ROMÂNIA

JUDEȚUL ILFOV

PRIMĂRIA ORAȘULUI MĂGURELE

Str. Călugăreni, nr. 2-4, Măgurele, Județul Ilfov

Tel. 021/457.4091, Fax. 021/457.4165
E-mail: office@primariamagurele.ro

CERERE

Subsemnatul/subsemnata ____________________________________________________,
cu domiciliul în municipiul/orașul _______________________, sectorul/județul ______________,
str. ________________________, nr. ______, bl. ______, sc. ____, ap. _____, tel.
________________, adresă de e-mail ___________________________________, posesor al CI
seria _____, nr. _____, CNP __________________________, în conformitate cu prevederile art. 11,
alin. (1) din HG nr. 714 din data de 26.05.2022 privind aprobarea Criteriilor pentru autorizarea,
construcția, înscrierea/înregistrarea, controlul, exploatarea și întreținerea sistemelor individuale
adecvate de colectare și epurare a apelor uzate, solicit înregistrarea în sistemul individual adecvat de
colectare și epurare a apelor uzate, cu următoarele date de identificare:
Amplasament:
Strada ____________________, nr. _____, localitatea ___________, orașul Măgurele, județul Ilfov.
Data punerii în funcțiune a sistemului individual adecvat: ____________________
Autorizația de construire:
Nr. _______, data ____________
Descrierea sistemului individual adecvat:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Anexăm în copie:
a) Carte de identitate;
b) Autorizația de construire nr. ______/_______________;
c) Procesul-verbal de recepție la terminarea lucrărilor din care să rezulte că au fost verificate
etanșările, nr. ______/_______________;
d) Certificate de calitate/conformitate pentru bazinele/administrațiile de epurare achiziționate de
la producători;
e) Plan de amplasament.

Data: Semnătura:
____________ ___________________