TUMORILE RENALE

PARENCHIMATOASE LA ADULT
CLASIFICAREA TUMORILOR RENALE

• Tumori benigne
• Oncocitomul renal
• Angiomiolipomul renal
• Leiomiomul renal
• Hemangioamele renale
• Lipoamele renale
• Adenomul papilar renal
• Tumora cu celule juxtaglomerulare
CLASIFICAREA TUMORILOR RENALE

• Tumori maligne
• Cancerul renal
• Tumora Wilms (nefroblastomul)
• Sarcomul renal
• Tumorile renale secundare
• Tumori metastatice
• Limfoame
 CANCERUL RENAL
• Incidență
• Etiologie
• Anatomie patologică
• Patogeneză
• Stadializare
• Diagnostic
• Tratament
• Prognostic și urmărire
INCIDENȚĂ

• Cancerul renal:
• 3% din tumorile maligne la adulți
• 85-90% din tumorile renale maligne

• În trecut era denumit:

• Hipernefrom
• Tumoră Grawitz

• Incidența:
• Nordul Europei, America de Nord: > 12/100.000 locuitori
• Zona ecuatorială: < 6/100.000 locuitori
INCIDENȚĂ

GLOBOCAN 2018: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide

INCIDENȚĂ

• Carcinomul renal apare mai frecvent între 50 și 60 de ani

• Raportul bărbați/femei: 2/1

• În ultimii 30 de ani, incidența carcinomului cu celule

clare a crescut semnificativ în România
• Accesul crescut al populației la investigații imagistice
(ecografia abdominală),
• Creșterea expunerii la diferiți factori toxici
INCIDENȚĂ

GLOBOCAN 2018: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide

ETIOLOGIE
• Boală eterogenă, cu factori etiologici atât genetici, cât
și legați de expunerea la diverși factori externi
• Fumatul este singurul factor de risc asociat în mod
evident
• Fumătorii prezintă un risc de a face boala de până la 2,5 x
ori mai mare decât nefumătorii
• Alți factori implicați:
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Expunerea scăzută la razele solare
(deficit vitamina D ➔ expresie scăzută TRPV5)
• Tratamentul prelungit cu antiinflamatoare nesteroidiene
• Hemodializa cronică (la pacienții cu rinichi multichistici)
• Expunerea ocupațională la azbest, solvenți, sau
cadmiu – risc crescut de cancer renal
ETIOLOGIE: FACTORI GENETICI
ETIOLOGIE: FACTORI GENETICI
• Boala Von Hippel-Lindau: sindrom genetic familial
• Mutația genei VHL (de supresie tumorală), situată
pe cromozomul 3p
• Carcinomul renal cu celule clare (deseori bilateral)
• Hemangioblastomul cerebral
• Angioamele retiniene
• Feocromocitom

• Carcinomul papilar renal ereditar: formă de cancer

familial
• Mutație a genei c-MET, ce mediază proliferarea și
motilitatea celulară
• Tumori renale multiple bilaterale
ETIOLOGIE: FACTORI GENETICI
• Sindromul Birt-Hogg-Dubé
• Mutația genei FLCN
• Carcinom renal cromofob
• Pneumotorax spontan, chiste pulmonare
• Fibrofoliculoame cutanate

• Scleroza tuberoasă:
• Mutație a genelor TSC1/2
• Astrocitom cerebral, tuberculi corticali
• Leziuni cutanate faciale (aripi de fluture)
• Angiomiolipoame renale
• Carcinom renal cu celule clare
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Carcinomul renal este un adenocarcinom, putând fi:
• Cu celule clare (convențional)
• Papilar (cromofil)
• Cromofob
• De ducte colectoare
• Cu diferențiere neuroendocrină
• Nediferențiat
ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Cea mai frecventă formă de cancer renal: carcinomul

cu celule clare
• Țesut de origine: epiteliul tubular proximal renal
• Tumora poate interesa în egală măsură ambii rinichi,
dezvoltându-se de obicei la nivelul unuia din polii renali

• Punct de plecare: corticala renală

• Se extinde către țesutul perinefric sau spre cavităţile
intrarenale, în care se poate deschide

• Aspectul macroscopic: grăsos, gălbui-portocaliu

• Poate prezenta o pseudocapsulă

• Dată de compresiunea parenchimului renal
 CLASIFICAREA FUHRMAN – GRADUL 1
La vizualizarea microscopică, nucleii celulelor tumorale sunt
mici (< 10 µm), hipercromi și rotunzi, fără nucleoli vizibili și cu
puține detalii ale cromatinei

15
 CLASIFICAREA FUHRMAN – GRADUL 2
Nucleii celulelor tumorale sunt ușor mai mari, cu cromatină
fină, granulară, dar cu nucleoli mici, observabili doar la o
mărire >400x

16
 CLASIFICAREA FUHRMAN – GRADUL 3
Nucleii celulelor tumorale sunt mai mari (>20 µm),
observabili și la o mărire de 100x, de formă ovalară, cu
cromatină granulară și nucleoli ușor de recunoscut

17
 CLASIFICAREA FUHRMAN – GRADUL 4

Nuclei pleiomorfi (multilobulați sau bizari), hipercromi, cu

nucleoli mari, ușor vizibili

18
 IMUNOHISTOCHIMIE

19
PATOGENEZĂ
• Carcinoamele renale sunt tumori hipervascularizate
• Ele dau invazie directă: depășesc capsula renală,
invadând grăsimea perirenală și organele invecinate
• Se poate produce și extensie venoasă, generând trombi
venoși, de la nivelul venei renale, spre vena cavă, și chiar
spre atriul drept
• Metastaze la distanță: 20-25% din pacienți la diagnostic inițial
• Plămâni
• Ficat
• Oase
• Ganglioni limfatici
• Suprarenală
• Creier
• Rinichiul contralateral
• Subcutanate
PATOGENEZĂ

TUMORĂ DE POL
RENAL SUPERIOR

(Netter)
PATOGENEZĂ

TUMORĂ RENALĂ
INVADÂND VENA
RENALĂ ŞI VENA CAVĂ

(Netter)
PATOGENEZĂ

METASTAZARE

(Netter)
STADIALIZAREA TNM 2017

• Tx tumora primară nu poate fi evaluată

• T0 tumora primară nu poate fi evidențiată

• T1 tumoră ≤7 cm, limitată la rinichi

• T2 tumoră >7 cm, limitată la rinichi

• T3 tumora invadează venele sau țesutul perirenal

• T4 tumora depășește fascia lui Gerota sau

invadează suprarenala
STADIALIZAREA TNM 2017

• Nx ganglionii regionali nu pot fi apreciaţi

• N0 fără diseminări ganglionare
• N1 diseminare ganglionară prezentă

• Mx prezenţa metastazelor la distanță nu poate fi

apreciată
• M0 metastaze la distanță absente
• M1 metastaze la distanță prezente
 STADIALIZAREA TNM 2017

• Stadiul I: T1N0M0

• Stadiul II: T2N0M0

• Stadiul III: T1-2N1M0

T3N0-1M0

• Stadiul IV: T4
M1

26
 SCORUL RENAL / PADUA

RENAL = Radius, Exophytic or endophytic, Nearness to collecting

system or sinus, Anterior or posterior, and Location relative to polar
lines
PADUA = Preoperative Aspects and Dimensions Used for an
Anatomical (classification)
SCORUL RENAL / PADUA
DIAGNOSTIC CLINIC

• Triada semiologică clasică: hematurie macroscopică,

durere lombară și tumoră palpabilă
• Întâlnită la ora actuală mult mai rar (în 7-10% din
cazuri)
• Caracteristică stadiilor avansate ale cancerului renal
• Hematuria: microscopică/macroscopică
• Apare ca urmare a deschiderii tumorii în sistemul
colector renal;
• Simptome cauzate de diseminările secundare
• Dispnee, tuse, hemoptizie, dureri osoase
• Datorită depistării în stadii mult mai timpurii, 60-70% din
cazurile noi sunt complet asimptomatice
(“incidentaloame”)
DIAGNOSTIC CLINIC
• Sindroamele paraneoplazice: 10-40% din cazuri
• Se pot asocia carcinomului cu celule clare

• Hipercalcemia: 13-15% din pacienți

• Secreția unui peptid ce mimează activitatea parathormonului
• Secreția de factor activator al osteoclastelor, în cazul
diseminărilor secundare osoase
• Eritrocitoza (poliglobulia): 3-10% din pacienți
• Secreție crescută de eritropoietină în celulele tumorale, sau
în țesutul renal netumoral, supus hipoxiei;
• Hipertensiunea arterială:
• Creșterea secreției intrarenale de renină
DIAGNOSTIC CLINIC

• Disfuncția hepatică non-metastatică

• Creșterea bilirubinei, transaminazelor și a fosfatazei alcaline
• Probabil datorată secreției crescute de factor de stimulare a
coloniilor de granulocite;
• Sindromul Stauffer: febră, astenie, și scădere ponderală
• În 3-20% din cazuri

• Prezența varicocelului pe dreapta

• Sindrom obstructiv la nivel lombar
INVESTIGAȚII DE LABORATOR

• Hemoleucograma: sindrom anemic, în general feripriv

(până la 30% din cazuri)
• Se poate corela cu hematuria de durată

• Examenul de urină: hematurie

• Uneori doar microscopică

• VSH, CRP crescute

• Sindroamele paraneoplazice:
• Hipercalcemie
• Eritrocitoză
• Aterarea testelor hepatice.
INVESTIGAȚII IMAGISTICE

• Ecografia abdominală

• CT cu substanță de contrast (Uro-CT)

• RMN

• Alte investigații imagistice

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

• Metodă imagistică accesibilă

• Avantaje:
• Oferă posibilitatea depistării în timp real a unei
formațiuni renale neomogene
• Ecografia poate face diferențierea între o
formațiune chistică intrarenală și una solidă, cu
acuratețe crescută
• Evaluarea prezenței unui eventual tromb tumoral în
vena renală sau cavă
ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
 CONTRAST-ENHANCED
ULTRASONOGRAPHY (CEUS)
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
• Tomografia computerizată cu substanță de contrast și
timp excretor (Uro-CT) a devenit metoda imagistică de
elecție în ultimii 20 de ani
• Poate diferenția cu cea mai mare specificitate și sensibilitate
formațiunile solide de cele chistice
• Furnizează informații cu privire la invazia ganglionară și
venoasă
• Vizualizarea metastazelor la distanță (pulmonare, hepatice,
osoase, sau cerebrale)

• Priza de contrast: caracteristică tumorilor maligne

• Faza arterială: captare intensă
• Faza venoasă: spălare substanță de contrast
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
 REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• Utilă în special în evaluarea trombilor tumorali din

vena renală și vena cavă
• Superioară CT în cazurile cu invazie venoasă

• Angio-RMN e foarte utilă pentru evaluarea

vascularizației tumorale
• Pregătirea preoperatorie, în vederea efectuării unei
intervenții chirurgical conservatorii
REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
 ALTE INVESTIGAȚII IMAGISTICE

• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT):

• Depistarea leziunilor metastatice de mici dimensiuni,
și în evaluarea efectelor terapiei sistemice

• Scintigrafia osoasă
• Depistarea metastazelor osoase, care apar sub
formă de leziuni osteolitice

• Urografia cu substanță de contrast

• Nu mai este indicată în diagnosticul imagistic al
tumorilor renale
• Sensibilitate și specificitate reduse
PET CT
BIOPSIA RENALĂ PERCUTANATĂ

• Se efectuează întotdeauna sub control imagistic,

ecografic sau CT
• Însămânțarea traiectului de puncție: risc relativ redus
• Până la ora actuală sunt descrise doar câteva
cazuri

• Indicații:
• Tumori renale extinse, cu leziuni metastatice,
neoperabile
• Diferențierea unei tumori renale primare de o diseminare
metastatică a unei alte tumori la nivel renal;
• Confirmarea diagnosticului de carcinom renal, înaintea
efectuării oricărei proceduri ablative minim invazive
BIOPSIA RENALĂ PERCUTANATĂ
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

• Diagnosticul diferențial include toate leziunile renale, fie

chistice, fie solide
• Chistele renale sunt de obicei diagnosticate și descrise
prin ecografie abdominală, necesitând CT doar în cazurile
în care au și conținut solid, neomogen
• Tumorile renale benigne pot fi depistate ecografic în
proporție de până la 15-20%, având de obicei un diametru
<5 cm
• Alte leziuni solide:
• Tumorile uroteliale ale sistemului colector renal
• Abcesele renale
• Diseminările tumorale secundare din limfom sau alte
afecțiuni maligne
• Malformațiile arterio-venoase
CLASIFICAREA BOSNIAK A CHISTELOR RENALE
TRATAMENTUL CANCERULUI RENAL

(NCCN Guidelines on Kidney Cancer, 2020)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL

• Procedura chirugicală de elecție: nefrectomia radicală

• Scopul acesteia: îndepărtarea tumorii în întregime, împreună
cu o cantitate semnificativă de țesut sănătos, situat în jurul
acesteia
• Abordul chirurgical: depinde de experiența chirurgului
• Deschis: incizie toraco-abdominală, subcostală, sau lombară
• Laparoscopic
• Asistat robotic
• După disecția vaselor renale, acestea se ligaturează și secționează
• Apoi rinichiul este extras în bloc, împreună cu grăsimea perirenală
(fascia lui Gerota)
NEFRECTOMIA RADICALĂ
NEFRECTOMIA RADICALĂ
NEFRECTOMIA RADICALĂ
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL
• Limfadenectomia regională are la ora actuală un rol
controversat
• Nu modifică în mod semnificativ rata recurenței
și supraviețuirea
• În cazurile cu invazie tumorală (tromb) la nivelul venei
renale și chiar a venei cave, intervenția devine mai
dificilă, impunând extragerea trombului vascular
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CONSERVATOR

• În ultimii 20 de ani, conceptul de “nephron-sparing

surgery” a luat o amploare tot mai mare
• Indicațiile clasice pentru o intervenție conservatorie:
• Absolute: tumoră pe rinichi unic congenital,
chirurgical sau funcțional, pacienții cu tumoră renală
bilaterală
• Relative sau “de elecție”: tumorile renale de mici
dimensiuni (<4 cm), situate la suprafața rinichiului
• La ora actuală:
• Chirurgia de tip “nephron sparing” trebuie oferită
tuturor pacienților cu T1 (<7 cm)
• Prognosticul și supraviețuirea sunt egale cu cele ale
pacienților supuși nefrectomiei radicale
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CONSERVATOR

• Principalul avantaj al chirurgiei conservatorii:

• Ameliorarea calității vieții pacienților: cazurile în
care o nefrectomie radicală ar fi fost urmată de
intrarea pacientului în program de hemodializă
cronică
• Menținerea funcției renale prin păstrarea a două
mase renale

• Urmărirea postoperatorie trebuie să fie sistematică,

incluzând toate metodele imagistice disponibile
• Pentru depistarea precoce a unei eventuale recidive
tumorale la nivelul rinichiului operat, sau a unor
diseminări la distanță.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CONSERVATOR

• Nefrectomia parțială / polară

• Îndepărtarea unei porțiuni mai mari din rinichi, cu o
margine de siguranță semnificativă, formată din țesut
renal sănătos, cu sau fără interesarea în rezecție a
sistemului colector pielocaliceal;
• Tumorectomia / enucleerea
• În cazul tumorilor superficiale
• Poate fi multiplă, în unele situații cu localizare strict la
suprafață;
• Rezecția de tip “wedge”
• Pentru tumori situate mai în profunzime
• Se face împreună cu o zonă de țesut renal sănătos
mai mai groasă decât în cazul tumorectomiei
IDENTIFICAREA/ANCORAREA PEDICOLULUI
CLAMPAREA VASELOR RENALE CU REFRIGERATIE
INCIZIA CAPSULEI RENALE
DISECȚIA TUMORII
HEMOSTAZA PRIN SUTURĂ ÎN 2 STRATURI
WEDGE RESECTION
TUMORECTOMIA / ENUCLEEREA
 NEFRECTOMIA PARȚIALĂ
ASISTATĂ ROBOTIC

71
 TERAPIA FOCALĂ A CANCERULUI RENAL

• Terapia focală se adresează tumorilor renale unice sau multiple, de

mici dimensiuni

• Crioablația renală
• Utilizează azot lichid pentru distrugerea
tumorii
• Abordul percutanat sau laparoscopic
• Sub control ecografic/CT/RMN în timp real

• Ablația cu radiofrecvență sau cu

unde ultrasonice de înaltă intensitate
(HIFU)
• Metode de terapie focală bine puse la punct
• Rezultate promițătoare din punct de vedere
oncologic
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ÎN TUMORILE RENALE DEPĂȘITE

• Indicații:
• Tumori renale depășite, cu invazia țesuturilor
învecinate, bloc adenopatic, sau metastaze la distanță
• Nefrectomia cu îndepărtarea cât mai completă a tumorii
(chirurgia citoreductivă)
• Efect benefic direct: remisia hematuriei, reducerea
compresiunii pe organele învecinate
• Efect indirect: ameliorează supraviețuirea pacienților
supuși ulterior unei terapii sistemice
• Leziunile metastatice izolate (pulmonare) se pretează la
o rezolvare chirurgicală
• Rezecția efectuată de chirurgii toracici crește șansele
de supraviețuire la 5 ani cu peste 25%
TERAPII ADJUVANTE

• Radioterapia
• Tradițional, se considera că e tumoră radiorezistentă
• Radioterapia poate fi utilizată ca metodă paliativă, la
pacienții cu diseminări metastatice osoase
• Reducerea simptomelor dureroase
• Iradierea localizată cu doze mari: studii recente ce
repun în discuție eficiența radioterapiei

• Imunoterapia clasică
• S-au utilizat interferonul-alfa și interleukina-2,
singure sau în combinație
• Rata de răspuns: 15-20%
• Supraviețuirea medie a crescut cu doar 2,5-5 luni
NOI TERAPII
 INHIBITORII DE TIROZIN-KINAZĂ
• În ultimii 15 ani, s-au obținut
progrese semnificative în
tratamentul carcinomului
renal cu celule clare
metastazat

• Inhibitorii de tirozin-kinază
• Inhibă receptorii pentru
factorul de creștere
vascular endotelial
(VEGF) și pentru factorul
de creștere derivat
trombocitar (PDGF)
• Blochează angiogeneza
și creșterea tumorală
 INHIBITORII DE TIROZIN-KINAZĂ
• Sunitinib, axitinib:
• Administrare orală
• Pot induce un răspuns
favorabil cu o durată
medie de 8-12 luni
• Supraviețuire fără
progresie tumorală: 6-8
luni
• Cresc supraviețuirea
generală în medie cu
peste 2 ani
• Efecte adverse:
• Diaree, erupții cutanate
(sindromul mână-picior)
• Pot fi în general
depășite prin reducerea
temporară a dozelor
terapeutice
 ALTERNATIVE DE TRATAMENT

• Temsirolimus, Everolimus
• Analogi de Rapamicină
• Inhibitori de mTOR, o kinază implicată în angiogeneză
• Sunt utilizați în general ca un tratament de linia a doua, după
eșecul inhibitorilor de tirozin-kinază
• Cresc supraviețuirea pacienților cu 4 luni

• Imunoterapia cu anticorpi monoclonali:

• Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab
• Pot încetini evoluția bolii, ameliorând supraviețuirea medie cu
peste un an
 ALGORITM DE TRATAMENT

LINIA I

LINIA A II-A
MODELE PROGNOSTICE

• Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

• Factori de prognostic:
• Interval <1 an de la diagnostic la tratament sistemic
• Indice de performanță Karnofsky <80%
• LDH > 1,5 x VN
• Calciu seric > VN
• Hemoglobina < VN

• Grupe de prognostic:
• Risc scăzut: fără factori de prognostic
• Risc intermediar: 1-2 factori de prognostic
• Risc crescut: ≥ 3 factori de prognostic
MODELE PROGNOSTICE

• International Metastatic Renal Cell Carcinoma

Database Consortium (IMDC)

• Factori de prognostic:
• Interval <1 an de la diagnostic la tratament sistemic
• Indice de performanță Karnofsky <80%
• Hemoglobina < VN (<12 g/dl)
• Calciu seric > VN
• Neutrofile > VN
• Trombocite > VN

• Grupe de prognostic:
• Risc favorabil: fără factori de prognostic
• Risc intermediar: 1-2 factori de prognostic
• Risc crescut: 3-6 factori de prognostic
PROGNOSTIC

• În tumorile depistate în stadii inițiale (stadiul I-II):

supraviețuirea la 5 ani este > 80%
(după nefrectomie radicală + urmărire postoperatorie)

• În stadiul III: supraviețuirea la 5 ani este > 50%

• În tumorile renale metastazate: după introducerea

noilor terapii, supraviețuirea la 5 ani poate să ajungă
la 30-35%
PROGNOSTIC TUMORI METASTAZATE
URMĂRIREA POSTOPERATORIE
• Protocol de follow-up al pacienților cu carcinom renal
operat:
Pacienţi cu risc scăzut
(pT1a N0 M0 F1-2)
Pacienţi cu risc intermediar
(pT1b-2 N0 M0 / pT1a N0 M0 F3-4)
Pacienţi cu risc înalt
(pT3-4 N1-2 M0)
Pacienţi cu metastaze
Urmărire clinică, ecografie la 6 luni, CT
torace + abdomen la un an, apoi o dată
la 2 ani
Urmărire clinică, CT torace+abdomen
la fiecare 6 luni, după 2 ani: CT torace
+ abdomen o dată la 2 ani
Urmărire clinică intensivă, cu CT torace
+ abdomen la fiecare 6 luni (2 ani),
apoi anual (până la 5 ani)
Urmărire individualizată (studii clinice)
(EAU Guidelines, 2020)