea stabilirii măsurilor terapeutice şi a
prognosticului imediat şi îndepărtat;
 evaluarea pre- şi postoperatorie a bolnavilor supuşi intervenţiei chirurgicale
cardiace pentru detectarea infarctelor intra şi postoperatorii;
 identificarea implicării ventriculului drept în procesele de necroză miocardică
survenite în urma ocluziei arterei coronare drepte.

În concluzie, scintigrafia miocardică constituie un mijloc de explorare neinvazivă sensibil


şi fidel pentru aprecierea gradului lezării miocardice la bolnavii cu infarct miocardic,
permiţând aprecierea mai exactă a afectării morfologice a cordului în condiţiile scăderii
performanţei pompei ventriculare.

Anticorpi monoclonali

În prezent există câţiva agenţi imagistici cu afinitate pentru infarctul miocardic.


Cel mai folosit este pirofosfatul marcat cu 99mTc. Totuşi nici unul nu este total specific şi

258
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

optim pentru delimitarea miocardului necrotic. S-a observat, de exemplu, captarea


pirofosfatului la pacienţi cu angină instabilă, fără zone de infarct sau în zonele de infarct,
la câteva luni de la episodul acut. Se pare că, pe lângă miocardul necrotic, pirofosfatul
se concentrează şi în celulele miocardice cu leziuni severe, dar viabile. Pentru a dezvolta
tehnici de detectare a necrozei mioardice cu sensibilitate şi specificitate înaltă s-a apelat
la metodele imunologice, datorită specificităţii şi afinităţii mari a anticorpilor pentru un
antigen țintă dat. Ca antigen intracelular s-a ales miozina, datorită abundenţei şi a
specificităţii imunologice, dar şi pentru faptul că în celula miocardică normală ea se
găseşte sub formă de miofilamente, separate de mediul extracelular de membrana
celulară intactă. În urma necrozei, moleculele de miozină sunt expuse mediului
extracelular. În aceste condiţii, dacă în spaţiul extracelular sunt introduşi anticorpi
specifici pentru miozină, aceştia se vor lega de miozină. Dacă anticorpii sunt

radiomarcaţi, zona de necroză va deveni radioactivă. Această metodă se aplica în toate


cazurile în care apare necroza miocardică, cum ar fi: miocardită, rejetul acut de
transplant, cardiotoxicitatea la antraciclină, cardita Lyme, cardita reumatică, boala
Churg-Strauss, feocromocitomul. Anticorpul folosit este antimyosin-Fab marcat cu 111-
In.

Protocol de lucru - tehnică

Pentru scintigrafia planară, camera trebuie reglată la 173 keV sau 247 keV vârfurile
energetice ale 111-In, ori pentru ambele. Capul detector al camerei e plasat deasupra
inimii, în poziţia anterioară, iar timpul de achiziţie este stabilit la 4 minute. Datele
achiziţionate pot fi stocate digital. Se repetă achiziţia în poziţie OAS la 45°, folosind
acelaşi timp de achiziţie (pentru o interpretare mai rapidă se poate face şi o achiziţie în
poziţie LS). În cazul SPECT se achiziţionează 60 sau 120 imagini, la o diferenţă de 6°,
respectiv 3°, înregistrate fiecare timp de 30 s, pe o matrice de 128 x 128. Imaginile sunt
reconstruite folosind un algoritm de retroproiecţie filtrată, obţinându-se proiecţii în cele
trei axe (scurt, lung orizontal şi lung vertical), cu o grosime de circa 1 cm.

259
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Semicuantificarea fixării antimiozinei se face prin raportul între intensitatea captării la


nivel cardiac şi cea de la nivel pulmonar, prin delimitarea unor arii de interes.

Diagnosticul scintigrafic al infarctului miocardic acut.

Leziunea de infarct se pozitivează la 1,5-4 ore după debutul clinic şi rămâne


pozitivă încă 14 zile. Achiziţia optimă a imaginilor se face la 24-48 ore după injectarea
radiotrasorului. Antimiozina are o sensibilitate globală de 92% în detectarea IMA.
Sensibilitatea de detecţie a infarctului transmural este de 94%, iar pentru infarctele non-
transmurale de 84% . Extensia necrozei este un indicator important de prognostic,
întinderea ariei de captare a antimiozinei corelându-se cu probabilitatea de reapariţie a
unui infarct sau a mortii subite. În majoritatea cazurilor, fixarea antimiozinei persistă
şase luni, iar teoretic aspectul se normalizează la toţi pacienţii în circa un an. Leziunea de
infarct miocardic vechi este mai puţin hipercaptantă comparativ cu cea din IMA,
deoarece zona veche de necroză conţine doar ţesut fibros. Folosind antimiozina
radiomarcată, se poate determina cu uşurinţă localizarea unui infarct transmural la
nivelul peretelui anterior, inferior sau lateral. Studiul imagistic cu antimiozină poate fi
folosit şi la excluderea posibilităţii unui IMA la un pacient cu dureri precordiale cu durata
de peste 30 minute, care prezintă o creştere mică, dar nesemnificativă a creatinkinazei
(CK) şi care nu are semne EKG de lMA. Extinderea teritoriului de necroză s-a dovedit a fi
cel mai bun factor predictiv pentru prognosticul lMA. Pentru a diferenţia zonele
ischemice de cele cu necroză, în cazul pacienţilor cu IMA se pot realiza studii imagistice
cu doi izotopi 201-Tl şi anticorpi antimiozină marcaţi cu 111-ln. Zona care captează
antimiozina, dar nu şi TI, corespunde zonei de necroză, iar cea în care cei doi radiotrasori
sunt captaţi, zonei ischemice. O suprapunere a celor două zone indică prezenţa unui
amestec de ţesut viabil cu ţesut necrotic, care poate suferi o nouă insultă ischemică.

In tabel se prezintă corelaţia dintre datele fizice şi de achiziţie a imaginilor pentru


99mTc-PFS şi 111-In-Myoscint.
Date fizice şi de achizitie 99mTc-pirofosfat 111-In Ac monoclonali

260
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

Doză 25 mCi 2mCi


Intervalul de timp 4 ore 24-48 ore
Energie 140 keV ± 15% 171 keV, 247 keV ± 15%
Timp fizic de înjumătăţire 6 ore 68 ore
Colimator Energie joasă (LEHRP) Energie medie
Timp de achiziţie per 3-5 minute (5OO 000 de
10 minute
imagine (planară) impulsuri per proiecţie)
Orbita SPECT 180 sau 360 180
128 x 128 (planar) 128 x 128 (planar)
Matrice de achiziţie
64 x 64 (SPECT) 64 x 64 (SPECT)
Grosimea secţiunilor în
1 pixel 2 pixeli
studiile SPECT

Diagnosticul scintigrafic al miocarditei.

Definiţia miocarditei acute implică existenţa necrozei miocardice şi a infiltratului


leucocitar. Diagnosticul pozitiv se bazează pe biopsia endomiocardică ventriculară,
urmată de examen anatomopatologic. Metoda este însă invazivă şi lipsită de
sensibilitate. Deoarece prezenţa necrozei este obligatorie în diagnosticul miozitei acute,
studiul cu antimiozină reprezintă o metodă neinvazivă de diagnostic. Uneori, miocardita
acută se poate manifesta sub forma unor dureri precordiale, ce mimează infarctul.
Angiografia coronariană, care se efectuează în astfel de cazuri, va evidenţia o anatomie
coronariană normală. În replică, scintigrafia cu antimiozină poate releva o captare difuză
globală şi de intensitate mai mică, ce denotă existenţa miocarditei (o captare localizată
sugerează prezenţa unui IMA).

Diagnosticul anginei instabile.

La aproximativ 50% dintre pacienţii cu angină instabilă s-a constatat fixarea focală
a radiotrasorului. Acest fapt sugerează că mulţi pacienţi cu angină instabilă prezintă
zone de necroză miocardică, element care poate semnifica prezenţa unui infarct mic,
recent, dar nedetectat prin alte metode.

Diagnosticul rejectului transplantului de cord. Tehnicile imagistice cu antimiozină ajută la


aprecierea intensităţii fenomenului de reject de grefă, precum şi la identificarea
pacienţilor care vor dezvolta toleranţă. Diagnosticul rejectului necesită dovedirea

261
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

prezenţei infiltratului leucocitar si a necrozei. S-a constatat, în perioada imediat


postoperatorie, o acumulare difuză a Myoscintului în toate transplanturile cardiace. La
pacienţii cu risc scăzut de reject, aspectul se normalizează de regulă după 6-8 luni. În
timpul rejectului acut, captarea este mult mai intensă. Un raport cord/plămâni > 2,
precum şi persistenţa acumulării Myoscintului la peste 1 an de la transplant se asociază
cu un risc crescut de reject. Scăderea activităţii antimiozinei se asociază cu o evoluţie
fără complicaţii. Fenomenul de scădere gradată a răspunsului faţă de grefă se numeşte
toleranţă.

Diagnosticul cardiotoxicităţii la doxorubicină. Toxicitatea cardiacă a doxorubicinei poate


conduce la o insuficienţă cardiacă congestivă ireversibilă şi, deseori, fatală.
Cardiotoxicitatea se evaluează prin măsurarea repetată a fracţiei de ejecţie ventriculară
şi prin biopsii endomiocardice repetate. Scintigrafia cu antimiozină poate detecta
leziunile cardiace determinate de doxorubicină, încă dintr-o fază timpurie, înaintea
apariţiei disfuncţiei sistolice. Captarea radiotrasorului evidenţiază leziunile miocardice.
S-a demonstrat că pacienţii cu un nivel mai mare de captare a antimiozinei au un risc
crescut de a dezvolta insuficienţă cardiacă congestivă la doze mari de doxorubicină (>
500 mg/m2) şi că nivelul captării este mai mic la cei la care medicamentul se
administrează în perfuzie continuă, decât la cei cărora li se administrează în bolus
aceeaşi doză.

Medicamente ce pot interfera cu studiul scintigrafic al infarctului miocardic acut.


99m
Tc-pirofosfat. Medicamentele ce conţin aluminiu - scad captarea
radiotrasorului la nivelul miocardului infarctizat, cu creşterea fixării în ficat şi splină.
Difosfonaţii (etidronat) - scad fixarea radiotrasorului în ţesutul infarctizat, cu cresterea
captării în ţesutul normal. Medicamentele ce produc ginecomastie (stilbestrol,
fenotiazine, cimetidină), citostaticele (ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina)

262
Explorarea scintigrafica a aparatului cardiovascular

determină fixarea radiotrasorului la nivelul glandelor mamare şi o vizualizare marcată a


rinichilor cand se scanează la mai puţin de o săptămînă de la efectuarea tratamentului.
111
In-anticorpi antimiozină (Myoscint). Chimioterapicele (inclusiv doxorubicina)
cresc captarea miocardică a radiofarmaceuticului (inclusiv în miocardul sănătos), cu
scăderea fixării renale.

263
Explorarea scintigrafica renala

10. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA RENALĂ


În prezent, metoda scintigrafică permite abordarea diagnostică a funcţiei şi
structurii renale, oferind clinicianului date obiective atît asupra morfologiei, cît şi
asupra principalelor etape fiziologice. Astfel, explorarea scintigrafică permite
evaluarea:

 perfuziei sanguine renale prin tehnica angioscintigrafiei secvenţiale;


 filtrării glomerulare şi excreţiei intra şi extrarenale prin tehnica scintigrafiei
renale dinamice;
 secreţiei tubulare prin tehnica scintigrafiei renale statice.

Scintigrama renală statica


Principiul metodei se bazează pe proprietatea unor substanţe chimice marcate
radioactiv , injectate intravenos, de a se elimina din organism, exclusiv sau predominent
prin secreţia activă la nivelul tubului renal. Fixarea temporară a radioizotopului în
corticala renală este proporţională cu starea funcţională a celulelor tubulare; detecţia
externă a radiaţiei gamma emisă de radionuclidul de marcaj reproduce sub formă de
imagine scintigrafică aspectul funcţional şi morfologic al celor doi rinichi.

Radiofarmaceutice utilizate

Mai larg folosiţi în vizualizarea scintigrafică statică renală sînt în prezent agenţii marcaţi
cu 99mTc: glucoheptonatul (GH) şi acidul dimercaptosuccinic (Di Mercapto Succinic Acid -
DMSA). După injectare intravenoasă, aceşti radiotrasori se leagă de proteinele
plasmatice, Tc-99m DMSA aproape în totalitate, iar Tc-99 m GH, circa 50% . Tc-99 m
DMSA se elimină din organism exclusiv prin secreţia activă la nivelul tubului renal
proximal, gradul fixării în corticala renală fiind un indicator fidel al funcţiei tubulare.
Circa 80% din 99mTc GH se elimină din organism prin secreţia activă tubulară, iar restul
prin filtrare glomerulară, fiind din acest punct de vedere un radiotrasor "hibrid", întrucît

264
Explorarea scintigrafica renala

furnizează date atît asupra funcţiei tubulare, cît şi asupra funcţiei de filtrare glomerulară
şi a tranzitului caliceo-bazineto-ureteral. Dispariţia plasmatică a acestor radiotrasori este
exponenţială cu T1/2 biologici diferiţi. Astfel pentru Tc-99 m GH din doza administrată se
epurează 84% în primele 5 minute după injectare, 10% în 60 minute şi 6% în 24 ore;
pentru Tc-99m DMSA, în primele 20 minute de la injectare se epurează 44% din doza
administrată, după 50 minute 44%, iar după 18 ore 12%. Excreţia urinară a 99mTc GH este
mai rapidă decît a Tc-99m DMSA, circa 50% din doza administrată eliminindu-se la 2 ore
postinjecţie faţă de numai 16% pentru Tc-99 m DMSA. După 24 ore fracţiunea Tc-99 m
GH se cifrează la 70%, faţă de 37% în cazul Tc-99m DMSA. GH şi DMSA se livrează
comercial sub formă de truse; prepararea radiofarmaceuticelor este uşoară; substanţei
liofilizate adăugîndu-i-se o soluţie sterilă de Tc-99m pertechnetat. GH realizează o
legătură chimică stabilă in vitro pînă la 6 ore de la preparare; legătura chimică a DMSA
are stabilitate redusă in vitro, ceea ce necesită a fi injectat în prima jumătate de oră de
la preparare.

Tehnica explorării. Pentru vizualizarea scintigrafică statică renală, bolnavul nu necesită o


pregătire prealabilă; este necesar doar să i se administreze cu 1/2 oră înaintea injectării
radiotrasorului circa 500 - 600 ml ceai sau apă.

Tc-99m GH se injectează intravenos în doză de 5-10 mCi, iar Tc-99 m DMSA în doză de 3-
5 mCi. Intervalul de timp optim pentru înregistrarea scintigrafică - cînd radiotrasorul
atinge concentraţia maximă în corticala renală - este de 1-2 ore de la injectare pentru
Tc-99m GH şi 3-4 ore pentru Tc-99 m DMSA.

Incidenţa de bază pentru vizualizarea scintigrafică a rinichilor este cea posterioară,


bolnavul fiind poziţionat pe masa aparatului de detecţie în decubit ventral, astfel încît
detectorul să "vadă" ambele loje renale. Este necesar ca imaginea scintigrafică în
incidenţa posterioară să se efectueze şi cu bolnavul în poziţie ortostatică, în vederea
stabilirii sau excluderii diagnosticului de "rinichi mobil". Cînd pe imaginea scintigrafică în
incidenţa posterioară una din ariile renale prezintă o reducere a intensităţii

265
Explorarea scintigrafica renala

radioactivităţii, se recomandă ca explorarea să se efectueze şi din incidenţele oblice şi


laterale, dreapta sau stînga, deoarece în aceste poziţii se surprinde deplasarea
anterioară a unuia din rinichi.

Indicaţiile scintigrafiei renale

Tehnica scintigrafiei renale statice permite abordarea diagnostică a unui spectru


larg al patologiei renale fiind indicată în următoarele situaţii:

 evaluarea afecţiunilor renale difuze inflamatorii şi vasculare;


 diagnosticul tumorilor renale şi al altor procese înlocuitoare de spaţiu renal

 diagnosticul diferenţial între mărirea rinichiului şi procesele expansive


abdominale;
 evaluarea parenchimului renal funcţional, atunci cînd rinichiul este nevizualizabil
prin tehnică urografică;
 aprecierea parenchimului renal funcţional, la bolnavii cu insuficienţă renală cu
valori crescute ale ureei sanguine şi la cei alergici la produsele de contrast iodate;
 diagnosticul anomaliilor renale congenitale;
 evaluarea parenchimului tubular funcţional la bolnavii cu uropatii obstructive;
 stabilirea prezenţei unui posibil infarct renal la bolnavii cu afecţiuni
tromboembolizante care prezintă simptomatologie clinică în sfera urinară;
 evaluarea traumatismelor renale.

Imaginea scintigrafică normală

Imaginea scintigrafică statică renală efectuată cu un radiotrasor tubulotrop (Tc-


99m GH sau Tc-99 m DMSA) reprezintă expresia vizuală a acumulării acestuia la nivelul
corticalei renale, intensitatea şi uniformitatea radioactivitătii reflectînd starea
funcţională a parenchimului tubular. În interpretarea imaginii scintigrafice se apreciază
ariile renale prin compararea acestora, consemnîndu-se în buletinul scintigrafic poziţia,
forma, conturul, dimensiunea, precum si intensitatea si distributia radioactivităţii pe aria

266
Explorarea scintigrafica renala

acestor organe. Pentru aprecierea poziţiei rinichilor se marchează pe imaginea


scintigrafică arcurile posterioare ale coastelor XII (stînga şi dreapta) precum şi crestele
iliace. Aspectul scintigrafic normal evidenţiază silueta celor doi rinichi, axul lor vertical
avînd o poziţie oblică, cei doi poli superiori fiind mai apropiaţi şi situaţi la acelaşi nivel;
uneori se remarcă o uşoară asimetrie poziţională, rinichiul drept fiind discret
ascensionat. Conturul renal este net delimitat, cel extern, superior şi inferior fiind
convex, iar cel intern prezintă în 1/3 medie o mică incizură corespunzătoare pelvisului
renal, imaginea scintigrafică de ansamblu reproducînd forma anatomică cunoscută a
acestor două organe. Rinichii pot prezenta unele variante anatomice de formă - rinichiul
alungit , globulari , triunghiulari, etc. - a căror cunoaştere este necesară pentru a evita
interpretările eronate. Întrucît între imaginea rinichilor şi dimensiunile reale există o
corespondenţă de 1:1 aprecierea mărimii rinichilor se face prin măsurarea directă pe
scintigrafie, efectuată cu scintigraful liniar; cînd se utilizează camera de scintilaţie, care
micşorează imaginea rinichilor, numărul de centimetri obţinut prin măsurare directă pe
imagine se înmulţeşte cu factorul de multiplicare, în acest caz cu 5.

În principiu, intensitatea radioactivităţii pe aria celor doi rinichi trebuie să fie


egală. Uneori se constată însă o uşoară asimetrie, numărul impulsurilor celor două arii
renale fiind în proporţie de 45% : 55% în favoarea uneia dintre ele.

Distribuţia radioactivităţii pe suprafaţa celor doi rinichi este relativ uniformă.


Cînd se utilizează Tc-99m DMSA şi vizualizarea scintigrafică se face cu o cameră gamma
de înaltă rezoluţie, concentraţia radioactivităţii de-a lungul marginii externe a corticalei
este mai mare decît în partea mediană, unde cortexul se suprapune peste sistemul de
colectare; de asemenea, zonele grupurilor caliceale prezintă o fixare redusă a
radioactivităţii, mimînd existenţa unor mici zone lacunare. Diferenţierea dintre deficitul
radioactiv cauzat de un grup caliceal mărit şi cel produs de existenţa unei formaţiuni
patologice necesită o comparare atentă a imaginii corticalei cu imaginea sistemului de
colectare realizată cu Tc-99m DTPA.

267
Explorarea scintigrafica renala

Imaginea scintigrafică patologică

Imaginea scintigrafică statică renală cu radiotrasor tubulotrop furnizează date


diagnostice obiective atît de ordin morfologic - prin surprinderea modificărilor de
poziţie, formă, dimensiuni şi anomalii de număr - , cît şi de ordin funcţional, prin
evidenţierea defectelor de fixare şi de distribuţie ale radioactivitătii pe aria unuia sau
ambilor rinichi .

Modificări de pozitie. Faţă de poziţia normală, rinichii pot fi deplasaţi în jos, în sus,
intern, extern sau anterior. Cele mai frecvente sînt deplasările în jos şi spre linia
mediană - în cazul ptozei - datorate relaxării mijloacelor de susţinere renale şi situaţiei
anatomice a lojei renale, care este deschisă în jos şi înăuntru. Nefroptoza este mai
frecvent observată în dreapta si la femeile de vîrstă medie. De multe ori, ptoza renală nu
se evidentiază decît atunci cînd examinarea bolnavului se efectuează în poziţie
ortostatică, deoarece în clinostatism rinichiul are o poziţie normală; în ortostatism,
datorită greutăţii proprii şi a relaxării mijloacelor de susţinere el coboară, ceea ce
permite să se stabilească existenţa unui rinichi mobil.

Poziţia joasă a rinichiului este întîlnită şi în ectopia renală, care poate fi simplă,
dublă sau încrucişată. În ectopie rinichiul are o poziţie fixă şi este localizat lombar
inferior, iliac sau pelvian. Spre deosebire de ptoza renală, în care ureterul rinichiului
implicat prezintă o lungime normală, în ectopie rinichiul este legat de vezica urinară
printr-un ureter scurt. În marea majoritate a cazurilor, rinichiul ectopic este hipoplazic şi
cu fixare redusă a radiotrasorului . Poziţia joasă însoţită de modificarea de formă a
rinichiului este observată şi în anomaliile congenitale cu sudură interrenală - rinichi în
potcoavă, rinichi sigmoid, simfiză unilaterală.

Deplasări ale rinichilor mai pot fi întîlnite în deformările coloanei torace - lombare
- cifoze, scolioze - în procesele expansive de vecinătate - tumori retroperitoneale,
hepatosplenomegalii , tumori ale glandei suprarenale, precum şi în tumorile proprii ale

268
Explorarea scintigrafica renala

rinichiului. Modificările de poziţie ale rinichilor se însoţesc de cele mai multe ori de
neomogenitatea fixării şi distribuţiei radiotrasorului pe aria rinichiului implicat .

Modificări de formă. Sînt de obicei congenitale - distopii - şi se datoresc unei rotaţii


vicioase a rinichiului în jurul axului său vertical în timpul ascensiunii embrionare (rotare
incompletă sau exagerată). Cînd rotaţia este inversă pelvisul renal este situat extern, iar
marginea convexă este orientată intern.

Boselurile, ancoşele, amprentele de la nivelul conturului renal afectează forma


rinichiului ; substratul modificărilor se datoreşte prezenţei unor formaţiuni expansive
renale sau extrarenale, hidronefrozelor, tuberculozei sau afecţiunilor congenitale .

Modificări dimensionale. Prezintă semnificaţie patologică existenţa unui rinichi global


mărit unic - hiperplazie congenitală - sau asociat cu hipoplazia rinichiului contralateral;
examenul scintigrafic evidenţiază atît modificarea de ordin morfologic - hiperplazia -, cît
şi pe cea de ordin funcţional, care constă în fixarea redusă şi neomogenă a
radiotrasorului, expresie a deficitului tubular al rinichiului mare patologic.

Rinichiul cu hipertrofie compensatorie apare ca urmare a excluderii operatorii sau


funcţionale a rinichiului contralateral. În aceste cazuri rinichiul hipertrofiat prezintă o
fixare crescută a radiotrasorului, consecinţă a preluării compensatorii a funcţiilor
celuilalt rinichi. Mărirea difuză a unuia sau ambilor rinichi este indusă de o serie de
afecţiuni cum sînt: hidronefroza, unele tumori maligne, rinichiul polichistic. Creşterea
parţială de volum a rinichiului poate avea drept cauză o tumoră benignă, pionefroza,
hematomul, unele tumori maligne.

Rinichiul mic, congenital sau dobîndit, se asociază în toate cazurile cu o fixare


redusă a radiotrasorului, ceea ce traduce existenta unui deficit tubular în grade diferite.
Rinichiul mai apare cu suprafaţă redusă şi atunci cînd anatomic prezintă dimensiuni
normale sau chiar mărite, imaginea scintigrafică vizualizînd numai zona de parenchim
funcţional.

269
Explorarea scintigrafica renala

Anomaliile de număr. Diagnosticul scintigrafic al acestor afecţiuni congenitale poate fi


stabilit numai atunci cînd rinichii supranumerari sau dedublaţi prezintă parenchim
funcţional care fixează radiotrasorul.

Modificări ale fixării şi distribuţiei radiotrasorului. Modificările elementare pe care le


evidenţiază imaginea scintigrafică renală statică constau în:

 hipofixarea radiotrasorului, localizată sau difuză, de grade diferite, asociată sau


nu cu neomogenitate de distribuţie - în pielonefrite, glomerulotubulopatii;
 zone lacunare, care traduc absenţa circumscrisă a radiotrasorului în interiorul
ariei renale datorate unor procese înlocuitoare de spaţiu - tumori, abcese,
chisturi, hematoame, calculi mari;
 ancoşe - întreruperi localizate ale conturului renal prin lipsa fixării radiotrasorului
- datorate frecvent unor procese expansive marginale sau unei leziuni de infarct
renal;
 amprente, deformări localizate ale conturului renal provocate de prezenţa unui
proces expansiv de vecinătate
 amputaţii, care constau în absenţa necircumscrisă a radioactivităţii la nivelul unui
teritoriu renal şi traduc excluderea funcţională a parenchimului renal respectiv.

Diagnosticul scintigrafic

Afecţiuni renale inflamatorii


Pielonefrita acută. Afecţiunea poate fi uni sau bilaterală şi se caracterizează din
punct de vedere histopatologic prin prezenţa unor microabcese diseminate în ţesutul
interstiţial peritubular din structura corticalei, care pot drena în sistemul tubular şi se
pot extinde în medulară. În zonele de inflamaţie interstiţială mai puţin afectate se
găseşte un infiltrat difuz de polimorfonucleare care se extinde şi în lumenul tubular.
Imaginea scintigrafică statică cu radiotrasor tubulotrop evidenţiază mărirea ariei renale,

270
Explorarea scintigrafica renala

uni sau bilateral, şi prezenţa unei hipofixări cu distribuţie neomogenă a radioactivităţii.


Pielonefrita acută este mult mai frecventă la bolnavii cu leziuni obstructive, imaginea
scintigrafică dinamică cu radiotrasor glomerulotrop evidenţiind prezenţa uropatiei
obstructive (timp de tranzit intrarenal prelungit, stază caliceală şi/sau bazinetală) .

Pielonefrita cronică. Date fiind complexitatea şi polimorfismul leziunilor


histopatologice care caracterizează această afecţiune - leziuni interstiţiale inflamatorii şi
sclerogene, leziuni tubulo-glomerulare şi vasculare, afectarea structurilor pielocaliceale,
tehnicile scintigrafice furnizează informaţii diagnostice care nu pot fi obţinute prin alte
metode neinvazive. Angioscintigrafia secvenţială evidenţiază o perfuzie sanguină redusă,
iar scintigrafia dinamică cu radiotrasor glomerulotrop relevă o filtrare glomerulară
scăzută, cu tranzit intrarenal prelungit.

Imaginea scintigrafică statică cu radiotrasor tubulotrop evidenţiază micşorarea


ariilor renale care prezintă contururi neregulate şi fixare redusă cu distribuţie
neomogenă. In absenţa neregularităţilor de contur, diagnosticul diferenţial cu rinichiul
mic din stenoza arterei renale este de multe ori dificil, întrucît cele două afecţiuni
prezintă o perfuzie sanguină şi captare reduse a radiotrasorului. Imaginile scintigrafice
precoce şi tardive pot ajuta la diferenţierea acestor entităţi. În pielonefrita cronică atît
imaginile imediate (1-3 min), cît şi imaginile tardive prezintă o acumulare parenchimală
redusă a Tc-99m DTPA şi Tc-99m GH; în stenoza arterei renale fără nefroscleroză
avansată, pe imaginile tardive se evidenţiază o creştere mai mare a acumulării trasorului
tubulotrop (Tc-99m GH) decît pe cele precoce, din cauza hiperconcentrării
radiotrasorului. Pe imaginile cu Tc-99m DTPA timpul de tranzit renal este în general mai
prelungit în stenoza arterei renale decît în pielonefrita cronică.

Pielonefrita xantogranulomatoasă. Este o pielonefrită unilaterală severă în care


ţesutul renal normal a fost înlocuit cu ţesut fibrogranulomatos . Afecţiunea poate fi
difuză sau localizată. În formele localizate imaginea scintigrafică evidenţiază existenţa
unei zone lacunare care nu poate fi diferenţiată de o tumoare sau alt proces înlocuitor

271
Explorarea scintigrafica renala

de spaţiu; în formele difuze aria renală afectată prezintă o fixare mult redusă a
radiotrasorului tubulotrop.

Tuberculoza renală. Modificările pe care le poate surprinde examenul scintigrafic


în tuberculoza renală depind de faza evolutivă a acesteia. În formele incipiente cu
localizare parenchimatoasă fără afectarea căilor de excreţie imaginea scintigrafică cu
radiotrasor tubulotrop evidenţiază mărirea ariei renale implicate asociată cu o fixare
redusă cu distribuţie neomogenă, expresie a leziunilor granulomatoase şi de scleroză.
Constituirea tuberculomului este tradusă scintigrafic printr-o zonă lacunară cu sediu
polar sau cortical care nu poate fi diferenţiată de forma localizată a pielonefritei
xantogranulomatoase sau de un proces înlocuitor de spaţiu renal (tumoare, abces, chist
etc.). În etapele evolutive care afectează si căile de excreţie, examenul scintigrafic static
evidenţiază la limita dintre corticală şi medulară prezenţa unor mici zone lacunare, al
căror substrat este reprezentat de dilataţia calicelor prin leziuni de stenoză sau îngustări
subcaliceale. Examenul scintigrafic cu radiotrasor glomerulotrop şi drenaj intrarenal
evidentiază staza caliceală si/sau bazinetală.

Pionefroza. Este un stadiu foarte avansat de distrugere a parenchimului renal prin


proces infecţios în care sistemul de colectare este plin cu puroi. În cazul unei distrugeri
tisulare importante, examenul scintigrafic schiţează aria renală afectată sau nu o
vizualizează, întrucît ţesutul tubular compromis funcţional nu captează radiotrasorul.

Abcesul renal. Din punct de vedere anatomo-patologic, abcesul renal poate fi


unic, constituit din contopirea mai multor microabcese, sau cu focare mici, diseminate
pe întreaga arie renală. Abcesul unic are ca expresie scintigrafică o zonă lacunară situată
de obicei la nivelul polului superior. Contextul clinic în care apare - furuncule în
antecedente, celulita pielii, lombalgiile şi starea infecţioasă - sînt elemente care
pledează pentru diagnosticul de abces renal. Microabcesele diseminate pe aria renală
nu pot fi individualizate pe imaginea scintigrafică, ele inducînd doar o reducere a captării
radiotrasorului cu distribuţie neomogenă. Dacă procesul infecţios se propagă în ţesutul

272
Explorarea scintigrafica renala

perirenal sau sub fascia lui Gerota, se constituie abcesul perinefritic. Studiul
angioscintigrafic secvenţial, continuat cu vizualizarea scintigrafică dinamică, evidentiază
o perfuzie sanguină şi filtrare glomeruIară reduse la nivelul rinichiului implicat, din cauza
efectului de tamponare pe care îl produce abcesul perinefritic. Această modificare
scintigrafică nu este specifică abcesului perinefritic, ea întîlnindu-se şi în hematoamele
sau tumorile renale.

Afecţiuni renale vasculare


Tromboza venei renale. Este o afecţiune rară, care apare la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă, tromboflebita membrelor inferioare, tumori maligne şi se asociază
de obicei cu tromboza venei cave inferioare, tromboembolism pulmonar si cu sindrom
nefrotic. În raport cu timpul de instalare, tromboza venelor renale poate fi acută,
urmată de apariţia infarctului hemoragic masiv, sau cronică, cu trombozarea progresivă
lentă. Tabloul scintigrafic variază în funcţie de intensitatea şi extinderea leziunilor
histopatologice, care constau din îngroşarea membranei bazale a capilarelor
glomerulare, dilatări accentuate şi atrofii tubulare, evidentierea țesutului interstitial. În
formele cu leziuni de mai mică intensitate, tehnicile scintigrafice traduc reducerea
perfuziei sanguine, a filtrării glomerulare şi a funcţiei tubulare. În fazele avansate, cu
leziuni intense si extinse, rinichiul afectat nu se vizualizează scintigrafic datorită
deficitului major glomerulo-tubular.

lnfarctul renal. Poate fi provocat prin embolism, tromboză, arterioscleroză sau


hipoperfuzie funcţională. Scintigrafic se manifestă ca un deficit de fixare a
radiotrasorului sub forma unei incizuri sau ancoşe situate la nivelul conturului renal, de
dimensiuni diferite, în funcţie de calibrul ramului arterial obstruat. Pentru detecţia
zonelor mici de infarct se recomandă vizualitatea scintigrafică în mai multe incidente,
utilizînd un radiotrasor tubulotrop Tc-99m GH sau Tc-99m DSMA.

273
Explorarea scintigrafica renala

Stenoza arterei renale. Modificările stenozante ale arterei renale sau ale
principalelor ei ramuri provocate de diferite cauze - leziuni aterosclerotice, fibroze
transmurale, îngroşarea mixoidă a mediei, hiperplazie fibromusculară, tromboza şi altele
- induc reducerea debitului sanguin intrarenal şi ischemie consecutivă cu dezvoltarea
hipertensiunii reno-vasculare. Tulburările funcţionale renale variază ca severitate în
funcţie de gradul stenozei şi de durata bolii şi nu depind de cauza specifică care a
provocat stenozarea arterei renale sau a principalelor ei ramuri. Imaginea scintigrafică
renală statică evidenţiază un rinichi mic cu fixare redusă; imaginile tardive efectuate la
2, 3 şi 4 ore după injectarea radiotrasorului tubulotrop relevă o creştere a fixării
radioactivităţii pe aria rinichiului afectat.

Necroza corticală bilaterală a rinichilor apare ca o complicaţie în sarcină, infecţii


şi intoxicaţii (cu dioxan, trietilenglicol). Sub aspect patogenic are loc o pierdere marcată
şi selectivă a ţesutului cortical renal, cauzată de tromboza arteriolelor corticale;
medulara poate fi indemnă datorită mecanismelor de şuntare vasculară intrarenală.
Studiile scintigrafice evidenţiază o perfuzie insulară, o captare mult redusă a
radiofarmaceuticului tubulotrop.

Tumorile renale
Tumorile renale maligne.

Adenocarcinomul (hipernefromul, tumora Grawitz) este cea mai comună tumoră


pe care o întîlnim în circa 85% din tumorile renale maligne ale adultului; el apare cu o
frecvenţă mai mare în jurul vîrstei de 60 ani. Tumoarea este unilaterală şi se dezvoltă în
parenchimul cortical, predominent la nivelul polului renal superior, invadînd rapid
structurile învecinate. Clinic se evidenţiază în faze tardive, prima manifestare fiind
hematuria dureroasă, starea febrilă sau simptomele datorate metastazelor pe care le
produce cel mai frecvent în plămîn, os sau ficat. Examenul scintigrafic static cu
radiotrasor cortical vizualizează tumoarea cînd aceasta are un diametru mai mare de 1,5

274
Explorarea scintigrafica renala

- 2 cm, furnizînd informatii diagnostice în fazele precoce. În funcţie de momentul


solicitării examenului scintigrafic şi de dimensiunile tumorii, imaginea scintigrafică apare
fie sub forma unei zone lacunare relativ bine delimitate cu localizare în parenchim, fie
sub forma unei ancoşe care întrerupe conturul renal. Simptomatologia clinică ştearsă
face ca explorarea scintigrafică să fie solicitată în faze tardive, cînd tumoarea are
dimensiuni mari si se evidentiază scintigrafic prin amputarea unei porţiuni mari din
parenchimul renal. Explorarea scintigrafică prezintă o mare sensibilitate în detectarea
tumorilor renale, oferă date asupra prezenţei, localizării şi dimensiunii leziunii, dar nu
furnizează informaţii asupra naturii procesului patologic depistat - chisturi, abcese,
pielonefrită localizată -, avînd aceeaşi expresie scintigrafică, şi anume absenţa captării
radiotrasorului - fenomen care reflectă înlocuirea parenchimului renal normal cu un
proces patologic. S-a sugerat că adenocarcinomul se poate diferenţia de alte procese
înlocuitoare de spaţiu renal prin tehnica angioscintigrafică secvenţială, care evidenţiază
vascularizaţia bogată a acestui tip de tumoare. Există totuşi unele excepţii, şi anume
tumorile bine vascularizate care nu sînt adenocarcinoame (malformaţii arterio-venoase,
hamartroame) şi adenocarcinoamele cu vascularizaţie redusă prin necroză sau
degenerare chistică. Studii recente, referitoare la utilizarea galiului radioactiv în
diagnosticarea şi precizarea tumorilor genitourinare, arată că leziunile primare nu
captează acest radiotrasor, în schimb tumorile metastatice îl reţin într-un procent
cuprins între 53 şi 72%.

Tumora Wilms, de origine embrionară, reprezintă aproximativ 20% din tumorile


maligne ale copilului. Ea este sferică, bine delimitată, se dezvoltă rapid, inducînd
distorsiunea şi modificarea rinichiului afectat. Metastazează în ganglionii limfatici
regionali, în plămîni, creier şi ficat. Scintigrafic se manifestă printr-o zonă lacunară, net
delimitată faţă de parenchimul renal înconjurător.

Tumorile renale benigne - adenoamele corticale, hemangioamele, leiomioamele,


fibroamele, mixoamele - sînt rare şi se exprimă scintigrafic prin absenţa captării

275
Explorarea scintigrafica renala

radiotrasorului sub formă de ancoşă, cînd localizarea este periferică, sau lacunară, cînd
localizarea este centrală.

Chisturile renale pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale. Cel mai frecvent sînt
localizate la nivelul polilor inferiori sau superiori. Examenul scintigrafic vizualizează
imaginile chistice sub forma unor zone lacunare circumscrise, care deşi sînt net
conturate faţă de ţesutul renal înconjurător, nu pot fi diferenţiate de leziunile maligne.
Dacă se evidenţiază focare multiple, probabilitatea existenţei unor procese maligne este
mult diminuată.

Anomaliile congenitale
Detectarea scintigrafică a acestor afecţiuni se realizează cel mai bine pe imaginile
tardive efectuate la 2-3-4 ore de la injectarea radiotrasorilor cu localizare corticală (Tc-
99m GH şi Tc-99m DMSA).

Rinichiul polichistic. Este o malformaţie bilaterală în care parenchimul renal


conţine formaţiuni chistice multiple, de dimensiuni diferite. Examenul scintigrafic
vizualizează ariile renale, care apar de obicei simetric marite, neregulat conturate, cu
prezenţa a multiple zone lacunare, de dimensiuni variabile, bine delimitate faţă de
parenchimul renal normocaptant, localizate la nivelul corticalei. Circa 1/3 din bolnavii cu
rinichi polichistic au asociată o degenerescenţă chistică şi în alte organe - ficat,
pancreas, tiroidă, splină ş.a.

Fuziunea renală se observă mai frecvent la bărbaţi şi prezintă o imagine de rinichi


în potcoavă, cînd fuziunea are loc la nivelul polilor inferiori, sau un rinichi unic, situat
median, de formă discoidă, cînd fuziunea celor doi rinichi este totală. Examenul
scintigrafic furnizează date morfologice şi funcţionale semnificative, oferind relaţii
despre mărimea ariilor renale fuzionate, simetria sau asimetria dimensională, masa
parenchimului funcţional. Pentru a aprecia dacă zona de fuzionare este alcătuită din
ţesut fibros sau parenchim funcţional, se recomandă ca testul scintigrafic să fie efectuat

276
Explorarea scintigrafica renala

în incidenta anterioară, astfel încît să se evite suprapunerea coloanei vertebrale care în


incidenta posterioară atenuează radioactivitatea zonei istmice.

Agenezia unilaterală este rar întîlnită (1% din naşteri) şi se află de obicei pe
stînga. Deşi suferă o hipertrofie compensatorie, rinichiul unic prezintă o sensibilitate
crescută din cauza efortului functional la care este supus, infecţiile urinare şi
hidronefroza asociindu-se frecvent. Rinichiul unic poate fi normal situat sau poate avea
o poziţie ectopică iliacă sau pelvină. Examenul scintigrafic permite aprecierea stării
funcţionale şi oferă date asupra poziţiei şi dimensiunilor pe care le are.

Traumatisme renale
Vizualizarea scintigrafică cu Tc-99m GH reprezintă tehnica cea mai sensibilă de
detectare a traumatismului renal, permiţînd evidenţierea contuziilor corticale, rupturilor
şi hematoamelor. Traumatismele urinare fără întreruperea parenchimului renal
(infiltraţie sanguină subcapsulară) se manifestă scintigrafic printr-o captare redusă a
radiotrasorului la nivelul ariilor hemoragice sau printr-un contur neregulat cînd există
hematoame subcapsulare. Traumatismele mai importante produc uneori linii de ruptură
la nivelul parenchimului renal, cu constituirea de hematoame mari subcapsulare, sau se
pot extinde şi la nivelul sistemului de colectare inducînd hematonefroză.

Injectarea în bol a Tc-99m GH şi efectuarea de imagini angioscintigrafice


furnizează date asupra perfuziei rinichiului; imaginile precoce (la 10-15 min.) şi cele
tardive (1- 2 ore) oferă date asupra implicării sistemului de drenaj şi a gradului de
afectare a parenchimului cortical. Fiind o tehnică neinvazivă, care poate fi repetată ori
de cîte ori este nevoie, explorarea scintigrafică permite supravegherea bolnavilor cu
traumatisme renale, evidenţiind sechelele tardive - atrofia renală localizată, arii
necrotice sau chistice, hidronefroza posttraumatică.

277
Explorarea scintigrafica renala

Uropatii obstructive
Imaginea scintigrafică renală statică cu radiotrasori tubulotropi permite
aprecierea răsunetului funcţional asupra parenchimului tubular indus de prezenţa unui
obstacol care provoacă obstrucţia completă sau parţială a căilor excretorii. Examenul
scintigrafic cu radiotrasori cu remanenţă corticală furnizează astfel date funcţionale
importante în stabilirea momentului şi amplorii intervenţiei chirurgicale în uropatiile
obstructive.

Insuficienţa renală
Tehnica scintigrafică este deosebit de utilă în evaluarea insuficienţei renale acute
sau cu durată necunoscută, în care examenul urografic nu oferă informaţii din cauza
valorilor crescute ale ureei sanguine. Mai multe studii au arătat că imaginile scintigrafice
prin estimarea capacităţii de concentrare a ţesutului renal oferă date semnificative
asupra dimensiunilor ariilor renale, confirmînd sau infirmînd natura difuză a bolii
generatoare de insuficienţă renală şi precizînd totodată dacă afecţiunea este prerenală,
renală sau postrenală. Atunci cînd necroza tubulară acută reprezintă cauza insuficienţei
renale se recomandă efectuarea studiului angioscintigrafic al perfuziei renale şi
scintigrafia dinamică cu Tc-99m DTPA, care permit o mai bună vizualizare a rinichilor
decît scintigrafia statică tardivă.

Scintigrama renala dinamica


Principiul metodei

Se bazează pe înregistrarea într-o suită de secvenţe rapide - de o imagine la


0,5-2 secunde, timp de 30-60 s - de la injectarea în bol a unui agent marcat cu Tc-
99m. Ca radiotrasor se poate utiliza oricare compus solubil al Tc-99m, dar se
recomandă folosirea unui agent de vizualizare specific renal, cu tropism glomerular
sau tubular care, după încheierea explorării angioscintigrafice, să permită studierea

278
Explorarea scintigrafica renala

în continuare a funcţiei de filtrare sau tubulare, fără să fie necesară injectarea unei
doze suplimentare.

Technica achizitiei

Bolnavul se poziţionează în decubit ventral pe masa camerei de scintilaţie, cu


detectorul deasupra ariilor renale. Radiotrasorul Tc-99m DTPA (Dietilen Triamino
Pentacetic Acid) sau Tc-99m GH (Glucoheptonat) - se injectează intravenos în bol,
în doză de 15-20 mCi. Imaginile scintigrafice sînt înregistrate secvenţial, la intervale
de 0,5-2 secunde, în memoria discului magnetic al calculatorului racordat la camera
de scintilaţie.

Imagini normale

Vizualizarea clară a aortei în primele 10-25 secunde demonstrează că


injectarea în bol s-a realizat corect. Radioactivitatea renală trebuie să crească
simetric şi să atingă un maxim la 4-6 secunde după ce radiotrasorul a ajuns în aorta
abdominală, ariile renale apărînd normal situate, fără asimetrie dimensională, cu
fixare şi distribuţie omogene ale radioactivităţii. Aprecierea cantitativă a perfuziei
sanguine renale se face prin delimitarea unor arii de interes, de formă şi dimensiuni
egale la nivelul celor două organe : curbele timp-radioactivitate generate de
calculator de la nivelul acestor arii trebuie să aibă aceeaşi amplitudine.

Imagini patologice

Tulburările perfuziei renale pot fi date de leziuni la nivelul arterelor renale


sau de modificări în parenchimul renal.

Leziunile arterelor renale. Cea mai frecventă afecţiune este stenoza arterei
renale, care provoacă ischemie renală şi hipertensiune secundară. În general, ea se
datorează fie displaziei fibromusculare, fie modificărilor aterosclerotice. Displazia
fibromusculară este, de obicei, unilaterală şi apare la tineri ; leziunea poate apărea
ca o manşetă fibroasă circulară unică situată la circa 2 cm de la originea arterei

279
Explorarea scintigrafica renala

renale, urmată de o dilatare poststenotică sau de o serie de manşete fibroase


distanţate, care se extind în rinichi. Leziunile aterosclerotice sînt situate, de regulă,
la nivelul orificiilor celor două artere renale, frecvent ca o extindere a
aterosclerozei aortice, fiind întîlnite mai des la bărbaţii de peste 60 de ani.
Independent de cauză, imaginile scintigrafice secvenţiale evidenţiază fie absenţa
radiotrasorului, fie întîrzierea pătrunderii acestuia în rinichiul afectat, care de obicei
apare cu dimensiuni reduse din cauza presiunii intrarenale scăzute. Tehnica
angioscintigrafică de detectare a stenozei arterei renale furnizează informaţii foarte
precise cînd leziunea este unilaterală, deoarece rinichiul contralateral poate servi
ca martor. Cînd stenoza este bilaterală, studiile angioscintigrafice evidenţiază o
reducere mai accentuată a radioactivităţii în rinichiul care prezintă un grad mai
mare de obstrucţie a arterei corespondente. Studiile cantitative computerizate
permit prin comparaţie să se stabilească gradul de ischemie în rinichiul afectat.
Cercetări recente efectuate la bolnavi cu hipertensiune renovasculară au evidenţiat
o corelare de 98% cu studiile angiografice selective.

Modificări ale parenchimului renal. Angioscintigrafia secvenţială permite


detectarea şi obiectivarea tulburărilor vasculare intrarenale induse de diferite
nefropatii difuze - glomerulonefrite, nefroangioscleroze, arteriopatii din bolile de
colagen, pielonefrite - sau cu manifestări în focar - tumori, chisturi, abcese etc.
Angioscintigrafia dă posibilitatea de a diferenţia zonele avasculare (chisturi) de
zonele cu vascularizaţie normală sau crescută - carcinoame renale, malformaţii
arterio-venoase etc.

Nefrograma izotopica
Principiul metodei

Se bazează pe proprietatea unor substanţe chimice marcate radioactiv de a


se elimina din organism, după injectarea lor intravenoasă, exclusiv prin filtrare

280
Explorarea scintigrafica renala

glomerulară. Detecţia externă a radiaţiei gamma emisă de radiotrasor reproduce


sub formă de imagini scintigrafice secvenţiale acumularea şi tranzitul intra şi
extrarenal al acestor substanţe radioactive, oferind relaţii atît asupra funcţiei de
filtrare şi drenaj, cît şi asupra morfologiei renale.

Radiofarmaceuticul cel mai utilizat în prezent pentru vizualizarea dinamică a


filtrării glomerulare şi a sistemului de drenaj intra şi extrarenal este Tc-99m DTPA
(acidul dietilentriaminopentaacetic). Acidul dietilentriaminopentaacetic este o
moleculă organică chelatoare care se leagă de pertechnetatul de Tc-99m prin
intermediul unui agent reductor [ionul stanos (2 +)] realizînd o legătură radiochimică
relativ stabilă atît in vitro, cît şi în vivo. Avînd o greutate moleculară mică şi legîndu-
se de proteinele plasmatice într-un procent nesemnificativ (sub 5% din doza
administrată), eliminarea renală este exclusiv glomerulară; nu se elimină
extrarenal. Curba de dispariţie plasmatică conţine trei componente exponenţiale:
54% cu timp de injumătăţire biologică (T1/2) de 11 minute, 40% cu T1/2 de 1,6 ore, şi
6% cu T1/2 de 11 ore, realizînd un T1/2 biologic efectiv de 1,4 ore.

În rinichiul normal concentraţia maximă a radiotrasorului este atinsă la 3-5


minute de la injectare, după care scade progresiv. Tc-99m DTPA produce o iradiere
a rinichilor de 0,4 rad/mCi, a vezicii urinare de 0,6 rad/mCi şi pentru intreg corpul
0,016 rad/mCi, valori mult reduse faţă de valoarea medicală a informaţiilor pe care
le furnizează.

Imagini normale

Interpretarea scintigrafiei renale cu radiotrasor glomerulotrop presupune


aprecierea intensităţii şi distribuţiei radioactivităţii pe cele două arii renale, în
funcţie de timpul scurs de la injectare (secvenţele precoce, medii şi tardive), forma,
poziţiile şi dimensiunile acestora, precum şi aspectul curbelor nefrografice.

281
Explorarea scintigrafica renala

După prima trecere a radiotrasorului prin rinichi, intensitatea radioactivităţii


creşte gradat atingînd concentraţia maximă în minutul 4-5. Imaginea scintigrafică
efectuată la acest interval de timp vizualizează ambele arii renale, de formă, poziţie
şi dimensiuni normale cu intensitate crescută a radioactivităţii şi distribuţie
omogena.

Secvenţele medii evidenţiază o reducere a intensităţii radioactivităţii la


nivelul corticalei renale şi o creştere a acesteia la nivelul sistemului caliceal şi
bazinet, corespunzătoare acumulării pasagere în căile de drenaj intrarenal.

Secvenţele tardive prezintă o radioactivitate redusă ca urmare a drenării


radiotrasorului din căile intrarenale la nivelul vezicii urinare.

Drenarea radioactivitătii de la nivelul ariilor renale este mult influenţată de


hidratarea pacientului, la cei deshidrataţi trecerea radiotrasorului prin rinichi este
mai lentă, simulînd prezenţa unei uropatii obstructive.

Curbele nefrografice timp-radioactivitate obţinute la calculatorul electronic,


separat pentru fiecare rinichi, reproduc sub formă grafică intrarea radiotrasorului în
rinichi, acumularea la nivelul sistemului glomerular şi drenajul prin căile de
excreţie. I se descriu trei segmente:

1. un segment brusc ascendent, AB, corespunzător intrării radioactivităţii în


sistemul arterial renal
2. un segment lent ascendent, BC, - corespunzător acumulării la nivelul
sistemului glomerular, cu amplitudinea maximă în minutul 4-5
3. un segment descendent, CD, corespunzător eliminării radioactivităţii din
sistemul de drenaj intrarenal.

Comparativ cu aspectul curbei clasice obţinute cu hipuran, segmentele curbei


nefrografice cu 99mTc -DTPA sînt mai atenuate ascendent si descendent ca expresie
a intrării si iesirii mai lente a radioactivităţii în şi din sistemul de colectare renal.

282
Explorarea scintigrafica renala

Imagini patologice

Diferitele condiţii patologice renale care afectează funcţia de filtrare şi/sau de


excreţie se manifestă pe imaginile scintigrafice secvenţiale astfel:

 nevizualizarea unei arii renale, care reflectă absenţa anatomică a rinichiului


sau compromiterea funcţiei de filtrare (uropatii obstructive severe);
 reducerea acumulării radioactivităţii pe aria unui rinichi cu timp de tranzit
intrarenal prelungit, traducând glomerulotubulopatii unilaterale sau uropatii
obstructive incomplete;
 reducerea în diferite grade a acumulării radioactivităţii pe ambele arii renale,
cu fond radioactiv perirenal crescut, rinichii apărînd cu suprafaţă redusă;
astfel de imagini traduc glomerulonefrite cronice bilaterale severe sau
insuficienţă renală cronică;
 acumularea crescută a radioactivităţii la nivelul unui calice sau grup caliceal
uni- sau bilateral, ca expresie a stenozei subcaliceale;

283
Explorarea scintigrafica renala

 acumularea crescută în diferite grade a radiotrasorului la nivelul unuia sau


ambelor bazinete, care corespunde uropatiilor obstructive organice sau
funcţionale;
 acumularea crescută caliceo-bazinetală a radiotrasorului cu vizualizarea
ureterului de aceeaşi parte, ceea ce traduce obstrucţii ureterale la niveluri şi
în grade diferite.

Diagnosticul scintigrafic

Uropatia obstructivă. Studiile mai multor autori atestă că funcţia de filtrare


glomerulară este mai sensibilă şi rapid afectată în uropatiile obstructive decît
funcţia de secreţie tubulară. Scintigrafia dinamică cu radiotrasor glomerulotrop (Tc-
99m DTPA) reprezintă un test sensibil şi fidel ce poate evidenţia răsunetul
funcţional renal pe care-l induc uropatiile obstructive uni sau bilaterale. Staza
urinară cu dilataţia căilor de excreţie (ureter, bazinet, calice) este în cele mai multe
cazuri secundară unei obstrucţii organice, dar mai poate fi indusă şi de leziuni
neobstructive cum sînt inflamaţiile, atoniile, obstrucţiile neurogene sau
congenitale. La bolnavii cu uropatie obstructivă modificările scintigrafice depind atît
de gradul obstrucţiei căilor urinare - parţiale sau complete, cît şi de timpul scurs de
la instalarea obstrucţiei - acută sau cronică.

Obstrucţii parţiale. În obstrucţiile parţiale minore scintigrafia dinamică


evidenţiază pe imaginea precoce din minutele 4-5 o acumulare normală sau uşor
redusă a radioactivităţii comparativ cu intensitatea radioactivităţii rinichiului
contralateral neafectat. Secvenţele medii şi tardive evidenţiază stagnarea
radioactivităţii la nivelul unui grup caliceal cînd sediul obstrucţiei este intrarenal sau
la nivelul bazinetului cînd obstrucţia este la nivelul joncţiunii uretero-bazinetale.

Obstrucţia ureterală joasă se traduce scintigrafic prin acumularea


radioactivităţii (urina radioactivă) la nivelul ariei renale şi în porţiunea supraiacentă
a ureterului respectiv. O serie de lucrări scot în evidenţă utilitatea administrării i.v.
284
Explorarea scintigrafica renala

a unui diuretic (furosemid, 0,5 mg/kgcorp) pentru a putea diferenţia uropatiile


obstructive organice de dilataţiile căilor urinare datorate altor cauze, infecţie,
spasm ş.a. La pacienţii fără obstrucţie organică diureticul face să crească brusc
fluxul urinar, accelerînd drenajul radiotrasorului în vezica urinară, în timp ce la cei
cu obstrucţie organică, calcul, tumoră, bridă - diureticul nu influenţează drenajul
radionuclidului. Curbele nefrografice obţinute la calculator prin însumarea
imaginilor de perfuzie sanguină, de filtrare şi de excreţie confirmă şi cuantifică
stagnarea radioactivităţii evidenţiată scintigrafic. In uropatiile obstructive parţiale
curbele au, de obicei, modificate segmentele evacuatoare; ele prezintă un aspect
lent descendent, traducînd dificultatea drenării radioactivităţii prin căile urinare.

În obstrucţiile partiale moderate imaginile scintigrafice precoce şi medii se


caracterizează printr-o reducere a acumulării radiotrasorului pe aria renală
respectivă, cu prelungirea timpului de tranzit intrarenal. În aceste cazuri curba
nefrografică prezintă segmentele AB şi BC lent ascendente, şi un segment lent
descendent, CD, expresie a acumulării întîrziate şi a prelungirii timpului de tranzit
intrarenal şi a dificultăţii drenării extrarenale a radiotrasorului (fig.).

285
Explorarea scintigrafica renala

Obstrucţii complete. Dacă obstrucţia este completă şi prelungită, creşterea


presiunii intrarenale întîrzie sau împiedică acumularea radioactivităţii pe aria renală
respectivă; ca urmare, imaginea scintigrafică precoce va vizualiza vag sau deloc
rinichiul implicat. Imaginile medii şi tardive evidenţiază numai conturul rinichiului,
zona centrală a acestuia apărînd lipsită de radioactivitate, expresie a sistemului de
colectare intrarenal, destins de urina neradioactivă.

Imaginile realizate la una sau mai multe ore pot prezenta o acumulare
progresivă a radioactivităţii în sistemul de colectare intrarenal. Cu cît este mai mare
gradul obstrucţiei şi lezarea funcţiei renale, cu atît mai tîrziu se va vizualiza
radioactivitatea în sistemul de drenaj intrarenal. Se recomandă să se efectueze
imagini şi după 4-5 ore de la injectare sau chiar a doua zi, pentru a confirma
prezenţa unei obstrucţii severe.

În obstrucţiile complete cronice curba nefrografică este evident modificată,


prezentînd un segment de amplitudine redusă, AB, şi un aspect în platou al
segmentului evacuator, CD (fig.).

În uropatiile obstructive complete acute acumularea radioactivităţii pe aria


renală este relativ redusă (secvenţa precoce) ; secventele medii si tardive
286
Explorarea scintigrafica renala

evidenţiază o creştere progresivă a radioactivităţii pe aria renală respectivă şi la


nivelul ureterului corespunzător, în porţiunea supraiacentă obstrucţiei. Curba
nefrografică evidenţiază un aspect reIativ normal al segmentului AB şi lent
ascendent al segmentului BC, segmentul CD fiind în platou (fig.).

În afectiunile renale difuze unilaterale scintigrafia dinamică evidentiază


reducerea intensitătii radioactivităţii şi un tranzit intrarenal prelungit.

287
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

11. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A TRACTULUI DIGESTIV

Explorarea esofagului

Esofagul, organ tubular, cu funcţie de transport, este segmentul din tubul digestiv
cel mai uşor de explorat. Cu toate acestea, utilizarea tehnicilor radioizotopice este de
dată relativ recentă. Funcţia motorie a esofagului este explorată în mod curent prin
metodele radiologice şi endoscopice cunoscute. Manometria esofagiană (ME) este
investigaţia cu cea mai înaltă valoare de diagnostic, datorită sensibilităţii şi specificităţii,
în evidenţierea disfuncţiilor motorii ale esofagului. Aplicarea ei în practica clinică
curentă este însă limitată de o serie de factori obiectivi şi anume: caracter relativ
invaziv, costul ridicat al aparaturii, dificultăţi de aplicare la copii şi la pacienţi în stare
gravă, dificultăţi sub aspect tehnice, metodologie etc.

În ultimii ani, a fost propusă pentru explorarea motilitătii esofagiene, scintigrafia


secvenţială esofagiană (SSE), cu radiofarmaceutice neabsorbabile la nivelul tubului
digestiv. Explorarea s-a impus în serviciile clinice cu secţii de medicină nucleară din mai
multe considerente. Este o investigaţie fizlologică nelnvazivă, produce iradiere
neglijabilă (sub cea radiologică), oferă rezultate cuantificabile, reproductibile, sensibil
apropiate ca valoare diagnostică de cele furnizate de ME, este simplă, sub aspect tehnic,
uşor de repetat la acelaşi bolnav, în funcţie de necesităţile clinice, costul
radiofarmaceuticelor utilizate este redus ş.a. Deoarece explorarea radioizotopică nu
creează nici un inconvenient pacientului, ea poate fi aplicată atît la adulţi cît şi la copii şi
repetată în funcţie de necesităţile impuse de clinică. Poate fi utilizată în condiţii bazale
sau după stimulare farmacodinamică, fiind indicată şi ca test de control al terapiei
aplicate.

288
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Tranzitul esofagian

Se bazează pe deglutiţia foarte rapidă, "tehnica deglutiţiei unice", a unui bolus


alimentar lichid, gelatinos, sau semisolid, marcat cu un radiofarmaceutic neabsorbabil la
nivelul tubului digestiv. Tranzitul esofagian se urmăreşte prin scintigrafie secvenţială,
din momentul deglutiţiei, pe o durată variabilă în raport cu tipul bolusului alimentar
utilizat. Prelucrarea informaţiilor dinamice se efectuează prin calculator.

Se utilizează radiofarmaceutice neabsorbabile la nivelul tubului digestiv: 99mTc-


coloidal, sau radiochelaţi (99mTc-DTPA, 113mln-DTPA). Radiofarmaceuticul poate fi
omogenizat în masă lichidă, gelatinoasă sau semisolidă. Datorită simplităţii, "tehnica
deglutiţiei unice" cu bolus alimentar lichid, marcat cu un radiofarmacetatic
neabsorbabil, este cea mai frecvent folosită, putînd fi aplicată ca o investigaţie de tip
''screening" în patologia funcţională a esofagului:

 Bolnavul ''a jeun'' este aşezat în decubit dorsal;


 Detectorul camerei de scintilatie se pozitionează paralel cu planul orizontal,
orientat astfel încît să cuprindă întreg traiectul esofagian, de la cartilagiul
cricoid la apendicele xifoid;
 Se instilează în cavitatea bucală, cu ajutorul unei seringi prevăzute cu o sondă
scurtă de cauciuc sau de material plastic, 10 ml ser fiziologic, la temperatura
camerei, marcat cu un radiofarmaceutic neabsorbabil (1 mCi , 37 MBq - 99mTc
coloidal sau un radiochelat);
 La comandă, bolnavul înghite brusc conţinutul bucal, prin ''tehnica deglutiţiei
unice";
 Din momentul deglutiţiei, se înregistrează, prin scintigrafie secvenţială, cu 2-4
imagini pe secundă, dinamica bolusului alimentar marcat, la nivelul traiectului
esofagian, pe o durată de 2 min;

289
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 Prelucrarea informaţiilor prin calculator se efectuează la nivelul următoarelor


"zone de interes" (ROl): esofagul global (EG), segmentul esofagian proximal
(E1), mijlociu (E2) şi cel distal (E3);

In acest fel, se obţin histogramele corespunzătoare, pe baza cărora se calculează


timpul de tranzit esofagian global (TTEG) şi timpii de tranzit segmentari (TE1, TE2, TE3).
Pentru a se evita sursele de eroare, este necesară o cooperare corectă din partea
pacientului. In acest sens, este recomandabil ca în prealabil bolnavul să fie instruit
asupra modului în care trebuie efectuată deglutiţia. In acest scop, se utâlizează ser
fiziologic nemarcat administrat în condiţiile specificate în protocolul de lucru. In situaţiile
în care există totuşi rezultate neconcludente sau discordante, este necesară repetarea
probei.

Indicatii
Tulburările motorii esofagiene, primare (achalazia, SED) sau secundare (RGE), se
evidenţiază în condiţii confortabile pentru bolnav, cu înaltă sensibilitate diagnostică, prin
SSE.

A. Tulburările motorii esofagiene primare:


1. achalazia
2. spasmul esofagian difuz
B. Tulburările motorii esofagiene secundare (refluxul gastroesofagian-RGE):
1. hernia hiatala, obezitatea,stomacul operat
2. diabetul zaharat, distrofia musculara, varice esofagiene
sclerozate
3. Boli de colagen: sclerodermia, dermatomiozita, polimiozita,
sindrom Gougerot-Sjogren

290
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Aspecte normale
In condiţii normale , bolusul lichid traversează foarte rapid esofagul, în 5-12 sec
de la deglutiţie. In segmentul esofagian proximal (E1) tranzitul este foarte rapid ca
rezultat al propulsiei active faringiene. In segmentul mijlociu (E2) şi distal (E3), tranzitul
se datoreşte exclusiv undelor peristaltice ale esofagului. La nivelul segmentelor E2, şi E3,
timpii de tranzit normali sînt moderat prelungiţi faţă de E1, valoarea cea mai mare
notîndu-se în segmentul distal (E3). Valorile normale ale timpului de tranzit esofagian
global (TTEG) şi a timpilor esofagieni segmentari TE1 TE2 şi TE3 sînt sintetizate în tabel,
pe baza datelor comunicate de diferiţi autori.

Autori TTEG (s) TE1(s) TE2(s) TE3(s)


Kazem 1972 5-16 - - -
Russell si colab 7,2±1,7 2,0±0,3 4,4±1,7 7,2±1,7
1981
Blackwell si colab 7,3±2,3 3,2± 1,4 4,7±1,4 6,8±2,2
1983
Vincentis si colab 9,5±1,5 - - -
1984
Carette si colab 9,2± 1,9 2,4±0,8 4,8±1,0 8,7±2,3
1985

Datele sintetizate în tabel arată o bună concordanţă a valorilor între diverşi autori, ceea
ce subliniază caracterul reproductibil al rezultatelor obţinute prin SSE, în investigaţia
motilităţii esofagiene.

Aspecte patologice
Patologia funcţională esofagiană este dominată de tulburările de motilitate, ceea
ce generează modificarea timpilor de tranzit, globali sau segmentari. Imagistica
patologică este ilustrată prin două tipuri de modificări:

 Persistenta radioactivităţii pe imaginile scintigrafice secvenţiale la nivelul


esofagului global sau cu predominantă în diferite segmente (E1, E2, E3);
291
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 Modificarea morfologiei histogramelor, cu prelungirea TTEG şi/sau la nivelul E1,


E2, E3.

Prelungirea timpilor de tranzit esofagieni exprimă gradul sau intensitatea


tulburărilor motorii esofagiene. In acest sens, Carette şi colab., 1985, pe un studiu
comparativ (manometrie esofagiană şi SSE), efectuat la 23 bolnavi cu sclerodermie
confirmată, constată o bună corelaţie între gradul modificărilor manometrice şi
prelungirea TTEG. Astfel, TTEG prelungit, peste 60 sec, se întîlneşte la 10 dintre cei 12
bolnavi cu modificări manometrice maxime ale peristaltismului esofagian (modificări de
gradul 3).

Sensibilitatea SSE în diagnosticul afecţiunilor motorii esofagiene, primare sau


secundare, este subliniată de corelatia foarte bună a rezultatelor cu datele oferite de
ME. Indicele de corelaţie comunicat de diferiţi autori variază de la 84%, la 91%, după
Carette şi colab., 1985, atingînd valori de 100% în datele comunicate de Russell şi
colab., 1981.

Specificitatea SSE este diferit apreciată în raport cu rezultatele ME. Este unanim
acceptat faptul că ME este metoda cu cel mai înalt grad de specificitate în patologia
funcţională esafagiană. Privitor la SSE, unii autori nu acordă histogramelor esofagiene
valoare în diagnosticul diferenţial, în sensul că morfologia curbelor şi timpii de tranzit
obţinuţi pe baza lor, nu oferă criterii suficiente de diferenţiere în raport cu substratul
lezional. Cu toate acestea, pe baza experienţei proprii şi a datelor din literatură, se pot
propune cîteva modele de curbe (histograme) a căror morfologie poate sugera un
anumit diagnostic:

Refluxul gastroesofagian, se caracterizează prin prelungirea timpului de tranzit


esofagian în segmentul inferior (E3), cu valori de 13-60 sec;

In sclerodermie, se constată prelungirea accentuată a timpului de tranzit, cu


valori crescute la nivelul E2 şi E3. Timpul de tranzit la nivelul E1 este normal;

292
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

În dermatomiozită este prelungit în mod semnificativ timpul de tranzit la nivelul


E1 (leziunile interesează musculatura striată a esofagului);

În achalazie, timpul de tranzit esofagian distal este foarte prelungit, cu valori ce


oscilează între 48-132 sec;

Spasmul esofagian difuz (SED) se caracterizează prin tulburări de motilitate la


nivelul segmentelor E1, E2 şi E3; în cazurile cu reflux gastroesofagian (RGE) este
prelungit predominant E3.

Limite
In general, specificitatea SSE este inferioară ME. Cu toate acestea, determinarea
timpilor de tranzit segmentari, E1, E2 şi E3, conferă examinării un anumit grad de
specificitate (în RGE, sclerodermie, dermatomiozită, SED).

Sensibilitate a SSE este apropiată sau egală cu ME. Există observaţii clinice cu
manifestări minime sau chiar asimptomatice (absenţa disfagiei, pirozelor etc.), la care
explorarea radioizotopică evidenţiază tulburări ale motilităţii esofagiene (ex.: neuropatia
vegetativă în stadiu incipient). De asemenea, subliniem faptul, relatat în unele studii, în
legătură cu modificarea tranzitului esofagian (scintigrafic), la bolnavi cu sclerodermie
sau SED, unde ME a oferit relaţii normale sau neconcludente.

La bolnavii cu colagenoze majore sau cu suspiciune clinică în acest sens, SSE


poate fi asociată cu explorarea glandelor salivare prin scintigrafie secvenţială
parotidiană (sialografia radioizotopică). In unele cazuri, tulburările tranzitului esofagian
se asociază cu modificarea curbelor sialografice, în situaţii cu sau fără sindrom
Gougerot-Sjogren clinic manifest.

În încheiere, mai notăm faptul că SSE nu poate aprecia modificările morfologice


esofagiene. Acestea rămîn în domeniul explorărilor radiologice şi endoscopice, care
preced examinarea radioizotopică, pentru a se exclude sau eventual evidenţia Ieziunea
anatomică (ulceraţii, cancer, diverticuli, stricturi, varice, hernie hiatală).

293
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Explorarea stomacului
Perfecţionarrea mijloacelor de diagnostic endoscopic a făcut ca patologia
stomacului să aparţină tot mai mult endoscopistului. Radiologiei, îi revin explorările
screening, cu scopul de a decela leziunile organice ale stomacului care apoi să fie
examinate endoscopic pentru precizarea substratului histologic.

Tulburările de motilitate (peristaltism, evacuare) au rămas o bună perioadă de


timp în atenţia radiologului. Expunerea bolnavului la o iradiere relativ ridicată, lipsa unor
mijloace de cuantificate a tulburărilor de motilitate, sînt cauzele ce determină ca
radiologia să cedeze treptat locul altor tehnici de investigaţie.

Examinările cu radionuclizi ce au timp de înjumătătire scurt, prin posibilitatea


cuantificării fenomenelor motorii ale stomacului, prin prelucrarea computerizată a
datelor, aduc mijloacele izotopice, pe primul loc între tehnicile de explorare a motilităţii
tubului digestiv superior. Tehnicile izotopice au permis descifrarea substratului
funcţional al unor sindroame dispeptice, radiologic şi endoscopic negative. Actiunea
unor medicamente (adrenergice, inhibitori de calciu etc.) asupra motilităţii gastrice a
putut fi cercetată graţie mijloacelor izotopice de studiu. În prezent există mai multe
posibilităţi de investigare radioizotopică a stomacului:

 Scintigrafia secvenţială a tranzitului gastric (golirea stomacului), cu 113mIn-


DTPA, 99mTc-DTPA
 Determinarea refluxului gastro-esofagian, cu 99mTc-DTPA
 Determinarea refluxului duodeno-gastric, cu 99mTc-HIDA
 Detectarea mucoasei gastrice ectopice, cu 99mTc pertechnetat
 Aprecierea circulaţiei sanguine din mucoasa stomacului, cu 99mTc
 Dozarea RIA a polipeptidelor secretate de stomac (gastrina)
 Diagnosticul scintigrafic al ulcerului gastric, cu 99mTc-Sucralfat
 Testul Schilling, indirect, poate aprecia starea secretorie a stomacului de
factor intrinsec.

294
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Dintre acestea, utilizarea scintigrafiei secvenţiale pentru studiul golirii stomacului cîştigă
tot mai mult teren. Aplicarea metodei decurge din mecanismele fiziologice ale evacuării
gastrice.

Tehnica explorarii

Principiul scintigrafiei secvenţiale gastrice constă în încorporarea unui radioizotop


în alimentele lichide, solide şi mixte. Se consideră că golirea gastrică a nuclidului
reprezintă comportamentul prînzului testat. Cum lichidele şi solidele se golesc diferit,
identificarea precisă a fiecărei faze e necesară pentru definirea corectă a evacuării
gastrice. Trecerea prînzului prin stomac este măsurată radiometric cu ajutorul camerei
de scintilaţie computerizată. Datele se prelucrează ulterior pentru a se obţine diverşi
parametri, capabili să exprime viteza de evacuare a stomacului. Radiofarmaceuticul
ideal trebuie să îndeplinească mai multe condiţii: să fie ieftin, netoxic, neabsorbabil prin
mucoasa gastrică, să se distribuie omogen în alimente, să adere la componentele
acestuia, să prezinte calităţi convenabile pentru prelucrarea imagistică.

Marcarea fazei lichide este mai dificilă în prînzurile mixte, deoarece trasorii pot fi
absorbiți de faza solidă. Din acest motiv, 51Cr a fost abandonat după primele tentative. În
prezent, se utilizează pentru lichide markeri sub formă chelată, neabsorbabilă: 113mln-
sau 111In-DTPA (dietilentriamino-pentaacetic acid, DTPA) sau 99mTc-DTPA. Acestea pot, de
asemenea, adera la alimentele solide dar în cantitate redusă. Vehiculul poate fi serul
fiziologic sau alte lichide, alcoolul etc., în care trasorul se diluează omogen.

Pentru solide, au fost încercaţi numeroşi markeri, dar puţine cercetări au avut
drept scop verificarea stabilităţii radioizotopului fixat de aliment. Tehnica cea mai
frecvent utilizată constă în injectarea de 99mTc-sulf coloidal în puii vii. Radiotrasorul se
acumulează în ficat, consumat ulterior de subiectul uman cercetat. Se asigură eficienţa
de marcare, rezistenţa la digestia peptică, studiul evacuării solidelor. Din raţiuni
gastronomice se recomandă adăugarea de carne de vită fiartă, încălzită cu microunde,
rezultînd astfel un prânz-test gustos. Aplicarea se poate face şi la suprafaţă, pentru că
295
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

sulful coloidal aderă la aliment. Astfel, se marchează cartofii pentru investigarea


vegetarienilor. O metodă ingenioasă constă în injectarea de 99mTc-sulf coloidal într-un
ou, care, ulterior, este fiert şi apoi ingerat. Eficienţa metodei este similară cu cea bazată
pe ficatul de pui. Pentru prânzuri mixte se poate utiliza umătoarea reţetă: 450 g ficat şi
450 ml lichid, sau, 30 g ficat de pui plus 200 g carne de vită fiartă, plus 100 ml apă + 2
biscuiţi, sau 30 g ficat + 212 g carne de vită fiartă + 100 ml apă.

Tehnicile de administrare ale prînzului marcat pretind o stare de ''a jeun'' de cel
puţin 8 ore, examinarea efectuîndu-se, în general, dimineaţa. Ingestia alimentelor să se
facă cît mai rapid, cca. 10 min, pentru solide, 1 min. pentru lichide, după care pacientul
este aşezat în poziţie culcată sau semideclivă pentru detectarea radiometrică. Prînzul
solid se poate marca şi in vitro, de exemplu feliile din ficatul de pui tăiat, înainte de
gătire sau amestecul de albumină marcată (oul crud înainte de gătire), sau se pot
impregna feliile de pîine. Pentru solidele nedigerabile, se utilizează 99mTc-sulf coloidal,
131
I-celuloză, iar pentru grăsimi, 75Se-gliceroltrieter (GTE) cu unt. Mai puţin fiziologice, în
general, abandonate, sînt microsferele marcate.

Trecerea radioizotopului, înglobat în prinz, prin stomac este determinată prin


scintigrafie secvenţială. În detectare, se ţine seama de energia pe care o emite
radiomarkerul. Astfel, 99mTc are vîrful emisiei la 140 KeV, iar 111In are două vîrfuri Ia 173
şi, 247 KeV. Pentru a le diferenţia, cînd se folosesc ambii izotopi (la prînzul mixt), se iau
două ferestre, la 140 şi 247 KeV. Stomacul se recunoaşte prin forma anatomică. Se
izolează pe display-ul computerului regiuni de interes (ROI), care să includă stomacul cu
cele două segmente functionale: proximal (vertical) şi distal (orizontal), (prin prelucrare
se exclude duodenul şi intestinul subţire). Monitorizarea durează, în funcţie de
protocolul şi prînzul folosit pînă la 2 ore. Gammacamerele mai noi permit, în prezent,
înregistrarea a doi nuclizi de energie diferită. Astfel, se poate supraveghea evoluţia în
lumenul gastric a componentelor solide şi lichide ale unui prînz. La obezi se poate utiliza
şi un scatter, ţinînd seama de dispersia radiaţiilor.

296
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

În laboratorul nostru a fost pusă la punct o tehnică adaptată la cercetarea


evacuării gastrice prin scintigrafie secvenţială computerizată, pentru lichide. Etapele
explorării sînt următoarele:

A. Administrarea "per oral", foarte rapid (maximum un minut) a unei soluţii de 500
ml ser fiziologic, la care s-a adăugat 1 mCi (37 MBq) radiotrasor neabsorbabil la
nivelul stomacului (113mln-DTPA, 99mTc-coloid).
B. Efectuarea scintigrafiei secvenţiale gastrice timp de 30 de minute din momentul
deglutiţiei lichidului, cu o frecvenţă de o imagine/minut.

Examinarea se efectuează ''a jeun'', bolnavul fiind aşezat în poziţie semişezândă


sub un unghi de 30° faţă de planul orizontal. Detectorul camerei de scintilaţie se
plasează paralel cu corpul pacientului, la nivelul ariilor de interes: regiunea epigastrică şi
hipocondrul stîng. S-au luat următoarele regiuni de interes: stomacul global, la nivelul
corpului (2/3 superioare) şi antrului (1/3 inferioară). Din aceste regiuni au fost generate
curbele de tranzit gastric, ale căror parametri (coeficient de corelaţie, Tmax T1/2), calculati
de computer, permit aprecierea cantitativă a fenomenului urmărit în dinamică.
Evacuarea gastrică descrie o curbă de tip exponenţial. Timpul de injumătătire la martori
variază între 8-18 minute (ser fiziologic marcat cu 99mTc-DTPA).

IMAGISTICA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ

Variaţia în timp a numărului de impulsuri din regiunile de interes pot fi înregistrate pe


memoria computerului (de exemplu, la intervale de 30-60 secunde). Monitorizarea în
timp produce histograme ce caracterizează tranzitul şi evacuarea gastrică a prînzului
marcat radioactiv. Curbele golirii lichidelor au formă exponenţială, pe cînd curba golirii
solidelor are un aspect bifazic: un segment orizontal, corespunzător trecerii prin
porţiunea distală, şi unul linear, descendent, corespunzînd eliminării prin canalul piloric.
Curbe similare se obţin şi cu metode neradioizotopice, ceea ce demonstrează acurateţea

297
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

metodei scintigrafice. Pe lîngă aspectul curbelor, timpul de injumătăţire al conţinutului


gastric, T1/2 dă informaţii suficiente asupra ritmului de golire gastrică. Valorile variază
după metodă şi laborator fiind, de exemplu, la prînzul mixt (cel mai apropiat de
fiziologic) de 112 minute, şi de 8-40 min., pentru lichide (ser fiziologic, respectiv ser
glucozat 5%). Deşi T1/2 oferă date suficiente pentru practică, se întîlnesc şi tendinţe de
utilizare a matematicilor superioare (analize Fourier) pentru caracterizarea segmentelor
curbei de golire gastrică.

Imaginea scintigrafică şi curba evacuării stomacului diferă la subiecţii sănătoşi faţă de cei
cu insuficienţă evacuatorie gastrică. Prin aceste mijloace de diagnostic nu se poate face
diferenţierea dintre o suferinţă organică şi una funcţională.

APLICAŢII CLINICE

In afara studiilor de fiziologie, scintigrafia secvenţială gastrică serveşte la


precizarea tulburărilor tranzitului gastric din suferinţele funcţionale dar şi organice ale
stomacului. Întrebarea legitimă: pe cine supunem la testul golirii gastrice? Malagelada,
298
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

în 1979, găseşte următorul demers strategic: subiecţii cu greaţă persistentă, vomă,


scăderea în greutate sau alte simptome, ce sugerează golirea întîrziată, trebuie să fie
investigaţi prin procedee radiologice sau endoscopice pentru identificarea unor Ieziuni
organice care ar putea fi responsabile de prelungirea evacuării stomacului. Dacă nu se
găseşte o modificare anatomică, testul evacuării gastrice trebuie considerat ca un prim
pas în evaluarea unei anomalii motorii probabile.

Stomacul are o activitate mioelectrică ritmică cu o frecvenţă de 0,05 Hz. La


bolnavii cu greturi şi vărsături fără un substrat organic, s-a descris aşa-zisa tahigastrie, ce
se caracterizează printr-o activitate electrică de 2-4 ori mai mare decît la persoanele
sănătoase. Termenul de tahigastrie a fost introdus în 1974, fenomenul fiind generat de
un centru ectopic antral, care preia funcţia de pacemaker gastric (similar cu
extrasistolele ventriculare la inimă).

Pe stomacul gol şi postalimentar, frecvenţa activităţii electrice gastrice creşte cu


vîrsta. La 48% dintre bolnavii cu manifestări ce sugerau o anumită tulburare de
motilitate, s-au găsit şi anomalii ale activităţii mioelectrice. Anomalii mioelectrice s-au
decelat şi la bolnavii cu ulcer gastric. Există o corelare între prelungirea evacuării
gastrice a solidelor şi absenţa postalimentară a unei activităţi mioelectrice antrale.
Electrogastrografia este tehnica prin care se urmăreşte activitatea mioelectrică a
stomacului, prin receptarea fenomenelor electrice din stomac de un electrod cutanat,
aplicat în aria gastrică. Tehnica scintigrafică permite decelarea tulburărilor de motilitate
gastrică care au ca substrat anomalii ale ritmului mioelectric de bază. Particulele de
alimente, ce nu pot fi fărâmiţate sub dimensiunea de 2 mm, sînt evacuate în intestin în
perioada interdigestivă. Aceasta se caracterizează prin apariţia unui complex mioelectric
migrator recurent. Fenomenul interdigestiv a fost descris pentru prima dată la animale
şi presupune succesiunea a patru faze: faza întâia, de Iinişte motorie; faza a doua se
caracterizează prin contracţii gastrice ce cresc gradat în amplitudine; faza a treia

299
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

prezintă contracţii puternice şi unde peristaltice ce evacuează în duoden particulele


nedigerate; faza a patra, revenire spre faza întâia.

EVACUAREA GASTRICA ÎNTÎRZIATA

Întîrzierea în evacuarea gastrică apare în condiţiile unei obstrucţii mecanice sau


tulburări funcţionale. Anomaliile motilităţii gastrice, asociate cu incapacitatea de a
reduce alimentele solide în particule mici, pentru a putea fi evacuate în intestin şi
imposibilitatea generării unui gradient de presiune gastroduodenal adecvat, se însoţesc
de întîrzierea golirii conţinutului gastric în duoden. Cauzele clinice însoţite de întîrzierea
evacuării gastrice sînt multiple.

Cauzele Întîrzierii evacuării gastrice:

A. Obstacole anatomice

Ulcer piloric şi duodenal; Intervenţii chirurgicale; Stenoza hipertrofică de


pilor; Cancer Gastric, Postradioterapie

B. Metabolice

Acidoza diabetică; Diselectrolitemia; Uremia; Hipotiroidism

C. Neurologice

Tumori cerebrale; Gastropareza diabetică; Neuropatia vegetativă;

Afecţiuni ale fibrelor musculare; Poliomielita; Durerea abdominală

D. Boli sistemice

Sclerodermia; Amiloidoza; Anorexia neurogenă

E. Medicamentoase

Agenţi anticolinergici; Opiaceele

F. Traumatisme
G. Idiopatice

Pseudoobstrucţia intestinală idiopatică; Refluxul gastroesofagian

300
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

H. Iatrogene

Vagotomia

Grăsimile şi proteinele întîrzie evacuarea gastrică prin stimularea secreţiei de


colecistokinină (CCK). In concentratii fiziologice, CCK inhibă evacuarea gastrică atît
pentru alimente cît şi pentru apă. Evacuarea gastrică pentru lichide este influenţată de
gradientul de presiune gastroduodenal, generat de contracţiile stomacului proximal.
CCK descreşte presiunea intragastrică prin relaxarea stomacului proximal şi stimulează
contracţia pilorului. Din aceste date rezultă că CCK întîrzie evacuarea gastrică prin două
mecanisme: relaxarea stomacului proximal şi creşterea presiunii sfincterului piloric.
Grăsimile instilate în duoden induc scăderea activităţii propulsive antrale şi creşterea
contractilităţii duodenale. Dacă se practică miotonia, activitatea duodenală se reduce,
iar rata evacuării gastrice creşte. Acest fenomen conduce la noţiunea de "rezistenţă
duodenală" ce prelungeşte evacuarea stomacului. Fibrele alimentare ce cresc
vâscozitatea alimentelor întîrzie evacuarea stomacului.

La bolnavii cu diabet zaharat, hiperglicemia postalimentară este scăzută de


fibrele alimentare ce reduc rata evacuării gastrice. Nu se constată o diferenţă a ratei
evacuării după modul de administrare al alimentelor, natural, prin deglutiţie, sau
artificial prin instilarea cu sonda în stomac. Alimentaţia întrerupe activitatea
complexului mioelectric migrator interdigestiv pe o perioadă dependentă de compoziţia
lor. Dacă se au în vedere consecinţele tulburărilor în evacuarea gastrică, se poate
deduce logic necesitatea unei alimentaţii rationale, adaptată în funcţie de unele
circumstanţe fiziopatologice.

EVACUAREA GASTRICĂ ACCELERATĂ

Accelerarea golirii stomacului este mai rară şi, de obicei, iatrogenă. Cauzele
evacuării gastrice accelerate sunt:

301
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

A. Postchirurgical

Piloroplastie; Gastrectomie parţială

B. Ulcer duodenal
C. Sindrom ZolIinger Ellison
D. Hipertiroidism
E. Sindrom de malabsorbţie
F. Boala Chagas

La grăbirea evacuării stomacului contribuie şi lichidele, particulele alimentare


mici, creşterea presiunii intragastrice, distensia gastrică şi agenţii farmacologici .

EFECTUL MEDICAMENTELOR ASUPRA MOTILITĂŢII GASTRICE

Agenţii farmacologici sînt cunoscuţi ca modulatori ai activităţii motorii a tubului


digestiv, motiv pentru care sînt utilizaţi în corectarea unor tulburări de motilitate
gastrointestinală.

Anticolinergicele, antidepresivele triciclice, levodopa, opiaceele, antiacidele cu


aluminiu întîrzie evacuarea stomacului.

Propranololul, betablocant neselectiv, creşte rata evacuării gastrice pentru


Iichide, iar izoprenalina, beta agonist neselectiv, şi dopamina, o întîrzie semnificativ. De
remarcat, actiunea de întîrziere a evacuării gastrice a dopaminei la bolnavii cu sindrom
Dumping. Dopamina blochează coordonarea activităţii motorie antro-duodenală, induce
relaxarea stomacului şi scade amplitudinea contractiilor gastrice. În prezent, se cunosc
mai multe medicamente ce stimulează motilitatea gastroduodenală.

Metoclopramida actionează prin două mecanisme: antagonizează receptorii


dopaminergici şi stimulează nervii colinergici. Efectul ei a fost confirmat şi prin utilizarea
prînzului alimentar lichid. Domperidona stimulează motilitatea gastrică prin blocarea
receptorilor dopaminergici periferici.

302
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Cisaprida, un nou agent prokinetic, stimulează sistemul nervos colinergic din


plexul mienteric, într-o manieră asemănătoare cu metoclopramida, dar nu interferează
cu receptoril dopaminergici. Prin acest mecanism, cisaprida creşte evacuarea gastrică,
cîştigînd proprietăţi prokinetice.

Eritromicina, administrată intravenos, scurtează intervalul de apariţie a


complexului motor migrator interdigestiv, şi prelungeşte durata contractiilor gastrice din
faza a III-a. Amplitudinea maximă a contractiilordin faza a III-a coincide cu nivelul ridicat
al motilinei plasmatice. Modificările din faza a III-a, induse de eritromicină, nu se
însoţesc de creşterea semnificativă a motilinei. Agenţii colinergici stimulează motilitatea
şi secreţia gastroduodenală.

Randamentul evacuării stomacului depinde în mare măsură de coordonarea


activităţii motorii antroduodenale. Cisaprida, domperidona şi metoclopramida
ameliorează coordonarea activităţii motorii antro-duodenală. Aceste rezultate indică
posibilitatea modulării coordonării antro-duodenale prin două mecanisme:
dopaminergic şi colinergic.

REFLUXUL DUODENOGASTRIC

Refluxul duodenogastric este un fenomen patologic, puţin cunoscut si constă în


trecerea în stomac a sucului duodenal ce conţine secretii biliare, pancreatice şi
intestinale. La bolnavii cu gastroenteroanastornoză este de preferat termenul de reflux
jejuno-gastric. Când apare pe stomac şi duoden anatomic normale fenomenul reflectă o
tulburare de motilitate gastroduodenală. La bolnavii cu rezecţie gastrică parţială,
refluxul apare prin dispariţia barierei pilorice. Acumularea sucului duodenal în stomac
este condiţionată de activitatea motorie (contractilă gastrică şi duodenaIă), precum şi de
coordonarea funcţională a celor două organe. Dintre substantele conţinute în lichidul de
reflux, acizii biliari şi lizolecitina s-au dovedit a realiza diferite Ieziuni gastrice. Lizolecitina
este un fosfolipid ce rezultă din interactiunea fosfolipazei A din sucul pancreatic asupra
lecitinei biliare.
303
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Acizii biliari dizolvă colesterolul şi fosfolipidele din membrana celulelor epiteliului


gastric. Similar cu acizii biliari, acţionează şi lizolecitina, care la concentraţii mari
agresionează şi mucusul intracelular. Prin mecanismul de acţiune amintit, acizii biliari şi
lizolecitina realizează o "breşă" în bariera mucoasei gastrice cu o serie de modificări
fiziopatologice. Retrodifuziunea H+, creşterea concentraţiei de Na+ intraluminal si
acidoza tisulară se asociază întotdeauna refluxului duodenal.

Antiinflamatoarele steroidice şi nonsteroidice acţionează asupra barierei


mucoasei gastrice printr-un mecanism asemănător cu acizii biliari şi lizolecitina. Aşa se
explică la unele persoane, aparitia de leziuni gastritice severe după aspirină.
Antiinflamatoarele scad şi presiunea sfincterului piloric, favorizînd refluxul duodenal.

Refluxul duodenal se asociază cu o serie de boli gastrice: ulcerul, gastrita, ulcerul de


stress şi neoplasmul gastric.

Ulcerul gastric tip 1 se asociază cel mai frecvent cu refluxul duodenal. Prin
examen radiologic, incidenta refluxului la bolnavii cu ulcer gastric este de 66%, iar prin
determinarea acizilor biliari din sucul gastric de 77%.

Complexul mioelectric migrator interdigestiv este modificat la subiecţii cu ulcer


gastric. Două anomalii ale acestui complex sînt descrise: a) scăderea motilităţii antrale,
în timpul fazei a doua; b) aproximativ 1/3 din fazele III sînt initiate în duoden sau mai
distal.

Gastrita de reflux este o entitate clinică larg acceptată astăzi, dar pentru
diagnostic sînt necesare argumente histologice şi obiectivizat refluxul duodenal. La
persoanele cu stomac anatomic normal, incidenta refluxului duodenal este de 8,5-21%.
În cercetările noastre, refluxul duodenal a fost găsit asociat gastritei cronice la 52%, iar
postoperator, gastrita de reflux, după 5 ani de la actul operator, interesează toţi
pacienţii. La bolnavii colecistectomizaţi, gastrita de reflux are o incidenţă crescută.

304
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Ulcerul de stress, diagnosticat mai ales în secţiile de terapie intensivă, presupune


participarea la trei verigi patogenetice: acidul clorhidric, ischemia mucoasei gastrice şi
refluxul duodenal. La aceşti bolnavi, apar mişcări antiperistaltice ce favorizează refluxul
şi prelungesc contactul mucoasei cu factorii biliopanereatici.

Cancerul gastric, ce apare pe stomacul operat după 5 ani de la actul operator, are
ca factor de risc şi refluxul duodenal. Concentraţia crescută a acizilor biliari în sucul
gastric la bolnavii cu neoplasm al micii curburi (antral), faţă de cei unde localizarea este
sub cardie, susţine ipoteza implicării factorilor biliopancreatici în cancerogeneză.

Multitudinea de suferinţe gastrice secundare refluxului duodenal, unele cu prognostic


sever, justifică căutarea unor mijloace adecvate de diagnostic. Tehnicile scintigrafice se
bucură astăzi de o largă acceptare, întrucît nu necesită sondarea bolnavului şi se apropie
de condiţiile fiziologice.

CONCLUZII

Tulburările de motilitate gastrică beneficiază în cea mai mare măsură de tehnicile


scintigrafice de diagnostic. Acestea nu modifică cinetica gastroduodenală. Principiul
metodei constă în încorporarea unui radioizotop în alimente lichide, solide sau mixte şi
în administrarea sa pe cale bucală. Radiotrasorii utilizaţi în scintigrafia gastrică realizează
o iradiere internă semnificativ mai redusă faţă de examenul radiologic.

Scintigrafia gastrică are o serie de avantaje ca: neinvazivitate, o bună aderenţă a


particulelor radioactive la prînzul test, este fiziologică, uşor acceptată de bolnavi şi dă
informaţii cantitative. În condiţii fiziologice se obţin curbe de evacuare standard, care
ilustrează motilitatea gastrică, la nivelul stomacului global şi separat la nivelul corpului şi
antrului. În practica clinică, scintigrafia secvenţială gastrică este utilizată pentru
diagnosticul tulburărilor de evacuare gastrică şi al refluxului duodenogastric. Evacuarea
gastrică întîrziată (sau accelerată) este întîlnită într-o serie de afecţiuni digestive sau
extradigestive, dar poate fi indusă şi medicamentos. Alimentele, prin compoziţia lor

305
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

variată, induc o anumită rată a evacuării stomacului. Medicamentele folosite pentru a


combate tulburările de motilitate îşi validează efectul farmacologic prin grăbirea sau
încetinirea ritmului evacuării stomacului. Astfel, propranololul s-a dovedit a fi un nou
produs care grăbeşte evacuarea stomacului, iar izoprenalina şi dopamina produc o
întîrziere semnificativă a evacuării gastrice. Scintigrafia gastrică asociată cu urmărirea
evacuării 99mTc-HIDA în duoden, se utilizează pentru evaluarea cantitativă a refluxului
duodeno-gastric. Explorarea scintigrafică a refluxului duodeno-gastric se bucură de
credit în practica clinică, deoarece nu modifică condiţiile fiziologice şi, în acest fel,
rezultatele ilustrează corect prezenţa sau absenta refluxului duodeno-gastric.

Testul Schilling

Vitamina B12 (ciancobalamina) este o vitamină hidrosolubilă alcătuită dintr-un


nucleu porfirinic și ion de cobalt. Se mai numește și factor extrinsec (FE) deoarece
absorbția la nivelul ileonului terminal este dependentă de legarea de o glicoproteină
secretată de celulele parietale gastrice – factorul intrinsec (FI) sau factorul Castle. La
nivel ileal este predată transportorului – transcobalamină, care o transportă prin sânge
și o duce în măduva hematogenă și în ficat (unde depozitele sunt foarte mari 3000-
50000 µg). Vitamina B12 are un rol important în sinteza hemoglobinei și a ADN-ului,
precum și în formarea tecii de mielină ce învelește fibrele nervoase. Necesarul zilnic de
vitamină B12 este de 2 µg la adulți, 0,5-1,5 µg la copii și 3 µg la gravide. Sursele
alimentare de vitamina B12 sunt carnea, peștele, viscerele, fructele de mare, gălbenușul
de ou și laptele. Deficitul de vitamină B12 duce la anemie megaloblastică (VEM peste
110) și tulburări neurologice (nevrite periferice). Carența poate apărea în următoarele
situații: aport insuficient (la vegetarieni), gastrectomie, rezecție de ileon terminal,
maladie Biermer (boală autoimună în care există anticorpi împotriva celulelor parietale
gastrice), sindroame de malabsorbție intestinală.

Testul Schilling are 4 etape:

306
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

În prima etapă a testului se administrează o doză orală de vitamina B 12 marcată


radioactiv (57Co sau 58Co). După 2-6 ore se administrează o injecție intramusculară
de vitamina B12 nemarcată. Scopul dozei im. este de a satura depozitele tisulare
cu vitamina B12 pentru a preveni legarea vitaminei marcată radioactiv în țesuturi,
pentru ca, dacă se absoarbe, să fi excretată prin urină. Se colectează urina pe 24
ore și se verifică cantitatea de vitamină B12 excretată. În mod normal, vitamina B12
marcată radioactiv se absoarbe în sânge. Deoarece receptorii hepatici pentru
transcobalamină/vitamina B12 sunt deja saturați ca urmare a dozei
intramusculare, o mare parte din vitamina B12 ingerată va fi excretată în urină. Un
rezultat normal arată o excreție de cel puțin 5% (8-40%) vitamină B12
radiomarcată în urina pe 24 ore. La pacienții cu anemie pernicioasă (anemie
Biermer) sau cu altă tulburare de absorbție, cantitatea de vitamină B 12 în urina pe
24 ore este sub 5%. Dacă etapa I este anormală, se trece la efectuarea etapei a II-
a, după 3-7 zile.

Vitamina B12 și factor intrinsec. Se administrează o doză po de vitamina B12


marcată radioactiv împreună cu factor intrinsec. În cazul în care excreția urinară devine
normală în această etapă, înseamnă că există un deficit de factor intrinsec (anemie
pernicioasă). O excreție scăzută semnifică o absorbție intestinală anormală
(malabsorbție), care poate apărea în cadrul bolii celiace, afecțiunilor biliare sau
hepatice, bolii Whipple, bolii Crohn, infestării cu Diphyllobothrium latum
(botriocefaloză). Malabsorbția vitaminei B12 poate fi cauzată chiar de deficitul propriu-zis
de vitamină (deoarece vitamina B12 intervine în sinteza ADN și procesul mitotic, sunt
afectate precoce țesuturile cu un turnover rapid – măduva hematogenă și mucoasa
digestivă), de aceea pentru a evita un rezultat fals-pozitiv trebuie obținută o refacere a
nivelului vitaminei cu câteva zile înaintea testului Schilling. În cazul unui rezultat
anormal în etapa a II-a, se trece la etapa următoare.

307
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Vitamina B12 și antibiotice. În această etapă se administrează doza de vitamină


B12 după o antibioterapie de 2 săptămâni. Se poate verifica astfel dacă o proliferare
bacteriană anormală este cauza carenței de vitamină B12. În cazul unei excreții persistent
anormale, se trece la etapa a IV-a.

Vitamina B12 și enzime pancreatice. Se administrează enzime pancreatice timp


de 3 zile, și ulterior o doză de vitamina B12 marcată radioactiv. În această etapă se poate
detecta dacă deficitul de vitamină B12 se datorează insuficienței pancreatice.

Etapele 1 și 2 pot fi realizate concomitent, prin administrarea vitaminei B 12 cu și


fără factor intrinsec radiomarcate cu 2 izotopi diferiți (57Co și 58Co), putându-se astfel
evalua și excreția diferită a celor 2 forme de vitamină.

Observații. Administrarea vitaminei B12 în cadrul testului Schilling este și o


metodă terapeutică la pacienții cu deficit, refăcând depozitele tisulare. Se recomandă
repleția de folat și vitamină B12, precum și corectarea anemiei înaintea efectuării testului
Schilling, deoarece deficitul acestora poate interfera cu integritatea și funcționalitatea
celulelor intestinale și cauza malabsorbție. Testul Schilling poate fi practicat în orice
moment, chiar și după refacerea stocurilor de vitamină B12, deoarece evidențiază cauza
și nivelul tubului digestiv unde absorbția este deficitară. Folosirea concomitentă a altor
agenți radiofarmaceutici poate interfera cu interpretarea testului. Înaintea efectuării
testului Schilling, pacientul trebuie să fie în repaus digestiv de 8 ore și nu trebuie să fi
făcut nicio injecție im cu vitamina B12 în ultimele 3 zile. În următoarele 24 ore, când se
colectează urina, pacientul poate mânca și consuma lichide normal.

Scintigrama hepatosplenica
Principiul metodei.

Prin faptul că este neinvazivă, rapidă, uşor de efectuat, reproductibilă, scintigrafia


hepato-splenică cu radiocoloizi a devenit în prezent o tehnică de rutină în diagnosticul
hepatopatiilor şi afecţiunilor splenice. Principiul metodei se bazează pe proprietatea

308
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

celulelor reticulo-endoteliale (RE) din structura ficatului (celule Kupffer) şi a splinei de a


sustrage şi concentra în mod electiv particulele coloidale marcate radioactiv după
administrarea lor intravenoasă. Detecţia externă a radiaţiei gamma emise de
substanţele radioactive de marcaj reproduce sub formă de imagine aspectele
morfologice şi funcţionale ale acestor organe. Celulele RE hepatice delimitează pereţii
capilarelor sinusoidale şi reprezintă circa 15% din totalul celulelor hepatice şi
aproximativ 85% din totalul celulelor RE ale organismului. Distribuţia şi fixarea
particulelor coloidale în ficat şi splină sînt dependente de debitul sanguin care irigă
aceste organe, integritatea sistemului RE, mărimea şi numărul particulelor marcate,
precum şi de unele caracteristici fizice ale acestora (potenţialul zeta). La adultul sănătos,
aproximativ 85-86% din radiocoloidul injectat este extras de către celulele RE la prima
trecere prin ficat, circa 8% de către splină şi circa 6% de către măduva osoasă .

Radiofarmaceutice utilizate.

Primul radiofarmaceutic utilizat pe scară largă ca agent de vizualizare scintigrafică


hepatică a fost aurul-198 coloidal (Au-198). Dezavantajele de ordin fizic (timp de
înjumătăţire de 2,7 zile, energie gamma ridicată 412 KeV, prezenţa radiaţiei beta
parazitare), care induc o iradiere mare a ficatului, precum şi necesitatea utilizării unor
colimatoare cu sensibilitate redusă, din care decurge obţinerea unor imagini
scintigrafice de calitate scăzută, limitează utilizarea actuală a acestui agent în explorarea
hepatică. În ultimii ani, Au-198 coloidal a fost înlocuit de radioizotopii cu timp de
înjumătăţire scurt, cum sînt Indiu-113m (In-113m) şi Techneţiu-99m (Tc-m99). Coloizii
marcaţi cu In-113m au totuşi o utilizare limitată deoarece timpul lor de înjumătăţire este
scurt (90 min) în raport cu timpul necesar de investigaţie (nu poate fi efectuat decît un
număr limitat de explorări din acelaşi preparat); de asemenea avînd energie gamma
relativ ridicată (393 KeV), se impune utilizarea unor colimatoare cu sensibilitate redusă.
De obicei, coloizii marcaţi cu In-113m se folosesc atunci cînd nu se dispune de Tc-99m.

309
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

În prezent, cea mai largă utilizare în vizualizarea scintigrafică hepato-splenică o


are sulfacoloidul de Tc-99m; timpul de înjumătăţire, de numai 6 ore, energia gamma
joasă (140 KeV), precum, şi absenţa radiaţiei beta fac ca la doza uzuală pentru
scintigrafia hepatică (1-2 mCi) iradierea ficatului şi a întregului organism să fie cu mult
mai mică decît în cazul utilizării celorIal ţi radiotrasori.

La adultul sănătos particulele coloidale marcate cu Tc- 99m sînt distribuite 90% în
ficat şi 8-10% în splină, permiţînd o bună vizualizare a acestor două organe. În cazul
scăderii debitului sanguin hepatic şi alterării integrităţii sistemului RE hepatic
(hepatopatii), procentul de fixare splenică creşte pînă la 30% din doza administrată,
permiţînd astfel aprecierea deficitului funcţional hepatic.

IMAGINEA SCINTIGRAFICĂ NORMALĂ

Pentru aprecierea aspectului normal al ficatului este necesar ca imaginea


scintigrafică să fie interpretată în incidenţele anterioară, laterală dreaptă şi posterioară,
consemnîndu-se în buletinul scintigrafic poziţia, forma, dimensiunile, precum şi
intensitatea şi omogenitatea distribuţiei radiotrasorului pe aria hepatică .

Incidenţa anterioară. Ficatul este situat în hipocondrul drept cu marginea


inferioară la nivelul rebordului costal, ocupînd în totalitate hipocondrul drept, parţial
epigastrul şi o mică parte din hipocondrul stîng. Dimensiunile ficatului normal se
apreciază în raport cu rebordul costal drept. Forma ficatului este variabilă, plasticitatea
sa conferindu-i proprietatea de a-şi adapta forma cavităţii pe care o ocupă. In literatura
de specialitate sînt descrise o multitudine de variante anatomice de formă,
recunoaşterea acestora evită erorile de interpretare a scintigrafiilor. În general, ficatul
apare sub o formă relativ triunghiulară, cu contururi nete, uşor rotunjite:

 marginea superioară a lobului drept este convexă superior, mulîndu-se pe


conturul diafragmatic

310
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 marginea superioară a lobului stîng prezintă o uşoară concavitate,datorată


amprentei cardiace
 marginea externă este uşor convexă, urmărind conturul peretelui toracic, este în
general regulată, putînd prezenta uneori o mică ancoşă, atunci cînd vîrful lobului
drept coboară mai jos decît peretele toracic (compresiune costală)
 marginea inferioară este oblică şi urmăreşte rebordul costal drept, prezentînd
uneori o ancoşă în treimea externă, datorită patului colecistic; de asemenea, se
identifică o mică incizură la nivelul treimii medii, la locul de intrare a structurilor
hilului hepatic; mai rar se evidenţiază o zonă hipofixantă liniară în 1/3 internă,
corespunzătoare ligamentului falciform.

Distribuţia radioactivităţii pe aria hepatică este omogenă, cu intensitate mai mare la


nivelul lobului drept, corespunzător volumului parenchimului hepatic al acestui lob faţă
de cel stîng. Radiocoloizii marcaţi cu Tc-99m permit o bună vizualizare a imaginii
splenice, care prezintă o distribuţie omogenă, de intensitate subhepatică .

În incidenta laterală dreaptă, ficatul are o formă ovoidală sau triunghiulară, cu


vîrfurile rotunjite:

 marginea stîngă corespunde conturului posterior al lobului drept şi este uşor


convexă; uneori, la nivelul treimii inferioare apare o amprentă datorată
compresiunii rinichiului drept
 marginea dreaptă corespunde conturului anterior al lobului drept, în treimea
inferioară vizualizîndu-se frecvent amprenta colecistului

Distribuţia radiotrasorului este relativ omogenă, de intensitate mai crescută în


porţiunea centrală şi posterioară .

Incidenţa posterioară permite o bună vizualizare a jumătăţii posterioare a lobului


drept, lobul stîng apărînd cu radioactivitate redusă, ca urmare a suprapunerii coloanei
vertebrale care absoarbe majoritatea fotonilor emişi de acest lob. Uneori în treimea

311
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

medie a conturului intern apare amprenta rinichiului drept. Incidenţa posterioară este
de elecţie pentru aprecierea dimensiunilor splinei, intensităţii şi omogenităţii
radioactivităţii acesteia; intensitatea radioactivităţii splenice este mai mică sau egală cu
cea a ficatului.

Există unii factori ce pot provoca artefacte şi a căror cunoaştere se impune


pentru evitarea erorilor de interpretare;

 suprapunerea la femei a sînului drept induce o hipofixare a radiotrasorului la


nivelul ariei hepatice; ridicarea sînului înlătură modificarea respectivă;
 prepararea inadecvată a coloidului, cu prezenţa techneţiului nelegat, induce o
radioactivitate în organele vecine, care modifică imaginea scintigrafică. În acest
caz examenul se repetă după 48 de ore.

IMAGINEA SCINTIGRAFICĂ PATOLOGICĂ

Diversele stări patologice care afectează ficatul se traduc scintigrafic prin


următoarele semne:

 modificări ale poziţiei, formei şi dimensiunii ficatului;


 modificări ale fixării radiocoloidului la nivelul ariei hepatice;
 fixarea extrahepatică .a radiocoloidului.

Modificările poziţiei ficatului se apreciază pe imaginea scintigrafică efectuată în


incidenta anterioară, pe care s-au marcat apendicele xifoid şi extremitatea internă a
ultimei coaste din dreapta şi stînga. Faţă de poziţia sa normală, ficatul poate prezenta
deplasări în jos, în sus sau median.

Deplasarea în jos sau ptoza, în grade diferite, apare în relaxarea mijloacelor de


susţinere şi scăderea presiunii abdominale (hepatoptoză pasivă), în emfizemul pulmonar
(prin distensie pulmonară), în abcesul subfrenic. Ptoza se poate asocia sau nu cu
modificarea captării radiocoloidului pe aria hepatică. De cele mai multe ori în abcesul

312
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

subfrenic conturul superior al ficatului este aplatizat şi şters sub forma unei amprente
sau ancoşe.

Deplasarea în sus a ficatului este întîlnită în relaxarea hemidiafragmului drept,


precum şi în stări patologice însoţite de creşterea presiunii abdominale (tumori
abdominale voluminoase, ascită).

Deplasarea spre linia mediană se datorează, de cele mai multe ori prezenţei unor
formaţiuni tumorale sau chistice care "amputează" o portiune sau întregul lob drept şi
împing parenchimul coloidocaptant spre stînga. Rezecţia lobară dreaptă şi hipertrofia
accentuată a lobului stîng creează aparența unei deplasări spre linia mediană .

Modificările de formă ale ficatului. Modificările patologice ale formei ficatului se


datorează hipertrofiei unuia dintre lobi asociată cu hipotrofia celuilalt lob, situaţie
întîlnită frecvent în ciroze. Spre deosebire de variantele anatomice, modificările formei
hepatice cu semnificaţie patologică se însoţesc şi de modificări ale captării
radiocoloidului pe aria hepatică, asociată frecvent cu fixare extrahepatică la nivelul
splinei şi al măduvei osoase. "Amputarea" unei porţiuni a masei hepatice, anatomică sau
funcţională, ca şi amprentele şi ancoşele de la nivelul conturului hepatic induc şi ele
modificarea formei hepatice.

Modificările dimensiunii ficatului. La adulţi, diametrul vertical al ficatului pe linia


medioclaviculară este de 15 ± 2 cm, existînd o corelare între mărimea ficatului şi a
corpului. Aprecierea dimensiunilor ficatului se face pe imaginea scintigrafică realizată
din incidenta anterioară, în raport cu rebordul costal. Pe imaginea scintigrafică obţinută
la scintigraful liniar, mărimea ficatului se determină prin măsurarea directă, existînd
corespondenţă de 1: 1 între imaginea scintigrafică şi dimensiunile reale. Pentru
aprecierea dimensiunii ficatului, pe imaginea scintigrafică efectuată la camera de
scintilaţie se măsoară în centimetri diametrul hepatic pe linia medioclaviculară,
rezultatul obtinut înmultindu-se cu factorul de multiplicare al camerei (raport 5:1).
Ficatul patologic poate fi mărit sau micşorat.
313
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Mărirea ficatului poate fi globală sau limitată la un singur lob. Unele dintre cele
mai comune cauze care induc creşterea volumului global al ficatului sînt reprezentate de
hepatopatiile difuze, inflamatorii şi infiltrative, congestiile masive (ficatul de stază),
metastazele miliare etc.

Micşorarea ficatului se poate produce la nivelul întregului organ iar, uneori,


afectează numai un singur lob. Frecvent ficatul apare cu suprafaţa micşorată în cazul
cirozei. În ocluzia venelor hepatice din sindromul Budd-Chiari, scintigrafic ficatul apare
micşorat, fără a corespunde însă totdeauna si unei reduceri a volumului anatomic,
deoarece radiotrasorul este captat numai de aria hepatică care are drenaj venos direct.
Ficatul mai apare scintigrafic cu suprafaţa redusă în leziunile patologice ocupatoare de
spaţiu (tumori, chisturi, abcese, macronoduli), în care numai o parte din organ mai
deţine funcţia reticuloendotelială, situaţie ce se întîlneşte şi în cazul terapiei prin
iradiere.

Modificările fixării radiotrasorului la nivelul ariei hepatice. Reducerea cantitativă


si calitativă a celulelor sistemului reticulo-endotelial, care caracterizează afecţiunile
hepatice difuze, precum şi distrucţia sau înlocuirea parenchimului hepatic prin ţesut
nefuncţional - în cazul abceselor, tumorilor , chisturilor se traduc scintigrafic prin
hipofixarea sau/şi absenţa captării radiotrasorului în teritoriul hepatic afectat. Sub
aspect semiologic modificările elementare care caracterizează imaginea scintigrafică
hepatică cu radiocoloizi sînt redate prin hipofixarea radiocoloidului, lacune, amputaţii şi
ancoşe.

Hipofixarea radiocoloidului poate fi difuză, cuprinzînd întreaga arie hepatică, sau


limitată la suprafaţa unui lob ori a unei porţiuni Iobare, în funcţie de extinderea
substratului patologic care o induce. Neomogenitatea de distribuţie a radioactivităţii
traduce existenţa unui proces patologic difuz, care cuprinde parenchimul hepatic în
grade de intensităţi diferite. Hipofixarea de intensitate diferită, extinsă la întreaga arie
hepatică, cu distribuţie neomogenă, nu are specificitate etiologică, fiind întîlnită într-un

314
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

număr mare de afecţiuni hepatice difuze: hepatite cronice, ciroze, ficat de stază, leziuni
hepatice infiltrative, metastaze miliare etc.

Zonele lacunare circumscrise traduc absenta fixării radiocoloidului într-un anumit


teritoriu hepatic avînd ca substrat prezenţa unor procese patologice care distrug sau
înlocuiesc parenchimul hepatic cu un ţesut nefuncţional. Semiologic, zonelor lacunare li
se apreciază topografia intrahepatică - în incidenţele anterioară, laterală dreaptă şi
posterioară -, forma, numărul şi dimensiunile, precum şi delimitarea faţă de
parenchimul sănătos (contur net sau şters). Dimensiunile minime ale zonelor lacunare
care pot fi vizualizate scintigrafic depind de localizarea lor la suprafaţă sau în
profunzimea parenchimului hepatic şi de sensibilitatea aparaturii de detecţie.

"Amputatia" este o modificare scintigrafică necircumscrisă, care traduce absenţa


fixării radiotrasorului la nivelul unui lob sau al unor porţiuni lobare care include şi
conturul hepatic adiacent zonei implicate. Absenţa radioactivităţii poate avea ca
substrat excluderea funcţională a parenchimului hepatic implicat sau excluderea
anatomică (rezecţie).

Ancoşa reprezintă un defect de fixare a radiotrasorului care întrerupe conturul


hepatic; i se descrie Iocalizarea , profunzimea în masa hepatică (adîncimea) şi lărgimea
bazei (lungimea conturului hepatic afectat).

Amprenta este o modificare elementară care constă în deformarea localizată a


conturului hepatic ca urmare a unei presiuni executate de un proces de vecinătate
(tumori ale rinichiului sau suprarenalei drepte, pancreas, colon).

Fixarea extrahepatică. Fixarea extrahepatică a radiocoloidului la nivelul sistemului


reticulo-endotelial (SRE) splenic, pulmonar şi al măduvei oaselor cuprinse pe imaginea
scintigrafică (stern, corpi vertebrali, coaste) traduce prezenţa unei disfuncţii hepatice
prin alterarea celulelor Kupffer. În interpretarea imaginii scintigrafice hepato-splenice se
apreciază intensitatea radioactivitătii splenice în raport cu radioactivitatea hepatică. În

315
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

condiţii normale splina fixează radiocoloidul marcat cu Tc-99m de intensitate


subhepatică. In condiţii patologice (leziuni hepatice difuze), în care distribuţia,
densitatea şi calitatea celulelor reticuloendoteliale sînt modificate, fixarea
radiocoloidului este redusă pe întreaga arie hepatică, evidenţiindu-se o fixare
compensator crescută la nivelul splinei, proporţională cu gradul disfuncţiei hepatice.

Sub aspect semiologic splina prezintă următoarele modificări scintigrafice cu


semnificaţie în aprecierea gradului de afectare hepatică :

 intensitatea radioactivităţii: moderat crescută (hepatică); intens crescută


(suprahepatică)
 splenomegalia : discretă, moderată, accentuată.

În stadiile avansate ale afecţiunilor hepatice difuze (ciroze), reducerea fixării


radiocoloidului pe aria hepatică se asociază cu prezenţa unei splenomegalii accentuate
cu fixare de intensitate mult crescută şi cu fixare la nivelul SRE vertebral şi pulmonar.
Fixarea la nivelul arcurilor costale traduce o disfuncţie hepatică severă.

Gradul fixării radiocoloidului de către splină se poate exprima şi cantitativ prin


determinarea la calculator a indicelui de fixare splenic, care se calculează raportînd
numărul de impulsuri de pe o zonă de interes la nivelul ficatului la numărul de impulsuri
de pe o zonă de interes egală ca mărime cu prima. La nivelul splinei, raportul în condiţii
normale este subunitar (0,75).

In concluzie, fixarea extrahepatică a coloidului la nivelul SRE splenic, pulmonar şi


al măduvei osoase reprezintă un indicator fidel al gravităţii şi evolutivităţii afecţiunilor
hepatice difuze permiţînd prin repetarea examenului aprecierea eficacităţii
tratamentului instituit.

În ultimii ani, mai mulţi autori au descris ca element semiologic scintigrafic în


patologia hepatică prezenţa zonelor cu fixare crescută (hipercaptare) a radioactivităţii
-zone "calde". Afecţiunea cea mai frecvent citată este obstrucţia venei cave superioare.

316
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Radiotrasorul injectat în vena cubitală nu poate ajunge la inimă prin vena cavă
obstrucţionată şi trece prin venele toracice colaterale spre alte colaterale de sub
diafragm, inclusiv vena ombilicală, care în aceste condiţii se repermeabilizează şi se
revarsă în ficat deasupra venei porte; spre deosebire de vena portă care se ramifică în
ficat, vena ombilicală se termină brusc, astfel că radiotrasorul se depozitează într-un
singur loc. Uneori, zona "caldă" reprezentată de ţesutul hepatic cu funcţie
mezenchimală normală e înconjurată de o zonă mare de parenchim hepatic cu funcţie
redusă. Această situaţie este întîlnită în tromboza venei hepatice (sindrom Budd-Chiari).

In ceea ce priveşte mecanismul patogenic al fixării crescute a radioactivităţii în


anumite condiţii patologice s-au emis mai multe ipoteze:

 activitate locală crescută a celulelor reticuloendoteliale;


 perfuzie sanguină locală crescută
 zonă cu funcţie mezenchimală normală înconjurată de parenchim hepatic cu
funcţie redusă.

În literatura de specialitate sînt prezentate mai multe afecţiuni care se pot manifesta
scintigrafic prin zone cu fixare crescută a radiocoloidului:

 obstrucţia venei cave superioare sau inferioare;


 tromboza venei hepatice; sindromul pseudo Budd-Chiari
 şunt cavo-portal; insuficienţa tricuspidă
 peritonite constrictive; hepatoame; hamartoame;
 adenoame hepatice; hiperplazia nodulară focală; hemangioame
 abcese hepatice; ciroze; mola hidatiformă fără obstrucţia venei cave superioare

317
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

INDICAŢIILE SCINIIGRAFIEI HEPATO-SPLENICE

Prin faptul că furnizează date diagnostice obiective, este rapidă şi lipsită de riscuri
putînd fi repetată ori de cîte ori este nevoie, scintigrafia hepato-splenică cu radiocoloizi
este indicată în:

 diagnosticul şi aprecierea evolutivităţii hepatopatiilor cronice difuze (hepatite


cronice, ciroze);
 evaluarea mărimii, formei si poziției ficatului si splinei la pacientii cu tumori ale
etajului abdominal superior sau cu ascită de origine necunoscută;
 diagnosticarea icterelor;
 supravegherea pacienţilor cu tumori maligne supuşi tratamentului radio sau
chimioterapic;
 evaluarea preoperatorie a ficatului la suferinzii cu tumori maligne cunoscute
 explorarea ficatului la cei suspicionaţi de abcese hepatice
 localizarea leziunilor hepatice în focar în vederea efectuării biopuncţiei sau
drenării abceselor;
 examinarea pacienţilor cu traumatisme abdominale la care se suspectează
prezenţa unei rupturi sau hematom hepatic sau splenic

DIAGNOSTICUL SCINTIGRAFIC

Din punctul de vedere al modificărilor scintigrafice pe care le produc, afecţiunile


hepatice se împart în hepatopatii cu manifestări difuze şi cu manifestări în focar.

HEPATOPATIILE CU MANIFESTĂRI DIFUZE

Există o mare varietate de condiţii patologice care afecteaza primar sau secundar
ficatul. Principalele afecţiuni hepatice care se manifestă scintigrafic prin modificări de tip
difuz sînt:

 Hepatopatii inflamatorii: hepatite cronice; ciroze .

318
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 Hepatopatii infiltrative: infiltraţii celulare; leucemii; limfoame maligne; metastaze


miliare; metaplazie mieloidă; depozitări anormale (steatoză); amiloidoză;
hemocromatoză; glicogenoză; degenerescenţă hepato-lenticulară; sarcoidoză.
 Hepatopatia congestivă: ficatul de stază.
 Hepatopatii toxice: hepatopatii medicamentoase; hepatopatii postradioterapice.
 Hepatopatia colestatică.

Explorarea scintigrafică a ficatului la bolnavii cu aceste afecţiuni reprezintă un


procedeu obiectiv de evaluare rapidă atît a modificărilor morfologice (a gradului
hepatomegaliei), cît şi a celor funcţionale (neomogenitatea de fixare şi de distribuţie a
radiotrasorului); totodată, oferă posibilitatea aprecierii dimensiunilor splinei şi a
gradului de fixare a radioactivităţii. Aceste modificări sînt nespecifice şi nu permit
singure diferenţierea hepatopatiilor; informaţiile morfofuncţionale pe care le furnizează
examenul scintigrafic trebuie încadrate în contextul clinic şi combinate cu datele oferite
de alte tehnici.

Hepatita cronică persistentă. În funcţie de intensitatea şi extinderea leziunilor


anatomopatologice care caracterizează hepatita cronică persistentă (infiltraţii celulare în
spaţiile porte), aspectul scintigrafic este normal sau evidenţiază mărirea ficatului în
grade diferite, precum şi hipofixarea şi neomogenitatea de distribuţie a radiotrasorului.

Hepatomegaliile discrete şi moderate pot fi difuze, cuprinzînd ambii lobi sau un


singur Iob, frecvent fiind afectat cel stîng. Hipofixarea discretă în grad moderat şi
neomogenitatea de distribuţie a radiotrasorului sunt modificările scintigrafice cele mai
des întîlnite în hepatita cronică persistentă. În hepatita cronică persistentă, fixarea
splenică a radiotrasorului marcat cu techneţiu este de intensitate subhepatică sau
hepatică şi niciodată suprahepatică; dimensiunile splinei apar normale sau uşor
crescute. Nu se evidenţiază fixare extrahepatică la nivelul sistemului reticulo-endotelial
medular. Repetarea examenului scintigrafic la diferite intervale de timp permite
aprecierea evoluţiei hepatitei cronice persistente. În marea majoritate a cazurilor,

319
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

examenul scintigrafic nu surprinde modificări faţă de explorarea scintigrafică efectuată


anterior. Normalizarea aspectului scintigrafic traduce evoluţia spre vindecare. Trecerea
spre hepatită cronică agresivă este rară şi se manifestă scintigrafic prin accentuarea
hipofixării şi a neomogenităţii de distribuţie a radioactivităţii hepatice şi prin creşterea
dimensiunilor splinei cu fixarea de intensitate suprahepatică a radiotrasorului.

Hepatita cronică agresivă se manifestă scintigrafic prin următoarele modificări:


hipofixare pe aria hepatică cu neomogenitate de distribuţie a radiocoloidului;
hepatomegalie (uneori); fixare splenică crescută cu splenomegalie. Hipofixarea
accentuată şi neomogenitatea de distribuţie a radiocoloidului reprezintă expresii vizuale
ale modificărilor histopatologice mai intense şi mai extinse - inflamaţii severe ale
structurilor portale, periportale şi Iobulare, cu infiltraţii celulare abundente. În unele
cazuri, pe fondul unei neomogenităţi de fixare şi distribuţie a radiocoloidului se
individualizează mici zone hipofixante. Hepatomegalia, prezentă în circa 60% din cazuri,
cuprinde ambii lobi sau numai pe cel stîng, lobul drept fiind normal sau cu tendinţă
hipotrofică. Fixarea splenică crescută, de intensitate suprahepatică, asociată cu
splenomegalie în grad moderat, reprezintă un indicator scintigrafic fidel al evoluţiei bolii
hepatice, ce permite afirmarea diagnosticului de hepatită cronică agresivă. Faţă de
hepatita cronică persistentă, hepatita cronică agresivă se diferenţiază scintigrafic atît
printr-o fixare mult redusă şi neomogenitate de distribuţie a radiocoloidului pe aria
hepatică, cît şi prin prezenţa splenomegaliei - discretă sau medie- cu fixarea crescută, de
intensitate suprahepatică. Supravegherea scintigrafică a hepatitei cronice agresive
permite aprecierea evoluţiei şi eficienţei măsurilor terapeutice instituite. Evoluţia
favorabilă, cu stabilizarea leziunilor se traduce scintigrafic prin creşterea fixării hepatice
a radiotrasorului şi prin scăderea captării şi a dimensiunilor splinei. Evoluţia spre ciroză
se manifestă scintigrafic prin scăderea dimensiunilor ficatului, accentuarea hipofixării şi
neomogenităţii de distribuţie pe aria hepatică cu individualizarea unor zone hipofixante,

320
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

ca expresie a constituirii nodulilor de regenerare şi prin creşterea dimensiunilor splinei,


cu fixare intensă a radiotrasorului.

Ciroza hepatică. Modificările scintigrafice care caracterizează ciroza hepatică


variază în funcţie de stadiul evolutiv: incipient sau avansat (constituit).

În stadiul incipient, ciroza compensată vascular şi parenchimatos se manifestă


scintigrafic prin următoarele modificări:

 hepatomegalie difuză în grad moderat, uneori este mărit numai lobul stîng, lobul
drept fiind hipotrofic, realizînd aspectul în "desagă";
 hipocaptare difuză mai accentuată pe aria lobului hipotrofic; uneori pe fondul
hipofixării se individualizează zone lacunare ca expresie a nodulilor de
regenerare;
 fixare splenică intensă cu splenomegalie accentuată;
 fixare moderat crescută la nivelul sistemului reticulo-endotelial medular cu
vizualizarea sternului şi a corpilor vertebrali.

În stadiul avansat, ciroza decompensată vascular şi parenchimatos se


caracterizează prin următoarele elemente semiologice scintigrafice:

 reducerea dimensiunilor hepatice (ficat hipotrofic sau atrofic);


 fixare mult redusă a radiocoloidului, uneori aria hepatică este abia schiţată,
realizînd aşa-numita "fantomă" hepatică
 frecvent pe fondul fixării mult reduse se individualizează zone lacunare de diferite
dimensiuni, ca expresie a nodulilor de regenerare sau traducînd prezenţa unui
adenocarcinom supraadăugat;
 în prezenţa ascitei, radioactivitatea hepatică apare separată de peretele
abdominal lateral şi de diafragm realizînd semnul "balonului"
 splenomegalie accentuată, uneori gigantă, cu fixare mult crescută

321
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 fixarea extrahepatică la nivelul sistemului reticulo-endotelial sternal, vertebral şi


costal cu vizualizarea segmentelor osoase respective asociate splenomegaliei
accentuate reprezintă elemente semiologice scintigrafice caracteristice cirozei
hepatice.

HEPATOPATIILE CU MANIFESTĂRI SCINTIGRAFICE ÎN FOCAR

În literatura de specialitate sînt descrise peste 60 de afecţiuni hepatice care se


manifestă scintigrafic prin modificări în focar, datorită înlocuirii sau distrucţiei localizate
a ţesutului hepatic.

Sub aspect semiologic, marea majoritate a acestor afecţiuni se traduc scintigrafic


prin lipsa fixării radiocoloidului ("zone reci"); doar un număr restrîns dintre ele se
manifestă printr-o fixare mai crescută a radioactivităţii la nivelul leziunii faţă de ţesutul
hepatic sănătos (zone "calde"). Diferitele variante ale formei ficatului, precum şi unele
structuri anatomice normale hepatice sau extrahepatice pot induce pe imaginea
scintigrafică, îndeosebi la nivelul contururilor, unele modificări - ancoşe, incizuri,
amprente - care simulează procesele patologice înlocuitoare de spaţiu. Cunoaşterea
acestor modificări se impune pentru evitarea erorilor de interpretare. Topografia precisă
a acestor modificări la nivelul ariei hepatice, precum şi vizualizarea scintigrafică în mai
multe incidenţe înlătură riscul acordării unei semnificaţii patologice.

Tumori hepatice maligne primitive şi secundare

Carcinomul hepatocelular (hepatomul). Este cea mai comună tumoră hepatică


malignă primitivă, incidenta ei fiind mai crescută la bolnavii cirotici. Tumora creşte rapid,
inducînd o hepatomegalie progresivă într-un timp scurt. Examenul scintigrafic furnizează
informaţii obiective asupra gradului hepatomegaliei şi prezenţei procesului înlocuitor de
spaţiu, a cărui expresie vizuală este reprezentată de zona lacunară, cînd procesul este în
interiorul ariei hepatice, sau sub formă de ancoşă, cînd procesul este marginal.

322
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Sub aspect semiologic, imaginile lacunare induse de această tumoră se


caracterizează printr-un contur neregulat, cu delimitare relativ imprecisă faţă de
parenchimul sănătos, de dimensiuni mari ocupînd o suprafaţă importantă a teritoriului
hepatic. Vizualizarea ficatului în mai multe incidenţe dă posibilitatea obţinerii unor date
preţioase asupra topografiei şi extinderii procesului tumoral care, încadrate în contextul
clinic şi corelate cu examenul ecografic, orientează spre diagnosticul de hepatom.

La bolnavii cu ciroză macronodulară, existenţa procesului neoplazic supraadăugat


este dificil de stabilit din cauza prezenţei nodulilor de regenerare, care au aceeaşi
expresie scintigrafică (zone lacunare multiple). In mod obişnuit, examenul scintigrafic cu
radiocoloizi nu exclude posibilitatea existenţei unui hepatom la bolnavii cu ciroză.
Pentru diagnosticul diferenţial se utilizează radiotrasorii cu tropism tumoral (Ga-68
citrat, Se-75 metionină). Vizualizarea seriată cu aceşti radiotrasori permite precizarea
naturii procesului tumoral în peste 75% din cazuri. Celelalte tumori maligne primitive
hepatice sînt rare şi nu prezintă caracteristici scintigrafice deosebite.

Metastazele hepatice. Eficienţa detectării metastazelor hepatice prin tehnica


scintigrafică este dependentă de momentul solicitării examinării (precoce sau tardivă),
de natura tumorii primitive, precum şi de sensibilitatea aparaturii de detecţie.
Metastazele hepatice se manifestă scintigrafic prin hepatomegalie cu prezenţa unor
imagini lacunare rotunde, bine delimitate de dimensiuni variabile, diseminate pe
întreaga arie hepatică. În unele situaţii, metastazele hepatice se pot manifesta sub
forma unei imagini lacunare unice, cu topografie şi dimensiuni diferite. În stadiile
incipiente, cînd dimensiunile metastazelor sînt mici, sub puterea de rezoluţie a
aparaturii de detecţie (1-2 cm), examenul scintigrafic evidenţiază numai hepatomegalia
cu distribuţia radioactivităţii difuz neomogenă, pe fondul căreia se pot individualiza mici
zone hipofixante. În funcţie de localizarea intrahepatică a focarelor metastatice,
incidenţele laterale drepte şi posterioare pot evidenţia mici zone Iacunare, confirmînd
aspectul sugerat de incidenta anterioară.

323
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Studiile mai multor autori au relevat faptul că examenul scintigrafic are o


sensibilitate de detecţie a metastazelor hepatice de 75-80% pentru toate tipurile de
tumori primitive. Sensibilitatea individuală a explorării scintigrafice în detectarea
metastazelor variază în funcţie de natura tumorii primare. Procedeul scintigrafic
dovedeşte sensibilitate şi specificitate mai mici în metastazele induse de carcinomul
mamar, această tumoră inducînd numai hepatomegalie cu neomogenitate de distribuţie
a radioactivităţii, expresie a diseminării miliare. Sensibilitatea şi specificitatea detectării
metastazelor hepatice induse de tumorile primitive cu diferite localizări depind şi de
criteriile după care se interpretează imaginea scintigrafică. Utilizînd un criteriu strict, în
care sînt considerate pozitive numai scintigramele care prezintă defecte lacunare, şi un
criteriu larg ce consideră pozitive şi scintigramele care evidenţiază hepatomegalie cu
neomogenitate de distribuţie a radioactivităţii, Drum şi Beard au constatat că
sensibilitatea şi specificitatea variază invers proporţional, în funcţie de criteriul ales. În
cazul carcinomului mamar, schimbarea criteriului strict cu cel larg creşte sensibilitatea
de la 67% la 87%, în timp ce specificitatea coboară de la 91 % la 71 %. în cazul
carcinomului de colon sensibilitatea este aceeaşi pentru ambele criterii (88%), în timp ce
specificitatea pentru criteriul strict este mai mare (94%) în comparaţie cu aceea obţinută
prin criteriul liber (74%). Vizualizarea ficatului prin intermediul camerei de scintilaţie de
înaltă rezoluţie a sporit posibilitatea de detecție a metastazelor hepatice. Studii
efectuate la bolnavi cu melanom metastatic au evidenţiat scintigrafic existenta a 15
metastaze hepatice la tot atîţia pacienţi cu leziuni dovedite histologic şi au interpretat
corect 112 şi 113 subiecţi fără metastaze : sensibilitatea fiind de 100% şi specificitatea
de 99%. Unele tumori metastatice hepatice pot fi detectate scintigrafic prin utilizarea
unor agenţi de vizualizare cu tropism osos (Tc-99 m difosfonat). Astfel de cazuri au fost
evidenţiate în metastazele induse de carcinomul colonului, mielomului multiplu şi de
neuroblastom. Acumularea în ficat a radiotrasorilor osteotropi se datorează prezenţei
calcificărilor microscopice la nivelul substratului hepatic afectat.

324
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Pentru detectarea metastazelor hepatice induse de carcinomul tiroidian se


recomandă utilizarea ca agent de vizualizare a I-131 şi efectuarea scintigrafiei întregului
corp la 2- 3 zile de la administrarea radiotrasorului. Zonele metastatice sînt vizualizate
pozitiv prin captarea radioactivităţii de ţesutul tiroidian metastazat.

Datele din literatura de specialitate, precum şi experienţa noastră ne permit să


apreciem că examenul scintigrafic prezintă următoarele avataje în evaluarea tumorilor
hepatice maligne primitive şi secundare:

 furnizează date obiective asupra dimensiunii, formei şi poziţiei ficatului;


 prezintă o mare sensibilitate în detectarea tumorilor intrahepatice
 permite estimarea vitezei de creştere sau regresie a tumorii după chimio sau
radioterapie
 evidenţiază metastazele nou apărute în cursul terapiei
 permite un ghidaj precis al zonei de efectuare a biopuncţiei sau pentru
delimitarea zonei de iradiere;
 indică sau contraindică intervenţia chirurgicală pentru extirparea tumorii
primitive.

Avantajele enumerate şi faptul că examenul scintigrafic nu prezintă niciun risc, este


rapid, nedureros, fezabil chiar şi la bolnavii cu stare clinică alterată, fac ca această
explorare să constituie în prezent cea mai eficientă metodă de diagnostic a afecţiunilor
enumerate. Limitele actuale ale tehnicii amintite se referă la imposibilitatea detectării
tumorilor cu dimensiuni sub 1-2 cm, incapacitatea de a furniza date histologice asupra
naturii leziunii detectate, precum şi la lipsa de informaţii referitoare la sediul primar al
tumorii care a generat metastazele detectate.

Tumorile benigne

Sînt afecţiuni rare care evoluează, de obicei, asimptomatic. Examenul scintigrafic


este solicitat pentru evaluarea hepatomegaliei constatate la examenul clinic .

325
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Hemangiomul hepatic este o tumoare vasculară de natură congenitală care


uneori are dimensiuni mari. Examenul scintigrafic precizează gradul hepatomegaliei şi
evidenţiază prezenţa hemangiomului sub forma unei imagini lacunare relativ bine
conturate faţă de parenchimul hepatic coloidocaptant. Scintigrama hepatică efectuată
cu agenţi de vizualizare a masei sanguine (Tc-99 m sau hematii marcate cu Tc-99 m) are
un aspect caracteristic hemangiomului prin evidenţierea unei zone cu radioactivitate
crescută, corespunzătoare zonei lacunare vizualizate pe imaginea scintigrafică cu Tc-
99m coloid, expresie a vascularizaţiei bogate a acestei tumori. Confirmarea
hemangiomului se mai poate face şi prin studiul angioscintigrafic efectuat secvenţial
prin înregistrarea unei imagini a ficatului la intervale de 2-3 s, timp de 40-60 s de la
injectarea în bolus a radiotrasorului coloidal. Prezenţa tumorii este sugerată de
acumularea crescută a radioactivităţii la nivelul leziunii, traducînd vascularizaţia bogată
a acesteia din artera hepatică.

Adenomul hepatocelular şi hiperplazia nodulară focală. Studii recente au


prezentat o asociere frecventă între aceste două entităţi şi consumul cronic al
anticoncepţionalelor orale. Adenomul de celule hepatice este o tumoare care histologic
se prezintă sub forma unor aglomerări neorganizate de celule hepatice fără spaţii
portale, conducte biliare şi celule Kupffer. Tumoarea este neîncapsulată şi prezintă o
vascularizaţie bogată prin mici vase sanguine. Hiperplazia nodulară focală se prezintă
sub forma unor noduli unici sau multipli, constituiţi dintr-o masă de ţesut conjunctiv de
aspect stelat în porţiunea centrală, delimitat de o aglomerare de celule hepatice
aranjate în pseudolobuli care conţin conducte biliare şi celule Kupffer ; această populaţie
anarhică de celule hepatice este de obicei alimentată printr-un vas arteriaJ de volum
mare. Diferenţierea histologică între aceste două tipuri de tumori facilitează înţelegerea
manifestărilor scintigrafice diferite. Absenţa celulelor Kupffer şi a componentelor biliare
face ca adenomul de celule hepatice să se evidenţieze scintigrafic sub forma unor zone
lipsite de radioactivitate (zone "reci"), în timp ce hiperplazia nodulară focală se traduce

326
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

scintigrafic prin zone cu radioactivitate crescută (zone "calde"). După întreruperea


consumului de anticoncepţionale orale, scintigrafia hepatică seriată evidenţiază o
regresie progresivă pînă la dispariţia completă a modificărilor scintigrafice. Faptul
reprezintă un argument epidemiologic şi patogenic de asociere cauzală între consumul
de anticoncepţionale şi aceste tipuri de tumori hepatice.

PseudotumoriIe hepatice

Chistul hidatic este o afectiune relativ frecventă, care se manifestă scintigrafic


prin prezenţa unei zone lacunare, de obicei unică, de dimensiuni medii sau mari, cu
localizare variabilă la nivelul ariei hepatice, fiind mai frecventă la nivelul lobului drept, în
jumătatea superioară. Lacuna este rotundă, cu contur net, delimitată de o fixare
crescută a radioactivităţii la nivelul ţesutului hepatic înconjurător, prin compresiunea
exercitată asupra parenchimului sănătos adiacent. Cînd leziunea este localizată la
periferie, cu acces la conturul hepatic, ea se traduce scintigrafic prin prezenţa unei
ancoşe net delimitate, indicînd modificarea macroarhitecturii hepatice. Pentru
localizarea chistului hidatic situat posterior, de dimensiuni mici sau medii şi care pe
imaginea scintigrafică în incidenţă anterioară se evidenţiază numai printr-o zonă cu
fixare redusă a radiocoloidului - prin suprapunerea ţesutului sănătos, se impune
efectuarea incidenţei laterale drepte şi posterioare. Chistul hidatic poate fi multilocular,
diagnosticul diferenţial cu metastazele hepatice - cînd nu se cunoaşte sediul tumorii
primitive - fiind dificil. Coroborarea informaţiilor scintigrafice cu elementele clinice, cu
probele biologice şi cu examenul ecografic dă posibilitatea să se stabilească natura
procesului. Examenul scintigrafic seriat permite controlul postoperator, furnizînd date
asupra reexpansiunii ţesutului hepatic şi a eventualelor recidive. În boala polichistică
congenitală imaginea scintigrafică evidenţiază prezenţa leziunilor chistice, numărul lor,
dimensiunile, topografia şi volumul parenchimului hepatic indemn. Simptomatologia
clinică ştearsă sau absentă asociată cu probe biologice hepatice normale, precum şi

327
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

evidenţierea scintigrafică a chisturilor renale permit stabilirea diagnosticului de boală


polichistică.

Abcesele hepatice. Scintigrafia hepatică s-a dovedit deosebit de utilă în


detectarea abceselor hepatice, contribuind la reducerea mortalităţii prin leziuni
supurative.

Abcesul amoebian este de obicei solitar şi se localizează predominent în lobul


drept, ca o complicaţie a amoebiazei cecale. Examenul scintigrafic evidenţiază prezenţa
si localizarea abcesului sub forma unei zone Iacunare, rotunde sau ovale bine delimitate
faţă de ţesutul hepatic înconjurător. Cînd sînt multiple, abcesele pot fi confundate cu
metastazele. Există criterii scintigrafice care ajută la diferenţierea acestor leziuni; de
obicei, abcesele tind să se aglomereze în lobul drept si au relativ aceleasi dimensiuni, în
timp ce metastazele sînt în general uniform distribuite pe întreaga arie hepatică si au
dimensiuni variabile. Cînd sînt localizate la periferia ficatului abcesele se pot deschide în
spaţiul subcapsular; metastazele îşi păstrează caracterul lor "solid".

Abcesele piogenice sînt rare şi apar mai ales după intervenţii chirurgicale pe
abdomen, putînd fi unice sau multiple. Majoritatea abceselor de acest tip se situează
sub diafragm. Scintigrafia hepatică combinată cu scintigrafia pulmonară de perfuzie
permite evidenţierea abcesului subfrenic sub forma unei zone lacunare care separă
ficatul de baza plămînului drept. Pentru excluderea unor procese patologice pulmonare
bazale drepte (pneumonie, atelectazie, pleurezie etc.), care pot induce un aspect
scintigrafic fals pozitiv, se recomandă ca studiul scintigrafic să fie precedat de examenul
radiografic pulmonar. Scintigrafia cu Ga-67 citrat furnizează date diagnostice
suplimentare în evaluarea abceselor, prin acumularea crescută a radiotrasorului în
focarul supurativ. În abcesele amoebiene Ga-67 citratul prezintă un aspect scintigrafic
particular, cu fixare crescută în "inel", care înconjoară o zonă centrală lipsită de
radioactivitate. Prin informaţiile pe care le oferă asupra prezenţei şi topografiei
intrahepatice a abceselor, examenul scintigrafic permite chirurgului selectarea punctelor

328
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

de drenaj; repetarea scintigrafiei la diferite intervale de timp furnizează date asupra


evoluţiei afecţiunii şi eficienţei tratamentului instituit.

Alte afecţiuni cu manifestări in focar

Ciroza hepatică se manifestă scintigrafic prin modificări de tip difuz pe fondul


cărora se individualizează zone lacunare ca expresie a nodulilor de regenerare şi/sau a
proceselor adenocarcinomatoase supraadăugate. Studiile unor autori arată că procesele
ocupatoare de spaţiu în acest tip de afecţiune s-au depistat în 28% pînă la 58% din
cazuri.

Traumatismul hepatic. Scintigrafia hepatică reprezintă un test neinvaziv extrem


de important în evaluarea rapidă a traumatismului hepatic. Ea permite identificarea
liniilor de ruptură, prezenţa sau absenţa hematoamelor intrahepatice şi/sau
subcapsulare. În cazul tumorilor sau leziunilor chistice hepatectomia parţială induce pe
imaginea scintigrafică defecte de fixare a radioactivitătii, care modifică în ansamblu
macroarhitectura hepatică. Repetarea scintigrafiei în aceste cazuri, la interval de cîteva
luni, evidenţiază capacitatea regenerativă a ficatului care apare frecvent sub aspect
globulos.

Scintigrafia splenica
Vizualizarea scintigrafică de rutină a splinei se bazează pe proprietatea celulelor
mezenchimale din structura acesteia de a capta particulele coloidale marcate radioactiv.
În condiţii normale, splina reţine aproximativ 8-10% din coloidul marcat cu Tc-99m,
restul fiind captat de celulele mezenchimale hepatice. Vizualizarea izolată a splinei se
mai poate face prin administrarea de hematii denaturate - lizate prin căldură - marcate
radioactiv cu Tc-99m pertechnetat, sau cu Crom -51. După injectare, hematiile marcate
radioactiv sînt extrase din circulaţie şi fixate de către splină. Detectarea externă a

329
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

radiaţiei gamma emisă de radiotrasor reproduce caracteristicile morfofuncţionale ale


acestui organ.

IMAGINEA SCINTIGRAFICĂ NORMALĂ

Interpretarea imaginii scintigrafice a splinei presupune aprecierea poziţiei,


formei, dimensiunilor, conturului acestui organ, precum şi intensităţii şi distributiei
radioactivitătii. Splina normală este de formă ovalară si ocupă hipocondrul stîng, polul
inferior fiind situat deasupra rebordului costal stîng. Scintigrafic, dimensiunile splinei se
pot aprecia în raport cu rebordul costal marcat pe imaginea în incidenţă anterioară
astfel: splenomegalia discretă -cînd polul inferior este situat imediat deasupra
rebordului costal -, splenomegalia medie - cînd polul inferior este la rebord - şi
splenomegalie accentuată - cînd polul inferior depăşeşte rebordul. Aprecierea mai
apropiată de realitate se face prin măsurare directă (în cm) pe imaginea în incidenta
posterioară a dimensiunilor splinei; numărul de cm rezultaţi se înmulţeşte cu factorul de
multiplicare al camerei. La adulţi, dimensiunile splinei variază între 8,5 cm şi 11,5 cm. La
copii mărimea splinei, L, se calculează cu formula L = 5,7 ± 0,31 x V , unde V este vîrsta în
ani.

În splină trasorul este distribuit omogen, intensitatea radioactivităţii fiind


subhepatică sau hepatică. Conturul splinei este net, uşor convex, prezentînd o ancoşă
corespunzătoare pediculului vascular, care in cele mai multe cazuri este situată în 1/2
medie internă. Există variante anatomice normale cînd hilul splinei este situat la nivelul
conturului superior.

INDICAŢIILE SCINTIGRAFIEI SPLENICE

Examenul scintigrafic splenic prezintă valoare diagnostică deosebită în


următoarele situaţii clinice:

330
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

 evaluarea splenomegaliilor;
 detectarea formaţiunilor ocupatoare de spaţiu intrasplenic şi a zonelor de infarct;
 evaluarea traumatismelor abdominale care implică splina;
 evaluarea splinei anatomice şi functionale, polispleniei şi a tesutului splenic
accesoriu;
 aprecierea prin măsurători seriate a dimensiunilor splinei, ca răspuns la
tratamentul instituit bolnavilor cu limfom şi alte afecţiuni infiltrative.

EVALUAREA SPLENOMEGALIILOR

Evaluarea dimensiunilor splinei în vederea confirmării suspiciunii clinice de


splenomegalie reprezintă cea mai frecventă indicaţie a scintigrafiei splenice. Se
apreciază că splina este patologic mărită cînd depăşeşte 13 cm lungime pe axul vertical.

Examenul scintigrafic furnizează date obiective asupra stadiului splenomegaliei -


discretă, medie, accentuată - , în raport cu intensitatea şi distribuţia radioactivităţii pe
aria splenică; aceste elemente, încadrate în contextul clinic, permit orientarea asupra
substratului lezional inductor. Principalele afecţiuni care determină creşterea
dimensiunilor splinei în grade diferite sînt:

A. În cazul splenomegaliei discrete: insuficienţă cardiacă congestivă; metastaze; boli


de colagen; infecţii acute şi subacute; purpura trombocitopenică.
B. În cazul splenomegaliei medii: ciroza hepatică; hepatite acute şi cronice; anemie
hemolitică; mononucleoză infecţioasă; policitemia vera; boala Hodgkin; limfomul.
C. În cazul splenomegaliei accentuate: leucemie cronică; mielofibroza; maladii ale
depozitării glicogenului; talasemia majoră; ciroza hepatică cu hipertensiune
portală; boala Gaucher; boala Banti; chisturi splenice.

331
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

EVALUAREA PROCESELOR INLOCUITOARE DE SPAŢIU SPLENIC

Formaţiunile ocupatoare de spaţiu splenic se manifestă scintigrafic prin


splenomegalie cu prezenţa unei zone lacunare unice sau multiple, de dimensiuni
diferite. Imaginile lacunare sînt nespecifice şi pot fi produse de un număr mare de
afecţiuni. Pentru a le deosebi una de alta este necesară corelarea atentă a acestora cu
datele clinice, biologice, ecografice şi tomodensitometrice. Afecţiunile care induc
defecte splenice în focar au o frecvenţă diferită.

Mai des sînt întîlnite: infarctul, limfomul, hematomul, anevrismul arterei splenice,
variante anatomice ale hilului splenic.

Mai puţin frecvent apar: metastazele - melanomul, carcinomul pulmonar,


cancerul de sîn, - abcesul splenic sau perisplenic, pseudochistul pancreatic, artefactele -
obiecte metalice, bariu în colon, suprapunerea sînului stîng.

Sînt mai rar întîlnite: tumorile primare - hemangioamele, fibroamele,


hamartroamele , chisturile primare, malformaţiile arterio-venoase splenice.

Infarctul splenic se manifestă scintigrafic printr-un defect de fixare a


radioactivităţii de formă triunghiulară, cu baza spre periferie şi vîrful spre interiorul ariei
splenice şi care apare mai frecvent la bolnavii cu endocardită bacteriană subacută,
hemoglobinopatie, valvulopatie, leucemie.

Metastazele splenice sînt rare, deşi tumori ca melanomul, cancerul de sîn,


carcinomul pulmonar pot induce aceste afecţiuni. Tumorile maligne primitive ale splinei
sînt extrem de rare.

EVALUAREA TRAUMATISMELQR SPLENICE

În evaluarea traumatismelor abdominale care implică splina, examenul scintigrafic


furnizează rapid informaţii asupra prezenţei liniilor de ruptură a hematoamelor
parenchimatoase şi/sau subcapsulare, precum şi asupra poziţiei splinei, care poate

332
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

apare modificată ca urmare a acestor leziuni. Pentru detectarea lor sînt necesare
incidente multiple. Scintigrafic ele apar astfel:

 rupturile splenice - sub forma unor defecte de fixare a radioactivităţii, liniare sau
stelate; în traumatismele severe se pot observa fragmente splenice;
 hematoamele intrasplenice - sub forma unor defecte localizate : hematoamele
mari pot deplasa splina în jos sau departe de peretele abdominal. Hematoamele
subcapsulare se manifestă scintigrafic sub forma unor defecte semilunare, în
periferia splenică, sau sub forma unor "amprente" sau incizuri care modifică
conturul organului .

Deşi s-au realizat progrese în vizualizarea splenică cu ajutorul ultrasunetelor, scintigrafia


splenică cu radionuclizi rămîne metoda de bază pentru diagnosticarea traumatismelor
splenice. Lucrările mai multor autori au relevat o acurateţe de peste 90%, cu rezultate
fals negative sub 2%.

NEVIZUALIZAREA SPLINEI

În afara splenectomiilor chirurgicale sau absenţei congenitale, splina nu poate fi


vizualizată scintigrafic în cazul obstrucţiilor mecanice ale arterei splenice din volvulus
splenic, în anumite traumatisme splenice (autosplenectomie) sau prin configuraţie
anormală a hematiilor din anemia cu hematii în secera şi leucemii (asplenie funcţională).
Transfuziile cu hematii normale provoacă reluarea fagocitozei şi a funcţiilor splinei, deci
şi vizualizarea acesteia.

Scintigrama de cai biliare


Principiul metodei.

Vizualizarea scintigrafică hepato-biliară se bazează pe proprietatea celulelor


parenchimale hepatice (hepatocite) de a extrage din plasmă anumite substanţe chimice
marcate radioactiv, după injectarea lor intravenoasă, şi de a le elimina prin căile biliare
intra şi extrahepatice la nivelul intestinului. Aparatura de detecţie a radiaţiei gamma

333
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

emisă de aceste substanţe marcate reproduce sub formă de imagini scintigrafice


secvenţiale aspectele morfologic şi funcţional ale ficatului precum şi ale căilor biliare.

Radiofarmaceuticele utilizate

I-131 roz bengalul (I-131 RB) este primul radiotrasor utilizat pe scară largă în
diagnosticul afecţiunilor hepato-biliare. Din punct de vedere chimic este o sare de sodiu
a tetraclorotetraiodofluoresceinei care injectat intravenos prezintă o farmacocinetică
similară bromsulfonftaleinei neradioactive. Fiind extras de hepatocite şi excretat prin
căile biliare în proporţie de 95%, iar restul prin rinichi, I-131 RB a fost considerat multă
vreme cel mai potrivit şi eficient radiotrasor în diferenţierea icterului medical de cel
chirurgical. În prezent, I-131 are o utilizare restrînsă datorită dezavantajelor de ordin
fizic - timp de înjumătăţire lung, energie gamma înaltă -, radiobiologic - iradiere relativ
mare - şi potenţial alergic, precum şi datorită apariţiei unor noi agenţi de vizualizare
marcaţi cu Tc-99 m cu proprietăţi superioare.

Derivaţii acidului iminodiacetic marcaţi cu Techneţiu-99 m (Tc-99 m IDA) sînt larg


utilizaţi în prezent datorită avantajelor de ordin farmacocinetic şi radiobiologic. Primul
compus descoperit a fost analogul dimetil (HIDA) care a fost înlocuit ulterior cu dietil
(DEIDA), paraizopropil (PIPIDA) , diizopropil (DISIDA) şi de analogii parabutil (BIDA), toţi
aceşti derivaţi ai acidului iminodiacetic fiind utilizaţi în vizualizarea scintigrafică hepato-
biliară. Proprietăţile acestor analogi diferă. La cele două extreme se află Tc-99 m dimetil
IDA şi Tc-99 m parabutil IDA. Aceşti compuşi se concentrează în ficat cu aceeaşi viteză,
dar în proporţii diferite; Tc-99 m parabutilul IDA transportat de la hepatocit în sistemul
biliar este mai rapid decît Tc 99 m dimetilul IDA. Comparativ cu agentul dimetil, care la
subiecţii normali se excretă prin căile biliare în procent de numai 85%, iar restul se
elimină prin, rinichi, produsul parabutil se excretă prin căile biliare în procent de 98%, iar
prin rinichi numai 2%. Raportul excreţie căi biliare-rinichi scade semnificativ atunci cînd
este compromisă funcţia hepatobiliară.

334
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Studiile clinice ale mai multor autori au arătat că vizualizarea sistemului hepato-
biliar este foarte bună la valori ale bilirubinemiei de 5-10 ‰ mg în cazul Tc-99 m dimetil
şi la valori de peste 20 mg ‰ în cazul utilizării, Tc-99 m parabutil. Ca rezultat al acestor
proprietăţi farmacocinetice, aplicaţiile clinice ale acestor radiotrasori au depăşit simpla
diferenţiere dintre icterul medical şi cel chirurgical, permiţînd studiul permeabilităţii
canalului cistic, a contractilităţii şi evacuării colecistului, precum şi aprecierea dinamicii
fluxului biliar în cazul coledoco-jejunostomiei, colecisto-jejunostomiei şi evidenţierea
refluxului gastric şi a fistulelor biliare. Rata acumulării în ficat se poate utiliza ca
indicator al funcţiei hepato-celulare.

IMAGINEA SCINTIGRAFICĂ NORMALĂ

Imaginea scintigrafică normală - efectuată la 5 minute de la injectarea i.v. a


radiotrasorului marcat cu Tc-99 m IDA - vizualizează suprafaţa hepatică care prezintă o
radioactivitate intensă, distribuită omogen pe întreaga arie.

Imaginea la 10 minute evidenţiază o diminuare a intensităţii radioactivităţii la


nivelul periferiei ariei hepatice şi concentrarea radioactivităţii în porţiunea centrală,
schiţînd canalele hepatice (drept şi stîng) şi canalul comun, care devin vizibile pe
secvenţa la 20 minute.

Imaginea la 30 minute vizualizează vezicula biliară sub forma unei arii rotund
ovalare şi radioactivitatea duodeno-jejunală.

Pe imaginea la o oră postinjecţie radioactivitatea hepatică apare doar schiţată,


vezicula biliară şi ansele intestinale prezentînd o radioactivitate intensă ce traduce un
drenaj normal hepato-coledoco-jejunal.

La 2 ore se vizualizează numai radioactivitatea intestinală, vezicula biliară fiind


doar schiţată, ceea ce indică permeabilitatea canalului cistic.

335
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

IMAGINEA SCINTIGRAFICĂ PATOLOGICĂ .

Diferitele afecţiuni hepato-biliare se manifestă scintigrafic prin:

 absenta sau diminuarea marcată a radioactivitătii la nivelul ariei hepatice datorită


faptului că celula hepatică alterată morfofuncţional nu poate prelua radioizotopul
din sînge, aşa cum se produce în cazul afecţiunilor hepatice difuze severe,
obstrucţiilor biliare intra sau extrahepatice cu valori ridicate ale bilirubinemiei
 nevizualizarea veziculei biliare, inclusiv pe imaginile tardive la 2,3 şi 4 ore, în
condiţiile în care radioactivitatea hepatică şi drenajul hepato-coledoco-duodenal
este normal; această situaţie este întîlnită în colecistita acută (litiazică sau
nelitiazică);
 vizualizarea tardivă a colecistului pe imaginile la 2, 3 şi 4 ore cu drenaj hepato-
intestinal normal este întîlnită în colecistitele cronice, pancreatite acute;
 tranzitul biliar-intestinal întîrziat în prezenţa unui colecist cu radioactivitate
normală si vizualizarea canalului comun caracterizează colecistitele cronice
 prezenţa unor arii cu radioactivitate crescută într-o anumită zonă hepatică
traduce obstrucţia segmentară completă sau incompletă a căii biliare; situaţia se
întîlneşte în litiaza intrahepatică şi în metastazele hepatice;
 vizualizarea tardivă a multiple zone cu radioactivitate crescută diseminate pe
întreaga arie hepatică este întîlnită în dilataţia segmentară idiopatică a căilor
biliare;
 radioactivitatea crescută la nivelul coledocului cu întîrzierea apariţiei acesteia în
duoden traduce prezenţa unei staze prin obstacol coledocian, consecutivă unei
papilite stenozante, chist de coledoc, calcul, tumori de pancreas;
 prezenţa unor traiecte radioactive anormal situate, care nu respectă anatomia
căilor biliare, generate de fistulele posttraumatice sau postchirurgicale, refluxul
biliar în stomac, anomaliile anatomice ale căilor biliare.

336
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

INDICAŢIILE SCINTIGRAFIEI HEPATO-BILIARE

Explorarea scintigrafică hepato-biliară este indicată, de obicei, în următoarele situaţii:

 evaluarea bolnavilor cu icter;


 evaluarea colecistitelor (acute şi cronice) ; vizualizarea fistulelor biliare;
 stabilirea substratului care induce o ancoşă pe conturul inferior al lobului hepatic
drept, pe scintigrama cu radiocoloizi.

DIAGNOSTICUL SCINTIGRAFIC

Explorarea scintigrafică hepato-biliară reprezintă o metodă valoroasă care permite să se


evalueze patologia biliară, chiar şi la pacienţii cu valori crescute ale bilirubinemiei.

Colecistite acute (litiazică sau nelitiazică). În colecistitele acute la peste 95% din
cazuri canalul cistic este obstruat, ceea ce face ca radiofarmaceuticul extras din sînge de
către celulele hepatice şi excretat în bilă să nu poată pătrunde în vezicula inflamată.
Plecînd de la acest fapt, colecistita acută (litiazică sau nelitiazică) este evidenţiată de
captarea hepatică a radiotrasorului, de excreţia acestuia prin calea biliară principală în
duoden, fără a vizualiza colecistul, inclusiv pe imaginile tardive la 3 şi 4 ore. Studiile
scintigrafice pe loturi mari de bolnavi cu colecistită acută au precizat diagnosticul de
colecistită acută (litiazică sau nelitiazică) într-un procent de peste 95%. În interpretarea
imaginii scintigrafice şi stabilirea diagnosticului, este necesar să se ţină seama că
prînzurile recente, alcoolismul, pancreatita, disfuncţia hepato-celulară,
colangiocarcinomul canalului cistic, pneumonia de lob inferior drept, dau imagini fals
pozitive, iar diverticulul duodenal care simulează vezicula şi canalul cistic accesoriu induc
imagini fals negative.

Colecistitele cronice. În aceste afecţiuni radioactivitatea colecistică apare pe


imaginile tardive, după 2-3 sau chiar 4 ore. La pacienţii la care se vizualizează vezicula
după 2-3 ore de la injectarea radiotrasorului, iar semnele clinice sugerează o maladie

337
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

acută, contracţia veziculei după un prînz colecistokinetic sau după injectarea de


colecistochinină pledează pentru diagnosticul de colecistită cronică. Absenţa contracţiei
veziculare sugerează diagnosticul de colecistită acută. Un alt semn scintigrafic care
caracterizează colecistitele cronice este reprezentat de întîrzierea timpului de tranzit
biliar - hepato-intestinal, în prezenţa unui colecist vizualizabil la timpul optim, dar de
intensitate mai redusă.

Obstrucţii biliare. Cînd calea biliară principală este obstruată parţial se


vizualizează arborele biliar pînă la nivelul obstrucţiei, iar timpul tranzitului intestinal este
crescut. Uneori, la nivelul obstrucţiei se evidenţiază un defect de umplere cu stază şi
dilataţie supraiacentă. Prezenţa radiotrasorului în intestin exclude obstrucţia completă.
Diferenţierea obstrucţiilor parţiale sau intermitente extrahepatice de disfuncţia hepato-
celulară este dificilă cînd nivelul bilirubinemiei este mult crescut; vizualizarea veziculei
biliare creşte probabilitatea existenţei unei afecţiuni hepatocelulare. De la descoperirea
I-131 roz bengal s-au făcut încercări (la început prin măsurători externe, iar ulterior prin
scintigrafie) de clasificare a ictericilor în categorii medicale sau chirurgicale. In ultimii ani
icterele se diagnostichează scintigrafic cu ajutorul agenţilor IDA marcaţi cu 99m Tc,
întrucît permit vizualizarea căii biliare principale şi a colecistului chiar la valori crescute
ale bilirubinemiei: 12 mg‰ pentru HIDA şi 20 mg ‰ pentru DISIDA. La concentraţii mai
mari ale bilirubinemiei, căile biliare sînt vag vizualizate, radiotrasorul eliminîndu-se
predominent pe cale renală.

Scintigrafia hepato-biliară este deosebit de utilă şi în diferenţierea atreziei biliare


de hepatită neonatală a sugarului icteric prin numărul de impulsuri emise de I-131 roz-
Bengal în fecale la anumite intervale de timp, pe o durată de 72 ore, raportat la doza
administrată intravenos. Deoarece succesul tratamentului chirurgical al atreziei biliare
depinde de precocitatea intervenţiei, se impune o diferenţiere rapidă a acestor
afecţiuni. Înainte de descoperirea complexelor IDA, atrezia biliară se diagnostica prin
măsurarea radioactivităţii timp de 72 ore a I-131 roz bengal (administrat i.v.) eliminat

338
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

prin fecale. Dacă fecalele conţineau pînă la 5% din doza administrată se aprecia că
bolnavii sufereau de atrezie biliară, iar dacă acestea prezentau peste 10% se considera
că aveau hepatită neonatală. În ultimii ani se utilizează agenţii IDA marcaţi cu Tc-99 m,
care permit prin vizualizarea căilor biliare extrahepatice excluderea atreziei biliare.

Detecţia fistulelor biliare. Examenul scintigrafic hepatobiliar dă posibilitatea să


confirme şi localizeze fistulele biliare posttraumatice sau după intervenţii chirurgicale
abdominale; faţă de tehnicile radiologice examenul scintigrafic prezintă avantajul
preciziei, comodităţii, rapidităţii şi sensibilitătii. Scintigrafia hepato-biliară este utilă în
evaluarea bolnavilor colecistectomizaţi, permiţînd identificarea unui calcul pe canalul
cistic remanent; totodată ea oferă indicii obiective asupra permeabilităţii căii biliare
principale. Pentru detectarea canalului cistic remanent este foarte important să se
obţină imagini tardive la intervale de timp suficient de mari (2-3-4 ore), ceea ce permite
vizualizarea unei astfel de structuri. Tehnica scintigrafică este frecvent folosită în
verificarea anastomozelor bilio-digestive.

Scintigrama hepatica cu hematii marcate


metode de marcare, principiu, avantaje, limite, locul SPECT (tomografia de emisie);

Deși hemangioamele si chisturile sunt de obicei oculte, asimptomatice,


ultrasonografia poate distinge în mod fiabil chisturile (care sunt hipoechogene) și
hemangioamele (care sunt hiperecogene). Examinarea CT cu administrare de contrast
intravenos este mai specifică, demonstrând, de obicei, captare progresivă a substantei
de contrast spre centrul unui hemangiom. Hemangiomul cavernos se evidentiaza
scintigrafic atunci când un defect vizualizat cu 99mTc sulf coloid prezinta activitate
crescută după administrarea hematiilor marcate cu 99mTc. Pentru a permite echilibrarea
volumului sanguin din hemangiom cu hematiile sanguine marcate, imaginile se obtin
tardiv (uneori câteva ore). Imaginile dinamice vizualizeaza perfuzia normală sau scăzută
a leziunilor. Utilizarea SPECT în stabilirea diagnosticului de hemangiom hepatic sporește

339
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

sensibilitatea studiului, în special atunci când leziunile sunt profunde sau mai mici de 5
cm în diametru. Sensibilitatea SPECT în detecția hemangioamelor hepatice este
aproape 100% pentru hemangioamele mai mari de 1,5 cm în diametru; sensibilitate este
de 50% sau mai mică pentru leziuni mai mici de 1,0 cm în diametru.

Explorarea scintigrafica pentru detectia diverticulului Meckel


Se ştie că diverticulul Meckel reprezintă o relicvă embriologică a ductului
omfalomezenteric, întîlnită la circa 3% din populaţia generală, situat la 50-100 cm rostral
de valvula ileocecală. Semnificaţia lui clinică decurge din complicaţiile sale posibile:
inflamaţie, ocluzie, hemoragie. Avînd în vedere dificultatea evidenţierii sale radiologice,
s-a încercat, cu succes, depistarea radioizotopică. Se realizează prin scintigrafia
abdominală cu 99mTc-pertechnetat.

Principiu
99m
Tc-pertechnetat, injectat i.v., se leagă de albuminele serice şi este preluat, ca şi
ionul clorură, de către celulele mucoase ale mucoasei gastrice orto sau ectopice, care îl
concentrează şi îl secretă. Intrucît se consideră că cca. 90% din diverticulii Meckel care
sîngerează au mucoasă gastrică ectopică, se poate astfel vizualiza diverticulul Meckel în
majoritatea cazurilor. Din păcate 99mTc nu marchează şi celulele parietale, care sînt
criteriul esenţial de diagnostic al ectopiei mucoasei gastrice. Se apreciază că pentru
captare şi vizualizare este necesară o suprafaţă de minimum 2 cm 2 de mucoasă gastrică
ectopică.

Date tehnice

Pacientul ''a jeun'', fără să fi efectuat recent un examen baritat, este poziţionat cu
întreg abdomenul sub detectorul camerei de scintilaţie computerizate, echipată cu
colimator multicanal divergent, cu înaltă rezoluţie. Doza de 99mTc-pertechnetat utilizată
este de 50-100 μCi (1,85-3,7 MBq)/kg, la copii, şi de 10-15 mCi (370- 555 MBq) la adulţi,
şi se injectează i.v, în bolus. Se înregistrează apoi secvenţial 60 de imagini în 60 sec. În

340
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

continuare se înregistrează imagini statice la cîte 5 min, timp de o oră, obţinînd un


milion de impulsuri pe imagine. Se pot realiza detectări complementare din diferite
poziţii, pentru excluderea artefactelor. În primul minut, se obţin structurile vasculare,
permiţînd evidenţierea parenchimelor vascularizate. Stomacul se vizualizează pe
imaginile la 5 min, cînd apare şi vezica urinară, prin care se elimină radiotrasorul. În
paralel, se vizualizează ţesuturile cu mucoasă gastrică ectopică. Pentru precizie se
recurge la vederi laterale, posterioare etc. Pentru a diminua imaginea gastrică
ortotopică, explorarea se efectuează pe nemîncate. Utilizarea unui scanner linear
impune sucţiunea nazo-gastrică a 99mTc, secretat în sucul gastric, manevră care nu mai
este necesară la detectarea cu gamma camera. Ameliorarea imaginii se obţine prin
administrarea asociată de pentagastrină (stimulează captarea de 99mTc-pertechnetat de
către mucoasa gastrică şi de glucagon (actiunea antiperistaltică favorizează acumularea
trasorului în diverticul). Administrarea asociată de cimetidină reduce eliberarea
radiotrasorului de pe mucoasă, crescînd calitatea imaginilor .

Avantaje şi limite.

Extinderea metodei a evidenţiat limitele acesteia, decurgând din lipsa de


specificitate, accentuată la adulţi şi acceptabilă la copii, unde dealtfel metoda este mai
frecvent utilizată. La copii, sensibilitatea metodei este de 85%, specificitatea 95%,
acurateţea 90%, în raport cu depistarea chirurgicală. La adulţi, interpretarea rezultatelor
este mai dificilă, deoarece sensibilitatea este apreciată la 63%, specificitatea la 9% şi
acurateţea la 46% . Cazuri fals pozitive se întîlnesc datorită unor zone de
hipervascularizaţie sau hipersecreţie intestinală (de la ulceraţii, intususcepţii, la
inflamatii, inclusiv apendicită); unor malformaţii vasculare (anevrisme, hemangioame),
unor anomalii ale căilor urinare (hidronefroză, rinichi ectopic, reflux vezico-ureteral
etc.); ectopii ale mucoasei gastrice cu alte localizări (chist gastrogen, duplicare enterală,
chiste de duplicare, esofag Barrett, antru gastric reţinut, ectopii în pancreas, duoden,
colon); unor tumori (carcinoide, carcinoame, limfoame); imagini fals negative apar când

341
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

mucoasa diverticulului Meckel nu conţine elementele mucoasei gastrice sau dacă


aceasta are suprafaţă prea mică sau dacă radiotrasorul nu este reţinut suficient timp în
diverticuli sau cînd diverticulul este mascat prin mişcarea caudală a conţinutului gastric
radioactiv. Iradierea pe întreg corpul, prin această investigaţie, este de 13 mr/mCi iar
pentru stomac de 100 mr/mCi şi pentru tiroidă 270 mr/mCi.

Explorarea radioizotopica a hemoragiilor digestive


Hemoragiile intestinale se pot clasifica în superioare, cu exteriorizare prin melenă
cu sau fără hematemeză, intermediare, exteriorizate ca melenă şi rectoragii sau mixte, şi
inferioare, exteriorizate prin rectoragii şi hematochezii. Diagnosticul etiologic rapid al
hemoragiilor intestinale este important pentru tratamentul cît mai precoce. In
completarea examenului clinic se poate recurge la metode invazive, precum endoscopia
şi angiografia, pentru localizarea hemoragiei. Lîngă acestea, şi suplinindu-le
neajunsurile, metoda bazată pe radionuclizi este neinvazivă, elegantă şi capătă treptat o
răspîndire tot mai largă. Se recurge la ea, în general, atunci cînd metoda endoscopică nu
poate evidenţia sursa hemoragiei, mai frecvent intestinală.

Metoda cu 99mTc - sulf coloidal

Principiu.

Se administrează iv. 99mTc-sulf coloidal, care este extras din circulaţie de către
sistemul reticuloendotelial (ficatul preia 90%, splina şi măduva osoasă cîte 5%). T 1/2 al
trasorului în sînge este de cca. 2,5-3 min. Dacă apare o sîngerare cu debit de cel puţin
0,1 ml/min, trasorul extravazează în tubul digestiv, mai ales la primele pasaje, la locul
sîngerării. Extravazarea sa diminuează, pe măsură ce se captează coloidul, dar se
acumulează totuşi suficient, la nivelul hemoragiei pentru a putea fi detectat prin
scintigrafie secvenţială.

342
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Date tehnice.

Se injectează i.v., în bolus, 10 mCi (370 MBq) 99mTc-coloidal, preparat


extemporaneu în laborator pe baza kiturilor comerciale uzuale. Bolnavul este aşezat în
decubit dorsal, cu întreg abdomenul sub detectorul camerei de scintilatie
computerizate, prevăzute cu colimator multicanal divergent, cu înaltă rezoluţie. Se
înregistrează 60 secvenţe la interval de 1 secundă, după injecţia în bolus a trasorului. În
continuare, se iau imagini anterioare statice de 500.000-750.000 impulsuri, la interval de
1-2 min, timp de 20 min. Dacă nu se obţin imagini de sîngerare, se înregistrează o
imagine a abdomenului superior de un milion impulsuri pentru evaluarea flexurilor
hepatice şi splenice. Dacă şi acum aspectul este negativ, se repetă peste 15 min, pentru
depistarea unei hemoragii mascate de ficat sau splină.

Studiul secvenţial, în primul minut, delimitează aorta şi principalele structuri


vasculare, precum şi parenchimele bogat vascuIarizate. Ulterior, se evidenţiază mai bine
ficatul, splina şi măduva osoasă care reţin coloidul. Mai tîrziu, activitatea organelor
scade. Zonele de sîngerare activă apar pe studiul vascularizaţiei intestinale, dar mai
frecvent după 6-8 min, pe imaginea statică. Ele se vizualizează ca regiuni cu activitate
crescută, care augmentează în timp şi coboară spre colon.

Avantaje şi limite.

Sângerările la nivelul flexurii drepte şi stîngi a colonului nu pot fi vizualizate, fiind


mascate de acumulările din ficat şi splină. Pentru vizualizarea hemoragiei se impune, în
unele cazuri, detectarea tardivă. Cînd funcţia hepatică este alterată (hepatopatii,
insuficienţă cardiacă), creşte timpul de stagnare în circulaţie al trasorului şi scade
acurateţea imaginii. Rezultatele fals pozitive pot fi produse de captarea medulară
asimetrică (procese patologice vertebrale). Cu toate acestea, metoda este utilă în
screeningul pentru hemoragii digestive şi poate preciza sediul leziunii, cu valoare
predictivă pozitivă de pînă la 100%.

343
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Metoda cu eritrocite marcate cu 99mTc

Principiu.

Pare o alternativă adecvată de depistare a sîngerărilor intestinale. Metoda a fost


propusă de Winzelberg şi colab., 1979. Eritrocitele marcate in vivo sau in vitro cu izotopi
radioactivi (99mTc) extravazează la locul hemoragiei şi pot fi detectate radiometric.

Date tehnice.

Pentru marcarea eritrocitelor in vivo, se administrează, înainte cu 30 min,


pirofosfat stanos, ştiut fiind că ionul de staniu facilitează fixarea în eritrocit a
pertechnetatului de 99mTc, administrat ulterior. Pentru marcarea in vitro cu 99mTc
pertechnetat au fost elaborate deja kituri speciale, de mare eficienţă. Detectarea se
efectuează cu o gamma cameră conectată la un computer şi poziţionată astfel ca să
cuprindă cordul şi întreg abdomenul pînă la pubis. Eritrocitele se injectează în bolus, în
doză de 15-20 mCi (555-740 MBq), şi se obţine un studiu al debitului vaselor abdominale
timp de 1 min, prin imagini luate în fiecare secundă. Înregistrarea secvenţială permite
evidenţierea semnului sîngerării şi a principalelor organe bogat perfuzate. Ulterior, se
pot înregistra la câte 5 min, în prima jumătate de oră şi apoi la o oră, imagini
scintigrafice statice de un milion impulsuri. Prin prelucrări pe calculator pot fi
îndepărtate unele imagini ale structurilor cunoscute, pentru optimizarea interpretării.

În general, imaginile intestinului gros sînt mai uşor de interpretat, datorită


diametrului mare al colonului. Sîngerările intestinului subţire sînt mai dificil de
recunoscut. Locul sîngerării apare deja în cursul studiului dinamic, dar mai bine în prima
jumătate de oră. Urmărirea în timp permite diferenţierea mai precisă faţă de tumorile
vasculare (aspect imobil) şi de activitatea ureterală, ca urmare a eliminării prin rinichi a
99m
Tc liber.

344
Explorarea scintigrafica a tractului digestiv

Avantaje şi limite.

Metoda evidenţiază sîngerări cu debitul de 0,2 ml/min. Este utilă în sîngerările


joase, acolo unde nu se poate beneficia de endoscopia digestivă. Se raportează cu
aceasta tehnică sensibilitatea de, 93%, specificitatea de 95% şi acurateţea generală de
94%. Performanţa ei depinde de calitatea marcării eritrocitelor şi de frecvenţa
înregistrării imaginilor secvenţiale. Metoda permite recoltarea de imagini tardive la 24-
36 ore şi oferă o sensibilitate superioară faţă de metoda cu 99mTc-sulf coloidal unde
imaginile de sîngerare nu pot fi depistate decît atunci cînd hemoragia este activă, în
scurtul timp în care radiotrasorul circulă în plasmă (dar, de obicei, hemoragia este
intermitentă, ceea ce poate duce la nediagnosticarea ei).

Alţi markeri de vizualizare


99m
Tc-albumină permite identificarea sângerărilor în diverse etaje ale tubului
digestiv, dar nu s-a acumulat încă o experienţă suficientă pentru concluzii definitive.
Într-o situaţie similară se află şi examinările cu eritrocite marcate la căldură cu 99mTc.
(Som şi colab., 1981). 111In-oxină, ca marker eritrocitar a fost experimentat, deocamdată,
în studii pe animale.

345
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

12. EXPLORAREA SCINTIGRAFICA A SISTEMULUI OSOS

Principiul metodei.

Pentru a intelege principiul vizualizarii scintigrafice a leziunilor osoase este


necesara cunoasterea proceselor fundamentale metabolice si functionale ce asigura
structurii osoase un caracter dinamic, atât în starile normale, cât şi în cele patologice. În
starile normale morfologia oaselor este rezultanta proceselor de osteoformare si
osteodistructie în cadrul acțiunii modelante a sistemului necelular si a sistemului celular.

Sistemul necelular este format dintr-o componenta organica - alcatuita in


principal din colagen, ce formeaza o structura tridimensionala cu aspect de plasa - si una
minerala, formata indeosebi din ioni de calciu si fosfat dispusi in cristalele de
hidroxiapatita, care mai inglobeaza si alti ioni (Na+, Mg++ K+ CO--, OH- , Cl-, F- , Sr++, Zn++,
Cu++, I- etc).

Sistemul celular este alcatuit din elemente - osteoblast, osteocit, osteoclast care
asigura desfasurarea proceselor de osteoformare si osteodistructie. Osteoblastul fiind
înzestrat, in fazele sale de activitate, cu un bogat echipament enzimatic (fosfataza
alcalina, ATP-aza, enzime oxidoreductoare si unele hidrolaze acide) sintetizează
matricea osoasa formata in principal din fibrile de colagen. Osteocitul initiaza osteoliza si
activitatea lui este hormonodependenta, iar osteoclastul definitivează osteoliza cu
ajutorul unor enzime proteolitice, jucând rolul de "maturator" al detritusurilor osoase.
În conditii patologice, aceleasi procese fundamentale care asigură continua remaniere
modelantă a osului la individul normal se asociază în grade diferite, realizind tablourile
morfologice caracteristice diverselor boli osoase.

Vizualizarea scintigrafica a leziunilor osoase se bazeaza pe proprietatea unor


radiofarmaceutice de a se fixa de unul sau mai multe componente ce apartin sistemelor,
celular sau necelular, ce realizează in grade diferite raspunsul țesutului osos la acțiunea
346
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

unor conditii patologice si urmarirea variațiilor distribuției acestora prin detectarea


radiațiilor emise la suprafata.

Radiofarmaceutice utilizate
Initial, in explorarea scintigrafica s-au utilizat Strontiul-85 (Sr-85), Strontiul-87
metastabil (Sr-87 m) si Fluor-18 (F-18). Realizarea in 1971 a tripolifosfatului Tc-99 m
aparitia pirofosfatului Tc-99 m si in cele din urma a Tc-99 m 1-hidroxietan difosfonatului
(HEDP), a metilendifosfonatului (MDP) si mai recent a metilenhidroxidifosfonatului
(MHDP) au marcat o etapa noua in practica scintigrafiei osoase.

In prezent, dintre compusii amintiti in investigarea scintigrafica a scheletului s-au


impus difosfonatii technetiului, indeosebi datorita urmatoarelor calitati de ordin fizic,
radiofarmacocinetic, radiobiologic si economic;

 timp de injumatatire fizic scurt (6 ore);


 emisie monoenergetica gamma de 140KeV perfect adaptabila
performantelor detectorilor;
 epurare plasmatica rapida :
 eliminare crescuta, predominant renala a fractiunii ce nu s-a fixat in os
 fixare osoasa rapida : ceea ce determina un raport os / parti moi crescut
 acumulare crescuta in osul patologic, ce se continua si dupa prima ora
astfel încât la 4 ore activitatea fixata in osul patologic este de aproximativ
4 ori mai mare decit in osul normal.
 iradiere scazuta a intregului corp (0,007 rem/mCi), a scheletului (0,038
rem/mCi), a maduvei osoase (0,025 rem/mCi), a gonadelor (0,012- 0,017
rem/mCi) si a vezicii urinare (0,44 rem/mCi);
 pret de cost redus.

347
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Tc-99 m difosfonații ca de altfel toate radiofarmaceuticele osteotrope marcate cu Tc-99


m sint totusi dezavantajati de lipsa de specificitate lezionala ca si de prezenta
radioactivitatii vezicale urinare care impiedica vizualizarea sacrului.

Complexele fosfatice marcate cu Tc-99 m se fixeaza osos la diferite niveluri, din cauze
diferite;

 de unul din componentele procesului de osteoformare secundar, datorita


unei activitati osteoblastice crescute - hidroxiapatita în exces, fosfataza
alcalină crescută, colagen imatur in cantitate mare;
 datorita unei perfuzii locale crescute determinate de hipervascularizatie
locală si permeabilitate capilară crescută;
 datorita unei întreruperi a influxului nervos simpatic, ce are drept
consecință cresterea perfuziei locale, urrnata de o fixare crescuta.

Este probabil ca mecanismele de fixare sa se intrice, ceea ce presupune ca ele au loc la


nivelul leziunilor osoase încă în fazele biochimice ale alterarii metabolismului osos local.
Din aceasta cauză scintigrafia este superioară radiografiei care sesizează leziunea mai
târziu, cand tulburarile biochimice au atins un prag suficient de crescut, capabil sa
induca modificari elementare de macrostructura osoasa sau de forma. Leziunile
elementare ale macrostructurii osoase prin deficit de țesut osos, de exemplu, sunt
vizibile radiologic cind exista deja o pierdere insemnata de calciu (peste 30%).

Hiperfixarea osoasa a complexelor fosfatice marcate cu Tc-99 m se realizeaza în


doua faze; una rapida, în care are loc o acumulare marcată a radiofarmaceuticului în
lichidul extracelular, iar a doua Ientă, cind radiofarmaceuticul se fixeaza de
componentele substratului lezional.

348
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Indicatiile scintigrafiei osoase


Scintigrafia osoasa este indicata intr-o gama foarte larga de afectiuni, evidentiind
semne utile care, coroborate cu celelalte informatii clinice si paraclinice, contribuie la
precizarea diagnosticului. Ea se recomanda in:

 boli tumorale osoase - tumori primare benigne, tumori primare maligne,


metastaze, precizarea locului pentru biopsie, evaluarea terapiei iradiante /
chimioterapiei;
 boli inflamatorii - osteomielita
 osteodistrofii de origine nedeterminata: boala Paget;
 traumatisme - fracturi, osteonecroza adultului, boala Calve-Legg-Perthes;
 boli metabolice - hiperparatiroidismul primar, osteodistrofia renala,
osteomalacia;
 evaluarea artroplastiilor;
 algodistrofii;
 afectiuni medico-legale - leziuni osoase invizibile radiologic, complicatii
posttraumatice (osteonecroze, algodistrofii), evaluarea consolidarii
leziunilor osoase posttraumatice;
 evaluarea unor dureri osoase neexplicabile.

Aspect normal
La adult scintigrama scheletului nu este uniforma pentru fiecare segment, fiind in
functie de vascularizatia intraosoasa si gradul osteogenezei. Intensitatea radioactivitatii
depinde de factori multipli, dintre care cei mai importanti sint grosimea segmentului
osos studiat sau distanta os-detector.

Pe imaginile din incidenta anterioara segmentele cu captare accentuata a


radiofarmaceuticului osteotrop Tc-99 m sint : masivul facial, bolta craniana, capul
humeral, sternul, articulatiile sternocondrocostale, coloana dorsala inferioara si
lombara, spinele iliace anterosuperioare ; cele cu captare medie sint: arcurile costale,
349
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

coloana cervicala, zonele osoase proximale ale articulatiilor cotului, pumnului,


genunchiului, gleznei, bazinului ; cele cu captare redusa sint: diafizele oaselor lungi ale
membrelor, oaselor metacarpiene si falangele, metatarsienele si falangele. Pe imaginile
din incidenta posterioara segmentele cu captare accentuata sint: capul humeral,
virfurile omoplatului, coloana vertebrala, articulatiile sacroiliace ; cele cu captare medie:
omoplatul, arcurile costale posterioare, oasele bazinului.

La tineri radiofarmaceuticul se fixeaza in cantitati mai mari in segmentele


metafizare in care osteogeneza este mai importanta. La virstnici fixarea
radiofarmaceuticului este global diminuata datorita osteoporozei senile, ceea ce
impune, pentru a se obtine imagini de buna calitate, ca baleiajul sa fie mai lent, iar
timpii de expunere lungi, astfel incit radiotrasorul sa se acumuleze corespuzator virstei.

Datorita unei retentii renale de 2-4% a radiofarmaceuticului osteotrop Tc-99 m pe toate


imaginile apar rinichii si vezica, ocazional vizualizindu-se si alte fixari extraosoase fie
generalizate, fie localizate.

Aspecte patologice si semnificatia lor


In cadrul patologiei osoase examenul scintigrafic evidentiaza urmatoarele semne
ce comporta interpretare clinica:

 zone hiperfixante (zone calde);


 zone hipofixante (zone reci)
 imagini superscan.

Zona hiperfixanta (calda) apare pe imaginea scintigrafica a scheletului cu o


suprafata de forma si dimensiuni diferite, cu o intensitate a radiatiilor crescuta fata de
cea din jur sau din segmentul simetric. Fenomenul corespunde unei acumulari crescute
a radiofarmaceuticului si se datoreste activitatii metabolice crescute la nivelul leziunii
sau al osului sanatos perilezional, sau unei vascularizatii locale intense. Acumularea
poate fi locala sau segmentara, unica sau multipla, cu o distributie omogena sau

350
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

neomogena a radiatiilor, de intensitate accentuata, medie sau redusa, cu marginile nete


sau difuz delimitate. Datele obtinute se coreleaza cu semnele clinice si aspectul
radiologic. Cauzele generatoare de zone hiperfixante sint multiple; tumori primare,
metastaze, osteomielite, traumatisme, osteom osteoid, boala Paget, displazii fibroase,
artrite, cresterea locala a vascularizatiei - hiperemia, influx simpatic scazut.

De multe ori intilnim fixari extraosoase ale radiofarmaceuticului, fie generalizate -


induse de prepararea defectuoasa a radiofarmaceuticului, insuficienta renala,
administrarea cronica de fier - fie localizate, semnificand locurile injectiilor, rinichii,
contaminare urinara, infarct de tesuturi, miozite osifiante, calcificari pulmonare,
hematom, hiperparatiroidism, administrare de steroizi - hiperfixarea are loc in sani -,
calcificari metastatice, calcificari ale tendoanelor, obstructie ureterala, amiloidoza,
abcese, tumori ale sanului, ovarelor, neuroblastom, carcinomul uterin, limfom gastro-
intestinal, metastaze hepatice, rabdomiosarcom.

Zona hipofixantă (rece) corespunde unei suprafete de pe imaginea scintigrafica a


scheletului, in care intensitatea radiatiilor apare net scazuta fata de cea din jur sau din
segmentul simetric si se datoreste absentei radiofarmaceuticului ca urmare a
intreruperii circulatiei si/sau distructiei complete a osului; unica sau multipla are forme
si dimensiuni diferite. Si acest semn scintigrafic trebuie corelat cu semnele clinice si
aspectului radiologic. Zonele hipofixante pot fi generate de cauze diverse:

 prezenta unor obiecte de metal (bratari, cercei, ceas etc.) sau a bariului,
care atenueaza intensitatea radiatiilor
 insuficienta circulatorie localizata - infarct, leziune vasculara intrinseca,
necroza aseptica (la inceput), invadare tumorala a maduvei osoase;
 osteomielite (la inceput)
 tumori: neuroblastom, carcinom renal, carcinom tiroidian, tumori
anaplastice (de exemplu, reticulosarcom).

351
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Imaginea superscan se caracterizeaza printr-o reproducere scintigrafica a


scheletului în care intensitatea radiațiilor este omogen crescută în comparație cu aceea
a radiațiilor din țesutul moale, ceea ce oferă o foarte buna vizualizare a sistemului osos
în timp ce rinichii sunt slab sau deloc vizualizati - asa cum se intimpla in osteodistrofia
renala - sau se vizualizeaza bine ca in carcinomatoza osoasa generalizata cu punct de
plecare de la un cancer al prostatei, sânului, plamânului, in hiperparatiroidismul primar,
displazia fibroasa si uneori boala Paget. De multe ori acest aspect scintigrafic anormal
este insotit de radiografii osoase normale.

Imaginea scintigrafica patologica a scheletului se caracterizeaza prin :

 precocitate, derivata din posibilitatea evidentierii scintigrafice a unor


modificari metabolice ale leziunilor osoase cu mult inaintea aparitiei
modificarilor de structura
 sensibilitate, care decurge din caracteristica comuna a tuturor metodelor
de detectare a radiatiilor
 nespecificitate, cunoscut fiind ca nu se poate acorda unui semn scintigrafic
valoare etiologica, pentru că diferitele conditii patologice actioneaza,
asupra osului prin aceleasi procese fundamentale de osteoformare sau / si
osteodistructie. Asociate in grade diferite, modificarile patologice
evidentiate scintigrafic nu permit diferentierea metastazelor osoase de
fracturi, a tumorilor osoase de osteite sau osteomielite, a osteonecrozelor
de algodistrofii etc., ceea ce impune corelarea acestora cu datele clinice.

Diagnosticul scintigrafic
Evaluarea tumorilor osoase

Tumorile osoase primitive sunt tumori benigne sau maligne, dezvoltate în os pe


seama țesuturilor vascular conjunctive intraosoase sau pe seama unor sechestre de
țesut cartilaginos ce sunt produse in timpul cresterii encondrale. Tumorile osoase si

352
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

distrofiile pseudotumorale sunt numeroase si se clasifică dupa aspectele lor histologice


si evolutive in:

Tumori cu formare de substanta osoasa de catre celulele tumorale:

1. osteosarcom (M)
2. osteoblastom, osteom osteoid, osteom (B)
3. displazia fibroasa, miozita osifianta, calusul (Distrofii Pseudotumorale-DPT)

Tumori cu formare de cartilaj si fara formare primitiva de substanta osoasa:

1. condrosarcom (M)
2. condrom, osteocondrom (B)

Tumori în care celulele tumorale formează fibre si nu substanță osoasă sau


cartilaginoasă:

1. fibrosarcorn (M)
2. fibrom (B)
3. lacuna fibroasă a corticalei (DPT)

Tumori in care Iipseste substanta intercelulara fibrilară:

1. sarcom Ewing, mielom (M)


2. turnori cu celule gigante, hemangiom (B)
3. chistul osos anevrismal, chistul osos solitar, granulomul eozinofil (DPT)

Tumorile osoase benigne se intilnesc in aproximativ 90% din cazuri la copii, dintre
acestea distingându-se displaziile pseudotumorale (41%) si tumorile cartilaginoase
(33%).

Tumorile osoase maligne sint mai frecvente la adulti si in cadrul lor domina
metastazele (13%) si osteosarcoamele (12%).

Scintigrafia osoasa, chiar daca foloseste studiile dinamice, nu permite


diferentierea leziunii maligne de cea benigna, aspectele scintigrafice ale unei leziuni fiind
variabile in cadrul aceluiasi tip histologic.

353
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Absenta specificitatii nu diminueaza interesul scintigrafiei osoase, ea ocupând un


loc important in etapele diagnosticului. Astfel, in decelarea cauzelor care produc o
durere osoasa izolata, examenul scintigrafic autentifica existenta unei leziuni osoase
chiar daca radiografia osoasa este negativa : in acelasi timp prezenta unor semne
radiologice permite aprecierea activitatii leziunii, verifica unicitatea sau pluralitatea
leziunii, citeodata chiar atunci când aceasta este extraosoasa.

Tumorile osoase benigne


Osteocondromul - exostoza osteogenica - este o tumoră osoasă benignă localizată
efectiv la nivelul metafizelor oaselor lungi si in special la nivelul metafizei humerale
superioare, frecventă îndeosebi la copil (30% din tumorile osoase). Se caracterizeaza
scintigrafic printr-o zona cu fixare moderata a radiofarmaceuticului în timpul dezvoltarii
tumorii sau dupa un traumatism; când tumora este osificata, lipsindu-i vascularizatia,
aceasta este normofixantă, câteodata hipofixantă.

Condromul - encondromul benign - este o tumoră cartilaginoasă ce apare cu


frecvența de 2-5% în tumorile osoase ale membrelor. El este localizat in 45% din cazuri
la oasele mainilor si metafizele oaselor lungi. Scintigrafic se manifesta printr-o zona
normofixanta a radiofarmaceuticului, cind tumora este stabila, si cu hiperfixare
moderata, cind tumora este in puseu evolutiv.

Chistul osos solitar - este o distrofie pseudotumorală ce se întâlneşte la copil;


apare în peste 50% din cazuri la nivelul metafizei superioare a humerusului şi în peste
30% din cazuri la nivelul metafizei superioare a femurului; pe imaginea scintigrafică se
evidențiază sub forma unei zone reci.

Chistul anevrismal - tumora cu mieloplaxe benignă- o leziune osoasa benignă cu


aspect tumoral - este predominant la adolescent si adultul tanar (90% din cazuri sint
intilnite inainte de 30 de ani, iar 75% inainte de 20 de ani); frecvent se localizeaza la
nivelul diafizei, al metafizei oaselor lungi (aproape 80% din cazuri) si la nivelul oaselor
coloanei vertebrale (20% din cazuri). Se manifesta scintigrafic printr-o zona cu fixare
354
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

moderata in periferia leziunii, în contrast cu zona hiperfixanta intensa din sarcom si cu


hipofixarea din chistul solitar.

Displazia fibroasă se caracterizeaza printr-o dezvoltare excesivă a țesutului fibros


intraosos interesind un numar important de oase - forma poliostotica - sau un singur os -
forma monostotica. Este localizata frecvent la nivelul oaselor mari lungi - femur, tibie - si
a oaselor plate - coaste, cutie craniana; se poate evidentia scintigrafic prin aparitia unei
zone cu hiperfixare moderata la nivelul leziunii, atunci cind osteogeneza domina
osteoliza.

Granulomul eozinofil - histiocitoza X - reprezinta aproximativ 2% (4% la copil) din


totalul tumorilor osoase primitive; se localizeaza preferential la nivelul craniului la copil,
coatelor si maxilarului inferior la adultul tânar, coloanei vertebrale si femurului la adult.
In faza de debut al bolii examenul scintigrafic evidentiaza la nivelul leziunii o zona
hiperfixanta a radiofarmaceuticului. Aproape 80% din tumori sint depistate printr-o
tehnica meticuloasa, care evita atit rezultatele fals pozitive, cit si pe cele fals negative.

Fibromul neosifiant este o tumora benigna rara (aproximativ 5% din totalul


tumorilor primitive osoase) cu localizare frecventa la nivelul metafizei tibialei inferioare
(in 48% din cazuri) si peroniera superioara (in 16% din cazuri); scintigrafic se
caracterizeaza printr-o zona cu fixate moderata

a radiofarmaceuticului.

Osteomul osteoid reprezinta 11% din tumorile benigne si 10% din tumorile
osoase primitive ale copilului, 85% din cazuri survenind inaintea virstei de 30 de ani.
Afectiunea poate atinge toate oasele, insa numai citeva localizari sugereaza diagnosticul;
la femur, tibie, coloana vertebrala, humerus si oasele mici ale extremitatilor ; în doua
treimi din cazuri localizarea la nivelul oaselor lungi este situata diafizar.

355
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Examenul scintigrafic este de neinlocuit, el evidentiind o zona cu fixare intensa atit


precoce, in timpul vascular al scintigrafiei, cit si tardiva in timpul osos - cu localizare bine
definita. Semnul dublei intensitati

in zona hiperfixanta are o valoare deosebita in diagnosticul pozitiv si permite


diferentierea fata de osteomielita. Fidelitatea examenului a fost dovedita si de Smith,
care nu a inregistrat nici un rezultat fals negativ pe 41 de cazuri studiate. Eroarea prin
neevidentierea tumorii este de 1%, în cazurile publicate în literatura. Investigatia
scintigrafica trebuie prescrisă sistematic in caz de suspiciune clinică neconfirmată prin
examenul radiologic standard.

Tumorile osoase maligne primare


Sarcomul osteogen - osteoblastic - este o tumoră osoasă malignă, frecvent
întâlnită intre 10-20 de ani, dar care poate surveni la orice virsta. Mai mult de 75% din
cazuri sint localizate la nivelul metafizelor femurale inferioare, tibialei superioare si
humeralei superioare, topografia diafizara pura fiind rar intilnita. Metastazele osoase
complica evolutia in 10-20% din cazuri, iar inainte de chimioterapie, in ciuda unei
amputatii imediate inalte, 4 din 5 bolnavi dezvolta metastaze pulmonare. La nivelul
tumorii, scintigrafia osoasa evidentiaza o zona cu hiperfixare intensa a
radiofarmaceuticului. Ea este indicata atit ca test pretios pentru bilantul initial, cit si ca
metoda de urmarire a tumorii. In bilantul initial, pe linga localizarea tumorii, scintigrafia
aduce informatii in legatura cu stadiul tumorii, intinderea acesteia, eliminând
suspiciunea de metastază. Intr-un studiu recent se gaseste o corelare buna între
aprecierea macroscopică a întinderii tumorii si cea scintigrafică, chiar in conditiile
hiperemiei reactive intense produse de hiperfixarea radiofarmaceuticului care
genereaza erori. Ca metoda de urrnarire, scintigrafia poate evidentia o recidivă Iocală,
metastazele osoase si metastazele extraosoase - pulmonare, hepatice, ganglionare sau
la nivelul partilor moi.

356
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Sarcomul Ewing este o tumoră osoasa malignă ce derivă din tesutul reticular al
maduvei osoase si nu produce tesut osteoid; el reprezinta 0,8% din totalul tumorilor
osoase si este intilnit in 75% din cazuri inainte de 20 de ani. Se localizează mai ales la
nivelul metafizelor oaselor lungi - femur, tibia, humerus - si mai rar pe oasele plate -
bazin, coasta, omoplat. Scintigrafia osoasă evidențiază la nivelul tumorii o zona cu fixare
accentuata a radiofarmaceuticului, datorita unei osteogeneze periostale crescute,
putindu-se aprecia si intinderea tumorii. Contrastul intre absenta anomaliilor
radiografice importante si fixarea accentuată a radiofarmaceuticului trebuie sa conducă
bolnavul catre o echipa specializată in tumori osoase in vederea precizarii diagnosticului.
In afara folosirii ei ca metoda de investigatie, scintigrafia osoasa este utilizata si pentru
supravegherea bolnavilor si cercetarea unei eventuale recidive locale, pentru cautarea
metastazelor osoase asimptomatice, tinându-se seama de faptul ca 11% din pacienti au
metastaze osoase, iar 40-50% din ceilalti le vor dezvolta in urmatorii 2 ani. Scintigrafia
detecteaza tumorile bine diferentiate cu o luna si jumatate inainte de a aparea primele
semne radiografice, in timp ce radiografia depisteaza mai bine osteosarcoamele putin
diferentiate.

Metastazele. Scintigrafia osoasa si-a facut proba utilitatii sale in raport cu


examenul radiografic al scheletului, sensibilitatea sa in determinarea metastazelor fiind
extrem de importanta ca instrument de decizie in terapia si urmarirea cancerelor, in
combinatii cu alte informatii clinice constituind o metoda precoce de diagnostic. Este
dovedit faptul ca scintigrafia osoasa pune in evidenta metastazele cu saptamini, uneori
cu luni inainte ca acestea sa fie decelabile pe radiografii sau uneori chiar fara ca acestea
sa aiba manifestari clinice. La 900 de pacienti cu cancere cunoscute imaginile
radiografice au fost pozitive in 33% din cazuri, in timp ce scintigrafia a fost pozitiva inca
in 15% din cazurile cu radiografii normale si cu incidenta particular mai crescuta la
nivelul oaselor plate. Imaginile fals pozitive sint rare si sint date cel mai adesea de leziuni
traumatice (fracturi, biopsii) sau inflamatorii. Imaginile fals negative au o frecventa de

357
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

aproximativ 10% si se raporteaza la unele leziuni cu dezvoltare foarte rapida sau foarte
Ienta, localizate in special la nivelul vertebrelor. Nu trebuie uitat faptul ca 2% din
neoplasme dau metastaze osoase cu scintigrafie negativa, in aceasta categorie
incluzindu-se : tumorile anaplastice, sarcoamele cu celule reticulare, carcinoamele
renale, carcinoamele tiroidiene, neuroblastomul si mielomul multiplu. Incidenta
scintigrafiilor negative este controversată cu atit mai mult cu cit frecventa metastazelor
care se manifesta prin zone reci nu este mica. Aproximativ 80% din bolnavii cu neoplasm
cunoscut si dureri osoase au metastaze scheletice, iar 30-50% din cei cu metastaze nu
au dureri osoase. La asimptomatici cu tumori metastazante cunoscute - sân, plamâni,
prostată se recomandă efectuarea sistematică a scintigramelor osoase; pentru tumorile
cu o rata scazuta de metastazare - de exemplu, pentru cancerul primitiv al gâtului, al
capului, al uterului - procedura nu este rentabila.

In situatia când nici un semn clinic nu atrage atentia asupra scheletului,


scintigrafia osoasa este normala; daca se remarca localizari scintigrafice multiple este
inutil ca bolnavul sa fie supus unor examene radiografice suplimentare. Ca metoda de
urmarire a tumorilor osoase se recomanda investigarea scintigrafica la fiecare trei luni,
ori de cite ori exista un semn clinic sau in momentul întreruperii chimioterapiei; dupa
întreruperea tratamentului, examenul scintigrafic se va repeta la fiecare 6 luni, timp de
2 ani; urmarirea segmentelor osoase metastazate tratate prin radioterapie si/sau
chimioterapie se face intre 3 si 6 luni.

Evaluarea afectiunilor osoase inflamatorii

Osteomielita. Este o boala cu precadere a virstei prepubertare, dar in 20% din


cazuri se intilneste si la adult. Intereseaza in special metafizele oaselor cilindrice lungi;
inflamatia se desfasoara la nivelul tesutului conjunctiv intraosos, modificarile substantei
osoase devin vizibile radiologic dupa aproximativ 10-14 zile de la debut. Pentru luarea
unei atitudini terapeutice este importanta depistarea bolii in acest interval.

358
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Scintigrafia osoasa a fost recunoscuta ca superioara radiografiei osoase in


depistarea fazelor de debut a osteomielitei. Procedeul propus de Gilday si completat de
Maurer creste sensibilitatea si specificitatea metodei, ajuta la elucidarea multiplelor
probleme de diagnostic diferential a osteomielitei.

Metoda se deruleaza in trei faze:

1. in prima faza se etectueaza angioscintigrafia zonei interesate (20 de imagini a


câte 3 s fiecare), dupa injectarea in bolus a dozei de Tc-99 m difosfonat intr-o
vena care se gaseste inaintea zonei suspecte;
2. in cea de a doua faza, dupa 60 de secunde se obtine imaginea scintigrafica a
zonei interesate compusa din 300 000 impulsuri ("blood-pool");
3. in faza a treia, la 2-3 ore dupa administrarea radiofarmaceuticului se obtine o
imagine a zonei interesate formata din 300 000 impulsuri.

In prima faza, in zona interesata apare fie o hiperradioactivitate ce poate


semnifica celulita, artrita sau osteomielita, fie o hiporadioactivitate ce poate traduce
debutul unei osteomielite cu compromitere vasculara.

Pe imaginea obtinuta in faza a doua, hiperfixarea radiofarmaceuticului poate


semnifica o celulita, hiperfixare difuza periarticulara, o artrita septica, iar hiperfixarea
locala, o osteomielita.

Pe imaginea obtinuta dupa 2-3 ore, hipofixarea radiotrasorului de catre tesutul


moale comparativ cu hiperradioactivitatea din prima faza, o hiperfixare in cea de-a II-a
faza e suspecta de o celulita, hiperfixarea periarticulara sau subcondrala poate semnifica
o artrita septica, iar hiperfixarea Iocala poate constitui indiciul unei osteomielite.

Utilizind scintigrafia in trei faze, acuratetea diagnosticului este de 91%.


Rezultatele fals negative care pot aparea se datoresc unei alterari avansate a supleței
circulatiei la nivelul osului, situatii in care scintigrafia cu citrat de Ga-67 sau cu leucocite
marcate cu In-111 m poate fi de un real folos.

359
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Osteodistrofii de origine nedeterminata

Boala Paget. Descrisa in anul 1876 de James Paget, misterioasa prin etiologia si
natura sa, afectiunea se caracterizeaza prin remanieri osoase anarhice, mimând
caricatural fenomenele fiziologice de resorbtie si osteoformare; este relativ comuna prin
incidenta sa de 3% la populatia de peste 40 de ani si 10% la cea peste 70 de ani.

Scintigrafia osoasa cu Tc-99 m difosfonat demonstreaza distributia poliostotica si


asimetrica a leziunilor, manifestate prin fixari intense si omogene ale
radiofarmaceuticului, cu limite nete intre osul normal si patologic, adesea segmentare,
distantate unele de altele, reproducind intocmai atingerea, hipertrofia si deformarea
oaselor proprii acestei distrofii. Cele mai frecvente atingeri osoase sunt Iocalizate, in
ordine, la nivelul oaselor pelvisului, vertebrelor lombare şi toracice, femur, craniu,
omoplat, tibie si humerus.

In general, există o buna corelare, pe de o parte, între manifestarile scintigrafice


si cele radiografice osoase, iar pe de alta parte între creşterea fosfatazei alcaline si
hidroxiprolinei, primele având o mai buna sensibilitate in evaluarea atingerilor osoase în
boala Paget. În situatiile cind atingerea este poliostotica manifestarile scintigrafice
trebuie diferentiate de displazia fibroasa si metastazele multifocale. În unele servicii de
medicina nucleara scintigrafia osoasa cantitativa este utilizata pentru evaluarea
raspunsului bolii Paget la terapia cu calcitonina, mitramicina si EHDP.

Traumatisme osoase

Fracturi. Scintigrafia osoasa si-a gasit recent utilitatea in evaluarea


traumatismelor, mai ales cand datele obtinute prin radiografii sint neconcludente.
Scintigrafia are sensibilitate mare in detectia fracturilor si a altor forme de traumatisme
usoare, de exemplu in injuriile periostale din afara fracturilor.

360
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Evolutia unei fracturi este variabila, fiind influentata de localizare, vârsta


pacientului, modalitatea de reducere a fracturii, gradul în care are Ioc remodelarea
necesară pentru restaurarea osului. Timpul dupa care apare hiperfixarea
radiofarmaceuticului la locul fracturii depinde de:

 intervalul scurs de la producerea fracturii - 80% din pacienti au scintigrafia


pozitiva la 24 de ore dupa fractura, 95%, dupa 72 de ore, iar 98%, dupa o
saptamână
 vârsta - pacientii peste 65 de ani au o scintigrafie pozitiva la 24 de ore de la
accident într-un procent mai mic, în timp ce la 72 de ore scintigrafia este
pozitiva intr-un procent de 95%.
 gradul de nutriție : la pacientii debili scintigrafia pozitiva apare mai târziu
comparativ cu cei normali.

Modificarile scintigrafice depind de faza evolutiva a fracturii:

 faza acuta - care persistă pina la 3-4 saptamini dupa injuria osoasa se
manifesta scintigrafic printr-o fixare difuza a radiofarmaceuticului in jurul
focarului de fractura : adesea linia de fractura nu apare in aceasta faza.
 faza subacuta - cuprinsa in intervalul de la 3-4 saptamini pina la 8-12
saptamini - este caracterizata printr-o fixare liniara, bine definita a
radiofarmaceuticului la nivelul fracturii
 faza de vindecare - variabila ca durata - se manifesta printr-o diminuare
gradată a intensității fixarii radiofarmaceuticului, pina la normalizarea imaginii
scintigrafice.

Timpul de revenire la normal al modificarilor scintigrafice este mai prelungit


decât cel necesar pentru imaginea radiologică si depinde de localizarea fracturii, de
interventia unor factori chirurgicali care mentin remodelarea, de vârsta pacientului.

361
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Distincția între timpul de refacere osoasa si neconsolidarea oaselor fracturate


este dificila atât clinic, cit si semantic; studiile recente scintigrafice faciliteaza
diferențierea si mai ales ofera date in legatura cu prognosticul. Neconsolidarea fracturii
este definită ca incompletă Ia 6 luni dupa accident; 5% din fracturi sunt în această
situație mai ales când ele au fost deschise, cominutive, imobilizate insuficient, fixate
ortopedic impropriu. La acestea se mai pot adauga si alti factori: infecția, circulația
locală inadecvată, denutritia, osteoporoza, hiperparatiroidismul. Incidenta
neconsolidarii este mai mare la nivelul tibiei si femurului şi de mai mica importantă la
nivelul humerusului, radiusului, peroneului si claviculei.

În functie de metabolismul local se disting doua tipuri de neconsolidari: atrofica -


in care radiofarmaceuticul este hipofixat la nivelul locului de fractura in comparatie cu
fixarea din jur - si reactiva - in care fixarea radiofarmaceuticului este normala sau
crescuta la nivelul fracturii. Descresterea intensitatii fixarii radiofarmaceuticului la
nivelul focarului de fractura reflecta inabilitatea osului de a raspunde in procesul de
refacere, in timp ce absenta completa a fixarii - zona rece, zona fotonodeficitara se
intilneste mai ales in pseudoartroza, interpozitia de tesut moale, procesele infectioase
locale, intreruperea circulatiei in zona lezata. Acest tip de manifestare scintigrafică nu
raspunde la procedeele electrice de stimulare osoasa, in timp ce cresterea fixarii
radiofarmaceuticului este un semn ca stimularea electrica va avea succes. Exista injurii
osoase - fracturile de stress, reactiile periostale, fracturile traumatice oculte -
nedetectabile cu ajutorul radiografiei in fazele initiale; datorita precocitatii si
sensibilitatii sale se recoamnda examenul scintigrafic.

Fracturile de stress si reactiile periostale. Aportul medicinei nucleare în acest tip


de leziuni a fost elucidat dupa anii 1970, cind s-a evidentiat faptul ca scintigrafia ofera
un raspuns pozitiv pina la 7-10 zile de la accident, manifestindu-se prin fixarea
radiofarmaceuticului în regiunea periostală, cu o distributie focală, fuziformă cu
marginile definite, ceea ce permite un diagnostic precoce si urmarirea tratamentului.

362
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Reactiile periostale dau imagini scintigrafice ce constau in fixari moderate ale


radiofarmaceuticului la locul injuriei, ce revin rapid la normal, situatie in care pacientii
necesita un repaus de 2-3 saptamini, in timp ce in fracturile de stres imaginile
scintigrafice sunt persistente, impunând pacientilor un repaus mai prelungit, cu
imobilizare, pentru evitarea unei fracturi deschise.

Fracturile traumatice minore. Sint definite ca injurii ale scheletului cu suficienta


forta ca sa determine fracturi si care nu sint vizualizate radiologic intr-un interval de
timp suficient de precoce, dar în care imaginea scintigrafica este pozitiva, manifestindu-
se printr-o zona cu fixare intensa si precoce la nivelul injuriei a radiofarmaceuticului,
intr-un interval de timp de citeva ore de la traumatism.

Osteonecroza (necroza aseptica) este consecinta intreruperii circulatiei locale


care conditioneaza moartea elementelor celulare ale tesutului osos. Cauzele intreruperii
locale a circulatiei osoase sint multiple:

 traumatisme (fracturi subcapitale ale capului femural, dislocatia soldului


etc.);
 boli hematologice (anemia drepanocitara, policitemia vera);
 vasculite;
 anomalii metabolice (cretinismul, terapia cu steroizi, guta, alcoolismul
etc.);
 artritele septice;
 degeraturile :
 boala de cheson;
 idiopatice.

Secundar întreruperii circulatiei locale, focarul de necroza este invadat de tesutul


sanatos din vecinatate prin mugurii conjuctivo-vasculari ce contin osteoblaşti si
osteoclaşti, care vor resorbi țesutul osos mort si îl vor înlocui printr-un tesut viu.

363
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Osteonecroza capului femural. La adult capul femural este locul cel mai frecvent
al osteonecrozei, intreruperea circulatiei la acest nivel producindu-se adesea prin
fractura capului femural sau dislocarea soldului. Utilizind Tc-99m difosfonat, in fazele de
început ale bolii se constata o descreştere a fixării radiofarmaceuticului în capul
femural,iar in fazele mai tardive, odata cu revascularizatia, se remarcă creşterea fixării
radiofarmaceuticului în jurul ariei initial hipofixante, sau, mult mai frecvent, o crestere
generalizata a hiperfixarii. Evidentiind intreruperea circulatiei locale in capul femural in
fazele initiale ale bolii, cind imaginile radiografice sint normale, precum si reluarea
circulatiei si revitalizarea osoasa in fazele tardive, scintigrafia osoasa ramine investigatia
de ales la pacientii cu risc crescut de a dezvolta o osteonecroza, dat fiind ca modificarile
sale le preced pe cele radiologice, uneori cu multe luni.

Boala Legg-Calve-Perthes. Este similara osteonecrozei capului femural atunci


cand este intilnita la copil si are la baza intreruperea circulatiei locale. Studii de
angiografie recente evidentiaza o obstructie a arterelor capsulare superioare si o
devascularizatie epifizara. Semnul principal intilnit in fazele initiale ale bolii il constituie
prezenta unei zone nete de hipofixare epifizara a radiofarmaceuticului; zonă care în
cursul vindecarii dispare progresiv si se inconjoara de o zona de hiperfixare caracterizata
perioadei de reconstructie, când au loc doua fenomene: hipervascularizația provenită
din arterele capsulare superioare şi inferioare si o hiperactivitate metabolica. Interesul
major al scintigrafiei consta in depistarea anomaliilor inaintea radiografiei; ea are
sensibilitatea de 98%, iar specificitateade 95%. Aria defectului de fixare variaza cu
întinderea necrozei, putind sugera prognosticul si ghida tratamentul, iar disparitia
hiperfixarii ce apare in faza de reconstructie ar putea constitui un criteriu ce autorizează
intreruperea tratamentului.

Osteonecroza genunchiului. Este întilnită la pacientii care au primit doze mari de


corticosteroizi. A fost studiata cu ajntorul Tc-99m difosfonatului care a evidentiat in
stadiile de inceput o hipofixare localizata a radiofarmaceuticului, fie in extremitatea

364
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

distala a femurului, fie in extremitatea proximala a tibiei, precum si hiperfixarea la


aceste niveluri in fazele reparatorii ale bolii. Osteonecroza spontana a genunchiului la
adulti, adesea fara legatura cu un traumatism, se manifesta in stadiul tardiv prin
hiperfixarea radiofarmaceuticului in condilul femural median in conditii în care sunt
absente manifestarile radiologice.

Boli metabolice osoase

Acestea constituie un grup de afectiuni cu manifestari ale intregului schelet si


sunt consecinte ale tulburarilor metabolismului general. Scintigrafia osoasa este indicata
pentru evaluarea durerilor osoase sau fracturilor, putand sa distinga o boala metabolica
de una maligna, de exemplu tumori osoase, metastaze etc.

Hiperparatiroidismul primar. Este datorat unei secretii crescute de parathormon,


consecinta a unor anomalii primare ale paratiroidelor (tumora sau hiperplazie); se
manifesta scintigrafic fie prin hiperfixarea radiofarmaceuticului de catre intregul schelet
- imaginea "superscan" demonstrata si de retentia crescuta a Tc-99 m HEDP, in medie cu
51%, fie prin hiperfixari focale corespunzatoare ariilor de osteoporoza sau eroziunilor
subperiostale de pe radiografii, localizate frecvent la nivelul craniului, mandibulei,
regiunii acromioclaviculare, sternului, condililor laterali ai humerusului, mainilor si, in
fazele mai avansate, in plamini si in stomac.

Osteodistrofia renala. Este o asociatie de manifestari osoase - osteoscleroza,


osteomalacie, osteoporoza si osteita fibroasa - consecinte ale hiperparatiroidismului
secundar, instalat ca urmare a scaderii calciului ionizat sanguin si produsa de
malabsorbtia calciului, hiperfosfatemia progresiva, dereglari ale metabolismului
vitaminei D si a unei rezistențe a raspunsului osului la parathormon, dereglari ce
caracterizeaza insuficienta renala cronica. La cei suferinzi de osteodistrofie renala
scintigrafia osoasa evidentiaza frecvent o foarte buna vizualizare a scheletului (imaginea
superscan), consecința a unei fixari crescute a radiofarmaceuticului, si nevizualizarea

365
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

rinichiului; uneori, pot aparea hiperfixari focale la nivelul extremitatilor oaselor si la


joncțiunilor condrocostale.

Osteomalacia. In conditiile absentei insuficientei renale, se caracterizeaza printr-


o crestere moderata a retentiei de 99m Tc HEDP, in medie cu 41%. Imaginile
scintigrafice demonstreaza cresterea raportului fixare osoasa/tesut moale, o slaba
vizualizare a rinichilor, concomitent cu cresterea fixarii radiofarmaceuticului în scheletul
axial, oasele lungi, jonctiuni condrosternale, stern, cutie craniana, mandibula.

Evaluarea artroplastiilor

In ciuda tehnicilor chirurgicale avansate si a unor proteze tot mai perfectionate,


1,5-5% din proteze trebuie inlocuite anual, datorita unor cauze multiple: penetratia
protezei in tija femurala, fractura componentei femurale, dislocarea protezei, protruzia
protezei in acetabulum, formarea heterotopica de os, ruptura sirmelor fixatoare,
infectia, decimentarea protezei.

Primele sase cauze care determina inlocuirea protezelor se intalnesc la mai putin
de 25% din pacienti, restul se datorese decimentarii si infectiei. Daca celelalte cauze
care determina inlocuirea protezelor pot fi evidentiate radiografic precoce, infectia si
decimentarea protezei sint dificil de recunoscut pe radiografia de rutina : investigatiile
scintigrafice cu Tc-99 m difosfonat, Ga-67 citrat si leucocite marcate cu In-111, singure
sau in combinatie, aduc importante date in precizarea diagnosticului.

Decimentarea protezei este evidentiata scintigrafic prin cresterea fixarii


radiofarmaceutieului in jurul protezei dupa 9 luni de la interventie. Hiperfixarea poate fi
localizata la nivelul tronhanterului, acetabului sau de-a lungul tijei protezei.

Depistarea infectiei la nivelul protezelor este importanta in adoptarea unei


atitudini terapeutice. Intrucit criteriile radiografice au o sensibilitate de numai 53%, se
impune utilizarea scintigrafiei osoase a carei sensibilitate este net superioara.
Hiperfixarea radiofarmaceuticului in jurul componentelor acetabulare si femurale este

366
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

sugestiva si constituie indiciul unei infectii ca si in cazul decimentarii protezei. Utilizarea


citratului de Ga-67 creste si mai mult valoarea investigatiei scintigrafice, avind o
sensibilitate pentru infectia protezelor de 95% in comparatie cu 77% pentru Tc-99m;
intrucit cu Ieucocite marcate cu In-111 se pune in evidenta infectia, scintigrafia cu acest
radiofarmaceutic este de un real folos in diferentierea acesteia de simpla decimentare a
protezei.

Algodistrofia (distrofia simpatica reflexa)

Afectiunea se manifesta clinic prin dureri, edem, instabilitate vasomotorie,


limitarea miscarilor si atrofia portiunii distale a extremitatilor. Este determinata de
absenta unei excitatii mecanice la nivelul sistemului osteoarticular si de prezenta unei
acidoze tisulare locale, care determina diminuarea procesului de proliferare
osteoblastica, in conditiile pastrarii activitatii osteoclastice, fenomene ce conduc la
osteoporoza metafizelor. Interesind ambele sexe, mai ales dupa 40 de ani, este frecvent
asociata unui traumatism minor, unui infarct de miocard, unui cancer pulmonar, unor
maladii neurologice cerebrale, medulare sau periferice, unui sindrom de torsiune
cervicala sau unor complicatii aparute dupa mielografii ori dupa meniscectomii.

Scintigrafia osoasa confirma sau infirma diagnosticul suspicionat clinic si poate fi


un criteriu de evaluare dupa terapia cortizonica, mai ales ca de muIte ori radiografia
este normala. Pe un lot riguros selectionat si folosind criterii bine stabilite in utilizarea
investigatiei in trei faze, s-a dovedit ca scintigrafia are o sensibilitate de 96%, fata de
79% cât are examenul radiografic, si o specificitate de 97%, ceea ce acorda metodei un
rol de prim ordin in afirmarea diagnosticului. Pentru evaluarea scintigrafica a
algodistrofiei, tehnica scintigrafiei in trei faze se deruleaza astfel:

1. faza I - angioscintigrafia zonei interesate; ea consta in obtinerea de imagini


secventiale la fiecare 5 secunde pe o durata de 60 secunde, perioadă in care
fluxul sanguin apreciat de radioactivitatea crescuta a radiofarmaceuticului

367
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

trebuie sa fie marit difuz la nivelul incheieturilor si putand sa apara cu 1-2


secvente mai devreme decit in partea sanatoasa;
2. faza a-II-a, imediata, la sfirsitul celor 60 de secunde, constă in obtinerea unei
imagini formate din 500000 impulsuri care trebuie sa arate hiperfixarea difuza
la nivelul articulatiilor fara sa fie necesara definirea specifica a fiecarei
articulatii ;
3. faza a-III-a, tardiva, la 3-4 ore, consta dintr-o imagine formata din 500000
impulsuri care trebuie sa evidentieze o hiperfixare difuza la nivelul
articulatiilor interesate ce pot fi clar definite.

În ceea ce priveste raporturile scintigrafiei cu radiografia in investigatia patologiei


osteoarticulare se poate afirma ca in institutiile medicale in care ambele metode pot fi
utilizate este greu de optat pentru cea mai utila. Clinicianul va avea insa în vedere faptul
ca scintigrafia osoasa are sensibilitatea mai mare, în timp ce radiografia, specificitatea
mai mare. Prin urmare, daca se urmareste identificarea unei leziuni osoase cu
manifestari radiologice tardive, investigatia va fi inceputa cu scintigrafia, apelul la
radiografie facindu-se numai pentru confirmarea diagnosticului sau pentru
supravegherea evolutiei. Dimpotriva, leziunile osoase in care radiografia este perfect
fiabila vor beneficia mai întâi de aceasta metoda, scintigrafia fiind inutila, sau va fi facuta
numai pentru aprecierea extensiei leziunilor sau urmarirea evolutiei.

In osteomielita, în primele 10-15 zile de la aparitia simptomatologiei clinice


investigatia trebuie inceputa cu scintigrafia osoasa, examenul radiologic fiind inutil in
acest interval. Pentru urmarirea evolutiei bolii se vor face radiografii completate de
scintigrafiile cu Tc-99 m difosfonat sau citrat de Ga-67.

Scintigrafia in osteomielita coloanei vertebrale sau articulatiilor sacroiliace este


superioara explorarii radiologice, chiar in fazele mai tardive ale bolii din cauza vizualizarii
radiografice dificile a acestor niveluri. La nou nascut modificarile radiografice aparind
precoce, fac ca scintigrama sa aiba un rol complementar.

368
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

In suspiciunile de infarcte osoase angioscintigrafia este pozitiva cu mult inaintea


modificarilor radiologice, care chiar atunci când sunt evidentiate nu pot face
diferentierea infarctului simplu de un infarct complicat de osteomielita, in timp ce
investigatia scintigrafica cu citrat de Ga-67 sau leucocite marcate cu In-111 poate transa
aceasta dificultate de diagnostic.

La bolnavii cu risc crescut de osteoaecroza si in primele faze de boala, scintigrafia


osoasa, evidentiind intreruperea circulatiei locale din capul femural, precede semnele
radiologice cu luni inainte.

La bolnavii cu maladii Legg-Calve-Perthes, scintigrafia fiind metoda cea mai


sensibila de depistare a leziunilor osoase ramane metoda de ales, cu atit mai mult cu cit
poate aduce elemente impotriva unei sinovite acute tranzitorii, care nu are semne
radiografice iar la cei carora Ii se gaseste radiografic o epifiza femurala superioara mica,
neomogen mineralizata, fara ca anamneza sa releve vreo durere a soldului, scintigrafia
poate sa faca diferentierea normalului de o displazie Meyer sau o veritabila boala Legg-
Calve-Perthes.

In traumatisme investigatia se incepe, de regula, prin studiul radiografic,


scintigrafia osoasa fiind in acest caz utila cind radiografiile sint negative in fracturile de
stres si reactiile periostale, in intervalul de pina la 7-10 zile, in fracturile traumatice
oculte, in intervalul de chiar citeva ore de la traumatism.

In unele afectiuni cum sint craniostenoza, osteodistrofia renala sau unele boli
metabolice scintigrafia si radiografia sint examene complementare.

In tumorile benigne ale osului se va incepe cu investigatia radiologica chiar daca


interpretarea este ezitanta trebuie subliniat faptul ca scintigrama nu poate face
diferentierea intre o leziune benigna si una maligna. In cazul radiografiilor negative sau
neconvingatoare, interesul scintigrafiei in depistarea unui osteom osteoid sau
osteoblastom este major cu atit mai mult cu cât pot exista localizari la nivelul carpului,

369
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

tarsului, colului femural sau coloanei vertebrale, segmente dificile de investigat prin
radiografie.

In tumorile maligne primitive si mai ales in osteosarcom sau tumora Ewing,


scintigrafia osoasa completeaza examenul radiografic, care o precede, apreciind mai
întâi extensia locala si in al doilea rând depistind metastazele osoase sau chiar
extraosoase.

In suspiciunea de metastaze osoase regula este de a incepe cu investigatia


scintigrafica a intregului schelet, completata printr-un examen sistematic al bazinului, si
in caz de aparitie a unei zone patologice aceasta va fi investigata radiologic, precum si
zonele dureroase, chiar daca apar normale pe scintigrama.

Scintigrafia articulară

Explorarea scintigrafică a articulaţiei constituie o preocupare relativ recentă a


medicinii nucleare, ce încearcă să treacă de Ia o primă etapă predominant funcţională,
în care sinoviala cu multiplele sale modificări fiziopatologice constituie principalul
obiectiv de investigat, la o a doua etapă dominată de vizualizarea modificărilor
morfofuncţionale articulare.

Principiul metodei. Vizualizarea scintigrafică a articulaţiei are la baza proprietatea


unor radiofarmaceutice de a se fixa la nivelul articulaţiei patologice - ca o consecinţă a
creşterii perfuziei şi permeabilităţii sinovialei, precum şi a activităţii osteoblastice
crescute ale oaselor juxtaarticulare unde pot fi urmărite variaţiile distribuţiei şi
intensităţii acestuia, prin detectarea radiaţiilor emise la suprafaţă.

Radiofarmaceutice utilizate. În evidenţierea scintigrafică a articulaţiei şi patologiei


sale s-au impus două radiofarmaceutice: Tc-99 m pertechnetat si Tc-99 m difosfonat.

Tc-99 m pertechnetat este folosit în principal pentru vizualizarea sinovialei şi are o


curbă de acumulare în aceasta cu două pante, una abruptă, ce semnifică o acumulare
rapidă în spaţiul vascular sinovial, cu o durată de 2-3 minute şi una mai puţin abruptă, în

370
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

care are loc o acumulare lentă în spaţiul intrasinovial, cu o durată de 8-12 minute, după
care urmează un platou. Sinoviala inflamată datorită hiperemiei captează
radiofarmaceuticul cu 30-60% mai mult decît sinovialele articulaţiilor normale.

Tc-99 m difosfonat, folosit după tehnica uzuală, este întrebuinţat mai ales pentru
aprecierea activităţii osteoblastice a oaselor juxtaarticulare ce aparţin articulaţiei
inflamate. Dacă se foloseşte tehnica în trei faze, Tc-99 difosfonat furnizează date utile în
legătură cu gradul participării sinovialei în articulatia inflamată, date ce se corelează
foarte bine cu evaluarea clinică; sensibilitatea Tc-99 m difosfonat în legătură cu
modificările patologice ce se petrec în oasele care participă la articulaţie, precum şi
posibila cuantificare a distribuţiei acestuia în articulaţie constituie avantaje
incontestabile.

Tehnica explorării. Dozele utilizate - 15-20 mCi Tc-99 m - se administrează


intravenos; iar expunerea articulaţiei bolnavului la aparatura de detecţie se face după
un interval de timp care variază în funcţie de tehnica folosită. În cazul utilizării Tc-99 m
pertechnetatului se obţin imagini imediat după terminarea injectării şi la 20-25 minute,
interval de timp socotit optim pentru ca radiotrasorul să se fixeze de structurile
articulare. In situaţia folosirii Tc-99 m difosfonatului după tehnica în trei faze, în
momentul injectării, articulaţia interesată se va găsi într-o incidenţă potrivită faţă de
detector. Camera de scintilaţie - căreia i se va ataşa un colimator pentru energii joase,
cu găuri paralele - constituie aparatura de detecţie optimă pentru explorarea
scintigrafică a patologiei articulare. Se recomandă să se obţină imagini scintigrafice
simultane ale articulaţiilor perechi, pentru a putea efectua un studiu comparativ în
vederea sesizării leziunilor articulare minime.

Tehnica în trei faze (scintigrafia osteoarticulară multifazică) constă în obţinerea


unei angioscintigrafii prin realizarea a 20 de imagini secvenţiale, a cîte 3 secunde fiecare,
a articulaţiei interesate şi, dacă e posibil, concomitent şi acelei simetrice urmată mai întîi
de o imagine la sfîrşitul celor 60 de secunde, compusă din 300 000 impulsuri (blood-

371
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

pool) iar apoi de o imagine ale aceleiaşi articulaţii, la 2-3 ore de la injectarea
radiofarmaceuticului, compusă tot din 300 000 impulsuri. Incidenţele din care se obţin
imaginile sînt în funcţie de articulaţia ce necesită a fi investigată:

 din incidenta anterioară se obţin imagini pentru articulaţiile umerilor,


şoldurilor, genunchilor;
 din incidenţa posterioară pentru articulaţiile sacroiliace şi genunchi;
 din incidentele laterale pentru coate, genunchi, glezne;
 din incidenta palmară pentru mîini şi articulaţia pumnului;
 din incidenţa plantară pentru articulaţia gleznei şi a labei piciorului .

Imaginile statice pentru fiecare din incidenţele folosite vor conţine 250 000-300 000
impulsuri.

Imaginea scintigrafică normală a articulaţiilor


Cînd folosim Tc-99m pertechnetat, imaginile normale obţinute la 20-25 minute
după administrarea acestuia se caracterizează printr-o distribuţie omogenă a
radiotrasorului, iar intensitatea radiaţiilor nu o depăşeşte pe cea a părţilor moi
periarticulare, cu excepţia maselor musculare şi a vaselor mari, unde este mai crescută;
în mod normal sinoviala mâinilor, coatelor şi genunchilor nu se vizualizează.

În cazul folosirii Tc-99m difosfonatului, în cadrul metodei multifazice a


scintigrafiei osteoarticulare, în faza angioscintigrafică vom remarca la subiectul normal
apariţia simultantă a radioactivităţii pe imaginile secvenţiale a cărei intensitate creşte
progresiv, pe măsură ce radiotrasorul inundă patul vascular - reliefând dinamica
vascularizaţiei; distribuţia şi intensitatea radiotrasorului sunt simetrice în articulaţiile
perechi. Imaginea imediată evidenţiază o distribuţie discretă neomogenă cu intensitatea
mai crescută a radiaţiilor în zonele mai puternic vascularizate în conformitate cu
distribuţia şi intensitatea vascularizaţiei într-un moment static la nivelul articulaţiei.
Imaginile norrnale obţinute la 2-3 ore de la injectarea Tc-99 m difosfonatului pun în

372
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

evidenţă în special componentele osoase juxtaarticulare şi o serie de particularităţi ce


caracterizează fiecare articulatie.

Astfel articulaţia umărului apare pe imaginea din incidenta anterioară ca fiind


formată dintr-o zonă centrală mai puţin fixantă, înconjurată de trei zone hiperfixante ce
corespund superior articulatiei acromioclaviculare, infero-extern extremităţii superioare
a humerusului, iar infero-intern apofizei coracoide; în 10-15% din cazuri intensitatea
radiatiilor este mai crescută la nivelul umărului drept datorită unei hiperfixări fiziologice
a radiotrasorului.

Articulatiile sacroiliace sînt bine evidentiate pe imaginea din incidenţa


posterioară, apărînd scintigrafic sub formă de benzi cu intensitatea radiaţiilor uşor
crescută ce le permite să se diferenţieze de intensitatea radiaţiilor corespunzătoare
fixării radiofarmaceuticului în osul iliac.

Articulaţia genunchiului apare pe imaginea din incidenta anterioară sub forma


unei zone în care distribuţia radiaţiilor este discret neomogenă, avînd un maxim de
intensitate supero-extern ce corespunde fixării de către rotulă a radiofarmaceuticului;
pe imaginea din incidenţa posterioară apar două zone hiperfixante superioare ce
corespund condililor femurali şi o zonă liniară inferioară ce reprezintă platoul tibial, zona
transversală mai puţin fixantă corespunzînd liniei interarticulare; pe imaginea din
incidenţa laterală distribuţia radiofarmaceuticului este omogenă, cu excepţia unor zone
în care intensitatea radiaţiilor este mai crescută ce corespund condilului femural,
platoului tibial şi rotulei.

Articulaţia carpiană apare scintigrafic sub forma unei zone cu distribuţie în


general omogenă şi intensitate moderat crescută a radiaţiilor, fără să se poată
individualiza oasele carpului; cîteodată apare o mică zonă hiperfixantă ce corespunde
osului pisiform; articulaţiile mâinilor se individualizează scintigrafic prin zone a căror
intensitate descreşte gradat, de la prima articulaţie metacarpo-falangiană la a cincea, iar

373
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

pentru fiecare deget de la articulaţia metacarpo-falangiană la cea inter-falangiană


inferioară.

Articulaţia tibio-tarsiană, vizibilă pe imaginea din incidenţele anterioară, plantară,


şi laterală apare scintigrafic sub forma unei zone în care intensitatea radiaţiilor este mai
crescută comparativ cu oasele supraiacente; zonele cu fixare mai puţin întinsă sub formă
de benzi corespund articulaţiilor metatarso-falangiene.

În general la copil şi adolescent zonele metafizare în care activitatea osteoblastică


este mai crescută au o intensitate a radiaţiilor mai mare comparativ cu adultul; la cei în
vîrstă aceleaşi zone au intensitatea mai scăzută decît la adult datorită unei activităţi
osteoblastice net diminuate.

Imaginea scintigrafică patologică


Factorii care imprimă caracterul patologic al imaginii scintigrafice articulare sunt
creşterea perfuziei şi permeabilităţii membranei sinoviale, pe de o parte, şi
intensificarea activităţii osteoblastice a oaselor juxtaarticulare, pe de altă parte, factori
ce se instalează precoce ca o consecinţă a fenomenelor inflamatorii sau
microtraumatismelor repetate.

În situaţia folosirii ca radiotrasor a Tc-99 m pertechnetatului imaginea patoIogică


este generată de modificările de distribuţie şi de intensitate a radiaţiilor acestora pe aria
de proiecţie articulară. Distribuţia neomogenă, pe fondul căreia apar zone cu intensitate
crescută (zone hiperfixante) ce depăşeşte pe cea a părţilor moi periarticulare,
evidenţiază modificările fiziopatologice caracteristice inflamaţiei sinoviale, chiar fără să
aibă specificitate etiologică, traduc scintigrafic semne utile pentru diagnosticul unei
artropatii. Uneori întreaga arie de distribuţie articulară a radiotrasorului poate avea o
intensitate net crescută comparativ cu articulaţia pereche normală, atestând atingerea
inflamatorie a întregii sinoviale. Trebuie remarcat faptul că în procesele artritice în care
sinoviala este discret sau deloc prinsă, ca şi în artroze studiile cu Tc-99m pertechnetat

374
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

sînt mai puţin sensibile decît cele cu Tc-99 m difosfonat. În cazul utilizării Tc-99m
difosfonat în cadrul metodei multifazice trebuie să se urmărească:

 studiul angioscintigrafic - apariţia pe imaginile secvenţiale a unei radioactivităţi


precoce şi uneori intense, comparativ cu articulaţia pereche sănătoasă; ea poate
constitui semnul unei artrite septice, unei celulite periarticulare, unui proces
osteomielitic în stadiul tardiv sau o algodistrofie. Dimpotrivă, întîrzierea apariţiei
radioactivităţii comparativ cu articulaţia pereche sănătoasă poate însemna
debutul unei osteomielite în care circulaţia sanguină este compromisă;
 imaginea statică imediată - pe fondul unei distribuţii omogene a radiaţiilor, zone
hiperfixante imediat periarticulare sau articulare - ce pot semnifica o artrită
septică - sau zone hiperfixante la nivelul ţesutului moale periarticular ce pot avea
ca substrat o celulită; în situaţia apariţiei acestor zone hiperfixante difuze sau
focalizate pe aria articulară ele pot trăda un proces osteomielitic ;
 imaginea tardivă de la 2-3 ore - apariţia unor zone moderat, accentuat sau intens
hiperfixante ce au ca suport fiziopatologic activitatea osteoblastică a oaselor
juxtaarticulare, ca răspuns la procesul inflamator, degenerativ sau
microtraumatic; ele pot trăda fie o artrită septică, atunci cînd acestea sînt
localizate subcondral sau imediat periarticular, fie o osteomielită, mai ales cînd
au aspect focalizat.

La pacienţii cu multiple atingeri articulare metoda multifazică prezintă dezavantajul că


hiperemia sinovialei nu poate fi surprinsă decît la una sau cel mult două articulaţii după
injectarea radiofarmaceuticului. Prezenta acestor semne la nivelul unei articulatii sau al
mai multor articulaţii pot deveni, în context clinic, revelatoare pentru o artropatie ceea
ce conferă medicinii nucleare un loc important în diagnosticul acesteia.

375
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Indicaţiile scintigrafiei articulare


Deşi scintigrafia articulară constituie o preocupare relativ recentă a medicinii nucleare,
ea cîştigă teren ocupînd un loc bine meritat în ansamblul investigaţiilor osteoarticulare
fiind recomandată în:

 boli articulare inflamatorii: artrita infecţioasă; artrita reumatoidă; artritele


seronegative;
 boli articulare degenerative;
 manifestări articulare fără expresie radiologică;
 evaluarea extinderii unei afecţiuni articulare;
 evaluarea răspunsului terapeutic al unei afecţiuni articulare;
 evaluarea artropatiilor psihogene

Diagnosticul scintigrafic
Boli articulare inflamatorii

Utilizarea radiofarmaceuticelor în diagnosticul artritelor are Ia bază hiperemia


sinovialei, creşterea permeabilităţii acesteia, precum şi reacţia osteoblastică a oaselor
juxtaarticulare, fenomene ce caracterizează inflamatia.

Artritele infecţioase. Indiferent de agentul etiologic, acestea recunosc în marea


majoritate a cazurilor infectarea articulară pe cale sanguină ce determină o sinovită
acută, ale cărei manifestări clinice sînt dificil de diferentiat de o osteomielită sau chiar
de o celulită, cu atît mai mult cu cît ele impun o atitudine terapeutică promptă.

În artritele septice s-a descris pe imaginea de la 3 ore a scintigrafiei osoase cu


RFOT marcate cu Tc-99 m, ca manifestare tipică hiperfixarea în spaţiul articular însoţită
de o fixare moderată predominant subcondrală a oaselor juxtaarticulare : în
osteomielita acută fixarea este accentuată sau întinsă, focalizatăIa nivelul unuia din
oasele ce compun articulaţia, în timp ce în celulită fixarea radiofarmaceuticului este
discretă, difuză cu tendinta de a se diminua pe imaginile mai tardive şi localizată în afara

376
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

proiecţiei spaţiului articular. Utilizarea metodei multifazice pune la dispoziţie elemente


scintigrafice ce permit diferenţierea unei artrite septice de o osteomielită sau celulită.

In suspiciunea de infecţie articulară cînd, anamneza, examenul fizic, radiografia


de rutină şi probele biologice sînt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului,
scintigrafia articulară multifazică este metoda de ales. Cînd rezultatele acesteia sînt
normale se apelează, dacă e posibil, la scintigrafia articulară cu Ga-67 sau leucocite
marcate cu In-111.

Artrita reumatoidă. Această artropatie se caracterizează prin inflamaţia simetrică


a articulaţiilor mâinilor, genunchilor şi gleznelor, coloana toraco¬lombară şi articulaţia
sacro-iliacă fiind prinse excepţional. Factorul reumatoid este prezent în 80% din cazuri.

În stadiile de început ale bolii răspunsul la inflamaţie este predominant din


partea sinovialei şi se manifestă prin hipervascularizaţia şi creşterea permeabilitătii
acesteia. Aceste fenomene sînt evidenţiate scintigrafic prin zonele hiperfixante de pe
ariile de proiecţie articulară pe imaginile de la 20-25 minute (cînd folosim Tc-99 m
pertechnetat) sau pe imaginile imediate (cînd utilizăm Tc-99 m difosfonat) a căror
intensitate este mai crescută către fundurile de sac sinoviale. Dispunerea simetrică a
acestor zone hiperfixante la nivelul articulaţiilor ce nu fac parte din scheletul axial poate
sugera, în context clinic, o artrită reumatoidă. În stadiile mai avansate ale bolii în
procesul inflamator sînt cuprinse şi oasele juxtaarticulare datorită creşterii
vascularizaţiei sinoviale care determină intensificarea activității osteoblastice ce este
vizualizată cu ajutorul Tc-99 m difosfonat pe imaginile de la 2-3 ore de la administrarea
acestuia. Expresia scintigrafică a acestei activităţi osteoblastice constă în apariţia unor
zone hiperfixante la nivelul oaselor juxtaarticulare, predominent subcondral. Evaluarea
atingerilor articulare în artrita reumatoidă cu ajutorul RFOT (Tc-99m) este mai sensibilă
decît evaluarea radiografică în stadiile de început ale bolii, ele corelându-se mai bine cu
semnele clinice şi oferind, pe lîngă obiectivarea procesului inflamator, răspunsul
acestuia la terapie.

377
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

Artritele seronegative. Constituie un grup de boli inflamatorii caracterizate prin


atingerea articulaţiilor coloanei vertebrale, sacro-iliace, şoldurilor şi umerilor şi absenţa
factorului reumatoid, dar cu creşterea antigenului de histocompatibilitate HLA B-27 care
este găsit însă şi la populaţia normală in 10% din cazuri. Diagnosticul clinic şi urmarirea
terapeuticii în acest grup de boli sînt îngreunate, deoarece examinarea şi obiectivarea
radiologică pentru articulaţiile din scheletul axial sînt mai dificile decît cele periferice.

Scintigrafia rămîne metoda de elecţie capabilă să obiectiveze prinderea


articulată, chiar în stadiul modificărilor osoase metabolice ale acestor artropatii.
Pertechnetatul de technetiu este în general considerat inadecvat, datorită prezenţei
tisulare crescute, în timp ce Tc-99 m difosfonat este radiofarmaceuticul ales de
majoritatea investigatorilor.Modificările metabolice osoase la nivelul articulatiilor sacro-
iliace în acest grup de boli sînt remarcate scintigrafic de apariţia unor zone cu fixare net
crescută a radiofarmaceuticului. Evaluarea cantitativă a modificărilor sacro-iliace
studiată mai ales în spondilartrita anchilozantă şi realizată prin măsurarea raportului
impulsurilor din zona de interes a articulaţiilor sacroiliace şi sacrum - este considerată
cel mai sensibil indicator al prinderii articulare în fazele de debut ale bolii, fiind net
superioară aprecierii radiografice, constituind în acelaşi timp şi metoda adecvată de
urmărire a răspunsului terapeutic. În mod normal acest raport nu depăşeşte 1,35 pentru
Tc-99 m metilen difosfonat la 3-5 ore de la administrarea acestuia. În sacroileite acest
raport depăşeşte 1,84, chiar în stadiile de debut al bolii.

Boli articulare degenerative (artrozele)

Acest grup de boli articulare se caracterizează prin deteriorarea degenerativă a


cartilajului, remodelarea osoasă subcondrală, proliferarea osului subiacent, fenomene
ce sînt favorizate de macro şi microtraumatisme, suprasolicitări, tulburări metabolice,
inflamaţii articulare cronice, teren genetic, scăderea vitalităţii cartilajului etc.

Artrozele se caracterizează scintigrafic prin zone hiperfixante localizate la nivelul


oaselor juxtaarticulare, a căror intensitate variază în funcţie de gradul de activitate al
378
Explorarea scintigrafica a sistemului osos

bolii; ele sunt în consens cu manifestările radiografice şi severitatea clinică şi care au ca


suport remodelarea osoasă şi hipervascularizatia care acompaniază aceste modificări.

În mod particular, scintigrafia este utilizată în investigarea articulaţiei


genunchiului, unde gradul atingerii articulare este evaluat corect în 96% din cazuri, în
timp ce artrografia şi radiografia de rutină sînt corecte în 89% şi respecti v 81 % din
cazuri.

La investigarea articulaţiei şoldului sensibilitatea modificărilor scintigrafice este


mai mare decît a radiografiei în stadiile de debut ale bolii şi se traduc scintigrafic prin
zone hiperfixante, a căror intensitate este proporţională cu severitatea leziunilor, fixările
cele mai ridicate corespunzînd coxartrozelor distructive, iar zonele hiperfixante
interesînd capul femural şi cotilul.

Modificările degenerative ale articulaţiei temporo-mandibulare în perioadele de


debut ale bolii au fost demonstrate în 100% din cazuri prin corelarea cu rezultatele
bioptice chirurgicale comparate cu 44% de rezultate fals negative obţinute prin
tomografiile radiografice.

Artrozele microtraumatice întîlnite frecvent la sportivi, dar şi la cei care lucrează


în alte sectoare de activitate au frecvent expresie scintigrafică, suportul acesteia
constituindu-l perturbările circulaţiei locale şi de structură atît la nivelul sinovialei cît şi
la nivelul oaselor juxtaarticulare induse de microtraumatisme. Într-un studiu efectuat cu
ajutorul Tc-99 m pertechnetat pe un număr de 20 de sportivi care prezentau suferinţe
ale diverselor articulaţii, din care numai 10 cu semne obiective clinice sau paraclinice şi
nici unul cu semne radiologice s-au găsit modificări scintigrafice în 17 cazuri, iar unul din
cei 3 sportivi cu scintigrafie negativă s-a dovedit a fi ulterior un simulant.

379
Explorarea sistemului hematopoetic

13. EXPLORAREA SISTEMULUI HEMATOPOETIC

Determinarea duratei de viata a hematiilor Cr-51


Pentru masurarea duratei de viata a hematiilor au fost folosite mai multe metode
pe care le putem grupa in trei categorii:

 calculul timpului mediu de viata al hematiilor prin marcarea precursorilor


medulari
 determinarea cantitativa a produsilor de degradare a celulelor rosii
 metode directe ce utilizeaza marcarea hematiilor circulante si măsurarea timpului
cât acestea rămân in circulatie (T1/2).

Acest din urmă procedeu, este cel mai utilizat în practică, datorită simplităţii de
execuţie şi acurateţei rezultatelor. Utilizarea hematiilor proprii marcate cu radiocrom Cr-
51 (T1/2 = 27,8 zile, energie gamma = 324 KeV) măreşte posibiliţățile de explorare a
pacienţilor cu sindroame hemolitice: se obţin relații despre durata de viaţă a hematiilor
marcate şi despre componenta splenică, hepatică sau hepatosplenică de sechestrare în
procesele hemolitice.

Metodă şi tehnică.

1. Se recoltează în condiţii sterile 10 mI sînge venos cu o seringă heparinizată.


2. Sîngele se introduce în sticluţe heparinizate sterile, ermetic închise. Se
centrifughează 5 minute la 3 000 turaţii şi se îndepărtează plasma, adăugându-se
ser fiziologic pînă la obţinerea volumului iniţial.
3. Marcarea hematiilor se efectuează cu 51CrO4Na2, în doză de 150-200 μCi, prin
incubare la 37°C timp de 30 min. După marcare, se efectuează două centrifugări
în condiţiile arătate şi se spală succesiv hematiile cu ser fiziologic, pentru a
îndepărta radiocromul nefixat.

380
Explorarea sistemului hematopoetic

4. Hematiile astfel marcate se resuspendă în ser fiziologic steril, la volumul iniţial, şi


se injectează i.v. bolnavului.
5. După 24 de ore se recoltează o probă de 6 ml sânge si se repeta din 2 în 2 zile
timp de 21 de zile.
6. 4 ml de sânge se introduc într-un flacon se numără impulsurile radioactive/minut
şi se determină hematocritul (Ht) fiecarei probe.

Modificări ale valorilor hematocritului mai mari de 2% în timpul studiului indică faptul că
nu există o stare de echilibru. Posibilitățile includ pierderea de sange sau transfuzii de
sânge efectuate în timpul testului, care vor modifica calcul duratei medie de viaţă a
hematiilor.

Calculul duratei de viata a hematiilor:


Impulsurile radioactive/minut ale fiecarei probe se inregistreaza grafic pe scală
logaritmică (axa Y) iar timpul pe axa X. Punctele sunt conectate și extrapolate înapoi
pentru a intercepta axa Y la momentul T = 0. De la aceasta (T=0) până în momentul T 1/2
în care 50% din activitatea inițială este găsită, reprezintă durata medie de viaţă a
hematiilor marcate cu Cr-51.
Alternativ, prima probă la 24 de ore poate fi considerată standard, iar % de viabilitate în
fiecare zi se calculează în raport cu acest standard:

Nr .impulsuri ziua determinării


% hematii viabile ziua determinarii= x 100
Nr .impulsuri standard

381
Explorarea sistemului hematopoetic

Se mai poate utiliza o sondă de scintilaţie colimată, legată la un numărător


electronic. Se efectuează măsurători radiometrice dinamice din 2 în 2 zile timp de 14-16
zile. Sonda de scintilaţie se plasează în contact cu pielea în regiunile : precordială (C),
splenică (S) şi hepatică (F), pe zonele de maximă activitate. Pe baza măsurătorilor
efectuate la nivelul ariei precordiale se calculează durata medie de viaţă T 1/2 a hematiilor
marcate cu radiocrom, iar din relaţiile obţinute prin determinările efectuate la nivelul
ficatului şi splinei se apreciază nivelul sechestrării hematiilor în aceste organe
(rapoartele F/C, S/C). Valorile normale ale duratei medii de viaţă a hematiilor marcate cu
Cr-51 (T1/2) oscilează între 28 şi 32 de zile.
Valorile T1/2 de 28-32 de zile exprimă reducerea la jumătate a radioactivităţii din
circulaţie şi corespund unei durate reale de viaţă a hematiilor, de 90-120 de zile.
Deoarece hematiile marcate, administrate i.v., se distrug în acelaşi ritm ca şi celulele
roşii existente în circulaţie, rata lor de dispariţie este un test fidel al duratei de viaţă a
hematiilor în general. Atît viteza efectivă de distrugere a celulelor roşii prin îmbătrînire
cît şi eritropoieza depind, în condiţii homeostatice, de viteza de distrugere a hematiilor
circulante, precum şi de masa acestora. Şi, reciproc, durata medie de viaţă a hematiilor
circulante va depinde de viteza lor de dispariţie. Rezultă că determinarea duratei de
viaţă a hematiilor Cr-51 oferă relaţii obiective privind hemoliza fiziologică sau
hiperhemoliza în sindroamele anemice.

Testul cu Cr-51 evidenţiază numai hemoliza "periferică" şi nu oferă relaţii despre


distrugerea în măduvă a eritroblaştilor sau reticulocitelor. În anemiile hemolitice

382
Explorarea sistemului hematopoetic

ereditare (microsferocitoza) sau cîştigate (autoimune), T 1/2 al hematiilor marcate Cr-51


este semnificativ scurtat, uneori pînă la 4-6 zile. Scurtarea T 1/2 ai hematiilor marcate
depinde de gradul hemolizei. Astfel, acest parametru biologic permite aprecierea directă
a gradului sau intensităţii hemolizei periferice în condiţii patologice (cu excepţia
bolnavilor aflaţi sub corticoterapie sau după transfuzii recente). Determinarea duratei
de viaţă a hematiilor Cr-51 poate evidenţia existenţa unei duble populaţii de globule
roşii in circulaţie, în talasemie şi unele enzimopatii. În aceste situaţii descreşterea
radioactivităţii sanguine (T 1/2) are un caracter bifazic. Sensibilitatea determinării duratei
de viaţă a hematiilor prin marcare cu Cr-51 este ilustrată de posibilitatea de a evidenţia
procesul hemolitic în situaţii subclinice, în care metodele obişnuite nu dau relaţii
concludente.

Determinarea sechestrării hepatosplenice a hematiilor Cr-51.

Pe baza măsurătorilor efectuate la nivelul splinei, ficatului şi inimii (pool-ul


sanguin), se calculează coeficientii S/C şi F/C, a căror reprezentare grafică permite
obţinerea curbelor de sechestrare a hematiilor marcate în splină şi ficat. La persoanele
de control (subiecţi sănătoşi) coeficientii S/C şi F/C prezintă oscilatii mici, între 1 şi 1,5
(fig.), deci în condiţii fiziologice sechestrarea splenică şi hepatică a hematiilor marcate
este minimă şi echilibrată, fiind aproximativ egală la nivelul splinei si ficatului. Acest
aspect poate fi corelat cu T1/2 a hematiilor marcate (28-32 de zile).

383
Explorarea sistemului hematopoetic

În anemiile hemolitice curbele de sechestrare splenică şi hepatică sînt modificate.


Astfel, în anemia hemolitică ereditară microsferocitară , curba de sechestrare splenică
are traseu net ascendent, cu valorile coeficientului S/C ridicate şi tendinţă evidentă de
creştere în timp, detaşîndu-se în mod evident de sechestrarea hepatică ale cărei valori
F/C rămîn în limite normale. În aceste cazuri intensitatea hemolizei este de asemenea
accentuată fiind exprimată prin scurtarea T1/2 al hematiilor marcate. Explorarea
stabileşte astfel locul predominant de sechestrare patologică în splină, oferind indicaţii
pentru splenectomie. In anemiile hemolitice autoimune există situaţii în care locul
predominant al hemolizei este splina sau, alteori splina şi ficatul concomitent
(sechestrare mixtă). In anemiile hemolitice dobîndite, în care se constată sechestrare
predominant splenică, se poate lua în discuţie necesitatea splenectomiei.

Prin coroborarea rezultatelor obţinute în urma explorărilor radionuclidice cu


hematii marcate cu Fe- 59 şi cu Cr-51, cu acelea ale explorărilor obişnuite în
hematologie (puncţia sternală, hemograma etc.), se poate ajunge la interpretări
patogenice de fineţe în sindroamele anemice.

Explorarea radionuclidica
Scintigrafia măduvei oasoase

Pînă la apariţia metodelor cu radioizotopi, examenul măduvei osoase se limita la


biopsie. Acest examen care furnizează puţine date referitoare la o mică porţiune a
măduvei, nu dă informaţii despre distribuţia cantitativă a ţesutului hematopoietic
funcţional şi nu poate detecta, de exemplu, cancerul metastatic al măduvei. În prezent,
singura metodă care poate oferi aceste informaţii este scintigrafia măduvei osoase. În
cazul măduvei osoase imaginea scintigrafică a distribuţiei măduvei eritropoietice poate
fi obţinută deoarece celulele roşii incorporează radiofierul, iar celulele
reticuloendoteliale fagocitează particulele coloidale radioactive. Prima imagine
scintigrafică a sistemului reticuloendotelial al măduvei oaselor (la şobolani la care s-a

384
Explorarea sistemului hematopoetic

folosit aur coloidal Au-198) a fost realizată de Anger în anul 1953, cu ocazia testării unui
nou aparat. Preluînd ideea, Angstedt şi colab. (1958) descriu primii, scintigrafii ale
ţesutului endotelial al măduvei la adultul normal, obţinute cu aur coloidal Au-198.
Ulterior, mai mulţi cercetători au contribuit cu date noi referitoare la distribuţia
radioaurului în diferite afecţiuni hematologice plecînd de la constatarea că distribuţia
ţesutului reticuloendotelial în măduvă este aceeaşi cu cea a ţesutului hematopoietic.
Examenul histologic şi captarea selectivă a radiofierului şi radiocoloizilor au
demonstrat că în măduva oaselor, distribuţia ţesutului reticuloendotelial şi a celui
eritroid este asemănătoare. Totuşi, în unele afecţiuni hematologice - ca anemia
hipoplastică sau anaplastică -, precum şi după expunerea la iradiere, se produce o
disociere a activităţii eritropoietice de cea fagocitară a măduvei.

În cazul sistemului reticuloendotelial, datorită dozei de iradiere relativ mari,


folosirea radioaurului coloidal a fost limitată la cazurile cu afecţiuni maligne.
Microagregatele de albumină marcate cu I-131 au dezavantajul că iodul eliberat din
măduva osoasă, după fagocitare, se poate concentra ulterior în tiroidă, iar datorită
eliminării sale în vezica urinară poate da imagini ce interferează cu imaginea pelvisului.
Sulful coloidal Tc-99m şi In-133m coloidal pot fi folositi în doze de ordinul mCi pentru
scintigrafia simultană a ficatului şi splinei. Dezavantajele lor constau în faptul că
particulele diferă ca mărime, fiind cuprinse înt