Unitatea medicala : Adresa : BDUL IULIU MANIU NR.

78 – 80 , SECTOR 6
CMI DR. DUMITRU MARIANA Bucuresti
Cabinet de medicina muncii

Angajare Control medical x Adaptar Reluarea Supraveghere Alt

periodic e muncii specială e

DOSAR MEDICAL Nr. …......../

NUME: …………………………………………………… PRENUME:……………………………………………
SEX: M  F  VÂRSTA……… DATA NAŞTERII: ……….......CNP

ADRESA:.................................................................................................................................................................................
TELEFON:.................................................
OCUPATIA / FUNCTIA: ………………..…………………………………………………………………………...….
FORMARE PROFESIONALĂ: …..…………………………………………………………...…………………………..
RUTA PROFESIONALĂ:
LOC DE MUNCA PERIOADA OCUPATIA / FUNCŢIA NOXE

Activităţi îndeplinite la actualul loc de munca:

Boli profesionale da  nu 
Accidente de muncă da nu 
Medic de familie (nume, prenume ……………………………………………………Pol./Disp.…………………………
Declar pe propria răspundere ca nu sunt în evidenţă cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice şi nu sunt sub tratament
pentru boli neuropsihice, diabet: (semnătura angajatului) ................................................................
Declar pe proprie raspundere ca nu o sa consum alcool la locul de munca........................…………………………………..
Declar pe proprie raspundere ca am/nu am alergii alimentare/medicamentoase/etc …………………………………….
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE (bolile rudelor de sânge):
-
ANTECEDENTE PERSONALE: fiziologice şi patologice / vaccinări / droguri
(Boli, operaţii, internări, diagnostice şi anul sau vârsta când s-au întâmplat) Numai pentru sexul feminin:
- Ciclul a apărut la vârsta de …….. ani
- Menopauza s-a instalat la …….. ani
- UM: ...................................................
- Nr. total naşteri = ……..
- Nr. total avorturi = ……..
Fumat: NU / DA  , de la vârsta de …….. ani; în medie un număr de …….. ţigări / zi Fost fumător 
Alcool: NU  / Numai ocazional / DA 

1
 EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE  / ADAPTARE  / CONTROL MEDICAL PERIODIC  / RELUAREA MUNCII  / CERERE 

SIMPTOME ACTUALE: ……………………………………………………………………………………………………………...………

REACTUALIZAREA ANAMNEZEI PROFESIONALE: ………………………………………………………………………-…………

SIMPTOME LA LOCUL DE MUNCĂ: …………………………………………………………………………………………...…………

REACTUALIZAREA ANAMNEZEI NEPROFESIONALE: ………………………………………………………………………………

T= cm kg IMC=......... Obezitate: nu  / da 
G= gradul …..
EXAMEN CLINIC
1.Tegumente şi mucoase normal colorate
2.Ţesut celular subcutanat normal reprezentat
3.Sistem ganglionar nu se palpeaza
4.Aparat locomotor normoton-normochinetic, integru morfofunctional
5.Aparat respirator murmur vezicular simetric fara bronsice
6.Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri
TA: .............. / ..............mmHg AV: ........../min. Puls la pedioase: Varice:
7.Aparat digestiv abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros la palpare, ficat si splina in limite
normale
8.Aparat urogenital fose renale libere, mictiuni fiziologice
9.Sistem nervos şi analizori: ROT prezente normal, simetrice

acuitate vizuală : vedere cromatică : vedere în relief :

fara corectie optica  / cu corectie optica : OD .................... OS ....................
voce tare : voce şoptită :
10.Sistem endocrin:
Concluzii examen clinic: Semnatura si parafa
Sanatos clinic in momentul examinarii medicului:
Diagnostic: ...........................................................................................
......................................................................................................................
RECOMANDARI:
……………………………………………………………………
……………………………………

AM LUAT LA CUNOSTINTA INDICATIILE MEDICULUI: semnatura pacient

GLICEMIE__________________________MG/DL
Concluziile examinarii de specialitate (medicina muncii):
 Sănătos clinic în momentul examinării
 Diagnostic şi recomandări:………………………………………………………………………………
AVIZ MEDICAL :
APT pentru exercitarea ocupatiei / funcţiei de…………………………………………….
APT CONDIŢIONAT 
INAPT TEMPORAR 
INAPT  Medic de medicina muncii:
Semnătura si parafa