CANCERUL TIROIDIAN (CT)

Epidemiologie – este cea mai frecventă leziune neoplazică a glandelor endocrine.

Incidenţa maximă se întâlnește în decadele 5-6 de viață. Raportul femei/bărbaţi este de 2,6-3/1.
Etiopatogenia – a) Rolul radiaţiilor ionizante – expunerea în copilărie a capului şi a
regiunii cervicale sau a toracelui la doze mici de radiaţii are un cert efect carcinogenetic tradus
prin apariţia la intervale de 20-40 ani a unor CT. S-a demonstrat o creştere semnificativă a
incidenţei CT la supravieţuitorii bombardamentelor de la Hiroshima, Nagasaky și în urma
catastrofei de la Cernobâl. b) Rolul deficitului iodat şi al distrofiei endemice tireopate în apariţia
CT – datele actuale sunt controversate. c) În apariţia CT au fost invocate unele dezordini
metabolice congenitale. d) Factorii genetici sunt consideraţi determinanţi în apariţia unor CT
familiale transmise sub formă autosomal dominantă. e) Rolul TSH – în condiţii experimentale a
putut fi demonstrat rolul de promotor al TSH-ului asupra tumorilor produse prin iradiere
externă. f) Factorii de mediu – alimentaţie, apă, sol, infecţii virale.
Clasificare. Stadializare – clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene este bazată pe
originea şi structura histologică și pe gradul de diferenţiere al acestor tumori: 1. Tumori
primitive maligne de origine epitelială – A. Cancere diferenţiate; A1. De origine veziculară –
adenocarcinomul papilar – adenocarcinomul folicular • Cancerele mixte foliculopapilare sunt
considerate de origine papilară. • Carcinoamele cu celule Hurthle sunt considerate un subgrup
al cancerelor foliculare. • Se adaugă CT diferenţiate „fără alte specificări". A2. De origine
parafoliculară - cancerul tiroidian medular (cu celule C); B. Cancere nediferenţiate (anaplazice)
2. Tumori primitive maligne de origine nonepitelială – tumori de origine limfoidă (limfoame
hodgkiniene şi non-hodgkiniene, plasmocitoame); tumori de origine mezenchimală – sarcoame;
alte tumori: teratoame maligne. 3. Tumori tiroidiene secundare (metastatice). 4. Tumori
tiroidiene neclasificabile Stadializarea CT apelează la sistemul TNM cu unele precizări pentru
varietăţile veziculare şi respectiv CT medular. T = tumora primară poate fi solitară sau
multifocală, în ultimul caz cea mai mare determinând încadrarea: Tx = prezenţa tumorii nu
poate fi precizată; To = fără semne de tumora primară; T1 = tumora sub 1 cm, situată strict
intraglandular (CT ocult); T2 = tumora între 1-4 cm limitată la tiroidă; T3 = tumora peste 4 cm
limitată la tiroidă; T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depăşeşte capsula glandulară; N =
adenopatia regională (ganglioni laterocervicali şi mediastinali superiori): Nx = adenopatie
regională neprecizată (neevaluată); No = adenopatie regională absentă (clinic şi
anatomopatologic); N1 = metastaze în ganglionii regionali (clinic şi/sau anatomopatologic); N1a
– în ganglionii ipsilaterali; N2a – bilateral, controlateral, în ganglionii centrali sau mediastinali;
M = metastaze la distanţă: Mx = metastaze neprecizate (neevaluate); Mo = absenţa
metastazelor la distanţă; M1 = prezenţa metastazelor la distanţă. Stadializarea poate şi trebuie
completată postchirurgical după examinarea histopatologică a glandei şi eventualilor ganglioni
extirpaţi.
 Clinică, diagnostic – guşa nodulară aparent izolată, fără sau cu puţine semne asociate,
comportând unul sau mai mulţi noduli, constituie circumstanţa cel mai frecvent întâlnită în
patologia tiroidiană. Anamneza – existenţa în antecedentele familiale a patologiei tiroidiene şi
în special a unui CT medular, CT papilar, iradierea terapeutică sau accidentală; existenţa unei
hipertrofii nodulare vechi ale cărei caractere s-au modificat în ultima perioadă în sensul unei
creşteri rapide de volum, apariţia unor fenomene inflamatorii, compresive sau adenopatii.
Trebuie evaluată o guşă nodulară apărută şi dezvoltată recent pe o tiroidă normală. Este
evocatoare pentru un CT medular instalarea unei simptomatologii care poate asocia diareea,
flushul cervicofacial, creşterile valorilor tensionale. Examinarea clinică propriu-zisă va aprecia
prin inspecţie proeminenţa, dimensiunile aparente şi o eventuală circulaţie colaterală. Palparea
confirmă realitatea guşii, forma, dimensiunile, caracterul uni-, polinodular sau difuz,
consistenţa, mobilitatea spontană şi cu deglutiţia, sensibilitatea. Aceleaşi elemente vor trebui
cercetate şi pentru ariile ganglionare laterocervicale şi mai îndepărtate (ganglioni
supraclaviculari). O serie de elemente clinice sunt considerate semnificative pentru diagnosticul
de malignitate: vârsta tânără de apariţie a unei formaţiuni nodulare, consistenţa dură şi
caracterul neregulat, inegal al suprafeţei nodulului, diminuarea mobilităţii cu aderenţe la
structurile adiacente/muşchi, părţi moi, trahee, laringe, topografia polară superioară ca şi
modificările vocii confirmate de examenul laringoscopic sau alte semne de compresiune
(nervoasă, vasculară, respiratorie, digestivă). În cazurile avansate este vorba de tumori
nodulare sau difuze, extrem de dure, fixe, cu adenopatie laterocervicală sau supraclaviculară
importantă. Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale şi în regiunea otomastoidiană sunt
sugestive pentru diagnosticul de malignitate. În afara formelor nodulare sau difuze CT se mai
poate prezenta iniţial şi sub alte aspecte: Adenopatie precesivă, izolată, latero-cervicală;
Metastază pulmonară, osoasă, cerebrală, hepatică; Guşa cu fenomene inflamatorii: tiroidita cu
evoluţie ondulantă; Forme hiperfuncţionale ale CT; Manifestări paraneoplazice neprecizate
etiologic (sindrom diareic); CT ca metastază a unui cancer visceral (renal, sân).
Examene imagistice – radiologia convenţională evidenţiază evoluţia intratoracică,
metastazele pulmonare sau osoase ale unui CT. Calcifierile intratiroidiene deşi sugestive apar
mai puţin semnificative pentru diagnosticul de CT. Scintigrafia tiroidiană face apel din ce în ce
mai puţin la izotopii clasici (131I, 123I) recurgând la techneţium 99m, thalium 201, iar pentru
diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcaţi cu indium 111. Imaginea standard
de nodul rece a priori suspectă de CT, dar comună şi altei patologii benigne, apare actualmente
insuficientă dacă este considerată izolat pentru indicaţia operatorie de rutină. Ultrasonografia,
deşi diferențiază leziunile benigne de cele maligne, completează şi amplifică înţelegerea
structurilor normale şi patologice ale glandei. Explorarea distinge leziunile solide de cele chistice
sau cu structură mixtă, precizează multinodularitatea inaparentă clinic, dimensiunile şi
modificările de volum ale leziunii şi ale structurilor anatomice adiacente. Ecografia poate ghida
puncţia biopsie, iar în supravegherea postterapeutică semnalează apariţia recidivelor.
Tomografia computerizată şi RMN apar utile în stabilirea volumului, rapoartelor şi extensiei
tumorale, precizând prezenţa şi importanţa adenopatiilor laterocervicale şi mediastinale.
Examinările morfologice – joacă un rol decisiv în diagnosticul şi tratamentul CT –
preoperator în depistarea cancerului şi formularea indicaţiei chirurgicale cu ajutorul
puncţiei/biopsie, intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignităţii prin biopsie
extemporanee, iar postoperator prin examenul la parafină sau chiar microscopie electronică
precizând tipul şi detaliile histologice, grading-ul tumoral şi furnizând elemente de prognostic.
Puncţia biopsie cu ac subţire (PBAS) sau cu ac gros cu sau fără aspiraţie ori prin tăiere,
reprezintă o explorare de rutină în algoritmul diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de
malignitate în patologia tiroidei şi este esenţială în formularea indicaţiei chirurgicale. Practicată
ambulator fără sau cu minimă anestezie, ecoghidată, practic lipsită de incidente sau complicaţii,
tehnica permite o evaluare citologică a frotiului recoltat. Rezultatele frotiului citologic sunt
apreciate în 4 categorii: puncţia albă – fără valoare diagnostică, leziuni cert benigne, leziuni
suspecte şi leziuni formal maligne. În ultimele 2 categorii actul chirurgical – completat de
biopsia extemporanee – apare obligatoriu. Puncţia biopsie oferă rezultate exacte în CT papilare,
medulare, anaplazice şi în leziunile metastatice şi limfoame. Marea limită a explorării este
imposibilitatea de a preciza caracterul benign sau malign al leziunilor foliculare şi
oncocitoamelor low grade. Imposibil de detectat sunt şi cancerele oculte, dificultăţi ridicând şi
diagnosticul diferenţial al tiroiditelor limfocitare cronice. Citopuncţia reduce numărul
intervenţiilor pentru noduli benigni, crescând în acelaşi timp numărul leziunilor maligne
operate, constituind astfel investigaţia princeps în patologia tiroidiană, modificând algoritmul
diagnostic consacrat de explorarea scintigrafică. Biopsia extemporanee (BE) este indicată în
orice leziune tiroidiană (nodulară) în care examinările clinice şi paraclinice anterioare nu au
putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. BE este necesară în toate cazurile în care
PB nu poate fi executată sau este îndoielnică ori suspectă ca şi în situaţia identificării
intraoperatorii a unor noduli nediagnosticaţi înainte de actul chirurgical. BE se confruntă cu mai
multe posibilităţi – leziuni cert benigne sau cert maligne (în care exereza va fi adaptată
histologiei tumorii) şi leziuni în care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori veziculare).
Metode de diagnostic biologic – dozările TSH şi ale hormonilor tiroidieni obiectivează
statusul funcţional al glandei şi postoperator verifică eficienţa terapiei complementare
hormonale şi prin iradiere metabolică. Pentru CT medular măsurarea radioimunologică a
calcitoninei plasmatice (titru normal 1 ng/ml) confirmă diagnosticul chiar în etapele infraclinice
când poate fi necesară stimularea cu pentagastrină sau calciu şi realizează o urmărire obiectivă
posterapeutică, orice creştere a nivelului acestui marker indicând formal existenţa unei recidive
sau metastaze. Măsurarea antigenului carcinoembrionar contribuie la confirmarea
diagnosticului. Determinarea tireoglobulinei pare să capete, pentru varietăţile foliculare de CT
rolul unui marker tumoral extrem de important în dispensarizarea bolnavilor operaţi, creşterile
acestuia semnalând recidiva bolii.
 Forme anatomo-clinice - Cancerul tiroidian papilar – cea mai puţin agresivă tumoră
tiroidiană; are o frecvenţă maximă între 30-50 ani. Anatomopatologic – variază în dimensiuni de
la leziuni microscopice care pot fi descoperite doar după examinări meticuloase ale glandei
extirpate până la forme voluminoase care depăşesc capsula şi invadează structurile anatomice
vecine. Leziunea apare ca un nodul cu caractere clinice banale, ferm, nedureros, mobil, cu
evoluţie lentă întinsă pe ani, cu invazie locală şi în ganglionii limfatici cervicali. Adenopatia
cervicală precesivă poate atrage atenţia asupra unei tumori papilare nepalpabile sau chiar
oculte. Metastazele pot apare în ganglioni, plămâni, oase, creier şi ţesuturile moi. Microscopic
tumorile sunt constituite din formaţiuni papilare – axe conjunctivo-vasculare arborescente
tapisate de celule tumorale de diverse dimensiuni, asociate cu vezicule tapisate cu celule de
acelaşi tip posedând nuclei crenelaţi, fisuraţi, cu centrul mai clar. Se adaugă plaje trabeculare
sau de metaplazie malpighiană, calcosferite şi stromă fibroasă. Forme particulare: CT papilar de
arhitectură veziculară, fiind o tumoră papilară alcătuită aproape exclusiv din vezicule posedând
nuclei de tip papilar. Se identifică varietăţi încapsulate perfect confundabile cu adenoamele
veziculare şi forme infiltrative de malignitate evidentă. Microcarcinoamele papilare – tumori cu
diametrul sub 1 cm descoperite într-un nodul glandular inocent sau în prezenţa unei adenopatii
laterocervicale banale. Forme oculte – sub 5 mm, descoperite incidental în cazul exerezelor
tiroidiene pentru o altă patologie (guşă, boala Basedow). CT papilar sclerozant difuz cuprinzând
un întreg lob sau toată glanda; hipertrofia tumorală se insinuează între veziculele normale şi se
asociază metaplazia malpighiană, hiperplazia limfoidă, prezenţa de calcosferite şi emboli
tumorali. CT papilar cu celule înalte, varietate tumorală apărând în jurul vârstei de 50 ani,
caracterizată prin metastazare ganglionară mai frecventă şi tendinţă la recidivă locală. CT
papilar cu celule cilindrice, varietate excepţională cu aspect microscopic evocând mai degrabă o
metastază, celulele înalte cu citoplasmă redusă şi nuclei hipercromatici alternând cu zone puţin
diferenţiate. CT papilar cu celule oncocitare, rar semnalate asociază o structură majoritară tipic
papilară cu ţesut folicular trabecular sau compact. Prognosticul CT papilar este apreciat în
ansamblu ca bun, mortalitatea variind între 3-10%.
Carcinomul vezicular (folicular) – al doilea ca frecvenţă, CT vezicular apare mai frecvent
la sexul feminin (raport F/B 2-3/1), interesează cu precădere decadele 5-6, fiind rar menţionat
la copii; tumora este semnalată mai frecvent în zonele de guşă endemică. Se prezintă clinic sub
forma unei guşi cel mai adesea uninodulare, fermă, bine circumscrisă, mobilă, fără adenopatie.
Pe piesa operatorie ea apare unifocală, bine încapsulată, cu o consistenţă cărnoasă, culoare
brun deschisă cu zone fibroase, mase alb-cenuşii înlocuind teritorii mai mari sau mai mici din
glandă. În formele invazive se descrie o creştere rapidă, cu cuprinderea capsulei, sinusurilor
venoase şi extensie vasculară. Metastazarea este preponderent hematogenă, cea limfatică cu
adenopatie fiind rareori menţionată. Determinările secundare cele mai întâlnite sunt în oase şi
plămâni. Sunt deosebite 2 principale varietăţi: forma încapsulată minim invazivă este
macroscopic asemănătoare unui adenom obişnuit, compactă şi de culoare brun-gălbuie pe
secţiune cu remanieri hemoragice, fibroase sau chistice. Diagnosticul anatomopatologic al
acestei forme este dificil, atât la examenul extemporaneu, cât şi la cel la parafină; microscopic
tumorile sunt alcătuite din foliculi săraci în coloid care realizează o structură trabeculară cu
mănunchiuri de celule aparent normale dar ceva mai mari, granulare, eozinofilice; nucleii au un
diametru superior, se observă anizocoria, prezenţa nucleolilor şi mitoze; formele pure sunt rare,
iar malignitatea poate fi afirmată doar pe baza invaziei capsulare sau vasculare; forma înalt
invazivă – mai rar descrisă, prezintă un aspect multinodular, încapsularea descrisă la forma
precedentă dispare, tumora invadând ţesutul glandular înconjurător şi structurile vasculare;
atipiile celulare sunt evidente ca şi importanţa anizocariozei şi mitozelor, toate făcând
diagnosticul evident. Se mai descrie CT vezicular cu celule oncocitare (CT cu celule Hurthle).
Histologic sunt constituite din celule poliedrice de mai mari dimensiuni cu citoplasmă granulară,
bogată în mitocondrii. Nucleii prezintă atipii (nucleoli) şi inegalităţi. Celulele Hurthle prezintă
receptori pentru TSH. Difuziunea locală, multifocalitatea şi metastazele (os, plămân, ganglioni)
sunt mai frecvente conferind acestei varietăţi un prognostic mai grav. CT veziculare puţin
diferenţiate şi insulare reprezintă forme intermediare către formele anaplazice. Prognosticul CT
veziculare în ansamblu este mai grav decât în formele papilare.
Cancerul tiroidian medular – apare sub forma unor observaţii sporadice sau în cadrul a
3 varietăţi familiale cuprinse în sindroamele de neoplazie endocrină multiplă tip II (NEM II), în
care CT medular se asociază cu feocromocitomul şi hiperparatiroidismul. Particularităţile
acestor varietăţi sunt, în afara originii histologice, prezenţa unor markeri tumorali caracteristici
şi – în formele familiale – o transmitere autosomal dominantă. CT medular apare în egală
măsură la ambele sexe de obicei între decadele 4-6. Formele familiale sunt descoperite la copii
datorită investigaţiilor active care se practică membrilor familiilor unui pacient căruia i s-a
diagnosticat un CT medular. Macroscopic tumorile sunt de consistenţă fermă, de culoare
cenuşie, localizare polară sau laterală, bine circumscrise dar nu încapsulate, de regulă unice în
cazurile sporadice şi bilaterale sau multicentrice în cele familiale. Ele metastazează frecvent în
ganglionii laterocervicali şi mediastianali ca şi în plămâni, ficat sau oase. Microscopic tumora
este alcătuită din celule rotunde sau fusiforme, cu nuclei uniformi şi puţine mitoze. Celulele
sunt grupate în insule compacte separate de septuri fibroase. Caracteristic acestor tumori este
prezenţa amiloidului în cantitate variabilă în stromă. Microscopia electronică identifică zonele
minime de amiloid dar şi granulele neurosecretorii caracteristice celulelor parafoliculare
comune de altfel întregului sistem APUD. Tehnicile imunocitochimice identifică în celulele
tumorale prezenţa calcitoninei şi a altor markeri tumorali (antigenul carcinoembrionar, dar şi a
serotoninei, ADH, somatostatinei). Clinic se prezintă iniţial sub forma unei guşi nodulare, unice,
de aparenţă banală, uneori asociată sau chiar precedată de adenopatie latero-cervicală. Dacă
PBAS sau o anchetă familială care impune dozarea calcitoninei şi antigenului carcinoembrionar
nu au fost efectuate, diagnosticul este stabilit de anatomopatolog pe piesa operatorie (examen
extemporaneu sau la parafină). În unele cazuri se adaugă 2 manifestări particulare: flush-ul
cervico-facial şi diareea motorie, care integrate logic, cu prezenţa nodulului tiroidian, sugerează
diagnosticul. Pentru această formă de CT rămâne esențială posibilitatea reală de diagnostic de
certitudine prin dozarea radioimunologică a calcitoninei (valori peste 1 ng/ml), eventual cu
teste de stimulare cu pentagastrină sau calciu care permite un tratament radical precoce.
Markerii tumorali menţionaţi sunt utili şi pentru obiectivarea radicalităţii operatorii, dar mai
ales pentru diagnosticarea unei recidive sau metastaze.
Cancerele tiroidiene anaplazice (nediferenţiate) – sunt tumori care, cu excepţia originii
epiteliale, nu prezintă elemente de diferenţiere celulară, manifestând o malignitate evolutivă
extremă (din momentul apariţiei, supravieţuirea – cu sau fără tratament – nu depăşeşte 6-12
luni). CT anaplazice reprezintă 5-10% din totalul CT, apar la vârste mai înaintate (peste 60 ani),
interesează în egală măsură ambele sexe şi se dezvoltă uneori pe o guşă preexistentă de mulţi
ani sau se pot asocia sau succed unui cancer papilar sau vezicular. Tumorile realizează o masă
difuză, neregulată, compactă, fixă care atinge rapid un volum impresionant invadând ţesuturile
extraglandulare şi determinând multiple fenomene compresive (disfonie, dispnee, tuse,
disfagie) şi dureri locale. Adenopatia laterocervicală şi supraclaviculară sau mediastinală are
aceleaşi caractere clinice ca şi tumora tiroidiană, deseori face corp comun cu aceasta. Se
adaugă prezenţa metastazelor deseori multiple (plămân, os, ficat), o rapidă deteriorare a stării
generale cu pierdere importantă în greutate. Decesul survine rapid prin obstrucţie respiratorie
şi generalizarea cancerului. Histologic sunt descrise 4 varietăţi: tumori cu celule mici, celule
mari (gigante), celule fusiforme şi cu celularitate mixtă. Dimensiunile, rapiditatea extensiei
locale şi imposibilitatea unei exereze chirurgicale sunt elementele care condiţionează scurta
supravieţuire.
Alte tumori maligne tiroidiene – Carcinoame cu diferenţiere malpighiană –
mucoepidermoide simple sau de tip sclerozant cu eozinofilie şi respectiv cu diferenţiere
mucinoasă – adenocarcinoame mucinoase sau cu celule în inel cu pecete. Se adaugă carcinoame
scuamoase şi adenocarcinoame independente sau asociate cu tumori diferenţiate. Tumori de
origine limfoidă – limfoamele tiroidiene sunt reprezentate de localizarea primară a bolii
Hodgkin, formele primitive non-Hodgkiniene de tip histiocitar şi de limfoamele de tip Burkitt cu
metastaze în tubul digestiv. Limfoamele non-Hodgkiniene apar cu o frecvenţă semnificativ
crescută pe terenul unei tiroidite Hashimoto, în special la sexul feminin (raport F/B: 3/1)
începând cu decada a 6-a, ca tumori dure, fixe, voluminoase şi dezvoltare rapidă asociind
fenomene obstructive severe. Tumorile de origine mezenchimală sunt rareori descrise,
majoritatea fiind confundate cu varietăţi sarcomatoide ale CT anaplazic. Sunt menţionate fibro,
lipo, osteo, condrosarcoame şi angiosarcoame de tip hemangioendoteliom malign. Teratoame
maligne câteodată asociate cu sarcina. Tumorile tiroidiene secundare provin în ordine de la
cancere renale cu celule clare, tumori mamare, pulmonare, ovariene, melanoame maligne ca şi
extensia locală a unor cancere faringolaringiene sau ale esofagului superior, paratiroidiene sau
ale tractului tireoglos.
 Tratamentul cancerului tiroidian – principala componentă este considerată intervenţia
chirurgicală. Indicaţiile absolute ale tratamentului chirurgical se adresează formaţiunilor cert
maligne la PB ca şi guşilor cu elemente majore de suspiciune anamnestică, clinică sau citologică
în care apare necesară confirmarea histologică prin BE, observaţiilor relevate de o adenopatie
latero-cervicală precesivă, cazurilor care provin din familii cu CT medular sau NEM II şi tumorilor
evoluate, invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixie în care uneori nu este posibilă
decât o traheostomie şi prelevarea unei biopsii. Se recomandă o atitudine diferenţiată bazată
pe 2 mari elemente: varietatea anatomopatologică şi analiza factorilor de risc. Chirurgia CT este
dominată în prezent de două atitudini. Partizanii chirurgiei conservatoare consideră că
tiroidectomia subtotală (lob - (istm)ectomie totală de partea leziunii macroscopic evidente şi
lobectomie subtotală controlaterală) constituie tratamentul adecvat în majoritatea cazurilor.
Cel mai serios argument în favoarea tehnicilor conservatoare este diferenţa statistic
semnificativă în morbiditatea postoperatorie. Partizanii concepţiei maximaliste – tiroidectomie
totală în toate cazurile de CT – argumentează imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin
oncologic. Tiroidectomia totală eradichează toate focarele neoplazice şi anulează riscul de
recidivă; evită riscul unei reintervenţii cu grad ridicat de morbiditate şi cuantifică potenţialul
malign al tumorilor diferenţiate. Tiroidectomia totală determină o morbiditate acceptabilă în
condiţiile identificării de rutină a nervilor recurenţi şi a autotransplantării în teaca muşchiului
sternocleidomastoidian a glandelor paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie
sacrificate. Operaţia ideală tiroidectomia totală extracapsulară nu este însă niciodată realmente
totală, aceasta fiind imposibil de executat tehnic, fapt documentat de scintigrafiile
postoperatorii care indică prezenţa unor insule de ţesut glandular rezidual. Tiroidectomiile
totale lărgite în cadrul invaziei iniţiale sau a recidivelor sunt operaţii de excepţie rezervate doar
tumorilor diferenţiate cu şanse reale de supravieţuire. Se mai practică tiroidectomia completată
de exereza unor metastaze unice şi exereza totală în cazul unor metastaze multiple în speranţa
unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora. Tiroidectomia totală se impune în
toate cazurile cu risc crescut: vârsta peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventuală iradiere în
antecedente, în CT papilar prezentând multicentricitate documentată histopatologic, nodul
controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglandulară, CT folicular înalt invaziv,
formaţiuni cu localizare istmică sau cele care depăşesc 4 cm diametru. Se adaugă CT medulare
familiale sau tumorile tiroidiene din NEM IIA şi B şi cazurile de CT anaplazice operabile.
Limfaticele tiroidiene sunt împărţite în 2 sectoare distincte: a) sectorul median (central)
cuprinde reţeaua limfatică a peretelui traheal, lanţul recurenţial din şanţul traheoesofagian,
ganglionii delfieni supraistmici şi cei subistmici şi grupul mediastinal superior; b) sectorul lateral
cuprinde cele 3 lanţuri ale clasicului triunghi Rouviere – jugulo-carotidian, cervical transvers şi
spinal până la limfonodulii fosei supraclaviculare. Evidarea limfoganglionară opune şi ea 2
maniere principale: tehnica disecţie modificată sau funcţională a gâtului în care se conservă m.
sternocleidomastoidian, v. jugulară internă şi n. spinal, adresându-se doar cazurilor în care
clinic, ecografic sau intraoperator sunt depistaţi ganglioni făcându-se eforturi pentru a efectua
o exereză în bloc a tumorii papilare sau foliculare cu ţesutul celuloganglionar
perijugulocarotidian, de la burta digastricului până la confluentul Pirogoff şi cel al lanţului spinal
şi al gropii supraclaviculare. Invazia ganglionilor mediastinali poate fi rezolvată prin
cervicotomie, recurgerea la sternotomie fiind rareori necesară. Chirurgia minimalistă include
berry picking-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspecţi, acceptabilă numai pentru
diagnostic şi stadializare tumorală. Tehnicile maximaliste adoptă disecţia radicală a gâtului,
adevărată exenteraţie cervicală, abordând compartimentul ganglionar central şi cele 2
compartimente laterale cu dezinserţia şi sacrificiul sternocleidomastoidianului, n. spinal şi v.
jugulare interne de partea afectată tumoral şi limfatic. Această atitudine este inspirată de
strategia oncologică în cancerele invazive de la nivelul regiunii cervicale şi se adresează CT slab
diferenţiate.
Tratamentul CT medular include chirurgia ca element esenţial, actualmente fiind
codificată operaţia CT medular constând în tiroidectomie totală în toate cazurile (chiar
incipiente sau la tineri) asociată cu limfadenectomie cervicală funcţională bilaterală, evidare
mediastinală şi recurenţială. Aceeaşi atitudine este indicată în CT medular infraclinic cu excepţia
faptului că evidarea laterocervicală se execută doar după confirmarea prin biopsie
extemporanee a invaziei ganglionare. Rolul chirurgiei în celelalte forme de tumori tiroidiene (CT
anaplazice, carcinoame scuamoase, sarcoame) este limitat. Malignitatea şi evoluţia rapidă în
special a tumorilor nediferenţiate face ca, în pofida unei terapii agresive, să nu-şi justifice
riscurile, reuşitele fiind rar raportate. Intervenţiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate
rapid de recidive locale astfel că în cele mai multe observaţii este practicată doar o
traheostomie pentru a preveni sau limita fenomenele obstructive şi se prelevă o biopsie. În
limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind rezervată doar leziunilor cantonate
strict intraglandular sau pentru prelevarea unor biopsii în situaţii incerte.
Tratamentul cu iod radioactiv – radioiodoterapia reprezintă o componentă esenţială a
tratamentului formelor diferenţiate ale CT completând actul chirurgical atât d.p.d.v. diagnostic
prin obiectivarea recidivelor tumorale şi a metastazelor, cât şi terapeutic realizând distrugerea
sau reducerea acestora. Iradierea metabolică după o tiroidectomie totală constituie
complementul bisturiului distrugând atât eventualul ţesut glandular restant – secretant de
tiroxină şi tiroglobulină – cât şi microfocarele tumorale. I 131 detectează şi reprezintă o terapie
eficace pentru metastazele la distanţă – în special pulmonare – ameliorând rata de
supravieţuire în aceste situaţii. Radioterapia este contraindicată în cazurile în care s-a practicat
un act chirurgical unilateral sau incomplet şi în cancerele tiroidiene inoperabile. CT anaplazice,
medulare şi chiar cele cu celule Hurthle (mai ales metastazele) nu răspund la iradierea
metabolică.
Hormonoterapia – are o indicaţie absolută pentru toate cazurile operate urmărind un
dublu scop: 1. inhibarea completă a tireostimulinei hipofizare – principalul factor al
multiplificării tireocitelor; 2. corectarea efectelor consecutive îndepărtării majoritare sau în
întregime a parenchimului tiroidian. Tiroxina şi T3 realizează o inhibiţie selectivă asupra TSH şi
contribuie la regresia CT şi metastazelor acestuia. Hormonoterapia este indicată indiferent de
tipul histologic, stadiul sau extensia tumorală, de întinderea exerezei, de asocierea iradierii
metabolice sau externe şi de vindecarea reală sau doar aparentă a bolnavului. Tratamentul se
administrează pe toată durata vieţii acestuia. Se recomandă hormonoterapia sub diverse forme
(extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimelor două). Tratamentul este monitorizat prin
determinarea periodică şi menţinerea TSH circulant la un nivel convenabil. Tratamentul
hormonal este un complement terapeutic eficace în consolidarea vindecărilor, prelungirea
supravieţuirilor şi reducerea sau ameliorarea evolutivă a recidivelor sau metastazelor.
Iradierea externă – indicaţii: în CT diferenţiate radioterapia reduce riscul recidivei loco-
regionale în exereze incomplete şi întârzie creşterea tumorală, asigură un oarecare control al
durerii fără să amelioreze supravieţuirea; în CT medulare şi anaplazice în absenţa unei
alternative convenabile la pacienţii la care nu se poate realiza o rezecţie potenţial curativă; în
CT cu risc prognostic ridicat – grad de diferenţiere histologică redus sau nul, stadii avansate
loco-regional apreciate din start ca inoperabile, vârstă înaintată şi tare asociate, unele sarcoame
ale glandei; leziuni care nu concentrează 131I , unele metastaze (cerebrale, osoase) sau recidive
după radioiodoterapie. Chimioterapia – constituie o ultimă resursă terapeutică pentru
observaţiile de CT invazive, irezecabile, recidivate sau metastatice şi după eşecul sau ineficiența
celorlalte forme de tratament. Prin combinaţii ale doxorubicinei cu vincristina, 5-fluorouracilul
sau bleomicina au fost raportate unele serii de rezultate încurajatoare.