FORMULAR SPECIAL

POPESCU RAZVAN
Subsemnatul/a ______________________________________________________________, în
calitate de pensionar, legitimat cu CI/BI, seria _____
RD numărul _____________,
910235

CNP_____________________________,
1800116181097 număr dosar pensie _________________________,
sectorul/localitatea la care este înregistrat dosarul de pensie _______________________,
BUCUREST cu
I
domiciliul in localitatea _________________________________________________,
BUCURESTI Str.
SOSEAUA ALEXANDRIA
__________________________________________ 16
nr. _______, Bl._____,
L4 Sc. ______,
B Et.
1
_____, Ap. 42
_______, Sector ______,
5 0762477557
telefon ______________________________________,
solicit eliberarea unui card electronic de călătorie cu însoțitor* / fără însoțitor** V și sunt
de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal respectiv nume/prenume, CNP, număr
dosar pensie și transmiterea lor către Casa Națională de Pensii Publice sau către Casele de
Pensii teritoriale.

Adresa de corespondență la care pot primi cardul STB S.A. de transport în comun este:
localitatea _______________________________________________________________, Str.
__________________________________________ nr. _______, Bl._____, Sc. ______, Et.
_____, Ap. _______, Sector ______, telefon _________________________________________.
(Se completează numai dacă diferă față de adresa indicată mai sus).

Semnătură ________________________ Dată ___________________

Formularul completat poate fi depus de către orice persoană, la oricare dintre unitățile de
vânzare din rețeaua STB S.A., fără nicio altă formalitate.
Pentru operativitate, vă rugăm să anexați copia talonului de pensie.
Pentru informații/sesizări/sugestii, ne puteți contacta la tel.: 021.336.56.50 sau 021.311.13.98 în
orice zi de luni-sâmbătă între orele 6.00-21.00 și duminică între orele 6.00-14.00.
*(se bifează căsuța în caz de opțiune de emitere de card destinat călătoriilor cu însoțitor);
**(se bifează căsuța în caz de opțiune de emitere de card destinat călătoriilor fără însoțitor).

SOCIETATEA DE TRANSPORT BUCUREŞTI STB S.A. Telefon: +4021 307 4180

Adresă: B-dul Dinicu Golescu nr. 1, Fax: +4021 307 4599
Sector 1, Bucureşti, România E-mail: info@stbsa.ro