MIELOMUL MULTIPLU

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
MIELOMUL MULTIPLU

Mielomul multiplu (MM, mielomul

plasmocitar, mielomatoza, boala Kahler)
este o
neoplazie a liniei limfocitare B,
caracterizată prin proliferarea necontrolată
şi acumularea la nivelul măduvei
hematopoietice a https://www.janssen4patients.com/ro/boli/miel
omul-multiplu/despre-boala/ce-este-mielomul-
unei clone de plasmocite, şi supraproducţia multiplu/ce-este-mielomul-multiplu

unei proteine monoclonale

MIELOMUL MULTIPLU - epidemiologie

MM reprezintă 1% din cancere, în totalitate, şi 10% din neoplaziile hematologice.

Incidenţa brută în Europa este de 6.0 cazuri/100.000 locuitori/an şi creşte cu
vârsta; mortalitatea este de 4.1 cazuri/100.000 locuitori/an.
Mediana vârstei la diagnostic este de 63-70 ani, incidenţa la vârste mai tinere
fiind mult mai redusă (doar 13% dintre pacienţi au <50 ani la diagnostic, şi 2%
<40 ani).

Boala survine la toate rasele, dar cu o frecvenţă mai scăzută la populaţia

asiatică, iar incidenţa la rasa neagră este dublă faţă de cea la rasa albă.

MM pare a surveni mai frecvent la bărbaţi

(4.7 cazuri/100.000 bărbaţi şi 3.3 cazuri/100.000 femei)
MIELOMUL MULTIPLU - etiologie

Etiologia MM rămâne, ca şi pentru alte neoplazii, o necunoscută. Se discută rolul

mai multor factori etiologici. Expunerea la acţiunea acestora pare a antrena un risc
sporit de apariţie a bolii, dar implicarea lor nu constituie o certitudine.
• Expunerea la radiaţii
• Expuneri profesionale
− agricultură: praf de cereale, seminţe, animale, utilaje, şi mai ales insecticide
− industria metalelor: metalurgie, rafinarea nichelului
− industria cauciucului
− industria lemnului şi hârtiei
− industria petrolieră, a lacurilor şi vopselelor: benzen şi derivaţi, hidrocarburi aromate
• Factori genetici şi familiali
− agregarea familială (în unele cazuri) a MM sau altor gammapatii monoclonale
− relaţia între anumite antigene HLA şi mielom
• Condiţii de viaţă
− corelaţia MM cu fumatul, consumul de alcool, unele medicamente, utilizarea vopselelor
de păr rămâne de evaluat
• Stimularea antigenică cronică (controversată)
− boli alergice, boli musculo-scheletice, artrita reumatoidă
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic clinic
1.Manifestări datorate proliferării tumorale

Proliferarea plasmocitară tumorală afectează, de obicei, scheletul axial şi extremităţile proximale ale
oaselor lungi. În majoritatea cazurilor survin leziuni osteolitice, asociind osteoporoză generalizată.
• Durerea osoasă (70% dintre pacienţi în momentul diagnosticului) poate lua iniţial aspectul unei
dureri cu caracter inflamator, ulterior devenind mai persistentă, mai intensă, cedând greu sau deloc la
medicaţia antialgică sau antiinflamatorie uzuală.
• Deformările osoase pot fi determinate de apariţia de tumori localizate (plasmocitom), adesea
la nivelul calotei craniene.
• Fracturile pe os patologic (la debut, ocazionând diagnosticul, sau în evoluţie) pot apărea la orice
nivel (mai frecvent coloană şi grilaj costal). Fracturile vertebrale influenţează negativ prognosticul,
indiferent dacă sunt cu tasare (scurtări ale trunchiului, deformări ale coloanei), sau cu protruzie
(compresiune medulară, manifestări neurologice).
• Când sunt extinse, leziunile osteolitice pot determina hipercalcemiemanifestă (astenie,
fatigabilitate, poliurie, sete, greţuri, vărsături, anorexie şi constipaţie, alterarea stării de conştienţă,
confuzie,
stupoare). Hipercalcemia acută reprezintă o urgenţă medicală,impunând recunoaştere şi tratament rapid.
• Proliferarea plasmocitară infiltrează măduva osoasă, cu reducerea spaţiului vital pentru celulele
autohtone, conducând la insuficienţă medulară cu citopenii variabile, manifeste sau nu.
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic clinic
2.Manifestări datorate prezenţei proteinei monoclonale

• Prezenţa imunglobulinei monoclonale în cantitate mare poate antrena un sindrom de hipervâscozitate:

− semne generale (astenie, fatigabilitate, anorexie)
− tulburări vizuale şi aspecte particulare la examenul fundului de ochi
− manifestări neurologice (cefalee, ameţeli, vertij, mergând până la somnolenţă, stare confuzională, stupor şi comă, ca
urmare a ocluziilor vasculare intracerebrale); eventual manifestări de tip AVC (pareze, crize jacksoniene) − fenomene de
decompensare cardiacă (mai ales la vârstnici sau cei cu afecţiuni cardiace
subjacente)
− hemoragii cu diferite localizări (agravate de activitatea de anticorp a componentei monoclonale asupra factorilor
coagulării)
− manifestări dermatologice (sindrom Raynaud, purpură vasculară, livedo reticularis,
infarcte ale extremităţilor cu sau fără gangrenă).
• Proteina monoclonală poate avea un comportament de tip autoanticorp, fiind dirijată împotriva unor
structuri proprii:
− eritrocite – boala hemaglutininelor la rece, tendinţa la formarea de rulouri
− trombocite – afectarea funcţiilor plachetare cu favorizarea hemoragiilor
− mielină (mai ales IgM, 80% din cazuri) – neuropatie senzitivo-motorie demielinizantă
− factori ai coagulării (II, V, VII, VIII, fibrinogen) – fenomene hemoragice
− factorul von Willebrand
− lipoproteină – hiperlipemie şi xantoame
− hormoni tiroidieni (T3, T4) – hipotiroidie
− structuri ale peretelui vascular – manifestări de tip vasculitic
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic clinic
3.Susceptibilitate crescuta la infectii

4.Afectarea renală
Afectarea funcţiei renale este constantă în MM, putând fi prezentă de la diagnostic sau
survenind în evoluţie; este mai frecventă în formele secretante de IgD, urmând cele cu IgA şi cu IgG.
Cauza principală este eliminarea la nivel renal a lanţurile uşoare (proteina Bence-Jones), care antrenează
modificări secvenţiale ce conduc în final la tabloul de tubulopatie mielomatoasă. Alţi factori pot contribui la
agravarea alterării renale sunt: hipercalcemia cu hipercalciurie, hiperuricemia prin distrucţie celulară,
amiloidoza.

5.Manifestări neurologice − sindrom de compresiune medulară

6.Manifestări cutanate
7.Manifestări cardiovasculare
8.Boli asociate
− la pacienţii cu supravieţuire suficient de lungă, mai ales cu tratamente citostatice multiple,
se semnalează apariţia, în evoluţie, a unei a doua neoplazii (cancere de sân,
intestin, căi biliare, mai rar leucemii acute).
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic paraclinic
Examenul hematologic
− anemie normocromă, normocitară, aregenerativă (60-65% din cazuri la diagnostic 100% în evoluţie), ce
poate fi accentuată de creşterea volumului plasmatic prin efectul osmotic al proteinei monoclonale;
prezenţa de rulouri (fişicuri) eritrocitare pe frotiul de sânge periferic sugerează diagnosticul
− liniile granulocitară/trombocitară afectate variabil, în funcţie de infiltraţia plasmocitară medulară,
activitatea de tip autoanticorp a proteinei monoclonale, tratamentele primite

Viteza de sedimentare a eritrocitelor − mult accelerată (>100 mm/1h)

Analiza urinei
− prezenţa proteinei monoclonale Bence Jones (80% din cazuri); electroforeza urinară
Analiza funcţiei renale
− creşterea creatininei serice (>50% din cazuri la diagnostic); clearance-ul creatininei este
un test mai sensibil.
Ionograma
− creşterea calcemiei (>30% dintre pacienţi la diagnostic)
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic paraclinic

Analiza proteinelor serice − hiperproteinemie cu prezenţa la electroforeză a unui vârf îngust, înalt,
localizat (peakmonoclonal), asociind hipogammaglobulinemie (10% din cazuri); componenta monoclonală
poate migra în zona γ- (mai frecvent) sau β-globulinelor

https://clinicaoncologieseverin.ro/ro/despre-
cancer/tipuri-de-cancer-pentru-medici/mielom-
multiplu-2/3-multiple-mieloma/
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic paraclinic
Analiza puncţiei medulare (mielograma) şi a biopsiei osoase
- prezenţa în aspiratul medular a >15-20% plasmocite imature (v.n. 5-10%) este în favoarea diagnosticului,
mai ales când celulele sunt aşezate în plaje;

Examenele imagistice
− Examenul radiologic osos – standard pentru screening-ul la diagnostic şi supravegherea leziunilor osoase
(evidenţiază >75% din cazuri). Leziunile tipice sunt de tip osteolitic (lacune multiple, rotunde, fără condensare
periferică sau reacţie periostică ± leziuni de osteoporoză difuză, eventual fracturi patologice
costale/vertebrale), necesitând diagnostic diferenţial cu metastazele carcinomatoase (sân, tiroidă). Leziunile
condensante sunt rare(mai frecvent post-chimio-/radioterapie). În 20% din cazuri radiografiile sunt normale.
− Scintigrama osoasă – indicaţii limitate (sensibilitate inferioară radiografiei standard)
− Examenul RMN – util la pacientii cu radiografii normale şi în evaluarea cazurilor cu invazie a ţesuturilor
moi, de elecţie pentru cazurile în care se suspicionează invazia canalului medular sau un plasmocitom osos
solitar.
− Examenul CT – sensibilitate superioară radiologiei standard în detectarea leziunilor osteolitice mici, util în
cazurile simptomatice fără leziuni evidente pe radiografie, şi în evaluarea teritoriilor mai greu accesibile
(coaste, stern, omoplat)
− Examenul PET – util în detectarea leziunilor oculte şi în studiul plasmocitomului solitar
https://clinicaoncologieseverin.ro/ro/despr
e-cancer/tipuri-de-cancer-pentru-
medici/mielom-multiplu/
MIELOMUL MULTIPLU - diagnostic

https://www.researchgate.net/figure/Multiple-myeloma-Diagnostic-criteria-all-three-required_tbl10_8962205
MIELOMUL MULTIPLU - STADIALIZARE

https://www.tuftsmedicalcenter.org/patient
-care-services/departments-and-
services/cancer-center/clinical-care-
services/myeloma-and-amyloid/staging-
of-mm-and-al
MIELOMUL MULTIPLU - TRATAMENT

MM este o afecţiune cu potenţial curabil redus, scopul principal al tratamentului fiind

asigurarea unei durate de supravieţuire cât mai mare cu o calitate a vieţii optimă, prin
stoparea progresiei clonei maligne, tratarea bolii osoase (limitarea extensiei leziunilor
distructive osoase şi prevenirea deformărilor şi fracturilor patologice), prevenirea şi
tratamentul durerii (simptom central al bolii) şi al complicaţiilor.

Tratamentul clasic, specific bolii, cuprindea două opţiuni terapeutice, utilizate separat
sau în combinaţie: chimioterapia şi radioterapia. Ulterior, au fost introduşi corticoizii
high-dose, grefa autologă/alogenă de celule stem, molecule antiangiogenice,
inhibitori de proteasom, cu avantaje clare faţă de terapia clasică.
BIBLIOGRAFIE
• Tricot G. Multiple myeloma and other plasma cell disorders. In: Hoffman R, ed. Hematology: basic principles and practice. 4th ed. New York: Elsevier
nc. 2005:1501-1536
• Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. Myeloma: biology and management. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2004.
• Rajkumar SV, Kyle RA. Multiple myeloma: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2005; 80(10):1371-1382.
• Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004;351:1860-1873.
• Riedel DA, Pottern LM. The epidemiology of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6:225.
• Bergsagel PL, Kuehl WM. Chromosomal translocations in multiple myeloma. Oncogene 2001; 20:5611-5622.
• Fonseca R, Blood E, Rue M, et al. Clinical and biologic implications of recurrent genomic aberrations in myeloma. Blood 2003;101:4569-4575.
• Avet-Loiseau H, Facon T, Grosbois B, et al. Oncogenesis of multiple myeloma: 14q32 and 13q chromosomal abnormalities are not randomly distributed
but correlate with natural history, immunological features, and clinical presentation. Blood 2002;99:2185-2191.
• Hayman SR, Bailey RJ, Jalal SM, et al. Translocations involving the immunoglobulin heavy-chain locus are possible early genetic events in patients
with primary systemic amyloidosis. Blood 2001; 98:2266-2268.
• Kyle RA. Diagnostic criteria of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:347.
• Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005;23(15):3412-3420.
• Rajkumar SV, Greipp PR. Prognostic factors in multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:1295.
• Vacca A, Ribatti D, Roncali L, et al. Bone marrow angiogenesis and progression in multiple myeloma. Br J Haematol 1994;87:503.
• Pruneri G, Ponzoni M, Ferreri AJ, et al. Microvessel density, a surrogate marker of angiogenesis, is significantly related to survival in multiple myelom
patients. Br J Haematol 2002;118:817.
• Durie BG, Stock-Novack D, Salmon SE, et al. Prognostic value of pretreatment serum beta 2 microglobulin in myeloma: a Southwest Oncology Group
Study. Blood 1990;75(4):823-30.
• Greipp PR, Leong T, Bennett JM, et al. Plasmablastic morphology-an independent prognostic factor with clinical and laboratory correlates: Eastern Co
perative Oncology Group (ECOG) myeloma trial E9486 report by the ECOG Myeloma Laboratory Group. Blood 1998;91:2501.
• Rajkumar SV, Fonseca R, Lacy MQ, et al. Plasmablastic morphology is an independent predictor of poor survival after autologous stem-cell transplant
tion for multiple myeloma. J Clin Oncol 1999; 17:1551.