CHIRURGIA DE URGENȚĂ ÎN

ABCESUL HEPATIC
AUTOR: FAUR MIHAI
CO – AUTORI: ȘEF LUCRĂRI DR. MOHOR CĂLIN, ȘEF LUCRĂRI DR.
CREȚU DAN
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. UNIV. DR. TĂNĂSESCU CIPRIAN
UNIVERSITATE: FACULTATEA DE MEDICINĂ “VICTOR PAPILIAN” SIBIU,
ULBS, SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA SIBIU
DEFINIȚIE
• Abcesul hepatic reprezintă acumularea de lichid purulent la
nivelul parenchimului hepatic, cu repercursiuni majore asupra
întregului sistem.
• Clasificare în funcție de etiologie:
• Abcesele piogene – determinate de germeni piogeni ( E –
Coli, Streptococ, Stafilococ)
• Abcesele parazitare – determinate de paraziți localizați la
nivelul parenchimului hepatic
• Clasificare în funcție de modul de apariție:
• Primare – cu punct de plecare direct hepatic
• Secundare – apar în urma unor procese septice generale
ETIOPATOGENIE
• Obstrucția biliară de origine benignă / malignă ce
determină apariția angiocolitei si diseminare in
parenchim al infectiei
• Procese septice extrahepatice abdominale ( apendicită
acută, diverticulite, enterocolite, pancreatite acute
supurate)
• Traumatisme hepatice cu determinarea apariției de
hematoame, cu suprainfecția acestora
• Intervenții chirurgicale la nivelul parenchimului hepatic
CAZ CLINIC
• Pacientul B.N., în vârstă de 72 de ani cunoscut în APP cu DZ tip II
dezechilibrat, HTA grad II, BCI, BRD, sindrom de hepatocitoliză, cu
multiple prezentări în urgență pentru alterarea stării generale,
dureri la nivelul bazei hemitoracelui drept,tuse, sindrom febril,
astenie, fatigabilitate, pentru care se instituie tratament
conservator, fără internare, se prezintă de acesta data in U.P.U.
Sibiu pentru:
• Stare generală gravă, pacient obnubilat
• Dispnee cu tahipnee
• Tahicardie
• Hipotensiune
• Febră ( 40 0C)
• Tegumente palide, reci, transpirate
CAZ CLINIC
• În U.P.U se efectuează biochimie, ce evidențiază amilaze de
2300 U/L ,leucocitoză de 32.000 U/L, anemie cu Hb = 6 g/dl,
trombocitopenie severă – 35.000 U/L, TGO = 1200 U/L, TGP =
3600 U/L, BD= 6 mg/dl, uree = 235 mg/dl, creatinină = 24
mg/dl, glicemie = 465 g/dl
• Rx pulmonar ce evidențiază colecție pleurală bazală dreaptă, în
cantitate mică, condensare pulmonară dreaptă
• Se solicită consult boli infecțioase, ce indică internarea
pacientului pe secția A.T.I, in contul secției de boli infecțioase
cu diagnosticul de sepsis sever
CAZ CLINIC

• Pe secția A.T.I se instituie reechilibrare hidroelectrolitică,

corectarea anemiei ( 3 U MER) și a trombocitopeniei ( 5
U masă trombocitară)
• Datorită evoluției nefavorabile a pacientului și a
aparitiei durerilor în etajul abdominal superior, mai
proeminent in hipocondrul drept și epigastru, se solicită
consult chirurgical.
CAZ CLINIC
EXAMEN LOCAL
• Pacient cu stare generală gravă, obnubilat, tegumente palide, transpirate,
reci, cu abdomen meteorizat, deasupra planului xifo – pubian, dureros
spontan și la palpare în hipocondrul drept și epigastru, cu decelare unei
formațiuni tumorale dure la nivelul hipocondrului drept, zgomote
hidroaerice abolite, tranzit absent pentru materii fecale și gaze, tușeul
rectal evidențiază ampulă rectală goala.
• Se montează sondă nazo – gastrică, cu evacuare de lichid de stază
gastrica în cantitate medie ( 1000 ml).
• Se montează sondă urinară, cu evacuare de urină hipercromă ( 200 ml)
• Datorită stării generale alterate a pacientului, a investigațiilor clinice și
paraclinice cu modificări majore, se solicită efectuare unui CT toraco –
abdominal de urgență.
CAZ CLINIC
• Rezultatul CT evidențiază un abces hepatic
voluminos, la nivelul lobului drept, bloc
aderential subhepatic, adenopatie celiacă, litiază
veziculară biliară, splenomeglie, pleurezie
dreaptă, aerocolie marcată.
• Se decide transferul pacientului pe secția
Chirurgie I și se hotărăște de comun acord, în
echipă interdisciplinară, intervenția chirurgicală
de urgență, după corectarea trombocitopeniei
severe.
• Având in vedere riscurile majore datorate stării
generale alterate și a trombocitopeniei, se
solicită consimțământul și acordul familiei în
vederea efectuării intervenției chirurgicale,
explicându – se toate riscurile, inclusiv riscul
major de deces.
CAZ CLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Colecistita gangrenoasa perforata- dureri hipocondrul drept, sindrom febril, stare
generala alterata, aparitia unei formatiuni la nivelul hipocondrului drep, infirmata prin
examinarea CT
• Pancreatita acuta necrotico hemoragica purulenta- dureri etajul abdominal superior,
stare generala alterta, leucocitoza, amilazemie, hepatocitoliza, infirmata prin
examinarea CT
• Perforatie organ cavitar- meteorism, abolirea tranzitului pentru fecale si gaze,
alterarea starii generale, contractura musculara, patologie infirmata prin examenul
local si CT
• Chist hidatic hepatic suprainfectat abcedat- dureri etajul abdominal superior, stare
generala grava, sindrom febril, palparea
• Tumora hepatica abcedata- dureri etajul abdominal superior, palparea unei formtiuni
tumorale in hipocondrul drept, stare generala alterata, sindrom febril, infirmat prin
examinarea CT
CAZ CLINIC
CURA CHIRURGICALĂ
• Se intervine chirurgical in AG cu
IOT, practicându – se laparotomie
subcostală dreaptă de tip Kocher,
cu deschiderea cavității
peritoneale, cu evidențierea unui
bloc aderențial subhepatic
(epiplono – hepatice, epiplono –
colecistice, colo – hepatice) si
suprahepatic ( hepato –
diafragmatic) pentru care se
practică visceroliză, cu eviențierea
la nivelul segmentului 5 a unui
abces hepatic masiv.
CAZ CLINIC
CURA CHIRURGICALĂ
• Se practică puncția abcesului, cu evacuare de gaz cu
miros fetid, în cantitate mare și lichid sangvino –
purulent, filant, gros, cu aspect de magmă.
• Se practică deschiderea abcesului cu rezecția de
parenchim heptic cu Liga – Sure, cu controlul
instrumentar al abcesului, lavajul masiv al acestuia și
drenaj multiplu.
• Parietorafie in straturi anatomice, sutura tegumentara,
pansament
CAZ CLINIC
EVOLUTIE SI COMPLICATII

• Datorita insuficientei multiple de organe cu

repercusiuni la nivelul intregului organism, evolutia
pacientului postoperator a fost nefavorabila, cu o
degradare continua, acesta prezentant la cateva ore
postoperator hipotenisune cu bradicardie severa
urmata de SCR pentru care s-au inceput manevrele
de resuscitare, dar fara succes declarandu-se
decesul.
DISCUTII

• Diagnosticarea intarziata a abcesului hepatic din

varii motive a avut ca si repercusiuni aparitia
insuficientie multiple de organe.
• Degradarea fulminanta a starii generale ingreuneaza
efectuarea actului chirurgical
• Etiologie abcesului hepatic in cazul de fata este greu
de stabilit, cel mai probabil acesta fiind un abces
primar in lipsa existentei altor focare septice.
CONCLUZII
• Diagnosticarea in timp util a abcesului hepatic favorizeaza
instituirea tratamentului fie el medical si/sau chirurgical.
• Momentul instituirii actului chirurgical trebuie ales cu
atentie, punand in balanta beneficile si posibilele
complicatii aduse de acesta.
• Riscurile chirurgicale si anestetice pentru un pacient cu
stare generala alterata sunt multiple, dar de cele mai
multe ori interventia chirurgicala de urgenta este singura
ce ajuta la stabilizarea pacientului.
VA MULTUMESC !