Catre

DIRECTIA JUDETEANA PENTRU CULTURA BIHOR

SOLICITANT(nume, prenume):....................................................................................................
in calitate de............................., cu domiciliul/sediul in
localitatea...................str.....................nr...........bl.........Ap..........jud............telefon....................

Solicit eliberarea avizului Directiei Judetene Pentru Cultura Bihor in conformitate cu Legea
422/2001 si depun documentatia aferenta in vederea programarii/analizarii in sedinta de C.Z.M.1 nr.
6:

LUCRAREA/PROIECT.................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

- Proiectul pentru faza (PAC/DTAC;PT;PAD;DALI;SF;PUZ;PUD):..............................................

- AMPLASAMENT / ADRESA LUCRARII:

localitatea...............................Str.......................,nr..................

- Proprietar / beneficiar (nume prenume)....................................................................................

Domiciliul............................................................telefon..........................................

- Proiectant (nume, prenume) ....................................................................................................

avand sediul in .................................................................... telefon..........................................

Documentatia depusa la DJC Bihor in dosar cu sina in..............exemplare contine:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Subsemnatii: beneficiar / proprietar al imobilului, proiectant general / elaborator al

documentatiei / arhitect declaram ca (in conditii reglementarii Codului Penal privind falsul in
declaratii):
1. Aferent documentatiei depuse spre analiza si avizare, lucrarile nu sunt incepute sau
efectuate / sau se mentioneaza alte situatii, dupa
caz______________________________________
___________________________________________________________________________

2. Am luat la cunostinta prevederile Regulamentului de Organizare si Functionare a Comisiei

Nationale a Monumentelor Istorice si a Comisiilor Zonale ale Monumentelor Istorice.
 3. Datele, informatiile, piesele desenate din documentatia depusa sunt corecte si corespund
realitatii.

4. Suprafata construita desfasurata pentru categoriile de lucrari de interventii pentru care se

solicita avizul este de ________________ m2
5. Am luat la cunostinta obligatia achitarii taxei pentru eliberarea avizului si prevederile Ordinul
2515/2018 al MCIN privind stabilirea cuantumului tarifelor pentru emiterea avizelor de
specialitate necesare pentru interventiile asupra imobilelor aflate in zonele de protectie a
monumentelor istorice si in zonele construite protejate.

6. Imi voi ridica raspunsul si un exemplar din documentatia depusa, personal.

Semnatura beneficiar______________________________________

Semnatura arhitect / elaborator al documentatie / Stampila_________________________________

Subsemnatul..................................................consimt la prelucrarea datelor personale de catre

Directia Judeteana pentru Cultura Bihor in conformitate cu Regulamentul (UE) 679/2016 privind
protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind
libera circulatie a acestor data (GDPR) in scopul indeplinirii atributiilor legale stabilite prin Ordinul
ministrului culturii nr.2080/2012 privind aprobarea Regulamentului de Organizare si Functionare a
Directiilor Judetene pentru Cultura. Datele pot fi dezvaluite unor terti in baza unui temei legal justificat,
avand cunostinta ca imi pot exercita dreptul de acces, interventie, opozitie in Conditiile
Regulamentului 679/2016, printr-o cerere scrisa, depusa la sediul institutiei.

Semnatura beneficiar______________________________________

Data: _______________