ANEXA nr.

1
Cabinet Medical Veterinar / Direcția Sanitar-Veterinară
Societatea Comercială și pentru Siguranța Alimentelor Iasi
................................................................
Județul Iasi Aprobat
Director executiv adjunct,
Nr. ............ / .......................
..............................................
Circumscripția Sanitar-Veterinară Zonală ...............
Avizat
Nr. ............. / .......................... Serviciul Economic și Administrativ

Verificat și avizat ................................................

Medic veterinar oficial al Circumscripției
Sanitar-Veterinare Zonale Verificat/Avizat
.................................... Serviciul Control Oficial Sănătate Animală
(semnătura, ștampila, parafa)
............................................

DECONT JUSTIFICATIV
pentru efectuarea acțiunilor/serviciilor sanitar-veterinare prevăzute în Programul acțiunilor de
supraveghere, prevenire și control al bolilor la animale, al celor transmisibile de la animale la om,
protecția animalelor și protecția mediului, de identificare și înregistrare a bovinelor, suinelor,
ovinelor, caprinelor și ecvideelor

Luna/Perioada .......................................... anul ....................

Cabinetul medical veterinar/Societatea Comercială ........................................................................ concesionar

al acțiunilor sanitar-veterinare / prestator al serviciilor sanitar-veterinare prevăzute în Programul acțiunilor
de supraveghere, prevenire și control al bolilor la animale, al celor transmisibile de la animale la om, protecția
animalelor și protecția mediului, de identificare și înregistrare a bovinelor, suinelor, ovinelor, caprinelor și
ecvideelor, din localitatea ............................................., județul Iasi, în temeiul Contractului de concesiune/
Contractului de servicii nr ............ /.................., am efectuat/prestat următoarele acțiuni sanitar-veterinare:
Nr. Denumirea acțiunii Tarif/UM Valoarea
sanitar-veterinare UM/cap Specia Nr. capete (lei) decontului
crt. (lei)
0 1 2 3 4 5 6

TOTAL

Medic veterinar de libera practica imputernicit ..................................................

Semnătura reprezentantului legal...........................................................
Ștampila .......................................
Parafa ..........................................