NEUROBLASTOMUL,

NEFROBLASTOMUL,
HISTIOCITOZA,
TUMORI CEREBRALE
 FRECVENTA MALIGNITATILOR
SOLIDE LA VARSTA PEDIATRICA
 Neuroblastomul
 Neuroblastomul ( NB) este cea mai frecventă tumoră solidă
extracraniană cu origine în țesutul embrionar al sistemului
nervos autonom, care derivă din celulele crestei neurale
(neuroblaști).
 Localizare in partea medulara a glandei suprarenale &
ganglionii simpatici
 7-10% din tumorile solide pediatrice.
 Rar familiale (bilaterale,multifocale), cel mai adesea
sporadice
 Anatomo-patologie
 Localizari: paravertebrale,
mediastinul posterior,
abdomen , adrenale 1/3
 Macroscopic: forma
nodulara, marime diversa,
incapsulata sau infiltrative,
cu aspecte variabile
posibile in aceeasi tumora
(necroza,hemoragie,
calcificari, chisti)
Microscopie: Celule mici , albastre , cu citoplasma putina,
mitoze +++, pleiomorfism +/- si rozete Homer-Wright.
Daca exista o tendinta la maturatie - apar celule Schwann.
 Clinica
Simptomatologia clinică este dictată de localizarea
tumorii primare, precum și de metastaze. Majoritatea maselor
tumorale au localizarea în abdomen (65%), restul fiind localizate
în regiunea toracică (20%), cervicală și pelvină (5%), iar uneori
(1% din cazuri) sediul primar al tumorii nu poate fi stabilit.
Simptomatologia nespecifică constă în: anorexie, scădere
ponderală, fatigabilitate, iritabiliate, febră persistentă
neexplicabilă, dureri osoase.
Rar se poate întâlni hipertensiunea arterială (compresia
arterei renale) sau diareea cronică (tumoră secretantă de peptid
vasoactiv intestinal).
 Localizarea abdominală, pelvis: dureri abdominale,
vărsături, mase palpabile, hepatomegalie, constipație,
retenție de urină;
 Torace: masa tumorală în regiunea toracică superioară se
prezintă cu dispnee, infecții pulmonare, disfagie,
compresiune limfatică, sindrom Horner;
 Regiunea paraspinală: dureri lombare și la nivelul
membrelor inferioare, hipotonie, hiperreflexie, areflexie,
paraplegie;
 Orbită, ochi: exoftalmie, mase palpabile supraorbitale,
echimoze, hemoragie retiniană, edeme ale pleoapelor și
conjunctivită, ptoză;
 Adenopatii.
 Tumorete subcutanate albastrui
Investigații paraclinice:
Bilanț biologic uzual: investigații hematologice periferice și centrale,

sindromul inflamator (VSH, Fg, alfa 2 globulinele,), LDH, probe hepatice,

renale, bilanț fosfo-calcic, feritina, imunoglobulina G, hormonul tiroidian.
Dozarea catecolaminelor urinare: acidul vanilmandelic, acidul

homovanilic (titruri crescute), dopamină, enolaza specifică neuronală

crescută;
Examen histopatologic: piesele de biopsie sunt analizate în microscopie

optică, electronică și imunohistochimie.

Este necesar evaluarea categoriei,a subtipului histologic, MKI (mitoză

kariorexis index) și gradul de diferențiere, eventualele calcificări, în

concordanță cu ghidurile INPC ( International Neuroblastoma Pathology).
 Tratament

Modalitățile de tratament tradiționale utilizate în managementul

neuroblastomului sunt :
cura chirurgicală,

chimioterapia

+/- transplant de celule stem

radioterapia
Factorii cu valoare prognostică in neuroblastom :
vârsta la diagnostic (vârsta sub 18 luni – prognostic favorabil)
stadiul histologic al bolii conform INSS - IV s ( fara os) mai

bun decat IV, st. V < 1 an

nivelul de feritină < 92ng/ml prognostic favorabil),

nivelul LDH (< 1500μ/ml- prognostic favorabil),

amplificarea genei MYCN - prognostic prost

Ploidia AND-ului,

alterările cromozomilor 1p, 11q și 17q (absența alterărilor-

prognostic favorabil).
Mai bun daca diferentierea celulara este mai mare, spre

ganglioneurinom si neurinom
 Tumora Wilms (Nefroblastomul)

Nefroblastomul, cunoscut şi sub numele de: tumora

Wilms (TW), este cea mai frecventă tumoră renală la copii (6%
din totalitatea cancerelor).
80 % din copiii sunt dianosticaţi între 1-5 ani, cu un maxim de

frecvenţă între 3 şi 4 ani, ca masă tumorală abdominala

asimptomatica.
Malignitate embrionara cu elemente nefrogenice

Prevalenta :1:10,000

Prognostic bun

Asociata cu malformatii congenitale

 Sindroamele asociate

 WAGR – T. Wilms, Aniridia, Genitourinary anomalies,

mental Retardation - Gena WT 1

 Sdr Denys-Drash : T Wilms, intersexualitate, glomerulopatie

Gena WT1

 Sdr Beckwith –Wiedemann organomegalie, T Wilms,

asimetrie, macroglosie. Gena WT2
 Histopatopatologie
Macroscopic, nefroblastomul este
o tumoră polimorfă, ce se
dezvoltă de cele mai multe ori
din resturile embrionare renale
ale precursorilor celulari, cu
celule aşezate în grupuri
(clusters) numite resturi
nefrogenice.
TW este compusă din trei
elemente celulare:
blastemică,

stromală

epitelială.
 În funcţie de criteriile stabilite
de National Wilms Tumor Study
(NWTS), se pot define:
formele de histologie nefavorabilă

sunt cele ce cuprind două tipuri:

a. anaplazică
b. sarcoamatosă

 Intre formele histologice favorabile

sunt considerate
a.nefroza chistică parţial diferenţiată

b.varianta sa papilonodulară

c.tumora Wilms cu rabdomiogeneză.

 Clinica
 1-3 ani
 Unilaterala (sporadica),bilaterala (familiala)

 Unii copii cu tumoră Wilms (TW) se prezintă cu dureri abdominale,

hematurie, anemie, hipertensiune şi febră, dar , pentru majoritatea tumora

este o descoperire întâmplătoare.
 Elementele sugestive pentru diagnosticul de TW sunt:

- masă tumorală abdominală fară simptomatologie zgomotoasă

- hematurie,
- policitemia este ocazional prezentă,
- sindrom von Willebrand
- durere abdominală
- prezenţa malformaţiilor congenitale particulare
- semne radiologice sugestive
- HTA este întâlnită la aproximativ 25% din pacienţi prin renină
- varciocel homolateral neoplaziei.
Clasificarea pe stadii a tumorii Wilms conform
National Wilms Tumor Study (NWTS)

Stadiul I – tumora limitată la rinichi 43% care poate fi complet excizată.

Capsula renală intactă. Nu se constată ruptura tumorii, nu se constată
afectarea vaselor sinusului renal după excizie. Nu exista mase tumorale
reziduale aparente dincolo de marginile de excizie.
Stadiul II – tumoră ce se extinde dincolo de rinichi.
Stadiul III – reziduu tumoral după intervenţia chirurgicală limitată la
abdomen.
Stadiul IV – prezenţa metastazelor hematogene.
Stadiul V – interesarea bilaterală tumorală la momentul diagnosticului.

Pacienţii trebuie clasificaţi în funcţie şi de factori prognostici

(stadiul I cu histologie favorabilă, sau stadiul II cu histologie nefavorabilă).
 Tratament

Rezultatele terapeutice în ultimele decenii în TW cu forme

histologice de prognostic favorabil au confirmat posibilitatea de a
obţine vindecare la 80%.
Chirurgia - reprezintă mijlocul terapeutic esențial, cu explorarea

completă a abdomenului, inclusiv ficatul şi rinichiul contralateral. În

protocoalele europene este precedată și urmată de chimioterapie.
Radioterapia

Chimioterapia - citostaticele active în tratamentul sistemic al TW

sunt: actinomicina D (Cosmegen, Lyovac- AMD), vincristina (VCR)

şi doxorubicina (ADR), ifosfamida (IFM) şi etoposid (VP-16.
 Histiocitoza Langerhans
 Histiocitoza Langerhans este o maladie rară care se manifestă prin
proliferarea clonală a celulelor Langerhans, afecțiune a sistemului reticulo-
histiocitar caracterizată de proliferarea celuleor mononucleate, de talie
mare, cu nucleu excentric, cu citoplasmă granuloasă, vacuolată, cu granule
Birbeck.
 Celule Langerhans sunt localizate în regiunile suprabazale ale
epiteliului malpighian al pielii si mucoaselor. Sunt prezente de
asemenea in uroteliu, epiteliu bronsic,esofagian si uneori la nivelul
canalului anal. Aceste celule se formează în maduva osoasă dintr-o
celulă sușă comună sistemului fagocitar mononuclear. Markerul
specific al acestei celule sușă este CD34.

 Granulomul eozinofil : leziune izolata osoasa sau in alt tesut

 Hand-Schuller-Christian leziuni craniene, exoftalmie, diabet insipid
 Boala Letterer-Siwe disease: rash seboreic, hepato-splenomegali,
pneumonie unificare“Histiocitoza X” (1953)
03/27/23 28
03/27/23 29
03/27/23 30
 La microscopia electronica : granule Birbeck , CD1-a si S-100
 Clinica
 Tumefactie si durere osoasa
• (31%)
• Interesare multiloculara osoasa in 19%
 Otita persistenta/ mastoidita
 Interesare mandibulara (dinti plutitori)
 Rash papular (37% cazuri la prima prezentare)
 Adeno-hepato-splenomegalie
 Interesare pulmonara interstitiala in “fagure de miere”
 Interesare medulara (citopenia)
 Interesare digestiva (diaree, malabsorptie)
 Interesare endocriniana: diabet insipid, tulburari de
crestere, hipotiroidism
Forme clinice:
1. Granulom eozinofil al osului: de obicei unic, tumefacție durerosă, de
obicei la nivelul oaselor lungi, care poate evolua spontan spre vindecare.
2. Sindromul Hand-Schuller-Christian : leziuni osoase multiple, mai
ales la nivelul craniului, exoftalmie și diabet insipid. Apare între 2 si 5 ani
și poate lăsa sechele endocrine importante.
3. Sindromul Letterer-Siwe: maladie sistemică care asociază leziuni
cutanate extinse, atingere poliviscerală (digestive, respiratorie, renală,
medulară), adeno-hepato-splenomegalie și eruptie eritemato-petesiala-
squamoasa in “maieu”, care poate evolua repede spre deces ca leucemia
4. Histiocitoza cutanată Hashimoto-Pritzker sau congenitală: apare la
nou-născut și se vindecă spontan în câteva luni.

Manifestări clinice pot fi osoase, cutanate, pulmonare, endocrine,

ganglionare, hepatosplenice, medulare si hematologice, digestive,
neurologice, ORL, SNC, etc.
03/27/23 37
03/27/23 38
03/27/23 39
03/27/23 40
03/27/23 41
Investigații paraclinice:
Examen clinic completat cu examenul ORL și stomatologic;

Bilanț biologic minimal (hemoleucograma, funcția hepatică, funcția

renală, testele inflamatorii, osmolaritatea sanguină și urinară);

Bilanț imagistic: radiografie de schelet și ecografie abdominală.

În cazul unei afectări multiorganice:

Aspiratul medular (mielograma) cu identificarea celulelor CD1a

pozitive daca există o citopenie pe frotiul sanguin periferic

Lavaj bronchoalveolar,

CT toracic,

RMN cerebral în caz de atingere hipofizară.

 Tratament
1. Tratamentul simptomatic
a) Transfuzii de masa eritrocitară în caz de anemie sau de unități
trombocitare în trombopenia profundă.
b) Antibiotic: în caz de suprainfecție.
c) Antidiuretice: tratamentul diabetului insipid.

2. Tratamentul sistemic
a) Corticoizi - Prednison 2 - 3 mg/kg/zi pe o perioadă lungă asociat cu
regim desodat, suplimentare potasica, calcică, vit. D, protectoare gastrice;
b) Antimitotice: sulfat de vinblastina: 0,1- 0,5 mg/kg strict intravenos, o
administrare iv pe săptămână sau la doua săptămâni în tratamentul de atac.
Etoposide (VP 16): doza de 150g/m2/zi IV timp de 3 zile – tratamentul de
primă linie pentru histiocitoza multisistemică severă.
d) În cazuri refractare se mai pot folosi: ciclosporina A, interferon alfa,
nucleozide analoge ( 2-clorodeoxiadenozina).
3. Tratamente locale
a) Chirurgia: chiuretajul leziunii osoase în același timp cu biopsia
diagnostică.
b) Radioterapie: trebuie evitată având în vedere riscul de cancer
secundar și este indicate când este vorba despre leziuni ce interesează
prognosticul vital sau când există mase tumorale intracerebrale.

Tratamentul actual de colaborare internațională este LCH –

IV, International Collaborative Treatment Protocol for Children
and Adolescents With Langerhans Cell Histiocytosis, care include
vinblastină, 6-mercaptopurină, prednison , indometacin, metotrexat,
citozinarabinozidă, 2-clorodezoxiadenozină, gamaglobuline
intravenoase și transplant de cellule stem hematopoietice și durează
de la 6-36 săptămâni, după extinderea inițială a afecțiunii și după
răspunsul la terapie.
 TUMORI CEREBRALE

 20-30% din neoplasmele copilului

 a 2-a ca frecventa
 Apar adesea inainte de 10 ani
 M/F = 1.3/1.0
 60-70% supravietuire la 5 ani
INCIDENTA

Pizzo & Poplack

COMPARATIA COPII - ADULTI

COPII ADULTI
 Tumorile SNC aparute în copilarie au caracteristici
importante care difera de cele ale tumorilor cu alte localizari
si care le influenteaza profund comportamentul:
– grad de invazivitate înalt, chiar când gradul histologic de
malignitate este scazut
– structura heterogena cu zone tumorale mixte cu grad de
malignitate diferit
– disemineaza frecvent pe calea LCR, indiferent de gradul de
malignitate
– tumorile se pot transforma, trecând de la un grad scazut de
malignitate la un grad înalt (ex.: astrocitomul difuz)
 Localizare – Supra vs. Infra
 Supratentorial 25-40%
 Astrocitom, low grade 8-20%
 Astrocitom, high grade 6-12%
 Ependimom 2-5%
 Gliom 1-5%
 Oligodendrogliom 1-2%
 PNET 1-2%
 T PLEX Coroid 1-2%
 Meningiom 1-2%
 T. GERMINALE 1-2%
 Location – Supra vs. Infra
 Infratentorial 45-60%

 Meduloblastom (PNET) 20-25%

 Astrocitom, low grade 12-
18%
 Ependimom 4-8%
 Gliom de trunchi cerebral 3-9%
 SEMNE SI SIMPTOME
Tumorile cerebrale pot determina leziuni neurologice:
-direct, prin infiltrarea sau compresia structurilor normale ale

SNC sau
-indirect, prin obstruc¡ia fluxului LCR si cresterea presiunii

intracraniene, ultima fiind responsabila de triada clasica a

hipertensiunii intracraniene (HIC) – cefalee matinala,
varsaturi si tulburari vizuale.
 SEMNE
 Cresterea presiunii intracraniene
 Cefalee (am)
 Greata/Voma (am)
 Diplopie
 Letargie, iritabilitate
 Alimentatie dificila
 Disfunctie endocrina
 Tulburari de afect

Prezenta acestor simptome sugereaza o tumora de linie mediana sau

de fosa posterioara
  edem papilar, atrofie optica
 cecitate
 marirea circumferintei craniene
 fontanela bombata
 privire in apus de soare (Parinaud)
 modificari de puls si tensiune

 Semnele initiale ale HIC sunt mai subtile, subacute,

nespecifice si nelocalizate.
 La copiii de vârsta scolara dezvoltarea lenta a HIC se poate
asocia cu scaderea performantelor scolare
 HIC în primii ani de viata sunt iritabilitatea, anorexia si
întârzierea în dezvoltare, urmate de regresia parametrilor
intelectuali si motori
 Tumorile infratentoriale (de trunchi cerebral si
cerebeloase)
Prezinta caracteristici comune:
tulburari de echilibru, disfunctie de trunchi cerebral
(instabilitate truncala, tulburari de coordonare a extremitatilor,
tulburari de mers, disfunctii de nervi cranieni).
nistagmusul si paralizia miscarii de ridicare a pleoapei

superioare izolate sau, mai frecvent, asociate cu afectarea

nervilor cranieni V, VII si IX sugereaza invazia trunchiului
cerebral.
 torticolisul poate fi un semn de debut în tumorile cerebrale
 Tumorile supratentoriale
 varietate de semne si simptome în functie de dimensiunea si
localizarea tumorii.
 mai frecventa acuza la debut este cefaleea urmata de convulsii.
 semnele de neuron motor central (hemipareza, hiperreflexie si
clonus) asociate cu pierdere de sensibilitate pot, de asemenea, sa
fie prezente.
 anorexia, bulimia, pierderea sau excesul ponderal, somnolenta,
miscarea ritmica de balansare, cresterea ponderala
necorespunzatoare, diabetul insipid, pubertatea precoce sau
întârziata pot fi semne nespecifice sau pot sugera disfunc¡ia
pituitara sau hipotalamica.
 tumorile hipotalamice pot cauza, de asemenea, pierderea vederii
prin compresia chiasmei optice sau a nervului optic.
 Tumorile hemisferice
 Hemipareza
 Hemianopsie
 Afazie
 Convulsii
 DIAGNOSTIC
 RMN
 CT
 Histologie
 Evaluarea metastazelor
leptomeningeale.
 TERAPIE
 CHIRURGIE
 CHIMIO
 RADIO