15.

2 Guşa, adenomul tiroidian toxic şi boala Graves Basedow

Definiţie
Este denumită guşă orice creştere în volum a glandei tiroide

Etiopatogeneza, anatomie patologică şi istoric natural

Guşa
● În condiţiile unor deficite tiroidiene de secreţie a T3 – T4, datorate iodului alimentar
insuficient, unor substanţe inhibitoare (guşogene) în alimente sau apă sau ca urmare ale
unor defecte ale sintezei hormonale, stimularea tiroidei prin TSH determină apariţia
unei guşi difuze.
● După ani de evoluţie guşa devine multinodulară, cu zone parenchimatoase şi altele
degenerate chistic.
● Majoritatea guşilor evoluează cu valori normale sau scăzute ale hormonilor tirodieni.
● Atunci când unii noduli devin autonomi (scapă de sub controlul TSH) apare
hipersecreţia de hormoni tiroidieni, aşa numita guşă multinodulară hiperfunctională
(boala Plummer).
Adenomul solitar toxic
● Este o tumoră foliculară care secretă hormoni tiroidieni în exces, cu apariţia unui tablou
clinic dominat de semnele cardiace ale hipertidoidismului (cardiotireoză).
● Scintigrafic nodulul este “cald”, captând intens radioizotopul (124 sau 99mTc) utilizat
pentru scintigrafie sau “fierbinte”, inhibând restul glandei prin supresia TSH.
Boala Graves Basedow
● Este o tireotoxicoză autoimună produsă prin autoanticorpi anti receptor TSH (TRAb).
● Guşa este difuză şi de consistenţă fermă, cu un tril la ascultaţie datorat
hipervascularizaţiei, însoţită de semnele clinice ale hipertiroidismului şi afectare
oculară: retracţie palperbrală, edem periorbitar, chemozis, proptoză şi exoftalmie.
Cancerul tiroidian
● Malignizarea guşilor multinodulare este posibilă, riscul fiind mai mare pentru nodulii
dominanţi şi pentru cei care nu captează radioizotopul utilizat pentru scintigrafie
(nodulii reci).
● Cancerul poate fi prezent însă şi în nodulii captanţi, calzi sau chiar fierbinţi. De
asemenea, cancerul poate însoţi boala Gaves Basedow şi are o incidenţă crescută în
tiroidita Hashimoto.
● Se ştie în prezent că riscul de malignizare există şi în chistele tiroidiene, în special cu
septe şi vegetaţii intrachistice.
Tablou clinic
Tabloul clinic al hiper- sau hipofuncţiei tiroidiene este deja cunoscut şi va fi rediscutat în
modulul de endocrinologie. Examenul local a fost deja discutat în legătură cu tumorile
cervicale.

Diagnostic
● Diagnosticul de guşă este clinic, completat de examenul ecografic al glandei tiroide.
● Funcţia tiroidiană se apreciază prin determinarea valorilor hormonilor tiroidieni liberi
(FT4, FT3) şi a TSH. Acesta din urmă este cel mai relevant, valorile scăzute pledând
pentru hipertiroidism şi cele crescute pentru hipotiroidism.
● Autoanticorpii anti-receptor TSH (TRAb) şi anti-tireoperoxidaza (TPO) au valori
crescute în afecţiunile autoimune, bola Basedow şi tiroidita Hashimoto.

Tratament
Tratamentul medical este de primă indicaţie.
● În guşa hipo- sau normofuncţională T3-T4 se administrează pentru a normaliza
hormonii circulanţi şi pentru supresia TSH. Este de notat că guşile multinodulare sunt
puţin influenţate de acest tratament.
● În tireotoxicoză se administrează blocante ale sintezei hormonilor tiroidieni,
propiltiouracil sau carbimazol. Acestea au efecte secundare notabile şi determină la
mulţi pacienţi hipertrofia tiroidei (scăderea T3-T4 duce la creşterea TSH), motiv pentru
care administrarea pe termen lung este contraindicată. β -blocantele (Propranolol) se
administrează pentru contracararea cardiotireozei, efectul sedativ şi inhibiţia
metabolizarii T4 la T3.
● La pacienţii fără răspuns la tratamentul cu antitiroidiene de sinteză sau cu recidivă la
întreruperea acestora se indică tratamentul cu iod radioactiv sau chirugical.
Tratamentul chirurgical
● Este indicat în:
− Guşi de mari dimensiuni, cu fenomene compresive
− Guşi cosmetic inacceptabile
− În guşile hiperfuncţionale
− În adenomul toxic şi în boala Basedow, când iodul radioactiv este contraindicat sau
refuzat de pacient
− În toate situaţiile cu noduli cu risc de malignizare (vezi în continuare)
 − Cand pacientul solicită intervenţia chirurgicală de teama unei posibile transformări
maligne.
● În tireotoxicoză este indicat ca pacientul să fie adus la eutiroidie înaintea intervenţiei
chirurgicale. Se administrează antitiroidene de sinteză, β–blocante, sedative şi uneori
glucocorticoizi. Iodul în doze mari (soluţie Lugol 1%), administrat înaintea intervenţiei
chirurgicale, are un puternic efect inhibitor al sintezei hormonilor tiroidieni.
● Pentru adenomul toxic tiroidian este indicată lobectomia (extirparea unui lob tiroidian) de
partea leziunii.
● În boala Graves Basedow şi guşa multinodulară era, până nu demult, indicată tiroidectomia
subtotală (extirparea parţială a celor doi lobi şi a istmului, cu lăsarea pe loc a 1-3 grame de
ţesut tiroidian la nivelul feţei posterioare a lobilor, pentru a proteja nervul laringeu recurent
şi glandele paratiroide).
● În prezent se preferă, pentru ambele boli, tiroidectomia totală sau aproape totală (de o parte
se lasă puţin ţesut tiroidian):
− În boala Graves Basedow procesul autoimun şi oftalmopatia sunt favorabil influenţate
de rezecţia completă a glandei
− În guşa multinodulară tiroidectomia totală previne riscurile recidivei şi asigură un
tratament corect şi în cazul în care există zone de malignizare.
● Complicaţiile tiroidectomiei sunt cele comune dupa intervenţii chirurgicale (hemoragii, cu
sau fără fenomene compresiune cervicală şi infecţii de plagă) şi altele specifice:
− Lezarea nervilor laringei recurenţi, temporară sau permanentă, unilaterală (voce
bitonală) sau bilaterală (asfixie prin adducţia corzilor vocale – necesită imediat
traheostomie)
− Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior cu răguşeală
− Hipoparatiroidismul temporar sau permanent, prin lezarea glandelor paratiroide.
● Dupa operaţie se indică tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni, sub control
endocrinologic.
Aspecte / puncte cheie

● Cele mai importante raporturi de vecinătate ale troidei sunt cu nervii laringei
recurenţi şi glandele paratiroide. Există variaţii anatomice considerabile ale
acestor structuri, în parte responsabile de riscul de lezare a lor în cursul
intervenţiilor chirurgicale
● La copil majoritatea tumorilor cervicale sunt congenitale sau inflamatorii
● La adulţii tineri predomină afecţiunile inflamatorii şi patologia tiroidiană
● După vârsta de 40 ani tumorile cervicale trebuie considerate, până la proba
contrarie, cancere
● Examenul clinic detaliat, inclusiv al cavităţii bucale, permite o orientare
diagnostică corecta în cele mai multe cazuri şi trebuie completat întotdeauna de
examenul endoscopic ORL
● Tumorile dispuse în triunghiul anterior al gâtului, mobile cu conductul
laringotraheal în deglutiţie, aparţin probabil glandei tiroide
● Chistele de canal tireoglos ascensionează cu deglutiţia şi protruzia limbii
● Tumorile multiple din regiunea sternocleidomastoidiană sunt mai probabil
adenopatii
● Diagnosticul de certitudine este dat de examenul anatomopatologic din biopsiile
recoltate prin puncţie sau chirurgical
● Diagnosticul de guşă este clinic, completat de ecografia tiroidiană
● Funcţia tiroidiană se apreciază prin dozarea TSH şi a hormonilor tiroidieni
circulanți liberi. Autoanticorpii TRAb şi TPO sunt crescuţi în bolile autoimune
● Riscul de malignitate este mai mare în guşile multinodulare cu noduli dominanţi
● Cancerul nu este exclus nici în guşile cu tireotoxicoză, nici în chistele tiroidiene
● Tratamentul medical este indicat în hipo- şi hiperfuncţie, însă rareori determină
reducerea guşii şi a fenomenelor compresive
● Tratamentul chirurgical, cu indicaţie adecvată şi execuţie corectă, este
alternativa de preferat, complicaţiile fiind reduse şi calitatea vieţii pacientului
optimă
● Pentru guşa multinodulară şi boala Basedow se preferă, în prezent, tiroidectomia
totală