ROMÂNIA

JUDEȚUL ILFOV

PRIMĂRIA ORAȘULUI MĂGURELE

Str. Călugăreni, nr. 2-4, Măgurele, Județul Ilfov

Tel. 021/457.4091, Fax. 021/457.4165
E-mail: office@primariamagurele.ro

CERERE

UDRISTE NICOLAE
Subsemnatul/subsemnata ____________________________________________________,
cu domiciliul în municipiul/orașulOR._______________________,
MAGURELE SAT VARTEJUsectorul/județul ______________, ILFOV
str. ________________________,
IZLAZULUI 26C
nr. ______, bl. ______, sc. ____, ap. _____, tel.
________________,
07765213696 adresă de e-mail ___________________________________,
udristenicolae52@gmail.com posesor al CI
if
seria _____, nr. 780720
_____, CNP __________________________,
1520802400329 în conformitate cu prevederile art. 11,
alin. (1) din HG nr. 714 din data de 26.05.2022 privind aprobarea Criteriilor pentru autorizarea,
construcția, înscrierea/înregistrarea, controlul, exploatarea și întreținerea sistemelor individuale
adecvate de colectare și epurare a apelor uzate, solicit înregistrarea în sistemul individual adecvat de
colectare și epurare a apelor uzate, cu următoarele date de identificare:
Amplasament:
IZLAZULUI
Strada ____________________, nr. _____,
26C localitateaSAT VARTEJU orașul Măgurele, județul Ilfov.
___________,
Data punerii în funcțiune a sistemului individual adecvat: ____________________
2017

Autorizația de construire:
Nr. _______,
205 05.10.2011
data ____________
Descrierea sistemului individual adecvat:
fosa septica bicamerala din plastic
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Anexăm în copie:
a) Carte de identitate
b) Autorizația de construire nr. ______/_______________
c) Procesul-verbal de recepție la terminarea lucrărilor din care să rezulte că au fost verificate
etanșările, nr. ______/_______________
d) Certificate de calitate/conformitate pentru bazinele/administrațiile de epurare achiziționate de
la producători.

Data: Semnătura:
____________ ___________________