Cǎtre ,

CONSILIUL JUDEŢEAN TULCEA

SERVICIUL MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE LUCRARI PUBLICE
Tulcea , str. Păcii nr.20
Fax. 0240.513071

PERSOANA JURIDICǍ ..........................................................................................................................

sau
PERSOANA FIZICǍ .
AUTORIZATĂ cu sediul în: localitatea: ...................................................................................
strada/bulevardul/şoseaua .............................................................nr. ..............
bl. ........, sc. .........., et. ........., ap. ........., judeţ/sector ......................................
telefon .................................................., fax: ...................................................
C.U.I. …..............................., şi nr. înregistrare RC → ......./............../............,
reprezentatǎ legal prin dl/d-na ...........................................................................
având funcţia de .................................................................................................
şi prin dl/d-na .................................................. având funcţia de .......................

PERSOANA FIZICǍ Subsemnatul(a): ......................................................................................................

cu domiciliul în localitatea: .......................................................................................
strada/bulevardul/
şoseaua .............................................................nr. ...................
bl. ........, sc. .........., et. ........, ap. .........,
judeţ/sector ...........................................
telefon ..............................................,
fax: ............................................................
identificat cu B.I./C.I. seria ....... nr. ................. eliberat de Poliţia ............................
având cod numeric personal (CNP) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vă solicit *
□ eliberarea acordului prealabil [se eliberează în fază de proiectare, pentru obţinere finanţare etc. - nu dă drept de execuţie a lucrărilor]
□ eliberarea autorizatiei pentru amplasarea si/sau execuţia de lucrări în zona drumurilor judeţene [se eliberează la faza de obţinere a
Autorizaţiei de Construire - dă drept de realizare a lucrărilor]
în vederea realizării lucrării ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________, în zona DJ _________________,
km ________________________________________ stânga/dreapta.
□ prelungirea acordului prealabil (autorizaţiei) pentru amplasarea si/sau execuţia de lucrări în zona drumurilor judeţene nr. _____
din data de _____/______/________________

** De respectarea conditiilor ce vor fi impuse în autorizatia pentru amplasare si/sau execuţie de lucrări în zona drumurilor judetene va
raspunde, din partea beneficiarului, dl.(dna) _____________________________________________________________________________
__________________, având B.I/C.I.seria _____ nr.________________, eliberat(ă) de Politia _______________ la data de
_____________, cu domiciliul în ___________________________________________, telefon ___________________________________.
Depunem anexat documentaţia în 2 ( două) exemplare.
Persoana de contact din partea beneficiarului / proiectantului
____________________________________________________________

Tel. _______________________________________________

Important ! email : ____________________________________________

- Cererea se va completa integral, se va semna şi se va ştampila de către solicitant.

- Cererea se va depune la registratura Consilului Judeţean Tulcea într-un singur exemplar, original, ataşat unui exemplar din documentaţie .
- Celălalt exemplar din documentaţie va fi depus la SERVICIUL MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE LUCRARI PUBLICE împreumă cu o copie a cererii
pe care a fost trecut numărul de înregistrare la registratura C.J. Tulcea şi cu o copie a chitanţei emise de casierie pentru încasarea taxei stabilite prin Hotărârea
Consiliului Judeţean Tulcea nr. 139 din 27.11.2015 respectiv suma de  :
- 500 lei pentru eliberarea acordului prealabil ptr. pers. fizice si juridice ;
- 120 lei pentru eliberarea acordului prealabil ptr. pers. fizice (constr.de locuinte,garaje,racorduri,instalatii de gaze naturale,apa,electricitate) ;
- 300 lei pentru eliberarea autorizatiei pentru amplasarea si/sau execuţia de lucrări în zona drumurilor ptr. pers.fizice si juridice ;
- 120 lei pentru eliberarea autorizatiei pentru amplasarea si/sau execuţia de lucrări în zona drumurilor ptr. pers.fizice (constr.de locunite,garaje,racorduri,
instalatii de gaze naturale,apa,electricitate) ;
Dacă plata taxei se face prin virament se va anexa copia OP .
Datele ce se vor completa pe OP la rubrica BENEFICIAR sunt :
-Beneficiar : JUDEŢUL TULCEA
-CONT : RO 33 TREZ 6412 1360 250X XXXX
-COD FISCAL : 4321607
-c/val- taxa acord/autorizaţie DJ

DATA: ____ /____/ ________

[loc de semnătură şi ştampilă]
______
* Se va marca cǎsuţa corespunzǎtoare intenţiei solicitantului.
** Se va completa numai în situaţia solicitǎrii autorizaţiei.