Explorarea scintigrafica a

sistemului limfatic

Conf.dr.G.Andries
 Introducere

- Procesele neoplazice disemineaza in diverse organe pe mai

multe cai : arteriela, limfatica, venoasa

- Stadializarea este importanta pentru aprecierea extinderii

procesului tumoral, aprecierea prognosticului si stabilirea
conduitei terapeutice
 Limfoscintigrafia

Principiu :

•Radiocoloizii sau macromoleculelele marcate radioactiv, introduse subcutanat

sint transportate de vasele limfatice si localizate in nodulii limfatici.

•Cu ajutorul imaginilor scintigrafice dinamice si statice se pot evidentia

traseele limfatice si statiile ganglionare in conditii normale sau patologice
 Conceptul de “nodul santinela”

Morton:
nodul santinela
Nodulul sentinela este primul
nodul al lantului limfatic in care
tumora primara dreneaza 2

Evidentierea “ nodului santinela” tumora

nu insemna SN

automat “metastaza”ci 3
doar semnaleaza prima statie in
care se va putea localiza un proces 2
tumoral 3
 CONCEPTUL DE “NODUL SANTINELA”

• Pot exista traiecte limfatice

• Primul nodul limfatic in care un vas
limfatic cu originea in tumora primara
dreneaza direct
diferite care dreneaza de la
nivelul unei formatiuni
tumorale, ce dreneaza in
noduli santinela diferiti
Limfoscintigrafia
De ce limfoscintigrafie in evidentierea
nodulului sentinela?

• Evidentierea traiectului limfatic cu risc de

metastazare.
• Indicarea numarului nodulilor sentinela.
• Diferentierea primului lant limfatic de nodulii
secundari.
• Identificarea nodulilor sentinela cu localizari
imprevizibile.
• Marcarea pe piele a locatiei nodulului sentinela.
MELANOMUL MALIGN

Melanomul malign este o tumora foarte agresiva de

origine melanocitara

Diagnosticul precoce reduce mortalitatea si mareste

sansele pentru un tratament optim

Medicina nucleara ofera variate posibilitati utile in

managementul clinic al pacientului cu melanom malign
MELANOMUL MALIGN
nodular superficial

Lentigo maligna Acral lentiginos

MELANOMUL MALIGN

• Diagnostic precoce
• Stadializare corectă
• Factori prognostici:

• grosimea Breslow,
• indicele Clark,
• ulceratia,
• patternul de crestere,
• subtipul histologic,
• varsta si sexul pacientului,
• statusul limfoganglionilor regionali
CLASIFICARE

Breslow &
Clarke
 MELANOM MALIGN-STADIALIZARE

Stadializare AJCC Stadiu TNM Supravietuire la 10

ani(%)
IA T1aN0M0 87,9%
IB T1bN0M0 83,1%

II A T2bT3aN0M0 79,2%
II B T3bT4aN0M0 53,9%
II C T4bN0M0 52,3%
III A TaN1a/N2aM0 56,9%
III B TbN1a/N2bM0 47,7%
III C TbN1a/N2bM0 24,4%
IV oriceTNM1a 15,7%
M1b 2,5%
M1c 6%
MELANOM MALIGN-CĂI DE
DISEMINARE
METASTAZE IN MELANOM
MALIGN

- leziunile cu grosime mai mica de 0,5

mm: probabilitate mica de meta ggl

- leziunile cu grosimi intre 2,5mm-4

mm : metastaze in ggl. 24% - 33%

- leziunile cu grosimi peste 4 mm:

metastaze in ggl 66%
Limfografie- injectare de
Lipiodol

IRM/CT
 METODA
Limfoscintigrafia
Radiofarmaceutic: 99m Tc-nanocoloid (particule <
80 nm)
Doza - 20-30 MBq distribuita in 3-6 puncte (0,2
ml/punct)
injectare intradermica peritumoral (pericicatricial)
achizitie:
dinamica (10-20 cadre x 30 s)
statica: la 10 min si 30-60 min, din cel putin 2
incidente perpendiculare
marcare pe tegument
Melanom malign picior
METODA
Chirurgie
injectare 1-2 ml patent blue peritumoral (pericicatriceal)
gamma probe Neoprobe 2000
excizia ganglionilor colorati sau radioactivi ( 10% din
activitatea maxima)
METODA
Ex. histopatologic
sectiuni subtiri
coloratie hematoxilina-eozina
imunohistochimie HMB45 - 6 pacienti (3+3)
Melanom malign brat
Melanom malign trunchi

Limfoscintigrafia permite vizualizarea

drenajului limfatic in mi multe bazine limfatice

Limfoscintigrafia decide strategia chirurgicala

Melanom malign trunchi

Melanom
trunchi
Melanom malign trunchi
Melanom malign trunchi
SPECT-CT Siemens Symbia T2
IMAGINI DE ACHIZIŢIE PRECOCE
IMAGINI DE ACHIZIŢIE TARDIVE
IMGINI DE ACHIZIŢIE SPECT-CT
Melanom malign trunchi
Melanom malign trunchi
Melanom de cap

Faza precoce(anterior) Faza precoce(posterior)

Melanom de cap
CONCLUZII

• Informaţiile obţinute prin tehnica SPECT-CT duc la realizarea

unei cât mai exacte “harţii chirurgicale”, utilă în efectuarea de
către chirurg a unei disecţii minime fară a compromite
acurateţea procedurii.

• Cea mai bună aproximare a locului inciziei este dată de

combinarea tehnicii SPECT-CT, injectarea peritumorală a
colorantului albastru si utilizarea aparatului Gamma probe.

• Evidenţierea si biopsia ganglionului santinelă necesită dotare

tehnica corespunzatoare si o echipă experimentată.
 Cancerul de san

• Diagnosticul si tratamentul
femeilor cu cancer de san in
afara unei echipe specializate
multidisciplinare ( oncologi,
chirurgi, imagisti) poate fi
considerata ca malpraxis si
poate afecta un numar
important de paciente cu
cancer mamar.
Cancerul de san

• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament
Cancerul de san
Cancerul de san
CANCER DE SAN

Administrare radiofarmaceutic

PROFUND
CANCER DE SAN
CANCER DE SAN
• Localizare ecografica a procesului tumoral
Cancer de san
Cancer de san

Pozitie similara cu cea utilizata

pe masa chirurgicala
Cancer de san

Imagini dinamice

precoce tardive
Sistem hibrid SPECT/CT
Achizitia imaginilor
• Achizitie - planar precoce (la 30 de min) – AP si lateral, marcarea conturului corpului
- tardiv (la 2 h)
- SPECT/CT
 ALTERNATIVE IMAGISTICE
• Echografia ganglionilor axilari si biopsie
- sensibilitate limitata fata de SLNB
- daca biopsia echo-ghidata este negativa este necesar examen
histopatologic al ganglionilor suspecti

• IRM

• 18F - FDG PET

- sensibilitate limitata (20%-40%) pentru leziuni mici (1-15 mm)
- este utila pentru cancere avansate sau boala recurenta
 Rezultate fals negative
• Radiofarmaceutic in cantitate redusa,
calitate, numar particule

• Invadare tumorala masiva

• Radio si chimioterapia

• Interventii chirurgicale

• Interval prea scurt sau prea lung intre

injectarea RF si limfoscintigrafie
• Limfoscintigrafia optimizata este capabila sa vizualizeze
nodulul sentinela in >97% din cazuri cu o reproductiblitate
inalta
• Biopsia selectiva a nodulilor sentinela in cancerele
mamare in stadiile incipiente este acceptata ca o
alternativa la disectia axilara larga clasica.