Nr._____________ / __________________ Anexa 4 F-PO-ADN.01.

04
CERERE
( pentru emiterea avizului/acordului prealabil/ autorizatiei de amplasare si /sau acces in zona drumului de catre CNAIR-SA pentru lucrari
specifice sigurantei circulatiei)
Catre : CNAIR S.A / D.R.D.P. CLUJ
Cluj-Napoca, Str. Decebal, nr. 128, cod 400205
Telefon : 0264 432 552, Fax : 0264 432 446

Denumire lucrare

DN Pozitie km : Parte drum : □ stanga / □ dreapta

Subscrisa:________________________________________________________.
cu sediul în localitatea: ____________________,
str./b-dul/sos ____________________, nr. ____, bl. _________, sc. ________, et. _______, ap.
PERSOANA _______, judeţ/sector __________
JURIDICA Telefon fix: ______________, mobil :______________, fax: ________________
sau Nr. fiscal _________________ si nr. de inregistrare RC _____/_____/_________
PERSOANA FIZICA Cod IBAN _ _ _ _ /_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _
INMATRICULATA Deschis la banca _________________Sucursala/filiala ______________________
Reprezentata legal prin:
dl/d-na ________________________având funcţia de ______________________,
dl/d-na ________________________având funcţia de ______________________.
Subsemnatul(a): _________________________________________________________
cu domiciliul în localitatea: ______________________,
str./b-dul/sos ____________________, nr. _____, bl. ______, sc. ______, et. __________, ap.
PERSOANA FIZICA ________, judeţ/sector ___________.
e-mail _____________________, telefon ____________, mobil :______________, Identificat cu
B.I./C.I. seria ________ nr. _____________ eliberat(a) de Poliţia ________________________,
având codul numeric personal _______________________.
Va solicit (se marcheaza casuta corespunzatoare intentiei solicitantului) :

□ eliberarea avizului initial (nu da drept de executie a lucrarilor) NU SE EMITE LA FAZA DTAC !

□ eliberarea acordului prealabil (nu da drept de executie a lucrarilor); SE EMITE LA FAZA DTAC !

eliberarea autorizatiei de amplasare si/sau de acces in zona drumului public ( da drept de realizare a lucrarilor) SE
□
EMITE LA FAZA DTAC !

prelungirea acordului prealabil /autorizatiei de amplasare si/sau de acces în zona drumului public nr. _______din
data___________ , motivata de _________________________________________________
□
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ .
eliberarea unui duplicat dupa : □ acordul prealabil nr. _______ / ____________, sau □ autorizatia de amplasare
□ si/sau de acces in zona drumului public nr. _______ / ____________;

LUCRAREA ESTE FINANTATA DIN FONDURI: ........................................................................................

Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal sa fie prelucrate de catre CNAIR SA, inregistrata la Autoritatea Nationala de Supraveghere a
Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal cu numarul de operator 16562, in vederea solutionarii cererii referitoare la eliberarea avizului initial/acordului
prealabil/autorizatiei de amplasare si/sau de acces in zona drumului public.

Depunem anexat documentatia (conform borderoului anexat) in _______ (______________) exemplare, insotita de dovada platii
contravalorii tarifului de analiza primara a documentatiei: OP nr.............../chitanta nr.........../......................................
Persoana din partea beneficiarului/semnatura ________________________telefon_________________.
Persoana din partea proiectantului/semnatura ________________________ telefon________________.

Data:____/____/_________ Semnatura/stampila:_________________
Semnatura/stampila:______________

Cererea se va completa integral, se va semna si se va stampila ( dupa caz) de catre solicitant.

Cererea se va depune intr-un singur exemplar, original, atasat unui exemplar din documentatie.
Documentatia se va depune in exemplare identice – 4 exemplare.

* Se va marca casuţa corespunzatoare intenţiei solicitantului