Către

INSPECTORATUL PENTRU SITUAŢII DE URGENŢĂ

"ŞERBAN CANTACUZINO" AL JUDEŢULUI PRAHOVA
Domnului inspector-şef

CERERE
nr. .................................. din ……............... 2015

Subsemnatul/Subsemnata, ………………………………….......................................,
CNP I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I, cu domiciliul în judeţul …..…………...., municipiul/
oraşul/comuna …………….………................, sectorul/satul ………………………………
……....………...……., str. …………………………............., nr. ….., bl. …..., sc. ...., et. ..., ap.
....., codul poştal ...……......, telefon ……......................., fax ….…….……, e-mail
…………………….., în calitate de …………….....……....., la ............................................
………………………. în conformitate cu prevederile art. 20 alin. (1) lit. k) din Legea
nr. 481/2004 privind protecţia civilă, republicată, şi ale art. 5 din OG nr. 214/2008 pentru
modificarea Legii 50/1991 privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii, şi ale
Hotărârii Guvernului nr. 560/2005, modificată prin H.G. nr. 37/2006, solicit emiterea
punctului de vedere pentru ..........................................., amplasat/ amplasată în judeţul
Prahova, municipiul/oraşul/comuna .....…………………………….........., sectorul/satul .....
………………………………......., str. ..........…………………..... nr. ……, codul poştal .........
……......
Anexez documentele întocmite pentru faza DTAC prevăzute în O.M.A.I. nr. 3/2011,
conform opisului.
Declar pe propria răspundere că documentele prezentate în copie sunt conforme cu
originalul.

Data .........……….... Semnătura .……………………...

L.S.
 OPIS

A. Documentele prezentate pentru eliberarea punctului de vedere privind protecţia civilă

Nr. crt. Denumirea documentului Seria, codul, nr. de Nr. de file Formatul
înregistrare, etc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Data …………………….. Semnătura solicitantului ..............................

L.S.

B. Documentele necesare pentru completarea dosarului depus

Nr. Denumirea documentului Data Semnătura Data Semnătura

crt. comunicării solicitantului redepunerii de primire
1.
2.
3.
4.

.. Semnătura personalului nominalizat Semnătura

de inspectorat solicitantului
........................
Data .....………….. ................................. .............................
L.S.