ANEXA 2 A

I. CERERE DE ÎNSCRIERE
-model-
Nr. înregistrare ___________________/______________ VIZAT*),
Unitate sanitară: S.C. MEDO S.R.L. – MEDICINĂ DE FAMILIE
CUI : 6577823
Sediu (localitate, str., nr.): Brașov, str. Cicoarei, nr. 8A
Casa de Asigurări de Sănătate: CJAS Brașov
Nr. contract/convenție:
Medic de familie:
(semnătură și parafă)

Domnule/Doamnă Doctor,

Subsemnatul(a) ______________________________________, cetățenie __________________,

C.N.P. _________________________ / cod unic de asigurare ___________________________________,
data nașterii _________________, domiciliat(ă) în ______________, str. __________________________,
nr. ______, bl. ______, sc. ______, ap. ______, jud./sector __________________, act de identitate ______,
seria ______, nr. ____________, eliberat de _______________________, la data de _________________,
telefon ____________________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră.

Declar pe propria răspundere că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de familie

Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: _________________ Semnătura:

*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista
căruia se solicită înscrierea, respectiv semnătura și parafa acestuia