Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IMAGISTICA MEDICALĂ A
TUBULUI DIGESTIV ŞI A
GLANDELOR ANEXE
MEDICINĂ NUCLEARĂ
Obiective educaţionale:
- Înţelegerea principiilor de bază ale explorărilor scintigrafice (radioizotopi,
radiofarmaceutice, aparatura utilizată şi principiul obţinerii imagilor în medicina
nucleară)
- Aplicaţii clinice ale medicinei nucleare în patologia digestivă, renală, osoasă şi
pulmonară.
- Locul şi rolul examinărilor scintigrafice în algoritmul de diagnostic imagistic, cu
avantaje şi limite
I. Introducere
Medicina nucleară reprezintă o tehnică imagistică care se efectuează prin
administrarea unui produs farmaceutic marcat radioactiv care se acumulează preferenţial
la nivelul organelor ce urmează a fi examinate. Imaginile se obţin folosind sisteme de
detecţie care sunt sensibile la radiaţiile gamma emise de radiofarmaceuticul administrat.
Deşi imaginile obţinute nu posedă rezoluţia spaţială a altor tehnici imagistice (CT, IRM,
Echografie), datele oferite clinicianului sunt de altă natură, şi anume informaţii
funcţionale.
„In vivo” imaginile sunt obţinute cu sisteme de detecţie a radiaţiilor gamma
numite Gamma-camere. Exporarea „in vitro” presupune prelevarea de probe biologice
de la pacient (urină, sânge, materii fecale sau aer expirat) şi determinarea cantităţii de
radiofarmaceutic prezent în acestea. Măsurarea cantităţii de radiofarmaceutic se face
utilizând dispozitive numite „countere” gamma sau beta.
Terapie: Medicina nucleară este utilizată şi în scop terapeutic. Tratamentul cu
substanţe radioactive este administrat în general pe cale internă ( i.v. sau oral), însă se pot
utiliza şi surse externe.
Radiaţii şi radioactivitate
Toate explorările radioizotopice se bazează pe detecţia radiaţiilor emise de
nucleele radioactive încorporate în structura radiofarmaceuticului administrat.
Toate investigaţiile din MN folosesc substanţe în a căror compoziţie intră radionuclizi
obţinuţi pe cale artificială.
Dezintegrarea sau tranziţia radioactivă este un proces ce se desfăşoară în nucleul
atomului, prin care un nucleu radioactiv cu o energie suplimentară - ce îi conferă un grad
de instabilitate – eliberează mediului această energie, sub formă de radiaţie.
În urma producerii unei tranziţii radioactive sunt emise din nucleu, cu energie,
diverse particule care constituie radiaţiile nucleare. Detecţia radiaţiilor nucleare de cître
sistemele de medicină nucleară permite obţinerea imaginii scintigrafice.
Principalele modalităţi de dezintegrare radioactivă sunt:
1.Dezintegrarea α
2
2.Dezintegrarea β-
3.Dezintegrarea β+
4.Captura electronică
5.Tranziţia izomeră
6.Conversia internă
• Activitatea radioactivă a unei surse: se numeşte ACTIVITATE (Λ) a unei surse
radioactive alcătuite din N nuclee numărul de dezintegrări radioactive ce au loc în
unitatea de timp:
• Λ=∆N/∆t
• Raportul Λ/N exprimă proporţia de nuclee ce se dezintegrază în unitatea de timp,
se numeşte costantă radioactivă (notată cu λ)
λ = Λ/N, valoarea λ este subunitară şi este specifică fiecărui radionuclid
• N = N0e-λt , legea dezintegrării radioactive
• TIMPUL DE ÎNJUMĂTĂŢIRE
• Unităţile de măsură utilizate în practică sunt următoarele:
- Un Curie reprezintă activitatea unei surse echivalente cu cea a unui gram de radiu în
care se produc 3,7x1010 dezintegrări/secundă (prescurtat 1 Curie=1Ci)
1 milicurie = 1 mCi = 3,7x107 dezintegrări/sec
1 microcurie = 1 µCi = 3,7x104 dezintegrări/sec
- Pentru TIMPUL DE ÎNJUMĂTĂŢIRE (T ½ ) se folosesc unităţi cronologice
(secunda, minut, ora, ziua, luni etc)
De reţinut: Toate aceste relaţii şi unităţi sunt utilizate pentru calcularea
activităţilor administrate într-o investigaţie, pentru determinarea condiţiilor de detecţie (T
½ ) şi a parametrilor investigaţiei radioizotopice, precum şi pentru calcularea dozelor
absorbite de pacienţi în cursul explorărilor.
• Cel mai utilizat radioizotop în practica clinică curentă în medicina nucleară este
99m
Technetiu (de la cuvântul grecesc „tehnetos” = artificial)
• Este un radioizotop cu viaţă scurtă (T ½ =6h), introdus de Harper în 1964;
• este utilizat în investigaţiile radioizotopice a multor organe, prin încorporarea ca
metaloid în diverse preparate farmaceutice
• Prin tranziţie izomeră cu timp T ½ de 6 h – în urma căreia se emite o cuantă
gamma de 140 keV – nucleul trece în forma stabilă de 99Tc
• 99m
Tc-pertechnetat de sodiu este un produs steril şi apirogen, poate fi administrat
ca atare sau cuplat cu diverse produse radiofarmaceutice
3
• După injectare i.v. 99mTc se leagă parţial şi reversibil de proteinele serice în
proporţie de 70-80% (trasor vascular); o parte din 99mTc trece în spaţiul intersiţial,
de unde este reţinut în câteva organe: tiroidă, glande salivare, stomac, rinichi,
vezica urinară şi plexuri coroide
• 50% din doza de pertechnetat administrată este eliminată din organism pe cale
renală în primele 24 h (timp de înjumătăţire biologic)
Iodul (131I)
• Este unul din cei 26 de izotopi ai Iodului
• Se produce în reactorul nuclear din Teluriu
• Este un radionuclid mixt, care emite atât radiaţii β- cât şi radiaţii gamma cu
energie de 364 keV
• Are un T ½ lung – 8,01 zile
• Datorită T ½ lung, a energiei ridicate a radiaţiei gamma, precum şi faptului că este
un radionuclid mixt (β şi γ), el este utilizat în prezent frecvent în terapia
cancerului tiroidian şi mai puţin în diagnosticul afecţiunilor tiroidiene. Pentru
obţinerea imaginilor scintigrafice tiroidiene se utilizează fie 99mTc-pertechnetat,
fie 123I (emiţător de radiaţii gamma cu energie de 159 keV şi T ½ scurt, de 13 h
• Dezavantajul acestui radioizotop îl constituie faptul că poate fi produs numai în
ciclotron, avâd accesabilitate redusă pentru unele laboratoare de MN şi costuri
ridicate)
Radiofarmaceutice
• Deoarece 99mTc injectat i.v. acţionează ca un trasor vascular, fiind captat selectiv
în câteva organe, pentru a putea vizualiza şi explora funcţia diverselor sisteme şi
organe, este necesar ca acesta să fie „legat” de substanţe chimice (farmaceutice)
care au tropism selectiv. Substanţele chimice marcate radioactiv cu 99mTc-
pertechnetat sau alţi radionuclizi se numesc radiofarmaceutice
• Produsele radiofarmaceutice (RF) sunt livrate sub formă de truse (kituri)
liofilizate, sterile şi apirogene
• RF prezintă tropism selectiv pentru organe sau sisteme
4
99m
Tc - SESTAMIBI Cordul (miocardul Scintigrafie cardiacă de perfuzie planară
(Cardiolite) normal perfuzat) şi/sau tomografică (SPECT)
201
Tl (Thallium) Cordul (miocardul Scintigrafie cardiacă de perfuzie planară
normal perfuzat) şi/sau tomografică (SPECT)
99m
Tc- pertechnetat Tiroida Scintigrafie tiroidiană (planară)
131
I-Na Tiroida RIC şi scintigrafia tiroidiană planară
99m
Tc - Fyton (Sodium fytat - Ficatul (mezenchimul Scintigrafia statică hepatică planară
coloidal) hepatic)
TECHIDA
99m
Tc-HIDA(N-2,6 Ficatul (parenchimul şi Scintigrafia secvenţială hepato- biliară
diethylphenyl- căile biliare)
carbamoylmethyl-
iminodiacetic acid)
99m
Tc-DTPA(Diethylene Rinichiul (glomerulul) Scintigrafie renală secvenţială
triamin penta acetic acid)
99m
Tc-MAG3 (mercapto-acetil- Rinichiul (tubul contort Scintigrafia renală secvenţială
triglico-col) proximal)
131
I -Hipuran Rinichiul (tulbul contort Scintigrafie renală secvenţială
proximal)
99m
Tc-DMSA (dimercapto Rinichiul (tubul contort Scintigrafie renală statică
succinic acid) proximal şi distal)
Selecţia radiofarmaceuticelor
Caracteristicile RF ideal
5
• Timp T ½ fizic scurt, însă suficient de mare pentru posibilitate efectuării
investigaţiei
• Să emită radiaţii γ detectabile la exteriorul organismului
• Energia radiaţiei γ între 50-300 keV
• Radionuclidul să fie emiţător γ pur, cu absenţă sau minim de radiaţie corpusculară
β, Auger sau electroni de conversie
• RF trebuie să se localizeze numai la nivelul organului ţintă
• Radionuclidul să poată fi uşor de procurat şi de preparat
• Să aibă un preţ de cost redus.
Reacţii adverse
• agenţii RF dau foarte rar reacţii adverse
• de aceea explorările scintigrafice se pot efectua ca şi alternativă în caz de
intoleranţă la substanţele de contrast iodate, insuficienţă renală, icter cu valori
crescute ale bilirubinemiei.
6
timidina se fixează numai în ţesuturi cu rată crescută a sintezei ADN,
radiofarmaceuticul poate fi utilizat în evaluarea tumorilor cu creştere rapidă
• Apa marcată cu 15O: 15O-H2O (T ½ = 123 secunde) poate fi utilizată ca agent de
perfuzie în studierea fluxului sanguin tumoral
• De reţinut: Timpii scurţi de înjumătăţire ai radiofarmaceuticelor utilizate în PET
necesită producerea lor în imediata apropiere a laboratorului de medicina nucleară
sau în ciclotron propriu. Radionuclizii sunt încorporaţi rapid în molecule biologic
active prin tehnici automatizate realizate în departamentul de radiofarmacie. De
asemenea, radiofarmaceuticele produse „in situ” sunt supuse procedurii de control
al calităţii pentru a asigura puritatea radiofarmaceutică.
Gamma camera
Principalul aparat utilizat în medicina nucleară este reprezentat de un sistem de
detecţie a radiaţiilor gamma denumit Gamma cameră (sau cameră de scintilaţie). Cu
ajutorul acestui instrument se poate vizualiza distribuţia „in vivo” a RF atât prin studii
statice cât şi prin studii dinamice.
Părţile componente ale camerei de scintilaţie sunt următoarele:
a. Colimatorul – este o placă de plumb prevăzută cu orificii separate de septuri,
placă care se interpune între pacient şi cristalul de scintilaţie. Rolul colimatorului
este acela de a permite trecerea spre cristal numai a radiaţiilor γ ce provin dintr-un
teritoriu bine delimitat de la nivelul organului de explorat, de-a lungul axei
orificiilor; radiaţiile gamma care ajung într-un unghi oblic sunt absorbite de
septuri. Parametrii principali ai colimatorului sunt reprezantaţi de rezoluţia
spaţială şi de sensibilitate.
• Rezoluţia spaţială se defineşte ca distanţa minimă dintre două surse radioactive
punctiforme ce pot fi evidenţiate separat; rezoluţia spaţială cea mai bună poate fi
obţinută cu un colimator cu găuri paralele şi este de circa 7 mm.
• Sensibilitatea reprezintă cantitatea de radiaţii gamma, exprimată în procente, care
ajunge la nivelul cristalului de scintilaţie.
b. Cristalul de scintilaţie – este un cristal de iodură de sodiu combinată cu Thaliu,
care are proprietatea de fluorescenţa când absoarbe fluxul de radiaţii gamma.
Cristalul de NaI(Th) este higroscopic şi poate fi fragil, necesitând măsuri speciale
de protecţie mecanică, termică şi de umiditate
c. Tuburile fotomultiplicatoare – sunt conectate intim de suprafaţa cristalului de
scintilaţie şi au rolul de a converti impulsul luminos în semnal electric, pe care
apoi îl amplifică succesiv
d. Circuite de preamplificare şi amplificare a semnalului electric
e. Convertor analog-digital – transformă semnalele electrice în informaţie digitală
f. Calculatorul ataşat camerei de scintilaţie are rolul de a prelucra informaţiile şi de
a le stoca în memorie într-o anumită ordine, acestea putând fi apoi prelucrate după
programe bine stabilite
7
Formarea imaginii scintigrafice:
• radiaţia gamma emisă de la nivelul organului investigat străbate canalele
colimatorului şi interacţionează cu electronii din reţeaua cristalului, producând
scintilaţii (fotoni luminoşi).
• Impulsul luminos este preluat de tuburile fotomultiplicatoare şi trnsformat în
impulsuri electrice.
• Prin amplificări succesive semnalul electric ajunge pe de o parte pe ecranul unui
osciloscop, unde realizează imaginea distribuţiei spaţiale a radiotrasorului în
organul sau sistemul investigat, pe de altă parte în memoria calculatorului ataşat
camerei de scintilaţie.
8
• Cu cât distanţa este mai mică, cu atât rezoluţia spaţială este mai bună
• Pentru a detecta anihilarea este necesară înregistrarea a două evenimente izolate
într-un interval de timp de câteva nanosecunde - „fereastră de coincidenţă”.
Acestă modalitate de detecţie simultană a doi fotoni se numeşte „detecţie în mod
coincident” iar rezultatul este denumit „eveniment real”
• Se consideră că cele două radiaţii gamma sunt emise în direcţii opuse de-a lungul
aceleiaşi linii geometrice
• Localizarea celor doi detectori implicaţi în „evenimentul real” defineşte direcţia
„liniei de răspuns”
• Evenimentele ce apar înafara „ferestrei de coincidenţă” sau sunt detectate izolat
de către un singur detector sunt considerate „evenimente izolate” şi sunt excluse
din studiu
Detectori/cristale
Toate scanerele PET utilizează tehnologia scintilaţiilor, în care un foton incident
interacţionează cu un detector, producând o „scânteie” luminoasă (scintilaţie) care este
apoi detectată de un tub fotomultiplicator (TFM) poziţionat înapoia cristalului.
• Detectorul ideal pentru imagistica PET trebuie să aibă o sensibilitate foarte
ridicată pentru stoparea fotonului incident (care are o energie foarte mare: 511
keV)
• Detectorul trebuie să producă o scintilaţie (fotofluorescenţă) foarte intensă şi
foarte scurtă, care să permită măsurarea cu acurateţe a energiei fotonului incident,
precum şi limitarea timpului mort al detectorului
• În sistemele PET nu se folosesc colimatoare
• Principalele tipuri de cristale utilizate la camerele PET sunt de: germanat de
bismut (BGO), ortosilicat de luteţiu (LSO) sau ortosilicat de gadoliniu (GSO)
9
Explorarea începe cu examinarea SPECT şi continuă cu examinarea CT efectuată
pe aceeaşi regiune anatomică.
Sistemul PET/CT
Sistemul hibrid PET/CT reprezintă o tehnologie nouă, introdusă de D. Townsed în
2004, care încorporează în acelaşi gantry ambele sisteme (PET şi CT)
• Metoda PET/CT prezintă avantaje faţă de fiecare dintre cele două metode utilizate
separat:
a. printr-o singură explorare imagistică se pot obţine imagini metabolice (PET) şi
anatomice (CT), într-un timp redus faţă de utilizarea separată a celor două metode;
b. deoarece pacientul nu se deplasează între cele două examinări, fuziunea imaginilor este
foarte bună;
c. examinarea permite atât diagnosticul tumorilor primare, cât şi al metastazelor, aspect
ce oferă posibilitatea stadializării tumorilor;
d. regiuni dificil de examinat imagistic (regiunea cervicală, capul, mediastinul,
abdomenul postchirurgical) pot fi examinate cu mare acurateţe;
e. imaginile fuzionate PET/CT pot fi folosite atât pentru stabilirea cu precizie a regiunilor
pentru radioterapie, cât şi pentru evaluarea posttratament chirurgical, chimioterapie şi/sau
radioterapie
Explorarea începe cu examinarea CT şi continuă cu examinarea PET .
10
absenţei RF ca urmare a întreruperii circulaţiei sanguine sau a distrugerii
parenchimului (embolie pulmonară, infarct miocardic, tumori)
c. Distribuţia RF pe aria unui organ, care poate fi omogenă sau neomogenă. Acest
parametru ne dă informaţii referitoare la modificările morfologice ale unui anumit
parenchim (ficat, rinichi, plămân)
Introducere
Alături de alte tehnici imagistice utilizate frecvent în studiul tractului urinar,
metoda scintigrafică şi-a câştigat un loc aparte furnizând informaţii funcţionale într-un
anumit context anatomic
• procedurile de medicina nucleară sunt în general neinvazive
• nu necesită întreruperea alimentaţiei si nici pregătire intestinală, fiind lipsite
practic de contraindicaţii (cu excepţia gravidităţii)
• explorarea scintigrafică renală poate fi recomandată la persoane alergice la Iod
sau în stări de insuficienţă renală
Studiile radionuclidice oferă informaţii funcţionale cantitative care nu pot fi
obţinute prin alte examinari imagistice. Mai mult, acestea se pretează la intervenţii
farmacologice variate care pot mări acurateţea diagnosticului (renografia diuretică
modulată cu Furosemid sau renografia modulată cu Captopril).
Principiul metodei
Se bazează pe proprietatea unor substanţe chimice (radiofarmaceutice) marcate
radioactiv (99mTc-Technetiu) de a se elimina din organism, după injectarea lor
intravenoasă, exclusiv pe cale renală. Detecţia externă a radiaţiei gamma emisă de
11
radiotrasorul care traverseaza rinichiul, reproduce sub formă de imagini scintigrafice
secvenţiale acumularea şi tranzitul intra- şi extrarenal al acestor radiofarmaceutice,
oferind relaţii atât asupra funcţiei de filtrare si drenaj, cât şi asupra morfologiei renale.
Radiofarmaceutice
Principalele radiofarmaceutice utilizate în explorarea scintigrafică renală sunt :
1. 99mTc – DTPA (diethylenetriaminopentaacetic acid) este utilizat frecvent în studiile
renale. Clearence-ul renal al DTPA este aproape exclusiv prin filtrare glomerulară, de
aceea rata clearence-ului său indică cu acurateţe rata filtrarii glomerulare (GFR).
2. 99mTc – MAG3 (mercaptoacetyltriglicerina), agent extras rapid prin secreţie tubulară
activă şi numai în proporţie de 5-10% prin filtrare glomerulară.
4. 99mTc – DMSA (dimercaptosuccinic acid) este cel mai bun agent pentru vizualizarea
corticalei renale. Aproximativ 60% din doza administrată se fixează la nivelul tubilor
contorţi proximali şi numai o mică parte este excretată lent prin urină. DMSA este
recomandat pentru detectarea leziunilor corticale cum sunt pielonefrita acuta, cicatricile
corticale, infarctele sau traumatismele renale.
12
Tehnica
Radiofarmaceutic 99mTc-MAG3; 99mTc-DTPA
Doze administrate 80 MBq (2,2 mCi); 150 MBq (4 mCi)
Doze pediatrie În funcţie de greutate
Pregătirea pacientului Hidratare 500 ml lichide
Colimator LEGP
Achiziţia imaginilor Achiziţie din incidenţa posterioară, angioscintigrafie
secventiala 1 imagine/sec timp de 1 min, urmată de
achiziţie secvenţiala timp de 30 min, 1 imagine/20 sec
99m
Radiofarmaceutic Tc-DMSA
Activitate administrată 80 MBq (2,2 mCi)
Pregătire pacient nu este necesară
Colimator LEHR
Achiziţie imagini Imagine statice la 3 ore postinjectare, incidenţe
anterioare, posterioare şi oblice posterioare stânga-
dreapta.
A. Uropatia obstructivă
Renografia diuretică reprezintă investigaţia cea mai utilă în evaluarea uropatiilor
obstructive, atât la adult cât şi la copil. Metoda este utilă în:
• Diferenţierea uropatiilor obstructive de dilataţiile neobstructive ale tractului urinar
superior
• Evaluarea gradului de alterare a funcţiei renale în cazul uropatiilor obstructive
(funcţia renală totală şi diferenţială)
• Evaluarea rezultatelor chirurgicale dupa corectarea obstrucţiei prin compararea
studiilor radionuclidice efectuate înainte şi după intervenţia chirurgicala corectivă
13
Tehnica
Renografia diuretică se efectuează în aceleaşi condiţii ca şi o scintigrafie renală
dinamică. Furosemidul este injectat i.v., in bolus în min 15-18 după injectarea RF,
apreciindu-se efectul diureticului asupra aspectului curbei de excreţie renală.
Interpretarea renografiei diuretice presupune atât examinarea calitativă (vizuală) a
imaginilor dinamice, cât şi evaluarea curbelor timp-radioactivitate derivate de la fiecare
rinichi, utilizând metoda regiunilor de interes (ROI).
- Curba tip I - corespunde unui drenaj normal înainte de administrarea Furosemidului şi
este considerată un studiu normal
- Curba tip II – se caracterizează printr-un aspect de acumulare continuă (curbă
ascendentă sau în platou) chiar şi după administrarea de Furosemid. Acest tip de curbă se
consideră a fi caracteristică unei adevărate obstrucţii (dacă se exclude deshidratarea,
dilataţia bazinetală masivă sau „ efectul de vezică”)
- Curba tip III a – se caracterizează printr-o cădere bruscă a segmentului excretor după
administrarea de Furosemid; în această situaţie se consideră că dilataţia reprezintă stază şi
nu obstrucţie adevărată
- Curba tip III b – este denumită răspuns tip „ echivoc”; curba prezintă o uşoară
descreştere după Furosemid, însă nu atât de marcată ca şi în cazul III a
B. Dilataţiile neobstructive
• Dilataţiile neobstructive sunt caracterizate printr-un flux renal normal în faza de
perfuzie a studiului (sau discret scăzut, proporţional cu afectarea parenchimului)
şi tranzit cortical normal, ceea ce confirma integritatea parenchimală
• Renografia diuretică poate distinge clar pelvisul extrarenal şi dilataţia ureterală
congenitală, postinflamatorie sau postobstructivă de o obstrucţie semnificativă
clinic. De asemenea poate evalua dilatarea postoperatorie a ureterelor
reimplantate faţa de structurile ureterale
14
• După testul cu Captopril se observă o înrăutăţire a curbei, care devine ascendentă
cu segmentele funcţionale schiţate comparativ cu examinarea bazală
• În cazul unei indicaţii corecte există o sensibilitate de 70-80% şi o specificitate de
90% a testului cu Captopril în HRv
• Testul cu Captopril este mai puţin sensibil în cazul stenozei bilaterale de arteră
renală, deoarece compararea dreapta/stânga este dificilă
D. Transplantul renal
• Evaluarea donatorului
• Evaluarea rinichiului transplantat
O mare varietate de studii radionuclidice au fost utilizate pentru evaluarea perfuziei şi
funcţiei rinichiului transplantat.
Posibilele complicaţii după transplantul renal pot fi clasificate în două mari categorii:
• parenchimale – reprezentate de necroza tubulară acută (NTA), rejetul acut sau
cronic, toxicitatea la ciclosporina şi infectii
• injurii mecanice ce pot cauza obstrucţii ale vaselor, obstrucţie ureterală,
extravazare urinară sau limfocel
15
• Scintigrafia renală 99mTc-DMSA rămâne “standardul de aur” în detecţia
cicatricilor corticale la copii cu infecţii urinare repetate
• În prezenţa refluxului vezico-ureteral se impune efectuarea scintigrafiei renale
dinamice (99mTc-DTPA) şi statice (99mTc-DMSA) pentru depistarea afectării
parenchimului şi a funcţiei renale, ceea ce oferă o expunere la radiaţii mult mai
mică decit UIV
Cistografia radionuclidică
O metodă alternativa pentru determinarea refluxului vezico-ureteral o reprezintă
cistografia radionuclidică directă.
Metoda prezintă multiple avantaje comparativ cu tehnica radiologică clasică:
- avantajul major al cistografiei radionuclidice directe îl reprezintă doza minimă
de iradiere la nivelul vezicii urinare şi a gonadelor (de zece ori mai redusă decât la
expunerea radiologică
- monitorizarea continuă a examinării permite vizualizarea refluxului vezico-
ureteral care frecvent este intermitent, putând fi astfel nedetectat prin metoda
radiologică
- în plus, tehnica radioizotopică este mai sensibilă în evidenţierea refluxului de
grad mic, deoarece nu apar suprapuneri osoase sau intestinale, permiţând în acelaşi
timp calcularea volumului rezidual vezical, volumul vezical la timpul de apariţie al
refluxului, volumul şi rata clearence-ului refluxului
Aplicaţii clinice
Deoarece prezintă o senzitivitate crescută şi o iradiere minimă, cistografia
radionuclidică directă reprezintă metoda cea mai indicată în urmatoarele situaţii:
1. urmărirea pacienţilor cu RVU cunoscut, care sunt în supraveghere medicală sau
după tratament chirurgical corectiv
2. evaluarea seriată a pacienţilor cu vezica neurogenă care prezintă riscul apariţiei
refluxului
3. screening iniţial de depistarea refluxului la fete cu infecţii repetate ale tractului
urinar inferior
16
Mecanismele de fixare sunt combinate, ceea ce presupune ca ele au loc la nivelul
leziunilor osoase încă în fazele biochimice ale alterarii metabolismului osos local.
• Scintigrafia este superioară radiografiei care sesizează leziunile mai tardiv, când
tulburările biochimice au atins un prag suficient de avansat pentru a produce alterări
ale macrostructurii osoase.
Radiofarmaceutice
În investigaţia scintigrafică a scheletului s-au impus difosfonaţii technetiului – metilen
difosfonat (99mTc-MDP) şi 99mTc-HMDP datorită următoarelor calităţi:
• epurare plasmatica rapidă
• eliminare crescută - predominant renală - a fracţiunii ce nu s-a fixat în os
• fixare osoasă rapidă
• T ½ fizic scurt de 6 ore
67
Ga-citrat - utilizat în studiul infecţiilor (osteomielita) acute sau cronice
99m
Tc-HMPAO-leucocite şi 111In-leucocite reprezintă noi radiofarmaceutice care pot fi
utilizate în depistarea infecţiilor osoase.
Fluor radioactiv, sub forma de fluorura de sodiu 18F (NaF). A fost introdus în clinică
odată cu apariţia scanerelor PET. Fixarea radiofarmaceuticului la nivelul scheletului este
ridicată, circa 70% din doză, restul de circa 25% eliminându-se pe cale urinară dupa 6
ore. Timpul de înjumătăţire al 18F este scurt (109,8 min), explorarea se efectuează la circa
2 ore dupa administrarea NaF.
17
- Imaginile tardive sunt achiziţionate apoi normal, la 2-4 ore, completând astfel
scintigrafia în „trei faze”
• În acest mod se poate aprecia fixarea rapidă a MDP datorită creşterii
vascularizaţiei precum şi a permeabilităţii vasculare în leziuni cum ar fi tumorile
osoase, calus posttraumatic, procese inflamatorii sau infecţioase osoase.
18
Aplicaţii clinice
A. Metastazele osoase
• Deoarece scintigrafia investighează procesele metabolic active la nivelul osului,
metoda radioizotopică este capabilă să sesizeze metastaze osoase cu 4 – 6 luni
înainte ca acestea sa fie decelabile radiologic
• Localizarea metastazelor la nivelul scheletului corespunde distribuţiei măduvei
roşii adulte şi se găseste cel mai frecvent la nivelul scheletului axial (80%) şi al
coastelor, calotei şi mai puţin frecvent la nivelul extremităţilor
• Se recomandă efectuarea scintigrafiei osoase a întregului schelet folosind camere
de scintilaţie dedicate acestei proceduri (Whole body)
• Metastazarea osoasă se produce pe cale venoasă sau limfatică
Scintigrafic prezenţa metastazelor se caracterizează prin focare multiple de
hipercaptare intensă care nu corespund nici unei structuri anatomice. O leziune solitară la
nivelul coloanei vertebrale sau a oaselor pelviene are probabilitate de 60 – 70 % de a fi o
metastază unică. Indiferent de sediul leziunii unice vizualizată scintigrafic este absolut
necesar ca examinarea să fie completată cu o radiografie ţintita, examen CT sau RMN,
sau chiar biopsie osoasă.
Cancerul sânului
În neoplasmul mamar scintigrafia osoasă este indicată:
- imediat dupa depistarea neoplasmului în stadiile II si III;
- repetarea periodică la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual în urmatorii 5 ani;
- atunci când apar dureri osoase persistente, fracturi pe os normal sau patologic,
schimbarea tratamentului şi modificarea nivelului seric al markerilor tumorali.
Cancerul de prostată
Scintigrafia osoasă este indicată pacienţilor cu niveluri ridicate ale PSA, celor
simptomatici sau trataţi hormonal, cât şi în cazul schimbării managementului terapeutic.
D. Infecţii
Osteomielita
Mecanisme de diseminare:
• diseminare hematogenă (osteomielita la copil)
• diseminare prin contiguitate de la ţesuturile moi adiacente (pacienţi diabetici cu
ulceraţii ale piciorului)
• inoculare directă (traumatisme penetrante, complicaţii chirurgicale)
Pentru investigarea osteomielitei este necesară efectuarea scintigrafiei osoase „în
trei faze”
19
Infecţia protezei articulare - complicaţie rară, dar foarte gravă şi trebuie
diferenţiată de decimentarea protezei. Fixarea crescută difuz a MDP în ţesuturile osoase
din jurul protezei este considerată sugestivă pentru infecţie, în timp ce fixarea focală în
cazul protezei de şold pledează pentru decimentarea acesteia. Pentru a creşte
specificitatea metodei se poate efectua în plus o scintigrafie cu galiu. În cazul în care
fixarea este crescută atât la scintigrafia osoasă, cât şi la cea cu galiu, atunci putem afirma
că ne aflăm în faţa unei infecţii.
Discita
Acest termen se adresează infecţiilor localizate la nivelul discurilor
intervertebrale, care tind să afecteze vertebrele adiacente. Este localizată frecvent la
nivelul coloanei lombare şi are ca factori de risc intervenţiile chirurgicale recente la
nivelul coloanei sau al aparatului genitourinar. Cel mai frecvent infecţia este produsă de
Stafilococul aureu, însă nu trebuie neglijaţi nici alţi factori (tuberculoza).
Pe scintigrafia osoasă se remarcă fixare crescută a radiofarmaceuticului în toate
cele trei faze la nivelul platourilor vertebrale adiacente. Aspectul descris poate fi sesizat
scintigrafic în absenţa oricărei modificări radiologice şi poate ajuta la precizarea rapidă a
nivelului la care se poate efectua aspiraţia diagnostică. IRM oferă de asemenea informaţii
specifice, motiv pentru care este investigaţia de preferat dacă discita este suspectată pe o
scintigrafie osoasă.
Osteomielita vertebrală
Infecţia poate afecta mai frecvent vertebrele decât discurile, factorii de risc, agenţii
patogeni, localizarea şi simptomatologia fiind asemănătoare.
Aspectul scintigrafic este acela de fixare crescută, omogenă la nivelul vertebrei
afectate, care frecvent se localizează la un singur corp vertebral.
Artrita septică
Este o afecţiune rară care afectează în general o singură articulaţie.
Cauze: secundar unei intervenţii chirurgicale sau unui traumatism penetrant, însă
artrita reumatoidă sau diabetul pot constitui factori predispozanţi.
Scintigrafia osoasă, cea cu galiu sau cu 99mTc-leucocite marcate evidenţiază fixare
crescută la nivelul articulaţiei afectate, dar acest aspect nu este specific. Acelaşi aspect
poate fi întâlnit şi în artritele aseptice (ex guta).
În cazul celulitei, scintigrafia osoasă „în trei faze” evidenţiază fixare crescută a
radiofarmaceuticului în faza vesculară şi „blood pool” la nivelul ţesuturilor moi, care
devine mai puţin intensă în faza tardivă şi fără afectare osoasă.
E. Traumatisme
Fracturile oculte
• mai frecvent la nivelul capului femural la persoanele în vârstă
• scintigrafia osoasă este utilă în detectarea fracturilor oaselor scurte (carpiene,
tarsiene) care nu au expresie radiologică câteva săptămâni după producere. În
astfel de situaţii se poate apela atât la IRM cât şi la scintigrafia osoasă, ambele
având o sensibilitate apropiată
Fracturile de stress
• frecvente mai ales la atleţi
• pot apărea pe oase normale datorită stressului repetitiv
• sunt mai frecvente pe oasele picioarelor, mai ales la femei
20
• radiografiile de rutină dau informaţii negative, mai ales în fazele precoce
• pentru evidenţierea leziunilor este necesară efectuarea scintigrafiei osoase „în trei
faze” şi multiple imagini statice asupra regiunilor simptomatice în faza tardivă;
pentru leziunile tibiale sunt necesare imagini statice mediale, iar pentru leziunile
metatarsiene sunt importante imaginile plantare
F. Boala Paget
Afecţiunea poate apărea la nivelul oricărui os, însă mai frecvent la nivelul
pelvisului, femurului, tibiei, coloanei vertebrale sau calotei. Scintigrafia osoasă este mult
mai sensibilă decât radiografia, evidenţiază o zonă de hiperfixare intensă la nivelul
segmentului osos afectat, împreună cu deformarea osului. În circa 20% din cazuri este
afectat un singur os (forma monostotică), însă aspectul tipic al fixării MDP permite
stabilirea cu acurateţe a unui diagnostic corect.
Complicaţiile acestei boli, cum ar fi fracturile patologice sau afectarea articulară
pot fi de asemenea sesizate pe imaginile scintigrafice.
G. Osteomalacia
Cel mai frecvent afectate sunt coastele, scapula, oasele pelviene şi femurul
proximal. Scintigrafia osoasă are un rol limitat în osteomalacie, însă este o metodă foarte
sensibilă în demonstrarea pseudofracturilor, motiv pentru care este utilizată frecvent ca
metodă de prima linie.
21
J. Afecţiuni inflamatorii articulare
Avantajul oferit de metoda scintigrafică este acela că fixarea crescută a MDP
apare înaintea modificărilor radiologice, ceea ce permite o estimare corectă şi precoce a
afecţiunilor articulare care pot chiar sa nu aibă simptomatologie clinică manifestă.
Tehnica „whole body” combinată cu imagini statice ale articulaţiilor permite precizarea
tuturor articulaţiilor afectate, precum şi a caracterului lor simetric sau asimetric. Astfel în
cazul poliartritei reumatoide apare un aspect caracteristic de fixare crescută „în
oglindă” a MDP la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor.
De asemenea, examinarea scintigrafică poate evidenţia entesopatiile care se
caracterizează prin fixare accentuată focala a MDP la locul de inserţie a tendonului.
K. Necroza avasculară
Acestă afecţiune apare cel mai frecvent la nivelul capului femural, având cauze
multiple: traumatisme, terapia cortizonică, boli sistemice (insuficienţa renală,
osteoporoza, menopauza). Leziunile vizibile scintigrafic diferă în funcţie de vechimea
afecţiunii
• În faza iniţială se vizualizează o zonă fotopenică (lipsită de radioactivitate) la
nivelul capului femural (datorită întreruperii fluxului sanguin)
• În faza tardivă de o creştere a fixarii radiofarmaceuticului, secundar formării de
ţesut osos nou
• Sensibilitatea examinării scintigrafice este superioară examinării radiologice, însă
este mai scăzută decât cea a IRM, care rămâne metoda de referinţă
22
procesele fiziologice normale ale tractului gastrointestinal şi nu necesită o pregătire
specială.
În ultimele decade medicina nucleară a pierdut teren în favoarea tehnicilor investigative-
invazive (endoscopia , colonoscopia) sau imagistice anatomice (U.S.,CT, IRM) care oferă
mai multe informaţii morfologice. Cu toate acestea, există încă numeroase afecţiuni ale
tractului GI în special cele legate de motilitate (esofagiană, gastrică) sau de procese de
secreţie/excreţie (parotidiana, biliara) care nu pot fi evaluate corect şi complet decât prin
tehnici funcţionale cum sunt cele de medicina nucleară.
Tehnica
Radiofarmaceutic 99mTc-sulfocoliod
Activitate administrată 15-20 MBq (0,4-0,5 mCi) per os, în 10-15 ml apă, sau
amestecat în prânz semisolid (omletă) sau prânz solid (pâine)
Pregătirea pacientului A jeun 4-6 ore
Colimator LEGP
Achiziţie imagini Pacient in clinostatism, achiziţie din incidenţă anterioară, câmp
de achiziţie de la cavitatea bucală până la abdomenul superior;
1 imagine/0,5 sec timp de 2 min, achiziţie din momentul
deglutiţiei. La nevoie, imagini statice tardive la 15 şi 30 min
23
B. Scintigrafia gastrică
Evaluarea simultană a evacuării gastrice pentru lichide sau solide prin metoda
scintigrafică reprezintă astăzi „standardul de aur” în cadrul examinărilor ce explorează
evacuarea gastrică.
Tehnica
99m
Radiofarmaceutic Tc-DTPA
Activitate administrată 15-20 ;Bq (400-500 μCi) per os
Pregătirea pacientului A jeun 4-6 ore; medicaţia întreruptă (metoclopramid,
antidepresive triciclice, anticolinesteraze)
Colimator LEGP
Achiziţia imaginilor Imagini din anterior şi posterior, pacient în ortostatism sau poziţie
şezândă, achiziţie dinamică, 1 imagine/min timp de 90 min
Analiza imaginilor
Evacuarea gastrică a alimentelor solide se cuantifică printr-o curbă caracterizată prin trei
componente:
• primă fază în platou („lag phase”) cu evacuare minimă
• o fază de evacuare liniară
• o fază finală cu evacuare lentă
Aplicaţii clinice
• evaluarea pacienţilor cu gastropareza (în caz de neuropatie diabetică) sau la cei
cu rezultate nesatisfăcătoare după chirurgia ulcerului peptic
• verificarea efectului medicamentelor, al anestezicelor, al neuropatiei diabetice sau
al operaţiilor de partiţionare gastrică (tratamentul chirurgical al obezităţii severe)
C. Refluxul gastro-esofagian
Cel mai cunoscut test pentru a aprecia RGE este evaluarea tranzitului eso-gastric,
respectiv a refluxului după ingestia unui radiofarmaceutic neresorbabil la nivelul tractului
digestiv.
Interpretarea imaginilor. Cu sau fără creşterea presiunii abdominale, se
urmăreşte pe imaginile dinamice refluxul gastro-esofagian. În cazul în care apare
refluxul, acesta poate fi cuantificat, fiind exprimat în procente din impulsurile radioactive
existente în stomac. Se consideră că un procent mai mare de 4% din activitatea gastrică
care se regăseşte în esofag poate fi diagnosticată ca reflux.
Milk scan (testul cu lapte marcat radioactiv)
La copii este utilizat testul de evidenţiere a refluxului gastro-esofagian folosind
lapte în care se introduce o cantitate infimă (15-20 MBq) de 99mTc-sulfocoloid sau
DTPA. RGE este des întâlnit la copilul mic şi în general nu necesită tratament; apare
predominant sub vârsta de 2 ani, când copii mai sunt încă la dietă cu lapte. În cazul în
care copii prezintă probleme de deglutiţie, sau mai ales probleme respiratorii (wheezing)
cu infecţii pumonare, se poate suspiciona RGE, fiind necesar un studiu radioizotopic de
evidenţiere a acestuia.
24
Interpretarea imaginilor
Imaginile se analizează calitativ (vizual), urmărind-se prezenţa RGE. În general se
consideră că refluxul în 1/3 inferioară esofagiană este normal. În cazul în care apare
reflux în 1/3 superioară a esofagului se poate considera ca şi test patologic, care poate
crea condiţii pentru aspirarea pulmonară. Studiul RGE la copil utilizând tehnica
scintigrafică are cea mai mare sensibilitate şi specificitate.
D. Scintigrafia hepato-biliară
Scintigrafia hepatobiliară este utilă în aprecierea integrităţii funcţionale a hepatocitelor
(captare hepatică), a tractului biliar (duct cistic, cale biliară principală), a vezicii biliare
(litiază, infecţii) sau disfuncţii ale Sfincterului Oddi.
Tehnica
Radiofarmaceutic 99mTc-Tribromethyl-HIDA
Activitate administrată 60-80 MBq (1,5-2 mCi) i.v.
Pregătirea pacientului A jeun
Colimator LEGP
Achiziţia imaginilor Pacient în clinostatism, imagini din incidenţă
anterioară, angioscintigrafie 1 secvenţă/sec timp de 1
min, urmata de dinamică lentă timp de 60 min, 1
imagine/1-2 min ; la nevoie imagini laterale sau oblice
şi achiziţii statice tardive 2-4-24 ore
Aplicaţii clinice
Colecistita acută şi colecistita cronică
Lipsa de vizualizarea a radioactivităţii la nivelul vezicii biliare pe imaginile
scintigrafice, nici chiar la 4 ore, este un semn de colecistită acută prin obstrucţia ductului
cistic.
Atrezia biliară
Scintigrafia căilor biliare este utilă în diferenţierea diverselor cauze ale icterului
neonatal (hepatită neonatală sau atrezie biliară). Explorarea scintigrafică nu va evidenţia
excreţia radiofarmaceuticului în intestinul subţire pe perioada examinării (1 oră), precum
şi pe imaginile obţinute la 4-6-8 şi 24 ore postinjectare. Apariţia radiofarmaceuticului în
intestin exclude atrezia biliară şi examinarea poate fi oprita în acest moment. Dacă nu se
observă apariţia radiofarmaceuticului în intestin nici la 24 ore, există mare probabilitate
25
de atrezie biliară. Chiar şi în aceste situaţii este necesară efectuarea unei colangiografii,
deoarece o colestază severă poate cauza un rezultat fals pozitiv al studiului scintigrafic.
Sensibilitatatea şi specificitatea acestui test pentru atrezia biliară sunt de 97%, respectiv
82%.
E. Diverticulul Meckel
Depistarea scintigrafică se bazează pe captarea technetiului de către celulele
mucoasei gastrice. Pe imaginile scintigrafice diverticulul Meckel apare localizat în
abdomenul inferior.
Tehnica
99m
Radiofarmaceutic Tc-Pertechnetat
Activitate administrată 350-400 MBq (9-10 mCi) i.v.
Pregătirea pacientului A jeun
Colimator LEGP
Achiziţia imaginilor Abdomen anterior, de la stomac la pelvis, 1
imagine/ min timp de 30 min, achiziţii statice
la 40, 50 şi 60 min, la nevoie imagini
suplimentare din incidenţă laterală, oblică şi
posterioară sau
Interpretarea imaginilor
• Imaginea scintigrafică pozitivă se caracterizează prin vizualizarea unei arii focale
cu fixare crescută a radiofarmaceuticului, care apare în acelaşi timp cu fixarea de
la nivelul stomacului
26
• Pe măsură ce stomacul acumulează, creşte şi acumularea de la nivelul
diverticulului Meckel
• Zona de hiperfixare a radiofarmaceuticului îşi poate modifica poziţia pe parcursul
examinării
• Dacă fixarea radiofarmaceuticului la nivelul diverticulului se face concomitent cu
fixarea de la nivelul stomacului şi creşterea acumulării este simultană, atunci
sensibilitatatea examinării ajunge la circa 80%
• Explorarea scintigrafică reprezintă singura metodă rapidă, neinvazivă şi ieftină de
diagnosticare a diverticuluilui Meckel, fiind în continuare solicitată în practica
clinică
F. Hemoragiile gastro-intestinale
În prezent explorarea scintigrafică a hemoragiilor gastrointestinale este utilizată
pentru stabilirea importanţei hemoragiei înainte de cateterizare selectivă şi embolizare
sau intervenţie chirurgicală.
Tehnica de achiziţie a imaginilor
Tehnica cu hematii marcate „in vivo” sau „in vitro”. Tehnica marcării „in vivo” se
bazează pe injectarea i.v. de pirofosfat stanos (preparat neradioactiv), care are
proprietatea de a sensibiliza membrana hematiilor. La circa 30 min după ce întregul
volum sanguin este „sensibilizat” de ionii stanoşi se injectează i.v. în bolus o doză de
350-400 MBq (9-10 mCi) 99mTc-pertechnetat, care pătrunde în hematii, fixâdu-se la
nivelul hemoglobinei. Astfel întregul volum sanguin va fi „marcat” radioactiv. Apare
evident că orice soluţie de continuitate la nivelul vaselor abdominale va produce o
extravazare şi acumulare de radiofarmaceutic în cavitatea abdominală.
Se achiziţionează imagini dinamice cu o frecvenţă de 3 cadre/min timp de 15-20
min, apoi se achiziţionează imagini statice la interval de 5 min , timp de 1 oră. Dacă în
această perioadă nu se evidenţiază sâgerare se achiziţionează imagini statice la 4 ore, 6
ore şi 24 ore postinjectare, pentru a evidenţia sângerarea intermintentă.
Interpretarea imaginilor
• Pentru ca şansele de depistare a sângerării să crească, este important ca în
momentul examinării hemoragia să fie activă, cu o rată de minim 0,1 ml/min. De
asemenea, explorarea este influenţată de eficienţa de legare, precum şi de tehnica
de achiziţie
• Utilizarea imaginilor dinamice permite în general vizualizarea şi localizarea
sângerării sub forma unei zone de acumulare progresivă a radiofarmaceuticului la
sediul sângerării. Frecvent se constată deplasarea zonei cu radioactivitate crescută
de la sediul hemoragiei în intestinul subţire sau colon.
27
Agentul radiofarmaceutic cel mai utilizat este 111In-Octeotrid (111In-pentetreotid
sau OCTREOSCAN), folosit pentru evidenţierea tumorilor care derivă din creasta
neurală (gastrinoame, insulinoame, VIP-oame, glucagonoame sau sindromul carcinoid).
De asemenea, este utilizat in diagnosticul cancerului pulmonar cu celule mici,
carcinomului renal, melanomului, mielomului, bolii Hodgkin şi al limfoamelor non-
Hodgkin.
După administrare circa 20% din activitatea administrată se localizează în ficat şi
se excretă în intestin pe cale biliară. Imaginile se achiziţionează la 4 h, 24 h, respectiv 48
ore după administrare.
Pentru obţinerea unor imagini de calitate examinarea planară a toracelui,
abdomenului şi pelvisului este urmată de o examinare SPECT sau hibridă SPECT/CT.
O altă aplicaţie a imagisticii radioizotopice utilizând agenţi pentru receptorii
somatostatinici este reprezentată de diagnosticul nodulilor pumonari solitari. Pentru
această patologie se utilizează 99mTc-Depreotide (NEOSPECT). După injectarea unei
doze de 20 mCi (700 MBq) de 99mTc-Neospect se achiziţionează imagini ale toracelui la
2, respectiv 4 ore
H. PET/CT în cancerul colorectal
• Rolul principal al explorării PET/CT în cazul tumorilor colorectale îl reprezintă
detecţia şi stadializarea recurenţelor tumorale care sunt potenţial curabile
chirurgical.
• depistarea metastazelor hepatice
• scanând întregul corp într-o singură examinare, poate detecta şi metastazele
extrahepatice (pulmonare, suprarenale, oase etc)
• detectarea tumorilor de mici dimensiuni sau a recurenţelor în cazul
pacienţilor cu valori crescute ale markerilor tumorali (antigenul carcinoembrionar
CEA), însă cu imagini CT sau IRM negative
• De reţinut: PET/CT are o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 76% în ceea
ce priveşte recurenţele cancerului colorectal.
• Utilizarea acestei metode de investigaţie a schimbat managementul terapeutic în
aproximativ 30% din cazuri.
28
• Fiind o tehnică „whole body” 18FDG PET/CT are un rol esenţial în localizarea
tumorilor primare şi a metastazelor la pacienţi cu sindrom de impregnare
malignă de etiologie necunoscută.
29
9. Dispnee cu debut brusc 2,00
10. Ortepnee - 1,51
11. Dureri toracice 1,01
12. Hemoptizie 0,93
13. Lipotimie sau sincopă 0,66
14. Durere unilaterală în gambă sugestivă pentru trombembolism 0,80
venos
15. Febră > 38ºC - 1,47
16. Wheezing - 1,20
17. Semne ECG de cord pulmonar acut 1,96
30
2. Scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie (V/Q), considerată până recent ca o
metodă principală de diagnostic. Ocazional, scintigrafia pulmonară de perfuzie
fără ventilaţie
3. Computer tomografia spirală (MSCT)-angiografie este în prezent utilizată cel mai
frecvent ca metodă de elecţie în diagnosticul EP
4. Angiografia IRM se află abia în faza de studii clinice
Scintigrafia de ventilaţie şi perfuzie (V/Q) este accesibilă, larg răspândită în
majoritatea spitalelor mari ce beneficiaza de un serviciu de medicină nucleară. Cu toate
acestea, există variaţii semnificative atât în ce priveşte tehnica de achiziţie, cât şi în
interpretarea imaginilor.
31
Scintigrafia pulmonară de perfuzie
Radiofarmaceutice
99m
Tc – Macroagregat de albumină umană (99mTc-MAA)
• Scintigrafia de perfuzie pulmonară se caracterizează prin microembolizarea cu
particule marcate radioactiv, injectate i.v. într-o venă periferică la nivelul
circulaţiei funcţionale pulmonare
• Cele mai utilizate particule sunt cele de MAA (macroagregat de albumină umană)
marcate cu 99mTc
• Dimensiunile particulelor de MAA variază între 15 şi 100 µm în diametru şi se
depozitează în capilarele pulmonare şi arteriolele precapilare
• Distribuţia particulelor în arborele arterial pulmonar reflectă cu acurateţe perfuzia
pulmonară regională
• Pentru a obţine o distribuţie uniformă, care să reflecte starea perfuziei pulmonare
regionale este necesar să se injecteze minim 60 000 de particule radioactive. În
mod normal se injectează cca 400 000 particule/doză
• La nou-născut şi copil numărul particulelor va fi redus în funcţie de greutate
(tabele EANM)
Tehnica injectării
• Puritatea radionuclidică trebuie verificată la fiecare preparare
• Deoarece particulele tind să se agrege, flaconul trebuie agitat uşor înainte de
utilizare
• Nu este permisă aspirarea de sânge în seringă în momentul injectării, deoarece
această manoperă poate provoca agregarea particulelor de MAA, agregare ce va
putea da artefacte de interpretare a imaginilor
• Injectarea 99mTc-MAA se face lent intravenos, în cca 30 sec, timp în care
pacientul respiră normal, fapt care asigură distribuţia uniformă a
radiofarmaceuticului în circulaţia pulmonară
32
Sarcina
Sarcina, în special în primul trimestru reprezintă o situaţie particulară referitor la
riscul de iradiere. Interpretarea scintigrafiei pulmonare de perfuzie este mai puţin dificilă
la femeile însărcinate, deoarece acestea prezintă rar boli pulmonare coexistente. De
aceea, pentru a scădea iradierea, se preferă efectuarea protocolului 1-2 zile. La
majoritatea pacientelor EP poate fi exclusă pe baza unui aspect normal al scintigrafiei de
perfuzie. Dacă aspectul perfuziei pulmonare este patologic, dar nu sugestiv pentru EP, în
ziua următoare se va efectua şi scintigrafia de ventilaţie, sub protecţia unei doze
subcutane de heparină, folosind o activitate de max. 20-30 MBq. După primul trimestru
examinarea se poate efectua utilizând protocolul standard pentru adult.
Protocolul de efectuare a examinării
AchiziţiaV/P planară
99m
Radiofarmaceutic Tc-MAA; 99mTc - DTPA
99m
Doze administrate Tc-MAA :100 - 185 MBq (3 – 5 mCi)
99m
Tc – DTPA : 20 – 40 MBq
Doze pediatrie În funcţie de greutate
Pregătirea pacientului Nu este necesară
Colimator LEHR
Achiziţia imaginilor Achiziţii statice V/ P: AP, PA, OAS, OPS, OAD, OPD;
500 000-1 000 000 impulsuri/imagine
33
Achiziţia V/P SPECT
Pentru V/P SPECT este recomandată utilizarea unei gamma-camere cu doi sau trei
detectori, în vederea scurtării timpului necesar achiziţiilor de imagini şi a evitării
mişcărilor pacientului. În vederea optimizării achiziţiei SPECT s-au stabilit câteva criterii
ideale:
- raport optim de ¼ al activităţii între ventilaţie şi perfuzie; astfel, combinaţia
ideală este administrarea unei activităţi de 25-30 MBq pentru studiile de ventilaţie şi
100-125 MBq pentru cele de perfuzie
- imaginea se achiziţionează pe o matrice de 64x64, folosind colimatori LEGHP
şi un timp total de achiziţie de 20 de min
Numeroase studii clinice au dovedit că această strategie de examinare este cea mai
adecvată şi fezabilă.
Numărul total al proiecţiilor este de 128 (64 cu fiecare detector). Pentru studiile de
ventilaţie fiecare proiecţie durează 10 sec. Studiul de perfuzie se efectuează imediat după
terminarea studiului de ventilaţie, fără a mişca pacientul. Fiecare proiecţie durează 5 sec.
În timpul examinării pacientul stă în poziţie culcată, asigurându-ne că pacientul nu se
mişcă între cele două studii. S-a dovedit că perioada de imobilizarea de 20 min este bine
tolerată de majoritatea pacienţilor, chiar şi de cei în stare mai gravă. Procedura este
practică şi pentru echipa de examinare.
99m
Radiofarmaceutic Tc-MAA; 99mTc - DTPA
99m
Doze administrate Tc-MAA :100 - 185 MBq (3 – 5 mCi)
99m
Tc – DTPA : 20 – 40 MBq
Doze pediatrie În funcţie de greutate
Pregătirea pacientului Nu este necesară
Colimator LEHR
Achiziţia imaginilor V 128 imagini (64/detector) a 10 sec/imagine, step and shot
la 3º , matrice 64x64
Achiziţia imaginilor P 128 imagini (64/detector) a 5 sec/imagine, step and shot la
3º , matrice 64x64
Prelucrarea imaginilor Retroproiecţie filtrată: generare secţiuni
34
perfuzia este abolită într-un anumit segment reprezintă aspectul clasic de „V/Q
mismatch”. Este general acceptat că un aspect normal al perfuziei pulmonare exclude EP.
EP este frecvent multiplă (diseminată), datorită faptului că fragmentele de emboli trec din
ventricolul drept în arterele pulmonare principale. EP poate fi un eveniment unic sau un
proces recurent care revarsă emboli pe o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp.
Dar aspectul de „V/P mismatch” poate să fie produs şi de alte cauze decât EP,
cum ar fi: malformaţii congenitale vasculare pulmonare, boli venoocluzive, vasculite,
cancer pulmonar, TBC, adenopatii mediastinale.
„V/Q match”: este cunoscut faptul că circulaţia arterială pulmonară poate fi
afectată de cauze intrinseci pulmonare, altele decât EP. În aceste afecţiuni pulmonare sunt
afectate ambele faze ale scintigrafiei (ventilaţia şi perfuzia). Aceste aspecte sunt definite
ca „V/Q match” , putând exista chiar cazuri în care ventilaţia este mai afectată decât
perfuzia –„V/Q mismatch inversat”.
Astfel, diagnosticul de EP utilizând tehnica scintigrafică V/P se bazează pe
descoperirea V/P mismatch. Scintigrafia de ventilaţie arată starea ventilaţiei regionale şi
ajută la delimitarea marginilor pulmonare, ceea ce facilitează recunoaşterea defectelor de
perfuzie periferice. Scintigrafia de ventilaţie poate oferi chiar informaţii adiţionale legate
de boli cardiovasculare, altele decât EP. De ex. în cordul pulmonar cronic distribuţia
ventilaţiei este neomogenă, cu apariţia de depozite focale în căile aeriene centrale sau
periferice. Pneumonia poate cauza defecte regionale de ventilaţie, chiar mai extinse decât
defectele de perfuzie asociate (se poate observa păstrarea perfuziei de-a lungul marginii
pleurei, aspect denumit „strip-sign”).
Combinarea studiilor de perfuzie cu cele de ventilaţie creşte specificitatea
diagnosticului de EP şi permite decelarea patologiilor asociate. De aceea se recomandă ca
în diagnosticarea EP să se efectueze ambele studii, folosind protocolul de o zi
2. Se raportează EP dacă:
- apar defecte tip „mismatch” V/P în cel puţin un segment sau două subsegmente,
conform cu anatomia vasculară pulmonară
3. Se raportează ca examinare nondiagnostică:
- multiple anomalii V/P atipice pentru o afecţiune specifică pulmonară
Cel mai important aspect este acela ca forma defectului să fie triunghiulară,
situată cu baza către periferia plămânului şi conformă cu anatomia vasculară pulmonară
(corespunzător segmentelor şi subsegmentelor plamânului).
35
Urmărirea evoluţiei EP
• Urmărirea evoluţiei EP prin metode imagistice este esenţială pentru:
- aprecierea efectului terapiei trombolitice
- diferenţierea leziunilor acute şi cronice în cazul suspiciunii de recurenţă a EP
- evaluarea incapacităţii fizice după EP
• V/P SPECT întruneşte cererile pentru o metodă utilizată în follow-up, deoarece:
- este aplicabilă tuturor pacienţilor
- doza de iradiere este scăzută
- prezintă sensibilitate crescută, ce permite estimarea rezorbţiei, chiar şi a embolilor mici
sau apariţia unor noi focare embolice.
Bibliografie selectiva
36
• Nuclear Cardiology: The Basics, Wackers F, Bruni W, Zaret B, HUMANA
PRESS USA 2004, ISBN 0-89603-983-8
• Pediatric Nuclear Medicine/PET, Third Edition, Treves S, SPRINGER USA
2007, ISBN-10: 0-387-32321-X
• European Association of Nuclear Medicine www.eanm.org/guidelines
• http://www.nuc.ucla.edu/
• http://www.nuclearmedicine.org.uk
37