Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 2 A

CERERE DE TRANSFER
Nr. nregistrare
______________/____________

VIZAT*),

Unitatea sanitar
CUI.
Sediu (localitate, str., nr.)
.
Casa de Asigurri.
Nr. contract / convenie
Medic de familie
(semntur i paraf)
Domnule / Doamn Doctor,
Subsemnatul (a) _________________________, cetenie____________________ ,
C.N.P.

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

naterii________________________,

domiciliat()

data

n ___________________

str._________________, nr._____, bl._____, sc.____, ap._____, jud./sector __________,


act de identitate ______________, seria___________, nr___________, eliberat de
__________________,

la

data_____________,

telefon

___________________,

solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de


familie____________

din

unitatea

sanitar_________________

str___________________ nr:_____ jud./ sector___________


Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice
de la ultima nscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest calitatea de asigurat, n
conformitate cu prevederile legale n vigoare (se va bifa numai de ctre persoanele
asigurate).
Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.
Data:
/ /
Semntura:
Domnului/Doamnei Doctor
____________________________________________________
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de
familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.