PREVENIREA I CONTROLUL INFECIILOR NOZOCOMIALE N SECIILE DE TERAPIE INTENSIV

Dan Corneci Seciile de terapie intensiv din spitale sunt ariile care concentreaz pacienii cei mai gravi, cu imunitatea deprimat i cu cele mai multe proceduri invazive, implicit devenind i zone ale spitalului cu procentul cel mai ridicat al infeciilor nozocomiale (25% din totalul infeciilor intraspitaliceti i de 5- ! ori mai frecvente dec"t pe celelalte secii cu paturi# ( #$ %nfecia nozocomial (%&# se definete ca infecia contractat 'n serviciul de terapie intensiv i diagnosticat dup cel puin () ore de la admisie, e*cluz"ndu-se la internare infecia patent sau 'n incu+aie (2#$ Denumirea de infecie nozocomial deriv din cuvintele greceti ,nosos- (+oal# i ,.omein- (a 'ngri/i# i din latinul ,nosocomium- (spital#$ %nfeciile nozocomiale (%&# au un impact negativ asupra mor+iditii i mortalitii, aceasta din urm variind 'ntre 2-)!% (0#$ %& prelungesc durata ederii 'n terapie intensiv i cresc considera+il costurile spitalizrii$ 1nglia raporta !!$!!! cazuri anual de infecii do+"ndite 'n spital soldate cu 5!!! de decese i costuri de miliard de lire sterline (0#$ %ncidena 'n cretere 'n ultimele decenii a %&, direct proporional cu avansul te2nologic din medicin, frecvena procedurilor invazive i reducerea armamentariului de anti+iotice i antifungice noi, a condus la organizarea la nivel naional a unor sisteme de supraveg2ere i control al fenomenului$ 1stfel, S31 a iniiat 'nc din 45! un asemenea sistem (&ational &osocomial %nfection Surveillance 6 &&%S#, un sistem asemntor fiind 'n curs de organizare la nivelul 7inisterului Sntii din 8om"nia$ 9ractica american de prevenire i control al infeciilor 'n terapiile intensive este coordonat de CDC i condus de :ospital %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee$ 7ulte ri europene au organizate reele asemntoare de supraveg2ere a infeciilor nozocomiale 'n terapie intensiv< =rana (8>1-S>#, ?elgia (&S%:-%C3#, @ermania (A%SS-%C3#, Blanda (98>C%>S-%C3#, Spania (>&D%&-3C%#$ EPIDEMIOLOGIE, MICROBIOLOGIE Eipul de infecie i incidena au variat 'n timp i a depins de specificul seciei respective de terapie intensiv (mai frecvente la pacienii c2irurgicali#, de mrimea seciei respective, de tipul de dispozitive medicale utilizate mai frecvent i de v"rsta pacienilor (populaie adult sau pediatric#$ Fn general, cele mai frecvente infecii nozocomiale raportate sunt pneumonia, infeciile de cateter, infecia tractului urinar, +acteriemia i infeciile plgii c2irurgicale$ &u toate infeciile nozocomiale prezente 'n terapie intensiv sunt contactate 'n cadrul departamentului, o parte din pacieni fiind de/a infectai$ 8aportarea infeciilor nozocomiale tre+uie efectuat de fiecare departament 'n parte din spital, diferenierea put"nd fiind efectuat numai dac se efectueaz un screening +acteriologic al pacientului imediat dup transferul 'n secia de terapie intensiv$ Detectarea %& depinde de tipul i frecvena e*amenelor +acteriologice efectuate, multe diferene din studiile pu+licate put"nd avea ca surs aceast varia+ilitate 'ntre metodele de diagnostic din diverse departamente de E%$

9revalena infeciilor do+"ndite 'n secia de terapie intensiv este 'ntre 2)-(5% ((,5#$ Fn =rana prevalena infeciilor nozocomiale 'n terapie intensiv era de 22,(% conform %nstitutului &aional de Supraveg2ere sanitar, la copil frecvena %& fiind 'ntre G-2G%, cu o pondere mai ridicat a infeciilor virale (2#$ 3n studiu european (>9%C# efectuat 'n 445 'n ( 5 terapii intensive din 5 ri din >uropa de Dest a artat o prevalen a %& de ((,)%, 2 % din acestea fiind do+"ndite 'n terapie intensiv (0,(#$ Studiul >9%C %% s-a e*tins glo+al i a fost un ,up-to-date- la nivelul anului 2!!5 pentru incidena infeciilor 'n seciile de terapie intensiv fr a face diferena 'ntre infeciile nozocomiale din terapiile intensive, cele intraspitaliceti sau comunitare$ 1stfel, acest studiu efectuat pe (( ( pacieni ( 054G aduli# din 2G5 terapii intensive din 55 de ri (inclusiv >uropa de >st# a constatat c 5 % din pacienii din terapie intensiv sunt infectai$ %nfeciile principale au fost respiratorii (G0,5%#, a+dominale ( 4,G%#, +acteriemii ( 5, %#, infecii de tract urinar inferior ( (,0%#$ @ermenii principali implicai 'n acest studiu au fost (G#< - @ram-pozitivi 'n proporie de (G,)% (2!,5% S. aureus, apro*$ !% fiind 78S1# - @ram-negativi G2,2% (Pseudomonas spp. 4,4%, E. coli G%, Klebsiella spp. 2,5%, Acinetobacter spp. ),)%, Enterobacter 5%, +acterii productoare de >S?H ,4%# - Candida spp. 5% De remarcat pentru >uropa de >st este rata peste medie a infeciilor (5G,(%# datorat 'n special infeciilor cu @ram negativi< Pseudomonas spp. 2),4%, Klebsiella spp. 2 ,0% i Acinetobacter spp. 5, %$ Studiul >9%C %% a artat c e*ist o relaie str"ns 'ntre incidena infeciilor i durata internrii 'n terapie intensiv i mortalitate(G#$ Din punctul de vedere al profilului epidemiologic germenii pot fi grupai astfel< - ?acterii care supravieuiesc 'n mediu umed (Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp# - ?acterii care colonizeaz tegumentele i produc +iofilm care permite aderena la catetere i alte dispozitive medicale (Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi# - ?acterii rezistente la anti+ioticele utilizate curent (Stafilococul auriu meticilinorezistent 6 78S1, enterococi vancomicino-rezisteni D8>, +acterii gramnegative multirezistente, Candida spp# 1naliza epidemiologic din anii )!-4! a artat o prevalen a +acteriilor gramnegative, 'n special >ntero+acteriacee i Pseudomonas spp, urmate de Stafilococul auriu, streptococi i Candida albicans$ Fn ultima decad s-a constatat o cretere a incidenei +acteriilor multirezistente, 78S1 a/ung'nd la G!% din totalul tulpinilor de stafilococ i de asemenea a tulpinilor de Ale+siella i 9seudomonas rezistente la cefalosporine i car+apenemi (0,(#$ FIZIOPATOLOGIA INFECIILOR NOZOCOMIALE >*punerea la un agent infecios va avea consecine diferite 'n funcie de individ< anumite persoane nu vor dezvolta niciodat +oala simptomatic, 'n timp ce altele vor face o form sever a +olii care poate evolua spre deces$ 3nii indivizi asimptomatici doar vor fi colonizai tranzitor sau permanent, 'n timp ce alii vor progresa de la

colonizare la infecie imediat dup e*punere sau dup un interval de timp 'n care sunt asimptomatici$ %nfecia nozocomial este consecina aciunii concomitente a doi factori< depresia imunitar i colonizarea +acterian$ %munodepresia este regula la pacientul de terapie intensiv 'n conte*tul sindromului inflamator asociat patologiei grave a acestor pacieni$ Ha aceasta se adaug o serie de factori care interfer cu mecanismele locale de aprare< sonda tra2eal (altereaz refle*ul de tuse i clearance-ul muco-ciliar#, plaga operatorie i o serie de proceduri invazive creeaz pori de intrare la nivel tegumentar i totodat site-uri de colonizare$ Brganismul uman are o flor +acterian normal de virulen redus care la individul sntos nu are consecine patologice, ci dimpotriv, se opune creterii unor germeni cu potenial patogen$ 8ezervoare o+inuite pentru germenii de colonizare sunt oro-faringele, tractul gastro-intestinal i tractul urinar$ 7ucoasele au rol de +arier imun pentru oro-faringe i tractul gastro-intestinal$ Ha individul +olnav +ariera fizic i imunologic este depit, iar +acteriile capt un potenial patogen (practic orice +acterie colonizatoare# 6 se realizeaz trecerea de la colonizare la infecie$ Colonizarea +acterian este favorizat de prezena dispozitivelor medicale invazive i de presiunea anti+ioticelor utilizate$ Fn prima variant se pot crea +iofilme ca rezervor de germeni, iar anti+ioticele pot selecta germeni poteniali patogeni cresc"ndu-le patogenicitatea$ %nfecia poate fi endogen sau e*ogen$ Cea endogen se produce prin depirea +arierelor menionate de ctre +acteriile aflate 'n site-uri non-sterile ale organismului i poate fi favorizat de anti+ioterapia care prin reducerea florei normale poate e*acer+a creterea germenilor endogeni cu potenial patogen$ Colonizarea e*ogen se realizeaz prin transmisie 'ncruciat pe orizontal< contact direct cu m"inile personalului medical sau vizitatorilor sau prin transmisie aerian (aerosoli sau picturi#$ @ermenii potenial patogeni pentru organism sunt ( #< - germeni care colonizeaz 'n mod normal organismul uman< Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Mora ella catarrhalis, Escherichia coli, Candida albicans, methicillin!sensiti"e Staphylococcus aureus #MSSA$ - germeni e*ogeni% Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Morganella spp., Serratia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Methicillin!resistant Staphylococcus aureus #M&SA$ Factori ! ri"c #!$!ra%i =actorii predispozani ai infeciilor nozocomiale sunt asociai fie cu imunitatea sczut a gazdei, fie cu riscul crescut de colonizare (0,G,5#< - factori ce in de starea general de sntate a pacientului< v"rsta avansat, malnutriia, alcoolismul, fumatul, +oala pulmonar cronic, dia+etul - factori ce in de afeciunea acut pentru care este internat pacientul< c2irurgia, trauma, arsurile - factori legai de procedurile invazive< intu+aia tra2ealItra2eostomia, cateterizarea venoas central, dializa renal, drena/ul c2irurgical, sonda nazogastric, cateterul urinar - factori ce in de terapia 'n curs< transfuzia sanguin, terapia antimicro+ian, terapia imunosupresoare, profila*ia ulcerului de stres, nutriia parenteral, poziia orizontal a pacientului 1li factori de risc generali care tre+uie luai 'n considerare sunt< - Eipul terapiei intensive

Calitatea aerului i apei din unitatea de terapie 9ersonalul medical (raportul nr$ pacieniInr$ asistente, nivelul de instruire i e*periena personalului mediu# Durata internrii 'n terapie intensiv (peste () ore# 3tilizarea dispozitivelor medicale invazive (ventilaia mecanic, cateterele venoase centrale, cateterele urinare# 'n particular 'n unitile implicate 'n 'nvm"ntul medical Scorurile mari de severitate

Factori ! ri"c "&!ci'ici P$!()o$ia a"ociat* +!$ti%a,i!i )!ca$ic! -VAP. D19 apare la 4-25% din pacienii ventilai mecanic i are impact nefavora+il asupra duratei ventilaiei, costurilor i mortalitii ()#$ =actorii de risc pentru dezvoltarea D19 sunt ()#< - intu+aia orotra2eal propriu-zis (interfer cu mecanismul de aprare mucociliar, +iofilmul# - durata ventilaiei mecanice invazive (peste 2( ore# - v"rsta peste G! ani - poziia orizontal - microaspiraia secreiilor oro-faringiene - p:-ul gastric crescut - nutriia enteral - profila*ia ulcerului de stres cu antagoniti :2 - prezena sondei nazo-gastrice - sinuzita - sedarea continu - pacientul c2irurgical - disfuncia multipl de organe - 18DS, ?9BC - coma - trauma cranio-cere+ral - resuscitarea cardio-pulmonar - factori ce in de circuitul de ventilaie< presiunea sczut 'n +alonaul sondei tra2eale, a+sena aspiraiei su+glotice, sc2im+area rar a circuitului ventilatorului I$'!c,ii%! ! cat!t!r +!$o" c!$tra% =actori de risc ()#< - prezena 'n sine a cateterului i durata meninerii acestuia - utilizarea de catetere cu mai multe lumene - prezena a mai mult de un cateter - nutriia parenteral - c2emoterapia - prezena plgii c2irurgicale - ali factori< anemie, neutropenie, comor+iditi, v"rsta avansat, colonizarea cutanat I$'!c,ii%! ! tract (ri$ar -ITU. Sunt frecvente la pacienii de terapie intensiv, dar nu au un impact semnificativ asupra mortalitii aa cum se 'nt"mpl 'n cazul D19 i a infeciilor de cateter$ =actori de risc<

prezena cateterului urinar durata meninerii cateterului urinar indicaia ne/udicioas a cateterizrii durata internrii 'n E% se*ul feminin o+ezitatea imunodepresia

Tra$")i"ia Fn realizarea transmisiei unei +oli infecioase este nevoie ca agentul infecios s prseasc rezervorul de infecie printr-o poart de ieire i s a/ung la o gazd suscepti+il printr-o poart de intrare reprezentat de tegumente cu soluii de continuitate, mucoase, tractul repirator sau gastro-intestinal$ Sursele de infecie sunt pacienii infectai, personalul medical sau vizitatorii$ 1ceste surse pot avea infecia simptomatic, pot fi 'n perioada de incu+aie sau sunt doar colonizai tranzitoriu sau cronic$ 7odalitile de transmisie sunt< - contactul direct sau indirect (prin o+iecte contaminate#< +acterii multirezistente (78S1, D8>, @%S1, D8S1, +acili gram-negativi#, Clostridium difficile, fe+ra viral 2emoragic, sca+ie, pduc2i, zoster diseminat o transmisia prin contact favorizat de mediul umed< 'egionella,
Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas Stenotrophomonas maltophilia spp., (ur)holderia cepacia,

transmisia aerian< picturile J5 Km rm"n suspendate 'n aer urmare a tusei, strnutului, vor+irii i sunt in2alate de o gazd suscepti+il (tu+erculoza, S18S, grip aviar, po/ar, variol, varicel, fe+ra 2emoragic# transmisia prin picturi L5 Km se realizeaz c"nd aceste picturi generate prin tuse, strnut sau aspiraie a/ung pe o distan de p"n 'n 2 m 'n contact cu mucoasele i tegumentele unei gazde suscepti+ile< meningit (*eisseria meningitides, Haemophilus influenzae$, difterie, 9ertussis oreion, pneumonie cu Mycoplasma pn, streptococic, grip, ru+eol# transmisia parenteral transmisia printr-o surs comun de contaminare (e*< flacoane multi-doz# transmisia prin vectori (insecte, animale# MSURILE DE PREVENIE MSURILE DE PREVENIE GENERALE

Strategia de prevenie a infeciilor nozocomiale la nivelul unei unitii sanitare pornete de la factorii de decizie prin generarea i implementarea unor programe de prevenie i control a %&, precum i programe educaionale$ 1lte msuri organizaionale in de structura i dotrile seciei de terapie intensiv, aprovizionarea cu materiale necesare preveniei %&, structura personalului din terapie intensiv ('n particular raportul numr asistenteInumr pacieni, dar i e*periena i nivelul de instruire 'n prevenirea %& al personalului medical#$ 7surile generale de prevenire a %& includ< - 7suri organizaionale<

o >valuarea riscului de infecie nozocomial o 9rotocoale locale de prevenire a %& o Comisie la nivelul spitalului pentru controlul %& o 1r2itectura saloanelor i departamentelor Screeningul +acteriologic al personalului iIsau pacienilor Decolonizarea pacienilorIpersonalului %giena m"inilor 3tilizarea ec2ipamentului de protecie (mnui, 2alate, mti, oc2elari#< o C"nd sunt manipulate produse +iologice o C"nd se efectueaz proceduri generatoare de aerosoliIpicturi Curenia mediului intraspitalicesc o %nclude curenia i dezinfecia, manipularea riguroas a deeurilor, len/eriei murdare etc$ 7suri ce in de starea de sntate a personalului medical o %munizare pentru anumite afeciuni (e*< grip, 2epatit# o 8espectarea interdiciei de a lucra av"nd o +oal infecioas acut

E+a%(ar!a ri"c(%(i 8iscul de a dezvolta o infecie nozocomial este 'n primul r"nd pentru pacient 'ntruc't la acesta e*ist un dezec2ili+ru 'ntre presiunea +acterian i capacitatea imunitar de aprare$ 7a/oritatea msurilor de prevenie se a*eaz pe pacient, dar 'n egal msur e*ist reglementri instituionale pentru protecia personalului medical$ Morld :ealt2 Brganization a stratificat riscul de apariie a %& astfel (4#< - risc de infecie minim< pacient cu imunitate normal i fr +oli asociate semnificative care nu este supus unor proceduri medicale invazive sau nu este e*pus unor produse +iologice - risc mediu< pacieni infectai sau cu factori de risc (v"rsta, neoplazia# sau care sunt supui unor proceduri invazive nec2irurgicale (cateter venos periferic, cateter urinar# - risc mare< pacieni imunodeprimai sever (leucociteJ5!!Iml#, politrauma, arsurile severe, transplantul de organ, pacieni c2irurgicali sau supui unor proceduri invazive cu risc mare (cateter venos central, intu+aie tra2eal# Din punctul de vedere al ar2itecturii spitalului M:B 'mparte ariile din spital 'n patru categorii de risc de %&< - 1-risc sczut (zone administrative#, - ?-risc moderat (seciile cu paturi#, - C-risc mare (terapiile intensive# - D-risc foarte mare (slile de operaie# (4#$ M*"(ri or#a$i/a,io$a%! 9ornind de la premizele c transmisia agenilor infecioi 'n spitale ine de trei factori importani (cultura instituional, o+iceiurile comportamentale ale personalului i organizarea ar2itectural a spitalului# CDC insist foarte mult pe aceste trei direcii ( !#< - program de control al infeciilor 'n spital (supraveg2ere, evaluarea riscului, aderena la protocoale de monitorizare i prevenire a %&, introducerea de noi metode de tratament, cercetare medical etc$#

personal desemnat pentru controlul %& (medic, asistente< 0I5!! paturi de spital 6 ( !# - suportul la+oratorului de micro+iologie (determinarea suscepti+ilitii germenilor, supraveg2erea anumitor culturi cu rol epidemiologic, efectuarea de teste diagnostice rapide, detectarea i raportarea germenilor importani epidemiologic etc$# - aderena personalului medical la metodele de prevenire a %& (programe educaionale# 8ecomandrile S=18 recente privind ar2itectura seciei de terapie intensiv se refer la pacientIsalon E%, spaii adecvate pentru ec2ipament i personal, c2iuvete individuale pentru pacieni (dotate cu sistem de control diferit de cel manual#, 'mprosptarea i filtrarea aerului din salon de cel puin G oriIor, spaiu separat pentru eliminarea deeurilor +iologice (2#$ Saloanele individuale sunt recomandate pentru pacienii care impun precauii 'mpotriva transmisiei aeriene sau de contact$ Fn cazul pacienilor cu risc de a transmite infecia prin picturi se recomand salon separat, dar ua salonului poate fi meninut desc2is$ %nfeciile cu transmitere aerian, 'n particular tu+erculoza, impun izolarea pacientului 'n salon separat, pe c"t posi+il cu ventilaie independent cu presiune su+atmosferic (2,5 9a# i re'nnoirea aerului 2 volumeIor$ 9acienii cu risc mare de a dezvolta aspergiloz necesit camere cu presiune supraatmosferic de 5 9a, re'nnoirea aerului cu 2! volume pe or, sisteme fi*e sau mo+ile de filtrare a aerului tip :>91 (,2ig2 efficienc; particular air-#$ ?ine'neles c asigurarea acestor condiii este dificil, dar 'n situaia de modernizare a unei secii de terapie intensiv acestea pot fi luate 'n considerare 'n c"teva saloane (2#$ Saloanele individuale sunt dificil de asigurat, 'n ma/oritatea spitalelor actuale fiind saloane cu dou sau mai multe paturi$ @ruparea pacienilor este o practic frecvent pentru pacienii contaminai cu aceeai germeni< 78S1, D8>, 7D8->S?H, Ps. aeruginosa, S18S$ >*ist i alte tipuri de presiuni, diferite de cele epidemiologice, privind gruparea pacienilor< v'rst, se*, status mental, organizarea muncii personalului, cererea familiei sau tipul de plat ctre spital ( !, #$ 1erul salonului poate fi sterilizat utiliz"nd lmpi cu ultraviolete 'n sistemele de filtrare a aerului sau suspendate 'n 'ncpere$ Eemperatuira aerului 'ntr-un salon de terapie intensiv tre+uie s fie 'ntre 2!-20NC, iar umiditatea de 0!-G!%$ 3miditate peste G!% favorizeaz creterea fungilor ( 2#$ Sistemele de filtrare a aerului pot fi la r"ndul lor surs de contaminare cu Aspergillus spp. 1pa curent poate conine 'egionella pneumophila sau Pseudomonas aeruginosa, filtrarea apei fiind eficient pentru reducerea ratei %&$ 1pa curent este suficient dac e*ist o supraveg2ere epidemiologic a acesteia, dar pentru anumite proceduri se impune e*istena unui punct de ap steril (2#$ 1ccesul restricionat 'n secia de terapie intensiv (ore de vizit, intrarea printr-o zon de recepie# este o strategie cu potenial favora+il$ Comunicarea cu recepia terapiei la intrarea vizitatorilor 'nseamn i instruirea acestora pentru purtarea corect a ec2ipamentului de protecie i splarea m'inilor$ Hucrrile de renovare ale seciei tre+uie efectuate respect"ndu-se proceduri de evitare a infeciilor nozocomiale, germenii implicai 'n aceste situaii fiind 'egionella spp$ i Aspergillus spp$ C(r*,!$ia 0i !/i$'!c,ia 1$ "!c,ia ! t!ra&i! i$t!$"i+*

9acienii de terapie intensiv se 'ncadreaz conform M:B 'n clasele de risc mediu i mare, ceea ce o+lig la (4#< - risc mediu< purtarea ec2ipamentului o+inuit de protecie, igiena m'inilor, asepsieIantisepsie cu produse standard, dezinfecie de nivel 'nalt sau sterilizare a aparaturii - risc mare< purtarea ec2ipamentului c2irurgical steril, asepsieIantisepsie c2irurgical cu produse ma/ore, dezinfecie de nivel 'nalt sau sterilizare a aparaturii Dezinfecia aparaturii i ec2ipamentului se va efectua gradual 'n funcie de scopul pentru care sunt utilizate 6 clasificarea Spaulding (4, 0#< - ec2ipamentIaparatur non-critic (atinge doar tegumentul intact al pacientului#< necesit curare i dezinfecie de nivel sczut (e*$ tensiometre# - ec2ipamentIaparatur semi-critic (intr 'n contact cu mucoasele sau tegumente care nu sunt intacte< necesit curare i dezinfecie de nivel 'nalt - sterilizarea este preferat (e*$ lama laringoscopului# - ec2ipamentIaparatur critic (intr 'n contact cu esuturi sterile#< necesit curenie i sterilizare 9roduse utilizate pentru curenie i dezinfecie sunt< compui cuaternari de amoniu (nivel sczut de dezinfecie#, produi fenolici (nivel intermediar#, compui pe +az de 2idrogen pero*id 0%, formalde2id, glutaralde2id, succinalde2id, 2ipoclorit (nivel ridicat#$ 7area ma/oritate a suprafeelor din seciile de terapie intensiv necesit curenie i dezinfecie zilnice de nivel sczut$ Fn funcie de frecvena de utilizare poate crete i frecvena msurilor de curenie i dezinfecie$ Scr!!$i$#(% 2act!rio%o#ic a% &!r"o$a%(%(i 0i &aci!$,i%or 9acienii colonizai 'nc de la admisia 'n E% cu germeni multirezisteni sunt un rezervor constant pentru transmisia %&$ %dentificarea pacienilor colonizai cu 78S1 sau D8> a intrat 'n politica mai multor spitale, fie prin supraveg2ere la nivelul 'ntregului spital, fie prin focalizarea efortului la nivelul seciilor sau pacienilor cu risc crescut aa cum sunt seciile de terapie intensiv$ >ste controversat dac acest screening tre+uie efectuat pentru toi pacienii din spital (costuri ridicate#, dar studii cost+eneficiu au artat eficiena metodei ()#$ D!co%o$i/ar!a &aci!$,i%or "a( &r!+!$,ia co%o$i/*rii cu 78S1 sau D8> sunt metode aflate 'nc 'n studiu< splarea pacientului cu clor2e*idin 2%, com+inarea cu mupirocin nazal i anti+iotice oral (rifampicin, do*iciclin#, decolonizarea tractului intestinal i urinar, decolonizare vaginal ()#$ Eoate aceste metode necesit studii suplimentare i nu au o aderen prea mare din partea personalului medical$ M*"(ri%! ! &r!+!$,i! -&r!ca(,i!. a IN sunt grupate 'n msuri de precauie standard i msuri de precauie +azate pe mecanismul de transmisie (contact, aerian sau picturi# ( !, 2, 0#$ 7surile de precauie standard se aplic tuturor pacienilor, indiferent dac e*ist o infecie nozocomial sau nu$ 1ceste msuri includ< - igiena m'inilor - purtarea ec2ipamentului de protecie - protocoale de administrare parenteral sigur - igiena respiratorieI-etic2eta tusei- msuri de curenie i dezinfecie etc$ I#i!$a )3i$i%or

>ste considerat cea mai important msur de prevenire a infeciilor nozocomiale 'n terapie intensiv$ Splarea m"inilor 'n terapie intensiv se va face ( (, 5#< - de rutin< cu spun o+inuit sau dezinfecie rapid cu soluii alcoolice - antiseptic (recomandat#< utilizarea de spun anti+acterian ( minut# sau dezinfecie rapid cu soluii alcoolice - dezinfecie c2irurgical< splarea m"inilor i ante+raelor cu spun antiseptic 05 minute sau splarea simpl i aplicarea de dou ori, suficient timp, de soluie dezinfectant (pentru anumite proceduri sterile din terapie intensiv# 7omentele splrii m"inilor 'ntr-un salon de terapie intensiv sunt ( 5#< $ Fnaintea oricrui contact cu salonul sau cu pacientul 2$ Fnaintea unei proceduri aseptice 0$ Dup e*punerea la produse +iologice lic2ide cu risc ($ Ha 'nc2eierea contactului cu salonul (ieirea din salon# sau cu pacientul respectiv Spunul normal este preferat pentru curenia uzual a m"inilor, spunurile anti+acteriene cu clor2e*idin 2% fiind, de asemenea, utile$ >ste acceptat 'n cazul 'n care m"inile nu sunt murdare s se foloseasc numai soluii pe +az de alcool prin prisma eficienei mai mari ale acestora$ Soluiile care conin alcool 5!-4!% su+ diferite forme comerciale sunt cele mai utilizate ( (, G#$ >ficiena splrii m'inilor este limitat de purtarea de inele, ung2ii artificiale sau peste o anumit lungime$ Ha fel de important este i dezinfecia o+iectelor utilizate frecvent de personalul medical< garouri, pi*uri, stetoscoape$ Ec4i&a)!$t(% ! &rot!c,i! M*0ti%! 'mpreun cu oc2elarii de protecie ofer personalului medicale protecie pentru s"nge, secreii sau alte produse +iologice$ 9e de alt parte mtile purtate de personal previn contaminarea pacientului 'n cursul unor proceduri sterile$ 9entru pacienii infectai i cu transmisie prin picturi este suficient purtarea de ctre personalul medical a mtii la intrarea 'n salon, dar pentru pacienii cu risc de a transmite aerian particule su+ 5 Km (S18S, grip aviar, tu+erculoz# mtile o+inuite nu sunt suficiente$ Fn aceast situaie sunt necesare pentru personal mti de tipul &45, iar pacientul va purta masc c2irurgical 'n afara salonului cu presiune negativ$ 7asca va fi 'ndeprtat dup 'ndeprtarea mnuilor$ 9oriunea frontal a mtii i a oc2elarilor va fi considerat contaminat i nu se va atinge, 'n timp ce sistemele laterale de prindere vor fi considerate sterile i pot fi atinse la 'ndeprtare$ M*$(0i%! sunt utilizate pentru prevenirea contaminrii m"inilor personalului 'n urmtoarele situaii ( !, 0#< - anticiparea contactului direct cu s"nge sau alte produse +iologice, mucoase sau tegumente care nu sunt intacte - contact direct cu pacieni care sunt colonizai sau infectai cu germeni transmisi+ili prin contact (78S1, D8> etc$# - atingerea ec2ipamentului sau suprafeelor 'nvecinate unui pacient potenial contaminat 7nuile vor fi sc2im+ate dup contactul cu fiecare pacient 'n parte sau dac este nevoie s se intervin la un aparat care deservete mai muli pacieni$ Splatul m"inilor este necesar dup fiecare 'ndeprtare a mnuilor 'ntruc"t este posi+il o contaminare accidental a m"inilor pe timpul manevrelor de 'ngri/ire a pacientului sau 'n momentul 'ndeprtrii ec2ipamentului de protecie$

>ficiena mnuilor 'n cazul 'neprii accidentale a personalului 'n cursul unor manevre la pacieni cu :%D sau virusuri 2epatitice nu este demonstrat, dar se tie c purtarea mnuilor reduce volumul s"ngelui de la suprafaa acului cu (G-)G% ( !#$ 5a%at(% ! &rot!c,i! previne contaminarea 2ainelor i tegumentelor personalului sau a vizitatorilor cu produse +iologice$ 9urtarea 2alatelor de protecie este o msur standard doar 'n cazul 'n care este anticipat contactul cu s"ngele sau produsele +iologice$ Fn cazul pacienilor infectai cu germeni multirezisteni (78S1, D8>, gramnegativi# sau a celor asociai cu risc de contaminare prin contact se recomand purtarea at"t a mnuilor c"t i a 2alatului de protecie dedicate numai pentru acel salon i acei pacieni i 'ndeprtarea acestora la ieirea din salon ()#$ 9ersonalul care lucreaz 'ntr-o secie de terapie intensiv tre+uie s 'm+race la intrarea 'n secie ec2ipamentul de protecie specific$ 9entru aceasta este nevoie de un filtru de ec2ipare$ Ha ieirea din secie acest ec2ipament va fi aruncat 'n recipiente cu comand prin pedal de picior$ 9ersonalul medical din afara seciei de terapie intensiv solicitat 'n consult va respecta aceleai reguli de purtare a ec2ipamentului, plus regulile de igien a m"inilor$ 9urtarea de rutin a 2alatelor de protecie dup intrarea 'n terapie intensiv s-a dovedit c nu previne sau influeneaz colonizarea pacienilor din aceast arie a spitalului ( !, G#$ MSURI DE PREVENIE SPECIFICE A6 $ '($c,i! ! "it!7(% i$'!c,i!i Ro%(% !c4i&a)!$t!%or 0i a&arat(rii r!"&iratorii 1$ #!$!rar!a IN 9ractic orice ec2ipamentIaparat utilizat 'n diagnosticul invaziv i suportul respirator poate fi implicat ca rezervor potenial de germeni generatori de pneumonie nozocomial< +aloanele de ventilaie mecanic, aparatele de ventilaie mecanic, aparatele de aerosoli, umidificatoarele, +ron2oscoapele, laringoscoapele, cateterele de aspiraie tra2eal$ >c2ipamentul utilizat pentru ventilaia mecanic, altul dec"t circuitul interior al aparatului de ventilaie propriu-zis, face parte din categoria Osemi-critic- din clasificarea lui Spaulding i necesit curire i dezinfecie, nu sterilizare< circuitul respirator, valvele e*piratorii, umidificatoare, ne+ulizoare, conectoare, +alonul de asistare respiratorie, laringoscop, +ron2oscop$ Splarea dup dezinfecie se va face numai cu ap steril$ Circuitul interior al aparatului de ventilaie mecanic nu este considerat surs de contaminare a aerului inspirat$ 3tilizarea filtrelor +acteriene cu eficien mare 'ntre ventilator i circuit previne contaminarea retrograd a aparatului de ctre pacient ( 5#$ 3tilizarea filtrelor i a capcanei de ap pe circuitul e*pirator previne contaminarea circuitului, dar nu s-a demonstrat a preveni D19 ( 5#$ Condensul din tu+ulatur reprezint un mediu propice pentru contaminarea rapid, ceea ce impune utilizarea preventiv a sistemelor de 'nclzire a circuitului i manipularea cu atenie a capcanelor de ap$ =iltrele :7> (O2eat and moisture e*c2anger-# nu genereaz condens pe tu+ulatur 'n condiiile 'n care umidificatorul nu este utilizat i teoretic este redus contaminarea circuitului$ &u sunt trialuri care s demonstreze superioritatea filtrelor de tip :7>= 'n comparaie cu :7> 'n prevenirea D19$ 3midificatoarele pot fi rezervor de germeni, dar riscul este mic dac se utilizeaz sisteme de umplere 'n circuit 'nc2is$ Studiile efectuate nu au artat diferene

'n prevenirea D19 dac se utilizeaz filtre :7> sau umidificatoare$ Sc2im+area regulat a circuitului respirator nu s-a dovedit a fi util 'n prevenia D19$ M*"(ri ! &r!+!$ir! a VAP (2,), ), 4,2!#< - msurile generale de prevenire a %& - reducerea duratei ventilaiei mecanice - evitarea reintu+rii - utilizarea ventilaiei mecanice non-invazive ori de c"te ori este posi+il - ridicarea capului pacientului la 0!-(5N - verificarea de rutin a poziiei sondei de nutriie, verificarea motilitii intestinale i a/ustarea corespunztoare a volumului nutriional enteral - meninerea p:-ului gastric (controversat# o un p: J 2 este +actericidP nutriia enteral i antiacidele pot crete p:-ul peste ( cu risc de colonizare +acterian ( 5# - decontaminarea selectiv a tu+ului digestiv< antiinfecioase nea+sor+a+ile aplicate topic oro-faringian i pe sonda nazo-gastric (polimi*in, to+ramicin i amfotericin ?# 6 metod nerecomandat i neaplicat pe scar larg datorit costurilor, riscurilor de cretere a rezistenei +acteriene i to*icitii - anti+ioterapia sistemic profilactic la pacientul ventilat nerecomandat prin prisma eficienei i creterii riscului de selectare de +acterii rezistente ()# - aspiraia continu su+glotic (costuri suplimentareP indicat 'n reducerea incidenei D19 precoce 'n populaia cu risc ridicat# - meninerea presiunii 'n +alonaul tra2eal peste 2! cm :2B - sonde endo-tra2eale argintate ('n studiu# - sisteme de aspiraie 'n circuit 'nc2is (nu necesit sc2im+are de rutin, dar eficiena este controversat prin prisma cost-+eneficiu# - 'ntreruperea zilnic a sedrii - decontaminarea oral cu clor2e*idin !, 2% (2 # (eficient dac se aplic 'n primele () ore de ventilaie# o dei reduce colonizarea i incidena D19 nu reduce durata ventilaiei mecanice i mortalitatea - utilizarea filtrelor de tip :7>= (controversat# M*"(ri ! &r!+!$,i! a i$'!c,ii%or ! cat!t!r +!$o" c!$tra% ((,),22,20# g2id de inserie steril a cateterului (implementarea protocolului local# o utilizarea de ec2ipament steril (2alat, masc, +onet, mnui, c"mpuri# o preferararea dezinfeciei cutanate cu clor2e*idin L!,5%, alternativa fiind soluiile iodate cu alcool 5!% o inserare de catetere cu minimum de ci necesare scopului propus o de preferat vena su+clavie (risc de infecie mai mic dec"t a+ordul /ugular# la pacienii dializai se va evita v$ su+clavie o de evitat vena femural o tunelizarea cateterelor centrale o pansament steril, transparent, semipermea+il o nu este necesar anti+ioprofila*ia educarea personalului medical pentru respectarea protocoalelor manipularea i 'ngri/irea ulterioar a cateterului< o manipularea steril

o supraveg2erea regulat a ariei de inserie (zilnic# o evitarea formrii de trom+i cu risc de suprainfecie prin in/ectarea regulat de 2eparin o anti+ioprofila*ie intraluminal la pacienii cu risc mare - vancomicin (nu este 'nc un standard recomandat# utilizarea la pacienii cu risc crescut a cateterelor impregnate cu ageni antiinfecioi (clor2e*idin, argint, sulfadiazin, minociclin-rifampicin# 'ndeprtarea cateterului c"t de cur"nd posi+il orice cateter suspect de a fi implicat 'n generarea %& va fi 'ndeprtatP sc2im+area cateterului nu se va efectua pe mandren M*"(ri ! &r!+!$,i! a ITU()# indicaia /udicioas a cateterizrii urinare (evitarea pe c"t posi+il a cateterizrii urinare# te2nic steril de montare utilizarea sistemelor de drena/ urinar 'nc2is utilizarea de catetere cu argint sau nitrofurazon (pentru cateterizri su+ sptm"n# 6 nu sunt suficiente evidene 'ndeprtarea cateterului c"t de cur"nd posi+il (reducerea duratei cateterizrii#

B6 $ '($c,i! ! #!r)!$! Fn seciile de terapie intensiv sunt o serie de microorganisme considerate importante din punct de vedere epidemiologic i care pot fi grupate astfel ( !#< - organisme care au potenial de genera focare intraspitaliceti (e*$< C. difficile# - organisme rezistente la terapiile uzale (e*$< 78S1, D%S1, D8S1, D8>, +acterii productoare de >S?H# - organisme rezistente persistente 'n cadrul seciei (e*$< (ur)holderia cepacia# - +acterii dificil de tratat (e*$< Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp$# C%o"tri i() i''ici%! ?acteria poate coloniza asimptomatic intestinul sau poate genera o simptomatologie variat, de la sindrom diareic la colit pseudomem+ranoas, megacolon to*ic, perforaie intestinal$ Simptomatologia include diaree apoas, dureri a+dominale i fe+r$ Simptomatologia poate fi autolimitant, poate determina secundar diselectrolitemii, aritmii, insta+ilitate cardio-respiratorie sau poate evolua 'n oresptm"ni spre colit fulminant cu oc septic$ 1+sena diareei dar prezena durerilor a+dominale i a ileusului poate indica un megacolon to*ic$ Diagnosticul de la+orator se +azeaz pe identificarea to*inelor 1 sau ? sau pe culturi din scaun ((,2(#$ =actorii de risc pentru apariia simptomatologiei sunt ma/oritatea anti+ioticelor, mai frecvent clindamicina, penicilinele, cefalosporinele generaia a treia, vancomicina i fluoroc2inolonele$ 1li factori de risc sunt considerai v"rsta peste G! ani, rezidena 'n cminele de +tr"ni, vecintatea cu ali pacieni infectai cu C. difficile, +oli cronice de+ilitante, imunosupresia, c2irurgia recent, sarcina, protectoarele gastrice$ Sporii de C. difficile rezist la un p: de , dar sucul gastric acid nu permite germinarea lor 'n forma vegetativ productoare de to*ine 1 i ? (2(#$ =actorii care determin apariia de focare intraspitaliceti sunt reprezentai de contaminarea ariei de spitalizare, persistena sporilor perioade lungi de timp, rezistena

sporilor la dezinfectantele i antisepticele folosite 'n mod o+inuit, transmisia prin m"inile personalului medical i tratamentul cu anti+iotice ( !#$ Eransmisia +olii se face orizontal prin m"inile personalului medical, contactul dintre pacieni sau prin contactul cu sporii microorganismului care contamineaz suprafeele$ Sporii pot fi identificai 'n salonul unde a fost o persoan infectat la sptm"ni sau luni dup e*ternarea acesteia$ 9revenia se refer la evitarea transmisieiIe*punerii i ulterior la scderea riscului de infecie la persoanele e*puse$ 9rimele msuri sunt utilizarea /udicioas a anti+ioticelor 'n spital (,antimicro+ial steQards2ip-# i oprirea transmisiei orizontale< camere individuale, gruparea pacienilor cu aceeai infecie, utilizarea de ctre personalul medical a 2alatelor i mnuilor, splarea m"inilor cu ap i spun$ 3ltima metod poate 'ndeprta sporii de C. difficile de pe m"ini, 'n condiiile 'n care dezinfectantele de m"ini actuale nu pot distruge eficient sporii respectivi$ Bdat pacientul izolat se va intra 'n acel salon numai purt"nd 2alate de protecie i mnui dedicate numai acelui salon$ Dei puin eficiente 'n igiena m'inilor 'n acest caz soluiile pe +az de alcool vor fi folosite, iar dezinfecia salonului (suprafeelor# se va face cu soluii recomandate de epidemiolog conform protocolului spitalului$ Scderea riscului de a dezvolta +oala la un pacient e*pus se realizeaz prin meninerea florei micro+iene normale intestinale$ 1ceasta se realizeaz printr-o politic riguroas de prescriere a anti+ioticelor 'n secie (,antimicro+ial steQards2ip-#< diminuarea numrului de pacieni aflat su+ tratament antimicro+ian, politic restrictiv de utilizare 'n general a anti+ioticelor i 'n particular a celor cu spectru larg i risc 'nalt$ &u tre+uie uitat c etiologia ma/oritii cazurilor de diaree din terapie intensiv este non infecioas< nutriia enteral, tumori, isc2emie intestinal, +oli inflamatorii intestinale$ 1lte cauze infecioase de diaree 'n afar de C. difficile sunt Salmonella, rotavirusurile i norovirusurile, toate fiind implicate 'n generarea de focare 'n seciile de E%$ Sta'i%ococ(% a(ri( )!tici%i$o7r!/i"t!$t, !$t!rococii +a$co)ici$o7r!/i"t!$,i 0i a%t! or#a$i")! )(%tir!/i"t!$t! Bmul este un rezervor natural de S. aureus 7SS1 (colonizare asimptomatic a oro-faringelui, tegumentelor, perineului#$ 1cest lucru este mai evident la indivizii care suport tratament intravenoase, dia+eticii aflai 'n tratament in/ecta+il, purttorii de catetere, cei cu afeciuni dermatologice i la personalul sanitar$ S. aureus 78S1 a fost identificat din 4G , rata sa fiind 'n continu cretere 'n spitale, ultimele cifre art"nd o inciden intraspitaliceasc de p"n la G!%$ Fn plus, a crescut i rata purttorilor comunitari de 78S1$ Se consider c 2,5% din personalul medical poart 'n narine 78S1 ( #$ Screening-ul periodic al personalului medical i decontaminarea nazal cu mupirocin i topic cu clor2e*idin poate scade incidena intraspitaliceasc de 78S1, dar poate i induce rezistena la mupirocin$ =actorii de risc pentru 78S1 includ admisia 'n terapie intensiv, anti+ioterapia, interveniile c2irurgicale i colonizarea pacientului$ =actorii de risc pentru colonizare sunt considerai se*ul +r+tesc, v"rsta peste 55 ani, terapii intravenoase recente (inclusiv anti+ioterapia iv#, spitalizarea recent, transferul intraspitalicesc, :%D, infecia de esuturi moi, prezena cateterului urinar$ Eravaliul ridicat al personalului medical din E%, raportul sczut asistenteIpacieni i munca de noapte sunt ali factori care pot avea impact asupra diseminrii 78S1$ Secreiile respiratorii sunt poteniale surse pentru infecia cu 78S1$ =ocarele de 78S1 au fost asociate cu fenomenul de ,nor- i dispersia aerian a acestuia$

9urtarea mtilor de protecie de ctre personalul medical care 'ngri/ete plgile operatorii sau efectueaz proceduri invazive este astfel recomandat$ 3tilizarea pe scar larg a cefalosporinelor care sunt inactive pe enterococi, precum i utilizarea vancomicinei pentru 78S1 i C. difficile au condus la emergena rezistenei enterococilor la vancomicin$ 7suri de precauie pentru germenii 7D8 (25#< - screening-ul personalului i msuri de precauie (anumite instituii# - mnui la intrarea 'n salonul respectiv - purtarea 2alatelor de protecie nu este dovedit a fi eficient, dar acestea se vor purta 'n cazul 'n care personalul poate transmite germenul 'n interiorul seciei - purtarea mtii numai 'n cazul 'n care 'ncrctura +acterian a pacientului este mare - la ieirea din salon se vor 'ndeprta masca, 2alatul i mnuile - curarea i dezinfecia salonului mai frecvent Aci$!to2act!r 2a()a$$ii %ncidena sa 'n cretere 'n terapiile intensive este asociat cu severitatea +olii i durata ventilaiei mecanice i a cateterizrii venoase$ 7ortalitatea este situat 'ntre 0!5!% ( , 2#$ Dificultatea eradicrii din terapie intensiv se datoreaz naturii sale u+icuitare i capacitii deose+ite de a rezista perioade lungi ca saprofit pe suprafeele din salon$ %nfeciile cu 1cineto+acter i apariia de focare 'n terapie intensiv au fost atri+uite urmtorilor factori< transferul prin m'inile personalului, utilizarea unor ec2ipamente care creeaz un mediu umed (ventilatoare, umidificatoare, vaporizoare#, apa de ro+inet$ ?acteria a fost identificat i pe suprafeele uscate (paturi, podele, telefoane, documente etc$#$ I)&act(% a$ti2iot!ra&i!i 1$ &r!+!$ir!a IN 0i "trat!#ii ! &r!+!$,i! 1cest impact tre+uie privit at"t prin prisma incidenei infeciilor nozocomiale, c"t i a prevalenei germenilor multirezisteni$ 1nti+ioterapia cu spectru larg distruge flora +acterian normal i prin mecanisme variate selecteaz 'n c"teva zile de tratament germeni multirezisteni$ 3rmtoarele strategii de prevenie a %& sunt recomandate 'n acest sens ( ,2#< - recoltarea de 2emoculturi i culturi din diverse site-uri 'naintea 'nceperii anti+ioterapiei - testarea sensi+ilitii la anti+iotice (a se ine cont de diferenele in "itroIin "i"o# - anti+ioterapie adecvat (doze corecte i durat optim a tratamentului#< o reducerea duratei terapiei anti+iotice la limita inferioar recomandatP o procalcitonina poate permite optimizarea duratei tratamentului - politic restrictiv 'n prescrierea de anti+iotice (,antimicro+ial steQards2ip-#< o limitarea numrului de pacieni care primesc anti+ioprofila*ie perioperatorie o limitarea duratei anti+ioterapiei o sta+ilirea de anti+iotice cu ,uz restricionat- numai pentru pacienii severi care nu au rspuns la anti+ioticele de prima i a doua linie - e*istena de protocoale intraspitaliceti - dezescaladarea< trecerea dup ()-52 ore de la o terapie anti+iotic iniial cu spectru larg la o anti+ioterapie intit 'n funcie de rezultatul culturilor +acterieneP dac infecia nu este confirmat se recomand 'ntreruperea

anti+ioterapieiP am+ele metode au impact pozitiv asupra reducerii incidenei germenilor multirezisteni rotaia anti+ioticelor< utilizarea programat pe anumite perioade a anumitor anti+iotice (e*< cicluri scurte de lun# terapia anti+iotic com+inat (discuta+il totui prin prisma selectrii de +acterii rezistente# diversificarea programat a anti+ioticelor pe pacieni consecutivi decontaminarea selectiv a tu+ului digestiv< polimi*in >, to+ramicin i amfotericin ? administrate pe sonda nazo-gastric cu scopul eradicrii +acililor gram-negativi, a S. aureus i fungilor din tractul digestiv, dar a meninerii florei normale (metod controversat i mai puin adoptat#

Dezvoltarea de vaccinuri pentru 78S1, C. difficile, Ps. Aeruginosa i alte +acterii gram-negative sunt 'n curs de dezvoltare sau evaluare ( #$ Eerapiile de imunomodulare nu i-au dovedit eficiena 'n prevenirea infeciilor nozocomiale$ Bi2%io#ra'i! $ 1llen S$ 9revention and control of infection in t2e %C3$ Current Anaesthesia + Critical Care (2!!5# G, 4 6 44 2$ RRR SociStS francaise dTanest2Ssie et de rSanimation (S=18#$ 5e ConfSrence de consensus$ 9rSvention des infections nosocomiales en rSanimation$ &,animation (2! !# 4, (- ($ Doi< !$ ! GI/$reaurg$2!!4$!4$!!( 0$ Dincent U-H$ &osocomial infections in adult intensive-care units$ 'ancet 2!!0P0G <2!G)-55 ($ Messoloss.; 7, >llison %%% 8E$ 9revention and Control of &osocomial %nfection in t2e %ntensive Care 3nit$ %n %rQin and 8ippeTs %ntensive Care 7edicine, Si*t2 >d$ 2!!)< !0)- !(0 5$ Sa* :, Clac. H, Eouveneau S et al$ and 98B:%?%E stud; group$ %mplementation of infection control +est practice in intensive care units t2roug2out >urope< a mi*edmet2od evaluation stud;$ -mplementation Science 2! 0, )<2( G$ Dincent U-H, 8ello U, 7ars2all U et al$ %nternational stud; of t2e prevalence and outcomes of infection in intensive care units$ .AMA 2!!4, vol$ 0!2, no$ 2 <20202024 5$ %nQereg+u A, Dave U, 9ittard 1$ &osocomial infections$ DB% !$ !40I+/aceaccpIm.i!!G )$ ?arsanti 7C, Moelt/e A=$ %nfection 9revention in t2e %ntensive Care 3nit$ -nfect /is Clin * Am 20 (2!!4# 5!06525 4$ Ducel @, =a+r; U, &icolle H$ M:B 9revention of 2ospital-acVuired infections$1 practical guide$ 2nd edition$ 2ttp<IIQQQ$Q2o$intIemc !$ Siegel UD, 82ine2art >, Uac.son 7, C2iarello H, and t2e :ealt2care %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee, 2!!5 @uideline for %solation 9recautions< 9reventing Eransmission of %nfectious 1gents in :ealt2care Settings, Uune 2!!5 2ttp<IIQQQ$cdc$govIncidodId2VpIpdfIisolation2!!5$pdf $ ?ol;ard >1, Ea+lan BC, Milliams MM$ @uideline for infection control in 2ealt2 care personnel, 44)$ Centers for Disease Control and 9revention 9u+lic :ealt2 Service$ American .ournal of -nfection Control ( 44)P2G<2)4-05(#

2$ RRR Centers for Disease Control and 9revention$ @uidelines for environmental infection control in 2ealt2-care facilities< recommendations of CDC and t2e :ealt2care %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee (:%C91C#$ MM0& 2!!0P 52 (&o$ 88- !#< 6() 0$ RRR College of 8espirator; E2erapists of Bntario$ %nfection 9revention W Control$ Clinical ?est 9ractice @uidelines, Uune 2! $ QQQ$crto$on$ca ($ RRR @uideline for :and :;giene in :ealt2-Care Settings$ 8ecommendations of t2e :ealt2care %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee and t2e :%C91CIS:>1I19%CI%DS1 :and :;giene Eas. =orce$ 7or+idit; and 7ortalit; Mee.l; 8eport$ 8ecommendations and 8eports Bcto+er 25, 2!!2 I Dol$ 5 I &o$ 88- G 5$ RRR %nfection Control @uidelines$ :and Mas2ing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in :ealt2 Care$ :ealt2 Canada Ha+orator; Centre for Disease Control ?ureau of %nfectious Diseases &osocomial and Bccupational %nfections$ 2ttp<IIQQQ$2c-sc$gc$caI2p+Ilcdc G$ 8utala M1, Me+er DU and t2e :ealt2care %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee (:%C91C#$ CDC @uideline for Disinfection and Sterilization in :ealt2care =acilities, 2!!)$ 5$ RRR Centre for Communica+le Diseases and %nfection Control 9u+lic :ealt2 1genc; of Canada$ %nfection control guideline for t2e 9revention of :ealt2care1ssociated 9neumonia, 2! ! )$ S18% Qor.ing group$ @uidelines for t2e prevention of ventilator associated pneumonia in adults in %reland$ =e+ruar; 2! 4$ Uelic S, Cunning2am U1, =actor 92$ Clinical revieQ< 1irQa; 2;giene in t2e intensive care unit$ Critical Care 2!!), 2<2!4 (doi< !$ )GIccG)0!# 2!$ 8icard U-D, Conti @, ?ouc2erie 7 et al$ 1 >uropean surve; of nosocomial infection control and 2ospital-acVuired pneumonia prevention practices$ .ournal of -nfection (2! 2# G5, 2)5-24 2 $ Ha+eau SB, Dan de D;ver A, ?russelaers & et al$ 9revention of ventilatorassociated pneumonia Qit2 oral antiseptics< a s;stematic revieQ and meta-anal;sis$ 'ancet -nfect /is 2! P < )(565( 22$ RRR Canadian &osocomial %nfection Surveillance 9rogram Surveillance for Central Denous Cat2eter 1ssociated ?lood Stream %nfections (CDC-?S%# in %ntensive Care 3nits 2! I2! 2 CDC-?S% Surveillance 9rotocol$ 8evised 7arc2 2(, 2! 20$ BX@rad; &9, 1le*ander 7, ?urns H1$ CDC @uidelines for t2e 9revention of %ntravascular Cat2eter-8elated %nfections, 2! 2($ ?o+o HD, Du++er.e >8$ 8ecognition and prevention of 2ospital-associated enteric infections in t2e intensive care unit$ Crit Care Med 2! ! Dol$ 0), &o$ )(Suppl$#< S02(-S00( 25$ Siegel UD, 82ine2art >, Uac.son 7, C2iarello H$ CDC :ealt2care %nfection Control 9ractices 1dvisor; Committee$ 7anagement of 7ultidrug-8esistant Brganisms in :ealt2care Settings, 2!!G