CHIRURGIE GENERALĂ ȘI

NURSING SPECIFIC I

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

Prof. Alina Mihalache

 DEFINIȚIE

u Sindrom complex
plurietiologic, consecință a
unor suferințe acute
abdominale sau a unor
suferințe sistemice cu
răsunet abdominal secundar
CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC ÎN ABDOMENUL
ACUT

u Anamneză
– Vârstă, sex
– Acuze în momentul prezentării
– Momentul debutului
– Modul de debut
– Medicația administrată și efectul produs
– Antecedente heredocolaterale
– Antecedente personale fiziologice
– Antecedente personale patologice
ü Sindrom clinic ulceros
ü Colici biliare repetate
ü Episoade de pancreatită acută
ü Colici nefretice
ü Intervenții chirurgicale în sfera abdominală
ü abdominale
ü Diabet zaharat
ü Dislipidemii
ü Afecțiuni ginecologice
ü Afecțiuni pulmonare
ü Afecțiuni cardiovasculare
- Factori precipitanți
(traumatism, masă copioasă, consum de alcool,
episod infecțios, etc.)
Notarea etajelor abdominale
 Termenul "abdomen acut" reprezintă orice
tulburare nontraumatică sau traumatică, care apare
brusc, în zona abdominală şi care necesită internare
de urgenţă intr-un serviciu de chirurgie, pentru
urmarire sau pentru tratament chirurgical.

În primă instanţă importantă este

recunoaşterea acestei situaţii NU A CAUZEI care a
dus la instalarea abdomenului acut.
În abordarea clasică sunt incriminate 5 sindroame
care pot determina un abdomen acut şi anume:
-sindromul de iritaţie peritoneală
-sindromul ocluziv
-sindromul de torsiune de organ
-sindromul hemoragic
-sindromul supraacut chirurgical.

La aceste 5 sindroame au fost alăturate incă 2

situaţii şi anume:
-abdomenul acut de origine traumatică
-abdomenul acut de origine vasculară.
 Cauze comune de abdomen acut

§ Apendicita acută
§ Ocluzia intestinală
§ Ulcerul Perforat
§ Hernia Incarcerată sau strangulată
§ Afecţiuni ale ficatului, căilor biliare şi a splinei
§ Pancreatita Acută
§ Colica Ureterală sau Renală
§ Afecţiuni ginecologice
§ Sarcina extrauterină ruptă
§ Torsiunea de ovar
Elemente cardinale în AAC

Reacţia musculaturii
Durerea abdominale
=>apărare-contractură
 DUREREA
DEBUT DURERE

BRUSC INSIDIOS

Modul de debut al
durerii şi caracterul
ei în primele ore
poate sugera
natura şi
severitatea
procesului patologic
declanşator.
u Caracterul durerii
– Continuu – procese inflamatorii și peritonitice
– Colicativ – colica nefretică, ocluzie intestinală
u Sediul durerii
– Poate preciza sediul procesului patologic
– Uneori este durere difuză sau iradiată
u Extinderea durerii – sugerează
generalizarea la nivelul întregii cavități
peritoneale a procesului patologic (peritonite,
infarct enteromezenteric, pancreatită)
 Manifestări asociate durerii
v Vărsăturile - aspect fecaloid=> obstrucţie veche

v Sughiţul - sugerează iritaţia frenicului, o peritonită

veche depăşită.

v Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii

fecale

v Diareea poate fi rezultatul iritaţiei peritoneale.

v Febră, frison
 EXAMEN OBIECTIV

u Atitudine

u Stare de șoc
u Zgomotele intestinale

u Sensibilitatea la palpare și apărarea

musculară
u Contractura peretelui abdominal

u Tușeul rectal

u Tușeu vaginal
 EXAMENE PARACLINICE

u Hemogramă v Examen radiologic

u Examen biochimic Torace
Abdomen
u Coagulogramă • Pneumoperitoneu
u Ionogramă • Nivele hidroaerice
• Ștergerea umbrei
u Hemocultură psoasului
u Examen de urină v Ecografie abdominală
u Examenul scaunului v CT abdominal
u EKG
v CT toracic
IMAGINI RX
 Principii de tratament în
abdomenul acut chirurgical
u Tratamentul etiologic
– Îndepărtarea cauzei, +/- anastomoze
digestive, +/- stomă
– Rezolvarea fistulei, abcesului, pancreatitei
– Extragerea obstacolelor intraluminale
– Secționarea bridelor/aderențelor
– Rezolvarea cauzelor de stangulare: hernii,
eventrații, eviscerații
u Lavajul și drenajul cavității abdominale
u Profilaxia recidivelor
 Principii de tratament în
abdomenul acut medical
u Corectarea dezechilibrului
hidrolectrolitic
u Corectarea dezechilibrului acidobazic
u Corectarea parametrilor hemodinamici

u Tratament antialgic

u Tratament antispastic
u Tratament etiologic

u Regim igieno-dietetic
 TIROIDITELE
DEFINIŢIE: afecţiuni inflamatorii sau
infecţioase ale parenchimului
tiroidian, cu etiologie, expresie
clinică şi tratament foarte variate.
CLASIFICARE:
- Acute
- Subacute
- Cronice - specifice
- nespecifice
 TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidiană. Pot fi:
u Supurate
u Nesupurate

Etiologia
u bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi,
Clostridium, Haemophilus influenzae, Pseudomonas),
u virală, Coxiella burneti
u fungică (Aspergillus Candida)
u parazitară

Infecţia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin

propagare din vecinătate.
 TIROIDITELE ACUTE
Manifestările clinice
u debut adesea brutal,
u semnele inflamatorii locale
u febră 38,5-40°C, frisoane, tahicardie
u dureri cervicale profunde ce dau senzaţia
de presiune, iradiind spre unghiul
mandibulei sau spre regiunea auriculară,
exacerbate de deglutiţie
u poziţia antalgică de flexie a gâtului
u uneori pot apărea disfagie, dispnee, tuse
iritativă sau disfonie.
 TIROIDITELE ACUTE
Examenul local
u Glandă mărită de volum cu
tegumente edemaţiate,
eritematoase, cu hipertermie
locală.
u Palpare - tiroida de consistenţă
crescută, dureroasă,
u Fluctuenţa = abces.
 TIROIDITELE ACUTE
Examenele paraclinice
u Leucocitoză cu neutrofilie
u Valori crescute VSH
u Val. crescute gamma şi alfa 2-globuline.
u Scintigrama tiroidiană - zonă necaptantă,
difuză.
u Echografie - iniţial hipoecogen, transonic la
constituirea abcesului.
u Hemocultura poate izola uneori agentul
patogen.
u Radioiodocaptarea în limite normale.
u Puncţie pt. prelevare puroi şi izolare agent
etiologic
 TIROIDITELE ACUTE
Complicaţii
u septice: abcedare (risc de
mediastinită) ð fistulizare tegumente
sau în organele vecine (esofag,
trahee), chiar diseminări la distanţă;
u mecanice: compresiune pe structurile
vecine (trahee, esofag, recurenţi, lanţ
simpatic cervical);
u vasculare: tromboze
u endocrine: rare (după vindecarea bolii
pacienţii rămân eutiroidieni).
 TIROIDITELE ACUTE
Diagnostic diferenţial

u tiroiditele subacute

u hemoragiile intratiroidiene
(interstiţiale sau intrachistice)

u supuraţiilecervicale
extratiroidiene.
 TIROIDITELE ACUTE
Tratament
u Medicamentos
ð antibiotice (fcţ. de contextul clinic,
hemoculturi, antibiogramă).
ð antiinflamatoare, antialgice.
u Chirurgical (abcedare)
ð evacuarea şi drenajul colecţiilor
ð tiroidectomii mai mult sau mai
puţin întinse.
 TIROIDITELE SUBACUTE

Tiroidita subacută De Quervain

(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

u predominant sexul feminin (F/B = 6/1)

între decadele 2 şi 5 de viaţă
Etiopatogenia:
u etiologie virală şi/sau bacteriană,
u testele serologice frecvent pozitive pentru
virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), Chlamidii
sau enterobacteriacee.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Manifestări clinice:
u Caracter sezonier (la sfârşitul primăverii), în
mici focare epidemice.
u Simptom. precedată cu 2-6 săptămâni de
afecţiuni rinofaringiene febrile nespecifice,
care pot trece nesemnalate de pacient.
u Dureri cervicale, treptat intense, iradiere
spre mandibulă, însoţite de disfagie,
exacerbate de tuse, deglutiţie
u Manifestările generale - febra (39-40 °C),
astenia fizică , starea de curbatură
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Examenul local

u Tiroida
este hipertrofiată difuz
sau asimetric, de consistenţă
fermă, dureroasă la palpare.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)
Examenele paraclinice

u Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoză, valori

crescute alfa-2 globuline)

u Stadiul iniţial – nivel crescut T3, T4, tireoglobulină,

nivel scăzut TSH şi radioiodocaptare.

u Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.

u Ecografia - hipoecogenitate difuză a tiroidei.

u Examenul citologic - celule epitelioide gigante

multinucleate.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Diagnosticul pozitiv
u durere în regiunea cervicală,

u manifestări inflamatorii locale şi

generale,

u scăderea marcată a radioiodocaptări

u examenul citologic al puncţiei

tiroidiene
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Diagnosticul diferenţial
u tiroidita acută,
u tiroidita limfocitară subacută,
u tiroidita Hashimoto
u boala Basedow-Graves,
u hemoragia intrachistică şi
u carcinomul anaplazic tiroidian.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Evoluţia, de regulă, spre vindecare

(spontană sau sub tratament);
Iniţial fază distructivă (hipertiroidie) ð
fază de hipotiroidie ð perioadă de
recuperare funcţională.

Prognosticul este bun, recidive rare

(circa 1,8%).
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Tratament
u Posibilă vindecare spontană în câteva
săptămâni sau luni.
u Formele moderate – tratam. cu AINS.
u Formele severe - PDN 30-40 mg/zi.
(ameliorare clinică ð doza se scade
treptat la 5mg/zi, 4-6 săptămâni)
u Reluarea simptomatol. ð reluarea şi
menţinerea tratamentului 6 luni.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma
limfomatoasă, tiroidita cronică autoimună)

u incidenţă ~ 1% în populaţie

u sexul feminin (F/B = 9/1)

u în decadele 3-6 de viaţă

 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Manifestările clinice
u guşă care creşte progresiv în câteva
săptămâni sau luni, volum mediu,
simetrică, nedureroasă (disconfort
local), consistenţă omogenă (uneori
discret boselată), fără fenomene de
compresiune, f. rar însoţită de
microadenopatii cervicale;
u în această etapă frecvent eutiroidie
(80%), hipotiroidia (15%),
hipertiroidie (5%).
u însoţită de astenia fizică, crampe
musculare, discretă creştere în
greutate, edeme gambe.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
u Sdr. inflamator nespecific de
intensitate moder. (VSH puţin crescut
sau normal, leucocitoză absentă, alfa
2 şi gammaglobulinele á).
u Ac antimicrosomali 100% cz., Ac
antitireoglobulinici 90% cz., mai rar
Ac anti T3 şi anti T4.
u Examenul radiologic cervical şi toracic
- opacitate mediastinală (guşă
plonjantă), devieri ale traheei.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
u Tomografia computerizată
u Ecografia - tiroidă mărită de volum, zone
hipoecogene.
u Scintigrama tiroidiană cu I123 sau Tc199
u Iodocaptarea
u Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv în
60% cz.
u Examenul citologic al puncţiei tiroidiene
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Diagnosticul pozitiv

u manifestări clinice,

u determinarea Ac antitiroidieni,

u citologia puncţiei tiroidiene.

 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Diagnosticul diferenţial

u tiroiditele subacute,

u guşa simplă,

u neoplasmul tiroidian.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Evoluţia

u lentă,

u instalareahipotiroidismului în
luni sau ani de zile.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Tratament
Medicamentos
u Corticoizii ð diminuă rapid volumul
glandei, ameliorează funcţia tiroidei.

Chirurgical - indicaţii
u fenomene de compresiune
u diagnosticul diferenţial cu limfomul
sau cancerul tiroidian nu poate fi
făcut
 TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1. tiroidita tuberculoasă,
2. tiroidita luetică
3. tiroidita actinomicotică.
u f.rare
u afectarea tiroidei în contextul
existenţei bolii de bază, procesul
frecvent cronic
u clinic - guşa cu/fără fenomene de
compresiune
u dgn. precizat AP (puncţie sau postop.)
u tratamentul bolii de bază ð
remisiunea manifestărilor tiroidiene
 GUŞILE

u DEFINIŢIE: mărirea de volum a

glandei tiroide, de origine benignă,
excluzând etiologia inflamatorie şi
cancerul.
u Se adaugă tulburărilor funcţionale.
u Guşa este modificarea structurală a
tiroidei apărută ca urmare a
incapacităţii glandei, de a asigura
nivelul plasmatic normal de hormoni
tiroidieni, cu feed- back-ul reglator
exercitat de axul hipotalamo-hipofizar
rămas nealterat.
 GUŞILE
Clasificare epidemiologică şi
etiopatogenică
u a. Guşa familială - cauzată de
factori genetici (congenitală)
u b. Guşa dobândită
– endemică - factor de mediu
(deficitul de iod);
– sporadică
 GUŞILE
Epidemiologie
u În lume - 655 milioane persoane cu
guşă cauzată de deficitul de iod , din
care 20 milioane cu handicap mental:
Himalaya, Anzii Sud-Americani,
Centrul Africii, Alpi, Pen. Balcanică.
u România se încadrează între ţările cu
deficit moderat-sever.
u În ţara noastră - ambii versanţi ai
Carpaţilor, Podişul Transilvaniei,
Moldova, Maramureş.
 GUŞILE
Etiopatogenie
u guşogeneza se declanşează când
glanda este incapabilă să mai asigure
un nivel sanguin normal al hormonilor
tiroidieni.
u Ca urmare a feed-back-ului negativ ð
hipersecreţia TSH ð hipertrofia şi
hiperplazia structurilor tiroidiene cu
scopul de a se reface nivelul plasmatic
al hormonilor tiroidieni prin creşterea
substratului morfologic.
 GUŞILE
Localizare

u guşa cervicală anterioară („guşa

normal situată” )

u cervico-mediastinală - cu origine
în regiunea cervicală;

u aberantă (ectopică)
 GUŞILE
Tablou clinic
u Anamneza
u zona geografică de unde provine bolnavul;
u AHC, APP şi eventuala corelaţie dintre
acestea şi debutul bolii: pubertate,
graviditate, menopauză, stress, tratamente
urmate pentru alte afecţiuni;
u debutul - insidios, marcat de regulă de
sesizarea de către anturaj sau pacient a
formaţiunii cervicale şi/sau a unor tulburări
funcţionale;
u investigaţii şi tratamente;
u evoluţia guşii şi a tulburărilor asociate.
 GUŞILE
Examenul obiectiv

Examenul local
u Inspecţia - formaţiune situată la nivelul regiunii
cervicale anterioare, mobilă cu deglutiţia.

u Glanda poate fi mărită global, simetric (aspect „în

fluture”) sau predominant de partea unui lob şi/sau a
istmului (guşă lobară, respectiv istmică)

u Dimensiunea
– mărire discretă a glandei (guşă mică);
– guşă mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
– guşa mare - atinge sau depăşeşte baza gâtului
(ştergerea fosetei suprasternale), precum şi depăşirea
cartilajului tiroid şi marginii anterioare a sterno- cleido-
mastoidienilor;
– guşa gigantă atinge gonionul, regiunea mastoidiană, iar
posterior trapezul.
 GUŞILE
Examenul obiectiv

Examenul local
Semne de compresiune pe structurile învecinate:
u nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul
cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner =
enoftalmie + mioză + congestia feţei de partea
lezată), hipoglos (la proiectarea anterioară a limbii
vârful acesteia este deviat de partea lezată), frenic
(sughiţ), spinal (pareze sau paralizii ale muşchilor
sterno-cleido-mastoidieni şi trapezi), vag
(manifestări gastrice);
u vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tentă
cianotică a feţei) şi arteriale (tulburări de irigaţie
cerebrală);
u esofagiene cu disfagie;
u traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,
stridor; semnele de compresiune traheală se
vizualizează mai bine radiologic
 GUŞILE

Examenul obiectiv

Examenul local
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se
urmăresc:
u dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a
formaţiunilor circumscrise palpabile,
exprimându-le în milimetri sau centimetri
u consistenţa formaţiunii
u mobilitatea pe planurile superficiale şi
profunde;
u adenopatii loco-regionale;
u prezenţa durerii;
u „freamăt” în guşile vasculare.
Ascultaţia - în guşa vasculară se percep sufluri
sistolice.
 GUŞILE
EXPLORAREA PARACLINICĂ MORFOLOGICĂ
u Echografia
u Radiografia cervico-toracică - devierile traheale,
guşile plonjante, calcificările

u Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu

- date morfologice, date asupra funcţionalităţii
leziunilor din glandă - noduli „calzi”
(hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).

u Puncţia-aspiraţie uneori are şi valoare terapeutică

fiind suficientă pentru tratarea chisturilor tiroidiene
sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

u Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării

corzilor vocale.

u CT şi IRM nu se practică de rutină

 GUŞILE

EXPLORAREA PARACLINICĂ FUNCŢIONALĂ

u TSH crescut;
u Valorile T3 (N 50-150 µg) şi T4 (N 4,5-9,5
µg),
u Iodocaptarea tiroidiană este crescută în
primele 6 ore (în guşa endemică)
u Testele pentru explorarea tulburărilor de
hormonogeneză
 GUŞILE

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de guşă se stabileşte prin:
u Anamneză: provenienţa dintr-o zonă
endemică, antecedentele heredo-colaterale
şi personale;
u Examen clinic: caracterele formaţiunii;
u Examenele paraclinice morfologice şi cu
scop diagnostic.
 GUŞILE
Complicaţii
u Funcţionale: hipo- sau hipertiroidie
(forma endocrinopată);
u Infecţioase, strumită cu mărirea guşii
şi fenomene inflamatorii
u Hemoragii interstiţiale sau
intrachistice, cu mărirea bruscă a
formaţiunii
u Mecanice, urmarea compresiunilor pe
organele vecine.
u Malignizarea este frecventă în guşile
nodulare; nodulii solitari prezintă un
risc de degenerare malignă de 4 ori
mai mare decât cei multipli
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul profilactic
u Are importanţă în combaterea guşii
endemice. Profilaxia cu iod este o problemă
aflată în atenţia O.M.S
u Aportul normal de iod pentru un adult este
de 100 - 200 µg/ zi, iar hipertrofia tiroidiană
se declanşează la cantităţi < 40 µg/ zi.
u În ţara noastră, preparatele utilizate pentru
suplimentarea aportului iodat sunt:
– sarea iodată ce conţine iod în proporţie de 1 /
20.000, 10g de sare pe zi asigurând o cantitate de
iod de 200 µg / zi
– iodura de potasiu prezentată sub formă de
comprimate (1mg KI) sau soluţie (2‰ KI, 10
picături echivalând cu un comprimat)
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
– Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina
(Triiodotironina,).
b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă
parenchimatoasă difuză recentă
c. Iodul radioactiv are indicaţii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncţia - aspiraţie tiroidiană are şi rol curativ
în cazul chisturilor, injectarea de soluţii
sclerozante
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
A. Indicaţii:
u Eşecul tratamentului conservator,
u Guşă multinodulară sau nodul tiroidian
solitar (risc mare de malignizare în special
în cazul nodulilor „reci”);
u Guşă cu leziuni ireversibile (fibroză, chisturi
recidivate după aspiraţie);
u Guşă complicată: tendinţă la
hipertiroidizare, hemoragii intrachistice sau
intraparenchimatoase, tulburări de
compresiune;
u Considerente estetice.
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
B. Metode:
u Tiroidectomia subtotală este operaţia prin
care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a
unei lame de ţesut glandular indemn în
scopul menţinerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.
u Tiroidectomia totală constă în exereza în
totalitate a glandei.
u Exerezele limitate, lobistmectomii,
enucleerea unui nodul unic, sunt indicate
doar dacă există certitudinea normalităţii
ţesutului tiroidian restant; impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie
 GUŞILE

Prognosticul

u este favorabil;