Infecii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)

Termeni utilizai

infecie intraspitaliceasc (n spital) infecie interioar (n instituie) infecie iatrogen (prin act medical) infecia nosocomial * = nosokomeion
(Gr.: nosos = boal), komeo = a avea grij) * nosocomialitatea include iatrogenia!

infecie asociat ingrijirilor medicale (IAIM)

-

Definitia infectiei nosocomiale

Infecia nosocomial (IN) este infecia contractat n uniti sanitare cu paturi (de stat i private), care se refer la orice boal infecioas ce poate fi recunoscut clinic i/sau microbiologic i pentru care exist dovada epidemiologic a contractrii n timpul spitalizrii /actului medical sau manoperelor medicale, care afecteaz fie bolnavul - datorit ngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar - datorit activitii sale i este legat prin incubaie de perioada asistrii medicale n unitatea respectiv, indiferent dac simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizrii.
ORDIN Nr. 916 din 27 iulie 2006 Normele de supraveghere, prevenire i control al infeciilor nosocomiale n unitile sanitareMINISTERUL SNTII PUBLICE -PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 759 din 6 septembrie 2006

INFECIA NOSOCOMIAL (abr. IN)

Patologia infecioas ctigat de o persoan n urma suportrii sau acordrii asistenei medicale, n cursul spitalizrii sau n condiii de ambulator, patologie care nu este n incubaie sau manifest n momentul respectiv

IN = rezultanta interaciunii organismmicroorganism-mediu

Infecii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)

Sunt IAIM

Nu sunt IAIM:

Infeciile nou-nscutului ctigate n urma trecerii prin canalul genital matern (sepsis neonatal cu SGB). Infeciile transmise transplacentar: eg. sifilis congenital, rubeol congenital, infectie cu CMV evidente la 48 ore dupa nastere Extinderea infeciei prezente la momentul internrii cu exceptia identificarii unui alt microrganism: eg. varicela n evoluie Complicaia unei infecii prezente la internare: encefalita gripal la un pacient internat cu grip. Reactivarea unei infectii latente - herpes zoster, boala citomegalica sistemica.

HAI este o manifestare localizata sau sistemica ce apare ca urmare a prezentei unui agent infectios sau factorilor de agresiune (toxine) produse de acesta. Este necesara demonstrarea faptului ca infectia nu a fost prezenta sau in incubatie la momentul prezentarii in serviciul de asistenta medicala de scurta durata.

Nu sunt infectii

Colonizarea - prezenta de microorganisme pe piele, mucoase, plagi deschise, excretii sau secretii care nu demonstreaza prezenta de semne clinice sau simptome Inflamatia - raspunsul tisular la agresiune sau stimul neinfectios (chimic)

Infeciile nosocomiale
Se estimeaz c anual s-ar produce circa trei milioane de cazuri de IAAM; 50 000 de decese ar fi atribuibile acestor infecii n rile UE.

Un pacient din 10 internai ntr-un spital din UE face o astfel de infecie.

Rezistena antimicrobian i IAAM constituie o problem major n epidemiologia bolilor infecioase din UE, cu perspective deprimante n perspectiv.

Infecii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections HCAI- IAIM

Health care-associated infection (HCAI) is acquired by patients while receiving care and represents the most frequent adverse event. Hospital-wide prevalence of HCAI varied from 5.7% to 19.1% with a pooled prevalence of 10.1%, Pooled HCAI prevalence in mixed patient populations was 7.6% in high-income countries.
Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide - Clean Care is Safer Care A systematic review of the literature World Health Organization 2011

In foarte multe servicii medicale, de la spitale la serviciile de ingrijire in ambulator sau de lunga durata infectiile asociate ingrijirilor medicale sunt necunoscute /ascunse o problema pe care nici un sistem sau institutie medicala nu a rezolvat-o. Supravegherea IAIM este complexa si necesita criterii standardizate, metode diagnostice si expertiza interpretarii rezultatelor. ECDC estimeaza ca 4 131 000 pacienti sunt afectati anual de aprox. 4 544 100 episoade de IAIM in Europa.

IMPORTANA INFECIILOR NOSOCOMIALE

-

medical / clinic (individual) epidemiologic (populaional) economico-social

Costul IN
costul direct terapia antibiotic raionalizarea supravegherii microbiologice protecia personalului.

Epidemiologia IN
1. Factorii etiologici (determinani, cauzali) Microorganisme patogene sau oportuniste 2. Factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii) Izvorul / rezervorul de infecie Cile de transmitere ale agentului infecios Receptivitatea colectiv
3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu)

Naturali Economico-sociali Biologici

Modul de manifestare populaionala a IN Prevenirea i combaterea IN.

Factorii epidemiologici primari

Factor cauzal infecios

Izvor de infecie

Mod de transmitere

Organism receptiv Poarta de intrare

Cale de eliminare

15

Etiologie

Microrganisme oportuniste, cert patogene Bacterii, virusuri, fungi, parazii Provenien endogen i exogen

Clasificarea IN in funcie de sursa de agent cauzal infecios

A. IN

gastrointestinal, cutanat, respiratorie), n condiii de rezisten sczut a organismului la infecii

B. IN

endogene microorganisme proprii (mai ales din flora

exogene microorganisme cu sursa externa, provenind:

de la personalul de ngrijire, - de la un alt pacient - din mediul spitalicesc - din alimente - din medicamente (soluii perfuzabile) - de pe instrumentar medical (seringi, ace, catetere .a.).
-

Alte rezervoare de infecie i ci posibile de transmitere

-

- ap: de splat, din vaze de flori, din aparatura medico-chirurgical

etc.;
-

aer: consecina prezenei umane;

provenien cutanat sau rinofaringian; contaminarea aerului proporional cu densitatea, caracteristicile i durata prezenei umane; agitaia creat de ctre personalul medical n cursul activitii permite meninerea germenilor n suspensie, cu posibilitatea sedimentrii ulterioare a particulelor purttoare, care se regsesc pe sol i pe suprafee;

- medicamente contaminate; - materiale medical; - lenjerie; - deeuri;

Transmitere
- toate modalitile de transmitere pot fi incriminate:
-

mna murdar !!!!!!!!! snge, alte produse biologice obiecte / instrumentar medical aer ap alte elemente de mediu vectori animai (insecte, roztoare etc.)

Receptivitatea

Toate condiiile de imunosupresie tranzitorie sau de durat:

Boli cronice Infecia cu HIV Imunosupresie indus la transplantai de organe solide sau hematologic Politraumatizai Stri critice cu susinere prelungit

Imunosenescenta sau imaturitatea imunologic la nou-nscut.

Clase de risc pentru IN dupa susceptibilitatea persoanei asistate si tipul de interventie

Nivel de risc REDUS Particularitatile pacientilor Imunocompetenti Fara patologie asociata Infectii preexistente Factori de risc individuali: varsta, boli asociate Imunodeficienta Factori de risc: politrauma, transplantati Caracteristicile interventiei Neinvaziva Fara expunere la produse biologice Proceduri invazive: cateter venos periferic, sonda urinara Expunere la produse biologice Interventii chirurgicale Proceduri invazivecateter venos central Intubare traheala

MEDIU

CRESCUT

Factorii epidemiologici secundari economico - sociali

acte medicale (intervenii) invazive diagnostice sau terapeutice (transplant de organ, implante, cateterisme) utilizarea frecvent a chimioterapiei antiinfecioase durata mare de spitalizare spitale monopavilionare, circuite nefuncionale personal numeros i nivelul de pregtire profesional lipsuri materiale: dezinfectante, materiale sanitare, materiale de unic folosin.

Riscul de apariie al IN dup tipul de serviciu medical ATI Pediatrie Maternitate Chirurgie

22

Particulariti actuale ale IAIM

Etiologie: ageni antiinfecioi bacterieni selectarea tulpinilor rezistente i multirezistente S. aureus meticilino-rezistent Enterococii rezisteni la Vancomicin P. aeruginosa, Klebsiella i Enterobacter cu rezisten la quinolone i cefalosporine. Transmitere: intervenii parenterale / chirurgicale Receptivitate: pacieni cu imunosupresii: tratamente, transplante, grefe pandemia SIDA.

23

Probleme principale ale IN abordate n ultimul deceniu

IN materno-infantile - IN legate de transfuzii - sntatea personalului medical - politica de tratament i profilaxie antiinfecioas - cercetri pentru optimizarea supravegherii i controlului IN - dotarea cu tehnic medical - asistena nediscriminatorie
-

Mediul neanimat in facilitarea transmiterii

-

X reprezinta situri de cultivare a EVR

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) & Value-Based Purchasing

Payment reforms for inpatient hospital services in 2008:

ensure that Medicare no longer pays for the additional costs of certain preventable conditions (including certain infections) acquired in the hospital 1) Serious preventable events: Object left in during surgery; air embolism; delivering ABO-incompatible blood or blood products

2) Catheter-associated urinary tract infections 3) Pressure ulcers 4) Vascular catheter associated infection 5) Mediastinitis after cardiovascular surgery 6) Patient falls Coming attractions?: VAP, S. aureus, BSI, MRSA, CDI.

Factori determinani ai sntii

Factori biologici umani Factori din mediul de via Factori comportamentali Factori componeni ai sistemului de asisten medical

Medicul

Membru al societii Misiune: asigurarea sntii tuturor

- Pstrarea sntii - Refacerea sntii

Loc de munc: sistemul sanitar

Expus mbolnvirilor, inclusiv cele legate de exercitarea profesiei.

Studentul la medicin asemntor!!!

SUPRAVEGHEREA
definiie: culegerea sistematic de date referitoare la o stare de sntate, prelucrarea, analiza, interpretarea i depozitarea / arhivarea datelor, comunicarea rezultatelor ctre cei care le-au furnizat i ctre cei implicai n rezolvarea problemei de sntate supravegheat.

scop: depistarea precoce a potenialului de mbolnvire sau a mbolnvirii, prevenirea, combaterea.

coninut: informare descriptiv, tendine de evoluie, indicatori de sntate, retroinformare.

principii de etic i deontologie medical.

32

Sistemul de supraveghere
Definiia informaie pentru aciune:
culegere a informaiilor prelucrare i pstrarea datelor luarea deciziilor consecutive difuzarea rezultatelor i concluziilor

trebuie s satisfac necesitile de ordin

epidemiologic clinic managerial politic

Supravegherea IAIM

Dificil Probleme:

standardizare compliana raportrii.

Laborioas, deoarece necesit:

culegere de date privind factorii de risc implicarea clinicienilor, a personalului de control a infeciilor i a microbiologilor orientare asupra unor populaii cu risc crescut specific

Obiectivele supravegherii IAIM

scderea frecvenei IN evaluarea nivelului frecvenei ateptate de cazuri identificarea izbucnirilor epidemice de IN adoptarea de ctre personalul medical a practicilor profilactice adecvate comparaii ntre uniti medicale pe baza frecvenei IN evaluarea eficienei msurilor de control

35

Indicatori de frecventa a IAIM

Valori absolute (numar) mai putin relevante Indicatori epidemiologici:

Incidenta bruta= numar de infectii/ 100 internari sau externari. Poate fi raportare situs specifica, de exemplu, incidenta infectiilor urinare Rate ajustate (se raporteaza ca densitate a incidentei sau incidenta cumulativa: infectii raportate la pacienti-zile sau la numar de proceduri=numar de infectii/1000 pacienti zile sau numar de infectii/100 interventii chirurgicale). Rate ajustate la factorul de risc ajustare la factorii de risc medical (ventilatie mecanica, cateter venos central) Rata ajustata la factorul de risc = Numar infectii/ numar de zile in care factorul de risc este prezent la fiecare pacient

E.g. Numar pneumonii asociate ventilatiei mecanice / numar de pacienti-zile pe ventilatie asistata

UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008

UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008

13 tipuri de infectii asociate ingrijirilor medicale

Infectii de tract urinar Pneumonii Infecii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections) Infecii de plag chirurgical Infectii articulare si osoase Infectii ale SNC Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita) Infeciile cavitii bucale (stomatit, glosit, parodontit) Sinuzitele Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului Infectii gastrointestinale Infectii de tract respirator inferior Infectii ale tractului genital Infectii ale pielii si tesuturilor moi Infectia sistemica

Tipuri de infecii nosocomiale Infecii de tract urinar ITU

-

Cel mai frecvent tip de infecie n servicii de ngrijire de scurt i lung durat, ~2 din 100 internai, ~35-45% din totalul infeciilor nosocomiale, Definiie ITU - bacteriurie > 102-105 bacterii/ml (o urocultur pozitiv prelevat din cateter urinar sau 2 uroculturi pozitive la pacienii fr) cu sau fr simptomatologie (febr, disurie, jen suprapubian).

Definiie stratificat:
ITU asimptomatice ~ 67% ITU simptomatice ~ 28% ITU cu bacteriemie documentat prin hemoculturi pozitive pentru acelai germen ~ 5%.

Indice de fatalitate<3%.

Profilaxie

Evitarea sau limitarea cateterizrilor urinare (inclusiv a celor de tip cateter condom), Scurtarea duratei, Respectarea tehnicii aseptice i introducerea cateterului atraumatic cu lubrifiant steril Sistem de drenaj nchis, Schimbarea sistemului n caz de disfuncionaliti sau bacteriurie asimptomatica Igiena local adecvat Alte msuri: Hidratare adecvata Igiena perineal Punga colectoare sub nivelul vezicii.

Infecii ale tractului respirator inferior sau pneumonia ITR

Definiie: infecie a parenchimului pulmonar care nu este prezent i nici n incubaie la internare i se manifest prin tuse, sput purulent cu bacterii potenial patogene, febr >380 C, modificri clinice i radiografice compatibile cu diagnosticul de pneumonie Pe locul II ca frecven ntre infeciile nosocomiale - 18%, frecven 6/1000 externri i 28,7% dintre pacienii internai n secii de TI dezvolt pneumonie Rata mortalitii brute = 20-50%, prelungete spitalizarea cu 6 zile, mortalitatea atribuibil este 30-33% Etiologie: difer n funcie de spital, populaie deservit, metodele de diagnostic: S. aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., S. pneumoniae, Legionella i Aspergillus (pacieni imunocompromii), VRS, virusul gripal.

Profilaxia PN n secii obinuite

Intervenii fa de factorii de risc intrinseci i extrinseci
vrste extreme asisten medical primar - vaccinare antipneumococic
i antigripal la timp

imunosupresie limitarea tratamentelor imunosupresoare mediul patogenii sezonieri: VRS, v. gripale (iarna i primvara) apa, sistemele de filtrare ale aerului modificarea strii de contien

limitarea utilizarii de neurodepresante poziia pacientului la 30-450 nu este recomandat ca profilaxie utilizare judicioas a antibioticelor.

administrare de antibiotice

Infecii de tip bacteriemic/sepsis (infecii ale sngelui) Definiie: Tablou clinic sugestiv i hemoculturi pozitive pentru bacterii sau fungi la peste 48 h dup internare. Comentarii:

absena simptomatologiei i numai o hemocultur pozitiv este in mod obisnuit contaminare, orice hemocultur pozitiv oblig la o atent evaluare nainte de a fi apreciat ca nesemnificativ (eg. staficococii CN).

Infeciile de tip bacteriemic/sepsis

14,2% dintre infeciile nosocomiale, cresc durata spitalizrii cu 7 zile Rata mortalitii este de 25-50% i cea atribuibil este 14-35%, Apar cel mai frecvent n secii de TI (de 2-7 ori mai frecvente), dar exist mari variaii n raportare dependent de: Populaia spitalizat Mrimea spitalului Tipul spitalului (teaching vs non-teaching) Durata spitalizrii Locul spitalizatului (TI chirurgical> TI> secii obinuite)

Infectii de plaga chirurgicala

Frecventa similara cu cea a infectiilor urinare ~30% Clasificare i definiii: Incizionale (superficiale sau profunde) Organ-spaiu perivisceral La distan: pulmonare, sepsis
indice de mortalitate 2% ar trebui s li se aloce cea mai mare importan n supraveghere i 50% din timpul de control al infeciilor nosocomiale.

Controlul infeciilor n medicina dentara

Aceleai principii + strategii specifice instrumentrii stomatologice Expuneri la microorganisme prezente n snge, cavitatea bucal i respirator:

Infecia necesit asigurarea coincident a condiiilor determinate:

Virusurile hepatitelor B, C, HIV, CMV, herpesvirusuri Bacterii - mycobacterii, stafilococi, streptococci Risc prin contact direct cu fluide i indirect cu instrumente contaminate, echipament chirurgical, suprafee i aerul din cabinet.

Controlul lor presupune abordarea condiiilor determinante

Gazd susceptibil Microorganism infectant Poart de intrare

Controlul infeciilor servicii de medicin dentar

Sntatea personalului Patogenii transmisi prin snge Igiena mainilor Echipamente de protecie Sterilizare i dezinfecie Controlul infeciilor n mediul cabinetului Liniile de ap si aer Consideraii speciale

Suprafee clinice

Spaii administrative

De ce este important controlul infeciilor n cabinetul

Atat pacienii cat si personalul pot fi expusi la patogeni Contact cu sngele, secreii respiratorii i saliv, echipamente contaminate Proceduri adecvate pot preveni transmiterea infeciilor intre pacienti si personal

Mod de transmitere

Contact direct cu snge sau umori ale organismului Contact indirect cu instrumentar si suprafete contaminate Contactul mucoaselor cu nucleosoli si picturi de secretii Inhalare de microorganisme.

Snatatea personalului

Educaie i instruire Imunizri Prevenirea expunerilor i management postexpunere

Infecia VHB la medici dentisti in USA

16 14

Percent

12 10 8 6 4 2 0 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Source: Cleveland et al., JADA 1996;127:1385-90. Personal communication ADA, Chakwan Siew, PhD, 2005.

Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65 100% 80%
Percentage

HCV HBV HIV

60% 40% 20% 0%

Af rD Af rE Am rA Am rB Am rD Em rB Em rD Eu rA Eu rB Eu r Se C ar Se B ar D W pr A W pr B

Regions

Raport WHO Healthcare workers 2006

Imunizri pentru medici dentisti

Vaccinare antihepatit B Vaccinare antigripal anual Vaccinare antirujeolic, antirubeolic, antiurlian Vaccinare antitetanic, antidifterica ( antipertussis) la interval de 10 ani.

Vaccinarea antihepatit B

Vaccinare preexpunere

Testare de rutina nu se recomanda (titrul anticorpilor la 1-2 luni dup a treia doz la unele persoane fumatori, varsta peste 40 ani, obezi).

Shared Medical Equipment Results in Hepatitis B Outbreaks in Healthcare Settings Barbara Boughton Medscape Medical News 2009. 2009 Medscape

April 8, 2008 The routine clinical use of shared medical equipment, such as multivial drugs and multipatient devices for capillary blood sampling in glucose monitoring, can be responsible for patient-to-patient transmission of hepatitis B virus in healthcare settings, according to a review study published online April 8 in BMC Medicine. In the study, researchers analyzed 30 papers that reported on 33 outbreaks of hepatitis B virus infection among 471 patients, including 16 fatal cases, in the United States and European Union. The highest number of outbreaks occurred in:

dialysis units (30.3%), followed by medical wards and nursing homes (21.2%), surgery wards (15.2%), and outpatient clinics (15.2%)

The reasons for the hepatitis B virus outbreaks included routine clinical practices such as: the use of multivial drugs (30.3%) and nondisposable devices for performing capillary blood sampling in diabetic patients (27.2%), the spread of blood droplets during transvenous endomyocardial biopsy procedures (9.1%), and multiple errors in applying standard infection control measures (9.1%). To prevent the transmission of blood-borne pathogens such as hepatitis B virus, healthcare workers should strictly adhere to standard safety procedures as well as infection control principles, the authors caution.
They conclude that using sterile single-use disposable needles and avoiding multivial compounds is crucial. "These principles and practices need to be made explicit in institutional policies and reinforced through in-service education for all personnel involved in direct patient care," the researchers write.