Socul partea a II-a

Conf. dr. Ioana Grintescu

Clinica ATI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Cuprins
Socul hipovolemic
Socul cardiogen
Socul septic

Circumstante etiologice
Manifestari clinice
Caracteristici hemodinamice
Diagnostic
Principii de tratament
Socul hipovolemic
Socul hipovolemic
Hemoragic

Nonhemoragic
Socul hipovolemic
Cauze hemoragice

Traumatice
Gastro-intestinale (HDS, HDI)
Socul hipovolemic
Cauze non-hemoragice

Deshidratare
Vrsturi
Diaree profuza
Fistule cu debit mare
Arsuri
poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid,
insuficien adrenocortical)
pierderi relative prin acumulare de lichide n
spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

Manifestri clinice n ocul
hipovolemic
tahicardie (apare precoce)
puls filiform
tahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate)
hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza
mecanismele compensatorii)
vene jugulare i periferice colabate
tegumente palide, reci i umede cu creterea timpului
de reumplere capilare peste 2 sec.
scderea debitului urinar
alterarea statusului mental: agitatie, anxietate,
obnubilare

Manifestri clinice n ocul
hipovolemic
Alte semne si simptome

Midriaza
Sete
Greturi si varsaturi
Paloarea si cianoza buzelor
Gradul hipovolemiei
Minim
1
Mijlociu
2
Moderat
3
Sever
4
Procent de snge pierdut 10% 20% 30% peste 40%
Volum sanguin pierdut (ml) 500 1000 1500 peste 2000
Fiziopatologie
centralizarea
circulaiei
centralizarea
circulaiei
scderea perfuziei
la nivel
splahnic
scderea perfuziei n
organele vitale (cord i
creier)
Frecvena cardiac (min
-1
) normal 100120 120140 peste 140
Amplitudinea pulsului normal
normal sau
sczut
sczut puls filiform
T.A. (mm Hg) normal
hipotensiune
ortostatic
T.A.S. < 100 T.A.S. < 80
Frecvena respiratorie (min
-1
) 14 20 20 30 30 40 peste 35
Index de oc (AV / TA) 1 1 1,1 1,5
Status mental normal anxios anxios i confuz confuz spre letargic
Debit urinar (ml/or)
normal (1ml/kgc
or)
20 30 10 20 oligurie
PVC (cm. ap) normal -3 -5 -8
Senzaie de sete + + + +
Timp de reumplere capilar normal (1 sec)
tegumente reci i
palide (1 sec)
tegumente reci i
palide (peste
2 sec)
Tegumente reci i cianoz
periferic (absent)
Estimarea pierderilor
sanguine
PS = VST (Htn - Hta / Htn)
PS = pierderi sanguine
Htn = hematocrit normal/intial
Hta=hematocrit actual
VST = volum sanguin total
(nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult =
70 ml / kgc)
Profil hemodinamic
DC RVS PCW PVC SvO2
oc
hipovolemic



Slide cosmin

Diagnostic
Simptomatologie, semne clinice
Examen fixic (bilant lezional)
Raspunsul la proba de umplere
Laborator (hemoconcentratie, Hb, Htc)
Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT,
punctie pleurala, lavaj peritoneal

Proba de umplere
PVC
CATETER
IN SITU?
NU
ADM> 200ml COLOID
in 10min
Raspuns clinic pozitiv?
YES
STOP
DA
STOP
Repetam adm 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
STOP
YES
STOP
DA
NU
Montare cateter
PVC
Proba de umplere variatia PVC
CVP
Blood volume
200ml COLLOID CHALLENGE
Under filled
<3mmHg
3mmHg
Well filled
>3mmHg
Over filled
Proba de umplere
CVC in situ?
Masuram PVC
DA
Adm. 200ml COLOID in 10min
Cresterea PVC
cu 3mmHg?
Dupa 5min
NO
NU
Adm. 200ml COLOID
in 10min
Raspuns clinic pozitiv?
DA
Repetam adm. 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
DA
STOP
NU
Insertia
CVC
NU
Imbunatatire clinica?
DA
STOP
YES
STOP
DA
CONSIDERAM:
monitorizare SV
alt suportT
NU
Functia cardiaca si proba de umplere
200ml COLLOID CHALLENGE
Under filled
<3mmHg
Well filled
3mmHg
Over filled
>3mmHg
Stroke volume PAWP/CVP
Blood volume Blood volume
Algoritm pentru sustinere hemodinamica
(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)
1. Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea presarcinii
cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)
cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea
pierderilor sanguine)
Normalizarea postsarcinii (RSV)
cum: refacerea RSV inadecvate
cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina
Cresterea inotropismului cardiac
cum: maximalizarea contractilitatii miocardice
cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-
ului si a electrolitilor: (K, Mg, Ca)
Frecventa cardiaca
2. Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O
2
hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine
Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica
vasoactive si inotrope
Corectarea coagulopatiei
Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz
Principii de tratament
Indicatiile IOT in soc
Indicaie Motivaie
Hipoxemie - se poate administra O2 la FiO2
crescut
- se poate aplica PEEP, pentru
mbuntirea oxigenrii
Insuficien ventilatorie (semne de
oboseal ale muchilor respiratori,
creterea paCO
2
)
- se corecteaz hipoxia prin
hipoventilaie
- crete eliminarea de CO
2

- se evit stopul respirator
Hipoperfuzia organelor vitale - scade aportul de snge spre muchii
respiratori i crete spre organele
vitale, hipoperfuzate
Alterarea strii de contien - protectia adecvat a cilor aeriene,
cu evitarea sindromului de aspiraie
Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica
vasoactive si inotrope
Corectarea coagulopatiei
Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz
Tratamentul cu
vasopresoare, inotroape
Catecolamina Receptor Efect predominanat
Dobutamina
1

volum btaie; frecvena
cardiac
Dopamina (doz
mic)
Dopaminergic pefuzia splanhnic
Adrenalina
1
,
1
si
2

frecvena cardiac, volum
btaie
vasoconstricie
Noradrenalina
1
vasoconstricie
Izoprenalina
1
si
2

frecvena cardiac
vasodilataie
Triada letala in trauma
acidoza
hipotermia coagulopatia
U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma
Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei:
hemostaza chirurgicala
EDS
stabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)
Tratament de urgenta
Socul cardiogen
Etiologie

afeciuni miocardice: infarct miocardic acut,
contuzie miocardic, miocardit,
cardiomiopatii, depresie cardiac
medicamentoas (-blocante, blocante de
calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie
miocardica intrinsec (n cadrul sindromului
inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie)
cauze mecanice: stenoz sau insuficien
valvular, defect septal ventricular sau
ruptur de perete liber ventricular, anevrism
ventricular
tulburri de ritm sau de conducere:
tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrio-
ventricular
Profil hemodinamic
Parametru Limite normale Socul cardiogen
AV bti/min 60-120 >120
ICl/min/m
2
2.2-4 <2.2
IB ml/btaie/m
2
30-50 30
PCPBmmHg 6-12 >18
RVS dyne sec cm
-5
/m
2
1500-3000 >3000
SvO2 % 70-80 <55
Clasificarea Forrester
Clasificarea Forrester
Clasa Forrester Hemodinamic Mortalitate
I PCP < 18, IC > 2.2

3%
II PCP > 18, IC > 2.2 9%
III PCP < 18, IC < 2.2 23%
IV PCP > 18, IC < 2.2 51%
Obstructie a. coronariana
Pierdere de masa contractila
Ischemie
miocardica
Hipoperfuzie sistemica
Disfunctie VS
Reducerea intoarcerii
venoase
Reperfuzie
Tromboliza
Angioplastie
Chirurgical
Reducerea VSCE, TA
+
Mecanisme
compensatorii
Inotropi

Soc cardiogen
MODS
Suport circulator mecanic
Balon de contrapulsatie
Inima artificiala
Transplant
Vasopresoare
Socul septic
Apanajul medicul intensivist
Epidemiologie
Dimensiunea problemei:
3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50%
750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/an
Mai mult de 75% ingrijiti in STI
Asociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica,
de internare in STI, costuri ridicate
Impact economic al sepsisului
SUA 5-10 bilioane $/an
Marea Britanie:
pacient septic = 930 lire/zi
pacient critic = 700 lire//zi
Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002
Definitie
1. SIRS: doua criterii prezente
Febra 38,5
o
C sau 35,5
o
C
Tahicardie 90/min
Tahipnee 20/min
L 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10%
neutrofile nesegmentate
2. SEPSIS
SIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita
sau nu bacteriologic)
SIRS
Ambiguitatea termenilor
Infectie / sepsis

1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)
S
E
P
S
I
S

SIRS
INFECTIE
Bacteriemie
Fungemie
Parazitemie
Viremie
Traumatisme
Pancreatita
Arsuri
Altele
Definitie
SEPSIS SEVER
SEPSIS + minim o insuficienta de organ
Hipoxemie PaO
2
/FiO
2
280 + IOT;
PaO
2
75mmHg respiratie spontana
Oligurie D480mlzi sau 20ml/h
Acidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic

1,5mmol/l
Encefalopatie
RSV 800 dyn.sec.cm
-5
hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2ore
Tulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%);
CP 30%
SOCUL SEPTIC
SEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1
ora
MODS / MSOF
Peste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus
Organ insuficient Criterii de definire
1 Cardiovascular
AV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHG
pH 7,25 cu paCO
2
50mmHg
2 Respirator
FR 5/min sau >50/min; paCO
2
> 50mmHg,
A-a >350mmHg; IOT +VM24ore


3. Renal
Creatinina >3,5mg%; uree > 120mg%;
Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora
4. Hematologic
L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc
5. SNC
Scor Glasgow 6 in absenta sedarii
6. Hepatic
CP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%
Criterii KNAUS de
insuficienta organica
Organ insuficient Criterii de definire
1 Cardiovascular
AV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHG
pH 7,25 cu paCO
2
50mmHg
2 Respirator
SaO
2
90%, PEEP >7,5cmH
2
O
FR 5/min sau >50/min; paCO
2
> 50mmHg,
A-a >350mmHg; IOT +VM24ore

3. Renal
Creatinina x 2 val. normale
uree > 120mg%;
Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora
4. Hematologic
Prot C; Ddimeri
L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc
5. SNC
Scor Glasgow 6 in absenta sedarii
6. Hepatic
Citoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile
sucesive; Alb; IP
CP 15% cu factor V 40%;
Criterii de insuficienta
organica
Din 2001:
definirea SIRS 3-4 criterii
+ completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS
Terminologie corecta
Infectie

Sepsis

Sepsis sever

Soc septic
Nu: Septicemie, Stare septica, Sindrom septic, sindrom
/soc toxico-septic
TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-18, MMF, HMG-1, G-
CSF, GM-CSF, PGE2, LTB4,
TXA2, PAF
SIRS CARS
Antigen
presenting
cells
complement cascade
adhesion of
leukocytes
PMNL -
respiratory burst
Ag
T
H

T
H
1: IL-2, IFN-g, TNF-
b
T
H
2: IL-4, IL-10, IL-
13, TGF-b
burns
Ag-presentation
antigens toxins
kallikrein-kinin-system
coagulation system
acute phase reaction
infection
MODS/MOF
endothelial + parenchymal cell damages
hypermetabolism
operative trauma
immuno-suppression
susceptibility to
infections
neuroendocrine
reaction
tissue damages
pain
stress
hypoxia/hypotension organ/soft tissue injuries
Keel M, Trentz O. Injury 2005 With permission
Profile hemodinamice
Parametru TAM AV PVC RVP Comentarii
Hipovolemic Hb
hTA apare
tardiv!!
Cardiogen , aritmii
Pneumotorax,
tamponada,
contuzie mioc.
Septic , n, ,

Plagi intens
poluate, lez.organ
cavitar, sau tardiv
Principii de tratament
Surviving sepsis 2004, 2008

Medicina bazata pe dovezi, grade de recomandare
Principii de tratament
A resuscitare volemica precoce si agresiva
B- obtinerea de probe bacteriologice
C - antibioterapie precoce (in prima ora de la
debut), cu spectru larg
D - Controlul sursei de infectie (interventie
chirurgical, cand este posibil)
E- repletie volemica
F- tratament vasopresor
G tratament cu inotroape
H- corticoterapie


Principii de tratament
I dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta
activata recombinata; XIGRIS )
J transfuzie de sange si derivate
K- ventilatie mecanica
L- Sedare, analgezie, relaxare neuromusculara
M controlul glicemiei
N- Terapie de substitutie renala
O- tratamentul cu bicarbonat
P profilaxia trombozei venoase profunde
Q profilaxia ulcerului de stres
R- limitarea suportului functiilor vitale