TIROIDA

Examene paraclinice
 Ecografie
 Scintigrafie cu I123 sau Tc199
 Iodocaptarea
 Examen citologic FNB
 Dozări hormonale – T3, T4, TSH
 CT
 IRM
TIROIDITELE
DEFINIŢIE: afecţiuni inflamatorii sau infecţioase ale parenchimului tiroidian, cu etiologie,
expresie clinică şi tratament foarte variate.
CLASIFICARE:
 Acute
 Subacute
 Cronice:
- specifice
- nespecifice
TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidiană. Pot fi:
 Supurate
 Nesupurate
Etiologia
o bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi, Clostridium, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas),
o virală, Coxiella burneti
o fungică (Aspergillus Candida)
o parazitară
Infecţia se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare din vecinătate.
Manifestările clinice
 debut adesea brutal
 semne inflamatorii locale
 febră 38,5-40°C, frisoane, tahicardie
 dureri cervicale profunde (senzaţia de presiune), iradiind spre gonion, regiunea
auriculară, exacerbate de deglutiţie
 poziţia antalgică de flexie a gâtului
 uneori  disfagie, dispnee, tuse iritativă sau disfonie.
Examenul local
 Glandă mărită de volum, cu tegumente edemaţiate, eritematoase, calde
 Palpare - tiroida de consistenţă crescută, dureroasă,

1
  Fluctuenţa = abces.
Examenele paraclinice
 Leucocitoză cu neutrofilie
 VSH crescut
 Val. crescute gamma şi alfa 2-globuline.
 Scintigrama tiroidiană - zonă hipocaptantă
 Eco - imagine hipoecogenă, transonic = abces.
 Hemocultura va izola agentul patogen.
 Puncţie pt. prelevare puroi şi izolare agent etiologic
Complicaţii
 septice: abcedare (risc de mediastinită)  fistulizare tegumente sau în organele vecine
(esofag, trahee), diseminări la distanţă;
 mecanice: compresiune trahee, esofag, recurenţi, lanţ simpatic cervical
 vasculare: tromboze
 endocrine: rare (după vindecarea bolii pacienţii rămân eutiroidieni).
Diagnostic diferenţial
 tiroidite subacute
 hemoragii intratiroidiene (interstiţiale sau intrachistice)
 supuraţii cervicale extratiroidiene.
Tratament
 Medicamentos
 antibiotice (fcţ. de contextul clinic, hemoculturi, antibiogramă).
 antiinflamatoare, antialgice.
 Chirurgical (abcedare)
 evacuarea şi drenajul colecţiilor
 tiroidectomie ?
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain (tiroidita granulomatoasă )
- F/B = 6/1, decade 2, 5
Etiopatogenie:
 etiologie virală şi/sau bacteriană
 testele serologice pozitive pentru virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), Chlamydii sau
enterobacteriacee
 teren genetic - frecvent haplotipului HLA-B
CLINICA
 Caracter sezonier (sfârşit de primăvară), în mici focare epidemice
 Simptom. precedată de rinofaringite
 Dureri cervicale cu iradiere spre mandibulă, exacerbate de tuse, deglutiţie,
 Disfagie
 Semne generale - febră (39-40 °C), astenie, curbatură

2
Examenul local
 Tiroida hipertrofiată difuz , de consistenţă fermă, dureroasă la palpare.
Ex. paraclinice
 Sdr. inflamator (VSH~100 mm/h, leucocitoză, alfa-2 globuline ↑)
 Iniţial – nivel crescut T3, T4, tireoglobulină, nivel scăzut TSH şi radioiodocaptare.
 Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.
 Examenul citologic - celule epitelioide gigante multinucleate.
 Ecografia - hipoecogenitate difuză a tiroidei.
Anatomia patologică
 Macroscopic - tiroida hipertrofiată, dură, culoare alb-gălbuie
 Microscopic - reacţie granulomatoasă multifocală, infiltraţie limfo-plasmocitară şi
fibroză interstiţială. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu
aspect vacuolizat, înconjurate de macrofage, celule epitelioide şi monocite (tiroidită
granulomatoasă sau pseudotuberculoasă).
Diagnosticul pozitiv
 durere cervicală,
 manifestări inflamatorii locale şi generale,
 scăderea radioiodocaptării
 examenul citologic al puncţiei tiroidiene
Diagnosticul diferenţial
 tiroidita acută
 tiroidita Hashimoto
 boala Basedow-Graves
 hemoragia intrachistică
 carcinomul anaplazic tiroidian.
 Evoluţia, de regulă, spre vindecare (spontană sau sub tratament);
 Iniţial fază distructivă (hipertiroidie)  fază de hipotiroidie  perioadă de recuperare
funcţională.
 Prognostic bun, recidive rare ( 1,8%)
Tratament
 Posibilă vindecare spontană în câteva săptămâni sau luni.
 Formele moderate – tratam. cu AINS.
 Formele severe - PDN 30-40 mg/zi. (ameliorare clinică  doza se scade treptat la
5mg/zi, 4-6 săptămâni)
 Reluarea simptomatol.  reluarea şi menţinerea tratamentului 6 luni.
TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă, tiroidita cronică autoimună)
- incidenţă ~ 1% în populaţie
- sexul feminin (F/B = 9/1)

3
 - decade 3-6 de viaţă
Etiopatogenia
Autoimună:
 Evidenţiere Ac antitiroidieni, „teren favorabil”
 AHC de tireopatii autoimune
 Asociere cu alte afecţiuni autoimune (LES, poliartrită reumatoidă, dermatomiozită etc.)
 Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLA-DQW7 (riscul apariţiei bolii > 4 ori).
Manifestările clinice
 Guşă difuză ce creşte progresiv (săptămâni sau luni), volum mediu, nedureroasă,
consistenţă omogenă, rar însoţită de adenopatii
 iniţial eutiroidie (80%), hipotiroidia (15%), hipertiroidie (5%)
 astenie fizică, edem pretibial
Examene paraclinice
 Sdr. inflamator nespecific moderat (VSH  , alfa 2 şi gammaglobulinele ).
 Ac antimicrosomali 100% cz., Ac antitireoglobulinici 90% cz., mai rar Ac anti T3 şi anti
T4.
 Examenul radiologic cervico- toracic - deviere trahee
 Ecografie - tiroidă mărită de volum, cu zone hipoecogene
 Scintigrafie cu I123 sau Tc199 - aspect neomogen; cu Galiu - hipercaptare în zonele
infiltrate limfoid
 Iodocaptarea - mult timp normală; odată cu distrugerea parenchimului tiroidian 
aproape nulă
 Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv în 60% cz
 Examen citologic FNB - numeroase limfocite şi tireocite normale.
Anatomie patologică
Macroscopic
 tiroida hipertrofiată global sau parţial
Microscopic
 infiltraţie limfocitară, leziuni foliculare.
Diagnostic pozitiv
 manifestări clinice,
 determinarea Ac antitiroidieni,
 citologia puncţiei tiroidiene.
Diagnostic diferenţial
 tiroiditele subacute,
 guşa simplă,
 neoplasmul tiroidian.
Evoluţia
- lentă
- instalarea hipotiroidismului în luni sau ani de zile.

4
Tratament
1. Medicamentos
 Corticoizii  diminuă volumul glandei, ameliorează funcţia tiroidei
2. Chirurgical - indicaţii
 fenomene de compresiune
 diagnosticul diferenţial cu limfomul sau cancerul tiroidian nu poate fi făcut

TIROIDITA CRONICĂ LEMNOASĂ RIEDEL

- foarte rară, 1% din patologia tiroidiană.
- stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al celei subacute.
- se poate asocia cu fibroza retroperitoneală, mediastinală, fibroza glandelor salivare şi
lacrimale, colangita sclerozantă.
Date clinice
 sexul feminin în decadele 3-6 de viaţă
 hipertrofie tiroidiană difuză + fenomene de compresiune.
 Examenul local - guşă de consistenţă dură, lemnoasă, uneori discret sensibilă la palpare.
 Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie
Date paraclinice
 Sdr. inflamator : VSH şi alfa 2-globuline ↑
 Hormonii tiroidieni - valori normale sau uşor scăzute
 Ecografie - imagini hipoecogene
 Scintigrafie - imagini neomogene cu zone afixatoare
Anatomie patologică
 structura tiroidei este dezorganizată,
 procesul fibrozant extensiv invadează structurile extratiroidiene,
 infiltratelimfo-plasmocitare şi cu eozinofile.
Diagnostic diferenţial
 cancerul tiroidian (exam. AP)
Evoluţie
– Variabilă
– Procesul fibrozant
o se poate autolimita în câţiva ani
o poate îngloba structurile cervicale vecine (trahee, esofag, recurenţi).
– Aprox. 30% din pacienţi dezvoltă şi fibroze extratiroidiene.
Tratament
1. Chirurgical - când există fen. de compresiune  tiroidectomii totale/subtotale.
2. Corticoterapie - fără rezultate notabile.

5
TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE
1. tiroidita tuberculoasă
2. tiroidita luetică
3. tiroidita actinomicotică
- f.rare
- afectarea tiroidei în contextul existenţei bolii de bază, procesul frecvent cronic
- clinic - guşa cu/fără fenomene de compresiune
- dgn. precizat AP (puncţie sau postop.)
- tratamentul bolii de bază  remisiunea manifestărilor tiroidiene
GUŞILE
– DEFINIŢIE: mărirea de volum a glandei tiroide, benignă, excluzând etiologia
inflamatorie şi cancerul.
– Se adaugă tulburărilor funcţionale.
– Guşa este modificarea structurală a tiroidei apărută ca urmare a incapacităţii glandei,de a
asigura nivelul plasmatic normal de hormoni tiroidieni, cu feed- back-ul reglator exercitat
de axul hipotalamo-hipofizar rămas nealterat.
Clasificare
a. Guşa familială - cauzată de factori genetici (congenitală)
b. Guşa dobândită
– endemică - factor de mediu (deficitul de iod); Milcu = distrofie endemică
tireopată (DET);
– sporadică
După localizare: guşă aberantă (ectopică)
Epidemiologie
- În lume - 655 milioane persoane cu guşă det. de deficitul de iod ( 20 milioane cu handicap
mental): Himalaya, Anzii Sud-Americani, Centrul Africii, Alpi, Pen. Balcanică.
- România ţără cu deficit moderat-sever: ambii versanţi ai Carpaţilor, Podişul Transilvaniei,
Moldova, Maramureş.
Etiopatogenie
 Guşogeneza se declanşează când glanda este incapabilă să mai asigure un nivel sanguin
normal al hormonilor tiroidieni
 Ca urmare a feed-back-ului negativ  hipersecreţia TSH  hipertrofia şi hiperplazia
tiroidienă pt. a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni (creşterea substratului
morfologic)
 DEFICIT DE IOD LA NIVEL TIROIDIAN
 DEFICIT DE APORT=- condiţii socio - economice precare
DEFICIT I. ÎN MEDIUL EXT.- - NATURAL = caracteristica unei zone geografice
sau - INDUS de poluarea apei şi solului

6
  SCĂDEREA ABSORBŢIEI INTESTINALE A I.= - alimente: soia, mazăre, fasole,
varză etc.; sindroame de malabsorbţie; -exces de săruri de Ca, Mg şi Cl în apă şi
alimente;
PIERDERI EXCESIVE DE I.= - eliminare renală crescută indusă de Ca, Mg, F şi Cl
din apă şi alimente; - diaree cronică; - alăptare;
 BLOCAREA TRANSPORTULUI MEMBRANAR I. LA NIV. TIROCITULUI=-
tiocianat; - perclorat;
 DEFICIT DE SINTEZĂ ŞI/SAU ELIBERARE DE HORMONI
( cu aport iodat normal sau crescut )
 FACTORI GENETICI(în studiu) - modificări cr. 14q ?
 FACTORI IATROGENI- administrarea prelungită a i. (efect Wolff - Chaikoff) ; antitiroidiene
de sinteză -sulfamide, săruri de cobalt, AINS, corticoizi
 BOLI ENDOCRINE ASOCIATE- acromegalie
 MENOPAUZA
 NECESAR CRESCUT DE HORMONI
 PUBERTATE
 SARCINĂ
 STRESS

Morfopatologie
a. Guşa parenchimatoasă difuză: arhitectura histologică păstrată, cu vascularizaţie bogată,
creşterea nr. foliculi şi a cantităţii de coloid.
b. Retenţia coloidală  involuţia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor  guşa microfoliculară
- Continuarea acumulărilor de coloid  guşa macrofoliculară. Macrofoliculii pot
conflua formând chisturi (guşa chistică)
- Chist tiroidian (glanda mărită de volum, de consistenţă moale); creşterea bruscă a
unei guşi chistice = hemoragie intrachistică
c. Guşa nodulară. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuţie - delimitarea unor zone
glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar şi vor evolua independent
Nodulii pot fi unici sau multipli (guşă multinodulară).
d. Guşa vasculară proliferarea patului vascular.
e. Dezvoltarea pred. ţes. conj.- guşa fibroasă ce se poate calcifica (consistenţa dură, tulburări de
compresiune)

Adenoame:
– trabecular (fetal), (structuri ce amintesc de ţesutul embrionar), micro- sau
macrofolicular
– chistic papilar ( se diferenţiază de chistul tiroidian prin ţesutul conjunctiv de la
periferia veziculelor mari, în care proemină prelungiri epiteliale)
– oxifil Hürtle (considerat o formă particulară de carcinom folicular)
Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.
Localizare

7
 - guşa cervicală anterioară (guşa normal situată )
- cervico-mediastinală - cu origine în regiunea cervicală;
- aberantă (ectopică)
Anamneza
 Regiunea de origine a bolnavul;
 AHC, APP corelate cu debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauză, stress
 debut – insidios (sesizarea anturaj sau pacient a formaţiunii cervicale, tulburări
funcţionale
 investigaţii şi tratamente
 evoluţia guşii şi a tulburărilor asociate
Examenul local
 Inspecţia - formaţiune cervicală ant., mobilă cu deglutiţia
 Glanda mărită global, simetric „în fluture” sau de partea unui lob şi/sau a istmului
(guşă lobară, istmică)
 Dimensiunea
- mărire discretă a glandei (guşă mică)
- guşă mijlocie (de 2-3 ori vol. normal)
- guşa mare -depăşeşte baza gâtului (şterge foseta suprasternală), c. tiroid şi marg. ant.
sterno cleidomastoidian
- guşa gigantă atinge gonionul, mastoida, iar post. trapezul.
Semne de compresiune :
 nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner
= enoftalmie + mioză + congestia unilat. afeţei ), hipoglos (devierea vârful ui limbii de
partea lezată), frenic (sughiţ), vag (manifestări gastrice)
 vasculare: venoase (ectazii venoase)
 esofagiene cu disfagie
 traheale dispnee , stridor; vizibile radiologic
Palparea- Examinarea din spatele bolnavului.
Se urmăresc:
- dimensiuni în cm.
- consistenţa
- mobilitate pe planurile superficiale şi profunde;
- adenopatii loco-regionale;
- prezenţa durerii;
- „freamăt” în guşile vasculare.
Ascultaţia - în guşa vasculară sufluri
Examenul general pe aparate şi sisteme
 Forma oligosimptomatică, cu status hormonal normal (guşă cu eutiroidie) sau modificat,
dar fără expresie clinică;

8
  Forma endocrinopată hipo- sau hipertiroidie; se adaugă uneori semnele altor afectări
endocrine concomitente: insuficienţă paratiroidiană, boala Addison, sindroame hipofizare
 Forma neuropată - tulburări neuro-psihice ireversibile
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Ecografia - dimensiunile tiroidei şi caracterul hipoechogen (chisturi) sau
hiperechogen (noduli).
 Radiografia cervico-toracică - devierile traheale, guşile plonjante, calcificările
 Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu - date morfo funcţionale asupra
leziunilor - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).
 Puncţia-aspiraţie (uneori cu valoare terapeutică în chisturile tiroidiene prin injectare
de subst. sclerozante
 Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării corzilor vocale.
 CT şi IRM nu se practică de rutină
EXPLORAREA PARACLINICĂ FUNCŢIONALĂ
- TSH crescut
- T3 (N 50-150 μg), T4 (N 4,5-9,5 μg), PBI (N 4-8 μg)
- Testele dinamice -investigare feed-back reglator:
o Testul Werner (de frenare cu T3) - pozitiv
o Testul Querido (de stimulare cu TSH) pozitiv
- Iodocaptarea tiroidiană crescută în primele 6 ore
Diagnostic pozitiv
Dg. de organ:
- formaţiune mobilă cu deglutiţia, solidară cu conductul laringo-traheal; Scintigrafic -
fixarea I131
Dg. de guşă :
 provenienţa dintr-o zonă endemică, AHC, AP
 Examen clinic: caracterele formaţiunii
 Examenele paraclinice morfo – funcţionale (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie)
Diagnostic pozitiv
În formularea diagnosticului de GUŞĂ se precizează:
 tipul anatomo-clinic: chistică, coloidă, nodulară, multinodulară, multi - hetero -
nodulară, vasculară etc.;
 tipul funcţional: eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (guşă toxică)
Diagnostic diferenţial
a. Cu alte tumori cervicale:
1. Chistul de canal tireoglos - median, sub hioid, mobil cu deglutiţia şi protruzia
limbii; poate prezenta un orificiu fistulos, consistenţă moale
2. Tumori dermoide: imobile cu deglutiţia, situate median
3. Chisturile branhiale şi fistule branhiale; lichid cristale de colesterol
4. Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice

9
 5. Tumori benigne: lipoame, chisturi sebacee, angioame
6. Tumori ale glomusului carotidian
7. Neurofibroame, neuroblastoame a nervilor cervicali
8. Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii, limfosarcoame.
9. LIMFANGIOM CHISTIC - vas limfatic, moale, neregulat, lateral
b. Cu alte afecţiuni tiroidiene:
1. Hipertrofii funcţionale apărute la pubertate, sarcină, menstruaţie
2. Tiroidita ac. - semne inflamatorii locale
3. Tiroidita subac. de Quervain
4. Tiroidita limfomatoasă Hashimoto
5. Tiroidita lemnoasă Riedel –duritate glandă;
6. Tiroidite cr. specifice: lues, tbc, actinomicoză
7. Hipertiroidie - sindrom tireotoxic
8. Cancer tiroidian - nodul dur, adenopatie, FNB
Complicaţii
 Funcţionale: hipo- hipertiroidie (f. endocrinopată)
 Infecţioase: strumită
 Hemoragii interstiţiale sau intrachistice
 Mecanice compresiune organe vecine
 Malignizarea frecventă în guşile nodulare (nodulii solitari - risc de 4 ori mai mare
decât cei multipli)
Tratament
Profilaxia cu iod
 Aportul normal de iod pentru un adult este de 100 - 200 μg/ zi, iar hipertrofia tiroidiană
se declanşează la cantităţi < 40 μg/ zi
 În ţara noastră, preparatele utilizate pentru suplimentarea aportului iodat sunt:
o sarea iodată (10g pe zi asigură 200 μg I. / zi
o iodura de potasiu (comprimate 1mg KI sau sol. 2‰ 10 picături echivalând cu un
comprimat)
Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
– pregătire preoperatorie
– Extract tiroidă dr. 75mg;
– Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina (Triiodotironina).
b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă parenchimatoasă difuză recentă
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncţia - aspiraţie în cazul chisturilor, injectarea de soluţii sclerozante
Tratamentul chirurgical
A. Indicaţii:
 Eşecul tratamentului conservator,

10
  Guşă multinodulară sau nodul tiroidian solitar (risc mare de malignizare în special în
cazul nodulilor „reci”);
 Guşă cu leziuni ireversibile (fibroză, chisturi recidivate după aspiraţie);
 Guşă complicată: hipertiroidizare, strumită, hemoragii, tulburări de compresiune;
 Considerente estetice.
Tratament chir.
 Tiroidectomia subtotală - se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut
glandular indemn
 Tiroidectomia totală - exereza în totalitate a glandei
 Exereze limitate, lobistmectomii, lobectomii indicate doar dacă există certitudinea
normalităţii ţesutului tiroidian restant şi impun supraveghere postop.
Prognostic
 favorabil
 formele endocrinopate visceralizate sau neuropate progn. modificat dat.
ireversibilităţii leziunilor sistemice
Forme clinice
 Guşa simplă
- difuză (parenchimatoasă, coloidă, polimorfă)
- nodulară
 Guşa endemică
 Nodulul tiroidian solitar
Forme clinice particulare
Guşa cervico- mediastinală
- 5% din cazuri
Fiziopatologie:
 formaţiunea mărită acţionează prin greutatea sa dislocând structurile anatomice
învecinate
 presiunea negativă intratoracică, compresiunea exercitată de musculatura cervicală
Morfopatologie:
- Guşa poate fi predominant cervicală sau predominant mediastinală
Origine din unul sau ambii lobi, iar vasc. din ped. tiroidian inf.

Diagnostic pozitiv
- Anamneza dispariţie spontană a unei guşi cervicale
- Clinic - asimptomatică sau semne funcţionale (hipo- sau hipertiroidie) şi/sau semne
de compresiune mediastinală
- La examenul local, formaţiunea se decelează suprasternal în timpul deglutiţiei prin
manevra Valsava
- Rg. toracică formaţiunea mediastinală anterioară, mobilă cu deglutiţia

11
 Gusi a căror prelungire mediastinală pe o radiografie standard depăşeşte 4 cm de la
furculiţa sternală.
 Ecografie cervicală - gusă plonjantă
 Scintigrafia cu 131I stabileşte dg. de organ, tip anatomo-funcţional
 CT rapoarte de vecinătate.
Diagnosticul diferenţial:
 adenopatii mediastinale,
 cancer bronho-pulmonar,
 tumori timice,
 tumori mediastinale.
Complicaţii
 la fel ca în guşile „normal situate
Tratamentul chirurgical
- contraindicat la vârstnici, insuf. cardiacă şi/sau respiratorie, alte neoplazii
- Tiroidectomie totală cu examen histopatologic extemporaneu
- Pentru guşile mari se impune abordul combinat cervico-mediastinal (sternotomie
mediană) sau cervico-toracic în cazul guşilor mediastinale posterioare
Guşile ectopice
- Guşa intratoracică adevărată prin dezv.de ţesut tiroidian aberant rămas intratoracic în
cursul embriogenezei; vase din alte surse
- Guşa linguală defect migrare, tiroida rămâne la niv. foramen cecum
- Guşa esofagiană, rarisimă, se manifestă ca o tumoră esofagiană
- Guşa ovariană tumoră ovariană, dg. o surpriză histopatologică.
Indiferent de localizarea ţesutului tiroidian aberant, scintigrafia stabileşte localizarea
evidenţiind caracterul iodocaptant al formaţiunii.
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ
Poziţia pacientului pe masa de operaţie
Decolarea lambourilor
A. Incizia liniei albe a gâtului;
B. căutarea planului de clivaj între tiroidă şi muşchi
Expunerea glandei tiroide; B. Incizia fasciei peritiroidiene
Disecţia lobului superior al lobului tiroidian (A)
şi ligatura vaselor tiroidiene (B)
Ligatura separată a vaselor tiroidiene superioare, razant cu parenchimul tiroidian, pentru protejarea nervului laringeu
superior
Izolarea arterei tiroidiene inferioare
Ligatura ramurilor a. tiroidiene inferioare pe glandă, protejând nervul recurent
Izolarea (A) şi secţionarea (B) istmului tiroidian
Aplicarea penselor fine de hemostază pe polul inferior şi secţiunea parenchimului

12