UNITATEA: SC HELLA ROMÂNIA SRL Se aprobă

Subunitatea: ................................................ angajarea din punct de vedere

al Securităţii şi Sănătăţii în Muncă,
Mesana Cosmin Nicolae

FIŞA DE EXAMINARE
PENTRU AUTORIZAREA ELECTRICIENILOR DIN PUNCTUL DE VEDERE
AL SECURITĂŢII ŞI SĂNĂTĂŢII ÎN MUNCĂ, Nr. ……. / ………….......

Numele: Roșu Prenumele: Corina Florentina

Domeniul: Instalaţii electrice de: Producere (P) □; Transport (T) □; Distribuţie (D) □; Utilizare (U) : DA;
Specialitatea: Exploatare (E): DA; Mentenanţă (M): DA; Construcţii-Montaj (CM) □;
Grupa de autorizare: II (doi).
Cerinţe speciale funcţiei pentru care se propune autorizarea:
Execută:
A – manevre: în instalaţii de j.t. – DA; Î.T. –.
B – lucrări în condiţii speciale: sub tensiune în contact –; la înălţime – DA; în baza IPSSM – DA; încercări cu
tensiune mărită –; defectoscopie –; măsurări electrice – DA.
C – lucrări pe proprie răspundere –; lucrări ca obligaţii de serviciu – DA.
Lucrări în medii nocive: hidrogen sulfurat – □; clorură de vinil – □; hidrocarburi din petrol – □;
alt mediu –
Instalaţiile de Î.T. şi / sau j.t. în care urmează să lucreze persoana autorizată: numai în instalaţiile electrice de
joasă tensiune din gestiunea SC HELLA ROMÂNIA SRL – Punct lucru Arad.
Solicit examinarea în vederea autorizării persoana competentă (nume, prenume, funcţia, semnătura) ...……………

Nr. Semnătura
crt. Data examinării Rezultatul examinării şi parafa medicului
2021 Clinic sănătos
2021 Apt – inapt pentru lucrul la înălţime Conform fişei medicale
1. 2021 Apt – inapt pentru lucrul sub tensiune Individuale de aptitudine
2021 Apt – inapt pentru lucrul în mediu nociv nr.
Clinic sănătos
Apt – inapt pentru lucrul la înălţime
2. Apt – inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt – inapt pentru lucrul în mediu nociv
Clinic sănătos
3. Apt – inapt pentru lucrul la înălţime
Apt – inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt – inapt pentru lucrul în mediu nociv

Examinarea psihologică Semnătura

şi parafa psihologului
Conform avizului
1 2021 Are aptitudini: DA psihologic
2 Are aptitudini …………………......
Nu are aptitudini ……………….........
Are aptitudini …………………......
3 Nu are aptitudini ……………….........
 Examinarea profesională, de securitate a muncii şi acordare a primului ajutor
Nota Comisia sau persoana fizică
Nr. Data Domeniul din care se examinează atestată (nume, prenume şi
crt. examinării acordată
semnături)
.................2021 Profesional ..............................
1. .................2021 Protecţia muncii Roșu Corina Florentina
Teleoacă Costel
.................2021 Prim ajutor
Profesional
2. Protecţia muncii
Prim ajutor
Profesional
3. Protecţia muncii
Prim ajutor

Concluzii: Electricianul (nume prenume) .……………………………………….……. întruneşte condiţiile de autorizare

pentru:
1. Grupa NPM ………; manevre – la j.t. – DA / NU; la Î.T. – DA / NU; lucrări – sub tensiune în contact – DA / NU;
la înălţime – DA / NU; în baza ITI-PM – DA / NU; încercări cu tensiune mărită – DA / NU; defectoscopie – DA /
NU; măsurări electrice – DA / NU; pe proprie răspundere – DA / NU; ca obligaţii de serviciu – DA / NU.

2. Grupa NPM ………; manevre – la j.t. – DA / NU; la Î.T. – DA / NU; lucrări – sub tensiune în contact – DA / NU;
la înălţime – DA / NU; în baza ITI-PM – DA / NU; încercări cu tensiune mărită – DA / NU; defectoscopie – DA /
NU; măsurări electrice – DA / NU; pe proprie răspundere – DA / NU; ca obligaţii de serviciu – DA / NU.

3. Grupa NPM ………; manevre – la j.t. – DA / NU; la Î.T. – DA / NU; lucrări – sub tensiune în contact – DA / NU;
la înălţime – DA / NU; în baza ITI-PM – DA / NU; încercări cu tensiune mărită – DA / NU; defectoscopie – DA /
NU; măsurări electrice – DA / NU; pe proprie răspundere – DA / NU; ca obligaţii de serviciu – DA / NU.

Preşedintele comisiei sau persoana fizică atestată

1. Nume - Prenume 2. Nume - Prenume 3. Nume - Prenume

........................................................
Semnătura Semnătura Semnătura

Data: .01.2021 Data ………..............……………… Data ………………...........………

E l e c t r i c i a n u l e x a m i n a t

1. Semnătura 2. Semnătura 3. Semnătura

Data: .01.2021 Data ………………………............ Data ………………….......……