Anexa nr.

Cerere-tip
de înregistrare a cabinetului medical veterinar asociat în Registrul Unic al cabinetelor medicale
veterinare cu sau fără personalitate juridică
Se aprobă, Propun a se aproba,
PREŞEDINTE CMV Ro PREŞEDINTE CMVJ/Mun. Buc.
Nr. _______/_____________ Nr. _______/_____________

L.S. Semnătură ____________ L.S. Semnătură ____________

Domnule Preşedinte

Subsemnatul(a), dr.................................................................CNP...........................................BI/CI
seria............nr........................domiciliat(ă) în localitatea (comuna, sat).........................................,
str. .............................................. nr. ....., bl. ...., sc........., etaj ..........ap. ....,
județul/sectorul ............................., cod poștal......................., telefon/fax ....................................,
e-mail .................................................................. posesor(oare) al/a Atestatului de liberă practică
seria.............. nr. ............................... eliberat la data de ................................ în calitate de
reprezentant legal al Cabinetului medical veterinar asociat (C.M.V.A.)
Dr. ........................................și Dr................................... cu sediul profesional în localitatea
(comună, sat) .............................................. str. .......................................... nr. ....., bl. ........., sc.....,
etaj...... ap. ....., cod poștal ..............., județ/sector...........................
telefon ............................................, vă rog să aprobați eliberarea certificatului de înregistrare în
Registrul unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică pentru:
Cabinetul medical veterinar asociat (C.M.V.A.) Dr. ...................................... și
Dr..........................................situat în localitatea..................................................................,
str. ................................. nr. ......, bloc............, sc......., etaj......., ap........ județul/sectorul ................,
cod poștal ..............................., telefon/fax........ ..................., e-mail......................................
pentru următoarele activități: Consultanță tehnică de specialitate; Asistență medicală
veterinară: Consultații clinice-animale de companie/animale de rentă/animale de companie
și animale de renta(mixte)*; Tratamente- animale de companie/animale de rentă/animale de
companie și animale de rentă(mixte)*; Intervenții chirurgicale și obstetricale-animale de
companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Aplicarea de
microcipuri- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Recoltări probe sânge sau alte materiale biologice pentru examene de
laborator- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Biopsie și puncție; Radiografii, radioscopii cu sau fără substanțe de contrast-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*;
Examene de laborator- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și
animale de rentă(mixte)*; Artroscopie- animale de companie/animale de rentă/animale de
companie și animale de rentă(mixte)*; Tuberculinări, maleinări-animale de renta*;
Electrocardiografie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale
de rentă(mixte)*; Autopsie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și
animale de rentă(mixte)*; Eutanasie-animale de companie/animale de rentă/animale de
companie și animale de rentă(mixte)*; Fibroendoscopie- animale de companie/animale de

Pagina 1 din 2
rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*; Teste rapide în scop de diagnostic-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*;
Ecografie- animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de
rentă(mixte)*; Examen trichineloscopic-animale de rentă*; Insămânțări artificiale*-
animale de companie/animale de rentă/animale de companie și animale de rentă(mixte)*.
Declar că internez/nu internez animale pe timpul nopții.

Menționez că, în conformitate cu Convenția de asociere, CMVA va funcționa pe o durată

de............................../ nedeterminată, urmând ca la încetarea activității acestuia să depun cerere în
vederea radierii lui din Registrul unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate
juridică.

Anexez la prezenta cerere, următoarele documente:

a) Convenția de asociere a celor două cabinete medicale veterinare individuale, prin care a fost
stabilit medicul veterinar al CMVA și sediul profesional al CMVA;
b) copie de pe Certificatele de înregistrare a cabinetelor medicale veterinare individuale care
s-au asociat;
c) copie de pe dovada deținerii unui sediu pentru unitatea medicală veterinară, după caz (act
proprietate, închiriere, concesiune, comodat etc.);
d) schița spațiului;
e) copie de pe dovada achitării taxei de eliberare a certificatului de înregistrare în Registrul
unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică;
f) raportul de autoevaluare, completat.

Declar că după obținerea certificatului de înregistrare în RU, voi obține certificatul de înregistrare
fiscală de la ANAF și voi depune o copia a acestuia la Biroul executiv județean al CMV în termen
de maximum 30 de zile.
Declar că voi afișa la loc vizibil pentru public: copii de pe atestatele de libera practică, copie de
pe certificatul de înregistrare în RU, copie de pe CIF, orarul, tarifele unității mele și firma
(reclama).

Reprezentant legal și medic veterinar titular

Data ...................................... Semnătura

..............................................................
Parafă/Ștampilă

Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Veterinari

NOTĂ: Se întocmește într-un exemplar care se înaintează Colegiului Medicilor Veterinari,

După aprobare, un exemplar având înscris numărul de înregistrare în Registrul unic se returnează, în copie, la filiala
județeană/a municipiului București
*Se taie ceea ce nu corespunde.

Pagina 2 din 2