UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“IULIU HAŢIEGANU” CLUJ NAPOCA

DISCIPLINA CHIRURGIE II

COMPLICAŢII POSTOPERATORII.
FEBRA ÎN PERIOADA
POSTOPERATORIE.
RECUPERAREA POSTOPERATORIE.
Dr. BOGDAN STANCU
 COMPLICAŢIA
POSTOPERATORIE
DEFINIŢIE:
• Eveniment nedorit şi negativ în evoluţia
bolnavului operat, responsabil de o morbiditate
aparte, deseori imprevizibilă şi dificil de
controlat, cu urmări mai mult sau mai puţin
grave în vindecarea bolnavului, incluzând şi
riscul mortalităţii şi cu implicaţii sociale,
profesionale, economice şi juridice în
activitatea spitalicească
 FACTORI FAVORIZANŢI
FACTORI GENERALI (CARE DEPIND DE
BOLNAV)
• Starea generală de sănătate
• Diagnosticul
• Vârsta
• Obezitatea
• Susceptibilitatea crescută la infecţii
• Boli cardio-vasculare
• Boli respiratorii
• Diabetul zaharat
• Factori carenţiali
• Factori neuro-psihici
 FACTORI FAVORIZANŢI
FACTORI SPECIFICI (CARE DEPIND
ACTUL MEDICO-CHIRURGICAL)
• Circuitul pacientului în spital
• Pregătirea preoperatorie
• Pregătirea actului anestezic
• Informarea pacientului, acceptul tratamentului,
explicarea evoluţiei prevăzute postoperator
• Tipul intervenţiei chirurgicale
• Transfuzia de sânge
• Tratamentul în secţia de terapie intensivă
• Îngrijirile fizice şi dieta
• Factorul economic
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
a) După factorul temporal:
- Complicaţii imediate
- Complicaţii precoce
CLASIFICĂRI
- Complicaţii tardive

b) După localizare şi mod de manifestare:

- complicaţii locale
- complicaţii generale

c) După gravitate:
- complicaţii minore
- complicaţii majore
- complicaţii letale
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
d) Clasificare fiziopatologică:
- complicaţii mecanice
- complicaţii funcţionale
- complicaţii septice CLASIFICĂRI
e) Clasificare etiopatogenică:
- legate de actul operator (fistulă anastomotică)
- legate de actul anestezic (pneumonie de aspiraţie)
- legate de boala de bază (chirurgie oncologică)
- legate de boli asociate (boli cardiovasculare, DZ)
- legate de calitatea materialelor folosite în operaţie
- legate de tratamentul şi îngrijirea fizică de după intervenţie
 CLASIFICARE → GRAVITATE
(Clavien, 1992)
• Gradul 1 - risc minor - nu necesită tratament (Excepţie analgezice,
antipiretice, antiemetice, antidiareice sau medicamente pentru infecţii
de tract urinar inferior) - supuraţii perete abdominal
• Gradul 2 - complicaţii ameninţătoare pentru viaţă cu necesitatea
intervenţiei sau a prelungirii spitalizării de > 2x decât spitalizarea
medie pentru acea procedură, dar fără a lăsa sechele
– Gradul 2a - necesită doar medicaţie (biliragii şi hemoragii exteriorizate
pe drenul subhepatic)
– Gradul 2b – necesită proceduri invazive (hemoragii importante, pierderi
de bilă din arborele biliar, peritonite postoperatorii şi abcese subhepatice)
• Gradul 3 - complicaţii care conduc la o dizabilitate durabilă sau
rezecţii de organ (stenozele CBP)
• Gradul 4 - Decesul pacienţilor datorită complicaţiilor (hemoragii
nerecunoscute, peritonită acută postoperatorie cu şoc toxico-septic
sau cel mai adesea prin tarele organice asociate)
 Dindo, Demartines, Clavien (2004)
• Gradul 1 - risc minor - nu necesită tratament (Excepţie analgezice,
antipiretice, antiemetice, antidiareice, medicamente pentru infecţii de
tract urinar inferior) - supuraţii perete abdominal
• Gradul 2 - necesită tratament farmacologic cu alte medicamente
decât la Gradul 1, inclusiv transfuzii sangvine, nutriţie parenterală
totală
• Gradul 3 - necesită intervenţii chirurgicale, endoscopice sau
radiologice
– Gradul 3a - intervenţiile nu necesită Anestezie generală
– Gradul 3b - intervenţiile necesită Anestezie generală
• Gradul 4 - complicaţii ameninţătoare pentru viaţă necesitând îngrjire
intensivă
– Gradul 4a - Disfuncţia unui singur organ (incluzând dializa)
– Gradul 4b - Disfuncţie organică multiplă
• Gradul 5 - complicaţii cauzatoare de deces
• Sufixul "d" (Dizabilitate) – dacă la externare pacientul suferă de complicaţii
care necesită urmărirea acestuia pentru evaluarea evoluţiei complicaţiilor
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
1. HEMORAGIA POSTOPERATORIE
• Hemoragia Postoperatorie imediată – apare în primele
ore după intervenţie (transfuzii, reintervenţie)
• Cauze multiple şi complexe – ţesuturi tumorale,
necrotice, septicitate, icter prelungit, ciroză hepatică,
hematoame retroperitoneale
• Incidente / Greşeli de tehnică – derapări de ligaturi,
agrafe hemostatice, suturi vasculare neetanşe, leziuni
tisulare sau viscerale care produc
hemotorace/hemoperitoneu
• Tratamente anticoagulante exagerate
• Pacienţi hipotensivi intraoperator/şocaţi
 CONSECINŢE
• Anemie acută ± Şoc hipovolemic
• Hipoproteinemie
• Hipotermie
• Tulburări de coagulare
• Suferinţe tisulare miocardice, renale,
cerebrale
• Deces
TRATAMENT
• Monitorizare
• Antihemoragice
• Transfuzii de sânge proaspăt
• Reintervenţie
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
2. HEMORAGIA DIN PLAGA OPERATORIE
• Mai rare după introducerea Electrocoagulării
• Cauze locale: hemostaza insuficientă la sfărşitul operaţiei,
sutura unor plăgi contuze posttraumatice, sutura aponevrozelor,
tegumentului, incidente la transportul bolnavilor, trezire agitată
după anestezie, tuse, greţuri
CONSECINŢE TRATAMENT
• Hemoragia printre firele de • Deschidem plaga
sutură tegument • Evacuare cheaguri
• Anemie acută → Şoc • Hemostază minuţioasă
hemoragic • Asepsie, Antisepsie !!!
• Hematomul plăgii • Sutură suplimentară
• Hematom subfascial • Drenaj, Pansament compresiv
• Suprainfecţie → Supuraţie • Antibioterapie profilactică
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
3. EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE
• Poate contamina grav cavitatea peritoneală/pleura → 2 Grade:
– Evisceraţie incompletă – Sutura pielii intactă, cedează planul aponevrotic
– Evisceraţie completă – Cedează şi sutura cutanată, viscerele ajung în
afara abdomenului sau se deschide complet cavitatea pleurală
• Cauze: Hemoragii, Hematoame locale postoperatorii, anemia,
Hipoproteinemia, Incidente la transportul bolnavului
• Factori adjuvanţi: Obezitate, abdomen destins, materiale de
sutură inadecvate, perete abdominal compromis prin focare
septice, reintervenţii, trezire agitată din anestezie cu greţuri,
vărsături, sughiţ, tuse
• Asepsie şi Antisepsie → Reintervenţie
TRATAMENT • Deschidem complet plaga
• Toaleta corectă plagă, cavitate
PROMPT ! peritoneală, Antibioterapie ± Sutură
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
4. DUREREA POSTOPERATORIE
• Simptom ce poate antrena complicaţii
postoperatorii: alterând starea generală, TA,
mişcările respiratorii spontane, hipoxie,
cianoză, tahicardie, agitaţie psihomotorie,
greţuri, vărsături, aspiraţie conţinut gastric
• Pragul individual al durerii diferit
• Maximă ‹ 24 h - plaga chirurgicală transversă
• Tuburi de dren, catetere, pat de spital, sondă urinară
Dgn diferenţial ! • Profilaxie, Oxigenoterapie
• Anestezie peridurală continuă
TRATAMENT • Antialgice
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
5. ŞOCUL POSTOPERATOR
• Şocul Hipovolemic
– Pierderi de sânge pre şi intraoperator, pierderi lichidiene prin vărsături,
fistule, sechestrări lichidiene în tubul digestiv, peritoneu, pleură
– Tablou clinic – Hipotensiune, tahicardie, paloare, hipotermie, oligoanurie,
alterarea oximetriei,
– Iniţial hemoconcentraţie, apoi suferinţe miocardice, renale, neurologice,
tulburări de coagulare, risc letal
• Alte forme de Şoc TRATAMENT
▪ Înlocuire rapidă şi eficientă a sângelui şi
– Şoc anafilactic - chist lichidelor pierdute
hidatic hepatic ▪ Monitorizare TA, PVC, activitate cardiacă,
– Şoc cardiogen diureza, oxigenarea, coagulograma
– Şoc toxico-septic ▪ Aspiraţie continuă gastrică, protecţie gastrică
– Şocul anafilactic ▪ Terapia durerii
▪ Aspiraţie ritmică căi respiratorii (bronhoscopie,
postoperator
bronhoaspiraţie) →Traheostomie
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
6. HIPOTERMIA POSTOPERATORIE
• Termoreglarea diminuată de droguri şi poziţia pasivă a
pacientului
• Cauze: temperatura ambiantă ↓, durata intervenţiei ↑, anemie,
deshidratare, perfuzii/transfuzii prea reci, administrate în ritm
rapid, spălare cavitate peritoneală cu soluţii neîncălzite
• Tablou clinic: insidios, nesugestiv, paloare, tegumente reci,
uscate, confuzie, frisoane, senzaţie de frig, tremurături,
contracţii musculare dureroase, facies cu buze cianotice,
contractate
• Consecinţe: Tahicardia, polipneea, durerea postoperatorie
accentuată, febră ridicată, lombalgii acute, artralgii, pneumonie
• Tratament: Învelire, pernă electrică, perfuzii/irigaţii încălzite,
T › 21ºC
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
7. TREZIREA ŞI DETUBAREA DIFICILĂ
• Trezirea zgomotoasă, cu spasme laringiene, apnee prelungită,
amplifică durerea postoperatorie, duce la agitaţie fizică, panică,
confuzie → INCIDENTE: decuplarea de la perfuzii, smulgerea
sondei de aspiraţie, a unor drenuri (Kehr)
• Obstrucţia respiratorie cu secreţii abundente provoacă tuse,
greţuri, vărsături → Aspiraţie conţinut digestiv în căile
respiratorii (Sdr. Mendelsohn), pneumotorace, emfizem
subcutanat, evisceraţii
• Tratament:
– Aspirarea căilor respiratorii înainte de detubare
– Oxigenare corectă
– Analgezie bună
– Supravegherea trezirii – Medic Anestezist
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
IMEDIATE
8. ASPIRAŢIA DE CONŢINUT GASTRIC ÎN
CĂILE RESPIRATORII
• Asociată cu boli favorizante: hernia hiatală, stenoza pilorică,
pancreatita acută, sindroame ocluzive → Depinde de cantitatea
şi aciditatea conţinutului aspirat în bronhii
– iniţial inflamaţie chimică căi respiratorii, bronhospasm, edem pulmonar,
insuficienţă respiratorie
– apoi inflamaţia septică, pneumonia de aspiraţie, insuficienţă respiratorie
şi circulatorie, evoluţie rapidă spre o stare generală gravă
• Tablou clinic: hTA, confuz, cianoză, dispnee, tahicardie, febră
• Ventilaţia mecanică dificilă, raluri crepitante difuze, Rx
–opacităţi multiple la bazele ambilor plămâni
• Tratament: ATI, intubare, monitorizare funcţii vitale, O2,
bronhodilatatoare, HHC, AB, aspirare, toaletă bronşică ritmică,
bronhoscopie, traheostomie
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE
1. HEMORAGIA POSTOPERATORIE PRIN
TULBURĂRI GENERALE ALE HEMOSTAZEI
• Tulburări ale hemostazei prin vasculopatii
– Dobândite: stări septice, disproteinemii, neoplazii
– Ereditare: purpura reumatoidă Henoch-Schönlein,
teleangiectazia Rendu-Osler
– Teste de coagulare normale, proba garoului, peteşii,
echimoze frecvente
– Tratament: Disecţie atentă, electrocoagulare, transfuzii,
corticoterapie, meşaj, pansamente compresive
• Coagulopatii prin defecte ale factorilor plasmatici şi
trombocitari - Hemofilie, Sdr hemoragice prin defect trombocitar, Sdr
de fibrinoliză, CID, coagulopatii din tulburări metabolice, Tulburări de
coagulare datorate anticoagulantelor, Sdr hemoragic posttransfuzional
2. BOALA TROMBOEMBOLICA
POSTOPERATORIE
→ La fiecare 1000 intervenţii chirurgicale 100 TVP, 10 TEP şi 1 Deces
• Tromboza venoasă profundă
– Triada lui Virchow: hipercoagulabilitate, stază, leziune locală a
intimei venoase
– Factori de risc: Obezitate, sarcină, imobilizare, operaţii pe
abdomenul inferior/pelvis, boala varicoasă, neoplazii, diabet, boli
cardiovasculare
– Localizare: V tibiale, V poplitee, V femurală, mai rar VCI
– Tendinţă de extindere a trombului în sens proximal
– Clinic&Paraclinic: precoce sau tardiv postoperator – durere în
molet, senzaţie de greutate a membrului inferior, unilateral,
subfebrilitate, puls accelerat (Mahler), Semne, Eco Doppler
– Tratament: Profilactic - Drenaj, Mobilizare precoce, Compresoterapie,
Tratament anticoagulant 5000UI/8-12h, analgezie; Heparinoterapia
terapeutică – doza atac 10000UI iv, apoi 30000UI/24h
– Complicaţie: Sdr Posttrombotic
2. BOALA TROMBOEMBOLICA
POSTOPERATORIE
• Embolia pulmonara
– Desprinderea unui tromb în fluxul venos de întoarcere şi
ajungerea sa în circulaţia pulmonară → blocaje în circulaţia
arterială pulmonară → consecinţe grave, risc vital (50% TVP lipseşte)
– EP minoră – junghi toracic intens, dispnee, accese de tuse,
hemoptizie, febră, tahicardie, frecătură pleurală Dgn diferenţial!
• Rx › 24h – Semne Infarct pulmonar – opacităţi triunghiulare cu baza
spre periferie, atelectazii
• Tratament: Analgezie, Anticoagulante, AB, Antiinflamatoare,
Corticoterapie
• Complicaţie tardivă: Abcesul pulmonar
– EP majoră – Embolul poate bloca A Pulmonară în zona tronculară
→ supraîncărcare VD acută, cu insuficienţă cardiocirculatorie gravă
sau Stop cardiac şi Moarte subită Dgn diferenţial!
• Debut brusc, durere ↑ retrosternală, dispnee, sufocare, cianoză, TA prăbuşită
• Tratament: Resuscitarea, intubare, MCE, monitorizare, analgezie,
heparinoterapia, tromboliza (Streptokinază), angiografie, embolectomie
pulmonară
 COMPLICAŢII
PLEURO-PULMONARE
POSTOPERATORII
1. BRONHOPNEUMONIA
- Z3-Z5 – favorizată de staza pulmonară şi tusea ineficace
- Factori de risc: BPCO, cardiopatii, obezitate, DZ, vârste
extreme, AB nejudicioasă, Intervenţii mari, frigul
- Debut zgomotos, junghi toracic, frison, febra 39-40ºC,
dispnee, tuse iritativă, neproductivă apoi spută purulentă
- Diagnostic: clinic (raluri), Rx, bacteriograma din spută
- Profilaxia (aspiraţie secreţii), analgezie, fizioterapie
respiratorie (aerosoli, inhalaţii aburi, O2)
- Tratament curativ: AB, drenaj postural, fizioterapie,
antipiretice, bronhodilatatoare, secretolitice, toaletă bronşică
- Complicaţia tardivă – Abcesul şi gangrena pulmonară
 COMPLICAŢII
PLEURO-PULMONARE
POSTOPERATORII
2. PNEUMOTORACELE
- Spontan/iatrogen
- Cauze: Fisurarea plămânului în cursul ventilaţiei, leziuni de
pleură parietală, viscerală, lezare dom pleural, diafragm,
perforare pleură cu catetere subclaviculare, drenaj pleural
incorect după operaţii pulmonare, esofagiene
- Diagnostic Rx + Clinic: dispnee progresivă, respiră cu efort,
sufocare, hemitorace imobil, absenţa murmur vezicular
- Tratament: drenaj pleural sub apă, drenaj complex, aspirativ
sau toracotomie
 COMPLICAŢII NEUROLOGICE ŞI
PSIHICE POSTOPERATORII
1. DELIRUL ŞI STĂRILE DE CONFUZIE
- vârstnici, după AG, debut precoce
- Cauze: durerea, deshidratarea, dependenţa de alcool, droguri
(antialgice, tranchilizante, barbiturice), accentuate de sepsis,
pneumonie, hipoxie, dezechilibre electrolitice
- Dezorientare, anxietate, hiperchinetici, incoerenţi, traumatisme
- Tratament: Echilibrare biologică, antialgice, discuţii, îngijire fizică
uşoară sedare (Diazepam, Clorpromazină, la etilici Droperidol)
2. COMA HIPOGLICEMICĂ
- Senzaţie de foame imperioasă, astenie, transpiraţii, cefalee,
tremurături, frisoane, confuzie, inconştienţă, paloare, respiraţii
Cheyne-Stockes, HTA, tahicardie, hipotermie, ROT exagerate, semn
Babinski prezent bilateral, pupile N/midriatice
- Glicemie, hipokaliemie, ECG, EEG Dgn diferenţial !
- Tratament: Proba terapeutică Glucoză 20-33% i.v.
 COMPLICAŢII NEUROLOGICE ŞI
PSIHICE POSTOPERATORII
3. ENCEFALOPATIA PORTALĂ
- Sdr neuropsihic dat de acţiunea toxică la nivel cerebral a unor
compuşi de absorbţie intestinală rezultate din digestia protidelor care
ocolesc ficatul în urma şunturilor porto-sistemice tronculare, efectuate
chirurgical pentru complicaţii ale hipertensiunii portale (amoniac,
mercaptan, GABA)
- Clinic: alterări de conştienţă, deteriorare intelectuală, tulburări de
personalitate, astenie marcată, apatie, semne neurologice “flapping
tremor”, stare comatoasă, modificări ale TA
- Tratament: Glucoză, Aminoacizi i.v., hepatotrope, dietă săracă în
proteine, bogată în glucide
- În plin puseu – distrugerea florei bacteriene intestinale,
producătoare de urează – Neomicină, accelerarea tranzitului
intestinal pentru golirea intestinelor, cu Lactuloză
 COMPLICAŢIILE SEPTICE ALE
PLĂGILOR CHIRURGICALE
• Supuraţiile plăgilor cu germeni aerobi
1. Contaminarea plăgii
2. Infecţia manifestă
• După riscul de contaminare şi infecţie
– Plăgi curate, necontaminate (Operaţii periferice -
tiroidectomia, mastectomia, herniorafia) – Stafilococus –
Vindecare per primam
– Plăgi contaminate neinfectate (Chirurgia digestivă care
au un timp septic) – Stafilococus, Streptococus, E. Coli,
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella + FACTORI LOCALI
– Plăgi infectate (Abcese, peritonite purulente, pleurezii
purulente, tumori abcedate, plăgi contuze)
• Incubaţie - Z3-Z5 semne celsiene → încă 1-2 Z - fluctuenţă şi
supuraţie
 ATITUDINE TERAPEUTICĂ
• Măsuri de asepsie şi antisepsie excepţionale
• Măsuri profilactice - Intraoperator:
- Plăgi necontaminate - izolare plagă, timpi septici, spălare plagă,
toaleta şi antiseptizarea plăgii, hemostază minuţioasă, vascularizaţie bună
- Plăgi contaminate – NU TREBUIE SĂ SUPUREZE ! – fire de sutură
lent resorbabile, biologic inerte, se evită suturile cu tensiune, drenaje
supraaponevrotice închise, aspirative, sutura primară întârziată / sutura
secundară
• Antibioterapia profilactică Z0 → Z1-Z2
• Urmărirea şi îngrijirea plăgii
• Limitarea supuraţiei apărute – suprimare fire, deschidere parţială a
plăgii pentru drenaj, antieptizare cu sol. Betadină
• Izolare pacienţi, personal şi instrumentar separat
• Vindecarea plăgii supurate corect tratată → 2-3 Săptămâni
• Complicaţia imediată şi precoce – Evisceraţia completă / incompletă
• Complicaţia tardivă – Eventraţia cu morbiditate postoperatorie ↑
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA GÂTULUI
1. HEMORAGIA POSTOPERATORIE ŞI HEMATOMUL
COMPRESIV
• Cel mai frecvent în Z0-Z1, prin derapare ligaturi, reluare mişcări fizice
• Sânge proaspăt pe tuburile de dren → Drenaj aspirativ Redon
• Tuburi de dren înfundate cu cheaguri → Hematom compresiv
• Tratament: Hemostaza chirurgicală de urgenţă !, drenaj, AB
2. OBSTRUCŢIA TRAHEALĂ POSTOPERATORIE
• Obstrucţia traheei cu secreţii şi mucozităţi
• După manevre manuale şi instrumentale asupra traheei
• Tratament: Aspirare şi toaletă traheală ritmică, cu respectarea asepsiei,
analgezie suficientă pentru o tuse bună, chiar intubare
• Traheomalacia – apare după detubare → Insuficienţă respiratorie acută
• După guşi endemice/hipertiroidizate, mari, compresive, TU tiroidiene
• Tratament: Reintubare, Traheostomie
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA GÂTULUI
3. LEZIUNILE NERVILOR RECURENŢI
• Complicaţie gravă – urmări precoce şi tardive în evoluţia pacientului
• Uneori e inevitabilă în disecţiile oncologice ale gâtului - TU cervicale
• Tiroidectomii – tehnica intracapsulară – rară
• Lezare tangenţială, ligatură, secţionare
• Clinic: Voce bitonală, slabă, › 24 h – stridor laringian, prin pareza şi
edemaţierea corzilor vocale, cu dispnee inspiratorie → Laringoscopie
• Tratament: în leziunile tangenţiale - Antiinflamatoare
4. HIPOPARATIROIDISMUL POSTOPERATOR
• După extirparea terapeutică sau accidentală a glandelor paratiroide
→ hipoCalcemie clinic < 24-48 h postoperator (parestezii faţă, mâini,
picioare → Tetanie) + Ex. de laborator
• Tratament: Gluconat de Ca i.v. + Vit. D, ulterior p.o.
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA GÂTULUI
5. CRIZA TIREOTOXICĂ - apare la Hipertiroidieni operaţi –
Teoria ruperii echilibrului neuroendocrin → TSH ↑
• Manevre chirurgicale + Hipersecreţia ţesutului glandular restant →
Tiroxină ↑ conc. toxică → Hipersecreţie de catecolamine din SR
• Clinic: Z0-Z1-Z3, tahicardia, hipertermie extremă, agitaţie, tahipnee,
HTA, confuz, incontinenţă urinară, diaree, dureri precordiale, colici
abdominale → IC, hTA, Comă, Deces prin epuizare SR
• Tratament: Profilaxia, combaterea hiperpirexiei (împachetări reci),
bradicardizare, protejare miocardică (Propranolol, tonicardiace, O2),
monitorizare funcţii vitale, RHE şi calorică promptă, reglarea HTA şi
tahiaritmiei (B- blocante), insuficienţa CSR (Corticoterapie), AB cu
spectru larg, tratament patogenic – sol. iodate orale (Lugol) sau i.v.,
antitiroidiene de sinteză, sedare totală cu hipnotice, neuroleptice şi
tranchilizante
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA GÂTULUI
6. FISTULELE CERVICALE POSTOPERATORII ÎN
CHIRURGIA ESOFAGULUI ( ≥ 5-7 zile )
• Diverticuli esofagieni cervicali – rare, disecţie complicată, diverticuli
voluminoşi, greşeli de tehnică, fire de sutură inadecvate
• Plastii de esofag cu anastomoze cervicale eso-gastrice, eso-colice
sau faringo-gastrice, faringo-colice (deficienţe de vascularizaţie,
septicitate, fire de sutură, tensiune anastomotică)
• Târziu = benigne, Precoce = grave → dehiscenţe, dezuniri complete
• Fistule mici - debit ↓, traiect izolat/tub de dren, închidere spontan 10-12 Z,
evitare alimentaţie orală, menţinere sondă nazo-gastrică (repunere riscantă)
• Fistule mari – grave, invalidante, autoagravare şi autoîntreţinere prin
septicitatea refluxului digestiv şi sialoree → Reintervenţii cu refacerea
anastomozei, repunerea sondei / Paliativ – esofagostomia, gastrostomia,
jejunostomia de alimentaţie !! Complicaţii tardive - Stricturi
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA TORACELUI
1. HEMORAGIA ŞI HEMOTORACELE
POSTOPERATOR
• Frecvente, precoce, implicaţii tardive, Aderenţe extinse interpleurale
din patologia inflamatorie sau neoplazică → leziuni pleuro-pulmonare
şi pleură parietală
2. FISTULELE POSTOPERATORII INTRATORACICE
DIN CHIRURGIA ESOFAGIANĂ ŞI GASTRICĂ
• Grave, precoce, Z3-Z5,EG dar şi tardiv >Z10, mai mici, benigne, EJ
• Fistule mici - Drenaj ± jejunostomie de alimentaţie, RHE, caloric,
proteic, AB, vindecare 10-14Z, Tratament: conservativ→reintervenţie
• Fistule mari – insuficienţă ventilatorie, şoc toxico-septic, supuraţie şi
dehiscenţa plăgii, complicaţii pulmonare, TEP → Albastru de metil
pentru a confirma fistula + Rx, Tratament: Drenaj pleural închis, TT
antişoc, AB, reintervenţie, prognostic nefavorabil 20%
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA ABDOMINALĂ
1. HEMOPERITONEUL POSTOPERATOR
2. COLEPERITONEUL POSTOPERATOR
• Cauze: derapare ligaturi, clipuri duct cistic, defecţiuni tehnice,
obstacol cu hiperpresiune pe coledoc, necroza bont cistic,
deşiraresutură tub KEHR, canale biliare aberante libere, leziuni
parenchim hepatic, CBP, chist hidatic, fistule anastomoze
bilio-digestive, perforaţii litiazice VB, coledoc – uneori în 2 Timpi !!
• Fistule mici: durere abdominală difuză (iritaţie peritoneală), distensie
intestinală progresivă, subfebril → Suprainfecţie – febră tip septic,
subicter, greţuri, vărsături, meteorism, oprire tranzit intestinal, dureri
la palpare şi tuşeul rectal
• Fistule cu debit mare: instalare rapidă – peritonită biliară, abdomen
destins, matitate pe flancuri, scurgeri bilă, Paraclinic: ECO, Rx
abdominal pe gol, Biochimie, Ex urină, Tratament: Reintervenţia
deschisă/laparoscopică, Complicaţii tardive: abcese subfrenice,
stricturi→suferinţe funcţionale
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA ABDOMINALĂ
3. FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII
4. ILEUSUL POSTOPERATOR
• Ileusul paralitic postoperator - Cauze: vagotomii tronculare, iritaţii
peritoneale (hemoperitoneu, coleperitoneu, peritonita, timpii septici, ascita
infectată, corpi străini), focare iritative (fistule, abcese, pancreatita acută,
colecistita acută postoperatorie, inflamaţii anexiale), hematoame
retroperitoneale, eviceraţii blocate, accidente vasculare postoperatorii
(infarct mezenteric, IMA, AVC), dezechilibre biochimice (hipoK, hipoglicemie,
uremie), droguri (atropina)
• Clinic: întârzierea peristalticii şi a eliminării de gaze, silenţiu abdominal,
meteorism progresiv, ↑ aspiratul gastric, deshidratare, astenie, inapetenţă,
oligurie, Tratament: RHE, monitorizare biochimie, aspiraţie gastrică continuă,
medicaţie de stimulare a peristaliticii, mobilizare fizică, clismă uşoară,
supozitor, compresă caldă pe abdomen
• Ocluziile mecanice postoperatorii precoce/tardive → ascită de
ocluzie, dureri abdominale = Ileus mecanic (Rx) → Reintervenţie
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
PRECOCE ŞI TARDIVE ÎN
CHIRURGIA ABDOMINALĂ
5. DILATAŢIA ACUTĂ GASTRICĂ
6. ICTERUL POSTOPERATOR (precoce/tardiv)
• Icterul postoperator funcţional sau medical - Independent de funcţia
hepatică preoperatorie prin BI↑ (hemoliză accentuată, posttransfuzional,
medicamentos – Clorpromazina, Cloramfenicolul, Rifampicina) → Remit
spontan în câteva zile, fără tratamente suplimentare
• Icterul postoperator obstructiv sau chirurgical (precoce/tardiv)
7. COMPLICAŢII DATE DE TUBURILE DE DRENAJ
• Rol - evită acumularea de colecţii intraperitoneale, evacuare
hematoame, abcese - Ghidare ECO, RX, CT
• Reacţie tisulară, alterare structuri: fistule vasculare → hematoame,
hemoragii interne → reintervenţie; perforare intestin → peritonite
postoperatorii, fistule entero-cutanate → reintervenţie; ocluzie
intestinală precoce; pierderea tubului de dren → reintervenţie
• Complicaţia tardivă: aderenţe şi bride → Ocluzii intestinale mecanice
 COMPLICAŢII URINARE
POSTOPERATORII
1. RETENŢIA DE URINĂ POSTOPERATORIE
• Incapacitatea de a-şi relua emisia de urină după operaţii cu narcoze mai
îndelungate sau după anestezii spinale (>500ml)
• Cauze obiective: operaţii micul bazin şi perineu, hipertrofia de prostată,
APP urogenitale la femei
• Clinic: emisii scurte şi repetate de urină prin ”prea plin”, formare glob
vezical vizibil şi palpabil → distensie abdominală, durerea locală plagă ↑,
necesitate imperioasă de a urina, greţuri, vărsături
• Tratament: Sondaj vezical, Cistostomie
2. INFECŢIILE URINARE POSTOPERATORII
• Cauze generale: Sepsis (cutanat, respirator, peritoneal), şocul hipovolemic
cu oligoanurie, anemia posthemoragică, deshidratare, DZ, AB prelungită,
tratamente oncologice
• Cauze locale: lipasa de igienă, contaminări şi infecţii urinare vechi, litiaza
renală, obstacole anatomice, hematuria, infecţii perineale, cateterism
îndelungat
• Clinic: disurie, subfebril/febră, frisoane, dureri lombare → Pielonefrită
• Tratament: profilaxia, hidratare adecvată, drenaj urinar corect, AB ţintită
 FEBRA ÎN PERIOADA
POSTOPERATORIE
• Apariţia febrei < 48 de ore postoperator, exceptând situaţia unui
act operator aseptic sau a aspiraţiei pulmonare, are de obicei o
cauză neinfecţioasă
• Febra apărută în schimb, > 96 de ore postoperator este cu
foarte mare probabilitate de cauză infecţioasă
• Între 48 şi 96 de ore apariţia febrei poate fi pusă pe seama unor
complicaţii pulmonare precum atelectazia, rezorbţiei unor
hematoame mari, unei infecţii urinare, respectiv a infecţiei plăgii
operatorii
• Marile urgenţe septice abdominale (peritonite), chiar în cele mai
bune condiţii chirurgicale sau de AB cu spectru larg, se pot
însoţi de febră persistentă pe durata următoarelor 72 de ore
postoperator. Persistenţa febrei > 4 Z la aceşti pacienţi ridică
suspiciunea persistenţei focarului septic/apariţia de complicaţii
 FEBRA ÎN PERIOADA
POSTOPERATORIE
• Recomandările comisiei de experţi indică că toaleta pulmonară
agresivă poate reduce semnificativ incidenţa atelectaziei
pulmonare, iar < 72 de ore postoperator efectuarea unei Rx
pulmonare nu este obligatorie, dacă numai febra este singura
indicaţie
• La fel, febra ca singură manifestare nu impune recoltarea unei
uroculturi < 72 de ore la pacientul febril cu cateter vezical
• Plăgile chirurgicale trebuie examinate zilnic în scopul decelării
unei eventuale infecţii, iar în absenţa semnelor şi simptomelor
sugestive nu necesită efectuarea unor culturi bacteriene
• Pe lângă aceasta, prezenţa febrei trebuie să ridice şi
suspiciunea unei TVP sau a TEP, în special la pacienţii cu risc
crescut
 30-40% !

Febra continuă

Febra remitentă

Febra intermitentă cotidiană

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL – 5 W !
• Wind - atelectazie, pneumonie
• Water – infecţii tract urinar, fistule anastomotice
• Wound – infecţii plăgi, abcese
• Walking – TVP / TEP
• Wonder – medicamente / What did we do?
• Apriţia febrei după intervenţia chirurgicală este
importantă pentru stabilirea Dgn diferenţial:
- Imediată – în timpul operaţiei sau la câteva ore după
operaţie
- Acută – în prima săptămână după operaţie
- Subacută – între săptămânile 1 şi 4 după operaţie
- Târzie – >1 lună după operaţie
 Examinarea Iniţială
• Semne vitale
• Anamneză legat de: Tipul intervenţiei chirurgicale,
medicamente sau sâge primite, alte simptome (rash, tuse,
dispnee, dureri toracice, disurie, edemul membrelor
inferioare, loc dureros al injecţiei i.v., dureri abdominale)
• Examen clinic:
– #1 - verificarea locului plăgii
– #2 - auscultaţie pulmonară, examinare inimă/abdomen,
extremităţi
– #3 - verificare locuri ale puncţiilor i.v., linie centrală,
sonda Foley, tuburi
• Explorări paraclinice – laborator & imagistice
 MANAGEMENT
• Îndepărtăm/înlocuim sursele de infecţie
– Catetere Foley, linii venoase centrale sau periferice
– Deschidere, debridare şi drenaj al plăgilor infectate
• Antibiotice nu sunt indicate pentru infecţia plăgii
decât dacă asociază celulită
• Analgetice şi antipiretice
• Dacă se suspectează pneumonie, bacteremie,
infecţii tract urinar, sepsis – se începe
administrarea de AB cu spectru larg
 ALGORITM
DIAGNOSTIC
 RECUPERAREA
POSTOPERATORIE

• 3 FAZE - Homeostazie
- Combatem
– Imediată (postanestezică) Durerea
- Prevenţie şi
– Intermediară (durata spitalizării) depistare precoce
– Convalescenţa complicaţii
 Faza Imediată
• Camera de recuperare postanestezică1-3 h →
ATI
• A. Monitorizare
– 1. Semne Vitale
– 2. Presiunea venoasă centrală
– 3. Echilibrul hidro-electrolitic
– 4. Alte tipuri de monitorizări
• B. Îngrjirea respiraţiei
• C. Poziţia în pat şi mobilizarea
• D. Dieta
• E. Administrarea de lichid şi electroliţi
• F. Tuburi de drenaj
• G. Medicaţia
• H. Examinări de laborator şi Imagistică
 Faza Intermediară
• De la recuperarea completă după anestezie → toată
durata spitalizării

• Îngrijirea plăgilor
• Managementul tuburilor de dren
• Îngrijirea respiratorie pulmonară
• Managementul postoperator lichidian & electrolitic
• Îngrijirea postoperatorie a tractului
gastrointestinal
• Managementul durerii postoperatorii
 Convalescenţa
• Recomandările la externare
• Reinserţia familială
• Reinserţia socială
• Reinserţia profesională
 Pick well, Cut well
They will do well !

VĂ MULŢUMESC !