Sunteți pe pagina 1din 3

Nr. .................../........................

CERERE-TIP
de evaluare complex n vederea ncadrrii n grad de handicap

Doamn Director,

Subsemnatul(a) ...............................................................................................,
domiciliat() n .........................................., str..............................................,nr. ......,
bl. ..., sc. ........, et. ........., ap. ......., judeul Neam, telefon: .......................,
posesor al actului de identitate CI / BI / CP seria ............... nr. .....................,
CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
solicit evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte
cu handicap, n vederea ncadrrii ntr-un grad de handicap.

Data Semnatura
........................... ....................

Prezenta cerere este nsoit de documentele bifate n anex i este depus de:

Numele i prenumele: ..
Calitatea / gradul de rudenie: .
Document de identitate: CI / BI / CP Seria: ................... Nr: .....................
Not:

n procesul de evaluare, Serviciul de Evaluare Complex a Persoanelor Adulte cu


Handicap poate solicita completarea dosarului cu investigaii i documente suplimentare.

Am primit programare la evaluare la:


sediu, n data de: ..................., ora: ...........
domiciliu

Semntura: ......................................................

Doamnei Director al Direciei Generale de Asisten Social i Protecia Copilului Neam


ANEX LA CEREREA nr. _________ /____________

LISTA DE VERIFICARE A DOCUMENTELOR

I. Documente minime (conform HG 430/2008 pentru aprobarea Metodologiei


privind organizarea i funcionarea comisiei de evaluare a persoanelor adulte cu
handicap i Ordinul 2.298/2012 privind aprobarea Procedurii-cadru de evaluare a
persoanelor adulte n vederea ncadrrii n grad i tip de handicap ):
N ORIGINAL:
cerere-tip de evaluare
scrisoare medical medic de familie
referat medic specialist:
Boli infecioase Cardiologie Chirurgie Ortopedie si traumatologie
Dermatovenerologie Diabet zaharat, nutriie i boli metabolice
Endocrinologie Gastroenterologie Hematologie Medicin intern
Neurologie Nefrologie Oncologie Pneumologie + spirometrie
Reumatologie Neurochirurgie Urologie Recuperare, medicina fizica si
balneologie
Oftalmologie + cmp vizual manual sau cmp vizual computerizat
ORL + audiogram
Psihiatrie + examen psihologic Comisie Consultativ Psihiatrie
anchet social
adeverin salariat
N COPIE:

act de identitate
cupon pensie cupon indemnizaie omaj cupon indemnizaie creterea
copilului adeverin de venit
decizie incapacitate de munc decizie pensionare

II. Alte documente:


Documente medicale - N COPIE:
bilete ieire din spital / scrisoare medical la externare: ________ file
computer tomograf RMN eco-dopler electro-cardiogram rezultat
examen radiologic
rezultat examen histopatologic scintigrafie osoas
analize de laborator ________ file
documentar pentru Comisia de expertiz a capacitii de munc
raport expertiz medico-legal
certificat medical
copie foaie de observaie clinic ____________ file
copie fi medical medic de familie __________ file

Documente care atest statutul socio-profesional


adeverin elev (original)
documente de studii (copie):
diplom studii superioare diplom bacalaureat adeverin de studii
certificat competene profesionale certificat calificare certificat
absolvire coal de ucenici
certificat coal profesional, diplom coal special
livret militar (copie)

Persoana care verific documentele: Numele:


_________________________
Semntura: ______________________