TUMORILE RENALE

& UROTELIALE

CLINICA DE UROLOGIE IAŞI – 2020

 TUMORILE RENALE
 2-3% din cancerele adultului; B:F = 3:2
 “the most lethal of the urologic cancers”
Etiologia
 factori de risc: fumatul (2×), obezitate, HTA, IRC (hemodializă)
 expunerea profesională îndelungată (cadmiu, azbest, produse
petroliere)
 transmitere ereditară – sindromul von Hippel-Lindau (hemangio-
blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale
bilaterale etc.) – inactivarea genei supresoare (3p25-26)
Anatomie patologică
 se dezvoltă din epiteliul tubilor contorţi proximali
 apare iniţial în corticală, apoi creşte progresiv în toate direcţiile
 TUMORILE RENALE
 secţiune – mozaic: galben-şofran,
plaje hemoragice, roşii sau brune,
arii de necroză, zone chistice sau
gelatinoase, calcificări
 invadează cavităţile pielo-calice-
ale şi venele intrarenale  VR 
tromb venos (ţesut neoplazic şi
sânge coagulat)  VCI  inima (d)
 extern  structuri anatomice ve-
cine: grăsimea perirenală, glanda
suprarenală, colon, pancreas etc.
 extensia CR: propagare directă, pe
cale venoasă, specifică, şi pe cale
limfatică
 adenopatii regionale: pediculare, juxtaaortice sau paracave
TUMORILE RENALE
 TUMORILE RENALE
 metastaze: plămân, sistem osos,
ganglioni limfatici, ficat, creier,
suprarenală, rinichi
 microscopic: carcinom cu celule
clare (80%), celule cromofile (15%)
celule cromofobe (4%) şi celule
sarcomatoide (1%); majoritar este
carcinomul de tip mixt
 gradul de diferenţiere celulară:
gradul nuclear Fuhrman (1-4) – dimensiunile nucleilor,
neregularităţile membranei nucleare, prezenţa sau absenţa
nucleolilor
 clasificarea WHO/ISUP (1-4) – gradul 4 – diferentiere
sarcomatoida
 TUMORILE RENALE
Clasificare stadială
 importantă pentru alegerea tratamentului adecvat şi pentru
evaluarea prognosticului
 stadializarea clinică se bazează pe examen clinic, US, TC sau IRM,
radiografie sau TC toracică, scintigrafie osoasă
 T1 – tumoare ≤ 7cm, limitată la rinichi T2 – tumoare > 7cm,
limitată la rinichi T3 – tumoarea se extinde în venele mari sau în
glanda suprarenală sau în ţesutul celulo-grăsos, dar nu depăşeşte
fascia Gerota (T3a – tumoarea invadează VR sau ţesutul celulo-
grăsos perirenal T3b – tumoarea se extinde în VCI subdiafrag-
matică T3c – tumoarea se extinde în VCI supradiafragmatică) T4 –
tumoarea se extinde dincolo de fascia Gerota
 N0 – nu există metastaze ganglionare N1 – metastază în ganglion
limfatic regional
 TUMORILE RENALE
 M0 – fără metastaze M1 – metastaze la distanţă prezente
Tablou clinic
 triada clasică: hematurie, durere şi nefromegalie
 hematurie (60%) – macroscopică, totală, spontană şi capricioasă,
uneori abundentă
 durere – surdă şi permanentă; colică nefretică  obstrucţia
ureterului prin cheaguri
 nefromegalie
 varicocel  obstrucţie venoasă (vena renală stângă sau vena
cavă) prin tromb neoplazic
 sindrom paraneoplazic
 poliglobulie (3-10%)  secreţie în exces de eritropoietină
 anemie  hematurie, metastaze ale măduvei
hematoformatoare
 TUMORILE RENALE
 HTA (< 40%)  secreţia excesivă de renină
 febra (4-12%) prelungită, în platou (38,5-39°C)  eliberarea
de substanţe pirogene
 disfuncţie hepatică (Stauffer): hepatomegalie
nonmetastatică,  fosfatazei alcaline, bilirubinei şi γ-
globulinei, hipoalbuminemie şi timp de protrombină prelungit
 hipercalcemie (3-13%)  substanţă parathormon-like sau
secundară metastazelor osoase osteolitice
 alte substanţe biologic active : enteroglucagon (enteropatia
proteică), ACTH (sindrom Cushing), insulină (hipoglicemie),
gonadotrofine (ginecomastie şi diminuarea libidoului) etc.
 metastaze: dispnee şi tuse, fracturi patologice etc.
 incidentaloame (> 50%) – prin US, TC, deseori în stadiu iniţial,
terapeutic util
 TUMORILE RENALE
Explorare paraclinică
 US – formaţiune echodensă, relativ neomogenă; invazia unor
structuri anatomice vecine, eventuala adenopatie
 TC – metoda de elecţie: masă tumorală solidă, cu structură
neomogenă; localizarea şi dimensiunile tumorii (stadiere); cu
substanţă de contrast, densitatea tumorii, neuniformă, se
accentuează (< parenchimul normal); invazia structurilor
anatomice vecine (grăsime perirenală, suprarenală, colon, ficat,
perete lombar etc.), interesarea venelor mari (vena renală, cavă),
a ganglionilor limfatici şi a unor metastaze (pulmon, creier)
 RRVS: deformări ale conturului renal, nefromegalie, calcificări în
aria renală, ştergerea umbrei psoasului, osteoliză (metastaze)
 UIV: leziune care „ocupă loc în spaţiul renal” – modificări
pielocaliceale (refulări de calice, alungiri, dezorientări, amputaţii
sau lacune); extrem de rar mutism urografic (distrucţie neoplazică
a întregului parenchim renal, obstrucţie completă a venei renale)
TUMORILE RENALE
TUMORILE RENALE
 TUMORILE RENALE
 IRM – informaţii mai bune asupra
extensiei venoase, mai ales la
nivelul venei cave; informaţii
suplimentare prin angioRM)
 angiografia – utilă pentru o
eventuală nefrectomie parţială
 biopsia renală ghidată US sau TC –
utilă în dileme de diagnostic,
evitându-se o nefrectomie inutilă
şi favorizând alegerea unui
tratament conservator (chimio-
terapie, etc): masă chistică
complexă, tumoră solidă < 2cm, tumoră secundară, limfom etc.
 alte explorări: ecocardiografie (extensia trombusului din VCI);
radiografii osoase (osteoliză) sau, mai bine, scintigrafie osoasă
(imagini hiperfixatoare de izotop)
 TUMORILE RENALE
Examenele de laborator – evaluarea unui posibil sindrom
paraneoplazic sau a terenului
Diagnosticul diferenţial
 tumorile benigne (adenom,
oncocitom) – rare, dimensiuni
reduse (< 2 cm), asimptomatice,
descoperite incidental prin US; în
angiomiolipom, diagnosticul e
sugerat de componenta grăsoasă
importantă (–20~–80 UH);
tumorile asimptomatice < 4 cm
 expectativă şi control US bianual; tumorile simptomatice
[hematoame, durere lombară, hemoragie retroperitoneală (sdr.
Wunderlich)] sau > 4 cm  nefrectomie parţială sau embolizare
arterială
TUMORILE RENALE
 TUMORILE RENALE
 Chistul solitar renal – US (transsonică, bine delimitată); calcificări,
chist multilocular, hematurie  TC sau chistografie prin puncţie
echoghidată (carcinom dezvoltat din peretele chistului!)
 Abcesul renal – febră, dureri lombare şi leucocitoză; stafilococie
cutanată în antecedentele recente.
 Tuberculomul – calcificări pe RRVS; modificări ureteropielocalice-
ale la UIV, piuria acidă amicrobiană şi identificarea BK în urină
 Limfomul renal (hodgkinian sau non-hodgkinian), carcinomul
tranziţional pielo-caliceal cu invazie secundară a parenchimului
renal, cancerele glandei suprarenale şi tumorile renale secundare
(plămîn, sân, stomac, rinichi)  TC
 Sarcoamele primitive ale rinichiului – rare (1-3%), pentru stadiul
localizat  nefrectomia radicală
 TUMORILE RENALE
Tratament
 depinde de stadiul bolii
 CR localizat (T1-2N0M0)
 nefrectomie radicală (exereza în bloc a rinichiului, a fasciei Gerota şi a
suprarenalei ipsilaterale după prealabilă ligatură a arterei şi venei renale)
 nefrectomia parţială (polară) sau rezecţia tumorii – tumorile T1a (<
4 cm), CR pe rinichi unic sau bilateral sincron (2-3%), sindrom von Hippel
Lindau
 nefrectomia radicală laparoscopică
 extensia în vena renală (20%) sau în vena cavă (10%)  extragerea
trombului
 CR local avansat  nefrectomie paleativă
 CR diseminat (M+) (30%) – utilitatea nefrectomiei este controversată;
eficacitatea redusă a altor modalităţi terapeutice [radioterapie,
hormonoterapie, chimioterapie, imunoterapie (interferon,
interleukină-2 etc.)]
TUMORILE RENALE
 TUMORILE RENALE
 inhibitori de angiogeneză
 urmărirea clinică a pacienţilor
după tratament chirurgical
pentru depistarea precoce a
recidivei locale sau a meta-
stazelor  exereza unei
metastaze pulmonare sau a
recidivei locale, eventual
imunoterapie sau radioterapie.
Controlul periodic (la 6 luni în
primii 3 ani, apoi anual):
examen clinic, Rgf. toracică,
US a rinichiului controlateral şi
a lombei operate, fosfataza
alcalină, eventual TC şi scintigrafie osoasă
 TUMORILE UROTELIALE
 origine – uroteliu (epiteliul de tip tranziţional)
 96% – vezica urinară; B:F = 3-4:1; incidenţa maximă – decadele 5-7
Etiopatogenie
 agenţi cu rol în iniţierea şi promovarea procesului neoplazic
 fumatul  nitrosamine, α- şi β-naftilamina
 expunerea profesională îndelungată – industrie (coloranţi, chimică,
cauciuc, petrol, pielărie, textile, mase plastice, aluminiu, tipografică)
 benzidina, β-naftilamina, 4-aminodifenil, auramina etc.
 bilharzioza (Schistosoma haematobium) – Africa (Egipt), Orientul
Mijlociu
 IU cronică, sonde uretrale pe termen lung (vezica neurogenă), litiaza
vezicală
 ciclofosfamida (Cytoxan), analgetice (fenacetină, acetaminofen,
aspirină)
 iradierea pelvisului (tumori genitale)
 TUMORILE UROTELIALE
 eliminare urinară de nitriţi şi nitraţi (origine endogenă, apa de
fântână)
 contactul prelungit al agenţilor cancerigeni cu uroteliul 
incidenţa  a TV
 obstacole subvezicale (HBP)  stază urinară  incidenţa  la B
 iniţiator (sau metabolit)  alterarea ADN-ului celular  celulă
malignă
 promotori  proliferarea acestora
 cancerul poate rămâne superficial sau poate progresa spre
infiltraţie (musculară, structuri anatomice vecine) şi metastazare
 policronotopism (multicentricitate în timp şi spaţiu) – diateză
neoplazică panurotelială
TUMORILE UROTELIALE
 TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE VEZICALE
 primul loc între cancerele urologice
Anatomie patologică
 neoplasme epiteliale (98%)
 macroscopic: pediculat, sesil, infiltrant
 histopatologic:
 papilom (2%) – benign, dar recidiva şi progresia sunt posibile
 carcinom tranziţional (90%)
clasificarea histologică UICC (1997) – 4 grade: G1 bine diferenţiat; G2 moderat
diferenţiat; G3-4 slab diferenţiat / nediferenţiat
carcinomul in situ (CIS) – carcinom tranziţional G3, limitat la uroteliu; risc
mare de recidivă şi progresie!
 carcinoamele netranziţionale: carcinomul epidermoid (3-5%),
adenocarcinomul (< 2%), carcinomul nediferenţiat, carcinomul
mixt (tranziţional + epidermoid)
 tumori foarte rare: carcinosarcom, melanom, limfom,
hemangiom, tumori secundare
 TUMORILE UROTELIALE
 invazia locală – extensie directă: lateral ( mucoasa învecinată), în
profunzime ( submucoasă, musculară, structuri anatomice
vecine – prostată, uter, vagin, uretere, rect şi sigmoid)
 diseminarea la distanţă  ganglionii limfatici regionali (pelvini,
sub bifurcaţia arterelor iliace primitive) şi extraregionali
 ficat, plamân, oase, suprarenală etc.
Stadializare (TNM)
 Ta – carcinom papilar neinvaziv; Tis –
T2a T2b carcinom in situ; T1 – invadează ţesutul
T1
T3b
conjunctiv subepitelial; T2 – invadează
Ta
muşchiul (T2a – superficial; T2b – pro-fund);
T4b T4a
T3 – invadează ţesutul perivezical (T3a –
microscopic; T3b – macroscopică); T4 –
invadează structuri anatomice vecine (T4a –
prostată, uter, vagin; T4b – perete pelvin,
perete abdominal)
 TUMORILE UROTELIALE
 N1 – 1 ggl < 2 cm; N2 – 1 ggl 2-5 cm sau
adenopatii multiple < 5 cm; N3 – ggl >
5cm; M1 – metastaze prezente
 stadializarea patologică (pTNM)
 clasificare: tumori superficiale (Tis, Ta, T1), tumori infiltrative sau
invazive (T2, T3, T4)
Tablou clinic
 hematuria macroscopică (85-90%) – spontană şi capricioasă, deseori
abundentă, intermitentă, cu accentuare terminală
 rar, simptome iritative: polakiurie, imperiozitate micţională, dureri
micţionale
 disurie – în hematuriile abundente cu formare de cheaguri sau, mai
frecvent, tumorile situate la col  retenţie completă de urină
 TUMORILE UROTELIALE
 semne de boală avansată: dureri lombare (obstrucţie ureterală sau
extensie limfoganglionară retroperitoneală), dureri osoase
(metastaze)
 examenul digital rectal (EDR) sau vaginal combinat cu palpare
hipogastrică, sub anestezie (examinare bimanuală):
 tumoră palpabilă în interiorul vezicii, mobilă, fără infiltrare a
peretelui vezical;
 infiltraţie dură a peretelui vezical, eventual cu extensie
perivezicală care reduce mobilitatea organului şi-l fixează la
pereţii pelvisului
 hematuria provocată (după examenul bimanual)
 nefromegalia (obstrucţie ureterală), hepatomegalie metastatică sau
adenopatie supraclaviculară
TUMORILE UROTELIALE
 TUMORILE UROTELIALE
Diagnostic pozitiv
 US abdominală – formaţiune echodensă în cavitatea vezicală
[dimensiuni, număr, localizare, invazia peretelui vezical (perete
intens echogen întrerupt de ţesut tumoral cu ecogenitate )]; poate
evidenţia UHN secundară sau tumoră urotelială înaltă
 UIV – imagine lacunară sau defect de umplere; în tumorile
infiltrative – rigiditatea şi lipsa de expansiune a unui segment al
peretelui vezical; răsunetul înalt (UHN, rinichi mut); lacună pielică,
caliceală sau ureterală
 cistoscopia – localizare, număr, tip, caracter superficial sau
infiltrativ al tumorii; sub rahianestezie, după examinare bimanuală;
apoi rezecţia tumorii, inclusiv baza de inserţie; fragmentele rezecate
 examen histopatologic
 TUMORILE UROTELIALE
 TC şi IRM – stadializarea corectă
(extensia invaziei în peretele vezical,
detecţia adenopatiei neoplazice) 
tratament adecvat
 TUMORILE UROTELIALE
 Rgf toracică sau TC toracică şi scintigrafie osoasă – detectarea
metastazelor pulmonare sau osoase
Tratament
 Tumori superficiale (Ta, T1)  rezecţie endoscopică (TUR)
 risc de recidivă (60-80%)  instilaţii endovezicale cu BCG
(imunoterapie) sau citostatice (Mitomicina C, Doxorubicina,
Gemcitabina)
 control cistoscopic periodic (3 luni)
 recidiva tumorală  TUR
 progresia spre alt stadiu (invazia muscularei) sau grad histologic
 conduită terapeutică mai agresivă (cistectomie radicală)
TUMORILE UROTELIALE
 TUMORILE UROTELIALE
 Tumori infiltrative în musculară (T2-3N0M0)  cistectomie radicală
(B: vezică, prostată, vezicule seminale; F: vezica, uretră, uterul,
anexele, 1/3 superioară a vaginului)
 limfadenectomia şi examenul histopatologic extemporaneu
preced şi decid eventuala exereză
 derivaţie urinară (ureterostomie cutanată directă sau
transileală; ureterosigmoidostomie; implantarea ureterelor în
rezervoare intestinale de joasă presiune anastomozate la piele
sau la uretră)
 în anumite cazuri (N+, extensie tumorală extravezicală, invazie
vasculară)  chimioterapie adjuvantă
 tumori infiltrative mici, solitare, localizate spre dom sau într-un
diverticul (5-10%)  cistectomie parţială
 TUMORILE UROTELIALE
 dacă cistectomia este contraindicată (tare organice) sau nu este
acceptată  RxT (50-70 cGy, 5-8 săpt)
 strategie de conservare a vezicii  TUR agresivă, urmată de CxT
sistemică ± RxT externă; în caz de răspuns negativ  cistectomie
 boala metastatică (N+, M+)  CxT sistemică: M-VAC (Metotrexat,
Vinblastină, Adriamicină şi Cisplatin) sau GC (Gemcitabin,
Cisplatin)
 TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE PIELO-CALICEALE ŞI URETERALE
 relativ rare; pielo-caliceale:ureterale = 3:1
 bilaterală (sincronă sau metacronă) – foarte rară (2 –5%)

Anatomie patologică
 macroscopic – papilare pediculate, papilare sesile, infiltrative
 microscopic – carcinom tranziţional (90%); grade de diferenţiere
celulară: bine diferenţiat (G1), moderat diferenţiat
(G2), slab diferenţiat sau nediferenţiat (G3-4)
– papilom
– carcinom epidermoid (0,7-7%) şi adenocarcinom
(<1%) – asociate deobicei cu litiaza şi obstrucţia de
durată
 TUMORILE UROTELIALE
 extensia locală – în profunzime, prin invazia peretelui pielo-caliceal
sau ureteral, apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal,
grăsime perirenală sau periureterală, etc); pentru tumorile papilare
– însămânţarea mucoasă distală (grefe de celule neoplazice
vehiculate de fluxul urinar)
 diseminarea la distanţă – preferenţial limfatică; venoasă (vena
renală  vena cavă); metastaze – plămân, ficat, oase etc.
Stadiere (TNM)
 Ta – carcinom papilar neinvaziv (limitat la mucoasă); T1 – invadează
submucoasa; T2 – invadează stratul muscular; T3 – invadează
grăsimea peripielică sau parenchimul renal (bazinet) sau grasimea
periureterala (ureter); T4 – invadează organe vecine sau,
transparenchimatos, grăsimea perirenală
 N1 – 1 ggl ≤ 2 cm; N2 – ggl multipli, 2-5 cm; N3 – ggl > 5 cm
 M1 – metastaze prezente
 TUMORILE UROTELIALE
Tablou clinic
 hematurie macroscopică, totală (70–90%), mai frecventă în tumorile
papilare
 durere lombară sau în flanc (obstrucţia ureterală prin cheaguri sau
tumoră sau invazie neoplazică loco-regională)
 nefromegalie (hidronefroză sau tumoră voluminoasă)
 anorexie, scădere ponderală, paloare, astenie
 adenopatie supraclaviculară sau inghinală, hepatomegalie

Diagnostic
 UIV: defect de umplere sau lacună neomogenă şi neregulat
conturată, HN sau UHN (obstrucţie ureterală), rinichi mut (obstrucţie
tumorală completă sau, mai rar, invazie tumorală a întregului
parenchim renal)
TUMORILE UROTELIALE
 TUMORILE UROTELIALE
 US – imagine ecodensă, U(HN); utilă în
evaluarea rinichiului mut şi
diferenţierea de un calcul
radiotransparent; identifică extensia
limfo-ganglionară sau metastaze
viscerale
 UPR – necesară, mai ales în tumorile
ureterale sau în RMU – lacuna sub
formă de cupă sau stenoza ureterală
prin tumoră de tip infiltrativ
 TC sau IRM – evaluarea extensiei loco-
regionale (parenchim renal,
adenopatie) sau la distanţă (metastaze
hepatice, osoase)
 TUMORILE UROTELIALE
 Ureteropieloscopia retrogradă (transuretrală) sau anterogradă
(percutanată) – identifică cert tumora, permite biopsia, rezecţia
completă, electrocoagularea sau vaporizarea cu laser a unei
tumori mici superficiale
Diagnostic diferenţial
 cancerul renal parenchimatos cu invazie pielo-caliceală – TC
 stenoza ureterală TBC – piurie amicrobiană acidă, eventual BK
prezent în urină, modificări urografice sugestive
 litiază radiotransparentă – cristale de acid uric şi uraţi în
sedimentul urinar, pH urinar acid, imagine hiperechogenă cu con
de umbră, la US
 TUMORILE UROTELIALE
Tratament
 în funcţie de stadiul, gradul, localizarea şi multiplicitatea tumorilor
pielice şi ureterale şi starea morfofuncţională a rinichiului opus
(UIV)
 nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică –
tratamentul chirurgical standard
 ureterectomia segmentară cu reimplantare ureterovezicală –
tumorile ureterale distale
 rezecţia tumorii, endoscopică sau prin operaţie deschisă – indicaţie
absolută în tumorile uroteliale înalte bilaterale sau pe rinichi unic
 rezecţia, electrocoagularea sau vaporizarea endoscopică a unei
tumori superficiale unice
 TUMORILE UROTELIALE
 probabilitatea recidivelor după tratament conservator (15-42%)
 monitorizare atentă şi profilaxie prin instilaţii endoureterale
(BCG, Mitomicin C)
 iradierea postoperatorie  prevenirea recidivei locale şi
ameliorarea supravieţuirii la pacienţii cu tumori infiltrative (T2-4)
 chimioterapia  pacienţi cu carcinoame tranziţionale în stadiu
metastatic (M+) – combinaţii bazate pe cisplatin (M-VAC)