Dr.

Ion Alexandru Cristian

Trombolitice fibrinospecifice: tPA, rtPA, tnkPA


Trombolitice nonfibrinospecifice: Sk
ANTICOAGULANTE
Heparina nefractionata: UFH
Heparine cu greutate moleculara mica
Inhibitor direct al trombinei: Bivalirudina
Inhibitor de factor X a: Fondaparinux
ANTICOAGULANTE ORALE
Antivitaminice K: acenocumarol, warfarina
Antagonisti de trombina: dabigatran
Antagonisti de factor X a: rivaroxaban
SK
Actiune directa asupra legaturii Arg-Val din
structura plasminogenului
Plasminogenul activat in plasmina
Plasmina actioneaza asupra fibrinei din
matricea trombului proaspat format

Farmacodinamica SK
Debut actiune la 10-20 min dupa administrare
Efect evaluat maxim la 2 ore
Administrarea in paralel cu UFH sau precedata de
LMWH doza i.v. , ulterior prima doza la 12 ore
Datorita frecventelor reactii alergice este
contraindicata utilizarea peste 48 de ore pana la 2
ani din momentul primei administrari
Reactii adverse asociate: hipotensiunea severa,
bradicardica, hemoragiile majore si minore


Frecventa reactiilor alergice mult scazuta fata
de SK
Reactiile hemoragice noncerebrale scazute ca
frecventa fata de Sk studiul GUSTO
Rata repermeabilizarii vasului responsabil de
STEMI crescuta fata de SK stidiul GUSTO II
Rata hemoragiilor cerebrale crescuta fata de SK
Hemoragii majore: scadere a valorilor Hb cu
peste 3g/dl, cu sursa evidenta
Necesita stoparea terapiei trombolitice, a
terapiei anticoagulante sau antiagregante
Administrarea PPC, crioprecipitat, masa
trombocitara, MER, concentrat de factori de
coagulare
Tratamentul inteventional al sangerarilor: EDS
pentru HDS, bronhoscopie pentru hemoptizii,
etc
Hemoragii minore:
Nu necesita supliment PPC, MER, crioprecipitat


Doar intreruperea terapiei anticoagulante
fibrinolitice
Absolute(majore):
AVC hemoragic in antecedente
AVC ischemic in urma cu 6 luni
HDS in ultima luna
Interventii chirurgicale majore in ultimele 3
saptamani, traume majore in acest interval
Tumori cerebrale, TCC grave recente
Sangerare activa, punctii necompresibile
Disectie acuta de aorta
Relative(minore)
Boli hepatice avansate, cu disfunctii de
coagulare cunoscute
Endocardita acuta bacteriana
Ulcer peptic activ
Resuscitarea cardiopulmonara prelungita
Hipertensiunea refractara peste 200mmHg
Tratamentul anticoagulant oral
Sarcina
AIT in urma cu 6 luni
Heparina nefractionata
Actiune anticoagulanta prin efectul asupra
factorilor II a si Xa
Efectul evidentiat imediat, timp de injumatatire
100-150min
Efecte adverse: trombocitopenia(autoimuna sau
idiopatica)
osteopenia(dupa utilizare peste 5
zile)
reactiile adverse hemoragice
majore si minore



Trombocitopenia autoimuna
Tc sub 10000/mm3 sau scadere cu peste 50%
Persista peste 3 zile dupa debutul administrarii
Solutia este inlocuirea cu Bivalirudina sau
Fondaparinux
Hemoragiile majore
Scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl
Sursa evidenta de sangerarea
Stoparea medicatiei anticoagulante
Utilizarea sulfatului de protamina-1-
1.5mg/100U UFH 11
Masa trombocitara 0.5-0.7 x 10 /7kg greutate

Acitivitate specifica anti fc X a a enoxaparin si
fondaparinux
Activitate nespecifica anti II a si X a a UFH
Timp de injumatatire mai scurt UFH
Biodisponibilitate mai buna LMWH si
fondaparinux datorita masei moleculare mici si
a legarii slabe de proteinele plasmatice


Actual terapia fibrinolitica este o terapie de
rezerva in STEMI
Ghidul actual recomanda terapia fibrinolitica
doar in situatii speciale
STEMI de sub 12 ore cu imposibilitatea
realizarii PCI in 2 ore de la contactul medical
Ia-ghid ESC 2012
Beneficiul terapiei apreciat la 3 ore-scaderea
supradenivelarii ST cu peste 50%
Angiografic apreciat prin scorurile TIMI MBG
Terapia fibrinolitica
SK- 1500000U in 20-30 min in paralel cu UFH sau
LMWH
tPA: 15 mg bolus, 0.75mg/kg in 30min, 0.5mg/kg in
60min doza totala maxim 100mg
rPA: 10 mg bolus repetat peste 30 min UFH sau
LMWH dupa a doua doza
TNK-tPA: bolus unic i.v.-30mg la G sub 60kg
35mg la G 60-70kg
40mg la G 70-80kg
45mg la G 80-90kg
50mg la G peste 90kg
In paralel UFH sau LMWH



STUDIUL PRAGUE SI PRAGUE 2
Pacienti prezentati la 12 ore de la debutul STEMI
2 brate, tromboliza si PCI primara la 2 ore de la
contact
Mortalitatea la 30 zile la pacientii PCI 6%
comparativ cu 10.8 % la cei trombolizati
Daca prezentarea este la peste 3 h de la debutul
durerii: Mt asociata grupului trombolizat 15%,
comparat cu 6 % la cei PCI
End point composit-Mt, reinfarctizare, AVC
ischemic la 30 zile-: 17.5% la cei trombolizati, 8.5%
la cei cu PCI
Terapia anticoagulanta
Bivalirudina- inhibitor direct de trombina
-la pacientii supusi PCI (clasa I
ghid ESC 2011)
-nu la pacientii trombolizati
-doza 0.75mg/kg bolus apoi
1.75mg/kgh
-studiul HORIZONS-AMI




JACC oct 2009 J.Dangas
Terapia anticoagulanta
LMWH- Enoxaparina
Inaintea terapiei trombolitice: indicatie clasa I pentru
fibrinospecifice , II a pentru SK
Doza: 30 mg i.v., apoi 1mg/kg la 12 ore incepand la 12
ore de la adm trombolitic
0.75mg/kg la 12 ore fara bolus la cei peste 75 ani
la cei cu Clearence sub 30ml/min doza se repeta
la 24 de ore, fara bolus
FARA DOVEZI CU PRIVIRE LA
UTILIZAREA INAINTE DE PCI !!!


Beneficiu asupra UFH, al Enoxaparinei
utilizata asociat trombolizei
Scaderea ratei de reinfarctizare precoce in
primele 7 zile si la 30 zile- EXTRACT AMI25,
ASSENT 3
Scaderea tuturor parametrilor de prognostic-
Mt, reinfarctizare precoce si tardiva , AVC fatal


Heparina nefractionata(UFH)
Indicata clasa I in absenta Bivalirudinei la
pacientii supusi PCI primare
Indicata clasa I in absenta Enoxaparinei la
pacientii supusi trombolizei cu fibrinospecifici
Indicata clasa IIa la pacientii trombolizati cu SK
Doza: 100 U/kg bolus si 20 U/kg/h peri PCI
60 U/kg bolus si 12 U/kg/h peri-
tromboliza
Fondaparinux
Studiul OASIS-6: Fondaparinux vs UFH
Rate crescute mortalitate si reinfarctizare asociate
PCI primare pentru Fondaparinux-indicatie clasa
III
Rate comparabile cu UFH la pacientii trombolizati
cu SK: indicatie clasa IIa
Rate mai mici de hemoragii si mortalitate precoce
la pacientii fara terapie de reperfuzie: indicatie
clasa I
Contraindicat la Cl Cre sub 30ml/min

Mortalitate, reinfarctizare, AVC ischemic

Terapia fibrinolitica este contraindicata in
NSTEMI
NSTEMI nu este asociat cu tromboza pe placa
instabila, terapia fibrinolitica este fara efect
Risc crescut de complicatii hemoragice, fara
beneficiu cert
Optiunea pentru tipul de anticoagulant bazata
pe momentul planificarii PCI
Stratificarea riscului pe baza scorurilor
GRACE, TIMI
Scor GRACE peste 140, TIMI peste 3- SCA cu
risc crescut, PCI in primele 24 ore
Criterii pentru PCI de urgenta in primele 2 ore
Subdenivelari ST de peste 1mm
cTnI pozitiva
Instabilitate hemodinamica sau aritmica
Recidiva durerilor anginoase sub TMO
Regurgitare mitrala acuta clinic evidenta
FEVS sub 40%
PCI sau bypass in ultimele 6 luni
PCI DE URGENTA, IN PRIMELE 2-3 ORE


Bivalirudina optiunea clasa I pentru pacientii supusi PCI de
urgenta .Doza inainte PCI comuna cu STEMI
UFH optiune clasa I in absenta Bivalirudinei inainte PCI si clasa
I pentru cei tratati conservator.
-Optiune pentru cei cu disfunctie renala si varstnici
-Doza 60U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu aPTT terapeutic 50-
70
Enoxaparina- optiune preferata pentru cei tratati conservator.
- Nu necesita urmarire prin aPTT dar poate fi
determinata concentratia anti Xa
- Doza reglata functie Clearence creatinina si functie
de varsta
-sub 75 ani, Cl Cre peste 30ml/min: 1mg/kg la 12 ore
-peste 75ani 0. 75mg/kg la 12 ore
-Cl Cre sub 30 : 1mg/kg la 24 de ore
Fondaparinux 2.5mg subcutan doza unica
Optim pentru cei cu terapie conservatoare
Nu este indicat pentru cei cu strategie invaziva-
PCI asociat cu rata crescuta de tromboza de
cateter si mortalitate
Contraindicat la Cle Cr sub 30ml/min
Toate FIA valvulare au indicatie de
anticoagulare
Scoruri de risc cardioembolic si risc hemoragic
pentru FIA nonvalvulara
Indicatia de anticoagulare permanenta NU se
refera la dimensiunea AS, durata FIA, prezenta
sau absenta conversiei la RS, ci este
PERMANENTA
Discutia cu privire la FIA valabila pentru
Flutterul atrial
Inaintea conversiei FIA de peste 48 ore: ACO
eficient cu INR 2-3 cel putin 3 saptamani, sau
ecografie transesofagiana
Dupa conversia FIA de peste 48 ore
anticoagulare orala 4 saptamani apoi functie de
scorul de risc
Anticoagularea orala se face cu antivitaminice
K sau anticoagulante noi tip inhibitor de Fc II
sau inhibitor de fc X

FIA recent instalata(paroxistica, sub 48 ore)
Nu necesita anticoagulare anterior cardioversiei
Anticoagularea orala ulterioara va fi stabilita in functie de
FIA valvulara/nonvalvulara si scorurile de risc
Anticoagularea orala cu Acenocumarol cu dozare INR lunar
2-3
Optiune pentru FIA NONVALVULARA!!
: Dabigatran 150mg x2/zi
-110mg x2/zi la peste 75ani
- 110mg x 2 /zi la ClCre 30-
50ml/min,HASBLED peste 3
-Contraindicat la ClCre sub 30ml/min
Studiul RELY
Rivaroxaban
Warfarin
Dabigatran
150 mg
Dabigatran
111mg
Any major
bleeding*

3.57%

3.32%

2.87%

Life-
threatening
bleeding

1.85%

1.49%

1.24%

Ghid ESC 2011 CHADS Vasc 2: indicatie
ACO
CHADS Vasc 1 AAS sau ACO, preferat ACO

HAS BLED >2 risc hemoragic crescut
FIA persistenta (peste 48 ore)
FIA nonvalvulara: optiunea Dabigatran, Rivaroxaban de la
debut, fara suprapunere

FIA valvulara si nonvalvulara:
Anticoagulare cu UFH sau LMWH pentru cel putin 5 zile
UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare doza functie
aPTT
LMWH: Enoxaparine 1mg/kg la 12 ore
0.75mg /kg la 12 ore peste 75 ani
1mg/kg la 24 de ore la ClCr sub 30ml/min
Nadroparina: 175U/kg doza unica
Dalteparina 100U/kg la 12 ore
Suprapunere cu antivitaminic K pana la INR
terapeutic
Cel putin 2 zile de anticoagulare corecta cu
antivitaminic K
Acenocumarol sau Warfarina cu INR 2-3
Cel putin 4 saptamani, apoi functie de scorul
CHADS2 Vasc
Sangerare majora cu INR nedecelabil: scaderea
valorilor Hb cu peste 3g/dl: PPC, MER,
crioprecipitat
Sangerare minora cu INR supradozat: Vit K,
PPC
Supradozaj asimptomatic ACO: fara tratament
Evita traumatismele musculare
Evita injectiile intramusculare
Evita interventiile chirurgicale elective
In cazul absolutei necesitati a interventiilor
chirurgicale stopeaza AVK cu 2-3 zile ianintea
interventiei
In cazul in care urmeaza inhibitor de fc II sau de fc
X stopeaza administrarea cu 12 ore anterior
interventiei
In cazul aparitiei hematemezei, melenei,
hemoptiziilor stopeaza ACO si urgent necesita
admisie in spital

RISC Nt proBNP si
BNP
cTnI Criterii
ecografice
disfunctie
VD
Soc
Crescut
Mt 20 %
+/- +/- +/- +
Intermediar + +/- +/- -
Mt 2-20% +/- + +/- -
+/- +/- + -
Scazut
Mt 2%
- - - -
Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A
Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.
clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii
absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali indicata
ca varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut
si TA normala clasa IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III

Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH
trebuie initiata urgent I
Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia
anticoagulanta in TEP nonhigh risk I
Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi tratati
cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I
Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii
nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si
disfunctie ecografica VD IIB
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III

Sk
1500000U in 90min sau regim lent 250000U
bolus si 100000U/h 24-36 ore
t-PA
10mg bolus si 90mg in 2h
UFH in paralel, 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h
ulterior,functie aPTT (tinta 50-70)

aPTT Reglaj
Sub 35s 80U/kg bolus si creste cu 4U/kg/h
35-50s 40 U/kg bolus creste cu 2U/kg/h
50-70s Mentine
70-90s Scade cu 2U/kg/h
Peste 90s Stop o ora apoi scade cu 3U/kg/h
Enoxaparin
1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg
Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la 12 ore
Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore
Tinzaparin 175 U /kg in doza unica
Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg
7.5mg s.c. doza unica la 50-100kg
10mg s.c. doza unica peste 100kg
Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min

Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu
antivitaminic K 3 luni IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie
cu ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent
de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc
corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6
luni II A (studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu
antivitaminic K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie urmariti ca
raport risc beneficiu periodic I
Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj INR de
2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I

FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore pentru TVP
inalta-femurala comuna si tromboza de vena cava
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile, suprapunere cu ACO
astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3
Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade diferentiate
6 saptamani pt TVP gambiera
3 luni pentru TVP femurala
6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva


Tratamentul trombolitic in AVC ischemic
rezervat unor situatii speciale
Indicat in AVC acut debutat de 4.5 ore
Volumul zonei afectate de sub 60 cm3- creste
risc transformare hemoragica
Controlul contraindicatiilor inaintea aplicarii


Book des ECN 2010

Tratament anticoagulant in faza acuta doar
pentru AVC cardioembolic
Tratament foarte bine urmarit, supradozajul
poate duce la cresterea riscului hemoragic
UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h, cu aPTT
terapeutic 50-70
Enoxaparina: 1mg/kg la 12 ore cu doze reglate
functie de varsta(0.75mg/kg la 12 ore peste 75
ani) si clearence la creatinina (1mg/kg la 24 de
ore la clearence sub 30)
Pacientii cu proteze valvulare metalice necesita
anticoagulare permanenta cu INR variabil
functie trombogenitatea protezei si riscul
cardioembolic al pacientului
Pacientii cu proteze valvulare biologice
necesita anticoagulare 4 saptamani dupa
interventia chirurgicala de protezare
Indicatiile de anticoagulare pentru proteze
valvulare nu iau in consideratie FIA
Pacientii in FIA cu proteze valvulare necesita
anticoagulare permanenta-FIA valvulara
Factori de risc trombogeni ai pacientului
Proteza in pozitie mitrala, tricuspida,
pulmonara
Tromboembolism in antecedente
Fibrilatie atriala
AS dilatat, peste 50mm
Contrast spontan +++ atrial
SM de orice grad
FE sub 35%
Status hipecoagulant
Fara fc risc
trombogenici
Cel putin 1 fc risc
trombogenic
Trombogenitate proteza
scazuta
2.5 3
Trombogenitate proteza
medie
3 3.5
Trombogenitate proteza
crescuta
3.5 4

Pacientele cu proteze metalice urmeaza AVK din al doilea trimestru pana
in a 36 saptamana de sarcina clasa I c
Din a 36 sapt de sarcina trecere pe UFH cu aPTT terapeutic, sau pe
LMWH doar cu determinare anti fcX a clasa I c
Trecerea pe alt regim anticoagulant se face doar spitalizata clasa Ic
Daca pacienta e tratata cu AVK la momentul sarcinii se va efectua
cezariana clasa Ic
Determinarea nivelului antiX a se face saptamanal-la 4-6 ore de la
administrare, concentratia eficienta 0.8-1.2 U anti Xa clasa Ic
Trecerea de pe LMWH pe UFH trebuie facuta cu cel putin 36 ore inaintea
travaliului.UFH va fi continuat pana cu 4-6 ore anterior interventiei clasa
Ic
Utilizarea AVK poate fi efectuata si in primul trimestru de sarcina daca
doza de anticoagulant este de sub 5mg/zi(3mg warfarina, 2mg
acenocumarol) cu acordul scris al pacientei clasa II a c
In primul trimestru intre sapt 6-12 sarcina in cazul necesarului de doze de
ACO peste cele mentionate AVK va fi inlocuit cu LMWH cu dozarea
activitatii anti X a sau cu UFH cu aPTT terapeutic clasa II a C