Nr. Fi / Nr. de nregistrare .........................
Data eliberrii fiei: . Data examinrii: ............................................
Adeverin medical pentru nscrierea n
colectivitate Numele i prenumele............................................................................................................, sexul..., vrsta:..........., Adresa: Strada..................................................,nr ......, localitatea ..............................., judeul/sectorul ...................... Instituia la care se nscrie: .............................................................................................................................................. Numele i prenumele printelui/tutorelui:..................................................Tel. de contact: ....................... Pulmonar normal DA NU : Antecedente patologice NU DA : .................................................................... - astm Cardiovascular normal DA NU : - sindrom de hiperactivitate .................................................................... - otit medie cronic /recurent Abdominal normal DA NU : - maladii congenitale de cord .................................................................... - probleme de nvare /dezvoltare Genito-urinar normal DA NU : - diabet zaharat .................................................................... - leziuni osteoarticulare Extremiti normale DA NU : - convulsii .................................................................... - tulburri de vorbire , auz , vedere Tegumente normale DA NU: - tuberculoz .................................................................... - altele Dezvoltare psihologic normalDA NU : *(dac ai bifat cel puin una dintre acestea, ataai .................................................................... documente medicale relevante) Limbaj normal DA NU : Alergii: NU DA .................................................................... - medicamentoase: ................................. Comportament normal DA NU : - alimentare: ........................................... .................................................................... - altele: .................................................... Dezvoltare (copii precolari) Medicaie pentru afeciuni cronice n limite normale DA NU : .................... NU DA (listai) Dac ai bifat NU, precizai tipul de afectare: Vaccinri (vezi aviz epidemiologic-fi de vaccinri) - cognitiv .................................................... Examen fizic - comunicare/limbaj ............................................ 2 nlime ..... cm; greutate ..... kg; IMC.......kg/m - emoional/social ........................................... TA (pentru copii > 3 ani) .................. - adaptare ..................................................... Examen fizic general (normal /anormal ) - motricitate .................................................. ORL............................................................. Auz Vedere Dentiie normal DA NU : Audiometrie (dup caz) Acuitate vizual .................................................................... normal normal DANU Extremitate cefalic - regiune cervical: anormal Ochi stng: ............... .................................................................... Ochi drept: ................ Ganglioni limfatici normali DA NU : Corecie cu lentile NU DA ................................................................... Strabism NU DA Recomandri Evaluri suplimentare NU DA care: ................... Activitate fizic normal DA NU restricii (dup Necesitatea unui sistem special de educaie caz):.................................................................... Altele ............................................................. Alimentaie diversificat DA NU restricii: Rezultatul evalurii .................................................................... Copil apt /inapt pentru intrarea n colectivitate Reevaluarea este necesar: NU DA pentru Observaii ......................................................... ................data programat _ _/_ _/_ _ Nume medic, semntur, paraf