Unitatea .

SE APROB
Subunitatea DIRECTOR
(Semntura i tampila)

Fia de examinare pentru autorizare nr. ..../.........

Numele .................................. Prenumele .....................................
Data naterii ......................... Funcia/meseria .............................
Cerine specifice funciei/meseriei (grupa SSM ......; grad de autorizare .........................)
Lucru sub tensiune DA/NU; Lucru la nlime DA/NU
Instalaiile pentru care este autorizat .................................................................................

GRUPA DE AUTORIZARE GRADUL DE

AUTORIZARE
Pentru I II III IV V Pt.
NPM complexitate

Examinarea medical periodic, conform reglemetrilor

Ministerului Sntii

Nr. crt. Data Rezultatul examinrii Semntura i parafa

examinrii medicului
1 Apt inapt pentru lucrul la nlime
Apt inapt pentru lucrul sub tensiune
2 Apt inapt pentru lucrul la nlime
Apt inapt pentru lucrul sub tensiune
3 Apt inapt pentru lucrul la nlime
Apt inapt pentru lucrul sub tensiune
Examinarea psihologic Semntura i parafa
medicului
1 Are aptitudini pentru gradul .....
2 Are aptitudini pentru gradul .....
3 Are aptitudini pentru gradul .....

Examinarea profesional i de securitatea muncii

Nr. Data Domeniul din care se Nota Comisia de examinare
crt. examinrii examineaz acordat (nume, prenume i
semnturi)
1 Profesional
Securitate i sntate n munc
Lucrri n condiii speciale
Prim ajutor
2 Profesional
Securitate i sntate n munc
Lucrri n condiii speciale
Prim ajutor
3 Profesional
Securitate i sntate n munc
Lucrri n condiii speciale
Prim ajutor
Concluzii: Dl. ..................................................... ntrunete condiiile de autorizare pentru:

1. Grupa SSM ..... la j.t. i I.T.; pentru manevre i/sau lucrri: sub tensiune n

contact , sub tensiune, la potenial , la nlime , n baza ITI-SSM , ncercri

cu tensiune mrit.

2. Grupa SSM ..... la j.t. i I.T.; pentru manevre i/sau lucrri: sub tensiune n

contact , sub tensiune, la potenial , la nlime , n baza ITI-SSM , ncercri

cu tensiune mrit.

3. Grupa SSM ..... la j.t. i I.T.; pentru manevre i/sau lucrri: sub tensiune n

contact , sub tensiune, la potenial , la nlime , n baza ITI-SSM , ncercri

cu tensiune mrit.