Către

DIRECŢIA JUDEŢEANĂ PENTRU CULTURĂ BIHOR

SOLICITANT (nume, prenume) ………………………………………………………………...

în calitate de…………………………………., cu domiciliul/sediul în localitatea ………………,

str………………………………….….., nr…., bl.…., Ap.…., jud……………………

telefon: ………………………

Solicit eliberarea avizului Direcţiei Judeţene Pentru Cultură Bihor în conformitate cu Legea
422/2001 şi depun documentaţia aferentă în vederea programării/ analizării în şedinţa de C.Z.M.I. nr.6:

LUCRAREA/PROIECT………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

- Proiectul pentru faza (PAC/DTAC; PT; PAD; DALI; SF; PUZ, PUD):……………….……………………

-AMPLASAMENT /ADRESA LUCRĂRII: localitatea …………………………………………….

Str.…………………………………….….….., nr……..

-Proprietar / beneficiar (nume prenume) ……………………………………………………………...

Domiciliul ………………………………………………………………. telefon ……………………….

- Proiectant (nume, prenume) ……………………………………………………………………………

având sediul în ………………………………………………………. telefon …………………………..

Documentaţia depusă la DJC Bihor în dosar cu şină în……… exemplare conţine:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….
 Subsemnaţii: beneficiar / proprietar al imobilului, proiectant general /elaborator al
documentaţiei / arhitect declarăm că (în condiţiie reglementării Codului Penal privind falsul în
declaraţii):
1. Aferent documentaţiei depuse spre analiză şi avizare, lucrările nu sunt începute sau efectuate /
sau se menţionează alte situaţii, după caz ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Am luat la cunoştinţă prevederile Regulamentului de Organizare si Functionare a Comisiei Nationale
a Monumentelor Istorice si a Comisiilor Zonale ale Monumentelor Istorice.
3. Datele, informaţiile, piesele desenate din documentaţia depusă sunt corecte şi corespund realităţii.
4. Suprafaţa construită desfăşurată la pentru categoriile de lucrări de intervenţii pentru care se solicită
avizul este de _______________ m2.
5.Am luat la cunoştinţă obligaţia achitării taxei pentru eliberarea avizului şi prevederile Ordinul
2515/2018 al MCIN privind stabilirea cuantumului tarifelor pentru emiterea avizelor de specialitate
necesare pentru intervenţiile asupra imobilelor aflate în zonele de protecţie a monumentelor istorice şi
în zonele construite protejate.

6. Îmi voi ridica răspunsul şi un exemplar din documentaţia depusă, personal.

Semnătura beneficiar ___________________________________________

Semnătura arhitect / elaborator al documentaţie / Ştampila ___________________________________

Subsemnatul…………………………………… consimt la prelucrarea datelor personale de către

Direcţia Judeţeană pentru Cultură Bihor în conformitate cu Regulamentul (UE) 679/2016 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a
acestor date (GDPR) în scopul îndeplinirii atribuţiilor legale stabilite prin Ordinul ministrului culturii
nr.2080/2012 privind aprobarea Regulamentului de Organizare şi Funcţionare a Direcţiilor Judeţene pentru
Cultură. Datele pot fi dezvăluite unor terţi în baza unui temei legal justificat, având cunoştinţă că îmi pot exercita
dreptul de acces, intervenţie, opoziţie în Condiţiile Regulamentului 679/2016, printr-o cerere scrisă, depusă la
sediul instituţiei.

Semnătura beneficiar___________________________________________

Data ______________________________