cod: F-PO-AVZD.01.06, Ed.I Rev.

Cǎtre: C.N.A.I.R.-S.A. - D.R.D.P. Bucuresti

Serviciul Autorizatii şi Verificare Zona DN
Bucuresti, Bd. Iuliu Maniu nr.401A, Sector 6
Fax. 021.318.67.04, E-mail: autorizatii.bucuresti@andnet.ro
PERSOANA Subscrisa: ............................................................................................, cu sediul în: localitatea:
JURIDICǍ
..............................................................., str./bd./şosea ..............................................................
sau nr. ..........., bl. ............., sc. ..........., et. ..........., ap. .........., judeţ/sector ........................................
Tel:.............................., fax: ............................, e-mail ...................................................................
PERSOANA Nr. fiscal ....................................., şi Nr. la ONRC ..............................................., Cod IBAN cont :
FIZICǍ RO _ _ /_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _, deschis la Banca .................................................
ÎNMATRICULATǍ sucursala/ filiala ......................................................................................., reprezentatǎ legal prin :
................................................................., având funcţia de .........................................................

Subsemnatul(a): .............................................................................................., cu domiciliul în localitatea:

..............................................................., str./bd./şosea ....................................................................
PERSOANA
FIZICǍ
nr. ..........., bl. …........, sc. ............, et. ............, ap. .........., judeţ/sector .........................................
Telefon ........................................., e-mail ......................................................................................
identificat cu C.I./ pasaport seria ........... nr. ...................... eliberat de ..... ...............................................,
la data de ................................, având cod numeric personal (CNP) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nota de informare privind prelucarea datelor cu caracter personal de catre

DRDP Bucuresti – Serviciul Autorizare si Verificare Zona Drum
Compania Națională de Administrare a Infrastructurii Rutiere S.A. – Direcția Regională de Drumuri și Poduri Bucuresti, cu sediul in Bd. Iuliu Maniu
nr.401A, sector 6, Bucuresti, tel. 021/3186684, fax. 021/3186704, website: www.bucuresti.cnadnr.ro, email: drdpb@andnet.ro, vă informează despre
prelucrarea datelor dumneavoastră cu caracter personal și drepturile pe care le aveți în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului
European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 (GDPR).Prelucrarea datelor dumneavoastra cu caracter personal se realizeaza, conform GDPR, art.6 alin.1
lit.c), in baza obligatiilor legale ce revin CNAIR SA - DRDP Bucuresti (inclusiv prin intermediul Sectiilor din subordine), potrivit OG nr.43/1997.
La cererea dumnevoastra si a imputernicitilor/delegatilor, datele cu caracter personal sunt prelucrate cu scopul de a intocmi/elibera/ prelungi
avize/acorduri/autorizatii de amplasare si acces in zona drumurilor nationale, intocmi procese verbale de constatare in teren, emite somatii si notificaril,
emite facturi, incheia/ derula Contractele pentru utilizarea si acces in zona drumului public, etc.
Date cu caracter personal colectate: nume prenume, CNP, adresa domiciliu, adresa email, numar telefon/ fax, seria si numarul cartii de identitate/
pasaportului/ etc., semnatura, cont bancar, etc.
Aceste date sunt utilizate de catre DRDP Bucuresti si subunitatile din subordine pentru intocmirea documentelor mentionate anterior, fiind
comunicate numai persoanelor vizate si, conform legii, organelor de urmarire si control, la cerere.
Ca persoana vizata, in baza Regulamentului (UE) 2016/679, beneficiati de dreptul de acces, dreptul de rectificare a datelor, dreptul la stergerea datelor
(in conditiile art.17 GDPR) si dreptul de restrictionare a datelor d-voastra cu caracter personal (in conditiile art.18 GDPR).

în vederea realizării lucrării …………………………………………………………………………..……………………………,

în zona DN ………….…….., km ………………………………………………………………. stânga/ dreapta.
Vă solicit : (Se marcheaza casuta corespunzatoare intentiei solicitantului)
□ eliberarea AVIZULUI initial [nu da drept de executie a lucrarilor]. NU SE EMITE LA FAZA DTAC !
□ eliberarea ACORDULUI PREALABIL [nu da drept de executie a lucrarilor]. SE EMITE LA FAZA DTAC !
□ eliberarea AUTORIZATIEI de amplasare si/ sau de acces in zona drumului public [da drept de realizare a lucrarilor]. SE
EMITE LA FAZA DTAC !
□ prelungirea Avizului/ Acordului prealabil/ Autorizatiei nr. …………………………..……… din data …..………….., motivata de
.............................................................................................................................................................................................................
LUCRAREA ESTE FINANTATA DIN FONDURI : ..........................................................................................................................

Depunem anexat documentaţia (conform borderoului tip anexat) in …….. ( ………….) exemplare, insotita de dovada platii
contravalorii tarifului de analiza primara a documentatiei :
- Ordin plata nr. ..................... din data ................................ / chitanta nr. .............................. din data ..............................
Persoana de contact din partea beneficiarului ................................................ tel. ....................................
proiectantului ................................................ tel. ...................................

DATA: ____ /____/ ________

(lsemnatura/ stampila)
______
Cererea se va completa integral, se va semna si se va stampila (dupa caz) de catre solicitant.
Cererea se va depune intr-un singur exemplar, original, atasat unui exemplar din documentatie.
Documentatia se va depune in exemplare identice – 3 (pentru accese la DN, instalatii in zona DN) şi 6 (pentru accese la DN=E şi A).