EXPLORAREA SCINTIGRAFICA IN

PATOLOGIA TIROIDEI SI A
PARATIROIDELOR
FDG-PET/CT: Anaplastic thyroid cancer. Thyroid uptake and extended metastasis

M. Vorster, M.M. Sathekge, Department of Nuclear Medicine, University of Pretoria and Steve Biko Academic
Hospital, Pretoria, South Africa
PET/MRI Anaplastic thyroid cancer

University Hospital, Tuebingen, Germany. Siemens Healthcare.

SCINTIGRAFIA TIROIDIANA
CIRCUITUL METABOLIC AL IODULUI

FAZA PRETIROIDIANA
- ingestia : 15- 100µg / zi
- absorbtia digestiva (in 30 - 45 min.)
- circulatia I liber sau I fixat de hematii
- excretie: - renala 40 - 60%
- lactata 10%
- salivara
 CIRCUITUL METABOLIC AL IODULUI

• Captarea I si Tc este proportionala cu

cotransportorii tiroidieni NaI
(simporteri NaI) din membrana
bazala a tireocitelor

• Expresia NIS este dependenta de

secretia de TSH

• Apoi I este transportat prin canalele

de I cu ajutorul unor proteine
transportoare in coloidul folicular
 CIRCUITUL METABOLIC AL IODULUI

• In tireocite are loc oxidarea si

organificarea I prin cuplare cu
resturile tirozil ale moleculei de
tireoglobulina

• Formarea de MIT si DIT (pre-

cursori hormonali)

• Formare de hormoni tiroidieni-

triiodotironina (T3) si
tetraiodotironina (T4)
FAZA POSTTIROIDIANA

- Eliberarea hormonilor tiroidieni in circulatie

- Transport sub forma libera sau legati de
– globuline
– prealbumine
– albumine
- Transformarea T4 in T3 la nivelul ficatului,
rinichiului, creierului, hipofizei anterioare
- Actiune asupra tesuturilor tinta
 REGLARE NEUROENDOCRINA

Hipotalamus - TRH

Sistem portal hipofizar

Antehipofiza - TSH

Feed-back

Tiroida - T3, T4
Explorarea izotopica a glandei tiroide

• Teste “in vitro”

• radioimunodozari hormonale

• Teste “in vivo”

• radioiodocaptarea (RIC)
• technetocaptarea
• scintigrafia tiroidiana
Teste “in vitro”

Dozarea
• T3 total: 0,6 - 1,8 ng/ml
• T4 total : 4 - 12 μg/100ml
• fT3 2,2 - 5,5 pg/ml
• fT4 0,7 - 2,2 ng/100ml
• TSH 0,3 - 4 mU/l
• tiroglobulinei
• calcitoninei
 Radiofarmaceutice utilizate in explorarea tiroidiana
RF 131
I 123
I 99m
Tc-Pertechnetat

Forma de sub forma de capsule sau solutie solutie pentru solutie pentru
administrare de NaI administrare i.v administrare i.v.

Caracteristici -T1/2 fizic 8,01 zile -T1/2 de 13,2 h -T1/2 scurt de 6h

fizice -rad.  si gamma -Rad Gamma– 159Kev - radiatie gamma 140
-energia gamma = 364 keV KeV

Doza 25 - 50 μCi 100-400 µCi 1 - 10 mCi

Principiu de urmeaza circuitul normal al urmeaza circuitul normal GM ≈ cea a Iod,
obtinere a iodului al iodului patrunde in tiroida, nu
imaginilor se organifica=> noduli
calzi/”reci”
Achizitia 4h si 24h, RIC 2h si 24h, RIC vizulizarea glandei dupa
imaginilor 20 minute, TcTU
Iradiere iradiere (captare 15%) = 78 iradiere (captare 15%) = iradiere scazuta (0,13
rad/100 μCi 7,7 rad/400 µCi rad/mCi)

Disponibilitate Sunt produse in ciclotron Se obtine prin eluare

(greu de procurat, cost zilnica din generator
ridicat)
 Radiofarmaceutice

• I131
- sub forma de capsule sau
solutie de NaI
- doza 25 - 50 μCi
- rad.  si , energia gamma =
364 keV
- urmeaza circuitul normal al
iodului
- T1/2 fizic 8,01 zile
- iradiere (captare 15%) = 78
rad/100 μCi
 Radiofarmaceutice

• I123
• sub forma de capsule de NaI
• rad. gamma 159 KeV
• doza 100 - 400 μCi
• iradiere (captare 15%) = 7,7
rad/400 µCi
• T1/2 de 13,2 h
• Sunt produse in ciclotron (greu
de procurat, cost ridicat)
 Radiofarmaceutice
• Tc99m
- Pertehnetat de Na administrat I.v.
- Se obtine prin eluare zilnica din
generator
- doza 1 - 10 mCi
- radiatie gamma 140 KeV
- iradiere scazuta (0,13 rad./mCi)
- T1/2 scurt de 6h
- vizulizarea glandei dupa 20
minute
- nu se organifica => noduli
calzi/”reci”
 Radioiodocaptarea

• adm. p.o., a jeun 25 -

50 µCi I131
• masurarea cu sonda
de scintilatie la 2, 5
si 24h
• rezultatul in procente
fata de doza admini-
strata ofera informatii calitative si dinamice asupra
metabolizarii I131 in tiroida
Valorile RIC normale

Se standardizeaza de catre fiecare laborator de Medicina

Nucleara
 Tehnetocaptarea
Captarea si transportul al Tc-99m fara fenomen de oxidare (30
min.)
Avantaje: - iradiere locala minima
- explorare functionala si morfologica
- ambele examinari dureaza 1h

N = 0,3 - 3% (in zone cu aport suficient de Iod)

N= 1,2- 7% (in zone cu deficit de Iod )

Technetocaptarea (TCTU)

• Captarea tiroidiana a Tc-99m

Pertechnetat
• Rezultatele depind de:
- volumul tiroidian
- aportul de iod al pacientului
- virsta

• TCTU > 15% in B.Basedow

• TCTU < 0,3% in contaminare cu Iod

TCTU%={(imp.tiroida-imp. fond)x100}/imp.dozei adm.

Factori care influenteza TCTU

Factori care cauzeaza crestera TCTU:

- rebound dupa intreruperea terapiei cu levotiroxina
- tireotoxicoza
- deficitul de iod
- tiroidita limfocitara
Factori care cauzeaza scaderea TCTU

Contaminarea cu iod (Amiodarona, investigatii cu medii de contrast

radio-opace, dezinfectante ce contin Iod, picaturi de ochi, unguente)

Hormonii tiroidieni se recomanda intreruperea adm. de T4 respectiv

T3 pentru 3sapt. respectiv 6 sapt. inaintea efectuarii scintigrafiei)
Aparatura

Scintigraful liniar Camera de scintilatie

 SCINTIGRAFIA TIROIDIANA

Tehnica:
1.masurarea radioactivitatii
seringii
2.injectare i.v. 37-74 MBq Tc-99m
Pertechnetat
3.masurarea radioactivitatii
seringii dupa injectare
4.achizitia de imagini la 15-20
min. dupa injectare
Imagine normala
• Scintigraful liniar
- forma, contur
- pozitie
- dimensiuni
- structura

• Camera de scintilatie
Avantaje:
- determinare volum
- technetocaptare
- durata 20 min
- iradiere redusa
Indicatii
• Evaluarea autonomiei tiroidiene
• Evaluarea nodulilor tiroidieni
• Estimarea volumului tinta in terapia cu Iod
• Evaluarea succesului dupa terapia cu
radioiod
• Evaluarea bolilor tiroidiene autoimune
• Evaluarea hipotiroidusmului congenital
• Evaluarea tesutului tiroidian ectopic
Ecografia tiroidiana + Doppler color

• Evidentiaza nodulii tiroidieni cu sensibilitate crescuta

• Numar, pozitie, dimensiuni
• Vascularizatia
• Structura ecografica
 123I, 131I and Evaluate and treat for
99mTc Autonomously hyperthyroidism
Pertechnetate functioning (malignancy is rare)
Scintigraphy (hot)
s)
l e(
du H
n o TS
d
oi ow
hyr th l
T wi

TSH measurement Cold or warm

Known thyroid
nodule or +Thyroid and central lymph node
accidentally compartment ultrasonography
found
+Lateral neck ultrasonography

no Th
ele dul yro
va e(s id
ted ) w
TS ith
H

Consider FNA based on

clinical and ultrasonographic
features
Aspirare pe ac subtire (FNA)

• FNA – test de mare acuratete in

identificarea nodulilor tiroidieni
maligni
• Sensibilitate de 90% si specificitate
de 75.5% in cazul nodulilor palpabili
fara aspect “fierbinte” la scintigrafie
• Limite FNA :10%-30% probe
incorecte
Scintigrafia tiroidiana

• Singura tehnica ce furnizeaza informatia bazei moleculare a functiei

nodulului
• Examinarea este capabila sa dovedeasca prezenta autonomiei
functionale a tesutului tiroidian (nodul “fierbinte”)
• Diagnosticul de nodul autonom (nodul “fierbinte”) exclude
(apropape intotdeauna) dg. de cancer!!
Nodulul ”cald”, hipercaptant - zona cu fixare
crescuta

Semnificatie: - adenom autonom decompensat

scintigrafic
Nodulul tiroidian “cald”
Nodulul tiroidian “fierbinte”
 Nodulul “rece”
(hipo/necaptant)

Semnificatie:
- noduli degenerativi
- chiste colidale sau hematice
- colectii purulente, TBC
- noduli inflamatori
- noduli infiltrativi
- metastaze tiroidiene
- cancer tiroidian (?%)
Nodulul “rece”

- 77% - 94% din nodulii tiroidieni evidentiati scintigrafic sunt “reci”

- un procent redus sunt maligni
- scintigrafic valoarea predictiva a nodulilor
reci este redusa
- specificitatea diagnostica scade in cazul leziunilor mai mici de 1 cm
(care pot sa nu fie identificate scintigrafic)
Gusa multimacronodulara
Nodul izofixant

• captarea este egala

cu a tesutului tiroidian
invecinat
• aria se marcheaza
dupa palparea nodulului
Boala Basedow

• Tiroida marita global in

volum
• structura omogena
• background minim
• RIC: 38% - 80%
• T3, T4 crescut • Tratament medical:
• TSH scazut
- metiltiouracil
- radioiodoterapie (5 - 8 mCi)
Boala Basedow
Gusa nodulara hipertiroidizata

• tiroida marita global

• noduli izo-, hiper-, sau
hipocaptanti
• RIC 40% - 80%
• T3, T4 crescut
• TSH scazut
 Gusa retrosternala

• 10% din masele

mediastinale
• Diagnostic:
- clinic: fenomene
de compresiune
- gusa palpabila
- radiografie toracica
- scintigrafie
J Nucl Med May 1, 2016 vol. 57 no. supplement 2 1279
Hipotiroidism

• Fixare tiroidiana redusa

(vizualizare slaba)
• Raport glande salivare/
tiroida crescut
• Raport background/
tiroida crescut
Tiroidita

• Tiroidita acuta
• clinic: durere, sensibilitate locala, leucocitoza
• RIC normal
• Scintigrafic: tiroida inomogena cu arii de hipofixare

• Tiroidita subacuta (Quervain)

• clinic: nespecific, 50% manifestari de hipertiroidism
• RIC < 5%
• Scintigrafic: hipofixare omogena sau fixare inomogena cu arii de hipofixare
Tiroidita

• Tiroidita cronica (Hashimoto)

• clinic: hipertrofie tiroidiana cu hipotiroidism
• prezenta Ac. antitiroglobulina si antimicrozomali
• RIC normal, crescut sau scazut
• scintigrafic:
• tiroida marita, inomogena, noduli calzi/reci
• in 20% din cazuri - aspect normal
 Evaluare postoperatorie

• Recidiva
• metastaze loco-regionale
• metastaze la distanta
• Tehnica:
- intreruperea tratamentului
hormonal substitutiv, pentru
a asigura secretia de TSH
- 2 - 10 mCi 131I
- expunerea la 48 - 72 ore
- scintigrafie de corp intreg
Altgoritmul de investigare tiroidiana

Gusa difuza

Ecografie

Dozari hormonale

± scintigrafie tiroidiana Tc99m

Hiperfunctie Normofunctie

Medical I131 Observatie

 Gusa nodulara

Ecografie

Dozari hormonale

Scintigrafie cu
I131/Tc99m+ RIC/TcTU

Nodulul “cald” Nodulul “rece”

Teste de supresie sau stimulare Punctie - biopsie

Chirurgical Medical

I131 Chirurgical I131

Imagistica de fuziune
Un rol important în diagnosticul și monitorizarea patologiilor oncologice.

Avantajele acestei metode față de abordarea clasică:

•O viziune stereoscopică asupra detaliilor morfologice și funcționale:
•Oferă posibilitatea de a evalua comportamentul biologic al tumorii și răspunsul la un
tratament oncologic.
 Cancere tiroidiene diferențiate
• Carcinomul papilar / folicular / Hurthle
• Majoritatea cazurilor de cancer tiroidian
• Incidență în creștere / scăderea mortalității
• Prognostic favorabill în comparație cu alte căi oncologice.

Abordare
multidisciplinară

cancer.org Thyroid Cancer By the American Cancer Society. AJCC Cancer Staging Manual (7th ed.)
Monitorizarea postoperatorie a imaginii la
pacienții cu cancer tiroidian diferențiat
Probleme privind pacienții monitorizați
pentru cancerul tiroidian diferențiat

Dar fara
captari
patologice pe
131I WBS
PET / CT în gestionarea cazurilor WBS -Tg
Papillary thyroid cancer. Lung metastasis. 18F-FDG PET/CT

Courtesy of Gabriel Cristian Pop, Hôpital Avicenne, 125, Rue de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex, France
Medullary thyroid cancer, MEN IIB Syndrome. Liver metastasis. 18F-
DOPA PET/CT
Courtesy of Gabriel Cristian Pop, Hôpital Avicenne, 125, Rue de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex, France
FDG-PET/CT: Anaplastic thyroid cancer. Thyroid uptake and extended
metastasis
M. Vorster, M.M. Sathekge, Department of Nuclear Medicine, University of Pretoria and Steve Biko Academic Hospital, Pretoria,
South Africa
Concluzii

1. Explorarea scintigrafica trebuie efectuata numai dupa parcurgerea

etapelor specificate in algoritmul diagnostic: consult clinic, dozari
hormonale , ecografie

2. Explorarea scintigrafica nu poate fi utilizata ca test de prima linie in

dg nodulilor tiroidieni !

3. Utilizarea Tc 99m pertechnetat in locul Iod 131 ptr. explorarea in

scop diagnostic a patologiei tiroidiene

4. Iod 131 este utilizat in algoritmul terapautic al cancerului tiroidian

5. Explorarea scintigrafica are rezolutie spatiala limitata ( nodulii sub 1

cm pot sa nu fie vizualizati)
Concluzii

6. Nodulul “cald’ exclude malignitatea (aproape intotdeauna)

7. Un nodul tiroidian “ rece” nu are neaparat semnificatie maligna ! (se

impune punctie FNA , rezectie chirurgicala , ex. histopatologic )
SCINTIGRAFIA PARATIROIDIANA
Anatomia și fiziologia glandelor paratiroide

 Sunt glande endocrine,

indispensabile vieții, în număr
de 4, situate pe faţa
posterioară a glandei tiroide
 Sunt responsabile de
homeostazia calciului în
organism prin producerea PTH,
hormon ce crește nivelul
calciului
 Localizarea glandelor paratiroide

 Normal
 Superior - jonctiunea crico-tiroidiana
 Inferior - polul inferior tiroidian

 Ectopic
 retrolaringian
 retrofarigian
 deasupra polului tiroidian superior
 intratiroidian
 teaca carotidiana
 timus
 lateral >1 cm de polul inferior
 traheal
 mediastinal
 Investigatii imagistice in hiperparatiroidism

 Ecografia
 Tomografia computerizata
 Rezonanta magnetica nucleara
 Scintigrafia
 cu 201Tl-chloride
 cu 99mTc-MIBI
 cu 99mTc-Tetrofosmin
 cu substractie: 201Tl / 99mTc, 99mTc-MIBI / 99mTc,
99m
Tc-MIBI / 123I
 SPECT
 Tomografia pozitronica (PET)
 Ecografia
• Avantaje:
• Examinare în timp real, neiradiantă
• Posibilitatea examinării şi în modul
Doppler color indicând prezenţa fluxului
sangvin

• Dezavantaje:
• Sensibilitatea examinării este direct
proporţională cu experienţa şi abilităţile
examinatorului
Adenom paratiroidian superior,
• Nu se pot evidenţia paratiroidele stâng
modificate patologic localizate ectopic
 Computer tomografia

Avantaje:
• Detectează majoritatea
glandelor ectopice
• Oferă informaţii morfologice

Dezavantaje:
• Metodă cu un grad crescut de
iradiere

Adenom paratiroidian ectopic

Rezonanță magnetică

Avantaje:
• Tehnică ce are o sensibilitate
crescută (aproximativ 78%)
• Posibilitatea evaluării 3D a
gâtului şi mediastinului

Dezavantaje:
• Explorare imagistică relativ
costisitoare
Adenom paratiroidian stâng
Complexe cationice marcate cu Tc99m

Tc99m-Tetrofosmin
- utilizat in scintigrafia miocardica de perfuzie
- are potential de membrana celulara si mitocondrial
- rata scazuta de eliminare tiroidiana
- fixare crescuta in adenoame paratiroidiene
Tc99m – Sestamibi
- potential mitocondrial
 Tehnica substractiei/ dual tracer

• gamma camera cu colimator LEHR

• 99mTc-pertechnetat, 60-70 MBq, injectat i.v. pe branula
•20 min postinjectare, achizitie statica, 5 min, matrice
256x256, pacientul in decubit dorsal, cu detectorul
deasupra regiunii cervicale si toracelui
•injectare i.v. 500-700 MBq 99mTc-MIBI, cu pacientul
nemiscat
•dupa 20 min, achizitie statica, 10 min, matrice
256x256
• substractii succesive
•la 2 ore postinjectare 99mTc-MIBI, achizitie statica, 10
min, 256x256
Indicatii

Adenomul paratiroidian
• diagnostic
• localizare
• adenom restant postoperator
• detectare cu gamma probe
 Indicatii

Hiperplazia
paratiroidiana
•afecteaza mai
multe glande
•tratament
medical sau
chirurgical
Tehnica Washout – 99mTc-SESTAMIBI
Gusa multinodulara cu o zona SPECT/CT – localizeaza anatomic
hiperfixanta in polul inferior lob adenomul paratiroidian
sting
Gamma probe
Concluzii

1. Ecografic se pot vizualiza paratiroidele marite, normal

situate, rezultatul examinarii fiind dependent de experienta
investigatorului
2. Examinarea este relativ putin costisitoare, dar nu poate
evidentia paratiroidele modificate patologic localizate
ectopic (retrofaringian, retrolaringian, mediastinal)
3. Explorarea ecografica a tiroidei aduce informatii despre
patologia acesteia
4. Scintigrafia paratiroidiana cu 99mTc-MIBI / 99mTc si
substractie are sensibilitate buna in diagnosticul adenomului
paratiroidian si mai redusa in hiperplazie
Concluzii
5. Rezultate fals pozitive pot sa apara in adenomul tiroidian,
cancerul tiroidian, adenopatii cervicale metastatice.
6. Miscarea pacientului duce la rezultate false, impiedicand
substractia (este necesar soft de corectia miscarii)
7. Adaugarea la scintigrafia cu 99mTc-MIBI / 99mTc si
substractie a fazei tardive (la 2 ore) mareste sensibilitatea
metodei
8. Combinarea scintigrafiei cu 99mTc-MIBI / 99mTc si
substractie cu ecografia regiunii cervicale anterioare cresc
sensibilitatea si specificitatea metodei in diagnosticul
adenomului PT, fiind indicate atat ca examinari initiale, cat si
in cazul recidivelor postoperatorii.
Concluzii

9. Sistemul hibrid SPECT/CT introdus recent în medicina

nucleară permite co-înregistrarea imaginilor SPECT
(funcționale) cu cele CT (morfologice), ceea ce oferă un
diagnostic precis cu localizarea anatomică a leziunii
10. Examinarea SPECT/CT se efectuează într-o singură
ședință, pacientul stând în aceeași poziție pe masa de
examinare fapt ce permite o precizie crescută a co-
înregistrării imaginii
11. SPECT/CT oferă o localizare precisă a adenoamelor
paratiroidiene, tipice sau ectopice înainte de chirurgia
minim invazivă uitilizând Gamma – probe.
Va multumesc!