Unitatea medical:

Adresa:
Tel.:

DOSAR MEDICAL Nr. ..............

NUMELE .................................... PRENUMELE .........................................
SEX: M |_| F |_| VRST ............... DATA NATERII ...............................
CNP ...................................................................................
ADRES ............................................................................
OCUPAIA/FUNCIA .....................................................
FORMARE PROFESIONAL ..........................................
RUTA PROFESIONAL
LOC DE MUNC

PERIOADA

OCUPAIA/FUNCIA

NOXE

Activiti ndeplinite la actualul loc de munc:

Boli profesionale da |_| nu |_|
Accidente de munc da |_| nu |_|
Medic de familie .......................... tel. ...................
Declar pe propria rspundere c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice i nu
sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet: ......................
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
..............................................................................
ANTECEDENTE PERSOANELE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE/vaccinri/droguri
UM: ............ N = ...............
..............................................................................
Fumat: 0 |_|/de la .............. ani, n medie ................. igri/zi
Alcool: 0 |_|/ocazional |_|
EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE:
T .......... cm G ........ kg IMC: obezitate nu |_| da |_| grad
EXAMEN CLINIC:
1. tegumente i mucoase ....................................................
2. esut celular subcutanat ..................................................
3. sistem ganglionar ...........................................................
4. aparat locomotor ...........................................................
5. aparat respirator ............................................................
6. aparat CV: ....................................................................
TA ....... mmHg, AV ......./min, pedioase ........, varice ........
7. aparat digestiv ...............................................................
8. aparat urogenital ............................................................
9. SNC, analizatori: ...........................................................
a) acuitate vizual vedere cromatic vedere n relief fr corecie optic |_| cu corecie optic:
OD ........ OS ..........
b) voce tare voce optit

10. sistem endocrin ............................................................

Concluzii examen clinic:
|_| sntos clinic n momentul examinrii
|_| diagnostic: ......................................

Semntura i parafa medicului,

.....................

EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei):

...................................................................
Concluziile examinrii de specialitate (medicina muncii):
|_| sntos clinic n momentul examinrii
|_| diagnostic: ......................................
AVIZ MEDICAL:
pentru exercitarea ocupaiei/funciei ...........................................
Recomandri:
APT

|_|

................................................................................

APT CONDIIONAT

|_|

................................................................................

INAPT TEMPORAR

|_|

................................................................................

INAPT

|_|

................................................................................

Data:

Medic de medicina muncii,

Semntur i paraf

Data urmtorului control medical:

EXAMEN MEDICAL PERIODIC:
Simptome actuale .....................................................................................
Reactualizarea anamnezei profesionale ......................................................
Simptome la locul de munc .....................................................................
Reactualizarea anamnezei neprofesionale ..................................................
T ............. cm G .......... kg IMC: obezitate nu |_| da |_| grad
EXAMEN CLINIC:
1. tegumente i mucoase ....................................................
2. esut celular subcutanat ..................................................
3. sistem ganglionar ...........................................................
4. aparat locomotor ...........................................................
5. aparat respirator ............................................................
6. aparat CV: ....................................................................
TA ....... mmHg, AV ......./min, pedioase ........, varice ........
7. aparat digestiv ...............................................................
8. aparat urogenital ............................................................
9. SNC, analizatori: ...........................................................
a) acuitate vizual vedere cromatic vedere n relief fr corecie optic |_| cu corecie optic:
OD ........ OS ..........
b) voce tare voce optit
10. sistem endocrin ............................................................
Concluzii examen clinic:
|_| sntos clinic n momentul examinrii
|_| diagnostic: ......................................

Semntura i parafa medicului,

.....................

EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei):

...................................................................
Concluziile examinrii de specialitate (medicina muncii):
|_| sntos clinic n momentul examinrii
|_| diagnostic: ......................................
AVIZ MEDICAL:
pentru exercitarea ocupaiei/funciei ...........................................
Recomandri:
APT

|_|

................................................................................

APT CONDIIONAT

|_|

................................................................................

INAPT TEMPORAR

|_|

................................................................................

INAPT

|_|

................................................................................

Data:
Data urmtorului control medical:
Conform H.G. nr. 355/2007

Medic de medicina muncii,

Semntur i paraf