MINISTERUL EDUCAŢIEI

LICEUL TEHNOLOGIC DE SERVICII "SFÂNTUL APOSTOL ANDREI"

MUNICIPIUL PLOIEȘTI
Strada Dedițel nr.4 Ploieşti Jud.Prahova, Tel: 0244/531041 ; Fax 0244/531041
e-mail: lts_aa@yahoo.com web: www.liceulsfantulandrei.ro

Nr. ___________/__________________

Doamnă Director,

Subsemnata/ul______________________________________ posesor al actului de identitate CI

seria_______, nr.____________, CNP_________________________________, tel. _______________
domiciliat în localitatea ________________________ jud. _____________________________, situată la o
distanță de ________ km față de Municipiul Ploiești, elev în clasa_____________, de la LICEUL TEHNOLOGIC
DE SERVICII „SFÂNTUL APOSTOL ANDREI” MUNICIPIUL PLOIEȘTI, solicit, pentru luna
_____________________________, acordarea și decontarea sumelor forfetare pentru elevii care sunt școlarizați
în altă localitate decât localitatea de domiciliu pentru cheltuielile de transport, conform Ordinului ME nr. 6376/
07.12.2022.
Data ____________________ Semnătura elev______________

Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul / a, posesor al actului de identitate BI/CI seria_______, nr.____________,

CNP_________________________________, tel. _______________ domiciliat în localitatea
________________________ jud. _____________________________părinte / tutore legal al elevului
_______________________________________________, din cadrul LICEULUI TEHNOLOGIC DE SERVICII
„SFÂNTUL APOSTOL ANDREI” MUNICIPIUL PLOIEȘTI, DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE,
cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații, încadrarea în prevederile legale în
vigoare aferente OME nr. 6376/ 07.12.2022.
Articolul 326 Cod Penal – „Declararea necorespunzatoare a adevărului, făcute unei persoane dintre cele prevăzute
în art.175 sau unei unități în care aceștia își desfasoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine
sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută serveste la producerea acelei consecinte, se
pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.”
Mă angajez ca până la data de 10 ale lunii imediat următoare să depun, la secretariatul unității de
învățământ documentele (abonament/pachet de bilete) care dovedesc că suma forfetară acordată a fost
utilizată pentru decontarea cheltuielilor de transport conform OME nr. 6376/07.12.2022.

Data __________________ Semnătura părinte _______________

Consimţământ pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal prevăzute în cartea de identitate ṣi cele din
extrasul de cont, numai în scopul decontării sumelor forfetare.

Data _________________ Semnătura părinte ________________

Atașez:
• copie C.I. a elevului și părintelui/ reprezentantului legal care să demonstreze localitatea de domiciliu;
Declar pe proprie răspundere că informaţiile prezentate mai sus sunt conforme cu realitatea.
*Cererea se depune lunar până la data de 10.